Subido por pedrovenedict

Planilla BanPlus Persona

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LUGAR:
FECHA DE ELABORACIÓN:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:
DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO:
REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL:
BANPLUS BANCO UNIVERSAL C.A.
SUCURSAL O AGENCIA:
J-000423032
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
NOMBRES:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
OTRA NACIONALIDAD:
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL:
NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE:
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD DEL
EDIFICIO / QUINTA:
PISO:
CALLE O AVENIDA:
URBANIZACIÓN:
CIUDAD O LOCALIDAD:
APELLIDOS:
APTO.:
ESTADO:
PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:)
PROFESIÓN U OFICIO:
GÉNERO:
CÓDIGO POSTAL:
NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO:
TELÉFONO:
FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGUE:
CORREO:
CARGO QUE DESEMPEÑA:
PAÍS:
IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP)
TIENE PARENTESCO CON (PEP)
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP)
EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
NOMBRE COMPLETO:
TELÉFONO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DATOS DEL DOCUMENTO:
REFERENCIAS DEL CLIENTE
INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO:
NOMBRE DEL PRODUCTO:
NÚMERO DEL PRODUCTO:
CIFRAS PROMEDIO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD:
TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA):
CELULAR (MOVIL):
REFERENCIAS
BANCARIAS
REFERENCIAS
PERSONALES
INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
CATEGORIA ESPECIAL:
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
NEGOCIO PROPIO:
RELACIÓN DE DEPENDENCIA:
NOMBRE DE LA EMPRESA
RELACIÓN DE
DEPENDENCIA
R.I.F. :
OTRAS FUENTES DE INGRESO:
REMUNERACIÓN:
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA:
R.I.F.:
INGRESOS
MENSUALES:
FECHA DE INGRESO:
CARGO QUE OCUPA:
TELÉFONO:
RAMO DEL NEGOCIO:
FECHA DE
CONSTITUCIÓN:
NOMBRE:
DATOS DEL REGISTRO
FOLIO:
NEGOCIO PROPIO
NUMERO:
LIBRO:
RAMO DEL NEGOCIO:
DIRECCIÓN FISCAL:
TELÉFONO:
PRINCIPALES PROVEEDORES:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
UBICACIÓN:
PAÍS:
ESTADO:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
PRINCIPALES CLIENTES:
UBICACIÓN:
PAÍS:
ESTADO:
ESTADO:
PAÍS:
ESTADO:
PAÍS:
ESTADO:
PAÍS:
ESTADO:
PAÍS:
ESTADO:
PAÍS:
ESTADO:
PAÍS:
ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS:
INGRESOS MENSUALES:
OTROS INGRESOS
VPE. SERVICIOS BANCARIOS/FRT-FIDC-PN-01
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO
NOMBRE DEL
PRODUCTO:
N° DEL PRODUCTO:
MONEDA:
MONTO
PROMEDIO
MENSUAL:
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:
N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES
CRÉDITO
DÉBITO
PAÍS ORIGEN:
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NÚMERO DEL PRODUCTO:
NOMBRE DEL PRODUCTO:
ORIGEN DE LOS FONDOS:
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS
PAÍS DESTINO:
USO MONEDA
VIRTUAL
MONEDA:
DESTINO DE LOS FONDOS:
DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:
1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN
2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS
4)DECLARO QUE ACEPTO Y ESTOY CONFORME, A TENOR DE LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 22 DE LA RESOLUCIÓN NO. 063.15 DE FECHA 12 DE JUNIO DE 2015, EMANADA DE LA SUDEBAN, CON EL
CONTENIDO DEL CONTRATO ÚNICO DE CUENTAS DE AHORRO, CORRIENTE Y DEPÓSITOS, INSCRITO ANTE EL REGISTRO PÚBLICO DEL SEGUNDO CIRCUITO DEL MUNICIPIO BARUTA DEL ESTADO
MIRANDA, EN FECHA 31 DE MARZO DE 2014, BAJO EL NO. 8, FOLIO 49 DEL TOMO 4 DEL PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIÓN DEL AÑO 2014, AUTORIZADO POR LA SUDEBAN, MEDIANTE OFICIO NO. SIB-DSB-CJOD-03308, DE FECHA 3 DE FEBRERO DE 2014, PUBLICADO EN LA PAGINA WEB WWW.BANPLUS.COM
FIRMA DEL CLIENTE:
HUELLA DACTILAR:
PULGAR IZQUIERDO:
PULGAR DERECHO:
NOMBRE Y APELLIDO:
ELABORADO POR:
NOMBRE EJECUTIVO:
VERIFICADO POR:
NOMBRE GERENTE DE SERVICIOS:
NOMBRE GERENTE DE NEGOCIOS / ALIADO:
FECHA:
FECHA:
FECHA:
FIRMA:
FIRMA:
FIRMA:
VPE. SERVICIOS BANCARIOS/FRT-FIDC-PN-01
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