NOMBRE Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA Y/O EN TRATAMIENTO: TIEMPO DE ENFERMEDAD: TRATAMIENTO ACTUAL (MEDICAMENTOSO Y/O ALTERNATIVO): ANTECEDENTES (DE ENFERMEDADES PROPIAS Y/O DE FAMILIA: TE DESPIERTAS “HINCHADA” COMO SE MANIFIESTA: FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: PERIODO MENSTRUAL (28, 29,30 DÍAS SI ES REGULAR O MENCIONAR ENTRE QUE DÍAS SI ES IRREGULAR): DÍA DE MAYOR FLUJO O DÍAS DE MAYORES CÓLICOS: TRATAMIENTOS PREVIOS REALIZADOS PARA BAJAR DE PESO CON OTROS ESPECIALISTAS EN NUTRICION: Profesional Fecha Tiempo de duración Método de Tratamiento( pastillas, hierbas, nutrición, etc) Resultado 1. 2. 3. PESOS MEMORIA (LLÁMESE A AQUELLOS PESOS QUE RECUERDA HABER MANTENIDO POR MUCHO TIEMPO. Edad / Peso Edad / Peso Edad / Peso Edad / Peso Edad / Peso HABITOS Y COSTUMBRES ALIMENTARIOS ALIMENTOS QUE MÁS LE AGRADEN: ALIMENTOS QUE NO LE AGRADEN: ALERGIAS ALIMENTARIAS: INTOLERANCIA A ALIMENTOS: SU APETITO ES MUCHO, POCO, NORMAL: EN QUE HORARIO TIENE APETITO: PROBLEMAS GASTO INTESTINALES (diarreas Constipación, acidez, etc.) USA ALGO PARA CORREGIRLO: COME A DESHORA: CONSUME GRANDES VOLÚMENES: FUMA: ALCOHOL: CONSUMO DE VITAMINAS: NORMALMENTE QUE CONSUMIÓ (En los dos últimos meses): DESAYUNO: ADICIONAL ½ MAÑANA: --ALMUERZO: ADICIONAL ½ TARDE: --CENA: ESQUEMA DE ALIMENTACION DE LOS 3 ULTIMOS DIAS: DÍA 1 (TRES DÍAS ANTES DE LA CITA): DESAYUNO: MEDIA MAÑANA: ALMUERZO: MEDIA TARDE: CENA: DÍA 2 (DOS DÍAS ANTES DE LA CITA): DESAYUNO: MEDIA MAÑANA: ALMUERZO: MEDIA TARDE: CENA: DÍA 3 (UN DÍA ANTES DE LA CITA): DESAYUNO: MEDIA MAÑANA: ALMUERZO: MEDIA TARDE: CENA: PESO DEL MISMO DIA DE LA CITA: ESTATURA: MEDIDAS: (VER VIDEO TUTORIAL DE MEDIDAS) PERÍMETRO ABDOMINAL: PERÍMETRO CINTURA: PERÍMETRO DE CADERA: PERÍMETRO DE MUSLO: *OBSERVACIONES QUE CREA CONVENIENTES PARA SU TRATAMIENTO: