ANEXO V HOJA DE DEMANDA (SOLICITUD DE INTERVENCIÓN DEL PROFESORADO ESPECIALISTA EN ORIENTACIÓN EDUCATIVA DE EOEP/DO) Esta hoja de demanda deberá ser remitida, por el tutor/a del alumno/a o la persona que la formule, a Jefatura de Estudios o a la Dirección del centro educativo. Fecha de cumplimentación:______________ Curso Escolar:_________ DEMANDA FORMULADA POR: Centro Escolar/ Localidad: Profesional del centro que formula la demanda (nombre y apellidos): Padres/tutores legales (nombre y apellidos): Otros (especificar): 1.- DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A Nombre y Apellidos:_____________________________________________________ F. nacimiento:___________________________ Edad:__________________ Nº hermanos:_________________ Lugar que ocupa:_____________ Padre/tutor legal:_______________________________________________________ Madre/tutora legal:______________________________________________________ Domicilio:_____________________________________________________________ Localidad:__________________________________ C. Postal:_______________ Provincia:__________________________________ Teléfono:_______________ Etapa educativa:_____________________________ Curso:_________________ Curso de inicio de la escolarización:________________________________________ Curso en el que se escolarizó en el centro:___________________________________ Repetición/es __NO __SI Indicar curso/s:______________ Incidencias escolares significativas Circunstancias relevantes y significativas del entorno familiar Informes previos __NO __SI Fecha:_________ __Psicopedagógico __Médico: __Otros: ** Se deberá adjuntar informes previos (psicopedagógico, médico, psicológico…) que puedan tener relación con la valoración planteada. 2.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO Nombre del centro:_____________________________________________________ Dirección:____________________________________________________________ Localidad:_______________________________ C. Postal:__________________ Teléfono:___________ Fax:__________ Correo electrónico:_________________ RECURSOS PERSONALES DEL CENTRO Cuenta con PT AL EC ATE ILSE ORIENTADOR/A PTSC EDUCADOR SOCIAL OTROS (especificar): ___________________________ MEDIDAS COMPLEMENTARIAS RECIBIDAS POR EL ALUMNO/A: Intervención (Servicio público / privado) fuera del centro NO SI (especificar):_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Recibe becas / ayuda en la actualidad: NO SI (especificar):_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.- ACTUACIONES REALIZADAS PARA INTENTAR DAR RESPUESTA A LAS NECESIDADES EDUCATIVAS DEL ALUMNO/A: (Marque con una X la/s que corresponda/n) Organización flexible de espacios, tiempos, recursos humanos y materiales. Concretar: Refuerzo educativo en el grupo ordinario. Áreas:__________________________________________________________ Sesiones semanales:______________________________________________ Agrupamiento flexible. Desdoblamiento de grupo. Programas grupales de refuerzo y/o recuperación de materias y asignaturas. Programa de apoyo al alumno/a de educación primaria que promociona, dentro de la etapa, con aprendizajes no alcanzados. Plan de recuperación al alumno/a de educación primaria que permanece un año más en el mismo curso. Programa de refuerzo al alumno/a de educación secundaria que promociona, dentro de la etapa, con materias suspensas. Plan personalizado de recuperación para el alumnado de educación secundaria que permanezca un año más en el mismo curso. Adecuaciones metodológicas: __Trabajo colaborativo en grupos heterogéneos __Tutoría entre iguales __Aprendizaje por proyectos __Otros: Adecuación de los tiempos y adaptación de los instrumentos o procedimientos de evaluación. Medidas curriculares de profundización de contenidos y estrategias específicas de enseñanza-aprendizaje. Concretar: Oferta de materias optativas (Educación Secundaria). Actuaciones destinadas a la mejora de la convivencia. Concretar: Acción tutorial y orientación educativa, académica y profesional. Permanencia de un año más en el mismo curso OTRAS (INDICAR): Breve valoración de lo que ha supuesto la adopción de las medidas anteriormente marcadas: 4.- ESPECIFIQUE EN QUÉ ÁMBITO SOLICITA LA INTERVENCIÓN DEL PROFESORADO ESPECIALISTA EN ORIENTACIÓN EDUCATIVA DEL E.O.E.P/D.O (Marque con una X el que corresponda) Intervención psicopedagógica por indicadores de necesidades educativas especiales. Intervención psicopedagógica por indicadores de dificultades específicas de aprendizaje. Intervención psicopedagógica por indicadores de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Intervención psicopedagógica por indicadores de altas capacidades intelectuales. Intervención psicopedagógica por incorporación tardía al sistema educativo español Intervención psicopedagógica por indicadores de condiciones personales o de historia escolar. Otros (especificar): 5.- DESCRIBA CON LA MAYOR CLARIDAD POSIBLE LA CAUSA QUE MOTIVA LA INTERVENCIÓN DEL PROFESORADO ESPECIALISTA EN ORIENTACIÓN EDUCATIVA DEL E.O.E.P/D.O _______________________________________________ ** Es prescriptivo para la intervención psicopedagógica adjuntar nivel de competencia curricular en las áreas instrumentales y estilo de aprendizaje del alumno/a.