PREGUNTAS DE EXAMEN DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

.
Preguntas de Examen
de Bioquímica Clínica
Autor
Luis Rello Varas
Licenciado en Ciencias Químicas
Licenciado en Bioquímica
Facultativo Especialista de Bioquímica Clínica
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
Índice
1.
Generalidades de química analítica......................................................................................................................
1
2.
Generalidades de bioquímica metabólica........................................................................................................
5
3.
Técnicas analíticas e instrumentales....................................................................................................................
11
4.
Bioestadística y evaluación de métodos...........................................................................................................
27
5.
Preanalítica................................................................................................................................................................................
53
6.
Garantía y control de calidad......................................................................................................................................
57
7.
Hidratos de carbono y diabetes mellitus............................................................................................................
71
8.
Lípidos y lipoproteínas......................................................................................................................................................
79
9.
Aminoácidos..............................................................................................................................................................................
93
10.
Metabolismo del ácido úrico, purinas y pirimidinas..................................................................................
97
11.
Proteínas......................................................................................................................................................................................
99
12.
Gammapatías monoclonales.......................................................................................................................................
111
13.
Vitaminas y oligoelementos..........................................................................................................................................
117
14.
Metabolismo del cobre......................................................................................................................................................
123
15.
Metabolismo fosfocálcico. Marcadores óseos..............................................................................................
127
16.
Metabolismo del hierro y de la hemoglobina.................................................................................................
133
17.
Porfirinas......................................................................................................................................................................................
139
18.
Hematimetría y coagulación básicas....................................................................................................................
143
19.
Equilibrio electrolítico.........................................................................................................................................................
153
20.
Equilibrio ácido-base..........................................................................................................................................................
161
21.
Marcadores cardiacos.......................................................................................................................................................
167
22.
Función hepatobiliar............................................................................................................................................................
173
23.
Función gastrointestinal...................................................................................................................................................
179
24.
Eje hipotálamo-hipófisis...................................................................................................................................................
187
25.
Eje Hipotálamo-hipófisis-tiroides..............................................................................................................................
191
26.
Eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal....................................................................................................................
199
27.
Eje Hipotálamo-hipófisis-gónadas..........................................................................................................................
207
28.
Estudio de la infertilidad, análisis de semen y laboratorio de reproducción asistida...
213
29.
Gestación y cribado prenatal.......................................................................................................................................
223
30.
Análisis de orina y función renal...............................................................................................................................
231
31.
Líquidos biológicos..............................................................................................................................................................
245
32.
Autoinmunidad y autoanticuerpos...........................................................................................................................
255
33.
Marcadores tumorales......................................................................................................................................................
263
34.
Serología......................................................................................................................................................................................
275
35.
Monitorización de fármacos y farmacogenómica.......................................................................................
279
36.
Toxicología..................................................................................................................................................................................
293
37.
Genética: técnicas y generalidades.......................................................................................................................
299
38.
Genética molecular y enfermedades genéticas..........................................................................................
303
39.
Gestión y seguridad en el laboratorio..................................................................................................................
313
40.
Legislación..................................................................................................................................................................................
317
iii
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
Prólogo
La presente obra pretende servir de orientación y estímulo a aquellos compañeros de profesión que
se encuentran en la dura tarea de prepararse para concursar a una de las escasas plazas de Facultativo
Especialista en Bioquímica Clínica que periódicamente convocan las distintas Comunidades Autónomas.
El temario exigido en la mayoría de las convocatorias, cuando no íntegramente, es una adaptación
del programa formativo de Residencia para la obtención del Título de Especialista en Bioquímica Clínica
(publicado en el BOE nº 252 de 21 de octubre de 2006, página 36879).
Lo primero que llama la atención es el amplísimo temario y la heterogeneidad del mismo, con áreas
de particular dificultad en función de la Licenciatura (en próximos años Grado) de origen del, primero
Residente, después Bioquímico Clínico. Así, resulta comprensible que un Licenciado en Medicina tenga
mayor dificultad en el apartado de química analítica y técnicas instrumentales, mientras que un Licenciado
en Químicas tenga que desarrollar un mayor esfuerzo en el estudio de la fisiopatología humana. Asimismo,
el programa formativo incluye temas relacionados con la bioestadística, gestión del laboratorio, seguridad,
costes, etc., cuyo estudio puede requerir un esfuerzo enorme, en función del nivel de profundidad que se
pretenda alcanzar.
Además, se deben considerar otras áreas de conocimiento que forman parte del programa formativo
de residencia y de los temarios de las oposiciones, pero que, dependiendo del hospital, podrán o no estar
integradas dentro de un Servicio de Bioquímica Clínica. Me refiero a la genética, no sólo en su vertiente
técnica (como aparece reflejado en el programa formativo), sino en su aspecto clínico relacionado con el
estudio de las enfermedades genéticas humanas; a la fertilidad y reproducción humana, a la autoinmunidad
y la inmunología, a la serología, etc.
Por lo tanto, la síntesis de todo lo anterior es que en un examen de Bioquímica Clínica se puede
preguntar casi cualquier cosa. De mi reciente experiencia como opositor he constatado que un esfuerzo
continuado puede proporcionar un sólida base para el conocimiento de los aspectos fundamentales de cada
uno de los temas del programa, permitiendo así responder correctamente a la mayoría de las preguntas con
un nivel de dificultad medio.
Existen en español dos obras, a mi juicio excelentes, para la preparación teórica de la mayor parte del
programa formativo. Son:
• J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo.
Bioquímica Clínica. Ed McGraw-Hill. 1998.
• X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica
y patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Sin embargo, son obras de más de 10 años de antigüedad, la primera de ellas ya descatalogada, por
lo que en algunos aspectos han quedado obsoletas. Por ello, en aquellos temas que han podido presentar
una mayor evolución en los últimos años (por ejemplo, marcadores cardiacos, marcadores tumorales,
autoanticuerpos, genética, etc.) recomiendo recurrir a alguno de los libros más clásicos de la especialidad,
que todo especialista debería consultar, y que, en su última edición en inglés son:
•
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
v
Luis Rello Varas
• C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
• R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory
methods, 21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Así mismo, en cada capítulo se citan los documentos relacionados elaborados por las distintas
comisiones de la SEQC (Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular), así como los
temas de Educación Continuada en el Laboratorio Clínico de la misma sociedad, muchos de los cuales
también deberían formar parte del material de estudio del opositor.
Un apoyo importante para hacer más llevadera la tarea de estudio, y que en muchos casos ayuda a
fijar los conceptos, se presenta con la resolución de preguntas y casos clínicos. En este sentido, la mayoría
de los exámenes de las oposiciones a Facultativo Especialista en Bioquímica Clínica consisten, en su
totalidad o en parte, en la resolución de preguntas de tipo test con varias opciones y sólo una respuesta
correcta. En la mayoría de los casos hay 4 opciones y la respuesta fallada resta 1/3 (en otros casos 1/4).
La presente obra supone una recopilación de las preguntas de los exámenes más recientes
celebrados en diversas Comunidades Autónomas. Por una parte, puede ayudar al opositor a ponderar en su
justa medida el esfuerzo que debe dedicar a cada uno de los temas, y por otra, al superar la criba de una
oposición confirma que las respuestas dadas como correctas son irrefutables (casi siempre), ya que, lo
primero a que todo opositor se dedica, cuando se publican las plantillas de respuestas correctas, es someter
al mayor escrutinio cada una de las preguntas erradas, consultando todos los libros y fuentes bibliográficas
posibles, para tratar de encontrar una mínima contradicción en la respuesta dada como correcta.
A la hora de estructurar la obra surgía una doble posibilidad, bien elaborar una simple recopilación de
las preguntas con la respuesta dada como correcta, bien dar una explicación, si bien somera, a cada una de
las preguntas presentadas. He optado por un término medio, no comentando las respuestas que me
parecen obvias y que todo Bioquímico Clínico debería conocer y tampoco aquellas preguntas que inciden
sobre aspectos muy particulares (como por ejemplo, conocer el nombre de la enzima responsable de un
paso metabólico o la causante de una enfermedad). Por el contrario, se ha añadido una breve explicación o
reseña de aquellas que me parecen más difíciles o didácticas. Así mismo, he considerado lo más adecuado
incluir en muchos casos la cita de los libros y documentos anteriormente comentados, puesto que, por una
parte, puede facilitar el estudio de aspectos no conocidos del tema en cuestión y, por otra parte, puede
orientar sobre qué textos son los más consultados por los distintos tribunales. En este sentido resulta una
excepción las convocatorias realizadas en el País Vasco, donde se indica una bibliografía recomendada,
que se supone será utilizada por el tribunal como guía para elaborar las preguntas.
En alguna área de conocimiento muy particular, se ha elaborado al final del tema un breve resumen o
tabla que incluye los aspectos más relevantes del mismo.
Finalmente, por la necesidad de respetar el copyright que figura en el examen de Murcia de 2010, he
tenido que modificar las preguntas y/o respuestas que allí aparecían, pero he considerado oportuno incluir
preguntas de la misma temática y grado de dificultad similar (bastante asequibles la mayoría).
Luis Rello Varas
Abril de 2011
vi
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
1. Generalidades de química analítica
Introducción
La mayoría de las preguntas que he agrupado en este tema pueden resultar sencillas para un
especialista proveniente de la rama química, mientras que el resto de compañeros pueden necesitar un
pequeño repaso de los siguientes conceptos: forma de expresión de las concentraciones, concepto de pH y
buffer, formas de expresión de las magnitudes analizadas y sus unidades de medida. Recomiendo los
temas del libro de Fuentes, Castiñeiras y Queraltó que abordan dichos aspectos.
Del mismo modo, es necesario tener unas nociones básicas del fundamento de la interacción de la
luz con la materia y de la ley de Beer-Lambert. Recomiendo el tema 13 del citado libro para los que
necesiten una explicación detallada, aunque asequible.
El pK del tampón ácido carbónico/bicarbonato es:
A) Muy alto
B) 6.2
C) 7.0
D) 7.38
anulada
Aragón
Bioquímica
Clínica 2009
Se había dado inicialmente como correcta la respuesta B. Sin embargo, las constantes de disociación
del ácido carbónico son: pK1 = 6,1 (que, por tanto, corresponderá al pH de una disolución equimolecular de
ácido carbónico y bicarbonato) y pK2 = 10,3 (pH de una disolución equimolecular de bicarbonato y
carbonato).
La ecuación de Henderson-Hasselbach
A) Predice el comportamiento del pH en todos los organismos no
tamponados
B) Sirve para medir el pH
C) Sirve para calcular el ion hidrógeno
D) Permite calcular el pH resultante después de la acción del tampón
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Cuánta cantidad de NaOH 5 M se necesita para neutralizar 10 mL de una
solución de H2SO4 5 M?
A) 20 mL
B) 10 mL
C) 5 mL
D) 30 mL
País Vasco
Bioquímica
Clínica
2010
Respuesta A
Si deseamos preparar 1 L de ácido sulfúrico 0,1 N:
A) Se necesita una cantidad en gramos de ácido sulfúrico 20 veces inferior
a su peso molecular
B) Se necesita una cantidad en gramos de ácido sulfúrico 10 veces inferior
a su peso molecular
C) Se necesita la misma cantidad que para preparar una solución 0,1 M
D) Se necesita una cantidad en gramos de ácido sulfúrico 40 veces inferior
a su peso molecular
País Vasco
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
Una concentración de hidrogeniones 0.00001 M se corresponde con un pH:
A) 1
B) 10
C) 5
D) 6
Se dice que una sustancia está tamponada o regulada cuando:
A) Se conoce exactamente su concentración
B) Permite modificaciones de pH comprendido en zonas conocidas
1
Andalucía
Bioquímica
Clínica 2007
Respuesta C
Andalucía
Análisis Clínicos
2007
2 Luis Rello Varas
1. G eneralidades de química analítica
C) Se opone a toda modificación de su concentración de iones H+ y OH¯
D) Sólo permite variar el pH en 2 unidades
Respuesta C
A mi entender, la respuesta C no es correcta, siendo la B la que más se aproximaría al
concepto de buffer. La definición aportada por el Henry o el Tietz es idéntica: “un buffer es una sustancia
que resiste cambios en el pH de un sistema”. Pero esto no se debe entender como que un sistema
tamponado evita “toda modificación de su concentración de iones H+ y OH¯”.
Un buffer consiste en un ácido débil, por ejemplo, acético, y su sal (que contiene la base conjugada
del ácido), acetato, o una base débil, amoniaco, y su sal (que contiene el ácido conjugado de la base),
amonio. Sin embargo, cuando se prepara una solución buffer, se hace para ajustar el pH en torno a un valor
concreto, pero éste no es inamovible, ya que si, por ejemplo, el medio que se quiere tamponar produce
protones, éstos reaccionaran con la base del tampón y aplicando la ecuación de Henderson-Hasselbach se
comprueba que el pH disminuirá ligeramente (y, por definición, aumentarán los H+ del sistema).
Como se señala en el Henry en su página 1395, “la máxima capacidad amortiguadora se produce al
pK del ácido o de la base débil utilizada para preparar el tampón” (esto es, una mezcla equimolecular del
ácido y la base), de forma que para el tampón acético/acetato (pK = 4,76) “se requerirán más protones para
cambiar el pH de 4,76 a 4,66 que para cambiarlo de 4,20 a 4,10”. Además “la capacidad amortiguadora
eficiente cubre un rango de pH sobre 1 unidad de pH a cada lado del valor del pK del ácido o base débil.
Para el ácido acético, esto sería sobre 3,8 a 5,8”.
La osmolalidad de una solución sólo depende de:
A) El número de partículas en solución
B) El tamaño de las moléculas en solución
C) La carga de los iones en solución
D) El tamaño de los iones en solución
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Una solución 1 molal contiene:
A) Un gramo equivalente de soluto en un litro de disolución
B) Un mol de soluto en 1000 mL de disolvente
C) Un mol de soluto en 1000 g de disolvente
D) Un mol de soluto en 1000 mL de disolución
Galicia 2009
Respuesta C
La molalidad es el número de moles de soluto por kg de disolvente, mientras que la molaridad es el
número de moles de soluto por litro de disolución. Debido a que un litro de agua tiene una masa de 1 kg, la
diferencia entre estas dos expresiones es usualmente pequeña y sólo en disoluciones concentradas es
significativa. En términos prácticos, es la diferencia que supone entre añadir una sustancia a un litro de
agua (molalidad) o añadir agua sobre una sustancia para hacer un litro de disolución (molaridad).
Puesto que los líquidos biológicos pueden considerarse soluciones diluidas, en la rutina de un
laboratorio clínico ambos términos son prácticamente equivalentes.
Con el término osmolalidad se hace referencia al número de moles de partículas (por kg de agua).
Sólo dependerá del número de partículas que genere una sustancia al disolverse, y no de su naturaleza; se
dice, por tanto, que la osmolalidad es una propiedad coligativa.
Para calcular la osmolalidad de una disolución a partir de las concentraciones de las distintas
especies, debemos saber si dichas especies se disocian en disolución acuosa, en qué medida y que
número de iones forman. Como norma general, las sales se disociarán completamente, de forma que 1
milimol de cloruro sódico (NaCl) dará lugar a una solución 2 miliosmolal; 1 milimol de cloruro cálcico CaCl2,
será 3 miliosmolal, etc.
En el caso de ácidos y bases, la situación es más complicada, ya que sólo en el caso de que sean
ácidos o bases fuertes se disociarán completamente. Es decir, una solución de ácido sulfhídrico H2S, cuyas
constantes de disociación son pK1 = 7,0 y pK2 = 13,9, generará las siguientes especies en agua: moléculas
H2S sin disociar y iones H+, HS¯ y S2-, por lo que el cálculo de la osmolalidad exigirá hacer uso de sus
constantes de disociación y conocer el pH de la disolución de partida. Este cálculo es lo suficientemente
complicado como para suponer que cuando aparezca una pregunta de examen de este tipo, la sustancia de
partida será una sal que se disolverá completamente.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 3
1. Generalidades de química analítica
La escala termométrica del S.I. es:
A) Katal
B) Kelvin
C) Escala Fahrenheit
D) Celsius
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
En la radiación electromagnética:
A) La relación entre longitud de onda y frecuencia es directa
A) La relación entre longitud de onda y frecuencia es inversa
B) Las radiaciones más energéticas son las de menor frecuencia
C) Las radiaciones más energéticas son las de mayor longitud de onda
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
Una solución tiene una Transmitancia de 1,0 % T. ¿Cuál debería ser su
Absorbancia?
A) 1,0
B) 2,0
C) 1%
D) 99%
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
La transmitancia de una solución es la fracción de la radiación incidente transmitida por la solución.
La absorbancia de la misma solución será:
A = log
1
= − logT = 2 − log(%T )
T
siendo T la transmitancia en tanto por 1 y %T la transmitancia en tanto por cien. Puesto que el log
(logaritmo en base 10) de 1 es 0, la respuesta anterior es 2.
La ley de Lambert-Beer constituye la base de las técnicas espectroscópicas
de absorción. En relación a la citada ley es cierto:
A) La radiación incidente ha de ser monocromática
B) Es necesario que se produzcan reacciones entre el componente a
determinar y el resto de componentes en disolución
C) Los límites de absorbancia oscilan entre 0 y 3
D) Sólo es de aplicación en soluciones concentradas
La ley de Beer indica que la concentración de una sustancia es:
A) Inversamente proporcional a la cantidad de luz absorbida
B) Directamente proporcional al logaritmo de la luz transmitida
C) Inversamente proporcional a la luz transmitida
D) Directamente proporcional a la cantidad de luz absorbida
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
La ley de Beer-Lambert afirma que la concentración de una sustancia es directamente proporcional a
la cantidad de energía radiante absorbida, de acuerdo a la expresión A = abc, donde A es la absorbancia de
la disolución, a es la absortividad de la sustancia (una constante que define su capacidad para absorber
radiación), b el camino óptico (longitud de la cubeta) y c la concentración de la sustancia.
Sin embargo, se producen desviaciones de la ley de Beer-Lambert (esto es, la relación entre la
absorbancia y la concentración deja de ser lineal) cuando:
✓ la disolución no es diluida,
✓ La radiación incidente no es monocromática,
✓ La absorción por el solvente es significativa comparada con la absorción del soluto,
✓ Aparecen fenómenos de dispersión de la luz y
✓ Los lados de la cubeta no son paralelos.
4 Luis Rello Varas
1. G eneralidades de química analítica
¿Cuál de estas series está formada por unidades básicas del Sistema
Internacional?
A) mol-metro-segundo-grado centígrado-atmósfera
B) mol-metro-segundo-kelvin-pascal
C) mol-metro-minuto-kelvin-atmósfera
D) mol-metro-segundo-grado centígrado-pascal
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
He podido comprobar cómo en algún libro se incluye la cantidad catalítica como una magnitud
fundamental dentro del Sistema Internacional de Unidades, pero está claro que es una magnitud derivada al
representar la cantidad de enzima que transformará un mol de sustrato por segundo. En la siguiente tabla
se incluyen estas 7 magnitudes fundamentales con las unidades básicas del Sistema Internacional de
Unidades.
Magnitud
Unidad básica
Símbolo
Longitud
Metro
m
Masa
Kilogramo
kg
Tiempo
Segundo
s
Corriente eléctrica
Amperio
A
Temperatura
Kelvin
K
Intensidad lumínica
Candela
cd
Cantidad de sustancia
Mol
mol
De la misma forma, la respuesta dada como correcta incluye el pascal, que es una magnitud
derivada, ya que la presión se puede expresar como una combinación de unidades básicas del sistema
internacional (1 Pa = kg m-1 s-2).
Recomiendo una lectura detallada del tema 1 del Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, ya que la forma de
expresar los resultados de los análisis es un aspecto bastante abandonado en la mayoría de los laboratorios
clínicos.
Cuando una sustancia se reduce:
A) Gana electrones
B) Pierde electrones
C) Se denomina reductor
D) Ninguna de las anteriores
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 1. Principios de metodología, pag. 5-17.
Capítulo 13. Espectrometría de absorción molecular UV-visible, pag. 183-200.
Capítulo 32. Medición de la densidad y la osmolalidad, pag. 469-475.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 1. Basic laboratory principles and techniques; Part 2: Calculations in clinical chemistry,
pag. 31-42.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
2. Generalidades de bioquímica metabólica
Introducción
Como podrá comprobarse con la revisión de las distintas preguntas de examen agrupadas en este
tema, el opositor de Bioquímica Clínica debe recordar la mayoría de los aspectos fundamentales de la
bioquímica metabólica relacionados con la biosíntesis y degradación de los glúcidos, lípidos y
aminoácidos, la fosforilación oxidativa y el transporte electrónico mitocondrial, los fundamentos de la acción
hormonal, la síntesis de proteínas, el ciclo celular, la enzimología y la cinética de Michaelis-Menten, etc.
Para su repaso se puede hacer uso de cualquiera de los libros de texto clásicos de Bioquímica
(Lehninger, Stryer, etc). Sin embargo, puede ser más “llevadero” el recordatorio si se enlaza la “bioquímica
metabólica clásica” con la fisiología y biopatología humana, prestando especial atención a las enfermedades
relacionadas con cada uno de los pasos metabólicos, las dianas de fármacos, etc. Para ello, resulta muy
apropiado el siguiente libro: “Bioquímica y biología molecular” de Todd A. Swanson, Sandra I. Kim y Marc J.
Glucksman. Ed. Wolters Kluwer Health España S.A, 2008. Además, dispone al final de cada tema de una
colección de preguntas de tipo test, similares a las que pueden presentarse en los exámenes.
No se comenta ninguna de las preguntas ya que pueden consultarse en cualquier libro de bioquímica.
¿Cuál de las siguientes hormonas es de naturaleza esteroide?
A) Cortisol
B) Hormona de crecimiento
C) Melatonina
D) Oxitocina
Galicia 2009
Respuesta A
¿Qué enzima transforma el colesterol libre en colesterol esterificado en el
interior del enterocito?
A) Colesterol sintetasa
B) Colesterol acil-transferasa
C) Lecitina acil-transferasa
D) Lipasa intestinal
Galicia 2009
Respuesta B
El fosfolípido más abundante en las membranas de las células eucariotas,
es:
A) Fosfatidilcolina
B) Esfingomielina
C) Fosfatidilserina
D) Fosfatidilinositol
Galicia 2009
Respuesta A
Las estatinas reducen las concentraciones séricas de colesterol, ya que
inhiben la formación de:
A) Mevalonato
B) Ácido 3-Hidroxi-3-metil-glutárico
C) Acetil-CoA
D) Acetato-acetil-CoA
Galicia 2009
Respuesta A
Todas las etapas de la cadena de transporte de electrones son o están:
A) Reacciones energéticamente favorables
B) Acopladas a la síntesis de ATP
C) Acopladas a la traslocación de protones
D) Ninguno de los anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes enzimas actúa como una exopeptidasa?
A) Pepsina
B) Tripsina
C) Carboxipeptidasa A
D) Enteropeptidasa
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
5
6 Luis Rello Varas
2. G en eralidades de bioquímica metabólica
En la síntesis de triglicéridos a partir de ácidos grasos, ¿cuántos carbonos
tiene el producto que se obtiene a partir del complejo ácido graso sintasa?
A) 14
B) 16
C) 18
D) 22
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
En la deficiencia de la piruvato deshidrogenasa, trastorno recesivo ligado al
cromosoma X, ¿cuál de los siguientes cofactores no es requerido por esta
enzima para convertir el piruvato a acetil-CoA?
A) Tiamina
B) Pantotenato
C) Ácido ascórbico
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes compuestos es un receptor de los grupos de 1
carbono que el tetrahidrofolato recibe y transfiere?
A) Serina
B) Formaldehído
C) Glicina
D) Formiato
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
¿Cuántos moles de O2 se reducen en asociación con el catabolismo de un
mol de glucosa a lactato en la vía glucolítica?
A) 0
B) 2
C) 4
D) 8
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿Qué concentración de sustrato se necesita para conseguir una reacción
enzimática de orden cero?
A) Mayor que 99Km
B) Menor que 10Km
C) [S] = 0
D) [S] = Km
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes hormonas inicia su acción biológica atravesando la
membrana celular para unirse a un receptor?
A) Glucagón
B) Estradiol
C) Insulina
D) ACTH
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
La fase S del ciclo celular se completa por los siguientes sucesos, excepto:
A) El contenido en histonas por célula es el doble al de la célula en fase G1
B) Cada cromosoma replicado tiene cuatro telómeros
C) Las cromátidas hermanas se separan
D) El contenido de DNA es el equivalente al doble de la fase G1
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Todos los procesos siguientes ocurren en las mitocondrias de los
mamíferos, excepto:
A) Biosíntesis de ácidos grasos
B) Biosíntesis de proteínas
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 7
2. Generalidades de bioquímica metabólica
C) Síntesis de DNA
D) Ciclo de Krebs
Respuesta A
Con respecto a la región telomérica de los cromosomas, es falso:
A) Proporcionan estabilidad estructural a los cromosomas
B) Es una región de DNA con poca repetición de bases
C) Es una región de DNA no codificante
D) Se ha relacionado con el cáncer
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Las estructuras especializadas al final de los cromosomas se conocen
como:
A) Telómero
B) Centrómero
C) Kinetocoro
D) Acrosoma
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
Un cigoto es resultado de la unión de un gameto normal con un gameto
anómalo, en el que durante la meiosis II no se ha separado un cromosoma.
¿Qué término describiría mejor a dicho cigoto?
A) Diploide
B) Haploide
C) Aneuploide
D) Poliploide
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Respecto a los peroxisomas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es
correcta?
A) Son orgánulos subcelulares encontrados en todas las células nucleadas
B) Son responsables de casi el 20% del consumo de oxígeno en los
hepatocitos
C) Son altamente eficaces en el catabolismo de ácidos grasos de cadena
corta
D) Su ausencia provoca el síndrome de Zellweger
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes ácidos grasos es esencial?
A) Ácido oleico (C-18:1,Δ9)
B) Ácido palmitoleico (C-16:1,Δ9)
C) Ácido araquidónico (C-20:4,Δ5,8,11,14)
D) Ácido linoleico (C-18:2,Δ9,12)
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
El poder reductor en la síntesis de ácidos grasos lo aporta:
A) Nicotinamida-adenina-dinucleótido fosfato (NADP+)
B) Nicotinamida-adenina dinucleótido (NAD+)
C) Flavina-adenina-dinucleótido (FAD)
D) Flavina-mononucleótido (FAM)
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
¿La principal fuente de energía para el organismo es?
A) Proteínas
B) Lípidos
C) Hidratos de carbono
D) Vitaminas
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿Cuánto ATP produce la glucolisis?
Andalucía.
8 Luis Rello Varas
2. G en eralidades de bioquímica metabólica
A) 1 mol/mol de glucosa
B) 2 moles/mol de glucosa
C) 4 moles/mol de glucosa
D) 6 moles/mol de glucosa
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
El método más frecuente de control hormonal es:
A) Ritmo circadiano
B) “Feedback” negativo
C) “Feedback” positivo
D) Regulación por receptor
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
La sacarosa es un disacárido formado por:
A) Dos moléculas de glucosa
B) Una molécula de glucosa y una de galactosa
C) Una molécula de glucosa y una de fructosa
D) Una molécula de galactosa y una de fructosa
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Respecto a la estructura molecular del ADN humano:
A) Son moléculas poco estables en condiciones extremas
B) Las bases pirimidínicas que lo forman son la citosina y el uracilo
C) El azúcar predominante es la ribosa
D) La base complementaria a la citosina es la guanina
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Se puede considerar una enzima de la siguiente manera:
A) Holoenzima = apoenzima + isoenzima
B) Holoenzima = coenzima + isoenzima
C) Holoenzima = apoenzima + coenzima
D) Holoenzima = enzima + isoenzima
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
En una reacción enzimática de orden 0:
A) La velocidad de reacción es independiente de la concentración de
sustratos y es directamente proporcional a la concentración de la enzima
B) La velocidad de reacción es dependiente de la concentración de
sustratos y es directamente proporcional a la concentración de la enzima
C) La velocidad de reacción es independiente de la concentración de
sustratos y es inversamente proporcional a la concentración de la enzima
D) La velocidad de reacción es dependiente de la concentración de
sustratos y es inversamente proporcional a la concentración de la enzima
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Con respecto a la concentración catalítica de una enzima, señale la
afirmación FALSA:
A) Se expresa en kat/L
B) Para su determinación es necesario tener en cuenta el requerimiento de
cofactores
C) La velocidad de reacción frente a la concentración de sustrato suele
tener forma sigmoidea
D) No es necesario tener en cuenta el pH y la temperatura
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
La disciplina que se ocupa de los aspectos químicos de la vida humana en la
salud y en la enfermedad, con la aplicación de los métodos químicos y
bioquímicos de laboratorio para el diagnóstico, el seguimiento, el control del
tratamiento, la prevención y la investigación de la enfermedad, se denomina:
A) La Fisiopatología
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 9
2. Generalidades de bioquímica metabólica
B) La Patología Molecular
C) La Bioquímica Clínica
D) La Farmacología
Respuesta C
Definición tomada del González de Buitrago et al. (Prólogo, pag. XVIII).
Bibliografía recomendada
T.A. Swanson, S.I. Kim y M.J. Glucksman. Bioquímica y biología molecular. Ed. Wolters Kluwer Health
España S.A. 2008.
J. Koolman y K.H Röhm. Bioquímica: texto y atlas. 3ª edición. Ed. Panamericana. 2004.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Introducción
Los fundamentos de las técnicas de análisis generan una cantidad importante de preguntas, aunque
la mayoría suelen ser asequibles, ya que inciden sobre las características más importantes de cada una de
ellas. Es por ello que, en mi opinión, un estudio en profundidad de todos los métodos de análisis que se
utilizan en un laboratorio clínico, aunque deseable, puede requerir un consumo de tiempo excesivo cuando
el objetivo es preparar una oposición.
Cualquier libro de texto de Bioquímica Clínica incluirá una serie de capítulos que aborden los
fundamentos de las técnicas analíticas e instrumentales, pero, teniendo en cuenta lo dicho anteriormente,
recomiendo el Henry, capítulo 4, ya que aborda este apartado de una forma sintética. No obstante, para los
que necesiten una explicación más detallada o tengan unos conocimientos más limitados de análisis
instrumental se recomienda el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, volumen 1.
Los contadores ópticos electrónicos y los citómetros de flujo se basan en la
medida de:
A) Cambio en la conductividad
B) Dispersión de la luz
C) Fluorescencia molecular
D) Anchura de líneas espectrales
Galicia 2009
Respuesta B
En la determinación de hierro en sangre uno de los reactivos que se utiliza
contiene Vitamina C, ¿cuál es su función?
A) Es un tampón
B) Oxida el Fe2+ a Fe3+
C) Forma un complejo con el hierro que desarrolla color
D) Reduce el Fe3+ a Fe2+
Galicia 2009
Respuesta D
La separación de sustancias basada en las diferencias de densidad de las
partículas se denomina:
A) Electroforesis
B) Cromatografía
C) Centrifugación
D) Extracción
Galicia 2009
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes es un electrodo de referencia?
A) Electrodo de Clark
B) Electrodo de cloruro de plata
C) Electrodo de presión de oxígeno
D) Electrodo selectivo de sodio
Galicia 2009
Respuesta B
Ver, por ejemplo, Kaplan, pag. 225, o Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 295.
Un electrodo de referencia es una semi-celda electrolítica que se usa como un patrón para la medida
de los potenciales de celda. De esta forma, si se construye una celda electrolítica con dos electrodos, uno
de referencia y otro indicador, el potencial medido dependerá de la concentración de las especies activas.
Idealmente, un electrodo de referencia debe poseer las siguientes características: un potencial de
semi-reacción estable y fácilmente reproducible, una reacción reversible, estabilidad química de sus
componentes y facilidad de fabricación y de uso. Los tres principales electrodos de referencia son:
El electrodo estándar de hidrógeno consiste en un electrodo de platino sumergido en una solución
cuya actividad de H+ es la unidad y sobre la que se borbotea hidrógeno gas a 1 atmósfera de presión. Se le
asigna un potencial de semi-reducción de 0,0 V y el resto de los semi-sistemas se referencian sobre él.
Semi-sistemas más reductores tendrán un potencial de reducción estándar negativo y semi-sistemas más
oxidantes tendrán un potencial de reducción estándar positivo.
11
12 Luis Rello Varas
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Sin embargo, este electrodo no es fácil de usar en sistemas automatizados de análisis, por lo que,
como electrodo de referencia, se suele usar uno de los dos siguientes.
El electrodo de calomelanos consiste en mercurio elemental recubierto de una pasta de Hg2Cl2
(calomelanos) que está en contacto con una solución acuosa saturada de KCl. El potencial de semi-celda
será constante mientras no cambie la actividad de Cl-, lo que no ocurrirá mientras haya cristales de KCl.
Tiene la ventaja de su extraordinaria facilidad de fabricación al no requerir la preparación precisa de la
actividad de ninguno de sus componentes.
El electrodo de plata/cloruro de plata se prepara recubriendo un alambre de plata con AgCl y
sumergiéndolo en una solución de concentración constante de cloruro, lo que fija el potencial de la semicelda. El electrodo de Ag/AgCl se usa rutinariamente como electrodo interno de referencia en los métodos
potenciométricos con electrodos de membrana.
Una ventaja del electrodo de plata/cloruro de plata sobre el de calomelanos es que el primero puede
usarse a temperaturas por encima de 60 ºC, mientras que el segundo no.
La cromatografía en fase gaseosa es la técnica de elección en bioquímica
para separar:
A) Vitaminas
B) Aminoácidos
C) Enzimas
D) Esteroides
Galicia 2009
Respuesta D
Ver Kaplan, pag. 96. Teóricamente, cualquier compuesto que pueda ser vaporizado o convertido en
un derivado volátil puede ser analizado por cromatografía de gases (CG). Compuestos tan pequeños como
dióxido de carbono y metano, o relativamente grandes, hasta 800 dalton, pueden ser satisfactoriamente
analizados por esta metodología, mientras que compuestos con un peso molecular de más de 800 dalton
suelen carecer de suficiente volatilidad. Generalmente, un compuesto debe ser estable en fase vapor para
producir un pico cromatográfico único e identificable. Aquellos compuestos inestables pueden ser
convertidos químicamente (derivatizados) en formas volátiles estables.
Los compuestos inorgánicos o las sales inorgánicas de ácidos o bases orgánicos carecen de la
suficiente volatilidad para un análisis por cromatografía de gases. Así, la técnica se aplica generalmente al
análisis de moléculas orgánicas en sus formas neutras (no iónicas). Antes de realizar el análisis
cromatográfico, los compuestos son generalmente aislados y concentrados por medio de una extracción
con solvente y evaporación a sequedad. El residuo que contiene los analitos es disuelto entonces en un
pequeño volumen de un solvente orgánico volátil, de forma que esta solución es la que se inyecta en el
cromatógrafo. La forma química en estado vapor del/os analito/s no debe interaccionar con el solvente, que
deberá tener una gran volatilidad y mucha menor afinidad por la fase estacionaria que la que presenten los
analitos, de forma que el solvente será el primer compuesto en eluir de la columna cromatográfica.
La derivatización no sólo se puede usar para lograr formas químicas volátiles y estables en fase
vapor, sino que puede utilizarse para incrementar la sensibilidad, selectividad o especificidad de una
separación. La derivatización supone una reacción química entre un grupo funcional del analito (usualmente
un grupo polar, que reduce la volatilidad o interacciona con la fase estacionaria incrementando el tiempo de
retención) y una molécula más pequeña (el agente derivatizante) que forma un nuevo producto con una
mayor volatilidad o un menor coeficiente de partición (menor retención). Como se ha comentado antes, la
derivatización suele realizarse antes de la inyección de la muestra, aunque también puede ocurrir en el inlet
de inyección del cromatógrafo (derivatización “flash” o “en columna”).
Una técnica de derivatización para CG muy popular consiste en la sustitución de un átomo de
hidrógeno activo por un grupo trimetilsilil (TMS). Los silil derivados resultantes son usualmente menos
polares, más volátiles y muestran una mayor estabilidad térmica que sus especies originales. Los reactivos
de sililación reaccionan vigorosamente con agua o solventes que contienen grupos OH, por lo que la
reacción de derivatización debe realizarse en solventes anhidros como acetonitrilo o tetrahidrofurano.
La esterificación se usa a menudo para análisis por CG de compuestos que contienen un grupo ácido
carboxílico. Los ésteres metílicos poseen la mayor volatilidad y de aquí que son los más populares. Las
reacciones de alquilación con hidróxidos de alquilamonio cuaternarios o con acetales de
dialquildimetilformamida han cobrado protagonismo como reactivos en derivatizaciones “flash”.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 13
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Dentro de un laboratorio clínico, las aplicaciones de la CG se reducen a áreas concretas, como la
monitorización de fármacos y drogas (TDM), toxicología y la detección de errores congénitos del
metabolismo. En este último caso, la detección de ácidos orgánicos y su cuantificación en suero y orina
suponen una herramienta fundamental en el estudio de estos defectos. Los perfiles de aciduria se obtienen
fácilmente por CG con un detector de ionización de llama (FID), mientras que los perfiles de suero suelen
requerir métodos más sensibles y específicos, requiriendo el acoplamiento de un espectrómetro de masas
al cromatógrafo de gases.
La determinaciones semicuantitativas en orina mediante tiras reactivas se
basan en:
A) Potenciometría
B) Inmunodifusión
C) Refractancia difusa
D) Polarimetría
Galicia 2009
Respuesta C
La respuesta dada a esta pregunta demuestra que existe cierta confusión de términos.
La interacción de la luz con la materia
puede dar lugar a diferentes fenómenos, siendo la
reflexión y la refracción dos de ellos. La detección
de la radiación reflejada dará lugar a la técnica de
reflectancia, mientras que la medida del índice
de refracción de una disolución con un
refractómetro da lugar a la técnica de
refractometría.
La reflectancia tiene una gran implantación
en los laboratorios clínicos al ser la técnica con la
que se miden las tiras reactivas de orina, así
como distintos componentes en sangre, suero,
etc., mediante los sistemas de química seca y la
cuantificación de nutrientes en heces por
espectroscopía de reflectancia en el infrarrojo
cercano.
medio 1
rayo de
luz
Reflexión
θi
θi
n1 = índice de refracción
superficie de separación
n2 = índice de refracción
sen θ i n1
=
sen θ r n2
θr
Refracción
medio 2
En la determinación de glucosa por el método de la hexoquinasa:
A) No se requiere ATP
B) Se mide el consumo de NADPH
C) El aumento de absorbancia a 340 nm es proporcional a la concentración
de glucosa
D) La glucosa-6-fosfato se hidroliza a glucosa
Galicia 2009
Respuesta C
La enzima hexoquinasa cataliza la fosforilación de la glucosa en presencia de ATP y de magnesio,
dando lugar a glucosa-6-fosfato que, por la presencia en el medio de reacción de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, se oxida a 6-fosfogluconolactona, con la reducción concomitante del dinucleótido de
nicotinamida y adenina (NAD+) a NADH. Puesto que el NADH muestra a 340 nm un pico de absorción que
no tiene el NAD+, esta reacción producirá un aumento de la absorbancia a 340 nm que será proporcional a
la concentración de glucosa.
14 Luis Rello Varas
3. Técnicas analíticas e instrumentales
En los métodos analíticos basados en la desaparición de NADH y aparición
de NAD, la absorbancia:
A) Aumenta
B) Disminuye
C) Varía dependiendo de las características del analito
D) No varia
Galicia 2009
Respuesta B
Para el diagnóstico de la esclerosis múltiple, ¿cuál es la técnica de
referencia?
A) Electroforesis en gel de agarosa de alta resolución
B) Electroforesis capilar
C) Inmunofijación
D) Isoelectroenfoque
Galicia 2009
Respuesta D
El isoelectroenfoque es realizado de forma similar a otras técnicas de electroforesis, excepto en que
las moléculas a separar migran a través de un medio con un gradiente de pH que se genera a partir de una
mezcla de anfolitos con distintos puntos isoeléctricos.
Una vez realizado el isoelectroenfoque, se debe revelar la proteína de interés. En el caso de la
esclerosis múltiple se suele realizar por inmunoblotting usando anticuerpos marcados frente a la IgG
humana (aunque también se está implantando la visualización de bandas IgM). Otros métodos menos
específicos de revelado usaban tinción con sales de plata. El protocolo de ensayo requiere cuantificar la IgG
(o IgM, en su caso) en LCR y en suero y correr en carriles paralelos el LCR y el suero diluido para que la
concentración de inmunoglobulina de ambas muestras sea equivalente (y, así, la intensidad de las bandas
sea similar).
En la figura se muestran los 5 patrones
típicos que se pueden obtener:
• Tipo 1: sin bandas en LCR ni en suero.
• Tipo 2: bandas IgG oligoclonales en LCR, pero no en
suero, indicativo de síntesis intratecal de IgG, que
apoyaría el diagnóstico de esclerosis múltiple.
• Tipo 3, “patrón más que”: bandas IgG oligoclonales
en LCR y en suero, pero más en LCR, lo que sigue
siendo indicativo de síntesis intratecal de IgG.
• Tipo 4, “patrón en espejo”: mismas bandas IgG
oligoclonales en LCR y en suero, indicativa de una
reacción inmune sistémica, con las IgG transferidas
pasivamente por la barrera hematoencefálica.
• Tipo 5: banda monoclonal en suero y en LCR,
indicativo de una gammapatía monoclonal (mediante
esta técnica, lo que por una electroforesis
convencional se vería como una única banda, se
resuelve como múltiples bandas que difieren en 1
unidad de carga, probablemente por modificaciones
postraduccionales de la IgG, tal como diferentes
grados de glicosilación).
Tomado de M.S. Freedman, E.J. Thompson, F. Deisenhammer et al. Recommended Standard of Cerebrospinal
Fluid Analysis in the Diagnosis of Multiple Sclerosis. A Consensus Statement. Arch Neurol. 2005; 62: 865-870.
En algunos inmunoensayos, se observa el llamado efecto “hook”. Es cierto
que:
A) Se debe, a que el antígeno que se quiere valorar, se encuentra en
niveles muy bajos en la muestra
B) Sólo ocurre en los ensayos de dos pasos
C) Se debe a la presencia de anticuerpos heterófilos
D) Si está presente este efecto, la muestra diluida suele dar un resultado
más alto que la no diluida
Galicia 2009
Respuesta D
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 15
3. Técnicas analíticas e instrumentales
¿Qué utilidad tiene en nefelometría trabajar con predilución para eliminar el
exceso de antígeno?
A) Evitar el efecto matriz
B) Eliminar el efecto de zona
C) Corregir la turbidez
D) Ahorrar diluciones
El fenómeno de prozona ocurre:
A) Cuando hay exceso de anticuerpos
B) Cuando hay exceso de antígeno
C) No se relaciona con el cociente entre antígeno y anticuerpo
D) Rara vez resulta un problema en el diagnóstico serológico
Galicia 2009
Respuesta B
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
En relación a esta respuesta hay cierta ambigüedad en la literatura consultada, ya que en algunos
libros de texto se considera el efecto prozona o efecto hook el mismo concepto tanto si existe exceso de
antígeno como si el exceso es de anticuerpo. Como ejemplo, obsérvese la pregunta anterior del examen de
Galicia, donde habla simplemente de efecto zona y de exceso de antígeno.
Además, en los actuales sistemas de análisis automatizado por nefelometría o turbidimetría, el
problema existirá cuando haya exceso de antígeno (esto es, de proteína a medir), ya que el anticuerpo
(reactivo) siempre estará en una cantidad constante y dentro del rango dinámico de medida. Si la señal
medida está fuera del rango dinámico configurado en el instrumento, algunos sistemas incorporan el
chequeo del exceso de antígeno, añadiendo una cantidad muy pequeña de nuevo anticuerpo a la cubeta de
reacción. De esta forma, si la señal aumenta, querrá decir que el sistema está con un exceso de antígeno y
procede a realizar de nuevo la determinación con una dilución mayor de la muestra. El chequeo de exceso
de antígeno también puede comprobarse añadiendo, en vez de anticuerpo (reactivo) antígeno (muestra); en
este caso, el exceso de antígeno lo señalaría el que no aumente la señal medida.
A continuación se resume la bibliografía
consultada respecto a lo que se entiende por efecto
prozona:
estas dos denominaciones en inmunodifusión y
aglutinación en gel, pero no “le pone nombre” en
el capítulo de inmunonefelometría e
inmunoturbidimetría (pag 317).
Bishop, pag. 187, también distingue entre
prozona (exceso de anticuerpo) y postzona
(exceso de antígeno)
Kaplan, pag. 159, denomina prozona a la
zona de exceso de anticuerpo
Henry, pag. 837, indica que un gran
exceso de antígeno puede llegar a suprimir la
señal, fenómeno que se denomina, a veces,
efecto prozona
Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 314:
indica que el exceso de anticuerpo es la prozona y el
exceso de antígeno la postzona. Sin embargo, utiliza
Define el concepto de una técnica EMIT:
A) Análisis de inmunoabsorción enzimática
B) Inmunoanálisis enzimático
González de Buitrago et al., pag. 30: “En
ambas zonas de exceso de antígeno o de
anticuerpo, fuera de la zona de equivalencia, la
reacción de precipitina está inhibida, lo que se
conoce como fenómeno zona o prozona”.
Tietz, no se utiliza denominación alguna
para referirse a la zona de exceso de antígeno o
de anticuerpo.
Galicia 2009
16 Luis Rello Varas
3. Técnicas analíticas e instrumentales
C) Inmunoanálisis automatizado de partículas
D) Inmunoanálisis con multiplicación enzimática
Respuesta D
Una definición de “detectabilidad” puede ser:
A) Intervalo de concentración u otra cantidad en la muestra sobre la que es
aplicable el método sin necesidad de modificación
B) Pendiente de la curva de calibración
C) Capacidad de un método de producir un cambio de señal para un cambio
definido en la magnitud analizada
D) Mínima concentración o cantidad en la magnitud analizada con una
certeza razonable
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Qué metodología es la más adecuada para el diagnóstico de la deficiencia
en antígenos de histocompatibilidad clase II?
A) Citometría de flujo
B) Respuesta a mitógenos
C) Cuantificación de inmunoglobulinas por nefelometría
D) Proteinograma
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
El horno de grafito forma parte de un sistema de:
A) Polarografía
B) Cromatografía de gases
C) Cromatografía líquida de alta resolución
D) Espectrofotometría de absorción atómica
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Para la cuantificación de nutrientes en heces, ¿qué técnica es la más
recomendada?
A) Espectroscopía de absorción atómica
B) Espectroscopía de reflectancia en el infrarrojo cercano
C) Método basado en la absorción de las moléculas entre 1400 nm y 2600
nm
D) B y C
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Una explicación detallada de la espectrometría de reflectancia puede consultarse en X. Fuentes
Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y patología molecular, 2ª
Edición. Ed. Reverté. 1998; Capítulo. 19: Espectrometría de reflectancia, pag. 279-285.
Si tuvieras que adquirir un equipo para un laboratorio que trabaja con
analitos de peso molecular bajo, iónicos y no termoestables que se
encuentran en matrices biológicas complejas, ¿cuál adquirirías
considerando sólo la aplicación directa al espectrómetro (no contar con
derivatizaciones)?
A) FAB
B) MALDI-ToF
C) GC/MS
D) HPLC/ESI/MS
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Pregunta tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: J.M. Hernández. Espectrometría de masas. Aplicaciones clínicas. Ed Cont
Lab Clín 2007; 11: 19-30.
En un espectrómetro de masas, el tipo de fuente de iones determina en gran medida el tipo de
compuesto que se puede analizar. Existen dos grandes tipos de fuentes de iones, las fuentes de fase
gaseosa (primero se volatiliza la muestra y luego se ioniza), y fuentes de desorción (en las que la
muestra, en estado líquido o sólido, se transforma directamente en iones gaseosos).
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 17
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Las fuentes de fase gaseosa son: de impacto de electrones (EI), de ionización química (CI) y de
ionización por campo (FI). Normalmente están restringidas a compuestos térmicamente estables con puntos
de ebullición menores de unos 500 ºC y de pesos moleculares menores de 1000 Da.
Las fuentes de desorción son: desorción por campo (FD), ionización por electronebulización (ESI),
desorción/ionización asistida por una matriz (MALDI), desorción por plasma (PD), bombardeo con átomos
rápidos (FAB), espectrometría de masas de iones secundarios (SIMS) e ionización por termonebulización
(TS). Una de sus ventajas es que permite el análisis de muestras no volátiles y térmicamente inestables.
El inmunoensayo ECLIA (electroquimioluminiscencia) para determinar
mioglobina en suero y plasma humano utiliza el ensayo:
A) De tipo sándwich
B) Competitivo
C) De formación de puentes
D) No competitivo
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
De la consulta de la bibliografía se puede deducir que la determinación de una sustancia mediante un
sistema electroquimiolumiscente se puede realizar por medio de distintos tipos de inmunoensayos, al menos
teóricamente. De hecho, en el Kaplan, pag. 194, muestra la electroquimioluminiscencia como ejemplo de
inmunoensayo homogéneo competitivo, aunque incorporando una etapa de separación sin lavado, por lo
que menciona que podría considerarse un híbrido entre un ensayo homogéneo y uno heterogéneo.
El fundamento de la electroquimioluminiscencia (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 376 y Henry,
pag. 810) se basa en la generación de especies excitadas en la superficie de un electrodo, que regresarán
al estado de energía fundamental mediante un proceso luminiscente. Las especies que se suelen utilizar
son el complejo rutenio(II)-tris-(bipiridilo) y tripropilamina. Cualquiera de estas dos moléculas se puede unir
a las sustancias de interés (anticuerpos, haptenos, proteínas, etc.), de forma que estas moléculas marcadas
se pueden usar en una variedad de inmunoensayos con distintos formatos.
¿Cuál es la causa más frecuente de falta de especificidad de los métodos de
inmunoanálisis?
A) Presencia de macroenzimas
B) Presencia de autoanticuerpos
C) Presencia de anticuerpos heterófilos
D) Son correctas B y C
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
¿Cuál es la definición que más se aproxima al concepto de electroforesis?
A) Tinción de las proteínas séricas por colorantes específicos de las mismas
B) Separación de partículas neutras en un campo eléctrico
C) Migración de partículas cargadas en función de su configuración química
D) Migración de partículas cargadas disueltas en solución (buffer) dentro de
un campo eléctrico
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en la FPIA?
A) El desvío de la orientación del plano de polarización fluorescente es
directamente proporcional al nivel del fármaco
B) La beta-galactosidasa se usa habitualmente como marcador del antígeno
C) La separación entre antígeno libre y unido no es necesaria
D) Los ensayos están basados en el método sandwich de doble anticuerpo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
En un radioinmunoanálisis que utiliza tritio como isótopo marcador y un
líquido centelleador, el contador de centelleo líquido empleado detecta:
A) Radiación electromagnética gamma
B) Radiación electromagnética UV-VIS
C) Radiación electromagnética beta
D) Radiación electromagnética alfa
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
18 Luis Rello Varas
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Recomiendo el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, capítulo 23: radioinmunoanálisis, pag. 331-346, para
un estudio en detalle de todos los aspectos relacionados con el uso y medida de especies radiactivas en un
laboratorio clínico.
Los contadores de centelleo líquido se utilizan para la medida de sustancias marcadas con isótopos
emisores de partículas β, como 3H, 14C o 32P. Las partículas β emitidas por estos isótopos excitarán
sustancias fluorescentes que se hallan en el líquido de centelleo, detectándose la fluorescencia en la región
UV-visible.
La interferencia de macroprolactina en inmunoensayos es debida a:
A) Agregados de prolactina monomérica e inmunoglobulinas
B) Prolactina monomérica sola
C) Prolactina dimérica sola
D) Fragmentos partidos de prolactina
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Un laboratorio determina lamotrigina mediante HPLC con un procedimiento
sin interferencias. En cada uso se comprueba que la pendiente de la curva
de calibrado área de pico/concentración de lamotrigina en el patrón obtenido
está comprendida en el intervalo de tolerancia definido. ¿Qué se verifica con
esta operación?
A) Se verifica la sensibilidad del equipo
B) Se verifica la trazabilidad de la lamotrigina utilizada como patrón
C) Se verifica la trazabilidad a diferentes concentraciones
D) Se verifica que el detector de captura electrónica funciona correctamente
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
En la operación de calibración siempre se ajusta la respuesta del instrumento para una concentración
determinada del analito (la del/os calibrador/es). De esta forma se obtiene la pendiente de la curva de
calibrado (en ajustes lineales), que se corresponde con la sensibilidad analítica.
Un inmunoanálisis de polarización de fluorescencia se fundamenta en que la
unión antígeno-anticuerpo:
A) Aumenta la rotación de la molécula y, por tanto, aumenta la polarización
B) Disminuye la rotación de la molécula y, por tanto, aumenta la
polarización
C) Aumenta la rotación de la molécula y, por tanto, disminuye la polarización
D) Disminuye la rotación de la molécula y, por tanto, disminuye la
polarización
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Realizada una separación electroforética de hemoglobinas se observa que
todas tienen una movilidad anódica mayor de lo habitual. Una hemoglobina
rápida está en el extremo del gel y las bandas están borrosas. El voltaje es el
correcto, pero la intensidad de corriente leída en el amperímetro es
demasiado baja. ¿Qué debería hacerse para resolver el problema al repetir la
prueba?
A) Aumentar la intensidad
B) Diluir el buffer y ajustar el pH
C) Preparar un nuevo buffer
D) Disminuir el tiempo de la carrera electroforética
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
El electrodo de membrana que incorpora el antibiótico valinomicina se utiliza
para determinar:
A) Sodio
B) Potasio
C) Cloro
D) Litio
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 19
3. Técnicas analíticas e instrumentales
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A) El límite de blanco (LoB) es el resultado más bajo que indica que no hay
analito presente
B) El límite de detección (LoD) es la menor cantidad de analito en una
muestra que se puede detectar con una probabilidad establecida
C) El límite de cuantificación (LoQ) es la mayor cantidad de analito presente
en una muestra que puede ser cuantitativamente determinada
D) El percentil 99 es la máxima cantidad de analito que se puede medir con
precisión
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
El número de aumentos de un microscopio se obtiene:
A) Multiplicando el número del ocular por el del objetivo
B) Multiplicando el número del objetivo por una constante
C) Mirando las especificaciones del fabricante
D) Multiplicando el número del objetivo por 20
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
El poder de resolución de un objetivo viene definido por su apertura
numérica y ésta es mayor cuanto:
A) Mayor es la longitud de onda de la radiación iluminante, el ángulo de
apertura y el índice de refracción del medio entre objetivo y objetivo
B) Menor es la longitud de onda, mayor el ángulo de apertura y menor el
índice de refracción
C) Menor es la longitud de onda, mayor el ángulo de apertura y mayor el
índice de refracción
D) Menor es la longitud de onda, el ángulo de apertura y el índice de
refracción
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
La distancia límite a la que dos objetos pueden verse separados, conocida como resolución, poder de
resolución o límite de resolución, depende tanto de la longitud de onda de la luz como de la apertura
numérica de las lentes del sistema utilizado. En las mejores condiciones posibles, con luz violeta (λ = 0,4
μm) y una apertura numérica de 1,4, el límite de resolución teórico que se puede obtener con un
microscopio óptico es de tan sólo 0,2 μm. Aunque sea posible agrandar la imagen tanto como se desee, por
ejemplo, proyectándola sobre una pantalla, nunca será posible resolver al microscopio óptico dos objetos
que estén separados menos de 0,2 μm.
IMAGEN
La resolución de un microscopio depende de la
amplitud del cono de iluminación y, por tanto, de las lentes
objetivo y condensador. Se calcula con la fórmula:
R=
Objetivo
Espécimen
2θ
•
θ es igual a la mitad de la anchura angular del cono
de rayos colectados por la lente objetivo desde un
punto típico de la muestra (como la máxima anchura
es de 180º, el valor de seno θ tiene un valor máximo
de 1).
•
n es el índice de refracción del medio (normalmente
aire o aceite) que separa la muestra de las lentes
objetivo y condensador.
•
λ es la longitud de onda de la luz utilizada (para luz
blanca se utiliza normalmente el valor de 0,53 μm).
Condensador
LUZ
0,61 λ
en donde:
n sen θ
20 Luis Rello Varas
3. Técnicas analíticas e instrumentales
La apertura numérica, en la ecuación anterior el valor n sen θ, es una función de la capacidad de
colectar la luz. Para lentes secas este valor no puede ser mayor de 1, pero para lentes sumergidas en
aceite puede llegar a ser de 1,4. Cuanto mayor sea la apertura numérica mayor es la resolución y la
brillantez de la imagen (la brillantez es importante en microscopía de fluorescencia).
Tomado de B. Alberts, A. Johnson, J. Lewis et al. Molecular biology of the cell. 5th Edition. Ed. Garland Science, 2008.
¿Cuál de las siguientes es una ventaja del microscopio confocal con
respecto al convencional microscopio de fluorescencia?
A) Permite la visualización de macromoléculas en la superficie de la célula
B) El uso de electrones incrementa el poder de resolución
C) Secciones ópticas de la muestra dan una imagen tridimensional
D) Aumenta el contraste de las muestras no teñidas
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
A continuación se sintetiza la información más importante de cada uno tipos de microscopios. En N.A.
Brunzel. Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2nd edition. Ed. Saunders. 2004. Chapter 1.
Microscopy, pag. 1-23, se pueden consultar en detalle los fundamentos teóricos de la microscopía,
aplicados al análisis de orina y líquidos biológicos.
Microscopio de campo brillante (campo claro o campo iluminado).
Características
Utiliza luz visible como fuente de
iluminación. No puede resolver estructuras
de menos de 0,22 μm. Los objetos aparecen
oscuros sobre un fondo iluminado. Los
actuales microscopios utilizan la
denominada iluminación “Köhler”, en la que
la luz no se enfoca sobre el espécimen, sino
sobre el condensador, lo que proporciona
una iluminación más homogénea del
espécimen. El instrumento es económico y
fácil de usar.
ocular
prisma
objetivo
Usos principales
Se utiliza en muchas de las
aplicaciones habituales del laboratorio
clínico, como en la visualización de los
sedimentos urinarios, así como para
observar especímenes teñidos (muertos).
No resuelve muestras muy pequeñas, como
los virus.
condensador
diafragma
Microscopio de contraste de fases.
Características
Se utiliza para visualizar aquellas estructuras con bajo índice de refracción y que se visualizan mal
con un microscopio de campo brillante. Para convertir un microscopio de campo brillante en uno de
contraste de fases se requieren cambios en el condensador y en el objetivo. El condensador se modifica
con un diafragma anular, en el mismo condensador o por debajo de él. El objetivo se modifica colocando
detrás de él un elemento, también anular, para provocar un desfase de la onda lumínica que pasa por en
anillo central, respecto de la que no pasa por él. El resultado final es un grado variable de contraste en la
imagen del espécimen.
Usos principales
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 21
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Los especímenes delgados y planos, que tienen un bajo índice de refracción (por ejemplo, cilindros
hialinos, mucina), se hacen más visibles con un microscopio de contraste de fases que con uno de campo
brillante.
diafragma
condensador
objetivo
ocular
espécimen
diafragma
anular
placa de
desfase
Microscopio de contraste interferencial.
Características
Los microscopios de contraste interferencial pueden ser de dos tipos: de contraste modulado
(Hoffman) y de contraste diferencial (Nomarski). Para una explicación en detalle ver N.A. Brunzel.
Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2nd edition. Ed. Saunders. 2004. pag. 14-17.
Usos principales
Serían los mismos que los del microscopio de contraste de fases, sin embargo se logran imágenes de
mayor contraste y resolución sin la aparición de halo (que ocurre en el contraste de fases con estructuras
con alto poder de refracción). Además, proporciona imágenes con apariencia tridimensional, lo que lo
convierte en excelente para la visualización en especímenes no teñidos de organismos vivos y especies de
bajo índice de refracción.
Microscopio de polarización.
Características
Para convertir un microscopio de campo brillante en uno de polarización se requieren dos filtros. El
filtro polarizador es colocado debajo del condensador. El segundo, denominado analizador, es colocado
entre el objetivo y el ocular.
Adicionalmente, para identificar cristales basándonos en su birrefringencia positiva o negativa se hace
uso de un compensador rojo de primer orden que está colocado entre el filtro polarizador y el condensador.
Usos principales
Identificación de cristales y otras sustancias birrefringentes en orina y en líquido sinovial. (Para una
explicación más profunda del uso del microscopio de polarización en la identificación de cristales en líquido
sinovial puede consultarse el comentario a una pregunta del Tema 31 Líquidos biológicos).
22 Luis Rello Varas
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Microscopio de campo oscuro.
Características
Proporciona una imagen con las estructuras iluminadas sobre un fondo oscuro. Requiere un
condensador especial con un disco opaco que bloquea la luz que llegaría directamente al objetivo y dirige la
luz hacia el espécimen desde un ángulo oblicuo. Sólo la luz refractada por la muestra alcanza las lentes del
objetivo. Existen dos tipos distintos de condensadores.
diafragma
condensador
objetivo
ocular
espécimen
disco opaco
Usos principales
En el laboratorio clínico se usa para examinar estructuras vivas que sean invisibles al microscopio de
campo brillante y que sean difíciles de teñir o se alteren por la tinción y es el método preferido para la
identificación de espiroquetas.
Proporciona una mejora del contraste de los bordes de las estructuras, pero es peor que el
microscopio de contraste de fases o de contraste interferencial en el revelado del detalle de las estructuras
internas.
Los portas de vidrio deben ser meticulosamente limpiados, ya que cualquier partícula de polvo o
suciedad presente en el plano del espécimen brillará intensamente contra el fondo oscuro.
Microscopio de fluorescencia.
Características
Similar al de campo claro pero presenta dos filtros, de forma que el primero (filtro de emisión) sólo
deja pasar las longitudes de onda que excitan un determinado colorante fluorescente, mientras que el
segundo filtro (filtro de excitación) sólo deja pasar aquellas longitudes de onda que emite el fluorocromo
excitado.
Usos principales
Utilizando anticuerpos marcados se pueden localizar moléculas específicas en las células. En el
laboratorio clínico su uso más extendido es en citogenética (técnicas FISH) y en el estudio de
autoinmunidad por inmunofluorescencia indirecta.
Microscopio confocal
Características
Es un microscopio óptico que incorpora dos diafragmas: un diafragma de iluminación, generalmente
de tamaño invariable y localizado tras la fuente luminosa, y un diafragma de detección, de tamaño variable
situado delante del fotodetector.
La utilidad de este diafragma de detección, es eliminar la luz proveniente de planos superiores e
inferiores al plano focal, aumentando con ello la claridad y resolución de la imagen. Esta capacidad de
obtener secciones ópticas, es la característica principal y exclusiva del microscopio confocal.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 23
3. Técnicas analíticas e instrumentales
Usos principales
Proporciona finas secciones ópticas y puede utilizarse para obtener imágenes tridimensionales.
No suele tener aplicación en un laboratorio clínico.
Microscopio electrónico
Características
El microscopio electrónico usa un haz de electrones en vez de luz. En lugar de lentes de vidrio se
utilizan lentes electromagnéticas para enfocar el haz de electrones a través de un tubo, en el que se ha
hecho el vacío, sobre la muestra. Su poder de resolución es mucho mayor que el de los microscopios
ópticos debido a que la longitud de onda de los electrones es alrededor de 100.000 veces menor que la de
la luz visible.
Existen dos tipos: los microscopios electrónicos de transmisión y los microscopios electrónicos de
barrido.
Usos principales
El de transmisión no genera una imagen tridimensional. Suele utilizarse para examinar virus o
ultraestructuras celulares en cortes delgados.
El de barrido genera una imagen tridimensional. Suele emplearse para estudiar superficies de células
y virus.
No suelen tener aplicación en un laboratorio clínico.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la espectrofotometría UVvisible es cierta?
A) Al aumentar la absorbancia, aumenta la transmitancia
B) Al disminuir la transmitancia, disminuye la absorbancia
C) La absorbancia es el logaritmo del inverso de la transmitancia
D) La transmitancia es directamente proporcional a la concentración
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
En un enzimoinmunoanálisis (EIA) la formación del inmunocomplejo
antígeno-anticuerpo se mide por:
A) Aglutinación
B) Precipitación
C) Fotometría
D) Electroforesis
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La electroforesis se define como:
A) Separación de partículas neutras disueltas en una solución conductora
B) Migración de las partículas iónicas en función de su configuración
química
C) La separación de partículas mediante reacciones electrolíticas
D) La migración de partículas cargadas disueltas en solución (buffer) dentro
de un campo eléctrico
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
El horno de grafito se utiliza como forma de introducir la muestra en:
A) Polarografía
B) Cromatografía de gases
C) Cromatografía de líquidos
D) Absorción atómica
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
24 Luis Rello Varas
3. Técnicas analíticas e instrumentales
El tiempo de latencia que interviene una sustancia en recorrer la columna de
cromatrografía se denomina:
A) Tiempo de latencia
B) Tiempo de reacción
C) Tiempo de retención
D) Tiempo de intercambio
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Para que una sustancia se pueda analizar por cromatografía de gases debe
cumplir una de las siguientes características:
A) Contener en su composición átomos de azufre
B) Ser volátil, o se debe poder formar con ella un derivado que lo sea
C) En solución acuosa debe tener un pH alcalino
D) Debe tener un elevado peso molecular
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
En nefelometría se mide la luz dispersada por las partículas:
A) En un ángulo de 45 grados respecto a la luz incidente sobre la cubeta
B) En un ángulo de 90 grados respecto a la luz incidente sobre la cubeta
C) En un ángulo de 60 grados respecto a la luz incidente sobre la cubeta
D) En un ángulo de 180 grados respecto a la luz incidente sobre la cubeta
Pregunta
anulada
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Se había dado inicialmente como correcta la respuesta B, ya que es la que es la disposición que
suele considerarse más clásica para la nefelometría, en la que operaban los primeros nefelómetros por
razones de facilidad de fabricación.
Sin embargo, el detector puede colocarse a cualquier ángulo respecto de la radiación incidente. Los
modernos nefelómetros lo tienen a ángulos menores de 90º (e incluso con iluminación láser se pueden
situar a ángulos tan pequeños como 5-12º (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 276).
Esta modificación en el diseño proviene de que, debido al tamaño de la partícula antígeno-anticuerpo,
la dispersión de la luz es mayor hacia delante, por lo que la relación señal-ruido se incrementa cuando el
detector se coloca más cerca de la dirección de transmisión de la luz (ángulo igual a 0º) (Kaplan, pag. 64).
Un aspecto decisivo en la electroforesis de proteínas es la detección de las
mismas. En la electroforesis capilar, el colorante proteico más utilizado es:
A) Negro amido
B) Azul de Comassie
C) Rojo Sudán
D) No se utiliza colorante
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
En cromatografía de exclusión por tamaño, eluyen en último lugar las
moléculas que tienen:
A) Diámetro menor que el tamaño medio de los poros de relleno
B) Diámetro mayor que el tamaño medio de los poros de relleno
C) Mayor peso molecular
D) Átomos de nitrógeno
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La cromatografía de exclusión por tamaño o de permeación en gel se basa en que la fase
estacionaria contiene poros con un diámetro medio determinado, de forma que aquellas moléculas cuyo
tamaño sea mayor que el de los poros no serán retenidas (o bien, serán excluidas) por la fase estacionaria y
serán eluidas en primer lugar.
Cuanto más pequeñas sean las moléculas, con mayor facilidad podrán penetrar en los poros de
menor tamaño y, por tanto, tardarán más tiempo en ser eluidas.
¿Cuál de las siguientes técnicas es más adecuada para la medida de
concentraciones bajas de una proteína?
A) Nefelometría
Modificada de
Murcia.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 25
3. Técnicas analíticas e instrumentales
B) Turbidimetría
C) Espectroscopía visible-UV
D) Electroforesis
B. Clínica. 2010
Respuesta A
Hasta hace unos años se consideraba que la nefelometría podía proporcionar sensibilidades bastante
superiores a la turbidimetría. Hoy día esto no está tan claro.
La principal diferencia entre ambas metodologías es el ángulo de detección respecto de la radiación
incidente; en la turbidimetría a 0º (en la dirección de la radiación incidente) y en la nefelometría a 90º (o
entre >0º y 90º; ver una pregunta anterior). Por lo tanto, el fundamento de la detección en nefelometría es la
medida de una pequeña señal (aunque amplificable) respecto de un fondo sin señal, que permite mejores
resoluciones que la detección de un pequeña disminución de la señal respecto de una gran señal de fondo
(como en la turbidimetría). Sin embargo, los actuales instrumentos tienen una excelente discriminación y
pueden cuantificar pequeños cambios de señal, permitiendo que las medidas turbidimétricas alcancen una
alta sensibilidad.
Consultar el Kaplan, pag. 62-64, para una explicación detallada de la dispersión de la luz por los
agregados particulados y los fundamentos de turbidimetría y nefelometría.
La determinación de catecolaminas urinarias se realiza preferentemente por:
A) Electroforesis
B) HPLC
C) Espectrometría de masas
D) Turbidimetría
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La capacidad de un método analítico de determinar exclusivamente el
componente que se quiere medir se denomina:
A) Detectabilidad
B) Exclusividad
C) Sensibilidad
D) Especificidad
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
El resultado aislado más pequeño que, con una determinada probabilidad, se
puede distinguir de un blanco, se denomina:
A) Límite de detección
B) Precisión
C) Linealidad
D) Sensibilidad
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 4. Analysis: Principles of instrumentation, pag. 31-50.
N.A. Brunzel. Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2nd edition. Ed. Saunders. 2004.
Chapter 1. Microscopy, pag. 1-23.
Otros documentos de interés
J.M. Hernández. Espectrometría de masas. Aplicaciones clínicas. Ed Cont Lab Clín 2007; 11: 19-30.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
4. Bioestadística y evaluación de métodos
Introducción
Dentro de este tema he agrupado las preguntas que hacen referencia a la estadística relacionada con
el Laboratorio Clínico. Incluye la evaluación de métodos, conceptos de parámetros y estadísticos,
rendimiento de las pruebas diagnósticas, etc.
En los exámenes se hace especial hincapié en los términos relacionados con la teoría semiológica
como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, curvas ROC, etc. Para
su estudio recomiendo los temas del libro de Fuentes, Castiñeiras y Queraltó que se citan en la bibliografía.
Aparecen también las preguntas relacionadas con la variabilidad biológica, aunque están a caballo
entre este tema y el Tema 6 Garantía y control de calidad. Además del libro mencionado, se recomienda la
monografía traducida por la SEQC de Collum G. Fraser “Variación biológica: de la teoría a la práctica”.
También se incluyen preguntas sobre Metodología de la investigación y tipos de estudios en ciencias
de la salud. Bastará repasar las características más importantes de cada uno de ellos, sobre todo, de los
estudios de casos y controles, estudios de cohortes, estudios de prevalencia y ensayos clínicos
aleatorizados.
Al final del tema se incluye un anexo que trata de sintetizar lo más significativo de cada uno de los
tipos de estudios.
¿Qué afirmación es cierta sobre el método de cálculo no paramétrico de un
intervalo de referencia?
A) Es igual a la media ± 2 desviaciones típicas
B) Es igual a la media ± 3 desviaciones típicas
C) Es el más apropiado para distribuciones normales
D) Prescinde de la forma de la distribución
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Como se denomina a la probabilidad de que una prueba sea positiva en los
individuos verdaderamente enfermos?
A) Especificidad
B) Valor predictivo positivo
C) Sensibilidad
D) Valor predictivo negativo
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Si se realizan 20 determinaciones de glucosa de una única muestra de
plasma, los resultados no serán todos iguales debido a:
A) Error aleatorio
B) Error sistemático
C) Inexactitud
D) Una variación sistemática
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
La probabilidad en estadística paramétrica de que un valor esté comprendido
entre la media ± dos desviaciones estándar es de:
A) 0,90
B) 0,95
C) 0,99
D) 0,50
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
Si una prueba diagnóstica tiene una razón de verosimilitud (resultado
positivo de la prueba) de 4 y una especificidad de 0,8, la sensibilidad será:
A) 0,2
B) 0,4
C) 0,8
D) 0,9
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
27
28 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
El cociente o razón de verosimilitud (para enfermos) de resultados positivos es la razón entre la
probabilidad de que un resultado positivo se deba a la presencia de la enfermedad (verdadero positivo) y la
probabilidad de un resultado positivo cuando la enfermedad está ausente (falso positivo). En términos de
sensibilidad y especificidad es:
L+ =
enfermos + %VP
Sensibilidad
=
=
sanos +
%FP (1− Especificidad)
El cociente o razón de verosimilitud (para enfermos) de resultados negativos es la razón entre la
probabilidad de un resultado negativo en presencia de la enfermedad (falso negativo) y la probabilidad de
un resultado negativo en ausencia de enfermedad (verdadero negativo). En términos de sensibilidad y
especificidad es:
L− =
enfermos − %FN (1− Sensibilidad)
=
=
sanos −
%VN
Especificidad
Para comparar dos métodos analíticos puede utilizarse como procedimiento
estadístico:
A) ANOVA
B) Correlación
C) Test t
D) Regresión
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Esta pregunta puede dar lugar a cierta confusión si no se tienen claros los conceptos de correlación y
regresión.
El tratamiento estadístico para comparar dos métodos es la regresión lineal y a partir de él se
obtienen una serie de estadísticos, que son, la ordenada en el origen (que da una medida del error
sistemático constante), la pendiente (error sistemático proporcional), el coeficiente de correlación (el grado
de concordancia entre los resultados obtenidos por ambos métodos, o lo que es lo mismo, cuanto se
ajustan los datos individuales a la recta de regresión) y Sy/x (la desviación estándar de la diferencia del
valor de los puntos respecto de la recta regresión, y que indica el error aleatorio).
Existen distintos tipos de análisis de regresión lineal, en función de las características de las
variables. Cuando una de las dos variables se puede considerar independiente (es decir, el valor de la x se
puede considerar fijo) se puede aplicar un análisis de regresión lineal simple, también conocido como ajuste
por mínimos cuadrados, en el que la recta de regresión nos dará el valor de la variable dependiente (y) en
función del valor de la x. Para el caso particular de comparación de dos métodos de laboratorio, en
determinadas circunstancias se pueden cumplir los requisitos que permitan dicha comparación mediante un
análisis de regresión lineal simple (Kaplan, pag. 435):
1. La comparación de los resultados proporcionados por un nuevo método respecto de los de un
método establecido.
2. La comparación de un método respecto de otro considerado de referencia.
3. La comparación de resultados apareados del mismo test o analito obtenidos de diferentes sistemas
analíticos en uso. Esta aplicación puede usarse para validar, por ejemplo, los resultados obtenidos
por un analizador utilizando los obtenidos por otro analizador, que a su vez se ha validado mediante
un programa externo de garantía de la calidad.
4. La comparación de resultados obtenidos a partir del mismo sistema analítico en distintas series.
La regresión de Deming salva los principales inconvenientes de la regresión lineal simple, entre ellos
que los datos del eje x no tienen por qué ser fijos (es decir, tendrán una imprecisión asociada al método de
medida x). Sin embargo sigue presentando algunas limitaciones, al tratarse de un método paramétrico,
entre las que destaca que la varianza debe ser constante en todo el rango de datos.
Para evitar estos inconvenientes, cada vez se usa más el método no paramétrico de regresión de
Passing-Bablok, que sólo exige un requerimiento y es que las varianzas de x e y pueden variar a lo largo de
todo el rango de los resultados, pero deben mantener cierta proporción. Se trata de un método muy robusto,
especialmente adecuado ante la presencia de resultados anómalos.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 29
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Sobre la incertidumbre de medida (u), ¿qué afirmación es correcta?
A) La incertidumbre indica el error máximo que puede tener una medida
B) La incertidumbre es una forma de cuantificar exactitud
C) La incertidumbre puede expresarse en términos de desviación estándar
absoluta o relativa
D) todas las afirmaciones son ciertas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
El protocolo de Kroll y Emancipator se basa:
A) En el cálculo de incertidumbres
B) En un análisis de regresión polinomial
C) En una comparación de medias de tres o más grupos de datos
D) En el cálculo de exclusión de aberrantes
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
El protocolo de Kroll y Emancipator es una forma de medir cuantitativamente la no linealidad de un
ajuste mediante un análisis de regresión polinomial.
Puede consultarse el artículo original en K. Emancipator and M.H. Kroll. A quantitative measure of
nonlinearity. Clin. Chem. 1993; 39 (5): 766-772, así como una aplicación de dicho cálculo en C. Díez, R.
Vázquez y F. Recio. Evaluación cuantitativa de la linealidad de tres analizadores utilizados para medir la
concentración de glucosa en sangre. Química Clínica. 1995; 14 (3): 86-87.
De la misma forma, Kroll y Chester propusieron la utilización de un análisis de regresión múltiple en
el diseño experimental del estudio de interferencias (M.H. Kroll and R. Chester. Rationale for using multiple
regression analysis with complex interferences. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1992; 30 (7): 415-424). El
presunto intrerferente se añade in vitro a alícuotas de un espécimen que no lo contiene, en cantidades cada
vez mayores (0, C1, C2, C3, C4 y C5, siendo C5 una concentración muy alta). En el Fuentes, Castiñeiras y
Queraltó, pag 74, aparece un ejemplo de la aplicación del protocolo de Kroll y Chester.
En la interpretación de una curva ROC, el valor discriminante más próximo al
punto (0,1) es el que ofrece:
A) Mayor sensibilidad diagnóstica con menor especificidad diagnóstica
B) Menor sensibilidad diagnóstica con menor especificidad diagnóstica
C) Mayor sensibilidad diagnóstica con mayor especificidad diagnóstica
D) Menor sensibilidad diagnóstica con mayor especificidad diagnóstica
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
La sensibilidad analítica de un método se expresa como:
A) La pendiente de la curva de calibración
B) La mínima cantidad de analito que el método puede distinguir de cero
C) El valor mínimo que cumple las especificaciones de calidad asignadas al
método
D) La proporción de enfermos en los que el método obtiene resultado
positivo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Idealmente, el objetivo de imprecisión de un método debe ser:
A) Inferior a un tercio de la variabilidad biológica interindividual
B) Inferior a la mitad de la variabilidad biológica intraindividual
C) Inferior a la imprecisión de los programas de evaluación externa de la
calidad
D) Inferior al especificado por el fabricante
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
Ver el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 53-55.
Cuando se introdujo el concepto de variabilidad biológica intraindividual en los estudios metrológicos,
el criterio inicial fue que la variabilidad metrológica interdiaria (CVMb) debería es menor o igual a la mitad
de la variabilidad biológica intraindividual (CVBw).
30 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
Para aquellas magnitudes de las que no se disponía de datos de CVBw se consideró que CVMb
debería ser inferior al fractil 0,20 (x0,20) de los coeficientes de variación metrológicos interdiarios a
concentraciones fisiológicas observados en programas de evaluación externa de la calidad (es decir, la
correspondiente a los laboratorios mejor clasificados).
Para algunas de las magnitudes x0,20 era muy inferior a 0,5 CVBw (es decir, los mejores laboratorios
cumplían con creces el criterio) mientras que en otras x0,20 era superior a 0,5 CVBw (es decir, los sistemas de
medida no cumplían con los criterios de calidad metrológicos basados en la variabilidad biológica
intraindividual).
Es por eso que Fraser propuso para estas magnitudes con peor calidad metrológica el criterio de
CVMb ≤ 0,75 CVBw (de esta manera la variabilidad metrológica no representaría más del 25% de la
variabilidad total), mientras que para las magnitudes con buena calidad metrológica propuso que se
cumpliese el criterio de CVMb ≤ 0,25 CVBw (la variabilidad metrológica no representaría más del 3% de la
variabilidad total).
En la evaluación de un método, los ensayos de recuperación se utilizan para:
A) Evaluar la sensibilidad analítica
B) Evaluar la exactitud
C) Evaluar la linealidad
D) Evaluar el límite de detección
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
Un valor obtenido para una magnitud bioquímica se considerará distinto al
anterior valor medido en ese mismo paciente si la diferencia entre ambos
supera la diferencia crítica o diferencia máxima no significativa. ¿Qué
afirmación de las siguientes es FALSA?
A) Se calcula mediante una fórmula matemática cuyas variables son la
imprecisión interdía y la variabilidad biológica intraindividual
B) Variará según el laboratorio en el que se realice la medición
C) Se calcula mediante una fórmula matemática cuyas variables son la
imprecisión total, la variabilidad biológica intraindividual y la variabilidad
biológica interindividual
D) Debido a que es muy difícil conocer la variabilidad biológica
intraindividual de cada individuo, se suele utilizar la mediana, cuando se
dispone del dato, o la media de la variabilidad biológica intraindividual de
la población
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
El valor delta-check o valor de referencia del cambio es:
δ = 1.414 × Z ×
(CVI )2 + (CVA )2
siendo CVI el coeficiente de variabilidad biológica intraindividual y CVA el coeficiente de variación analítico
interdiario (que se debe obtener de los datos del control interno de calidad). El valor de Z que se utilizará
dependerá del grado de significación que se quiera establecer. Z es igual a 1.96 para una probabilidad del
95% y es 2.58, para una probabilidad del 99%.
Consultar el capítulo 3 Cambios en series de resultados de C.G. Fraser. Variación biológica: de la
teoría a la práctica (traducción al español por C. Ricós). SEQC. 2003, pag. 89-117.
Partiendo de la siguiente tabla 2x2, ¿cuál
será la especificidad de la prueba P para la
enfermedad E?
A) 58,53
B) 96,39
C) 44,32
D) 31
Especificidad =
E
No E
P+
160
180
P-
6
254
sanos negativos
VN
254
=
=
= 0.585
total sanos
VN + FP 254 + 180
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 31
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Al comparar dos métodos de medida, la recta de regresión (y = ax + b)
presenta una pendiente a de 0,89 (IC 95%: 0,78 - 1,02) y una ordenada en el
origen b de -5,2 (IC 95%: -11,3 - 10,2), siendo el coeficiente de correlación de
Pearson de 0,97. Por lo tanto, puede concluirse que:
A) Ambos métodos no son transferibles porque para ello el coeficiente de
correlación debería ser superior a 1
B) Al utilizar el método Y deberemos multiplicar por 0,89 el resultado del
método X y restarle 5,2 unidades
C) Los resultados son transferibles
D) No se ha utilizado la herramienta adecuada, ya que debería haberse
aplicado la t de student
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
El valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de una prueba son
herramientas importantes para la interpretación de los datos de laboratorio.
Decir cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a los valores
predictivos:
A) Si la prevalencia de una determinada enfermedad es alta, un resultado
negativo de un test presentará un elevado VPN
B) La presencia de escasos falsos positivos se relaciona con una elevada
especificidad y un elevado VPP
C) Si la prevalencia de una determinada enfermedad es baja, un resultado
positivo de un test presentará un escaso VPP
D) La presencia de escasos falsos negativos se relaciona con una elevada
sensibilidad y un VPN también elevado
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
A continuación se incluye un párrafo del tema de educación continuada en el laboratorio clínico de la
SEQC A.G. Raja. Herramientas útiles para decidir sobre las pruebas diagnósticas. Ed Cont Lab Clín
2007; 10: 22-33, que debería ayudar a clarificar las contestaciones a este tipo de preguntas.
La interpretación de las pruebas diagnósticas depende de la prevalencia o probabilidad previa de
padecer la enfermedad:
Si ↑ prevalencia ⇒ ↑ VPP
Si ↓ prevalencia ⇒ ↑ VPN
– Si el resultado es positivo, el VPP aumenta en la medida en que la prevalencia es mayor.
– Si el resultado es negativo, el VPN aumenta en la medida en que la prevalencia es menor.
La prevalencia es el factor más determinante de los valores predictivos:
– Si la prevalencia tiende a 0, el VPP también tenderá a 0.
– Si la prevalencia se aproxima a 100 el VPN tenderá a 0.
– Si la prevalencia es alta, un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad,
aumentan los verdaderos positivos, ↑ VPP.
– Si la prevalencia es alta, un resultado negativo no permitirá la exclusión de la enfermedad,
aumentan los falsos negativos, ↓ VPN.
– Si la prevalencia es baja, un resultado negativo permite descartar la enfermedad, aumentan los
verdaderos negativos, ↑ VPN.
– Si la prevalencia es baja, un resultado positivo no permite confirmar la enfermedad, aumentan los
falsos positivos, ↓ VPP.
Los estudios descriptivos longitudinales se denominan también:
A) Estudios de incidencia
B) Estudios de seguimiento
C) Estudios de cohortes
D) Todas las anteriores
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
32 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
Respecto a los valores de referencia de una técnica, decir cuál de las
siguientes afirmaciones es correcta:
A) Cuando el valor de una determinada magnitud analítica en un paciente
está fuera del intervalo de referencia, es indicio inequívoco de que el
paciente presenta algún tipo de patología
B) Aquellos tests que presenten una escasa variabilidad interindividual,
tendrán unos rangos de referencia estrechos y, por tanto, pocos falsos
positivos
C) La determinación de 10 diferentes tests analíticos en una persona sin
ninguna patología, presenta un 64% de probabilidad de que alguna de
las variables analíticas analizadas esté fuera de los intervalos de
referencia
D) Cuando existe una gran variabilidad interindividual, las variaciones
personales quedan enmascaradas en las variaciones del grupo,
haciendo que los rangos de referencia de grupo sean poco útiles para el
diagnóstico (escasa sensibilidad)
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Respecto de la respuesta C, ver el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 602.
Los límites de referencia convencionales consideran el 95% de los valores centrales de una
población. Por lo tanto, cuando se miden n magnitudes en un individuo, la probabilidad de observar algún
resultado fuera del intervalo de referencia es 1 – 0,95n. Así, si se miden 10 magnitudes, 1 – 0,9510 = 0,4,
por lo que existe un 40% de probabilidad de que algún resultado esté fuera del intervalo de referencia. Este
fenómeno se conoce como paradoja de Rao.
El concepto estadístico es el mismo que el que existe en el cálculo de la probabilidad de encontrar
diferencias significativas cuando se realizan comparaciones múltiples.
En el caso de un programa de cribado de una determinada enfermedad
mediante un test de laboratorio, ¿cuál le parece que debe ser la
característica más importante que debe cumplir este test?
A) Gran especificidad del test
B) Pocos falsos positivos
C) Escasa especificidad del test
D) Pocos falsos negativos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
El riesgo α de una prueba de hipótesis:
A) Se fija a priori
B) Se puede conocer determinando previamente el número de individuos
necesarios
C) Es siempre desconocido
D) Ninguna de las afirmaciones anteriores es cierta
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
La relación entre dos variables cualitativas se analiza con:
A) Estudios de correlación
B) Regresión lineal
C) Pruebas de Chi cuadrado
D) Regresión polinomial
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Un método analítico con una sensibilidad del 95% y una especificidad del
95% tendrá un valor predictivo de:
A) 95%
B) 90%
C) 92,5%
D) Ninguna de las anteriores
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Como no aparece el dato de prevalencia, no se puede calcular el valor predictivo positivo o negativo.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 33
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Como se ha visto en un comentario anterior, el valor predictivo positivo (o probabilidad de enfermedad
post-prueba) y el valor predictivo negativo (o probabilidad de no-enfermedad post-prueba) dependen de la
prevalencia (o probabilidad pre-prueba).
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la estandarización de tasas de
mortalidad por edad es correcta?
A) La estandarización por edad permite la comparación de las tasas de
mortalidad entre poblaciones con diferentes niveles de envejecimiento
B) El método que se utiliza más frecuentemente es el indirecto
C) El método directo es de elección cuando queremos estandarizar las
tasas de mortalidad en poblaciones de pequeño tamaño
D) El método directo se utiliza en los casos en que desconocemos las tasas
de mortalidad específicas por edad en la población cuyas tasas
queremos estandarizar
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
La respuesta A parece obvia aunque no se sepa nada sobre el tema.
Sin embargo, si se desean consultar los métodos de ajuste de las tasas de mortalidad recomiendo
que se lea el documento, http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/1-Ayuda%20Ajuste%20de
%20tasas.pdf, acceso el 1 de diciembre de 2010, que lo trata de una manera breve y sencilla.
¿Cuál de las siguientes no es una característica de los estudios de casos y
controles?
A) Son estudios observacionales
B) El criterio de selección de los sujetos es la presencia o no de
enfermedad
C) Son estudios longitudinales
D) Son estudios prospectivos
Andalucía.
Análisis Clínicos
y Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre pruebas diagnósticas es
correcta?
A) El valor predictivo positivo aumenta cuando la prevalencia de la
enfermedad aumenta
B) La sensibilidad es la probabilidad de que un individuo sano tenga la
prueba positiva
C) El valor predictivo negativo es la probabilidad de que un individuo
enfermo tenga la prueba negativa
D) Los valores predictivos no dependen de la prevalencia de la enfermedad
Andalucía.
Análisis Clínicos
y Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
¿Cuáles de los siguientes estudios son los que aportan mayor evidencia
científica?
A) Los metaanálisis de estudios observacionales
B) Los estudios de cohortes
C) Los ensayos clínicos aleatorizados y controlados
D) Los estudios de casos y controles
Andalucía.
Análisis Clínicos
y Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes no es una medida de centralización?
A) Media
B) Mediana
C) Moda
D) Rango o recorrido
Andalucía.
Análisis Clínicos
y Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
Una prueba con alta sensibilidad:
A) Presenta pocos falsos negativos
Andalucía.
Análisis Clínicos.
34 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
B) Presenta pocos falsos positivos
C) Necesariamente tiene una especificidad alta
D) Tiene una p <0.05
Uno de los métodos estadísticos para detectar resultados aberrantes
(“outliers”) es el denominado criterio de Reed. Aplicando este método, se
eliminan los valores extremos de una serie si la diferencia con el resultado
inmediato inferior o superior, es mayor que el cociente del rango total de
valores dividido por:
A) 2
B) 3
C) 4
D) 5
2007
Respuesta A
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
Existen numerosos procedimientos para la detección de “outliers” o resultados aberrantes. A
continuación se comenta el procedimiento recomendado en el documento de la SEQC, que se corresponde
con el criterio de Reed (en F. Canalias Reverter. Recomendaciones para el estudio de la precisión de
los procedimientos de medida en el laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento B).
Química Clínica 2003; 22 (2) 63-65).
“Antes del calculo de la media, la desviación típica y el coeficiente de variación de los resultados
obtenidos, debe detectarse la presencia de posibles valores aberrantes. Un resultado anormal se eliminará
siempre y cuando esté relacionado con un error documentado o se haya demostrado estadísticamente que
es un valor aberrante. Se han descrito diferentes procedimientos estadísticos para la detección de valores
aberrantes (pruebas de Grubbs, Cochran y otras). De entre ellos uno de los más simples es el
procedimiento que se describe a continuación, cuya metódica es la siguiente:
– se ordenan los n resultados de las mediciones de menor a mayor,
– se seleccionan los dos valores menores (x1 y x2) y los dos valores mayores (xn y xn-1),
– x1 se considera aberrante si (x2 ⎯ x1) > (xn ⎯ x1) / 3,
– xn se considera aberrante si (xn ⎯ xn-1) > (xn ⎯ x1) / 3,
– si se detecta algún valor aberrante se elimina y se repite de nuevo el proceso hasta que no se
detecten más valores aberrantes”.
Este procedimiento deriva del original propuesto por Dixon, también denominado “Q test” en el que el
valor Q de nuestra serie de datos (que se correspondería con el (x2 ⎯ x1) / (xn ⎯ x1) si se estudia la
posibilidad de que x1 sea aberrante, o (xn ⎯ xn-1) / (xn ⎯ x1) si el aberrante es el más alto), se ha de
comparar frente al valor de una “tabla Q”, que depende del número de datos de la serie y de la confianza
(90, 95 o 99%) con la que se analiza. Se puede consultar un ejemplo en la dirección web: http://
en.wikipedia.org/wiki/Dixon%27s_Q_test, acceso el 30 de noviembre de 2010.
Como se cita en el Kaplan, pag. 446, este procedimiento falla en la detección de resultados
aberrantes si dos o mas “outliers” están en el mismo lado de la distribución de valores, porque (x2 ⎯ x1) o
(xn ⎯ xn-1) tendrán un valor muy pequeño. En este caso se ha propuesto un método estadístico que se
llama procedimiento de bloques.
La especificidad de una prueba para diagnosticar una determinada
enfermedad se calcula, según el teorema de Bayes, multiplicando por 100 el
cociente:
A) Verdaderos positivos dividido por total de pacientes con la enfermedad
B) Verdaderos negativos dividido por total de pacientes sin la enfermedad
C) Verdaderos positivos dividido por total de pacientes, con o sin la
enfermedad
D) Verdaderos negativos dividido por total de pacientes, con o sin la
enfermedad
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 35
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
En una recta de regresión calculada para comparar dos métodos, una
pendiente con valor positivo indica:
A) Desviación constante al aumentar la concentración
B) Desviación creciente al aumentar la concentración
C) Desviación constante al disminuir la concentración
D) Desviación creciente al disminuir la concentración
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
La precisión de un resultado analítico es:
A) Reproducibilidad
B) Aproximación al valor verdadero
C) Capacidad de un método de determinar únicamente el componente que
se pretende medir
D) Resultado más pequeño que puede medirse
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
La desviación estándar expresada en términos de porcentaje de la media se
denomina:
A) Coeficiente de correlación
B) Coeficiente de variación
C) Error sistemático
D) Inexactitud
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
La desviación de una medida en cuanto a su exactitud/precisión es:
A) Desviación estándar
B) Desviación típica
C) Error
D) Coeficiente de variación
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿Qué parámetros relaciona el coeficiente de variación?
A) Desviación estándar y media
B) Desviación estándar y mediana
C) Desviación típica y media
D) Desviación típica y desviación estándar
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? Las curvas ROC expresan:
A) El rendimiento diagnóstico de una magnitud bioquímica
B) La relación entre la sensibilidad y especificidad diagnostica de una
prueba bioquímica
C) La capacidad discriminante de una magnitud bioquímica
D) Rangos de referencia de una magnitud bioquímica
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
En un estudio estadístico, el test de la t de Student se utiliza para:
A) Comparación de medias
B) Calcular la desviación estándar
C) Calcular el coeficiente de correlación
D) Calcular el coeficiente de variación
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica para una enfermedad
se estima por:
A) La proporción de individuos que al aplicarles la prueba dan positivo
B) La proporción de enfermos que al aplicarles la prueba dan positivo
C) La proporción de positivos entre los enfermos
D) La proporción de enfermos entre los positivos
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
36 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la prueba estadística de la Chi
cuadrado es falsa?
A) Se utiliza para estudiar la relación entre dos variables cualitativas
B) Se basa en las diferencias entre las frecuencias esperadas y las
observadas
C) Requiere que las frecuencias esperadas de cada categoría sean como
mínimo igual a 5
D) El número de grados de libertad corresponde al producto de las
categorías de cada variable
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
A continuación se resumen la utilidad y aplicabilidad de las principales pruebas de significación
estadística.
Pruebas de conformidad.
Las más utilizadas son aquellas que permiten verificar si una determinada distribución de valores
muestrales se ajustan o no a un determinado tipo de distribución teórica.
- Test de Kolmogorov – Smirnov: para una variable cuantitativa, compara una distribución muestral
con la distribución normal y permite, por tanto, inferir si esa distribución muestral sigue o no (se ajusta a)
una distribución normal.
- Prueba del chi cuadrado de la bondad del ajuste: para una variable cualitativa, compara los datos
observados con una distribución de probabilidad teórica.
Pueden utilizarse también para comparar un estadístico muestral con un valor teórico. Por ejemplo, si
por estudios previos conocemos cual es el valor medio de colesterol en un determinado subgrupo
poblacional, o cual es el porcentaje de fumadores, podemos comparar estos valores con los obtenidos en la
muestra para saber si las posibles diferencias se deben o no al error del muestreo. Las más utilizadas son:
- Prueba Z de comparación de una proporción
- Test binomial (variable dicotómica)
- Prueba Z / T de comparación de una media.
Pruebas de relación / independencia.
Comparan dos o más valores muestrales. Su elección depende del tipo de variable (ordinal,
cualitativa, cuantitativa), el tipo de datos (independientes o apareados) y el tipo de distribución (distribución
normal o no).
Variables cualitativas. Comparación entre proporciones:
Datos independientes:
Test del Chi cuadrado
Prueba exacta de Fisher (si las frecuencias esperadas son bajas)
Datos apareados:
Test de McNemar (tablas 2 x 2)
Test Q de Cochram (tablas n x 2)
La más utilizada es el Chi cuadrado. Se basa en las diferencias elevadas al cuadrado entre las
frecuencias observadas y las frecuencias esperadas. Requiere que ninguna de las frecuencias esperadas
de cada categoría sea menor de 1, y no más del 20 % sean menores o iguales que 5.
En tablas 2 x 2, si las frecuencias esperadas son bajas, la alternativa es la prueba exacta de Fisher.
Cuando es aplicable la Chi cuadrado, pero las muestras son pequeñas, se debe incluir la corrección
de continuidad de Yates.
Variables cuantitativas. Comparación de dos medias:
Con datos independientes:
Prueba t de Student
U de Mann Whitney (si alguna de las variables es ordinal o no
sigue una distribución normal o las muestras son pequeñas).
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 37
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Con datos apareados:
Prueba t de Student para datos apareados
Prueba de rangos de Wilcoxon para datos apareados o prueba
de los rangos con signo de Wilcoxon.
La t de Student se utiliza si los datos tienen una distribución normal y las varianzas de los dos
subgrupos son homogéneas (homocedasticidad; para comprobarla se utiliza la F de Snedecor). Es una
prueba relativamente robusta y puede ser utilizada incluso con desviaciones moderadas de estos requisitos.
La alternativa a la t de Student, por no cumplirse las condiciones de aplicación, es la U de Mann
Whitney si los datos son independientes, o la de Wilcoxon si los datos son apareados. Se utiliza sobre todo
en muestras pequeñas (n < 30) y la variable tiene una distribución no normal o desconocida.
Variables cuantitativas. Comparación de tres o más medias:
Con datos independientes:
Análisis de la varianza (ANOVA), si la variable sigue una distribución normal con
homogeneidad de varianzas por grupos (homocedasticidad). Para hacer comparaciones
múltiples se utilizan otras pruebas: Scheffé, Newman-Keuls, Dunnet.
Prueba de Kruskal Wallis (si alguna de las variables es ordinal o no sigue una
distribución normal o las muestras son pequeñas).
Con datos apareados:
Análisis de la varianza para medidas repetidas (ANOVA II), si la variable sigue
una distribución normal con homogeneidad de varianzas por grupos.
Prueba de Friedman (si alguna de las variables es ordinal o no sigue una
distribución normal o las muestras son pequeñas).
Relación entre dos variables.
Variables cuantitativas con datos independientes: Coeficiente de correlación r de Pearson
(distribución normal y con varianzas iguales).
Variables cuantitativas con datos apareados: Coeficiente de correlación intraclase.
Variables ordinales o cuantitativas no normales: Prueba de Spearman.
Cualitativas ordenadas: Tau de Kendall.
Proporciones (tabla 2 x 2): Índice kappa de concordancia.
En una muestra aleatoria extraída de población sana se encuentra que una
variable bioquímica tiene como media 90 y desviación típica 10. La
afirmación: “aproximadamente, el 95% de los individuos sanos tiene un valor
de esa variable comprendido entre 70 y 110, ¿es correcta?
A) Siempre
B) Nunca
C) Sólo si la muestra es suficientemente grande
D) Sólo si la muestra tiene una distribución normal y es suficientemente
grande
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
La sensibilidad diagnóstica de una magnitud para una determinada
enfermedad es:
A) Depende de la prevalencia de la enfermedad
B) El cociente entre el número de enfermos que dan resultado positivo para
esta magnitud y el número total de enfermos considerados
C) El número de enfermos que dan resultado positivo entre todos los
individuos posibles
D) Se deduce directamente del mínimo valor detectable de esta magnitud
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
38 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
¿Qué es la capacidad discriminante de una magnitud bioquímica en la teoría
del valor semiológico?
A) Es la propiedad de una magnitud bioquímica de producir resultados
similares tanto en individuos afectados por una enfermedad como en
individuos sanos
B) Es la propiedad de una magnitud bioquímica de producir resultados
similares en individuos afectos de diferentes enfermedades
C) Es la propiedad de una magnitud bioquímica de producir resultados
distintos entre individuos afectados por una enfermedad e individuos
sanos
D) Es la propiedad de una magnitud bioquímica de producir resultados
distintos en individuos afectados de las diferentes enfermedades
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Siendo “sb” la desviación estándar del blanco y “m” la pendiente de la curva
de calibrado, mediante la expresión “3sb/m” se puede calcular:
A) La precisión del método analítico
B) El límite de detección
C) La sensibilidad analítica
D) La sensibilidad de calibrado
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Señale cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:
A) Para llegar a un diagnóstico de certeza, se requiere una prueba de alta
sensibilidad, aunque tenga una especificidad menor
B) Para descartar, en principio, un diagnóstico, debe utilizarse una prueba
de alta sensibilidad, aunque no sea muy específica
C) El poder predictivo de una prueba depende de la sensibilidad y
especificidad de la misma y es independiente de la prevalencia
D) La sensibilidad de una prueba en una población depende sobre todo de
la prevalencia de la enfermedad estudiada, más que de las
características de la prueba en sí
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
En las curvas ROC:
A) Las ordenadas representan la especificidad
B) El área debajo de la curva está relacionada con la eficiencia diagnóstica
C) En abscisas se representa (1-sensibilidad)
D) Se obtiene un índice de la precisión de una prueba
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
En lo que se refiere a los valores predictivos de una prueba diagnóstica de
una enfermedad, podemos asegurar que:
A) Los valores predictivos positivo y negativo no se ven afectados por la
prevalencia de la enfermedad
B) El valor predictivo negativo aumenta en la medida que la prevalencia de
la enfermedad es mayor
C) El valor predictivo positivo aumenta en la medida que la prevalencia de la
enfermedad es menor
D) El valor predictivo negativo aumenta en la medida que la prevalencia de
la enfermedad es menor
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
El cociente entre el número de veces que ocurre un acontecimiento y el
número de veces que no ocurre es:
A) La sensibilidad de una prueba
B) La especificidad de una prueba
C) La Odds
D) La inversa de la sensibilidad de una prueba
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 39
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Indicar la respuesta correcta en relación con las pruebas diagnósticas:
A) La sensibilidad es la capacidad de una prueba de dar positivo en
pacientes sanos
B) La sensibilidad es la capacidad de una prueba de dar positivo en
pacientes que presentan la enfermedad
C) La sensibilidad es la capacidad de una prueba de dar negativo en
pacientes que presentan la enfermedad
D) La especificidad es la capacidad de una prueba de dar negativo en
pacientes que presentan la enfermedad
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
El valor predictivo positivo de un resultado:
A) Es la probabilidad de tener la enfermedad al obtener un resultado
positivo de una prueba diagnóstica
B) Es la probabilidad de tener la enfermedad al obtener un resultado
negativo de una prueba diagnóstica
C) Es la probabilidad de no tener la enfermedad al obtener un resultado
negativo de una prueba diagnóstica
D) Es la probabilidad de no tener la enfermedad al obtener un resultado
positivo de una prueba diagnóstica
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
En la evaluación de métodos es muy frecuente el uso de la regresión de
Passing-Bablok para:
A) Establecer la linealidad del método
B) Establecer la concordancia entre dos parámetros cualitativos
C) Establecer las relaciones entre dos parámetros cuantitativos
D) Verificar el intervalo dinámico del método
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Respecto del valor predictivo de una prueba, es FALSO que:
A) Es función de la sensibilidad
B) Depende de la especificidad
C) El valor predictivo positivo es la probabilidad de que un individuo esté
enfermo cuando se observa un resultado positivo
D) El valor predictivo positivo viene dado por el cociente entre los positivos
verdaderos y los positivos verdaderos más los negativos verdaderos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
La desviación estándar o coeficiente de variación es una medida de:
A) Inexactitud
B) Imprecisión
C) Sensibilidad
D) Linealidad
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Se denomina moda a:
A) El valor de la variable que deja a la mitad de los datos por encima de
dicho valor y a la otra mitad por debajo
B) El valor de la variable que presenta una mayor frecuencia absoluta
C) Al valor obtenido calculando la media geométrica
D) A la suma de todos los valores de la variable dividida entre el número de
datos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
El error aleatorio:
A) Es predecible
B) Es asimétrico
C) Equivale a la falta de precisión
D) Equivale a la inexactitud
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
40 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
La probabilidad de obtener un resultado positivo en un individuo enfermo es:
A) La sensibilidad
B) La especificidad
C) El valor predictivo positivo
D) El cociente de verosimilitud positivo
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Con respecto a las curvas ROC, es FALSO, en relación con la capacidad
discriminante de una prueba diagnóstica:
A) Relacionan la sensibilidad con inespecificidad
B) El área bajo la curva cercana a 1 representa una gran capacidad
discriminante
C) Es independiente de la prevalencia de la enfermedad a diagnosticar
D) Son de gran utilidad para establecer valores de referencia
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Para comparar la intercambiabilidad de resultados entre dos métodos
analíticos, NO podemos usar:
A) El método de Deming
B) El método de Passing-Bablok
C) La regresión lineal
D) Las curvas ROC
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cuál es la definición que más se aproxima al concepto de exactitud?
A) Aproximación al valor verdadero
B) Medir exclusivamente el componente deseado
C) Capacidad de detección alta
D) La completa eliminación del error aleatorio
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Una variable cuantitativa es aquella que se expresa mediante:
A) Una cualidad
B) Una cantidad numérica
C) Cualquier valor, dentro de un intervalo
D) Ninguna de las anteriores
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
ANEXO. TIPOS DE ESTUDIOS EN CIENCIAS DE LA SALUD
1. CLASIFICACIÓN.
Los estudios de investigación se pueden clasificar atendiendo a diversos aspectos:
A) Atendiendo a la secuencia temporal del estudio
- Longitudinales: tienen una secuencia temporal y se analiza la evolución de las variables en
diversos momentos a lo largo del tiempo. Suponen trabajar con bloques de información relativos a la
misma población, la existente al comienzo del periodo de tiempo en estudio y la existente al final de
ese periodo de tiempo.
- Transversales: se realizan en un momento del tiempo (conocido como “corte”, por eso los
estudios transversales también se denominan estudios de corte). Suponen trabajar con un único
bloque de información acerca de la población, la obtenida en ese momento del tiempo; por tanto, no
hay secuencia temporal entre las variables.
B) Atendiendo al tiempo en que tiene lugar el evento del estudio; se refiere a la relación
temporal entre el inicio del estudio y la aparición del efecto.
- Prospectivos: el efecto objeto del estudio todavía no ha aparecido al iniciarse la investigación,
el investigador observa la manifestación de algún fenómeno e intenta identificar retrospectivamente
sus antecedentes o causas.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 41
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
- Retrospectivos: el efecto objeto de estudio ya ha ocurrido cuando comienza la investigación.
Se inician con la observación de ciertas causas presumibles y avanzan a fin de observar sus
consecuencias.
- Ambispectivos: existe una combinación de ambas situaciones.
C) Atendiendo al objetivo del estudio
- Descriptivos: se limitan a detallar las características y la frecuencia de un problema en una
determinada población. Sirven para plantear hipótesis.
- Analíticos: en los cuales podemos trabajar y evaluar diferentes hipótesis de relación causaefecto.
D) Atendiendo a la existencia de un grupo control en el estudio
- Con grupo control: se comparan los resultados con un grupo homogéneo.
- Sin grupo control: no se comparan los resultados con ningún grupo.
E) Atendiendo a la intervención del investigador en el estudio
- Observacionales: el investigador se limita a observar lo que sucede durante el curso natural
de los hechos, el investigador no participa en la exposición.
- Experimentales: el investigador decide la exposición para el propósito del estudio; hay una
manipulación asignando la exposición a un grupo.
2. TIPOS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES.
Los estudios observacionales se pueden clasificar en:
A) Estudios Analíticos, en los cuales podemos trabajar y evaluar diferentes hipótesis
etiológicas, pero no podemos asignar a los sujetos a los diferentes grupos; situación que lo diferencia
con los estudios experimentales. Los principales estudios analíticos son:
✓ Estudios de cohortes
✓ Estudios de casos y controles
B) Estudios Descriptivos, se limitan a detallar las características y la frecuencia de un
problema en una determinada población, estos datos nos ayudan a plantear hipótesis para desarrollar
bien mediante estudios experimentales, bien mediante estudios de observación analíticos. Dentro de
éstos, los principales son:
✓ Estudios de prevalencia, de corte o transversales
✓ Estudios ecológicos
✓ Estudios de mortalidad proporcional
✓ Serie de casos
2.1. ESTUDIOS DE COHORTES
Son estudios epidemiológicos analíticos, observacionales y longitudinales, en los que los sujetos
del estudio se seleccionan según estén expuestos o no a un determinado factor de estudio. Se hace un
seguimiento en busca de la aparición de enfermedad en ambos grupos. Si la enfermedad está
relacionada con la exposición, aparecerá más frecuentemente en los expuestos que en los no
expuestos.
Los estudios de cohortes son parecidos a los estudios experimentales, ya que comparamos una
cohorte de sujetos expuestos con otra cohorte de sujetos no expuestos al factor de estudio. La
diferencia es que el investigador no decide quién está expuesto.
Atendiendo al tiempo en que tiene lugar el evento del estudio podemos clasificarlos en:
- Prospectivos (o concurrentes): Se comienza definiendo un grupo de expuestos y otro de no
expuestos antes de que aparezca la enfermedad.
42 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
- Retrospectivos (o históricos): Se comienza cuando ya ha aparecido la enfermedad y se
investiga si se estuvo expuesto o no al factor de riesgo. Existe una mayor posibilidad de sesgo de
información respecto del prospectivo (fiabilidad de los registros, sesgo de memoria, etc).
- Ambispectivos: existe una combinación de ambas situaciones.
Ventajas:
Los estudios de cohortes permiten estudiar el cálculo directo de:
- Las tasas de incidencia de la enfermedad, tanto en expuestos como en no expuestos a los
distintos factores de estudio.
- El riesgo relativo (RR), que es el parámetro de elección para medir la fuerza de asociación
entre el factor de riesgo y la enfermedad.
- El riesgo atribuible, o diferencia de incidencia en expuestos y no expuestos, y la fracción
atribuible, o proporción de casos que pueden atribuirse al factor de riesgo. Indica la disminución de la
enfermedad en expuestos si se eliminara el factor de riesgo (beneficio potencial).
- Permiten estudiar la etiología, historia natural, curso clínico y el pronóstico de la enfermedad y
los múltiples efectos de una exposición (varios efectos de una sola exposición).
- Son apropiados cuando la exposición al factor de estudio sea infrecuente.
Inconvenientes:
- Suelen ser caros (gran tamaño muestral) y largos (periodo de seguimiento). Los de cohortes
retrospectivas son más baratos.
- No son eficientes para el estudio de enfermedades infrecuentes.
- No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo periodo de latencia.
- Puede haber pérdidas de seguimiento importantes, por ello requieren un número elevado de
pacientes.
- Difíciles de reproducir.
2.2. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Son estudios epidemiológicos analíticos, observacionales y longitudinales. En estos estudios la
selección de la población a estudiar se realiza en función de si padece o no la enfermedad de interés.
A los enfermos se les denomina casos y a los no enfermos controles. Ambos grupos se comparan
respecto a la exposición previa al factor de interés. Si la exposición está relacionada con la
enfermedad, los casos habrán estado expuestos más frecuentemente que los controles.
Los estudios de casos y controles analizan la enfermedad y la exposición al factor de estudio
asociado a lo largo de un período de tiempo de forma retrospectiva. Para ello, a partir de la población o
de una muestra representativa de la misma se elaboran dos grupos de sujetos, uno de ellos con la
enfermedad y otro sin ella. Posteriormente, y mirando hacia el pasado, se analiza en los sujetos de
cada grupo si estuvieron expuestos o no al factor de riesgo considerado.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 43
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Es imprescindible en este tipo de estudios que se refleje claramente la selección de casos. Para
ello es necesario una definición precisa de la enfermedad, con unos criterios estrictos de inclusión y
exclusión del estudio. Normalmente es preferible utilizar casos incidentes a casos prevalentes, ya que
éstos podrían modificar el resultado del estudio.
La elección del grupo control es tal vez lo más complejo, ya que debe ser similar al grupo de
casos en todo excepto en la aparición de la enfermedad. Si el grupo control difiere en otras
características del grupo de casos, los resultados a menudo no serán válidos.
Ventajas:
- Son útiles para el estudio de enfermedades poco frecuentes y/o con un largo periodo de
latencia. Su duración es relativamente corta.
- Permiten estudiar el riesgo de padecer una enfermedad en relación a la exposición al factor
mediante la Odds Ratio (OR).
- Son apropiados cuando la exposición al factor de estudio sea infrecuente pero tenga una fuerte
asociación con la enfermedad.
- Permiten investigar varios factores de riesgo para una misma enfermedad.
- Son baratos (muestras pequeñas y no es necesario un seguimiento) y fáciles de reproducir.
Inconvenientes:
- Fácil introducción de sesgos, tanto en la selección de casos y controles como en la información
que se obtiene sobre los factores de riesgo.
- Difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición al factor y la aparición de la
enfermedad.
- No permite calcular de forma directa la incidencia ni la prevalencia de la enfermedad.
- No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad asociada al factor de estudio.
2.3. ESTUDIOS DE PREVALENCIA (DE CORTE O TRANSVERSALES)
Los estudios de prevalencia son transversales y observacionales. Son estudios que valoran la
relación entre la presencia o ausencia de enfermedad y la exposición a una serie de variables; se
miden en el mismo momento de tiempo, por lo que no permiten determinar la secuencia temporal ni,
por tanto, la relación causa-efecto. Estos estudios miden la prevalencia o proporción de individuos de
una población que tienen en un momento dado una serie de características de interés.
La validez de los resultados dependerá de la representatividad de la muestra, de la calidad de
los datos obtenidos y de que el número de no respuestas sea bajo. Su propósito puede ser, sin
embargo, descriptivo o analítico. Serán fundamentalmente descriptivos si se limitan a medir la
frecuencia de los sucesos de interés. Serán analíticos si explícitamente examinan la relación entre
exposiciones y efectos, calculando las medidas de asociación entre ellas.
44 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
En estos estudios, el parámetro de elección para evaluar la relación factor de estudio/
enfermedad es la razón de prevalencias (RP), que equivale a la prevalencia de la enfermedad entre los
expuestos al factor en ese momento del tiempo y la prevalencia entre los no expuestos al factor en ese
mismo momento.
Ventajas:
- A menudo se llevan a cabo sobre muestras representativas de la población general, lo que
facilita las generalizaciones de sus resultados.
- Se pueden estudiar varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo estudio.
- No precisan mucho tiempo.
- Permiten estimar la prevalencia.
- Son adecuados para la planificación de los servicios sanitarios.
- Pueden servir de base para futuros estudios analíticos.
Limitaciones:
- No hay secuencia temporal entre exposición y efecto, por lo que no puede establecerse
relación causal.
- No podemos ver la evolución temporal.
- No son útiles para enfermedades poco frecuentes o de corta duración; en ambos casos exigiría
muestras grandes. Presentan mayor utilidad en enfermedades crónicas y/o factores de riesgo de
inicio lento y larga duración.
- Al estudiar casos prevalentes se facilita el sesgo de supervivencia.
2.4. ESTUDIOS ECOLÓGICOS
Son estudios observacionales que utilizan fuentes de datos secundarias. La unidad de análisis
no es el individuo sino una agregación de éstos, basadas habitualmente en áreas geográficas. Por
tanto, se comparan grupos, no individuos.
Dentro de los estudios ecológicos encontramos:
- Estudios ecológicos transversales (o estudios de series geográficas): se compara la frecuencia
de una enfermedad en distintas áreas geográficas.
- Estudios de correlación ecológica: se compara la frecuencia de una enfermedad y la exposición
en un mismo momento del tiempo en distintas áreas geográficas.
- Estudios de correlación temporal (o de series temporales): se compara en una misma
comunidad o área geográfica la tendencia en el tiempo de una enfermedad y la exposición a un factor
de riesgo.
Ventajas:
- En el caso de que las variables puedan definirse mejor en grupos que de forma individual.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 45
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
- Permite el estudio de un mayor rango de valores de la variable independiente.
- Cuando interesan respuestas poblacionales.
- Son rápidos, económicos y fáciles de realizar.
- Permiten estimar la prevalencia.
- Permiten generar hipótesis.
Limitaciones:
- Falta de secuencia temporal; no sirven para establecer relaciones causales.
- No se dispone de información sobre la exposición y la enfermedad a nivel individual por lo que
no se pueden aplicar sus conclusiones a los individuos. El hacerlo es lo que se conoce como falacia
ecológica.
2.5. ESTUDIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Son estudios que describen el patrón y la frecuencia de un problema de salud-enfermedad o de
muerte. Utilizan datos individuales existentes previamente en fuentes de datos secundarias (historias
clínicas, registros hospitalarios, etc.), por lo que son generalmente rápidos de realizar y económicos.
Ambos tipos de estudios son fundamentalmente descriptivos y observacionales.
Sirven como generadores de hipótesis para estudios posteriores. Debido al seguimiento de la
enfermedad, son útiles para evaluar las intervenciones sanitarias y los programas de salud.
2.6. CASOS CLÍNICOS Y SERIES DE CASOS CLÍNICOS.
El caso clínico es el tipo más básico de estudio descriptivo, aunque en realidad no se puede
considerar estudio epidemiológico, ya que no estudia poblaciones humanas sino solamente un
individuo. Consiste en la descripción detallada y cuidadosa del perfil de un paciente. La serie de casos
clínicos es una expansión del caso clínico, que describe las características de un número de pacientes
con una determinada enfermedad u otra característica. A menudo son los primeros datos para
presentar las características de una enfermedad de reciente aparición o bien manifestaciones poco
conocidas de una enfermedad.
Son estudios descriptivos, observacionales y longitudinales, contienen información adquirida a lo
largo del tiempo. Suelen servir como generadores de hipótesis para estudios posteriores.
3. ESTUDIOS EXPERIMENTALES.
Cuando se desea estimar el efecto de una intervención sobre una variable de respuesta se debe
realizar un estudio experimental. En este tipo de diseño el investigador controla el factor de estudio en
base a un plan preestablecido, en el sentido de que decide quién recibe la intervención y con qué
pauta. Uno de los grupos de estudio (experimental) es objeto de una intervención (expuestos). El otro
grupo, llamado de comparación o control, no recibe la intervención (no expuestos).
El diseño experimental lo convierte en el estudio “ideal”, ya que se trata de conseguir que los
grupos de comparación sean lo más parecidos posible, excepto por la exposición. Por ello, cualquier
diferencia en el efecto se ha de deber a esa exposición. El problema es que son limitadas las
exposiciones que se pueden estudiar (lógicamente las que no dañan) y el coste es muy elevado. Otros
diseños analíticos, como los estudios de cohortes y de casos y controles, tratan de acercarse a este
“ideal” de diseño, pero sin existir manipulación.
El estudio experimental más importante es el ensayo clínico aleatorio (ECA), que se define por
la por la asignación aleatoria de los sujetos a los grupos que se comparan (experimental y control). A la
hora de realizar un ECA es necesario definir una serie de pasos:
Descripción del problema
46 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
Consiste en el planteamiento de por qué se realiza el estudio experimental y cuáles son los
objetivos básicos que lo justifican. El primer aspecto a considerar es la selección de la alternativa con
la que se va a comparar la intervención en estudio. En términos generales, las opciones pueden ser el
uso de un placebo o de otro tratamiento o intervención.
Descripción de la población con la que se trabajará
Los individuos en los que se lleva a cabo la intervención proceden de una población de
referencia o diana a la que se quiere extrapolar los resultados. A partir de ella, se especificarán unos
criterios de selección que darán lugar a una población de estudio (población experimental), que es
aquella en la que se desea realizar la experiencia, y de la que se extraerá la muestra de sujetos que
serán realmente estudiados.
Posteriormente, se deberá definir cuál será la muestra que se va a utilizar en el estudio,
detallando el método para seleccionarla, así como el tamaño muestral de cada grupo.
Asignación de los pacientes a los grupos
En un ECA la asignación a los grupos ha de ser aleatoria, cuyos beneficios principales son:
- Se consigue que la comparación entre ambas intervenciones o tratamientos sea lo más
imparcial posible. Cuando se estudian pocos pacientes pueden existir importantes diferencias, a pesar
de que los sujetos se hayan asignado aleatoriamente. Así pues, es importante tener presente que la
asignación aleatoria no garantiza que los grupos sean similares, sino que simplemente aumenta la
probabilidad de que lo sean.
- La asignación al azar permite la utilización de las técnicas de enmascaramiento que son muy
útiles para obtener una estimación no sesgada de la variable respuesta. Dado que la asignación
aleatoria es la clave de un ECA, debe realizarse correctamente, de modo que ni las preferencias del
médico ni las del paciente influyan en la decisión del grupo al que éstos son asignados. Es esencial
que se produzca después de que el paciente haya sido incluido en el estudio, es decir, que el
investigador desconozca a qué grupo será asignado un paciente en caso de ser incluido.
Las técnicas de asignación aleatoria de sujetos más utilizadas son las siguientes:
- asignación aleatoria simple,
- asignación aleatoria por bloques,
- asignación aleatoria estratificada y
- asignación aleatoria por conglomerados (en ensayos comunitarios).
Consentimiento de los pacientes
Los pacientes que cumplen los criterios de selección deberán dar su consentimiento antes de
ser incluidos en el estudio. Una vez cumplidos estos dos requisitos, se procederá a asignar
aleatoriamente a los pacientes, y no antes. De este modo, la decisión de incluir o no a un sujeto no
estará influenciada por el conocimiento del tratamiento que van a recibir.
Técnicas de enmascaramiento
Las expectativas, tanto de los pacientes como de los investigadores, pueden influir en la
evaluación de la respuesta observada. Este problema se evita utilizando las llamadas técnicas de
cegamiento o de enmascaramiento. Se definen como aquellos procedimientos realizados con el fin de
que los miembros del equipo investigador y/o los participantes de un estudio no conozcan algunos
hechos u observaciones que pudieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones y sesgar los
resultados. El aplicar técnicas de enmascaramiento disminuye los sesgos de información en los
estudios, ya que elimina la posible parcialidad, bien del investigador, bien del investigado. Los estudios
que no utilizan técnicas de enmascaramiento se denominan ensayos abiertos.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 47
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Las principales técnicas de enmascaramiento son:
- Ciego: uno de los dos elementos, investigador o investigado, desconoce a qué grupo están
asignados los sujetos.
- Doble ciego: ninguno de los dos elementos implicados conoce a qué grupo están asignados los
sujetos.
- Triple ciego: cuando además de los dos elementos indicados, tampoco el estadístico que
analizará los datos conoce a qué grupo están asignados los sujetos.
- Evaluación ciega de la respuesta: cuando estos métodos no pueden llevarse a cabo, el
resultado puede ser evaluado de forma ciega. Para ello es necesario que quien interprete la prueba no
tenga conocimiento del grupo al que pertenece cada sujeto ni del objetivo del estudio. Este
procedimiento no es estrictamente una técnica de enmascaramiento, sino un método que aumenta la
validez del proceso de medición de la respuesta.
- Diseño PROBE: asignación abierta, evaluación ciega.
Seguimiento
Es necesario que el seguimiento de los participantes mantenga y no altere la comparabilidad
entre los grupos, es decir, que la pauta de visitas y exploraciones ha de ser idéntica para todos los
participantes, de manera que la única diferencia entre los grupos sea la intervención que reciben. La
duración del seguimiento y las pruebas que se llevan a cabo han de ser iguales para todos los
participantes.
Las fuentes de pérdidas durante el tiempo de observación son diversas:
- Algunas personas cambiarán de opinión una vez hayan dado su consentimiento.
- Otras dejarán el estudio a causa de los efectos secundarios de la medicación o aparición de
otros problemas médicos, o fallecimientos.
- Otras dejarán el estudio por cambios de lugar de residencia o de médico.
El número de pérdidas está en relación con la duración del estudio y la complejidad del
protocolo. Sin embargo, la posibilidad de que se produzca un sesgo va en relación con sus motivos y
con el hecho de que su respuesta a la intervención sea distinta de la de los que finalizan el estudio.
Estrategia de análisis
Debemos comparar las características basales de los dos grupos para comprobar que son
homogéneas en cuanto a las variables pronóstico conocidas. Si no son homogéneas deben utilizarse
las técnicas estadísticas apropiadas para controlarlas.
En un ECA existen situaciones que obligan a excluir a determinados sujetos del estudio
(abandonos, pérdidas, datos incompletos, etc.). Por un lado, la exclusión de sujetos del análisis
disminuye la potencia estadística, pero además, estas situaciones pueden alterar la comparabilidad de
los grupos si el porcentaje de pérdidas o abandonos, o los motivos por los que determinados sujetos
no son considerados en el análisis, son diferentes entre ellos. Por lo tanto, la actitud de excluir
determinados sujetos del análisis puede introducir un sesgo y comprometer la validez interna del
estudio. A la hora de decidir cómo se analizan los individuos incluidos en el estudio tenemos dos
opciones:
Análisis por intención de tratar. Para garantizar la aleatoriedad se analizan los individuos tal y
como habían sido asignados inicialmente, independientemente de cómo hayan finalizado el estudio.
Análisis de casos válidos o por protocolo. Sólo se incluyen aquellos pacientes que han
recibido el tratamiento asignado según lo especificado en el protocolo.
48 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
En general, las conclusiones del estudio son aplicables a la variable principal definida en el
diseño, que debe ser relevante y bien definida. Los análisis por subgrupos definidos por características
basales de los individuos tiene un mero carácter exploratorio: sirve para generar nuevas hipótesis pero
no para confirmarlas (en especial si los subgrupos han podido formarse en función de la propia
respuesta la factor en estudio). Lo mismo se puede decir de las análisis post hoc, o análisis a
posteriori, en el que se utilizan variables o subgrupos no contemplados en el diseño inicial.
En el resultado final del experimento deben valorarse errores o sesgos que pueden presentarse
y que hacen que el valor calculado para el efecto de un producto sea diferente del que realmente
existe. Los errores o los sesgos pueden deberse a múltiples situaciones que van desde el diseño del
estudio experimental hasta el análisis de los resultados, pasando por la selección de la muestra o por
los métodos diagnósticos.
Tipos de ensayos clínicos.
El ECA por excelencia, el paralelo, es aquél en el que los grupos se seleccionan, tratan y siguen
durante el mismo periodo de tiempo (grupos concurrentes) y en el que cada individuo recibe un único
tratamiento (tratamiento activo versus placebo o tratamiento de referencia). Interesa conocer la eficacia
del tratamiento activo, en condiciones ideales, por lo que los criterios de inclusión son restrictivos para
evitar posibles factores de confusión; se habla entonces de ECA EXPLICATIVO O DE SUPERIORIDAD
(interesa demostrar que existen diferencias clínicas relevantes entre el tratamiento activo y se
comparador). Sin embargo, existen otras variantes de ECA que se repasan brevemente.
ENSAYO CLÍNICO PRAGMÁTICO
También llamado estudio de efectividad o naturalístico; es el contrapuesto del ECA explicativo.
Se diferencia de él por criterios de inclusión menos restrictivos que definen una población más
representativa de la población general y unas condiciones más reales y parecidas a la práctica clínica
habitual. Interesa más la efectividad que la eficacia. A menudo no utilizan enmascaramiento ni grupo
control con placebo y se permiten tratamientos concomitantes.
Son menos potentes que los ECA explicativos (requieren mayor tamaño muestral). Se utiliza el
análisis por intención de tratar, más conservador que en análisis por protocolo.
ESTUDIO DE EQUIVALENCIA O DE NO INFERIORIDAD.
Su objetivo es demostrar que la eficacia del tratamiento experimental no es inferior a la del
tratamiento de referencia (contraste de hipótesis unilateral) y que por tanto sus efectos son
equivalentes. Para ello se fija la máxima diferencia que se considera clínicamente irrelevante (delta o
límite de no inferioridad). Si al concluir el estudio los límites del intervalo de confianza de la diferencia
de efectos entre ambos tratamientos se encuentran dentro del intervalo de valores de la diferencia
predefinido (diferencias estadísticamente no significativas) se puede concluir que ambos tratamientos
tienen efectos equivalentes.
A diferencia de los ECA convencionales, en este tipo de estudios el análisis por protocolo es
menos conservador que el análisis por intención de tratar, por lo que está justificado utilizar ambas
modalidades de análisis.
ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL
El tamaño muestral no está predeterminado sino que se define en función de las diferencias
observadas durante el desarrollo del estudio. Los sujetos del grupo experimental y control se disponen
por pares (o por bloques de múltiplos de 2) para la asignación a uno u otro grupo.
La variable respuesta debe poder evaluarse de forma rápida para que este diseño sea factible.
La ventaja de este diseño es que permite reducir el tamaño muestral; se van incluyendo sujetos hasta
que se alcancen (o no) los resultados establecidos.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 49
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
ENSAYO CLÍNICO CRUZADO
Es el contrapuesto al ECA paralelo. Cada individuo pertenece de forma consecutiva a los dos
grupos de estudio: primero recibe un tratamiento y después el comparador, dejando un periodo de
blanqueo o de lavado a la hora de cambiar de grupo a los sujetos, para evitar efectos del primer
tratamiento.
En este tipo de estudio el paciente actúa como su propio control (datos apareados). Requiere
que las manifestaciones clínicas o variables respuesta sean estables en el tiempo, que la variable
respuesta sea medible a corto plazo y que los tratamientos no tengan efecto residual. Es un diseño
más eficiente que el ECA paralelo, ya que requiere menos participantes (la variabilidad intraindividual
es siempre menor que la interindividual), aunque esto alarga el estudio en el tiempo.
ENSAYO CLÍNICO FACTORIAL
Es un tipo de ECA en el que se evalúan simultáneamente dos o más intervenciones
experimentales. Los más usuales son 2 tratamientos con un diseño diseño 2x2 y cuatro grupos (por
ejemplo, estudio ASCOT); o 3 o más intervenciones en 3 o más grupos (por ej: tratamiento A,
tratamiento B y grupo con control con placebo o tratamiento de referencia). Permite evaluar también la
interacción entre los distintos tratamientos.
Por ejemplo, para evaluar dos tratamientos A y B en un único estudio, se asigna aleatoriamente
cada sujeto a uno de los cuatro grupos: A+B+, A+B-, A-B+ o A-B-.
ENSAYOS DE BIOEQUIVALENCIA
Son los utilizados para la aprobación de fármacos genéricos. Se realizan con voluntarios sanos,
mediante un diseño cruzado y utilizando variables de respuesta farmacodinámicas y farmacocinéticas.
ENSAYOS DE PREVENCIÓN PRIMARIA.
Tienen la finalidad de evaluar la eficacia de intervenciones preventivas aplicadas en sujetos
sanos. Son complejos por razones de logística (sujetos sanos que hay que “captar” a nivel comunitario)
y tamaño muestral (generalmente el riesgo de que se produzca el efecto de interés es bajo, lo que
exige un amplio tamaño muestral). Existen dos tipos:
50 Luis Rello Varas
4. B i oestadística y Evaluación de Métodos
- Ensayos de campo: son estudios en los que la intervención se aplica a nivel individual, de
forma equiparable a los ECA.
- Ensayos de intervención comunitaria: la intervención se asigna aleatoriamente a grupos de
personas (familia, escuela, centro de trabajo, etc.), en lugar de hacerlo de forma individual.
4. ESTUDIOS CUASIEXPERIMENTALES.
En un estudio cuasiexperimental falta por lo menos una característica del diseño de tipo
experimental, ya sea la aleatorización o el uso de un grupo control separado.
Un estudio cuasiexperimental siempre incluye la manipulación de la variable independiente que
sirve como intervención, pero al no hacerlo de manera aleatorizada y/o no disponer de un grupo de
control, sus conclusiones carecen del grado de validez interna que se precisa para atribuir el efecto
observado a la intervención en estudio. Como normal general, este tipo de estudios sobreestima el
beneficio clínico del tratamiento investigado. Los principales tipos son:
- Estudio “Antes Después”. Es un diseño utilizado frecuentemente porque es fácil de
implementarse ya que se utiliza un solo grupo. Se analiza el grupo antes de la intervención, luego se
lleva a cabo la intervención y se hace un análisis final para probar si hay diferencia en el problema de
estudio.
Estos estudios no ofrecen ninguna garantía de que el efecto observado sea debido a la
intervención bajo estudio, ya que puede verse influido por el efecto placebo, el efecto periodo, la
historia natural de la enfermedad, etc.
- Estudios con controles históricos. En ellos se compara un grupo de pacientes que está
recibiendo la intervención cuyo efecto se pretende determinar con pacientes que recibieron una
intervención diferente en el pasado.
Plantean el problema de que no se puede garantizar la comparabilidad entre los dos grupos por
lo que se puede dudar de que el efecto observado sea debido a la intervención estudiada y no a
cualquier otra característica en la que difieren los grupos comparados (por ejemplo, sesgo de cointervención debido a la diferencias en otro tipo de cuidados que pudieran haber recibido unos y otros).
- Series de casos con control. Se basa en la descripción de un grupo de sujetos con la misma
enfermedad que han sido tratados y seguidos por un grupo de investigadores desde su diagnóstico,
comparándose al final los resultados con los obtenidos en un grupo de enfermos similares de otros
centros sanitarios, que ejercería como control de referencia, o bien con los hallados en el mismo
centro, que actuaría como un control histórico.
Es evidente que las conclusiones de este tipo de estudios pueden estar sujetas a errores
sistemáticos (selección de los sujetos, medición de las variables analizadas, etc.) y deben tenerse en
cuenta la gran cantidad de factores no controlados que pueden haber influido en las mismas.
- Cohortes terapéuticas. Se trata EC sin aleatorización con grupo control concurrente. Es un
estudio de seguimiento en el que el investigador divide una cohorte de sujetos con la misma
enfermedad en dos grupos que reciben un tratamiento distinto, comparándose ambos y analizándose
la eficacia del tratamiento pasado un tiempo.
Las conclusiones de estos estudios con frecuencia pueden ser erróneas debido a las siguientes
causas:
- Los investigadores no asignan los sujetos a los grupos de forma aleatoria.
- En todo momento se conoce el tipo de tratamiento que lleva cada enfermo.
- No se verifica la existencia de desequilibrio entre los grupos según las características de los
enfermos que pueden influir en los resultados.
- No se controla si los factores relacionados con la historia natural de la enfermedad están
equilibrados en los grupos.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 51
4. Bioestadística y Evaluación de M étodos
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 2. Principios de estadística, pag. 19-47.
Capítulo 3. Variabilidad metrológica, pag. 49-65.
Capítulo 4. Detectabilidad y límite de detección, pag. 67-70.
Capítulo 42. Variabilidad biológica, pag. 585-591.
Capítulo 43. Valores de referencia, pag. 593-603.
Capítulo 44. Teoría semiológica, pag. 605-613.
A.G. Raja. Herramientas útiles para decidir sobre las pruebas diagnósticas. Ed Cont Lab Clín 2007;
10: 22-33.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 23: Laboratory statistics, pag. 415-438.
Chapter 26: Evaluation of methods, pag. 480-506.
C.G. Fraser. Variación biológica: de la teoría a la práctica (traducción al español por C. Ricós). SEQC.
2003.
Otros documentos de interés
F. Canalias Reverter. Recomendaciones para el estudio de la precisión de los procedimientos de
medida en el laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento B). Química Clínica 2003; 22 (2):
63-65.
M. Sánchez Manrique y F.J. Gella Tomás. Recomendaciones para el estudio de la capacidad de
detección de los procedimientos de medida en el laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento C).
Química Clínica 2004; 23 (6): 439-441.
F.J. Gella Tomás et al. Recomendaciones para la estimación de la incertidumbre de medida en el
laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento H). Documentos de la SEQC 2009: 27-29.
F.J. Gella Tomás et al. Recomendaciones para la estimación de la veracidad de los procedimientos de
medida en el laboratorio clínico mediante la utilización de materiales de referencia (Comisión de Metrología,
documento I). Documentos de la SEQC 2010: 2-6.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
5. Preanalítica
Introducción
Un conocimiento detallado de como afectan cada una de las fases del proceso preanalítico (obtención
del espécimen, transporte, conservación y procesado), así como los factores fisiológicos intrínsecos (edad,
sexo, embarazo, menopausia) y extrínsecos (ejercicio, ayuno, dieta, alcohol, tabaco, fármacos, postura)
para los cientos de analitos que pueden determinarse en un laboratorio resulta prácticamente imposible.
Es por ello aconsejable revisar el capítulo correspondiente a este epígrafe en los libros de texto
recomendados en el prólogo, donde se da un repaso a los aspectos más notables y donde se señalan, para
los analitos más importantes, los efectos que provocan dichos factores, fundamentalmente la hemólisis, los
aditivos de los tubos y las variaciones circadianas. Recomiendo particularmente el Kaplan y el Henry.
Al final de las preguntas se incluye un anexo que recoge el orden recomendado de extracción de
tubos. En este caso, los libros consultados muestran discrepancias, por lo que se aporta el orden
recomendado según la última guía editada por el CLSI.
La hemólisis afecta sensiblemente a las concentraciones séricas de
diferentes constituyentes. De las siguientes, ¿cuál es la afirmación correcta?
A) Aumenta el potasio y bajan el sodio y la LDH
B) Aumenta la LDH y el potasio, y baja el sodio
C) Aumenta la LDH, el sodio y el potasio
D) Aumenta la LDH y bajan el sodio y el potasio
Galicia 2009
Respuesta B
En relación con el uso de torniquetes es FALSO que
A) Puede dar lugar a un aumento en el número de leucocitos y hematíes
B) Se debe aconsejar al paciente que abra y cierre el puño durante su
utilización
C) Una vez retirado, puede aumentar la concentración venosa de lactato
D) Pueden elevar la concentración de proteínas
Galicia 2009
Respuesta B
En relación a la determinación de fosfatasa alcalina:
A) Su actividad no es afectada por la hemólisis
B) No es necesario obtener la muestra en ayunas
C) Es adecuado usar un único intervalo de referencia para mayores de 25
años, pero sería necesario separar límites de referencia según edad y
sexo para embarazadas y niños
D) Todas son correctas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿En cuál de los siguientes parámetros se produce un aumento mayor del 5%
al pasar a la posición erecta?
A) ALT
B) Calcio
C) Urea
D) Creatinina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Cuando la muestra de sangre no se separa lo antes posible de suero,
ocurren todos los hechos citados EXCEPTO:
A) Pérdida de CO2
B) Incremento de fosfato
C) Glucolisis
D) Aumento del sodio y del calcio
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
El uso prolongado del torniquete para la extracción sanguínea altera algunos
resultados:
A) Disminuye el pH
B) Disminuye la pO2
Andalucía.
Análisis Clínicos
y Bioquímica
Clínica. 2007
53
54 Luis Rello Varas
5. Preanalítica
C) Aumenta la producción de lactato
D) Disminuye la albúmina
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes procesos no forma parte de la fase preanalítica del
laboratorio?
A) Preparación del paciente
B) Transporte de muestras
C) Mantenimiento de analizadores
D) Interferencias de la muestra
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Con respecto a la variabilidad biológica intraindividual, ¿cuál de los
siguientes factores NO es un factor de variación exógeno?
A) Ingesta de alimentos
B) Estrés
C) Actividad física
D) Ciclos hormonales
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
ANEXO. ORDEN RECOMENDADO DE EXTRACCIÓN DE TUBOS
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 55
5. Preanalítica
Bibliografía recomendada
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 3. Pre-Analysis, pag. 20-30.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 18. Sources and control of preanalytical variation, pag. 322-341.
M.L. Bishop, E.P. Fody y L.E. Schoeff. Clinical Chemistry. Techniques, principles, correlations. 6th
Edition. Ed. Lipipincott Williams & Wilkins. 2010.
Chapter 2. Phlebotomy and specimen considerations, pag. 33-73.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 45. Especímenes: obtención, transporte y almacenamiento, pag. 617-633.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 2. Specimen collection and processing, pag. 41-58.
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Tema 9. Fase preanalítica de las determinaciones biológicas, pag. 89-100.
V. Álvarez, M.A. Llopis y M.J. Alsina. Garantía de la calidad de la fase preanalítica. Ed Cont Lab Clín;
12: 61-69.
NCCLS – Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved
Standard, Fifth Edition, H3-A5 Vol. 23 No. 32, December 2003.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
6. Garantía y control de calidad
Introducción
Tema que puede resultar bastante árido, ya que no sólo se precisa conocer la gestión de la calidad
propiamente analítica, con los clásicos conceptos de calibración, control interno y control externo, con la que
la mayoría de los especialistas del laboratorio estamos más familiarizados, sino que es necesario poseer
unas nociones básicas sobre los sistemas de gestión de la calidad, los modelos de certificación y
acreditación, los distintos tipos de documentación a controlar, etc.
Al estudiarlo resulta fundamental utilizar un manual que sea muy estricto en la terminología
empleada. Es por ello que, si cabe más que en cualquier otro tema, recomiendo la utilización del Fuentes,
Castiñeiras y Queraltó. Se puede complementar con los temas de educación continuada del laboratorio
clínico de la SEQC. También puede ser conveniente acceder a los documentos que se citan en la
bibliografía de la comisión de Metrología de la SEQC, sobre todo para la consulta de las definiciones que
aparecen en los mismos.
Por razones obvias, el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó no menciona la Norma UNE-EN ISO 15189.
Puesto que es la norma con la que se están acreditando los laboratorios clínicos en la mayoría de las
comunidades autónomas, su conocimiento debería ser obligado.
Varias preguntas que hacen referencia al modelo EFQM, por lo que se incluye al final del tema un
breve anexo sobre el mismo.
El modelo de calidad total o modelo EFQM:
A) No se puede aplicar a los laboratorios clínicos
B) Se basa en conceptos fundamentales de excelencia
C) Es certificable
D) Es acreditable
Galicia 2009
Respuesta B
Pregunta tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: F. Canalias Reverter. El laboratorio clínico y los sistemas de gestión de la
calidad. Ed Cont Lab Clín 2006; 9: 28-35.
¿Cuál de los siguientes no es un principio de excelencia según el modelo
EFQM?
A) Auditorías clínicas
B) Orientación al cliente
C) Orientación a los resultados
D) Desarrollo e implicación de las personas
El modelo de Excelencia 2000 (EFQM) tiene:
A) 5 criterios agentes y 5 criterios resultados
B) 6 criterios agentes y 4 criterios resultados
C) 4 criterios agentes y 5 criterios resultados
D) 5 criterios agentes y 4 criterios resultados
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Un material de referencia primario:
A) Es un material que ha elaborado un organismo aceptado como
competente
B) Es una disolución de sustancias bien caracterizadas, estables y
homogéneas, en las que se ha verificado que una o más propiedades
físicas o químicas están exentas de incertidumbre
C) Es una mezcla de suero purificada mediante diálisis en la que se
determina la concentración mediante métodos definitivos
D) Es una solución acuosa u orgánica en la que los constituyentes se han
valorado analizándolos mediante métodos definitivos o de referencia
Pregunta
anulada.
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Se había dado inicialmente como respuesta correcta la B. Sin embargo el final de la afirmación,
“están exentas de incertidumbre”, la invalida por completo.
57
58 Luis Rello Varas
6. Garantía y control de calidad
Todo patrón primario tendrá una incertidumbre relacionada con su proceso de preparación o medida.
Ver el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag 101.
En un indicador de calidad, cuando se afirma que es específico, quiere decir,
que:
A) Cumple con el objetivo para el que se ha diseñado
B) Detecta todos los casos en los que existe un problema real de calidad
asistencial
C) Identifica situaciones en las que la calidad de la asistencia y servicios
debe mejorar
D) Es capaz de detectar sólo aquellos en los que el problema de calidad
existe realmente
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
De las siguientes respuestas, ¿cuál define el objetivo último de la
acreditación?
A) Preservar el interés público
B) Establecer la competencia en realizar una tarea y distinguir por ello
C) Establecer actividades de certificación en el ámbito público
D) Forma parte de las actividades reguladoras de la Administración Pública
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
¿Cuál de estas afirmaciones NO es correcta respecto a los materiales de
control?
A) Han de ser estables para detectar cambios en la metodología con el
tiempo
B) Han de relacionar una medida determinada (por ejemplo, la absorbancia)
con una determinada concentración
C) Han de ser repetitivos, es decir, han de presentar variaciones mínimas
de sus propios resultados
D) Han de tener un comportamiento similar al de los especímenes en los
métodos analíticos
Pregunta
anulada.
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Se había dado inicialmente como respuesta (falsa) la B, ya que se corresponde con la definición de
calibrador y no de control. Puesto que las respuestas A y D son correctas, la anulación procede de cómo se
encuentra redactada la afirmación C.
Los materiales de control deben reunir una serie de propiedades, pero la repetitividad (“han de ser
repetitivos”), no es una cualidad o propiedad del control, sino que es una característica del método
de análisis. A partir de los materiales de control, se validan los métodos de análisis, estableciendo el límite
de detección, el límite de cuantificación, la repetitividad, la reproducibilidad, exactitud, rango dinámico de
trabajo, etc.
Del mismo modo, el final de la afirmación “han de presentar variaciones mínimas en sus propios
resultados”, aunque pueda deducirse el sentido que se le quiere dar, en mi opinión, está redactada de una
manera incomprensible.
Ver el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 103, para las características generales de los materiales
de referencia y, pag. 543, sobre los materiales de control.
Si un laboratorio clínico desea acreditar su calidad y competencia, deberá
cumplir los requisitos de las Normas:
A) ISO 9001:2000
B) ISO 9001:2009
C) ISO 15189
D) Cualquiera de ellas es válida
La regla del algoritmo de Westgard denominada R:4s indica que:
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 59
6. Garantía y control de calidad
A) Se rechaza la serie cuando cuatro valores consecutivos del control
sobrepasan la media ± 1s
B) Se rechaza la serie cuando la diferencia entre dos valores consecutivos
del control es superior a 4s
C) Se rechaza la serie cuando la diferencia entre cuatro valores
consecutivos del control es superior a 4s
D) Ninguna de las anteriores
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
¿Cuál de estas afirmaciones es INCORRECTA en cuanto a la utilidad de
participación en un programa externo de control de calidad de la fase
preanalítica?
A) Es útil para comparar los resultados de un laboratorio con laboratorios
similares
B) Es útil para cumplir la normativa vigente
C) Es útil para detectar problemas en algún proceso
D) Es útil para conocer el estado del arte de la calidad preanalítica
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
Pregunta tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: V. Álvarez, M.A. Llopis y M.J. Alsina. Garantía de la calidad de la fase
preanalítica. Ed Cont Lab Clín 2009; 12: 61-69.
Un laboratorio adquiere material de referencia certificado de concentración
80 mg/dL de etanol en agua y desea emplearlo para la validación de un
método de análisis en sangre. ¿Es posible?
A) No es posible, ya que las matrices son diferentes
B) No es posible, porque las concentraciones son muy diferentes a las que
existen en sangre
C) Sí es posible emplearlo y se utiliza habitualmente
D) No existe este material ya que carece de utilidad práctica puesto que el
etanol es volátil
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
¿Qué organización certifica el material de referencia de AST/GOT?
A) OMS - Organización Mundial de la Salud
B) NIST - National Institute of Standard and Testing
C) ISO - International Standard Organization
D) No existe material de referencia de AST/GOT
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
En la página 30 del documento F. Canalias Reverter et. al. Recomendaciones para la medición de
la concentración catalítica de enzimas en el laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento
L). Documentos de la SEQC 2010; 30-32, se indica que:
“Actualmente existen sistemas de medida de referencia completos, es decir con procedimiento de
medida de referencia primario y material de referencia certificado, solamente para las enzimas: alaninaaminotransferasa (EC 2.6.1.2), α-amilasa (EC 3.2.1.1), aspartato-aminotransferasa (EC 2.6.1.1), creatinaquinasa (EC 2.7.3.2), γ-glutamiltransferasa (EC 2.3.2.2) y L-lactato-deshidrogenasa (EC 1.1.1.27)”.
En concreto, para la AST existe el material de referencia certificado ERM®-AD457/IFCC preparado
por la IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) y el IRMM (Institute for
Reference Materials and Measurements).
Para verificar la exactitud y precisión de un fotómetro lector de placas de
microtitulación, un laboratorio utiliza una placa estándar de absorbancias
certificada para un periodo de dos años. Pasado este periodo, el laboratorio
utiliza esta placa para verificar la precisión de la medida del fotómetro. ¿Es
correcta esta forma de proceder?
A) No, porque el certificado de calibración ha caducado
B) Sí, para verificar la precisión sólo se necesita un patrón estable
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
60 Luis Rello Varas
6. Garantía y control de calidad
C) No, porque la medida de la precisión no será trazable a patrones
internacionales
D) Sí, porque hasta que pase el doble del tiempo recomendado no caduca
el certificado
Respuesta B
La ISO 15189:2003:
A) La otorga cualquier entidad con capacidad acreditadora
B) Puede ser otorgada únicamente por ENAC
C) Puede ser otorgada por empresas con auditores acreditados por ENAC
D) Puede ser otorgada por cualquier empresa acreditada para ello por
ENAC
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
El protocolo de evaluación NCCLS EP-6A:
A) Se utiliza para conocer la linealidad de un método analítico
B) Se utiliza para conocer el error total de un método analítico
C) Se utiliza para calcular el límite de detección de un método analítico
D) Se utiliza para llevar a cabo la comparación de métodos y estimación del
bias con datos de pacientes
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
Para la validación de métodos cuantitativos se pueden utilizar una serie de protocolos establecidos
por el CLSI (Clinical and Laboratory Standars Institute), antes NCCLS (National Committee for Clinical
Laboratory Standards), como son:
- Precisión
EP 5 A2
- Veracidad
EP 9 A2
- Linealidad
EP 6 A
- Interferencias EP 7 A
- Límite Inferior - Intervalos de Referencia
EP 17 A2
C28 A3
Cuando lo que se trata es de verificar la precisión y linealidad de un método ya validado (por ejemplo,
las aportados por el fabricante), se puede hacer uso del protocolo EP 15 A2.
Existen gran cantidad de protocolos relacionados con el laboratorio clínico. Pueden consultarse en la
pagina web del CLSI (www.clsi.org), aunque el acceso a los documentos no es libre.
La norma ISO 9001:2000:
A) Exige un procedimiento documentado para las principales actividades de
la organización
B) Exige un número determinado de procedimientos documentados
C) Exige un procedimiento documentado sólo para las actividades que la
propia organización decida
D) Sólo exige como documento el manual de calidad
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
De acuerdo con la norma UNE-EN ISO 15189, el índice del manual de la
calidad:
A) Debe dar detalles de todos los capítulos incluyendo los apartados
B) Debe incluir solamente la descripción de los capítulos
C) La norma no indica nada respecto del índice
D) Debe incluir como mínimo los capítulos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
La norma UNE-EN ISO 15189 hace referencia al manual de calidad en el apartado 4.2.4 y no indica
nada respecto del índice. Únicamente señala que:
“El manual de calidad debe incluir o hacer referencia a los procedimientos de apoyo incluyendo los
técnicos. Debe describir la estructura de la documentación en el sistema de gestión de la calidad.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 61
6. Garantía y control de calidad
En el manual de calidad deben definirse las funciones y responsabilidades de la dirección técnica y
del responsable de la calidad, incluyendo su responsabilidad para asegurarse del cumplimiento de esta
norma.
La lista del contenido de un manual de la calidad de un laboratorio clínico puede ser la siguiente:
a) Introducción.
b) Descripción del laboratorio clínico, su identidad legal, recursos y actividades principales.
c) Política de la calidad.
d) Educación y formación del personal.
e) Aseguramiento de la calidad.
f)
Control de la documentación.
g) Registros, mantenimiento y archivo.
h) Instalaciones y entorno de trabajo
i)
Gestión de los instrumentos, reactivos u otros materiales fungibles pertinentes.
j)
Validación de los procedimientos analíticos.
k) Seguridad.
l)
Aspectos medioambientales.
m) Investigación y desarrollo.
n) Lista de los procedimientos analíticos.
o) Protocolos de petición, muestra primaria, toma de muestras y manipulación de las muestras de
laboratorio.
p) Validación de los resultados.
q) Control de la calidad.
r)
Sistema de información del laboratorio.
s) Informe de los resultados.
t)
Acciones correctivas y gestión de las reclamaciones.
u) Comunicaciones y otras interacciones con los pacientes, profesionales de la salud, laboratorios
subcontratistas y proveedores.
v) Auditorías internas.
w) Aspectos éticos.”
¿Cuál de estas reglas de control de calidad no se incluyen en el algoritmo
original de Westgard?
A) Un resultado de control con desviación superior a 3 DS
B) Dos resultados de control con desviación superior a 2 DS
C) Cuatro resultados de control con desviación superior a 1 DS
D) Seis resultados de control con desviación superior a 0,5 DS
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
El sistema de Calidad del Laboratorio, como todos los Sistemas de Gestión
de Calidad se basan en los términos PHVA: planificar, hacer, verificar y
actuar, que se recogen en la ISO 9000:2000 y corresponden a:
A) Las reglas de Westgard
B) Ciclo de Shewart-Deming
C) Diagrama de Pareto
D) Diagrama de Scadter
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
62 Luis Rello Varas
6. Garantía y control de calidad
Los procedimientos normalizados de trabajo (PNT’s) dentro de las buenas
prácticas de laboratorio son documentos:
A) Para el entrenamiento del personal de Laboratorio
B) Describen exactamente, paso a paso, como deben realizarse
determinadas actividades de Laboratorio
C) Están almacenados y son de uso exclusivo por el personal adscrito al
Laboratorio de Control de Calidad
D) Una vez aprobados, se almacenan en un lugar restringido y están
disponibles únicamente a la hora de la auditoría
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
La ISO 15189, donde se recogen los requisitos específicos para la calidad y
competencia de los laboratorios clínicos, insiste en la necesidad de
documentar. Se debe documentar para:
A) Conseguir la acreditación del Laboratorio y de los profesionales que
trabajan en el mismo
B) Las auditorías externas
C) Disponer de una guía para los profesionales de nuevo ingreso
D) Proporcionar uniformidad en los procesos para asegurar la garantía de
los resultados analíticos
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
En un Sistema de Gestión de Calidad, el documento que especifica la política
de calidad, los objetivos, organización, gestión de instrumentos, reactivos y
fungibles, aspectos medioambientales y de seguridad, etc., qué debe
hacerse, se conoce como:
A) Manual de Calidad
B) Plan de Calidad
C) Guía de Calidad
D) Procedimientos Operativos de Gestión de Calidad
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
Cuando hablamos de mejora de la calidad y ciclo de Deming nos referimos a:
A) El proceso de formación del comité de calidad
B) La elaboración y mantenimiento de los procedimientos de laboratorio
atendiendo a sus necesidades
C) La aplicación del método de planificar, hacer, verificar y actuar
D) Evaluación de las mejoras obtenidas por la implantación del sistema de
la calidad
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Los informes emitidos por un laboratorio certificado:
A) No son documentos con valor pericial
B) Un resultado informado puede ser rectificado sin notificarlo al médico
peticionario
C) Es necesario que conste el nombre del responsable de la validación
D) No forman parte de la historia clínica si están accesibles por vía
electrónica y no se emiten en papel
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
La finalidad de calcular los valores de referencia:
A) Interpretar los resultados analíticos
B) Establecer el valor semiológico de un parámetro analítico
C) Establecer rangos de una población sana para comparar los obtenidos
en el laboratorio
D) No es necesario disponer de valores de referencia si comparamos los
resultados con los anteriores del mismo paciente
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 63
6. Garantía y control de calidad
Los materiales de referencia necesitan de técnicas de elevada especificidad
para la asignación de valores definitivos. Entre estas técnicas encontramos
la:
A) Absorción en el infrarrojo cercano
B) Espectroscopía RAMAN
C) Espectrometría de masas
D) Colorimetría
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
ANEXO. MODELO EFQM
1. CONCEPTO
A finales de los años 80 se creó la European Foundation for Quality Management (EFQM) con el
objetivo de proporcionar a las empresas europeas un modelo de calidad integrada para dar respuesta
al concepto de calidad total, aplicable a la empresa en su totalidad.
El objetivo era mejorar la competitividad la industria europea y buscar la excelencia. El modelo
adaptado al sector público nace en 1.995. En 1.998 ya se establecen las bases para aplicarlo al sector
sanitario.
El modelo EFQM tiene como premisa fundamental: “Los resultados excelentes con respecto al
rendimiento de la organización a los clientes, las personas y la sociedad, se logran mediante un
liderazgo que dirija e impulse la política y la estrategia, las personas de la organización, las alianzas
los recursos, y los procesos”.
Los conceptos fundamentales de la excelencia son:
1. Orientación hacia los resultados: la excelencia depende del equilibrio y la satisfacción
de las necesidades de todos los grupos de interés relevantes para la organización.
2. Orientación al cliente: es el árbitro final de calidad del producto y del servicio, así como
de la fidelidad. Permite aumentar la cuota de mercado.
3. Liderazgo y coherencia en los objetivos.
4. Desarrollo e implicación de las personas: valores compartidos y cultura de confianza.
5. Proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora: las organizaciones alcanzan
su máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de una cultura
general de aprendizaje, innovación y mejora continua.
6. Desarrollo de alianzas: basadas en la confianza, compartiendo experiencias y
conocimiento.
7. Gestión por procesos y hechos: las organizaciones actúan de manera más efectiva
cuanto todas sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de manera
sistemática y las decisiones relativas a las operaciones en vigor y las mejoras planificadas se
adaptan a partir de información fiable que incluye las percepciones de todos sus grupos de
interés.
8. Responsabilidad social: el mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la
organización y las personas que lo integran es adoptar un enfoque ético.
2. CRITERIOS
El modelo EFQM estructura la organización a evaluar en diferentes aspectos de la misma. Cada
una de estas “divisiones” de la organización a evaluar se denomina Criterio. Los criterios “Agentes
facilitadores” se refieren a las actividades que la organización lleva a cabo y son los factores
fundamentales para conseguir la excelencia empresarial. Los criterios “Resultados”, son los que
consigue la organización como consecuencia de realizar dichas actividades, es decir, de los “agentes
facilitadores”.
64 Luis Rello Varas
6. Garantía y control de calidad
Criterio 1: Liderazgo.
Criterio 2: Política y Estrategia.
Criterio 3: Personas.
Criterio 4: Alianzas y recursos.
Criterio 5: Procesos.
Criterio 6: Resultados en los clientes.
Criterio 7: Resultados en las personas.
Criterio 8: Resultados en la sociedad.
Criterio 9: Resultados clave.
Para cada uno de los criterios anteriores, el modelo EFQM se estructura en lo que se denominan
subcriterios. Los criterios agentes facilitadores se estructuran en un número variable de subcriterios (4
para el criterio 2 y 5 para el resto).
Los criterios resultados se estructuran en 2 subcriterios. El subcriterio a) hace referencia a las
medidas de percepción, mientras que el b) hace referencia a los indicadores de rendimiento (con
ligeras excepciones para los subcriterios del criterio 9).
3. EXPLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DEL EFQM
1. Liderazgo. Se refiere a la responsabilidad ineludible de los equipos directivos de ser los
promotores de conducir la organización hacia la excelencia.
Los líderes deben mostrar claramente su compromiso con la mejora continua, desarrollando la
misión y la visión y actuando como modelo para el resto de la organización, implicándose con los
clientes y colaboradores y reconociendo los esfuerzos y logros de los empleados.
La experiencia demuestra que el principal factor que determina el éxito o fracaso de un proyecto
de calidad es la percepción que el personal tiene del compromiso de la Dirección, entendida por
dirección todas las personas que tienen responsabilidad sobre otras (línea de mando).
La Dirección debe establecer una cultura de calidad basada en principios de Calidad Total,
difundirla entre todas las personas de la organización y apoyar e impulsar su gestión.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 65
6. Garantía y control de calidad
2. Política y estrategia. Revisa en qué medida la misión, visión y valores de la organización
están fundamentadas en la información procedente de indicadores relevantes (rendimiento,
investigación, creatividad y comparación con las mejores prácticas, etc.), así como en las necesidades
y expectativas de clientes y otros grupos de interés. También analiza la estructura de procesos que
desarrollan la política y estrategia y cómo se transmite a toda la organización.
Las organizaciones alcanzan su máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su
conocimiento dentro de una cultura general de aprendizaje, innovación y mejora continua.
La Dirección debe actuar en base a una recogida sistemática de datos relacionados con el
entorno. El posterior análisis de estos datos permitirá diagnosticar la posición competitiva de la
empresa, formular estrategias que orienten sus actividades y definir los planes de acción necesarios
para conseguir los objetivos establecidos. Todas las personas deben participar, en la medida de lo
posible, tanto en la definición de la estrategia como en los planes y objetivos a alcanzar.
3. Personas. Considera la gestión de los recursos humanos de la organización y los planes que
desarrolla para aprovechar el potencial de los profesionales. También estudia los sistemas de
comunicación, reconocimiento y distribución de responsabilidades.
Una vez planificada la actividad empresarial, el resultado que se obtenga dependerá
fundamentalmente de la motivación de las personas que llevan a cabo las acciones previstas. La
empresa debe fomentar el desarrollo de sus capacidades y propiciar una actitud positiva ante el trabajo
para que colaboren con su creatividad a la mejora continua. Es necesario contar con canales de
comunicación que permitan que la información de dirección llegue sistemáticamente a las personas y,
viceversa, que sus sugerencias y/o reclamaciones sean atendidas por la dirección.
La distribución de responsabilidades y funciones debe posibilitar el trabajo en equipo, potenciar
la iniciativa y creatividad de las personas para que se sientan responsables de su trabajo. La selección
y contratación del personal, la remuneración y reconocimiento de su esfuerzo, la cualificación y
desarrollo profesional deben sistematizarse en base a criterios objetivos.
4. Recursos y alianzas. Evalúa cómo gestiona la organización los recursos más importantes,
con excepción de los recursos humanos, y las colaboraciones que establece con organizaciones
externas.
Los principales recursos son: a) financieros que, aunque son siempre escasos, deben apoyar la
mejora continua, b) la información puede proporcionar ventaja competitiva, c) los materiales utilizados
deben ser minimizados con una adecuada gestión de proveedores, lotes menores y de mayor
frecuencia, adecuada distribución en planta, etc. y d) tecnología (de producto, de proceso y
administrativa) que, en permanente cambio, requiere una constante actualización. Es necesario
adecuar la capacidad de las personas a las exigencias de las nuevas tecnologías y proteger aquella
tecnología de carácter propio.
5. Procesos . Se refiere al diseño y gestión de los procesos implantados en la organización, su
análisis y cómo se orientan a las necesidades y expectativas de los clientes.
Las organizaciones actúan de manera más efectiva cuando todas sus actividades
interrelacionadas se comprenden y gestionan de manera sistemática, y las decisiones relativas a las
operaciones en vigor y las mejoras planificadas se adaptan a partir de información fiable que incluye
las percepciones de todos sus grupos de interés.
Dado que la empresa se organiza por departamentos, su gestión busca optimizar los resultados
de cada uno. Esto hace que los departamentos resulten poco eficientes (caros) y poco eficaces (no
satisfacen a los clientes). Por el contrario, la gestión por procesos busca optimizar la eficiencia de cada
uno de ellos en función de alguno de los requisitos de los clientes. Una vez definidos aquellos
procesos considerados críticos para la marcha del negocio, se les debe aplicar los principios de
aseguramiento de calidad para tener confianza de que se cumplen los requisitos establecidos, así
como los principios de mejora continua.
66 Luis Rello Varas
6. Garantía y control de calidad
6. Resultados relativos a los clientes. Se refiere tanto a la percepción que los clientes tienen
de la organización, como a los indicadores internos que contempla la organización para comprender su
rendimiento y adecuarse a las necesidades de los clientes.
El cliente es el árbitro final de la calidad del producto y del servicio. El mejor modo de optimizar
la fidelidad y retención del cliente y el incremento de la cuota de mercado es mediante una orientación
clara hacia las necesidades de los clientes actuales y potenciales.
La mejora continua aplicada a los criterios agentes facilitadores tiene como objetivo la mejora de
los resultados de la empresa, medidos, directa o indirectamente, en términos de satisfacción de sus
clientes a través de:
a) encuestas de satisfacción para conocer su opinión sobre el producto/servicio recibido,
b) sistema de recogida y análisis de reclamaciones y su posterior gestión,
c) análisis del grado de fidelización de los clientes, cuota de mercado,
d) análisis de los costos de reposición en garantías, averías en servicio.
7. Resultados relativos al personal. Se refiere a los mismos aspectos que el criterio anterior
pero en referencia a los profesionales de la organización. De igual manera, se contemplan medidas de
percepción de la organización por parte de las personas que la integran (encuestas sobre
conocimiento de objetivos, entorno de trabajo, clima social, percepción de la comunicación interna) e
indicadores internos de rendimiento (accidentes laborales, absentismo, horas de formación
continuada).
El potencial de cada una de las personas de la organización aflora porque existen valores
compartidos y una cultura de confianza y asunción de responsabilidades que fomentan la implicación
de todos.
8. Resultados relativos a la sociedad. Analiza los logros que la organización alcanza en la
sociedad. Para ello considera la repercusión de la organización sobre el medioambiente, la economía,
la educación, el bienestar, etc.
El mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la organización y las personas que la
integran es adoptar un enfoque ético, superando las expectativas y la normativa de la comunidad en su
conjunto.
9. Resultados clave. Evalúa los logros de la organización respecto al rendimiento planificado,
tanto en lo que se refiere a objetivos financieros como a los relativos a los procesos, recursos,
tecnología, conocimiento e información.
El modelo EFQM de excelencia ayuda a las organizaciones a establecer un modelo de gestión
que les permite conocerse mejor a sí mismas para evolucionar, de forma continuada, hacia la
excelencia empresarial. Es un modelo flexible que puede aplicarse a organizaciones grandes y
pequeñas, del sector público o privado. La innovación y el aprendizaje potencian la labor de los
agentes facilitadores, que analizan cómo realiza la organización las actividades clave, dando lugar a
una mejora de los resultados que se están alcanzando.
El modelo EFQM es una herramienta para la gestión de la calidad que posibilita orientar la
organización hacia el cliente, siendo uno de sus frutos la sensibilización del equipo directivo y del staff
en aras de la mejora de sus productos y/o servicios.
La utilización sistemática y periódica del modelo EFQM permite el establecimiento de planes de
mejora basados en hechos objetivos y la consecución de una visión común sobre las metas a alcanzar
y las herramientas a utilizar.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 67
6. Garantía y control de calidad
4. LA AUTOEVALUACIÓN EN EL EFQM
Es la base del modelo. Aunque la autoevaluación suele ser aplicada al conjunto de la
organización, también puede evaluarse un departamento, unidad o servicio de forma aislada. La
autoevaluación permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus áreas de
mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias más significativas, de tal modo que estén
capacitados para sugerir planes de acción con los que fortalecerse.
Es un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización
comparándola con un modelo de excelencia. Permite a las organizaciones discernir claramente sus
puntos fuertes, incrementa la implicación de la dirección y de los empleados, combina el aprendizaje
con la evaluación de las necesidades de mejora y culmina en acciones de mejora planificadas y en el
seguimiento del progreso realizado.
La autoevaluación se realiza de forma consensuada por las personas sobre su propia actividad,
siendo liderada desde la dirección. Su realización no elimina la realización de auditorias externas. Para
conseguir un mayor grado de eficacia debe realizarse de forma sistemática y continuada, debe
convertirse en un proceso normal de gestión en la evolución de la organización hacia la excelencia.
Los principales métodos para realizarla son: a) simulación de presentación a un premio
(realización de una memoria), b) por formularios (identificar puntos fuertes y áreas de mejora) y c) por
cuestionario: adaptar y cumplimentar un cuestionario estándar.
5. LÓGICA REDER
Para realizar la autoevaluación, el modelo EFQM se fundamenta en el esquema lógico REDER.
Este esquema lógico es de aplicación a cualquier circunstancia y, en definitiva no es más que una
variante del conocido PDCA (Plan, Do, Check, Act). REDER son las iniciales de:
Enfoque es lo que la organización planifica hacer y las razones para ello.
Despliegue es lo que la organización implanta para desplegar el enfoque.
Evaluación y Revisión es lo que la organización hace para valorar y mejorar el enfoque y el
despliegue.
68 Luis Rello Varas
6. Garantía y control de calidad
Los pasos que una organización o persona sigue para conseguir algo son:
•
Establecer los resultados a lograr, el propósito u objetivo.
•
Planificar los enfoques necesarios para ese fin.
•
Desplegar los enfoques de una manera sistemática.
•
Evaluar lo conseguido y revisar el planteamiento incial para así mejorar.
Evaluación de los Agentes Facilitadores
Los subcriterios de los criterios agentes facilitadores tienen naturaleza de “sistemáticas”,
“maneras de hacer las cosas”, “metodologías para realizar las actividades”, etc. Para puntuar cada
subcriterio del grupo agentes facilitadores se tendrá en cuenta la combinación de tres factores:
•
Su enfoque es sólidamente fundamentado e integrado.
•
Su despliegue está implantado y es sistemático.
• Es sometido a ciclos de evaluación y revisión, incluyendo mediciones, actividades de
aprendizaje y mejoras.
Para obtener la puntuación global en cada subcriterio hay que promediar las puntuaciones
dadas a Enfoque, Despliegue y Evaluación y Revisión, utilizando a su vez como herramienta de
división las posibles áreas a tratar establecidas para cada subcriterio.
Evaluación de los Resultados
Para puntuar cada subcriterio del grupo resultados se tendrá en cuenta los siguientes atributos:
Los resultados, en una organización considerada excelente, mostrarán tendencias positivas y/
o un buen rendimiento sostenido, los objetivos serán adecuados y se alcanzarán, y el rendimiento
será bueno comparado con el de otras organizaciones y será consecuencia de los enfoques.
Además, se tendrá en cuenta el ámbito de aplicación de dichos resultados, entendiendo las
actividades y áreas en las que se realizan medidas y se obtienen resultados de manera que los
resultados deberían abordar las áreas relevantes.
Una vez que todos los subcriterios del modelo han sido evaluados, las puntuaciones de cada
subcriterio se trasladan al resumen de puntuación dónde de acuerdo a las ponderaciones establecidas
para cada criterio y subcriterio se determina la puntuación final de la organización.
Para llevar a cabo la puntuación, el modelo EFQM asigna un peso específico a cada uno de los
9 criterios que lo componen distribuyéndose de la siguiente manera:
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 69
6. Garantía y control de calidad
6. APLICACIÓN DEL MODELO EFQM
Hay distintas maneras operativas de llevar a cabo el EFQM:
a) Autoevaluación por simulación de presentación al premio: requiere de un procedimiento
muy formal, con la elaboración de un informe tipo memoria que posteriormente se evalúa por personal
formado en el manejo del modelo y es recomendable que sean personas de la organización evaluada.
b) Autoevaluación por formularios (pro forma): cada uno de los subcriterios se analiza por
medio de un formulario previamente preparado en el que aparece la definición de cada subcriterio y las
áreas a tratar, dejando un espacio para anotar aquello que con relación a las mismas se hace bien
(puntos fuertes), otro para aquello que precisa mejorar (áreas de mejora) y otro en el que se refieren
las evidencias existentes al respecto. Puede o no existir un espacio para referir la puntuación que
corresponde a cada subcriterio.
c) Autoevaluación mediante matriz de mejora: cada criterio se evalúa a través de una matriz
en la que aparecen 10 grados de desempeño del mismo, a través de frases que los definen. La
evaluación se realiza al identificar el evaluador la frase con la que mejor se define la situación de la
organización a ese respecto.
d) Autoevaluación por cuestionarios: se procede al análisis a través de la contestación de un
cuestionario tipo que pretende establecer el estado de la organización para cada criterio en base a la
puntuación de las preguntas que hacen referencia a las áreas relativas a los criterios de modelo.
e) Autoevaluación por reunión de trabajo: se reparte el trabajo de recabar el informe y realizar
análisis de cada uno de los criterios entre distintas personas de la organización, posteriormente se
ponen en común y se realiza la evaluación.
f) Implicación paritaria: Es un proceso mixto en el que la información recogida se elabora
mediante memoria, posteriormente la misma es revisada y contrastada por evaluadores externos que
emiten un informe de los puntos fuertes y las áreas de mejora.
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 5. Magnitudes interferentes: interferencia y calibración, pag. 71-88.
Capítulo 6. Calibración, pag. 89-100.
Capítulo 7. Materiales de referencia, pag. 101-106.
Capítulo 35. Sistemas de calidad, pag. 501-514.
Capítulo 36. Control interno de la calidad, pag. 515-525.
Capítulo 37. Evaluación externa de la calidad, pag. 527-533.
Capítulo 38. Evaluación multicéntrica de los sistemas de medida, pag. 535-541.
Capítulo 39. Materiales de control, pag. 543-547.
Capítulo 40. Control de instrumentos, pag. 549-558.
Capítulo 41. Autorización, certificación y acreditación del laboratorio clínico, pag. 559-565.
Otros documentos de interés
F.J. Gella Tomás. Recomendaciones para la calibración de balanzas y para la estimación de la
incertidumbre de las medidas de masa en el laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento D).
Química Clínica 2004; 23 (1) 35-39.
R. Ruiz Morer. Recomendaciones para la calibración material volumétrico en el laboratorio clínico
(Comisión de Metrología, documento E). Documentos de la SEQC 2009; 41-44.
F.J. Gella Tomás. Recomendaciones para la utilización de calibradores con trazabilidad metrológica
en el laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento F). Química Clínica 2005; 24 (6) 474-476.
J. Batista Castellví. Procedimiento recomendado para la calibración de termómetros en el laboratorio
clínico (Comisión de Metrología, documento G). Documentos de la SEQC 2009; 2-5.
70 Luis Rello Varas
6. Garantía y control de calidad
F. Canalias Reverter et al. Recomendaciones para la medición de la concentración catalítica de
enzimas en el laboratorio clínico (Comisión de Metrología, documento L). Documentos de la SEQC 2010;
30-32.
S. Ventura Pedret et al. Errores relacionados con el laboratorio (Comisión de Interferencias y Efectos
de los Medicamentos, documento N). Química Clínica 2007; 26 (1) 23-28.
F. Canalias Reverter. El laboratorio clínico y los sistemas de gestión de la calidad. Ed Cont Lab Clín
2006;9:28-35.
V. Álvarez, M.A. Llopis y M.J. Alsina. Garantía de la calidad de la fase preanalítica. Ed Cont Lab Clín
2009; 12: 61-69.
F.J. Gella Tomás. Trazabilidad metrológica y laboratorio clínico. Ed Cont Lab Clín 2004;8:1-11.
Asociación Española de Normalización y Certificación. Laboratorios clínicos - Requisitos particulares
para la calidad y la competencia. UNE-EN ISO 15189:2003. Madrid: AENOR; 2003.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
7. Hidratos de carbono y diabetes mellitus
Introducción
Tema que se debería dominar con cierta solvencia. La mayoría de las preguntas son muy asequibles.
Respecto de los criterios diagnósticos de diabetes mellitus (incluida la gestacional), glucosa en
ayunas alterada e intolerancia a la glucosa, se recomienda la consulta de la bibliografía más actualizada
posible.
Los diabéticos resistentes a la insulina pueden tener una deficiencia en:
A) Células pancreáticas
B) Polipéptido inhibidor del crecimiento
C) Glucagón
D) Receptores de insulina
Galicia 2009
Respuesta D
Según el documento Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes
Association. Diabetes Care, 2007; 30: Supp. 1, s42-s47, en la clasificación etiológica de la diabetes
existen una serie de síndromes que resultan de defectos en la acción de la insulina. Estos son:
1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
Las anormalidades metabólicas asociadas con mutaciones en el receptor de la insulina pueden variar
desde hiperinsulinemia y modesta hiperglucemia a diabetes severa. Algunos individuos con estas
mutaciones pueden tener acantosis nigricans. Las mujeres pueden mostrar virilización y tener ovarios
agrandados y quísticos. En el pasado este síndrome se denominaba resistencia a la insulina tipo A.
Leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall son dos síndromes pediátricos que surgen de
mutaciones en el gen del receptor de la insulina lo que origina alteraciones en su función y una resistencia a
la insulina extrema. El leprechaunismo muestra rasgos faciales característicos y es usualmente fatal en la
infancia, mientras que el síndrome de Rabson-Mendenhall está asociado con anormalidades en los dientes
y uñas y con hiperplasia de la glándula pineal.
Los pacientes con diabetes lipoatrófica resistente a la insulina no muestran alteraciones ni en la
estructura ni en la función del receptor de insulina, por lo que se asume que la lesión(es) debe residir en las
vías de transducción de señales post receptor.
En relación con el péptido C, señale lo correcto
A) Es el péptido señal de la proinsulina
B) Se sintetiza en cantidad equimolecular a la insulina
C) Actúa débilmente en el transporte de glucosa
D) Es una cadena homóloga a la B de la insulina
Galicia 2009
Respuesta B
Indicar lo que NO es correcto en relación con la prueba de sobrecarga oral
de glucosa:
A) La dosis oral de glucosa en niños, independientemente del peso que
tenga, es de 1.75g/kg
B) El paciente debe de beber la solución en 5 minutos
C) Las 0 horas es cuando el paciente empieza a beber la dosis
D) El paciente a de tener un ayuno de 10 1 16 horas antes de la prueba
Pregunta
anulada.
Galicia 2009
Se había dado inicialmente como correcta (afirmación falsa) la A. Las otras tres son correctas,
entendiendo en la D: “10 -16 horas de ayuno” (González de Buitrago et al., pag. 359).
La dosis en niños debe ser de 1.75 g por kg de peso hasta un máximo de 75 g (Fuentes, Castiñeiras
y Queraltó, pag. 669), por lo tanto, sí que habrá que tener en cuenta el peso del niño.
71
72 Luis Rello Varas
7. H i dratos de carbono y diabetes mellitus
En la diabetes gestacional es FALSO que:
A) El “estándar oro” para su diagnóstico es la prueba de sobrecarga de 100
g de glucosa y 3 horas
B) Para el diagnóstico, la paciente ha de tener una glucemia igual o mayor a
los valores de corte en al menos 2 de las 4 muestras de la prueba
C) La prueba de “screening” consiste en una dosis de 50 g de glucosa y
obtener una muestra de sangre 1 hora después
D) Una glucosa de al menos 140 mg/dL en la prueba de “screening”
confirma la DMG
Galicia 2009
Respuesta D
En los libros más antiguos los puntos de corte recomendados para el diagnóstico de la diabetes
gestacional pueden estar obsoletos. Según el documento Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care, 2007; 30: Supp. 1, s42-s47 se requiere que
dos o más valores de glucemia excedan los de la siguiente tabla para establecer un diagnóstico de diabetes
gestacional.
Diagnóstico de Diabetes Me
ellitus Gestacional median
nte una sobrecarga de
glucosa de 100 g o de 75 g (criterio ADA 2007)
Sobrecarga de 100 g
basal
1 hora
2 horas
3 horas
Sobrecarga de 75 g
basal
1 hora
2 horas
mg/dL
mmol/L
95
180
155
140
5,3
10,0
8,6
7,8
95
180
155
5,3
10,0
8,6
En el inicio de la patogénesis de la nefropatía diabética, de ahí la importancia
de la microalbuminuria, la membrana basal glomerular pierde muy
precozmente:
A) Transtirretina
B) Lipoproteínas de membrana
C) Heparán sulfato
D) Microfilamentos catiónicos
Galicia 2009
Respuesta C
Los mecanismos patogénicos de la nefropatía diabética son varios:
1. La glicosilación no enzimática de proteínas determina la formación de los productos finales de la
glucosilación no enzimática (AGE), que pueden lesionar el riñón de diferentes formas
(engrosamiento de la membrana basal, alteraciones de la permeabilidad, etc).
2. El sorbitol acumulado en la diabetes mal controlada puede contribuir a la lesión renal mediante la
alteración de la osmolalidad.
3. Anormalidades bioquímicas de la matriz extracelular, con disminución de la síntesis de heparán
sulfato y de la carga negativa de la pared del capilar glomerular, responsables de alteraciones en la
filtración.
4. Glucotoxicidad directa sobre células endoteliales.
5. Factores hemodinámicos, fundamentalmente el aumento del flujo y de la presión glomerular, que
podrían contribuir al desarrollo de la glomerulonefritis.
6. Alteraciones en el cotransporte sodio-litio o el intercambio sodio-hidrógeno, mecanismos con probable
base genética, lo que ayudaría a explicar el porqué sólo una proporción de los diabéticos
desarrollan la nefropatía.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 73
7. Hidratos de carbono y diabetes mellitus
¿Cuál de los siguientes hechos es común a la diabetes mellitus de tipo 1 y
de tipo 2?
A) Presencia de anticuerpos frente a células de los islotes
B) Daño osmótico
C) Cetoacidosis
D) Regulación hacia atrás de la síntesis de receptores de insulina
Galicia 2009
Respuesta B
Las principales diferencias entre la diabetes mellitus tipo 1 y la tipo 2 se pueden consultar en las
tablas correspondientes que aparecen en el González de Buitrago et al., pag. 346, o en el Henry, pag. 190.
¿Cuál de las siguientes determinaciones analíticas podría ser utilizada con
mayor eficacia en la detección de la diabetes mellitus tipo 1 o
insulinodependiente, ya que su aparición precede en dos años al
diagnóstico?
A) Péptido C basal
B) Anticuerpos contra las células de los islotes
C) Anticuerpo 64K
D) Insulinemia
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Tras una sobrecarga oral realizada con 75 g de glucosa anhidra, o
equivalente, disuelta en agua, se determina la glucosa a las 2 horas:
A) Un resultado de 126 mg/dL se considera glucemia basal alterada
B) Un resultado de 130 mg/dL se considera intolerancia a la glucosa
C) Un resultado de 150 mg/dL se considera diabetes
D) Un resultado de 200 mg/dL se considera diabetes
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Respecto al tratamiento y control de la DMT1 en el niño, decir la respuesta
no correcta:
A) La hemoglobina glucosilada refleja la concentración plasmática media de
glucosa de los 2-3 últimos meses
B) Una fracción de hemoglobina glucosilada <9% supone un buen control
de la diabetes
C) El ejercicio físico en el niño diabético pude provocar hipoglucemia
D) La ingesta diaria se divide en raciones, 20% en el desayuno y en la
comida, 30% en la cena y 10% para los tentempiés
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Entre los objetivos para el buen control del paciente diabético, según la Sociedad Americana de
Diabetes (ADA) están:
• IMC: <25 kg/m2
• Glucemia basal: 90 – 130 mg/dL
• Glucemia postpandrial: <180 mg/dL
• HbA1c: <6,5 – 7 %
• Tensión arterial: <130/80 mmHg. En pacientes con nefropatía y proteinuria franca (>1 g/día): <125/75
mmHg
• LDL colesterol: <100 mg/dL (si existe enfermedad cardiovascular establecida: <70 mg/dL)
• Triglicéridos: <150 mg/dL
• HDL colesterol: >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres
La American Diabetes Association (ADA), en septiembre de 2007, publicó un
documento consenso acerca de la estandarización global y la emisión de
resultados analíticos de la hemoglobina glicosilada (HbA1c). En él, se
recomienda emitir los resultados de HbA1c en unidades trazables al ensayo
DCCT (NGSP, %) y en unidades IFCC. Estas unidades IFCC se expresan en:
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
74 Luis Rello Varas
7. H i dratos de carbono y diabetes mellitus
A) mmol/mol
B) mmol/dL
C) mmol/L
D) %
Respuesta A
Consultar R. Goberna, M. Aguilar-Diosdado, K. Santos-Rey y J. Mateo. Documento de consenso para
la armonización de resultados de HbA1c en España. Laboratorio Clínico. 2009; 02: 56-58.
¿Cuál de los siguientes NO se consideran objetivos terapéuticos en los
pacientes con Diabetes tipo 2?
A) Hemoglobina glicosilada <9%
B) Glucosa plasmática en ayunas <110 mg/dL
C) Colesterol total <175 mg/dL
D) LDL <100 mg/dL
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
La enfermedad de Von Gierke es consecuencia del déficit enzimático de:
A) Alfa-1,4-glucosidasa
B) Fosforilasa
C) Fosfofructoquinasa
D) Glucosa-6-fosfatasa
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Los distintos tipos de glucogenosis, hepáticas y musculares, con su denominación y enzima
defectuosa, puede consultarse en el Henry, pag. 195-196.
Una mutación en el gen de la glucoquinasa puede originar:
A) Diabetes mellitus tipo I
B) Diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young)
C) Glucogenosis tipo IV o enfermedad de Andersen
D) Glucogenosis tipo VI o enfermedad de Hers
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
Se recomienda la consulta del tema de educación continuada del laboratorio clínico de la SEQC R.
Casamitjana Abellà, J. Oriola Ambrós e I. Conget Donlo. Diabetes tipo MODY: características clínicas,
bioquímicas y moleculares. Ed Cont Lab Clín 2004:7: 21-27. Según el mismo:
“Se puede definir la diabetes MODY como un tipo de diabetes no cetósica, con inicio en edad joven
(<25 años), con una transmisión autosómica dominante, no dependiente de insulina, al menos en los
primeros 5 años después del diagnóstico, y que comporta, principalmente, defectos en la secreción de la
célula β pancreática. Su prevalencia se sitúa entre el 1 y el 5% del conjunto de diabetes tipo 2, y puede
representar hasta un 10 % de las diabetes etiquetadas como tipo 1”.
Los defectos genéticos que conducen a diabetes tipo MODY son:
Tipo
Gen
Cromosoma
MODY1
HNF-4α
20q
Edad de diagnóstico
Postpuberal
MODY2
Glucoquinasa
7q
Infancia
MODY3
HNF-1α
12q
Postpuberal
MODY4
IPF-1
13q
Variable
MODY5
HNF-1β
17q
Postpuberal
MODY6
NEUROD1
2q
Variable
HNF (factor nuclear del hepatocito); IPF-1 (factor promotor de la insulina-1)
Un niño de 14 años de edad con diabetes mellitus tipo 1 ha olvidado ponerse
las dos últimas dosis de insulina. ¿Qué cambios fisiopatológicos podríamos
esperar?
A) Incremento en la utilización de la glucosa
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 75
7. Hidratos de carbono y diabetes mellitus
B) Incremento en el almacenaje de triacilglicerol
C) Incremento en la producción de ácido 3-hidroxibutírico
D) Disminución en la glicosilación de la Hb A1c
Respuesta C
En un paciente con hipoglucemia en ayuno, con elevación de los niveles de
insulina sérica y disminución del péptido C. El diagnóstico de sospecha es:
A) Insulinoma
B) Hipoglucemia por sulfonilureas
C) Administración de insulina exógena
D) Déficit de hormona del crecimiento
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Tras un estímulo con glucagón, si el péptido C es muy bajo o ausente,
pensamos que es característico de:
A) Diabetes mellitus insulino dependiente
B) Diabetes mellitus insulino independiente
C) Glucagonoma
D) Insulinoma
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
Debe recordarse que los términos insulino dependiente e insulino independiente ya no se consideran
correctos, sino que deben utilizarse los de diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2,
respectivamente.
En un paciente diabético la secreción residual de insulina puede
monitorizarse con:
A) Test de tolerancia a la glucosa
B) Niveles de glucosa
C) Niveles de péptido C
D) Niveles de polipéptido pancreático
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes NO es causa de hipoglucemia?
A) Insulinoma
B) Insuficiencia renal crónica
C) Fallo hepático agudo
D) Sepsis
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
La diabetes tipo 1 se asocia con todos los siguientes marcadores HLA,
EXCEPTO:
A) HLA-B8
B) HLA-Bw15
C) HLA-B7
D) HLA-DR4
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Aumenta la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 cuando se poseen los antígenos del sistema HLA,
B8, B15, DR1, DR3 y DR4. Para estos dos últimos, la mayor incidencia se da si se encuentran en
heterocigosis, de manera que los haplotipos con mayor riesgo son el DR3-DQ2 y el DR4-DQ8.
Disminuye la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 con los alelos B7, DR2 y DR5, de forma que el
haplotipo que muestra un menor riesgo es el DR2-DQ6.
¿Cuál de las siguientes situaciones no es causa de hiperglucemia?
A) Pancreatitis crónica
B) Síndrome de Cushing
C) Embarazo
D) Insulinoma
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
76 Luis Rello Varas
7. H i dratos de carbono y diabetes mellitus
Según el documento Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes
Association. Diabetes Care, 2007; 30: Supp. 1, s42-s47 cualquier proceso que dañe difusamente el
páncreas puede causar diabetes. Estas situaciones pueden ser pancreatitis, traumatismos, infecciones,
pancreotectomía y carcinoma pancreático. Con la excepción del cáncer, el daño al páncreas debe ser
extenso para que estos procesos den lugar a diabetes.
En la diabetes tipo 1 NO es frecuente que:
A) Esté relacionada con mecanismos autoinmunes
B) Se pueda dar cetoacidosis
C) La obesidad esté ausente
D) El tratamiento de elección sean los antidiabéticos orales
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Según las últimas recomendaciones del NDDG (National Diabetes Data
Group), un individuo es diabético si:
A) La glucemia en ayunas es >140 mg/dL
B) La glucemia es >200 mg/dL a las 2 horas tras una sobrecarga oral de 75
g de glucosa
C) Los dos criterios anteriores son ciertos
D) Los dos criterios anteriores son falsos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
La hipoglucemia neonatal puede aparecer en:
A) Neonatos de madres diabéticas
B) Neonatos con retraso en el crecimiento para su edad gestacional
C) Las dos anteriores son falsas
D) Las dos anteriores son ciertas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Tomada del González de Buitrago et al., pag. 355.
En el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 675-676, se recogen distintas situaciones que pueden
originar hipoglucemia neonatal o infantil.
En el seguimiento de la diabetes mellitus, ¿cuál de los siguientes tiene
mayor importancia?
A) Fructosamina
B) Hemoglobina glicosilada
C) Glucosuria
D) Cuerpos cetónicos en orina
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
En el test de O’Sullivan de cribado de la diabetes gestacional, se ingieren:
A) 50 g de glucosa
B) 75 g de glucosa
C) 100 g de glucosa
D) No es necesario tomar glucosa, se puede tomar un bocadillo de jamón
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed. McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 14. Alteraciones de la digestión y absorción y metabolismo de las hidratos de carbono,
pag. 161-172.
Capítulo 29. Alteración del páncreas endocrino. Diabetes mellitus e hipoglucemia, pag.
339-362.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 77
7. Hidratos de carbono y diabetes mellitus
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 47. Glúcidos, pag. 653-678.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 16. Carbohydrates, pag. 185-199.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 25. Carbohydrates, pag. 835-901.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 38. Diabetes mellitus, pag. 729-754.
Otros documentos de interés
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care,
2007 (30), Supp. 1, s42-s47.
R. Goberna, M. Aguilar-Diosdado, K. Santos-Rey y J. Mateo. Documento de consenso para la
armonización de resultados de HbA1c en España. Laboratorio Clínico. 2009; 02: 56-8.
R. Casamitjana Abellà, J. Oriola Ambrós e I. Conget Donlo. Diabetes tipo MODY: características
clínicas, bioquímicas y moleculares. Ed Cont Lab Clín 2004:7: 21-27.
E. Berlanga y R. Casatmijana. Estudio de la función pancreática endocrina en el laboratorio clínico.
SEQC. 2004.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
8. Lípidos y lipoproteínas
Introducción
Tema muy importante. Aparte de los libros clásicos en español, se recomienda acceder a las últimas
versiones de los libros anglosajones para la consulta de las guías NCEP (National Cholesterol Education
Program), el papel de los lípidos en el riesgo aterogénico (para lo que sugiero la lectura del Kaplan), así
como los métodos recomendados para la determinación de los triglicéridos, del colesterol y sus fracciones y
de las apolipoproteínas (aparece bastante sintetizado en el Henry).
Asimismo, se recomienda consultar los documentos de la comisión de Lípidos y Lipoproteínas de la
SEQC.
Como se podrá observar de las preguntas que han aparecido en los exámenes, se requiere conocer
especialmente la composición de las distintas fracciones del lipidograma, la clasificación fenotípica de
Fredrickson de las hiperlipidemias, así como la composición, función y metabolismo de las distintas
lipoproteínas. Todo ello está tratado de manera excelente en cualquiera de los libros de texto comentados
en la bibliografía.
En qué se dividen las alfa-lipoproteínas:
A) Quilomicrones más IDL
B) HDL2 más HDL3
C) VDLD más IDL
D) IDL más HDL
Galicia 2009
Respuesta B
En relación con la lipoproteína (a) es cierto que:
A) Es sintetizada por el hígado cuando el colesterol es insuficiente
B) Es sumamente aterogénica y no disminuye con la dieta
C) Es derivada del catabolismo de los LDL
D) Migra en la fracción beta-lipoproteína flotante en la electroforesis
Galicia 2009
Respuesta B
La hiperlipoproteinemia de tipo III, se asocia con un defecto de qué
apolipoproteína?:
A) Apo A-I
B) Apo E
C) Apo C-II
D) Apo C-III
Galicia 2009
Respuesta B
¿Qué lipoproteína es marcador de ateroesclerosis y trombogénesis?:
A) HDL
B) LDL
C) Lp(a)
D) IDL
Galicia 2009
Respuesta C
Respecto a las lipoproteínas
A) Los quilomicrones migran electroforéticamente en β
B) Las LDL se forman en hígado e intestino
C) Las VLDL transportan triglicéridos exógenos
D) Las HDL transportan colesterol desde las células al hígado
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
En la hipercolesterolemia familiar el gen que se encuentra alterado es:
A) El correspondiente al receptor de las lipoproteínas de muy baja densidad
B) El gen de la apolipoproteína B-100
C) El gen correspondiente al receptor de las lipoproteínas de baja densidad
D) B y C son ciertas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Existe un grupo de hipercolesterolemias causadas por defectos autosómicos dominantes. Entre ellas
está la hipercolesterolemia familiar que está causada por mutaciones en el receptor de las LDL (r-LDL).
79
80 Luis Rello Varas
8. Lípidos y lipoproteínas
Actualmente existen otras dos causas distintas de mutaciones en el r-LDL que conducen a
hipercolesterolemias autosómicas dominantes. Las mutaciones en el gen de la Apo B (APOB) que conducen
a una disminución de la unión de la apo B con el r-LDL provocan una hipercolesterolemia denominada Apo
B defectuosa familiar (BDF). Mutaciones en el gen PCSK9, el cual codifica una proteína de la subfamilia
de la subtilasas denominada Neural Apoptosis-Regulated Convertase 1 (NARC-1), puede provocar
situaciones de hipo o hipercolesterolemia, dependiendo de la mutación.
Para profundizar en el diagnóstico de las hipercolesterolemias autosómicas dominantes, entre ellas la
hipercolesterolemia familiar, se recomienda la lectura del tema de educación continuada en el laboratorio
clínico de la SEQC, M. Pocoví Mieras y J. Puzo Foncillas. Diagnóstico de las hipercolesterolemias
autosómicas dominantes. Ed Cont Lab Clín; 2009, 13: 1-10.
Desde el punto de vista de movilidad electroforética, la lipoproteína(a) se
comporta como:
A) α-lipoproteína (HDL)
B) Pre-β-lipoproteína (VLDL)
C) β-lipoproteína (LDL)
D) Quilomicrones
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
En cuanto a los métodos definitivos y de referencia para determinar
Apolipoproteína A-1 y Apolipoproteína B, es cierto que:
A) No hay establecido método de referencia para la Apo B
B) El método de referencia para la Apo A-1 es HPLC-espectrometría de
masas
C) El método definitivo para la Apo A-1 no está establecido
D) El método definitivo para determinar la Apo B es la Inmunonefelometría
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
La siguiente tabla se ha modificado del documento de la SEQC J.A. Gómez Gerique y M. Fenollar
Cortés. Recomendaciones para la medición de las magnitudes del perfil lipídico en la fase analítica
(Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento I). Química Clínica 2005; 24 (3) 172-176.
La explicación de los métodos puede consultarse en el Tietz, pag. 940-952.
Magnitud
Método
definitivo
Método de referencia
Método recomendado
Colesterol
IDMS
Abell-Kendall modificado según CDC
Enzimáticos
Triglicérido
IDMS
Colesterol
HDL
No
establecido
Colesterol
LDL
No
establecido
Apo A-I
HPLC - MS
No establecido
Apo B
No
establecido
No establecido
CDC: 1) Extracción (cloroformo); 2) cromatografía
(ácido silícico); 3) saponificación (ácido peryódico)
y 4) reacción con un ácido cromotrópico
CDC: 1) UC; 2) heparina+Mn2+ (precipita las
lipoproteínas con Apo B100) y 3) Abell- Kendall
CDC: Similar al anterior (se determina el
colesterol-HDL). El LDL se calcula por diferencia
(incluye el colesterol de las IDL y de la Lp(a))
Enzimáticos
Fórmula de Friedewald.
No utilizar si Tg >400
mg/dL (4,51 mmol/L)
Inmunonefelometría o
Inmunoturbidimetría
Inmunonefelometría o
Inmunoturbidimetría
IDMS: Espectrometría de masas con dilución isotópica; UC: Ultracentrifugación; CDC: Centers for Disease Control and
Prevention
Al realizar el diagnóstico por el laboratorio de la disbetalipoproteinemia los
hallazgos que podríamos encontrar son:
País Vasco.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 81
8. Lípidos y lipoproteínas
A) La presencia de un aumento de lipoproteínas residuales de densidad
<1.006 kg/L por ultracentrifugación
B) Una LDL de composición patológica rica en colesterol
C) El cociente entre VLDL-C/triglicéridos totales ≤0,7 mg/dL
D) Todas las anteriores son verdaderas
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
La disbetalipoproteinemia, fenotipo tipo III según la clasificación de Fredrickson, aparece asociada al
genotipo E2/E2 de la apo E, aunque sólo 1 de cada 100 pacientes con este genotipo llegan a desarrollar
hiperlipemia tipo III.
Los pacientes muestran niveles elevados de colesterol y triglicéridos (con valores para ambas
magnitudes en torno a los 250 – 500 mg/dL, aunque pueden ser más altos, ver más adelante) por lo que en
su diagnóstico diferencial debe distinguirse fundamentalmente de la hiperlipidemia familiar combinada
(fenotipo IIa, IIb o IV).
La disbetalipoproteinemia tiene una característica patognomónica, y es la aparición de una banda
ancha en el lipidograma entre las VLDL y las LDL, conocida como β-VLDL. Sin embargo, al estar esta
prueba ya en desuso, suele utilizarse como altamente sugestivo de esta patología el cociente c-VLDL/
triglicéridos, ya que este valor es inferior a 0,2 (magnitudes expresadas en mg/dL) en sujetos normales y en
el resto de hiperlipidemias. En la hiperlipoproteinemia tipo III el cociente es mayor de 0,3 (en mg/dL) debido
a la presencia de un alto contenido de colesterol en las VLDL.
Según el documento de la SEQC J.A. Gómez Gerique y M. Fenollar Cortés. Recomendaciones
para el diagnóstico de la disbetalipoproteinemia (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento
K). Química Clínica 2006; 25 (2) 94-96, la estrategia diagnóstica para este tipo de hiperlipemia es la
siguiente:
Cuando se ha desarrollado la enfermedad se encuentran cifras de colesterol y triglicéridos similares y
en torno a 7 – 15 mmol/L (270 – 580 mg/dL) y 4 – 8 mmol/L (350 – 700 md/dL), respectivamente, aunque en
situaciones de exacerbación de la hiperlipemia, las concentraciones de colesterol y triglicéridos pueden
superar los 25 mmol/L (1.000 mg/dL), y en estos casos la concentración de triglicéridos es superior a la de
colesterol. El aspecto del suero es opalescente y puede aparecer una fina capa cremosa tras el reposo en
nevera a 4 ºC durante 24 h.
Por electroforesis en gel de agarosa se obtiene una banda ancha que corresponde a VLDL rica en
colesterol (β-VLDL) y que se extiende desde la zona β propia de la LDL, hasta la zona pre-β típica de estas
lipoproteínas. Esta banda β ancha aparece en individuos homocigotos para E2 aún en ausencia de
hiperlipemia.
Para el diagnóstico de la disbetalipoproteinemia es necesario demostrar la presencia de un aumento
de lipoproteínas residuales lo que implica efectuar una ultracentrifugación. Estas lipoproteínas residuales
tienen una densidad <1,006 kg/L. En esta capa se obtiene una VLDL de composición patológica y rica en
colesterol. Un cociente entre colesterol-VLDL/Triglicéridos totales ≥0,7 (en mmol/L) ó ≥0,3 (en mg/dL) es
diagnóstico de disbetalipoproteinemia, independientemente de las concentraciones de colesterol y
triglicéridos.
Tras la confirmación de la presencia de una disbetalipoproteinemia se puede proceder al genotipado
de la apo E, dónde pueden aparecer variantes más raras de las habituales E2, E3 y E4 (consultar
documento).
En la ultracentrifugación preparatoria no es cierto que:
A) La ultracentrifugación preparatoria puede proporcionar una estimación
exacta de VLDL, LDL y HDL en muestras que contengan otras
lipoproteínas
B) La Lp(a) pueda solaparse con los intervalos de densidad de LDL y HDL
C) La IDL pueda solaparse con el intervalo VLDL-LDL
D) La β-VLDL, cuando está presente, amplía la concentración del colesterol
de la fracción VLDL
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Las respuestas están tomadas literalmente de un párrafo de la página 233 de la última edición del
Henry en español, por supuesto, sustituyendo “contengan” por “no contengan” en la respuesta A (J.B. Henry.
El laboratorio en el diagnóstico clínico. Ed. Marbán libros. 2005).
82 Luis Rello Varas
8. Lípidos y lipoproteínas
Es de destacar que en la última versión en inglés del Henry se ha eliminado la discusión sobre los
métodos de ultracentrifugación para la medida de las lipoproteínas, por considerarlos de interés histórico y
académico, pero raramente utilizados en clínica. Como se puede deducir de lo comentado en la pregunta
anterior, esto sería bastante discutible.
¿A qué grupo de clasificación de Fredrickson se asocia con mayor
frecuencia la hiperlipemia secundaria que puede aparecer en la anorexia
nerviosa?
A) Hiperlipemia tipo IV
B) Hiperlipemia tipo III
C) Hiperlipemia tipo V
D) Hiperlipemia tipo II
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Las principales causas de hiperlipoproteinemia secundarias son (Kaplan, pag. 710):
✓ Hiperquilomicronemia (fenotipo tipo I): diabetes mellitus tipo 1, lupus y pancreatitis aguda.
✓ Hiperbetalipoproteinemia (fenotipo tipo IIa): síndrome nefrótico, hipotiroidismo primario,
enfermedad hepática obstructiva, cirrosis portal, hepatitis viral (fase aguda), mieloma múltiple,
hipercalcemia idiopática y anorexia nerviosa.
✓ Disbetalipoproteinemia (fenotipo tipo III): hipotiroidismo primario y cirrosis biliar primaria.
✓ Hiperbetalipoproteinemia (fenotipo tipo IV): diabetes mellitus, síndrome nefrótico,
embarazo, anticonceptivos orales, alcoholismo y pancreatitis aguda.
✓ Hiperlipoproteinemia mixta (fenotipo tipo V): diabetes mellitus tipo 1, síndrome nefrótico,
alcoholismo, mieloma, pancreatitis aguda y diabetes mellitus tipo 2.
Las patologías más habituales que conducen a hiperlipemia son:
✓ Diabetes mellitus: fenotipo IV (o V).
✓ Alcoholismo: fenotipo V (o IV).
✓ Hipotiroidismo: fenotipo IIa (también los IIb, III o IV).
✓ Obesidad: fenotipo intermedio entre IIb y IV.
✓ Síndrome nefrótico: fenotipo IIb (también IIa).
De las siguientes afirmaciones, ¿cuál no es cierta?
A) El gen de la Apo E está localizado en el cromosoma 29 (29q.13)
B) Las isoformas mayoritarias de Apo E son: Apo E4, Apo E2 y Apo E3
C) El fenotipo E4/E4 se asocia con hipercolesterolemia y enfermedad de
Alzheimer
D) La Apo E tiene como función principal ser ligando de receptores celulares
que participan en el catabolismo de lipoproteínas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
RespuestaA
¿Qué apoproteína es inversamente proporcional al riesgo de enfermedad
coronaria cardiaca?
A) Apoproteína A-I
B) Apoproteína B
C) Apoproteína C-II
D) Apoproteína E-IV
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes dislipemias tiene más riesgo de producir enfermedad
cardiovascular?
A) Hiperquilomicronemia
B) Hipercolesterolemia familiar
C) Hipertrigliceridemia familiar
D) Disbetalipoproteinemia familiar
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 83
8. Lípidos y lipoproteínas
¿Cuál de las siguientes dislipemias están asociadas a un riesgo más alto de
enfermedad cardiovascular?
A) Hipercolesterolemia poligénica
B) Hipercolesterolemia familiar monogénica
C) Hipertrigliceridemia
D) Disbetalipoproteinemia familiar
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
Cuál es el principal componente proteico de las VLDL?
A) Apolipoproteína A
B) Apolipoproteína E
C) Apolipoproteína B
D) Apolipoproteína C
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Pregunta complicada, ya que lo lógico es pensar que el principal componente proteico de las VLDL (al
igual que el de las IDL y las LDL) es la apo B. De hecho así lo indican la mayoría de los libros de texto
consultados, aunque sin indicar porcentajes.
Por ejemplo, en el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 682, se indica que la apolipoproteína
característica de las VLDL es la apo B y que tras ser liberadas por el hígado a la sangre poseen muy poca
apo C y apo E, de las que se irán enriqueciendo por intercambio con las HDL.
Sin embargo, el Kaplan (pag. 705) sí que da porcentajes e indica que cuanto mayor es el tamaño de
las VLDL, mayor es la proporción de triglicéridos y apo C y menor es la proporción de fosfolípidos, apo B y
otras apolipoproteínas. La apo B-100 supone entre el 30 y el 35%, mientras que la apo C-I, apo C-II y apo
C-III constituyen más del 50% del contenido proteico de las VLDL.
La misma argumentación, sin porcentajes concretos, puede leerse en el Tietz y el Henry.
¿Cuál de las siguientes enfermedades es causada por una deficiencia de
esfingomielinasa?
A) Enfermedad de Gaucher
B) Enfermedad de Fabry
C) Enfermedad de Niemann-Pick
D) Enfermedad de Tay-Sachs
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Enfermedad
Enzima deficiente
Sustancia acumulada
Tay-Sachs
Hesoxaminidasa A
Gangliósido GM2
Sandhoff
Hexosaminadasa A y
hexosaminidasa B
Activador GM2 (GM2A)
Globósido, gangliósido GM2
β-glucosidasa ácida
(glucocerebrosidasa)
α-galactosidasa A
Glucocerebrósidos
Esfingomielinasa
Proteína NPC1
Galactocerebrosidasa
Esfingomielina
Colesterol LDL, esfingolípidos
Galactocerebrósidos
β-galactosidasa-1
Gangliósidos GM1
Sulfátidos
Austin (Mucosulfatidosis o déficit
múltiple de sulfatasas)
Sialidosis
Arilsulfatasa A (en algunos
casos saposina B)
Arilsulfatasas A, B y C
α-neuraminidasa
Sialiloligosacáridos
Farber
ceramidasa
ceramida
Tay-Sachs variante AB
Gaucher
Fabry
Niemann-Pick
Tipos A y B
Tipo C
Krabbe (leucodistrofia de las
células globoides)
Gangliosidosis GM1
Leucodistrofia metacromática
Gangliósido GM2
Globotriasilceramida o ceramida
trihexosido (CTH)
Sufátidos y glicosaminglicanos
84 Luis Rello Varas
8. Lípidos y lipoproteínas
En la siguiente figura se representa la ruta de degradación de los esfingolípidos. Tomado de http://
themedicalbiochemistrypage.org/sphingolipids.html [acceso el 30 de septiembre de 2010].
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 85
8. Lípidos y lipoproteínas
Ante el siguiente patrón plasmático relativo a los lípidos, ¿qué patología se
puede sospechar?
•Colesterol bajo
•Triglicéridos elevados
•HDL muy bajo
•LDL bajo
A) Enfermedad de Tangier
B) Hipertrigliceridemia familiar
C) Disbetalipoproteinemia familiar
D) Xantomatosis cerebrotendinosa
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
La Lp(a) es una lipoproteína identificada como factor independiente de
riesgo cardiovascular. En la electroforesis, la movilidad característica de
esta lipoproteína es:
A) Beta (LDL)
B) Alfa (HDL)
C) Pre-beta (VLDL)
D) Aparece en el origen junto a los quilomicrones
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes lipoproteínas tiene mayor contenido de colesterol?
A) VLDL
B) LDL
C) HDL
D) IDL
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Se considera que el riesgo cardiovascular disminuye, si el colesterol HDL es:
A) Superior a 60 mg/dL
B) Superior a 40 mg/dL
C) Inferior a 60 mg/dL
D) Inferior a 40 mg/dL
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes apolipoproteínas es el constituyente fundamental de
las LDL?
A) Apolipoproteína A
B) Apolipoproteína C
C) Apolipoproteína B
D) Apolipoproteína E
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
La hiperalfalipoproteinemia familiar es un trastorno caracterizado por:
A) Concentraciones elevadas de quilomicrones
B) Concentraciones disminuidas de LDL
C) Concentraciones elevadas de HDL
D) Concentraciones elevadas de VLDL
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
CASO PRÁCTICO. ARAGÓN. BIOQUÍMICA CLÍNICA 2009.
Mujer de 30 años, embarazada, remitida a la Unidad de Lípidos (Bioquímica Clínica) para valoración y
tratamiento de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Antecedentes familiares: abuelos maternos y paternos fallecieron entre los 75 y los 90 años,
desconociendo causas y si tenían dislipemia. Su padre era fumador e hipercolesterolémico y había
padecido un IAM a los 49 años. Su madre con hipertensión arterial en tratamiento y desconocimiento de
valores de lípidos. Tiene dos hermanos, uno de 28 años, del que se desconoce su nivel de lípidos, y otro de
86 Luis Rello Varas
8. Lípidos y lipoproteínas
45 años que recibe dieta y fármacos para el colesterol. Este hermano tiene dos hijos de 22 y 19 años, el
mayor con triglicéridos elevados. La paciente tiene un hijo sano de 2 años de edad.
Antecedentes personales: mujer embarazada de 12 semanas. No había presentado nefropatía,
hepatopatía o enfermedad endocrina. Dice tener triglicéridos elevados desde hace 3 años en los exámenes
de salud de la empresa. El valor anterior de colesterol era mayor de 275 mg/dL. No presenta otros
antecedentes patológicos ni otros datos clínicos destacables. No sigue ninguna dieta específica y consume
diariamente alcohol de forma variable (0 – 20 gramos). Normotensa, sedentaria y no fumadora. Trabaja
como jefe de camareros de un restaurante.
Exploración: peso de 63 kg, altura de 159 cm, IMC de 24,92 kg/m2. PA de 128/76 mm Hg. Exploración
cardiaca y respiratoria normal. No se observan estigmas cutáneos de dislipemias (no xantomas, ni
xantelasmas, ni arco corneal). Pulsos periféricos presentes y simétricos. Resto de exploración no mostró
signos de interés.
Última analítica (realizada en el Laboratorio de la Mutua):
colesterol total
295 mg/dL
c-LDL (cálculo Friedewald)
194 mg/dL
c-HDL
41 mg/dL
triglicéridos
300 mg/dL
glucosa
105 mg/dL
AST
35 UI/L
ALT
30 UI/L
GGT
40 UI/L
Resto de la bioquímica sanguínea normal. Hemograma normal.
Pregunta 1. ¿Cree que estos datos del perfil lipoproteico nos ofrecen valores
“reales” de la paciente?
A) Sí, si estaba en ayunas de 12 horas
B) Sí, si el laboratorio de la Mutua tiene adecuados controles de calidad
C) Es adecuado realizar una segunda determinación para minimizar o
atenuar la variabilidad preanalítica y obtener nuevos resultados para
encontrar un valor medio
D) Es adecuado determinar de nuevo los lípidos porque seguro que en
nuestro hospital los métodos son diferentes
Respuesta C
Para todas las cuestiones relacionadas con la fase premetrológica de lípidos y lipoproteínas se
recomienda la consulta del documento de la SEQC J.A. Aguilar Doreste. Protocolo para la
estandarización de la fase preanalítica en la medición de lípidos y lipoproteínas (Comisión de
Lípidos y Lipoproteínas, Documento H). Química Clínica 2004; 23 (3) 94-96.
La recomendación número 13 indica que: “Para establecer la concentración habitual de lípidos del
paciente y antes de tomar una decisión, se debe realizar la extracción de dos especímenes de sangre como
mínimo, con un intervalo de una semana”.
Pregunta 2. La variabilidad biológica intraindividual
A) Son las variaciones de cualquier magnitud bioquímica en un individuo
debidas a la hemostasia
B) Su influencia aumenta al determinar la magnitud bioquímica en
diferentes especímenes obtenidos del mismo individuo durante un
periodo de tiempo indeterminado
C) Depende de los diversos grupos poblacionales que podamos establecer
D) Es una consecuencia de los factores genéticos y de los factores ligados
al sexo, a la raza o a la edad
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 87
8. Lípidos y lipoproteínas
Analítica realizada en nuestro centro:
colesterol total
305 mg/dL
c-LDL (cálculo Friedewald)
210 mg/dL
c-HDL
35 mg/dL
triglicéridos
290 mg/dL
glucosa
102 mg/dL
AST
25 UI/L
ALT
33 UI/L
GGT
37 UI/L
Resto de la bioquímica general normal (incluyendo TSH y análisis de orina). Hemograma normal.
Se le indica dieta adecuada y dada la contraindicación de fármacos en este momento, se le cita para
una nueva revisión a los tres meses tras el parto, revisión que no se realiza.
Se le remite de nuevo a la Unidad de Lípidos pasados 7 meses, tras un ingreso hospitalario, cuya
anamnesis y estudios analíticos y de imagen se pueden resumir en los siguientes puntos:
•Tras embarazo y parto normal, la paciente se incorpora a la vida laboral. No realiza actividad
física y sigue una dieta no adecuada. Seis meses después ingresa por presentar cuadro de prurito,
náuseas, vómito e ictericia. Sin antecedentes de toma de fármacos ni otros alimentos o tóxicos que
puedan ser causa de hepatitis.
•Presenta alteraciones bioquímicas en las enzimas compatibles con colestasis y ligera
hepatolisis: bilirrubina de 3,8 mg/dL, FA de 318 UI/L (normal <121), GGT de 190 UI/L (normal <64),
AST de 46 UI/L (normal <42) y ALT de 50 UI/L (normal <33).
•Colesterol de 459 mg/dL, c-HDL de 22 mg/dL y triglicéridos de 1250 mg/dL.
•Ecografía sin alteración de la vesícula ni de la vía biliar primaria. Se descarta cirrosis biliar
primaria y hepatitis de otras causas. Se le da de alta asintomática con el diagnóstico de colestasis
intrahepática idiopática.
•Al alta colesterol de 350 mg/dL, c-HDL de 25 mg/dL y triglicéridos de 350 mg/dL y es remitida
para valoración y tratamiento.
Se le realiza una nueva analítica ambulatoria:
colesterol total
290 mg/dL
c-LDL (determinación tras ultracentrifugación)
210 mg/dL
c-HDL (determinación tras ultracentrifugación)
35 mg/dL
triglicéridos
290 mg/dL
glucosa
105 mg/dL
AST
25 UI/L
ALT
33 UI/L
GGT
66 UI/L
Apo B-100
Genotipo de apo E
Ultracentrifugación - Cociente c-VLDL/Tg
148 mg/dL (normal <120)
E4/E3
0,15
Resto de la bioquímica general normal (incluyendo TSH y análisis de orina). Hemograma normal.
88 Luis Rello Varas
8. Lípidos y lipoproteínas
Pregunta 3. Respecto al diagnóstico y valoración de esta paciente, señale la
afirmación más adecuada
A) Se trata de una dislipemia secundaria a su embarazo, sin riesgo
cardiovascular
B) La colestasis intrahepática ha causado una dislipemia secundaria en una
paciente con una dislipemia primaria. Existe riesgo cardiovascular
elevado, puesto que es una dislipemia familiar que produce con
frecuencia arteriosclerosis
C) Es una dislipemia secundaria a hepatopatía con mucho riesgo
cardiovascular que hay que tratar independientemente de su valor de cLDL
D) Se trata de una dislipemia primaria que ha puesto en evidencia el
embarazo y que tiene mucho riesgo cardiovascular aun siendo mujer
fértil.
Respuesta B
Pregunta 4. Según la clasificación de Fredrickson (o su modificación de la
OMS), ¿qué fenotipo tiene esta paciente?
A) Hiperlipemia mixta
B) Fenotipo I
C) Fenotipo IIb
D) Fenotipo V
Respuesta C
Se pueden consultar una serie de algoritmos, en función de los valores de colesterol y triglicéridos,
para el diagnóstico de hiperlipemias primarias, en el documento de la SEQC Estrategia para el
diagnóstico de las dislipemias (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento D). Química Clínica
1993; 12 (4) 251-256.
No obstante, si se tienen claras las cifras de colesterol y triglicéridos que normalmente aparecen en
cada uno de los fenotipos, así como las lipoproteínas elevadas en cada caso, está clara la respuesta.
Fenotipo
Colesterol
Triglicéridos
Lipoproteínas alteradas
I
Normal
Muy alto
Quilomicrones
IIa
Alto
Normal (bajo)
LDL
IIb
Alto
Alto
LDL, VLDL
III
Alto
Alto
β-VLDL (con c-VLDL/Tg >0,3)
IV
Normal (bajo)
Alto
VLDL
V
Alto
Muy alto
Quilomicrones y VLDL
Pregunta 5. Respecto al diagnóstico final de la dislipemia de esta paciente:
A) A la vista de la composición de VLDL, nos indicamos a pensar en una
disbetalipoproteinemia genética
B) Por su apolipoproteína B por encima de 120 mg/dL descartamos la
dislipemia secundaria
C) La composición de VLDL tras la ultracentrifugación y la cuantificación de
apo B nos inducen a descartar disbetalipoproteinemia o hiperlipemia III
D) Después de esta nueva analítica descartamos que se trate de
hiperlipemia familiar combinada y de hiperlipemia mixta secundaria a
colestasis intrahepática idiopática
Respuesta C
Pregunta 6. ¿Qué lipoproteínas tiene elevada esta paciente?
A) VLDL
B) HDL
C) Quilomicrones
D) IDL
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 89
8. Lípidos y lipoproteínas
CASO PRÁCTICO. PAÍS VASCO. ANÁLISIS CLÍNICOS 2007.
Enferma de 53 años de edad que acude hace un año a la consulta, por primera vez, para “control de
hepatopatía crónica antigua”.
Refiere haber sido diagnosticada hace 10 años de cirrosis hepática.
Antecedentes personales:
No refiere ingesta de alcohol ni otros tóxicos.
Hace 10 años comienza con astenia importante, ictericia, dispepsia no ulcerosa, nunca refirió prurito y
fue etiquetada de cirrosis hepática. Desde entonces realiza dieta, tratamiento vitamínico y le hacen cada 6
meses analíticas y ecografías, que sí aporta y en las que destaca:
•Elevación moderada de GOT y GPT
•GGT y fosfatasa alcalina normales
•Discreta anemia macrocítica
•Elevación leve de CK y LDH
•Proteinogramas normales
•Tiempo de protrombina normal
•Serología hepatitis B, C, VIH negativas
•IgG, IgA e IgM normales
•Anticuerpos antimitocondriales, ANAs, anti músculo liso negativos
•Ferritina normal
•Estudio del cobre normal
•Colesterol sérico: 400 mg/dL. LDL aumentada. Triglicéridos normales
•ECO: esteatosis hepática
Exploración:
Obesidad moderada
Coloración subictérica en piel y mucosas
Pregunta 1. Con los datos anteriores, ¿en qué fenotipo clasificaría la
hiperlipidemia?
A) IIa
B) IIb
C) IV
D) V
Respuesta A
Pregunta 2. ¿Qué apolipoproteína esperaría encontrar aumentada?
A) B48
B) B100
C) CII
D) EII
Respuesta B
Pregunta 3. Entre los datos analíticos, ¿cuál es poco probable si se
sospecha una cirrosis biliar primaria?
A) Inmunoglobulina G normal
B) Colesterol alto
C) Ac. antimitocondriales negativos
D) Tiempo de protrombina normal
Respuesta C
90 Luis Rello Varas
8. Lípidos y lipoproteínas
Actualmente:
Presenta astenia, dispepsia, meteorismo, no refiere otra clínica ni pérdida de peso ni anorexia y dice
que “la hepatopatía está estable desde hace años”.
Analítica y ecografía similares a las previas.
Pregunta 4. Se investiga si la hiperlipidemia es secundaria. ¿En cuál de los
siguientes cuadros pensaría?
A) Mixedema
B) Síndrome nefrótico
C) Mieloma múltiple
D) Macroglobulinemia
Respuesta A
Pregunta 5. Según la respuesta anterior, ¿cuál cree que es la causa más
probable de la coloración de piel y mucosas?
A) Al aumento de bilirrubina directa
B) Al aumento de bilirrubina indirecta
C) Al aumento de carotenos
D) Al aumento de melanina
Respuesta C
Todas las respuestas, así como los datos analíticos, son consistentes con la existencia de
hipotiroidismo.
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed. McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 15. Alteraciones de la digestión y absorción intestinal de los lípidos y del metabolismo
de las lipoproteínas, pag. 161-172.
Capítulo 16. Alteración del metabolismo de los ácidos grasos, triacilglicéridos,
fosfoacilglicéridos y esfingolípidos, pag. 173-179.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 48. Lípidos y lipoproteínas, pag. 679-701.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 17. Lipids and dislipoproteinemia, pag. 200-218.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 26. Lipids, lipoproteins and other cardiovascular risk factors, pag. 903-981.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 37. Coronary artery disease: lipid metabolism, pag. 691-728.
Otros documentos de interés
M. Pocoví Mieras y J. Puzo Foncillas. Diagnóstico de las hipercolesterolemias autosómicas
dominantes. Ed Cont Lab Clín; 2009, 13: 1-10.
Estrategia para el diagnóstico de las dislipemias (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento
D). Química Clínica 1993; 12 (4) 251-256.
J.A. Aguilar Doreste. Protocolo para la estandarización de la fase preanalítica en la medición de
lípidos y lipoproteínas (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento H). Química Clínica 2004; 23 (3)
94-96.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 91
8. Lípidos y lipoproteínas
J.A. Gómez Gerique y M. Fenollar Cortés. Recomendaciones para la medición de las magnitudes del
perfil lipídico en la fase analítica (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento I). Química Clínica 2005;
24 (3) 172-176.
J.A. Gómez Gerique y M. Fenollar Cortés. Recomendaciones para el diagnóstico de la
disbetalipoproteinemia (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento K). Química Clínica 2006; 25 (2)
137-140.
J.C Vella Ramírez. Recomendaciones para el diagnóstico de la hipercolesterolemia familiar (Comisión
de Lípidos y Lipoproteínas, Documento J). Química Clínica 2006; 25 (2) 90-93.
J.A. Aguilar Doreste y M. Esteban Salán. Recomendaciones para el diagnóstico de la
hipertrigliceridemia familiar primaria (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento L). Química Clínica
2007; 26 (1) 40-43.
J.A. Aguilar Doreste y M. Esteban Salán. Recomendaciones para el diagnóstico de la
hiperquilomicronemia familiar (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento M). Química Clínica 2007;
26 (1) 37-39.
M. Esteban Salán , J.A. Aguilar Doreste y M. Palacios Sarrasqueta. Recomendaciones para el
diagnóstico de la hiperlipemia familiar combinada (Comisión de Lípidos y Lipoproteínas, Documento N).
Química Clínica 2007; 26 (5) 252-255.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
9. Aminoácidos
Introducción
La mayoría de las preguntas recopiladas en este tema podrían igualmente haberse incluido en el
Tema 2 Generalidades de bioquímica metabólica o en el Tema 38 Genética molecular y enfermedades
genéticas, ya que hacen referencia a la síntesis y degradación de los aminoácidos, a las enfermedades
relacionadas con alguno de los déficits enzimáticos más clásicos y a los compuestos acumulados como
consecuencia del bloqueo enzimático.
Con el objetivo de preparar una oposición puede ser más que suficiente con la consulta de los dos
textos en español recomendados (Gonzalez de Buitrago et al. y Fuentes, Castiñeiras y Queraltó).
¿Cuál de los siguientes aminoácidos es un precursor hormonal?
A) Triptófano
B) Leucina
C) Fenilalanina
D) Alanina
anulada.
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Se había dado inicialmente como correcta la respuesta C, ya que la fenilalanina es precursor de las
catecolaminas. Sin embargo, el triptófano, como precursor de la serotonina y de la melatonina, también
puede considerarse un precursor hormonal.
Es un aminoácido esencial:
A) Ácido glutámico
B) Tirosina
C) Triptófano
D) Glicina
Aminoácidos esenciales
(deben obtenerse de la dieta)
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Histidina
Aminoácid
dos no esenciales
(pueden sintetizarrse en el cuerpo humano)
Sintetizados
Sintetizados desde un
desde glucosa
aminoácido esencial
Alanina
Tirosina
Isoleucina
Arginina
Leucina
Asparagina
Lisina
Aspartato
Metionina
Cisteína
Fenilalanina
Glicina
Treonina
Glutamato
Triptófano
Glutamina
Arginina (se considera
i l para ell crecimiento)
i i t )
esencial
Prolina
Serina
La fenilcetonuria es una enfermedad metabólica producida por la mutación
de un gen que produce:
A) Tirosina quinasa
B) Fenilalanina hidroxilasa
C) Tirosina desaminasa
D) Fenilalanina descarboxilasa
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Niveles elevados en orina de succinilacetona es patognomónico de:
A) Tirosinemia tipo I
B) Galactosemia
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
93
94 Luis Rello Varas
9. Aminoácidos
C) Acidemia propiónica
D) Ninguna de las anteriores
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes enfermedades no se debe a una alteración de los
aminoácidos aromáticos?
A) Fenilcetonuria
B) Albinismo
C) Alcaptonuria
D) Homocistinuria
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA respecto a la fenilcetonuria?
A) Se debe a una deficiencia de fenilalanina hidroxilasa
B) La herencia es autosómica dominante
C) Su incidencia en la población española es de 1:9000
D) El ratio Phe/Tyr tiene mayor eficacia diagnóstica que la sola medición de
Phe
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
¿De cuál de estas enfermedades es patognomónica la presencia de
aloisoleucina en plasma?
A) Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
B) Homocistinuria
C) Aciduria glutárica tipo II
D) Aciduria arginosuccínica
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
La alcaptonuria está ocasionada por la deficiencia catalítica de la:
A) Homogentisato-1,2-dioxigenasa
B) Tirosina-aminotransferasa
C) Ornitina-carbamiltransferasa
D) Fenilalanina-4-monoxigenasa
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La detección de concentraciones elevadas de amonio en plasma podría
orientar hacia el diagnóstico de:
A) Insuficiencia hepática severa
B) Defectos del ciclo de la urea
C) Síndrome de Reye
D) Todas las respuestas son correctas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
El síndrome de Reye es una forma rara de encefalopatía aguda con infiltración grasa del hígado y
del túbulo renal, que suele aparecer tras una infección viral. Es de causa desconocida, pero muchos de los
casos aparecen tras la infección por el virus de la gripe tipo A o B o de la varicela. El uso de salicilatos
durante dichas infecciones incrementa hasta en 35 veces el riesgo de sufrir síndrome de Reye. El menor
uso de salicilatos ha hecho que el numero de casos en Estados Unidos haya decrecido desde varios cientos
hasta menos de 20 al año. El síndrome ocurre casi exclusivamente en menores de 18 años y la
presentación suele ser al final del otoño y durante el invierno.
Los principales datos de laboratorio provienen de la afectación hepática mitocondrial, con incremento
de las transaminasas (más de 3 veces), bilirrubina normal, hiperamoniemia y tiempo de protrombina
alargado. Los signos de la alteración metabólica se traducen en niveles elevados de aminoácidos en suero,
trastornos ácido-base (usualmente con hiperventilación y alcalosis respiratoria asociada a acidosis
metabólica) y, generalmente, hipoglucemia con hipoglucorraquia.
El diagnóstico diferencial del coma y disfunción hepática incluye sepsis o hipertermia,
especialmente en bebés, defectos congénitos del ciclo de la urea (por ejemplo, deficiencia de la ornitina
carbamoiltransferasa) o de la oxidación de ácidos grasos, intoxicaciones (fósforo, tetracloruro de carbono,
salicilatos, valproato), encefalitis viral y meningoencefalitis.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 95
9. Aminoácidos
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 17. Alteraciones de la digestión de las proteínas y de la absorción y metabolismo de
los aminoácidos, pag. 181-189.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 49. Aminoácidos y derivados, pag. 703-719.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
10. Meta bolismo del ácido úrico, purinas y pirimidinas
Introducción
El conocimiento detallado de las rutas de síntesis y degradación de purinas y pirimidinas, así como
las enfermedades asociadas con cada uno de los defectos enzimáticos puede requerir un esfuerzo excesivo
para el número de preguntas que generan en los exámenes.
Cualquiera de los dos textos en español, González de Buitrago et al. y Fuentes, Castiñeiras y
Queraltó, lo tratan de una manera excelente.
El alopurinol es efectivo en el tratamiento de las hiperuricemias debido a
que:
A) Aumenta la excreción renal de ácido úrico
B) Aumenta la secreción tubular de uratos
C) Impide la formación de cristales al alcalinizar la orina
D) Inhibe la xantina oxidasa
Galicia 2009
Respuesta D
El producto final del catabolismo de las bases púricas en el organismo
humano es:
A) Urea
B) Ácido úrico
C) Amoniaco
D) Guanina
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
El producto del metabolismo final de las purinas es el ácido úrico, mientras que las pirimidinas
carecen de un producto metabólico final y definido, aunque el principal para la citosina y uracilo es la βalanina y para la timina el ácido β-aminoisobutírico.
Por otra parte, dentro de las procesos normales de síntesis y degradación de los nucleótidos,
adquieren una importancia notable las “vías de salvamento”. En estas vías también hay una diferencia
notable entre purinas y pirimidinas, ya que los nucleótidos de purina se regeneran a partir de las bases
libres (adenina para el AMP, guanina para el GMP e hipoxantina para el IMP), mientras que los nucleótidos
de pirimidina se regeneran a partir de los nucleósidos (citidina para el CMP y dCMP, uridina para el UMP y
dUMP y timidina para el dTMP).
¿Cuál de las siguientes NO es una causa de hiperuricemia?
A) Gota primaria
B) Síndrome de Lesch-Nyhan
C) Defectos en el metabolismo de las pirimidinas
D) Acidemia orgánica
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La hiperuricemia se puede encontrar asociada a una producción elevada de ácido úrico o a un
descenso de su excreción renal.
La producción aumentada de ácido úrico se observa en linfomas y leucemias (lisis tumoral), fármacos
y tóxicos (citotóxicos, etanol), consumo excesivo de alimentos ricos en purinas (carnes, vísceras,
leguminosas), así como en obesidad e hipertrigliceridemia.
La excreción disminuida se puede presentar en hipertensión esencial, insuficiencia renal crónica,
cetoacidosis, acidosis láctica, toxemia del embarazo y diuréticos (tiazidas y furosemida).
La hiperuricemia también puede ser el resultado de errores congénitos del metabolismo de las
purinas, siendo el síndrome de Lesch-Nyhan (deficiencia de hipoxantina guanina fosforribosil transferasa,
HGPRT) y el incremento de actividad de de la fosforribosil pirofosfato sintetasa (PRPPS) los dos defectos
enzimáticos más significativos.
Las acidosis, entre ellas las orgánicas y lácticas, producen un incremento de urato debido a una doble
circunstancia:
•
El lactato, acetoacetato o beta hidroxibutirato inhiben competitivamente la secreción tubular de
urato.
97
98 Luis Rello Varas
1 0 . Meta bolismo del ácido úrico, purinas y pirimidinas
•
El fosfato inorgánico es un potente inhibidor de la AMP desminasa, primera enzima del catabolismo
de los nucleótidos de adenina hacia ácido úrico. Todos los procesos que consuman fosfato,
provocarán una mayor actividad de la AMP desaminasa. Entre ellos tenemos las acidosis lácticas
en las que el paso de piruvato a lactato consume fosfato en la regeneración de ATP. También en
varias glucogenosis se genera hiperuricemia al disminuir el fosfato libre por quedar retenido en
intermedios fosforilados a nivel del bloqueo enzimático.
Por otra parte, como ya se ha comentado en la pregunta anterior, los defectos del metabolismo de las
pirimidinas no tendrán relación con el ácido úrico.
En el caso del síndrome de Lesch-Nyhan, indique cuál de las siguientes
afirmaciones es incorrecta:
A) Cursa con un metabolismo anormal de las purinas debido a un déficit de
hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa
B) Los pacientes presentan hipouricemia
C) Se altera el sistema nervioso central
D) Aparecen pérdidas cutáneas secundarias a autoexcoriaciones
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La hipouricemia (concentración sérica de acido úrico <2 mg/dL) es mucho menos común que la
hiperuricemia. La principal causa de hipouricemia son defectos en la reabsorción tubular, ya sean
congénitas, como en el síndrome de Fanconi, o adquiridas.
Otras causas menos habituales son:
•
Enfermedad hepática severa en la que se puede afectar la síntesis de purinas
•
Tratamiento excesivo de la hiperuricemia con alopurinol
•
Xantinuria hereditaria por déficit de la xantina oxidasa
•
Déficit congénito de purina nucleósido fosforilasa
• Terapia anticancerígena con 6-mercaptopurina o azatioprina, que son inhibidores de la
síntesis de novo de las purinas.
Algunos fármacos como el salicilato, probenecid, sulfinpirazona y fenilbutazona son de especial
interés porque inhiben la excreción de ácido úrico a bajas dosis, pero tienen un efecto uricosúrico a altas
dosis, y, por lo tanto, pueden provocar hipouricemia. El comportamiento de éstos fármacos se explica por el
hecho de que a bajas dosis inhiben la secreción tubular de uratos, pero a altas dosis inhiben su reabsorción
tubular.
Se producirá hiporuricemia en:
A) Quimioterapia
B) Déficit de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa
C) Tratamiento con alopurinol
D) Insuficiencia renal
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 21. Alteraciones del metabolismo de las purinas y pirimidinas, pag. 235-252.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 50. Purinas y pirimidinas, pag. 721-734.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
11. Proteínas
Introducción
Las preguntas que aparecen en este tema son la mayoría bastante asequibles, ya que hacen
referencia a la distribución de las principales proteínas plasmáticas en las distintas fracciones del
proteinograma, a su carácter inflamatorio o no y a las aplicaciones y valor clínico más importante de cada
una de ellas. Para su repaso puede ser suficiente el tema 18 del González de Buitrago et al., “Proteínas del
plasma sanguíneo”.
Sin embargo, alguna de las preguntas incide sobre aspectos más concretos, por lo que para su
explicación he recurrido en la mayoría de los casos al Tietz, ya que es el libro que se extiende con mayor
detalle en los aspectos analíticos y clínicos de las distintas proteínas y enzimas.
Respecto al concepto, aplicaciones y principales isoenzimas de interés clínico, en la mayoría de los
casos su determinación tiene un valor histórico, puesto que actualmente la separación electroforética de las
isoenzimas para la mayoría de las proteínas ha dejado de tener interés clínico. Se recomienda el tema 16
del Kaplan, “Protein isoforms: isoenzymes and isoforms”, así como la monografía editada hace unos años
por la SEQC, “Isoenzimas y formas múltiples de las enzimas en bioquímica clínica”.
¿Qué marcador de fase aguda se eleva más rápidamente y es el más
específico en infecciones bacterianas?
A) La Haptoglobina
B) La PCR
C) La Procalcitonina
D) Fibrinógeno
Galicia 2009
Respuesta C
¿Cómo definirías la presencia en suero de inmunoglobulinas que precipitan
reversiblemente a bajas temperaturas?
A) Precipitinas
B) Crioaglutininas
C) Inmunocomplejos
D) Crioglobulinas
Galicia 2009
Respuesta D
Las crioglobulinas (ver Henry, pag. 843) son inmunoglobulinas que precipitan al conservar la
muestra refrigerada a 4 ºC. En la prueba de detección de crioglobulinas se suele conservar una alícuota de
suero a 37 ºC como control y otra refrigerada durante un periodo de 24-72 horas.
Las crioglobulinas de tipo I constan de una única inmunoglobulina monoclonal que precipita en frío
sin unir otras proteínas. Este tipo de molécula es típicamente una IgM encontrada en la macroglobulinemia
de Waldenström, donde puede producir un síndrome de hiperviscosidad sanguínea, que se exacerbaría a
bajas temperaturas.
Las crioglobulinas de tipo II, o crioglobulinemia mixta monoclonal, son una IgM monoclonal
dirigida contra la fracción constante Fc de las IgG. Es, por tanto, lo mismo que el factor reumatoide. Se
encuentra habitualmente en la artritis reumatoide y en la hepatitis C crónica. La presencia de estos
anticuerpos IgM anti IgG conduce a la formación de complejos inmunes circulantes que se depositan en los
vasos sanguíneos de pequeño calibre, causando vasculitis, glomerulonefritis, artritis, etc.
Las crioglobulinas de tipo III, o crioblobulinemia mixta policlonal, se han descrito como una
variante de las del tipo II, siendo IgM policlonales frente a las IgG. Se pueden encontrar en infecciones
crónicas y estados inflamatorios.
Las aglutininas son anticuerpos dirigidos contra antígenos situados en la membrana de los
hematíes, lo que conduce a anemias hemolíticas. Para el diagnóstico diferencial de éstas se suelen realizar
ensayos de detección de aglutininas mediante la prueba de “Coombs Directo”.
Se pueden distinguir dos tipos, las aglutininas calientes y las frías o crioaglutininas.
Las aglutininas calientes son de tipo IgG, con una afinidad máxima de unión a 37 ºC, que pueden
presentar o no fijación de complemento.
Las crioaglutininas tienen una afinidad máxima de unión a los hematíes a 4 ºC. Suelen ser de tipo
IgM en la enfermedad hemaglutínica fría. Aunque menos frecuentemente, también pueden ser IgG (en la
hemoglobinuria paroxística fría). Ver Henry, pag. 536.
99
100 Luis Rello Varas
11. Proteínas
En el diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas, las situaciones más habituales de presencia
de aglutininas son (Ver tabla 31.12, pag. 537 del Henry):
1- aglutininas calientes:
• Infecciones, incluyendo brucelosis, infección por rickettsia, infección por salmonella y
tularemia.
•
Linfoma.
•
Lupus eritematoso sistémico.
•
Uso de ciertos medicamentos, como metildopa, penicilina y quinidina.
2 - aglutininas frías (crioaglutininas):
•
Infecciones, especialmente neumonía por micoplasma.
•
Infección viral, estafilocócica o malárica previa.
•
Cáncer, incluyendo linfoma y mieloma múltiple.
•
Lupus eritematoso sistémico.
Un paciente presenta una fosfatasa alcalina (FAL) muy elevada en suero.
Después de calentar el suero a 56ºC durante 10 minutos, la actividad de la
FAL es menor del 15% del valor inicial. Este resultado, indica que
mayoritariamente la FAL del paciente es de origen:
A) Hepático
B) Óseo
C) Intestinal
D) Maligno
Galicia 2009
Respuesta B
En general, un nivel elevado de albúmina (>5.2 g/dL), indica:
A) Una bisalbuminemia
B) Una concentración elevada de sustancias transportadas por la albúmina
C) Una deshidratación
D) Una nutrición adecuada
Galicia 2009
Respuesta C
Si el laboratorio utiliza como test reflejo para realizar el genotipo de la alfa-1antitripsina (AAT) un nivel de AAT por de 100 mg/dL, ¿cuál de los siguientes
pacientes tendría una mayor probabilidad de que el laboratorio le realizase
de forma automática el genotipo?:
A) MM
B) SZ
C) MS
D) MZ
Galicia 2009
Respuesta B
La proteína C-reactiva ultrasensible:
A) Es un marcador de insuficiencia cardiaca
B) No se afecta por el tratamiento con estatinas
C) Es un marcador de trombosis
D) Sus niveles basales se asocian con riesgo cardiovascular
Galicia 2009
Respuesta D
La albúmina es el parámetro bioquímico más frecuentemente utilizado en la
valoración nutricional. Se caracteriza porque:
A) Sus valores son muy sensibles a los cambios agudos
B) Es un buen parámetro de seguimiento nutricional
C) Sus valores en el ingreso de los pacientes tienen valor pronóstico
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 101
11. Proteínas
D) Un aumento de sus valores se asocia con un incremento en la aparición
de complicaciones y en la mortalidad
Respuesta C
¿Cuál es la causa que justifica la mayoría de las elevaciones de las enzimas
séricas?
A) Alteración de la permeabilidad de la membrana celular
B) Invasión de virus
C) Ausencia de glucosa
D) Hipoxia celular
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
La concentración de albúmina
A) Presenta discrepancia significativa entre hombres y mujeres
B) Al nacer ya presenta los valores de la edad adulta
C) Aumenta como reactante de fase aguda
D) Se determina fundamentalmente por métodos de unión a colorantes
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Una de las siguientes respuestas no se cumple respecto de la cistatina
A) Los niveles de la cistatina son menores en los pacientes hipotiroideos
B) Las dosis elevadas de glucocorticoides aumentan la concentración de la
cistatina
C) Se deben establecer los rangos de referencia por sexo
D) La concentración de cistatina es elevada en el recién nacido y disminuye
durante el primer año de vida hasta alcanzar la concentración del adulto
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
¿Cuál de las proteínas no es un reactante de fase aguda positivo, al no
mostrar modificaciones en su concentración plasmática frente a estímulos
inflamatorios?
A) Alfa-2-macroglobulina
B) Alfa-1-antitripsina
C) Alfa-1-glucoproteína ácida
D) Antiquimotripsina
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿En cuál de las siguientes patologías es más frecuente la detección de la
hiperamilasemia?
A) Parotiditis
B) Cetoacidosis diabética
C) Cirugía abdominal
D) Trombosis mesentérica
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes situaciones no patológicas cursa con elevación de la
fosfatasa alcalina sérica?
A) Crecimiento óseo
B) Durante el embarazo
C) Sueros conservados en el frigorífico durante más de 24 horas
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes enfermedades suele cursar generalmente con los
mayores incrementos séricos de la fosfatasa alcalina?
A) Carcinoma de cabeza de páncreas
B) Cirrosis biliar primaria
C) Colestasis hepatocelular inducida por fármacos
D) Hepatitis viral aguda
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
102 Luis Rello Varas
11. Proteínas
Ver Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 868.
La concentración de fosfatasa alcalina en suero es la magnitud bioquímica con mayor sensibilidad
diagnóstica para las colestasis. Las elevaciones más acusadas se dan en las obstrucciones extrahepáticas,
ya sea por cálculos biliares o por cáncer de la cabeza del páncreas, en las que se alcanzan concentraciones
más de 10 veces superiores al límite de referencia superior.
En la colestasis intrahepática debida a infiltración neoplásica, cirrosis biliar primaria, clorpromacina,
etc., las elevaciones de esta enzima suelen ser menores, pudiendo triplicar los valores fisiológicos.
Las enfermedades que afectan al parénquima hepático, como la hepatitis infecciosa, no suelen
provocar una elevación de la fosfatasa alcalina (excepto cuando se asocian con lesiones en los canalículos
biliares o con estasis biliar).
¿Cuál de los siguientes reactantes de fase aguda puede presentar
concentraciones plasmáticas normales en la reacción inflamatoria de la
vasculitis?
A) Proteína C reactiva
B) Haptoglobina
C) Alfa-1-antitripsina
D) Ceruloplasmina
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Desconozco de dónde se ha podido sacar esta pregunta y, por tanto, si en algún texto indica tan
claramente que la alfa-1 antitripsina, de las distintas proteínas de fase aguda, puede presentar una
concentración normal en la reacción inflamatoria de la vasculitis. Desde luego no parece ser un aspecto
relevante y no se indica como un dato importante de laboratorio para el diagnóstico etiológico o diferencial
de las vasculitis en ninguno de los libros de bioquímica clínica consultados.
Lo más aproximado que he podido encontrar en la búsqueda bibliográfica realizada es que en las
vasculitis necrotizantes c-ANCA positivas existe una asociación con fenotipos deficitarios de alfa-1
antitripsina, aunque, en un trabajo realizado con ese objetivo, se observó que los pacientes con vasculitis y
fenotipo normal de alfa-1 antitripsina, MM, presentaban valores séricos más altos que los del grupo control.
Las diferencias que se encuentran entre las isoenzimas de una enzima
específica, son causadas por:
A) Variaciones en el armado de un número diferente de subunidades
monómeras en complejos multímeros distintos
B) Capacidad de una enzima determinada para funcionar de manera
diferente en diversos ambientes fisiológicos
C) Variaciones inmunológicas basadas en la estructura proteica
D) Variaciones en la eficiencia catalítica
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
Pregunta cuya redacción, a mi entender, es bastante confusa y merece ser comentada en detalle.
La respuesta dada como correcta puede corresponderse con uno de los tipos de isoenzimas (creo
que se refiere, por ejemplo, a la LDH o a la CK, cuyas distintas isoenzimas son el resultado de la existencia
de heteropolímeros con distinta composición de subunidades monoméricas) pero hay otras isoenzimas que
no tienen distintas subunidades. Las tres respuestas dadas como incorrectas, más que causas de la
existencia de distintas isoenzimas, son la consecuencia, ya que las distintas isoenzimas tendrán distinta
capacidad de actuar en distintos ambientes fisiológicos, sus variaciones inmunogénicas permiten el
aislamiento de anticuerpos específicos para cada una de las isoenzimas, y, finalmente, mostrarán diferente
eficiencia catalítica.
Según el Kaplan, pag. 300, se pueden denominar isoenzimas a las múltiples formas de una enzima
que, en una misma especie, catalizan la misma reacción. Según la comisión de enzimas de la Unión
Internacional de Bioquímica (IUB), este término sólo debe aplicarse a aquellas formas de una enzima que
surgen de diferencias en la estructura de aminoácidos que está determinada genéticamente. Sin embargo,
todavía no se ha alcanzado un consenso absoluto en esta designación.
Tres grupos de formas múltiples enzimáticas se han incluido en la definición de isoenzimas por la
IUB:
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 103
11. Proteínas
1) Proteínas genéticamente independientes, como las formas mitocondrial y citosólica de la CK, AST y
la malato deshidrogenasa.
2) Heteropolímeros de dos o más subunidades diferentes, tal como la CK y la LDH.
3) Variantes genéticas con resultado de diferente estructura proteica, como por ejemplo, la glucosa-6fosfato deshidrogenasa, de la que existen más de 50 variantes en humanos.
No se ajustarían a la definición de isoenzima:
1) Formas poliméricas que sólo difieren en el número de una misma subunidad (por tanto, de la misma
composición de aminoácidos), como ocurre con la glutamato deshidrogenasa o la glucógeno
fosforilasa.
2) Aquellas variantes que difieren en el peso molecular debido a la rotura de diferentes segmentos
terminales de la proteína, sin efectos en su actividad enzimática, como ocurre como con la
hexoquinasa o la carbonato deshidratasa.
Las isoformas son aquellas variaciones en la estructura proteica que surgen de modificaciones
postraduccionales. Por ejemplo, las isoenzimas de la CK (CK-MB o CK2 y CK-MM o CK3), como parte del
proceso normal de aclaramiento, son modificadas por carboxipeptidasas presentes en el suero eliminando
el residuo N-terminal de lisina de la subunidad M, dando lugar a diferentes formas. La CKMM dará lugar a
tres isoformas (CK-MM3, la intacta, CK-MM2, con una de las subunidades en las que se ha eliminado el
residuo amino de la lisina terminal, y la CK-MM1, con ambas subunidades sin el residuo amino terminal),
mientras que la CK-MB, dará lugar a dos isoformas, CK-MB2, la intacta, y CK-MB1, sin el residuo amino
terminal de la subunidad M). La numeración se corresponde con la mayor o menor movilidad electroforética
hacia el ánodo, siendo la 1 la más anódica.
Otras isoformas surgen de fosforilaciones, glucosilaciones, etc. Este parece ser el caso de las
diferentes isoenzimas de la fosfatasa alcalina (FAL), cuyas diferencias en las propiedades térmicas y
catalíticas de aquéllas que provienen de diferentes tejidos vendrían producidas por modificaciones
postraduccionales de un único producto génico común a todos los tejidos, denominado fosfatasa alcalina
tejido-no específica (TNALP). En este sentido, con el criterio de IUB, no serían isoenzimas. Las diferentes
isoformas de la FAL serían el resultado de variaciones en sus cadenas laterales de carbohidratos. Es por
ello que su separación electroforética es mucho más complicada que, por ejemplo, de la CK o la LDH, ya
que estas cadenas laterales de carbohidratos no alteran sustancialmente la carga de la proteína.
¿Cuál es el principal componente de las α-1-globulinas plasmáticas?
A) α-1-antitripsina
B) α-1-glucoproteína ácida
C) α-1-lipoproteína
D) α-1-microglobulina
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes proteínas se comporta como reactante de fase aguda
negativo, de forma que descienden sus valores plasmáticos en estados
inflamatorios o en procesos malignos?
A) Prealbúmina
B) Ceruloplasmina
C) Ferritina
D) Haptoglobina
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿En cuál de las siguientes situaciones aumenta la transtirretina?
A) Insuficiencia renal
B) Insuficiencia hepática
C) Síndrome inflamatorio
D) En todas ellas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Los niveles de transtirretina (prealbúmina) se usan como un indicador del estado nutricional debido a
su corta vida media y a su alto contenido en aminoácidos esenciales (Tietz, pag. 563).
104 Luis Rello Varas
11. Proteínas
Sin embargo, al ser un reactante de fase aguda negativo, sus niveles caen en inflamación, estados de
malignidad, cirrosis hepática y enfermedades con pérdida de proteínas por riñón o intestino. Por tanto, un
marcador sensible de reacción de fase aguda (como la PCR) debería determinarse siempre que se va a
usar la prealbúmina para estimar el estado nutricional.
Las principales situaciones que modifican las concentraciones séricas de la prealbúmina son:
1. Aumento
•
Corticoides, andrógenos (terapéuticos o endógenos)
•
Tumores secretores de transtirretina
•
Enfermedad de Hodgkin
•
Insuficiencia renal
2. Disminución
•
Estrógenos
•
Respuesta de fase aguda
•
Malignidad
•
Enfermedades de pérdidas de proteínas
•
Insuficiencia o disfunción hepática
•
Deficiencia de cinc
La expresión clínica de la proteína amiloide ABeta es:
A) Enfermedad de Alzheimer
B) Síndrome del túnel carpiano
C) Clínica de mieloma
D) Clínica de la fiebre mediterránea familiar
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes enfermedades puede presentar elevaciones de la
actividad enzimática de la seudocolinesterasa en plasma?
A) Síndrome nefrótico
B) Hepatitis viral
C) Ictericia obstructiva
D) Enfisema
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes isoenzimas de la lactato deshidrogenasa aparece
intensamente elevada en pacientes con tumor pulmonar, metástasis
hepáticas, tumor abdominal y enfermedad de Hodgkin?
A) LDH1
B) LDH2
C) LDH3
Pregunta
anulada.
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Clásicamente se ha considerado la existencia de 5 isoenzimas de la LDH, puesto que cada molécula
funcional de LDH está formada por la agrupación de 4 polipéptidos de dos tipos distintos: M (o A) y H (o B).
Sin embargo, se han detectado otras dos isoenzimas distintas: LD-X (también denominada LDc),
compuesta de 4 subunidades X (o C), que está presente en los testículos postpuberales y LDH6, que se ha
identificado en el suero de pacientes gravemente enfermos. Su aparición representa un factor de mal
pronóstico (Tietz, pag. 601; monografía de la SEQC, pag. 66).
De la bibliografía consultada se deduce que la respuesta correcta sería la LDH5, aunque en alguna
de las situaciones indicadas también estaría elevada la LDH4. Así, en la monografía de la SEQC, pag. 66,
se indica que: “las isoenzimas 4 y 5 se encuentran elevadas en el suero de los pacientes con enfermedades
hepáticas, biliares, del músculo esquelético, renales y en otras situaciones como las enfermedades
malignas, la mononucleosis infecciosa, la enfermedad de Hodgkin y la insuficiencia cardiaca congestiva”.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 105
11. Proteínas
¿Qué situación produce mayor elevación en suero de la enzima lactato
deshidrogenasa?
A) Anemia perniciosa
B) Infarto agudo de miocardio
C) Hepatitis aguda
D) Distrofia muscular
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Las anemias hemolíticas incrementan significativamente las concentraciones de LDH en suero.
Elevaciones muy marcadas en su actividad (hasta 50 veces por encima el límite superior de referencia) se
han observado en las anemias megaloblásticas. Estas anemias, usualmente resultado de una deficiencia de
folato o vitamina B12, causan la destrucción celular en la médula ósea de los precursores eritroides, lo que
resulta en una liberación de grandes cantidades de las isoenzimas LDH1 y LDH2. Estas elevaciones
retornan rápidamente a cifras normales tras un tratamiento apropiado.
¿Cuál de las siguientes proteínas migra en la región beta del proteinograma
a pH 8,6?
A) Haptoglobina
B) Orosomucoide
C) Quimiotripsina
D) Transferrina
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes enzimas tiene un mayor componente mitocondrial?
A) Fosfatasa alcalina
B) AST/GOT
C) ALT/GPT
D) 5‘Nucleotidasa
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
El déficit congénito de alfa-1 antitripsina produce sobre todo:
A) Insuficiencia hepática
B) Diarrea y malabsorción
C) Enfisema pulmonar
D) Pancreatitis
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
La transferrina deficiente en carbohidratos está aumentada en:
A) Hemocromatosis
B) Procesos inflamatorios
C) Bebedor habitual de alcohol
D) Glucogenosis
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes componentes proteicos no está definido en ningún
tipo de amiloidosis?
A) Alfa-1 glicoproteína ácida
B) Cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
C) Prealbúmina
D) Proteína A
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Un depósito amiloide es un depósito extracelular patológico que aparece translúcido y
desestructurado. Todos los tipos de amiloide comparten dos componentes fibrilares con una periodicidad
característica y un componente P en forma de bastón, que, visto apicalmente, tiene una estructura
pentamérica con un hueco interior. Este componente P, una glicoproteína, circula normalmente en el
plasma. El depósito fibrilar, tiene una conformación de hoja β que lo hace resistente a la proteolisis. Los
depósitos fibrilares de amiloide pueden provenir de múltiples precursores proteicos que, o están
incrementados en cantidad o son modificados por proteolisis convirtiéndolos en insolubles.
106 Luis Rello Varas
11. Proteínas
En la siguiente tabla se recogen las principales proteínas que pueden dar lugar a depósitos amiloides
y las enfermedades asociadas.
Componente de
proteína amiloide
Enfermedad asociada
β amiloide o SAA
(amiloide A sérico)
Enfermedad de Alzheimer La causa más frecuente de demencia progresiva
β2-microglobulina
Amiloidosis asociada a
hemodiálisis
Calcitonina
Carcinoma medular de
tiroides
Cadenas ligeras
Mieloma múltiple
Amilina
Diabetes mellitus tipo 2
Transtirretina
(prealbúmina)
Neuropatías amiloidóticas Acumulación de amiloide en las neuronas junto a
hereditarias
degeneración neuronal
observaciones
Acumulación de depósitos de amiloide en las
articulaciones óseas que causa artrosis y destrucción
del cartílago y el hueso
Acumulación de depósitos de amiloide alrededor de las
células C del tiroides, fuente de calcitonina
Los pacientes presentan insuficiencia renal e
insuficiencia cardiaca debidas a la acumulación de
proteína en estos tejidos
La amilina es una proteína secretada por el páncreas
junto a la insulina
Tabla tomada del Swanson, Kim and Glucksman, pag. 30.
Clínicamente, la amiloidosis se clasifica en 5 grupos principales:
• Amiloidosis primaria
• Amiloidosis asociada con mieloma múltiple
• Amiloidosis secundaria asociada con enfermedades inflamatorias o infecciosas
• Amiloidosis asociada con la edad
• Amiloidosis familiar.
Sin embargo, el conocimiento de la estructura química de los depósitos amiloides ha conducido a una
nueva clasificación (Tietz, pag. 580-582):
Amiloidosis amiloide: asociada con cadena ligera libre, fundamentalmente del tipo λ, que puede dar
lugar a amiloidosis primaria y a la amiloidosis asociada a mieloma múltiple, que presentan muchas
características clínicas similares, aunque pueden diferenciarse por la ausencia o presencia de lesiones
articulares.
Amiloidosis AA: estos depósitos (amiloide AA) están formados por un componente mayor
(fragmentos amino terminales de la proteína amiloide A sérico) y por uno menor (cadenas ligeras λ). El
amiloide AA a menudo se deposita en enfermedades crónicas inflamatorias como la artritis reumatoide y
otras enfermedades articulares y en infecciones crónicas granulomatosas y supurativas, como la
tuberculosis y osteomielitis. También se pueden observar en tumores no linfoides como carcinomas
gástricos y renales y en la enfermedad de Hodgkin.
Amiloidosis senil: con depósitos principalmente en el corazón, pero también en el páncreas y
cerebro. Depósitos amiloides nodulares o infiltrativos también pueden verse en la piel, pulmones y tráquea,
y puede involucrar órganos endocrinos como el páncreas (en diabetes de larga evolución) o en el tiroides
(carcinoma medular). Estas formas suelen ser asintomáticas, excepto la cardiaca.
Amiloidosis familiar: primariamente con signos neurológicos, pero también renales y vasculares.
Los depósitos fibrilares provienen de la prealbúmina.
¿En cuál de las siguientes situaciones hay un mayor descenso de la
colinesterasa sérica?
A) Intoxicación por plaguicidas organofosforados
B) Insuficiencia hepática
C) Intoxicación por setas
D) Cirrosis hepática descompensada
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 107
11. Proteínas
¿Cuál de las siguientes proteínas no está indicada para evaluar el estado
nutricional?
A) Prealbúmina
B) Alfa-1 glicoproteína ácida
C) Proteína fijadora del retinol
D) Transferrina
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta respecto a los siguientes
patrones electroforéticos?
A) En el síndrome nefrótico se observa un descenso de albúmina y un
aumento de alfa-2
B) En la proteinuria tubular la albúmina permanece normal o ligeramente
baja
C) Las reacciones de fase aguda se caracterizan por un aumento de las
fracciones alfa-1 y alfa-2
D) En las ferropenias la fracción beta-1 está disminuida
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
¿Qué afirmación en relación a la fosfatasa alcalina es verdadera?
A) En adultos normales, el tejido fuente primario es el músculo esquelético
de contracción rápida
B) Pacientes geriátricos tienen la ALP sérica menor que otros adultos
C) Los niveles de ALP en niños son menores que en adultos
D) Las embarazadas presentan unos valores superiores de ALP que otros
adultos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
¿Cuál de los siguientes buffers inhibe la fosfatasa ácida prostática?
A) Citrato
B) TRIS (tris, hidroximetil, aminometano)
C) Tartrato
D) Dietanolamina
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
La transferrina deficiente en hidratos de carbono es una proteína utilizada:
A) Para poner de manifiesto la presencia de LCR en el líquido procedente
de una fístula o drenaje
B) Estudio de la anemia ferropénica
C) Estudio del abuso de alcohol
D) Valorar el estado nutricional
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes isoenzimas de la fosfatasa alcalina presenta una
menor termoestabilidad?
A) Isoenzima ósea
B) Isoenzima hepática
C) Isoenzima renal
D) Isoenzima intestinal
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
Todas las afirmaciones siguientes son verdad para la IgM, excepto:
A) Contiene cadenas “J”
B) Es un pentámero
C) Se encuentra en el espacio extravascular
D) Se sintetiza en el recién nacido
De las siguientes, ¿cuál es la primera proteína de fase aguda que aumenta en
el suero?
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Andalucía.
108 Luis Rello Varas
11. Proteínas
A) C3
B) Alfa-1-glicoproteína ácida
C) Haptoglobina
D) Alfa-1-antiquimotripsina
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
Ver tabla del González de Buitrago et al., pag. 198.
Las principales proteínas de fase aguda, las que antes se elevan y las que más lo hacen en
proporción a su nivel basal son la proteína C reactiva (PCR) y el componente amiloide A sérico (SAA). Las
siguientes proteínas de fase aguda con elevaciones entre 2-4 veces respecto sus valores basales son las
alfa-1-microglobulinas y algunas de las alfa-2, como ceruloplasmina y haptoglobina. De todas ellas, la
primera en elevarse (tras la PCR y la SAA) es la alfa-1 antiquimotripsina, que, sin embargo, no se determina
habitualmente en un laboratorio clínico.
La alfa-1-glicoproteína ácida se conoce también como:
A) Proteína glicosilada
B) Orosomucoide
C) A1c
D) Pentagastrina
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
El patrón electroforético de las proteínas de una muestra de plasma, revela
un pico de fibrinógeno en la región de:
A) Beta-globulinas
B) Alfa-1-globulinas
C) Alfa-2-globulinas
D) Albúmina
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
Indicar cuál de estas proteínas no se sintetiza en el hígado:
A) Ceruloplasmina
B) Fibrinógeno
C) Inmunoglobulina M
D) Albúmina
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
El tejido con mayor cantidad de CK MM es el:
A) Corazón
B) Músculo
C) Intestino
D) Páncreas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La fosfatasa alcalina está más elevada en la siguiente enfermedad:
A) Enfermedad de Cushing
B) Enfermedad de Paget
C) Diabetes insípida
D) Artritis reumatoide
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La alfa-amilasa:
A) No se elimina por orina
B) Requiere el calcio como cofactor
C) Su pH óptimo de actividad es 6-6,5
D) Degrada el enlace ß-1,4-glucosídico
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Las amilasas son enzimas que degradan moléculas de carbohidrato complejas en componentes más
pequeños. La amilasa es producida por el páncreas exocrino y por las glándulas salivares para ayudar en la
digestión del almidón.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 109
11. Proteínas
La amilasa humana es la α-amilasa, que tiene la capacidad de hidrolizar enlaces α-1,4 glucosídicos
en polisacáridos. Las uniones α-1,6 en los puntos de ramificación permanecen inalteradas. Tampoco se
hidrolizarán los enlaces β-1,4 glucosídicos presentes en las celulosas y otras fibras vegetales. El resultado
de la acción de la α-amilasa sobre los polisacáridos es la formación de dextranos, maltosa y glucosa. La
amilasa presenta dos isoenzimas resultantes de dos loci muy próximos en el cromosoma 1: S-amilasa que
está presente en la glándula salivar y P-amilasa que es producida por el páncreas.
Más de 200 métodos para la medida de la amilasa han sido diseñados basados en diferentes
principios y sustratos. Las condiciones del ensayo deben ser ajustadas estrictamente para amoldarse a los
requerimientos específicos de la amilasa. El pH óptimo es de 6.9 a 7.0 y los iones calcio y cloruro se
requieren como cofactores.
Las diferentes técnicas disponibles para medir la actividad de la amilasa pueden agruparse en tres
categorías:
1) Técnicas amiloclásticas, basadas en la medida de la velocidad de hidrólisis del almidón por la
amilasa. A su vez, se pueden subdividir en métodos turbidimétricos, nefelométricos (cuanta más
amilasa haya en el medio de reacción más se degradará el sustrato almidón y, por tanto, menos
dispersión de luz se producirá) o yodométricos (la degradación del almidón por la amilasa reducirá
la unión del yodo al almidón y disminuirá la absorbancia a 660 nm).
2) Técnicas sacarogénicas, dependen de la medida de los monosacáridos o disacáridos liberados
por la acción de la amilasa sobre el sustrato. Estos glúcidos se miden mediante reacciones
enzimáticas acopladas. Dentro de estas se encuentra el método clásico de Somogyi.
3) Técnicas cromolíticas, el sustrato de la reacción libera un colorante acoplado al polisacárido
sustrato. Dentro de estos se encuentra el método recomendado por la Federación Internacional de
Química Clínica (IFCC) para la medida de la amilasa que utiliza p-nitrofenil-maltoheptaosido
(G7PNP) como sustrato, en cuya degradación participa la amilasa y la α-glucosidasa, dando lugar a
p-nitrofenol que se monitoriza por la absorbancia a 405 nm.
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 18. Proteínas del plasma sanguíneo, pag. 191-204.
Capítulo 7. Enzimología clínica, pag. 59-75.
F. Canalias Reverter. Isoenzimas y formas múltiples de las enzimas en bioquímica clínica. Ed.
Sociedad Española de Bioquímica Clínica. 1996.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 16. Protein isoforms: isoenzymes and isoforms, pag. 302-309.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 20. Amino acids, peptides and proteins, pag. 533-595.
Chapter 21. Enzymes, pag. 597-643.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 19. Specific proteins, pag. 231-244.
Chapter 20. Clinical enzymology, pag. 245-262.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
12. Gammapatías monoclonales
Introducción
Existen dos excelentes revisiones realizadas por la comisión de Proteínas de la SEQC sobre el
estudio de las gammapatías monoclonales (año 2009) y sobre la proteinuria de Bence-Jones (año 2003).
Recomiendo a los opositores que utilicen ambas guías (sobre todo la de gammapatías monoclonales) como
manual de estudio.
En los últimos años se ha generalizado la comercialización y uso de los anticuerpos monoclonales
dirigidos frente a las cadenas ligeras libres (kappa y lambda) de Binding Site™ (fundamentalmente en
suero). Existe un libro dedicado a la utilidad de esta determinación (A.R. Bradwell), de la que se han
extraído la mayoría de los comentarios. Como se menciona en la introducción de dicha obra, la
cuantificación de las cadenas ligeras libres en suero ha revolucionado muchos de los aspectos diagnósticos
y pronósticos de las gammapatías monoclonales, así como la posibilidad de evaluar las respuestas
hematológicas en pacientes con baja carga tumoral.
Respecto a las cuestiones que aparecen en los exámenes sobre la electroforesis de proteínas y las
gammapatías monoclonales, las relacionadas con la técnica suelen ser bastante asequibles (consultar el
tema de técnicas analíticas) mientras que algunas sobre gammapatías monoclonales y mieloma múltiple
suelen ser más difíciles al estar orientadas hacia aspectos clínicos, más relacionados con la especialidad de
Hematología y Hemoterapia que con las de un Servicio de Bioquímica Clínica.
¿Cuál es la técnica que se recomienda para el cribado sérico de proteínas
monoclonales?
A) Electroforesis de alta resolución
B) Inmunonefelometría
C) Inmunofijación por electroforesis
D) Inmunoelectroforesis
Galicia 2009
Respuesta A
La respuesta es bastante asequible si se tienen claros los conceptos sobre las distintas variantes de
electroforesis. No obstante, hubiese sido mucho más dudosa si se hubiese incluido como opción la
electroforesis capilar o electroforesis en agarosa en vez de la inmunonefelometría. Esta técnica no tiene
nada que ver con la electroforesis y se utiliza para la cuantificación de proteínas individuales; está basada
en la dispersión de la luz producida por los agregados moleculares antígeno-anticuerpo (siendo el antígeno
la proteína específica a analizar en el espécimen y el anticuerpo el reactivo).
La inmunoelectroforesis es una técnica
que ya no se utiliza habitualmente en los
laboratorios clínicos, aunque sigue teniendo su
aplicación en laboratorios de investigación. Se
realiza en dos fases. En un gel de agarosa se
realiza una electroforesis para separar las
proteínas. Tras detener la electroforesis, se
deposita en un surco, paralelo a la corrida en el
gel, el antisuero específico de la proteína que se
quiere identificar y se deja difundir. Se formarán
halos de precipitación en el caso de existir la
proteína hacia la que va dirigida el antisuero.
En la figura de la derecha se muestran los
patrones de precipitación obtenidos mediante la
técnica de inmunoelectroforesis
La inmunofijación por electroforesis es la caracterización del isotipo cuando se ha detectado un
componente monclonal. Consiste en la realización de una electroforesis del suero en cada uno de los
carriles de un gel de agarosa. Dejando un carril que sirva de referencia para el proteinograma,
posteriormente se añade en cada uno de los otros carriles un antisuero específico frente a IgG, IgA, IgM,
kappa total y lambda total. Tras la incubación se produce el revelado con un colorante (violeta ácido, azul
brillante de Coomassie, negro amido).
111
112 Luis Rello Varas
12. Gammapatías monoclonales
En el caso de que sólo se revele la
presencia de una cadena ligera o se tenga
sospecha de que pueda estar implicado algún otro
isotipo, se procede de la misma manera con
anticuerpos específicos frente a IgD, IgE, kappa
libre y/o lambda libre.
En la figura de la derecha se presenta el
perfil de inmunofijación que se realiza
habitualmente cuando se detecta un componente
monoclonal en el proteinograma (carril SPE), esto
es, tipado de las inmunoglobulinas G, A y M y de
las cadenas ligeras totales kappa y lambda. Para el
ejemplo concreto de la figura, el componente
monoclonal es de tipo IgG lambda.
Otras técnicas para identificar el componente monoclonal son el inmunotipado y la
inmunosustracción, que hacen uso de la electroforesis capilar. En la inmunosustracción se añade en cada
pocillo un antisuero (específico para cada una de las Ig de interés) unido a partículas de poliestireno. Estas
partículas acabarán sedimentando, por lo que la muestra que se inyecta en el capilar no tendrá la
inmunoglobulina unida al antisuero fijado a la partícula. El inmunotipado consiste en el uso de antisueros
modificados (generalmente por unión de polianiones a la parte constante de la cadena pesada del
anticuerpo), de forma que los agregados inmunoglobulinas-anticuerpo específico migrarán más rápidamente
que el resto de proteínas y se puede obtener un proteinograma en el que le falta secuencialmente cada una
de las fracciones para los antisueros respectivos. Por tanto, aquella fracción para la que desaparece el
componente monoclonal es la que caracteriza el isotipo del mismo.
Si bien tanto la inmunofijación, como el inmunotipado o inmunosustracción son adecuados para la
identificación del componente monoclonal, las guías clínicas prefieren el uso de la inmunofijación, sobre
todo para bajas concentraciones del componente monoclonal.
Para la detección de un componente monoclonal, tanto la electroforesis en gel de agarosa como la
electroforesis capilar ofrecen actualmente suficientes garantías y suponen el método de cribado habitual,
como recomiendan las sociedades científicas y puede consultarse en el documento de la SEQC. Por ello,
no es necesario recurrir a electroforesis de alta resolución (HRE), como indica la respuesta dada como
correcta. La HRE suele reservarse para concentraciones muy bajas de componente monoclonal, o para
confirmar que éste ha desaparecido tras responder el paciente al tratamiento.
En los pacientes con gammapatía monoclonal de significado (MGUS), es
cierto que:
A) Suelen presentar proteína de Bence-Jones en orina
B) Suelen presentar de forma asociada anemia
C) Suelen asociarse con menos de 10% de células plasmáticas en médula
ósea
D) Suelen presentar hipercalcemia
Galicia 2009
Respuesta C
El criterio diagnóstico para clasificar una gammapatía monoclonal como de significado incierto (GMSI
o GMUS) requiere que se cumplan las tres condiciones siguientes:
1. componente monoclonal en suero <30 g/L
2. plasmocitosis medular <10%
3. daño orgánico ausente
Por daño orgánico o lesión tisular relacionada con el mieloma o con la proliferación de células
plasmáticas se entiende:
✓ anemia con reducción de la Hb de al menos 20 g/L respecto al nivel normal o nivel de Hb
<100 g/L;
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 113
12. Gammapatías monoclonales
✓ y/o aumento del calcio sérico >0,25 mmol/L (1 mg/dL) por encima de lo normal o cifra
absoluta de Ca >2,75 mmol/L (11 mg/dL);
✓ y/o lesiones óseas líticas u osteoporosis con fracturas compresivas no atribuibles a otra
causa;
✓ y/o insuficiencia renal (creatinina >173 μmol/L (2 mg/dL).
[Se resume con el acrónimo inglés CRAB: Calcium increase, Renal impairment, Anemia and Bone
lesion]. También se incluirían otros signos/síntomas menos frecuentes: hiperviscosidad sintomática;
amiloidosis y/o infecciones bacterianas recurrentes (>2 episodios graves – con ingreso – en 12 meses).
¿Qué entidad NO es productora de gammapatía monoclonal?
A) Mieloma múltiple
B) Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
C) Enfermedad de Paget
D) Linfoma
País Vasco
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Se dan casos en que el componente monoclonal está polimerizado y al
realizar una inmunofijación no reacciona de manera visible con el antisuero
correspondiente. En esta situación, se pueden independizar los monómeros
con el agente reductor:
A) Trombina
B) Acetilcisteína
C) 2-mercaptoetanol
D) Acetato de etilo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el mieloma es falsa?
A) La aparición de insuficiencia renal es un signo de mal pronóstico
B) El mieloma IgD es poco frecuente
C) Siempre se detecta componente monoclonal en suero
D) Las lesiones osteolíticas son frecuentes en la calota craneal
Andalucía
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
La tasa de progresión de GMSI a MM sintomático es de tan sólo un 1% anual (Documento de la
SEQC).
El riesgo acumulado de progresión de una GMSI hacia una neoplasia de células plasmáticas a los 10,
20 y 25 años es del 12, 25 y 30%, respectivamente (actualizaciones 2007 AEBM).
Sin embargo en la progresión a MM u otra patología asociada se consideran tres factores de mal
pronóstico:
•
Componente monoclonal >15 g/L (1500 mg/dL)
• Relación κ libre / λ libre en suero anormal (se considera dentro de la normalidad entre 0,26 y
1,65)
•
Isotipo distinto distinto de IgG
A su vez, la progresión es más rápida cuantos más factores de riesgo aparecen. En este caso, el
riesgo de progresión de una GMSI a los 20 años es (F.D. Keren; A.R. Bradwell):
Evolución de GMSI a los 20 años
Riesgo de progresión a MM
Riesgo de muerte
ninguno de los factores presentes
1 factor presente
5%
21%
2%
10%
2 factores presentes
37%
18%
los 3 factores presentes
58%
27%
114 Luis Rello Varas
12. Gammapatías monoclonales
Respecto a las gammapatías monoclonales de significado incierto (GMSI),
son falsas todas las siguientes afirmaciones, excepto:
A) Menos del 10% de los pacientes con GMSI desarrollarán una alteración
linfoproliferativa maligna en los 10 años siguientes a su aparición
B) Una concentración de proteína monclonal superior a 300 mg/dL se
considera a favor del diagnóstico de un proceso linfoproliferativo maligno,
en lugar de una GMSI
C) No suelen presentar anemia ni hipercalcemia
D) El porcentaje de células plasmáticas en médula ósea debe ser inferior al
2%
País Vasco
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
El mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström (MW) son dos
patologías linfoproliferativas similares que pueden diferenciarse por las
siguientes características, excepto:
A) La amiloidosis primaria es una complicación frecuente en el mieloma,
pudiendo aparecer hasta en el 10-15% de esta patología, mientras que
es rara en la MW
B) En la médula ósea se observa una proliferación celular,
fundamentalmente a expensas de células plasmáticas en el mieloma,
mientras que en la MW suele tratarse de linfocitos B
C) En el mieloma aparece habitualmente una destrucción ósea asociada a
hipercalcemia, que no se suele producir en la MW
D) Los hematíes se agrupan frecuentemente en “pilas de monedas” en la
MW, fenómeno que no se produce en el mieloma
País Vasco
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Señalar la afirmación falsa sobre las gammapatías monoclonales de
significado desconocido o incierto:
A) Pueden presentarse en un individuo sano sin otra patología asociada
B) Con cierta frecuencia se asocian con síndromes linfoproliferativos
C) Son más frecuentes en la vejez
D) Cursas con lesiones osteolíticas
Andalucía
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Respecto a las gammapatías monoclonales, ¿cuál de estas afirmaciones no
es correcta?
A) El 25% de las gammapatías monoclonales son benignas y de significado
incierto
B) Se diagnostican por la presencia de un pico monoclonal en el
proteinograma
C) Los parámetros bioquímicos que indican mal pronóstico son IgG >2 g/dL,
IgA e IgM >1 g/dL
D) La concentración total de proteínas siempre es superior a 8 g/dL
Andalucía
Bioquímica
Clínica 2007
Respuesta D
En mi opinión, ninguna de las respuestas dadas como correctas es completamente cierta.
B) Las gammapatías monoclonales (GM) constituyen un conjunto de trastornos diversos
asociados a una proliferación de células B maduras (monografía de la SEQC). La mayoría de estos
trastornos se caracterizan por la secreción de moléculas de inmunoglobulinas (intactas o fragmentos)
homogéneas desde el punto de vista inmunoquímico y electroforético que se traducen en la presencia un
componente monoclonal en el proteinograma. Sin embargo, no siempre una GM se traduce en un pico
monoclonal, como ocurre en el mieloma no secretor, mieloma de cadenas ligeras (no suele detectarse
componente monoclonal en suero) y tampoco aparece siempre en el caso de un plasmocitoma solitario o
extramedular.
C) Por otra parte, el criterio diagnóstico de GMSI incluye un CM <30 g/L, mientras que para el
mieloma quiescente requiere que el CM >30 g/L (3000 mg/dL). Para el diagnóstico de mieloma múltiple no
se requiere un nivel mínimo de componente monoclonal (ver monografía de la SEQC).
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 115
12. Gammapatías monoclonales
Como se ha comentado en la pregunta anterior, actualmente se considera un factor de mal
pronóstico un CM >15 g/L (1500 mg/dL) cuando el isotipo es distinto de IgG.
A) El porcentaje de GMSI, dentro de las gammapatías monoclonales se considera más elevado
(tomada de A. R. Bradwell, pag. 53).
% respecto del total de GM
GMSI
MM
56%
18%
Amiloidosis
10%
Linfoma
5%
Mieloma quiescente
Plasmocitoma solitario o extramedular
4%
3%
Leucemia linfocítica crónica
Macroglobulinemia de Waldenström
2%
2%
Desde un punto de vista estructural, la proteína de Bence Jones se relaciona
más directamente con:
A) Moléculas intactas de IgG
B) Cadenas pesadas
C) Cadenas ligeras
D) Porciones de cadenas ligeras y pesadas
Andalucía
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Señalar la respuesta correcta en relación al mieloma:
A) Existe aumento del hiato aniónico en el mieloma IgG
B) El estadio II se clasifica como A si la creatinina es menor de 2 mg/dL o B
si es mayor de 2 mg/dL
C) Las determinaciones seriadas de las globulinas séricas no constituyen un
indicador eficaz de la quimioterapia
D) Existe disminución del calcio urinario, lo que explica el aumento del
calcio en sangre
Valencia
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
La respuesta correcta puede deducirse por descarte, ya que el resto son falsas. Sin embargo, el
actual sistema de estadiaje del Mieloma Múltiple, que se publicó en el año 2005, no considera el valor de la
creatinina. Está basado únicamente en el valor de la albúmina y de la β2-microglobulina.
En la siguiente tabla se representan los criterios del Sistema Internacional de Estadiaje para el
mieloma múltiple adoptado en el 2005, que se basa únicamente en los valores de concentración sérica de
β2 microglobulina y albúmina en suero (Tomado de A.R. Bradwell, pag. 209).
Sistema Internacional de Estadiaje del mieloma múltiple de 2005
Estadio
Criterio
supervivencia (mediana)
I
β2 microglobulina <3.5 mg/L y albúmina >35 g/L
62 meses
II *
No estadio I ni III
44 meses
III
β2 microglobulina >5.5 mg/L
16 meses
* Existen dos categorías para el estadio II: β2 microglobulina <3.5 mg/L pero con la
albúmina <35 g/L y β2 microglobulina entre 3.5 y 5.5 mg/L, independientemente del valor
de la albúmina.
116 Luis Rello Varas
12. Gammapatías monoclonales
En la siguiente tabla se refleja uno de los antiguos sistemas de clasificación (modificado de F.D.
Keren).
Sistema de Durie-Salmon de
e clasificac
ción del mieloma múltiple
Estadio I
Estadio II
Todo lo siguiente:
Estadio III
Al menos uno de lo siguiente:
Hemoglobina >10 g/dL
Hemoglobina <8,5 g/dL
Calcio sérico ≤ 12 mg/dL
No I
Calcio sérico >12 mg/dL
Ausencia de lesiones osteolíticas (escala 0)
o una sola lesión lítica (en radiología)
y
Lesiones osteolíticas múltiples (escala 3)
y generalizadas en radiología
Nivel bajo de proteína M:
IgG <5 g/dL
IgA <3 g/dL
Bence Jones <4 g/24 horas
no III
Nivel alto de proteína M:
IgG >7 g/dL
IgA >5 g/dL
Bence Jones >12 g/24 horas
Los tres estadios se subclasifican en A y B en función del valor de la creatinina:
• Categoría A: creatinina en suero menor de 2 mg/dL
• Categoría B: creatinina en suero mayor de 2 mg/dL
Bibliografía recomendada
C. Martínez-Brú, R. García Sanz y J. Martínez-López. Recomendaciones para el estudio de las
gammapatías monoclonales. Documento de consenso. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y
Patología Molecular (SEQC) y Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH). Comité
Científico Comisión de Proteínas (SEQC) y Grupo Español de Mieloma (AEHH) Documento I. Fase 3.
Versión 3. Documentos de la SEQC 2009. pag. 30.
J.A. Viedma Contreras. Detección e identificación de la proteinuria de Bence Jones (Comisión de
Proteínas, Documento G). Química Clínica 2003; 22 (5) 392-394.
A.R. Bradwell. Serum Free Light Chain Analysis. 5th edition. Ed. the binding site Ltd. 2008.
Otros documentos de interés
D. F. Keren. Multiple Myeloma. Laboratory Testing for Plasma Cell Proliferative Processes. Clin Lab
News. 2010;36(8):8-10.
J.A. Viedma Contreras. Aspectos clínicos y de laboratorio de las proteínas de Bence Jones. Ed Cont
Lab Clín 2005;8:27-32.
S. del Pozo Luengo, M. Martínez Villanueva, H. Vargas López et al. Gammaptía monoclonal de
significado incierto (GMSI). Actualidades 2007. AEMB.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
13. Vitaminas y oligoelementos
Introducción
La mayoría de las preguntas que han aparecido en los exámenes son bastante asequibles.
De las vitaminas se suele incidir en su carácter liposoluble o hidrosoluble y sobre las enfermedades
asociadas a la carencia de cada una de ellas.
De los elementos traza será suficiente tener unas nociones básicas de su papel fisiológico y signos
clínicos de su deficiencia o exceso.
Recomiendo los temas 23 y 24 del González de Buitrago et al. y el tema 26 del Henry.
Una descripción más amplia puede consultarse en el Tietz.
Concentraciones elevadas de homocisteína y ácido metilmalónico sugieren
deficiencia de:
A) Vitamina C
B) Vitamina B6
C) Vitamina B12
D) Vitamina D
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
¿Qué deficiencia de oligoelemento está relacionada con retraso en el
crecimiento, dermatitis, disminución de la agudeza del gusto y deterioro de
la curación de heridas?
A) Cobre
B) Hierro
C) Selenio
D) Cinc
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Un paciente con insuficiencia renal crónica sometido a diálisis presenta
encefalopatía y osteodistrofia. ¿Cuál de los siguientes elementos
probablemente es el causante de la intoxicación?
A) Aluminio
B) Plomo
C) Cobre
D) Hierro
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
La colestasis prolongada puede producir déficit de las siguientes vitaminas
EXCEPTO:
A) A
B) B
C) D
D) K
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
El déficit de cobalamina no provoca:
A) Déficit de metionina
B) Aumento de metil malonato
C) Disminución de metil tetrahidrofolato
D) Aumento de homocisteína
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
La vitamina B12 participa como cofactor en dos reacciones bioquímicas en humanos, la conversión
de homocisteína en metionina por la enzima metionina sintasa y la conversión de L-metilmalonil-CoA en
succinil-CoA por la metilmalonil-CoA mutasa.
El N5-metil THF es el dador del grupo metilo en la reacción de la metionina sintasa.
En la siguiente figura se muestra la interrelación existente entre el ácido fólico y la vitamina B12.
117
118 Luis Rello Varas
13. Vitaminas y oligoelementos
Homocisteína
Metionina
B12
Metionina
sintasa
THF
Metil-THF
Serina
NADP+
Dihidrofolato
reductasa
Glicina + H2O
Metilén-THF
DHF
NADPH
Histidina
Timidilato
sintasa
Formimino-THF
Metenil-THF
dUMP
Triptófano
Formiato
dTMP
Formil-THF
Una deficiencia en ácido fólico provocará una actividad disminuida de esta enzima, de forma que los
niveles de homocisteína se incrementarán.
Una deficiencia de vitamina B12 provocará los mismos resultados, pero además se incrementarán los
niveles de metilmalonato como consecuencia de la disminución de la actividad de la metilmalonil-CoA
mutasa.
El selenio tiene un conocido efecto antioxidante en el organismo gracias a
ser un constituyente esencial de la enzima:
A) Mieloperoxidasa
B) Superóxido dismutasa (SOD)
C) Glutatión peroxidasa (GSH-Px)
D) Catalasa
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
Un ion metálico que no se ha encontrado nunca asociado a la actividad
enzimática es:
A) Cinc
B) Cobre
C) Molibdeno
D) Bario
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
La vitamina D es activa en su forma 1,25-dihidroxicolecalciferol. ¿En qué
órgano se produce la segunda hidroxilación?
A) Médula ósea
B) Hueso
C) Paratiroides
D) Riñón
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 119
13. Vitaminas y oligoelementos
La forma predominante de vitamina A es:
A) Ácido retinoico
B) Retinol
C) Retinal
D) Ésteres de retinil
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes vitaminas se afectaría menos por largos periodos de
malabsorción de grasas?
A) Vitamina A
B) Vitamina C
C) Vitamina D
D) Vitamina E
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
El beriberi es una enfermedad causada por la deficiencia de una vitamina.
Indique de qué vitamina se trata:
A) Nicotinamida
B) Tiamina
C) Riboflavina
D) Biotina
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La pelagra se asocia con el déficit de vitamina:
A) Piridoxina (B6)
B) Riboflavina (B2)
C) Tiamina (B1)
D) Ácido nicotínico o nicotinamida
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Una nutrición parenteral debería contener:
A) Proteínas, lípidos e hidratos de carbono
B) Aminoácidos, glucosa, lípidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas
C) Suero salino glucosado
D) Glucosa, electrolitos y vitaminas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
ANEXO. ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA DEFICIENCIA Y EXCESO DE LAS VITAMINAS
Vitaminas hidrosolubles
Tiamina (B1). Cataliza reacciones que producen energía, rompiendo enlaces adyacentes a un grupo
carbonilo.
Deficiencia
• Beriberi: insuficiencia cardiaca con alto gasto cardiaco (beriberi hidrópico) y neuropatía
periférica (beriberi paralítico).
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff: estado de deficiencia crónica observado en alcohólicos y
que se manifiesta con ataxia, oftalmoplejía, confusión y confabulación.
Toxicidad: algunos casos raros de anafilaxia.
Riboflavina (B2). Precursor de los cofactores FMN y FAD que participan en multitud de reacciones de
oxido-reducción.
Deficiencia: rara en los países desarrollados ya que los cereales se fortalecen con riboflavina.
• Lesiones mucocutáneas: glositis (atrofia de la lengua), queilosis (fisuras en las comisuras de
los labios), dermatitis, seborrea y ulceraciones de las córneas.
Toxicidad: no se ha informado. El tracto gastrointestinal sólo puede absorber cantidades
limitadas.
120 Luis Rello Varas
13. Vitaminas y oligoelementos
Niacina (B3). Precursor de los cofactores NAD+ y NADP+, que participan en multitud de reacciones de
oxido-reducción.
Deficiencia: en los países desarrollados se da fundamentalmente en alcohólicos. También
puede aparecer deficiencia de niacina en tratamientos con el fármaco antituberculoso isoniazida, en la
enfermedad de Hartnup o en el síndrome carcinoide. También aparece en dietas ricas en maíz, ya que
es pobre en triptófano y rico en leucina y ésta interfiere con la síntesis de nucleótidos de piridina.
• Pelagra: caracterizada por diarrea, demencia y dermatitis.
Toxicidad: hepatotoxicidad. También puede darse intolerancia a la glucosa y quistes o edemas
maculares.
Ácido pantoténico (B5). Mediante su grupo tiol participa en la activación de ácidos grasos formado
derivados acilo. Los compuestos más significativos de los que forma parte son el coenzima A, la ácido
graso sintasa y las deshidrogenasas de alfa cetoácidos.
Deficiencia: Muy rara, solo demostrada en experimentación.
Toxicidad: no ha sido reportada.
Piridoxina (B6). Participa en numerosas reacciones de los aminoácidos, como transaminación,
descarboxilación y racemización.
Deficiencia: Los síntomas más agudos son debidos al requerimiento de piridoxina para la
descarboxilación del ácido glutámico en el neurotransmisor inhibidor GABA, lo que provoca
convulsiones. Su deficiencia puede estar asociada al uso de isoniazida o penicilamina.
• Seborrea, glositis, convulsiones, neuropatía, depresión, confusión, anemia microcítica.
Toxicidad: neuropatía sensorial severa.
Biotina (B8 o vitamina H). Participa en reacciones de transferencia de un átomo de carbono, como en
las carboxilaciones.
Deficiencia: Rara, ya que las bacterias intestinales sintetizan biotina. Debido a esto, puede
aparecer deficiencia con el uso prolongado de antibióticos o en pacientes con el síndrome del intestino
corto recibiendo nutrición parenteral. El consumo abusivo de huevos crudos, debido a su contenido en
avidina, molécula que inhibe la absorción de biotina, también puede ocasionar deficiencia.
• Adultos: cambios mentales, anorexia, náusea, rash seborreico.
• Niños: hipotonía, letargia, apatía, alopecia y rash en las orejas.
Toxicidad: no ha sido reportada.
Cobalamina (B12). La vitamina B12 participa como cofactor en dos reacciones bioquímicas en
humanos, la conversión de homocisteína en metionina por la enzima metionina sintasa y la conversión
de L-metilmalonil-CoA en succinil-CoA por la metilmalonil-CoA mutasa.
Deficiencia: en más del 30% de la población mayor de 60 años.
Puede ser debida a la carencia de factor intrínseco, producido por las células parietales del
estómago, que se necesita para la absorción de vitamina B12 en el íleon.
A partir de la metionina (cuya síntesis requiere B12) se sintetiza formiato y S-adenosilmetionina.
El formiato es esencial para la síntesis de purinas y para la forma activa del cofactor del ácido fólico.
• Hematológicos: anemia megaloblástica.
• Neurológicos: pérdida del sentido de la posición, depresión, demencia, andar anormal y
pérdida del control de los esfínteres.
Toxicidad: no ha sido reportada.
Ácido fólico. Actúa como dador de grupos de 1 átomo de C. Necesario para la síntesis de dTMP.
Deficiencia: puede ser debida a tratamientos con metotrexato, que inhibe de forma competitiva
la dihidrofolato reductasa. También, por alteración de la absorción intestinal, por tratamientos
prolongados con anticoagulantes y anticonvulsivos.
• Hematológicos: anemia megaloblástica sin síntomas neurológicos.
• Fetales: defectos de cierre del tubo neural (espina bífida).
Toxicidad: no ha sido reportada.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 121
13. Vitaminas y oligoelementos
Vitamina C (ácido ascórbico). Actúa como antioxidante. Necesario para la hidroxilación del colágeno.
Deficiencia
• Escorbuto: equimosis (sangrado superficial de la piel o de las membranas mucosas), encías
hinchadas y blandas, hemorragias y defectos en el crecimiento óseo.
Toxicidad: elevación de las enzimas hepáticas, dolor abdominal y diarrea.
Vitaminas liposolubles
Vitamina A (retinol). Se requiere para la visión nocturna (producción de rodopsina, presente en los
bastones de la retina), para el crecimiento y diferenciación del tejido epitelial y para el correcto
funcionamiento de la inmunidad y de la reproducción y desarrollo embrionario.
Deficiencia
• Raquitismo en niños.
• Osteomalacia en adultos.
Toxicidad
• Aguda: elevación de la presión intracraneal, vertigo, diplopia.
• Crónica: queilosis, glositis, alopecia, dolores óseos, hipirlipidemia, fibrosis hepática.
Vitamina D (calcitriol). Precursor de la 25-hidroxivitamina D y de la 1,25-dihidroxivitamina D, que
intervienen en la regulación del metabolismo fosfocálcico.
Deficiencia
• Oftalmológicas: ceguera nocturna, xeroftalmia, úlceras corneales y aparición de Manchas de
Bitôt.
• Dermatológicas: hiperqueratosis.
Toxicidad. Rara (por encima de cifras de 25-hidroxivitamina D superiores a 150 ng/mL). Los
síntomas iniciales incluyen cefaleas, debilidad, letargo, náuseas. Finalmente se pueden producir
calcificaciones en riñones y otros tejidos.
Vitamina E (tocoferol). Actúa como antioxidante. Participa en la síntesis de prostaglandinas y
tromboxanos inhibiendo la ciclooxigenasa
Deficiencia. Aparece casi exclusivamente en síndromes de malabsorción severos y prolongados
• Neuropatía periférica: arreflexia, ataxia, oftalmoplejía.
Toxicidad. Reduce la agregación plaquetaria e interfiere con el tratamiento de warfarina.
Vitamina K. Existen dos formas naturales liposolubles (K1 o filoquinona y K2 o menaquinona) y otra
sintética hidrosoluble (K3 o menadiona). Se requiere para la carboxilación de los residuos de glutamato
de las proteínas de la coagulación (en el factor II o protrombina, factor VII, factor IX, factor X, proteína
C y proteína S).
Deficiencia. En los recién nacidos, ya que se sintetiza por las bacterias intestinales.
• Hemorragias.
Toxicidad. Anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
122 Luis Rello Varas
13. Vitaminas y oligoelementos
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed. McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 24. Vitaminas: deficiencias, anomalías metabólicas y excesos, pag. 283-307.
Capítulo 23. Metabolismo de los oligoelementos y sus alteraciones, pag. 265-281.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 26. Vitamins and trace elements, pag. 379-389.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 30. Vitamins and trace elements, pag. 1075-1164.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
14. Metabolismo del cobre
Introducción
No puede dejar de sorprender la cantidad de preguntas que genera en los exámenes un capítulo que
podría considerarse menor dentro de un temario de Bioquímica Clínica. Es casi seguro que en un examen
de Bioquímica Clínica aparecerá alguna pregunta del metabolismo del cobre y las enfermedades
relacionadas. La palma se la lleva el examen de Aragón de 2009 donde aparecieron nada menos que 9
preguntas (6 en un caso práctico y 3 en el teórico; incluso una de éstas apareció repetida).
Como se podrá observar en la relación de preguntas, dos de los aspectos que han aparecido en
dichos exámenes pueden resultar controvertidos. El primero es si la ceruloplasmina se puede considerar o
no una proteína transportadora de cobre. El segundo es el uso de isótopos radiactivos de cobre en el
diagnóstico de la enfermedad de Wilson. Ambas cuestiones se comentan de acuerdo a la bibliografía más
actual y a la información recopilada de los libros de texto que se vienen citando en este libro.
¿Por qué los pacientes con enfermedad de Wilson suelen tener niveles bajos
de ceruloplasmina (CER)?:
A) Porque sintetizan menos CER
B) Porque la CER sérica tiene una vida media más corta
C) Porque el exceso de cobre inhibe la síntesis de CER
D) Porque gran parte de la CER sintetizada queda retenida en el hígado
Galicia 2009
Respuesta B
La enfermedad de Wilson deriva de mutaciones en el gen ATP7B, que codifica la proteína ATPasa 7B,
de localización hepática (aunque también se encuentra en otros tejidos, como riñón y placenta), que se
encarga fundamentalmente de la eliminación biliar de cobre, así como de la incorporación de este elemento
en la ceruloplasmina.
Las moléculas de ceruloplasmina sin cobre son eliminadas mayoritariamente en el interior del
hepatocito, aunque cantidades moderadas de la misma son liberadas al torrente sanguíneo, siendo
rápidamente degradada por las proteasas extracelulares (Tietz, pag. 556).
¿Cuál de las siguientes pruebas bioquímicas presenta una mayor
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la enfermedad de Wilson?
A) Ceruloplasmina sérica
B) Valores de cobre plasmáticos
C) Valores de cobre en orina de 24 horas
D) Estudio de la captación hepática y excreción de 64Cu o 67Cu
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Ver el comentario a una pregunta posterior.
Son hallazgos esperables en suero en la enfermedad de Wilson:
A) Niveles altos de ceruloplasmina y de cobre total
B) Niveles bajos de ceruloplasmina y de cobre total
C) Niveles altos de ceruloplasmina y bajos de cobre total
D) Niveles bajos de ceruloplasmina y altos de cobre total
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
En la enfermedad de Wilson, los niveles de cobre libre sérico y la excreción
de cobre en orina están típicamente:
A) Aumentado y aumentada
B) Disminuido y disminuida
C) Aumentado y disminuida
D) Disminuido y aumentada
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
Los parámetros bioquímicos asociados con la enfermedad de Wilson son:
✓Cobre total y ceruloplasmina séricos disminuidos.
✓Cobre libre en suero aumentado. Esta magnitud no se determina habitualmente en los laboratorios
clínicos. Se tiende a calcular mediante algoritmos que usan el valor de la ceruloplasmina y el cobre total,
pero están basados en el postulado de que prácticamente todo el cobre sérico está unido a la
ceruloplasmina, lo que actualmente se sabe que es incorrecto.
123
124 Luis Rello Varas
14. Metabolismo del cobre
✓Cobre en orina aumentado, sobre todo tras la administración de penicilamina.
✓Cobre total en tejido hepático aumentado.
¿La absorción de cuál de los siguientes elementos está disminuida por una
ingesta de exceso de cinc?
A) Calcio
B) Flúor
C) Cobre
D) Selenio
La enfermedad de Wilson es causada por:
A) Una disminución sostenida en el tiempo de la ceruloplasmina circulante
B) Una elevación sostenida en el tiempo de la ceruloplasmina circulante
C) Un aumento de la absorción intestinal de cobre
D) Una disminución de la ATPasa hepatocelular
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Un niño de 10 años ingresa en el hospital por insuficiencia hepática. ¿Cuál
de las siguientes opciones es compatible con un diagnóstico de enfermedad
de Wilson?
A) Concentración aumentada de cobre en orina
B) Aumento de la ceruloplasmina
C) Concentración sérica de cobre alta
D) Concentraciones normales de cobre en el hígado
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
La concentración sérica de ceruloplasmina está generalmente muy baja en:
A) Enfermedad de Hodgkin
B) Enfermedad de Wilson
C) Síndrome nefrótico
D) Hepatitis
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Señala la afirmación correcta respecto a la ceruloplasmina:
A) Es una proteína transportadora de cobre
B) Está elevada en la enfermedad de Wilson
C) Migra en la fracción alfa-1 del proteinograma
D) Aumenta con la toma de anticonceptivos orales
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
La respuesta A, dada como falsa, aparece como correcta en algún otro examen (por ejemplo, Aragón
2009, ver caso práctico). En este sentido, la propia bibliografía resulta contradictoria.
En el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 867, se señala que la ceruloplasmina NO es una proteína
transportadora de cobre. El González de Buitrago et al., pag. 199, indica que el cobre se encuentra unido
fuertemente a la ceruloplasmina, por lo que no debe ser una proteína transportadora de cobre.
Sin embargo, en el Tietz, pag. 557, se indica que “la ceruloplasmina puede transportar pequeñas
cantidades de cobre a los tejidos, aunque la importancia de este papel es debatida, ya que el recambio del
cobre en la ceruloplasmina es muy bajo y los individuos con deficiencia genética de ceruloplasmina no
tienen problemas relacionados con el transporte de cobre”.
La consulta de la bibliografía más reciente aboga por lo indicado en el Tietz, es decir, aunque no es la
función principal de la ceruloplasmina, sí puede ejercer una función de transporte. La intercambiabilidad de
los átomos de cobre unidos a la ceruloplasmina y su paso a los tejidos se ha comprobado mediante
experimentos con isótopos radiactivos de cobre. Además, el porcentaje de cobre en sangre que aparece
unido a la ceruloplasmina es menor de lo que se pensaba (un 95% en los textos antiguos), siendo unos 2/3
del total del cobre en sangre los que aparecen unidos a la ceruloplasmina, un 15% a la albúmina y un
5-10% a la alfa-2-macroglobulina. Los aminoácidos, fundamentalmente la histidina, parece que también
ejercen un papel muy importante en el transporte del cobre.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 125
14. Metabolismo del cobre
CASO PRÁCTICO. ARAGÓN. BIOQUÍMICA CLÍNICA 2009.
Un niño presenta hepatitis crónica y síntomas neuropsiquiátricos. Se sospecha enfermedad de
Wilson.
Pregunta 1. ¿Cuál de los siguientes parámetros bioquímicos permite
diferenciar con mayor eficacia la enfermedad de Wilson de otras colestasis
crónicas que pueden cursar con alteraciones del metabolismo del cobre?
A) Ceruloplasmina sérica
B) Valores de cobre en orina de 24 horas
C) Dosificación del cobre en tejido hepático seco
D) Estudio de la captación hepática y excreción de 64Cu o 67Cu
Respuesta D
La respuesta dada como correcta es ciertamente el método más eficiente para el diagnóstico de la
enfermedad de Wilson, pero hoy en día es una prueba que podría considerarse obsoleta. En la bibliografía
consultada esta prueba no aparece en ningún algoritmo diagnóstico de esta enfermedad.
El uso de estos isótopos radiactivos (e incluso del 65Cu, no radiactivo) puede poner claramente de
manifiesto la etiopatogenia de la enfermedad de Wilson. La administración oral de cobre marcado provocará
que éste se absorba intestinalmente, pero quedará retenido en el hígado al no poder excretarse por vía
biliar ni incorporarse en la ceruloplasmina. De hecho, la realización de experimentos en ratas administrando
65Cu ha servido para estudiar la captación, distribución y transporte del cobre.
Sin embargo, hoy en día la prueba establecida como patrón de oro en el diagnóstico de esta
enfermedad es la cuantificación de cobre en tejido hepático. Valores por encima de 250 μg Cu/g de tejido
seco se consideran diagnósticos de enfermedad de Wilson, en el contexto clínico adecuado. Aunque bien es
cierto que, como se menciona en el enunciado de la pregunta, en procesos colestásicos de larga duración
(por ejemplo, en la cirrosis india de la infancia), el contenido de cobre hepático puede estar elevado por
encima de este valor.
Pregunta 2. ¿Cuál de las siguientes pruebas bioquímicas presenta una
menor sensibilidad en la detección de portadores heterocigotos de la
enfermedad de Wilson?
A) Ceruloplasmina sérica
B) Cupriuria tras la administración de D-penicilamina
C) Estudio de la captación hepática y excreción de 64Cu o 67Cu
D) Dosificación del cobre en tejido hepático seco
Respuesta A
Pregunta 3. La ceruloplasmina es una glucoproteína que contiene 6 átomos
de cobre por molécula. ¿Cuál es la función fisiológica de esta
metaloproteína?
A) Transporte de cobre a los tejidos
B) Actividad antioxidante neutralizando los radicales libres
C) Modulación endógena de la respuesta inflamatoria
D) Todas son correctas
Respuesta D
Pregunta 4 ¿Cuál de las siguientes proteínas plasmáticas es la responsable
del transporte del cobre procedente de la dieta hacia el hígado?
A) Ceruloplasmina
B) Albúmina
C) Aminoácidos plasmáticos
D) Tanto B como C son correctas
Pregunta
Anulada
Se había dado inicialmente como respuesta correcta la D, ya que tanto la albúmina como los
aminoácidos, fundamentalmente la histidina, son los responsables del transporte de cobre hacia el hígado,
pero un aminoácido no se puede considerar una proteína, luego la respuesta correcta, tal cual está
formulada la pregunta, sería la B.
126 Luis Rello Varas
14. Metabolismo del cobre
Pregunta 5. ¿En cuál de las siguientes circunstancias se pueden encontrar
valores plasmáticos de cobre reducidos?
A) Pacientes que reciben dosis farmacológicas de cinc oral
B) Embarazo
C) Artritis reumatoide
D) Enfermedad de Hodgkin
Respuesta A
La ceruloplasmina es una proteína de fase aguda, por lo que el cobre aumentará en todas aquellas
situaciones en las que exista una síntesis incrementada de la misma.
El cinc inhibe la absorción intestinal del cobre. De hecho, las sales de cinc son el tratamiento de
elección de la enfermedad de Wilson, tanto en pacientes asintomáticos, como en terapia de mantenimiento
una vez obtenida la remisión de los síntomas.
Más que la competencia por el mismo tipo de transportador, hoy se considera que el cinc ejerce su
efecto induciendo la síntesis de metalotionina en el enterocito, que retiene al cobre en el interior del mismo.
El recambio normal de estas células es de 5-6 días, por lo que el cobre acaba perdiéndose por las heces
con las células intestinales descamadas.
Pregunta 6. Habitualmente, la enfermedad de Wilson se presenta a la edad
de:
A) Menos de 5 años
B) Menos de 30 años
C) A partir de 40 años
D) Puede presentarse a cualquier edad
Respuesta B
Si bien la mayoría de los casos de enfermedad de Wilson se diagnostican entre los 5 y los 40 años de
edad, cada vez el abanico es más amplio. Se han descrito casos en los que la aparición de síntomas ocurría
en la octava década de la vida. Asimismo, en países en los que se realiza un cribado de la enfermedad
(como en Japón) la enfermedad se diagnostica a los pocos meses de vida.
Además, la identificación de la mutación responsable de la enfermedad permite el diagnóstico
prenatal en familiares de un caso índice.
Bibliografía recomendada
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 20. Amino acids, peptides and proteins. Ceruloplasmin, pag. 556-559.
Chapter 30. Vitamins and trace elements. Copper, pag. 1126-1130.
P. Sanjurjo y A. Baldellou. Diagnóstico y Tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias,
3ª edición. Ed. Ergon. 2010.
Capítulo 76. Hemocromatosis, alteraciones del metabolismo del cobre y déficit de cofactor
molibdeno, pag. 1040-1052.
Otras referencias y bibliografía de interés
H. Kodama and C. Fujisawa. Copper metabolism and inherited copper transport disorders: molecular
mechanisms, screening, and treatment. Metallomics, 2009, 1, 42–52.
E.A. Roberts and M.L. Schilsky. Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology,
2008 (47), 6, 2089-2111.
R. Danzeisen, M. Araya, B. Harrison, C. Keen, M. Solioz, D. Thiele and H:J. McArdle. How reliable
and robust are current biomarkers for copper status? British Journal of Nutrition, 2007, 98, 676–683.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
15. Metabolismo fosfocálcico. M arcadores óseos
Introducción
Se trata de un tema muy importante, que todo opositor de Bioquímica Clínica debe conocer
perfectamente, ya que es de esperar que en cualquiera de los exámenes aparezcan varias preguntas, la
mayoría asequibles, sobre el metabolismo fosfocálcico y las enfermedades relacionadas con el mismo.
Cualquiera de los libros de texto señalados en el prólogo (González de Buitrago et al. y Fuentes,
Castiñeiras y Queraltó) pueden ser una buena guía de estudio, aunque se han quedado algo desfasados en
relación a los nuevos marcadores de resorción ósea, como la fosfatasa ácida tartrato resistente TRAP 5b y
los telopéptidos de colágeno tipo I (NTx y CTx). Para una explicación detallada de estos marcadores puede
utilizarse el Tietz (pag. 1935 y siguientes).
¿Cuál de las siguientes determinaciones bioquímicas se encuentra
generalmente disminuida en los pacientes con hiperparatiroidismo?:
A) Calcio iónico
B) Hormona paratiroidea intacta
C) Hidroxiprolina urinaria
D) Reabsorción tubular del fosfato
Galicia 2009
Respuesta D
En un paciente con insuficiencia renal debida a una nefropatía de reflujo,
¿cuál de los siguientes datos es más improbable que esté presente?:
A) 1,25-dihidroxivitamina D elevada
B) Vitamina D normal (colecalciferol)
C) 25-hidroxivitamina D normal
D) PTH y fosfato séricos elevados
Galicia 2009
Respuesta A
La nefropatía de reflujo es aquella lesión renal caracterizada por un riñón pequeño con cicatrices
irregulares en su superficie, en la que se produce la regurgitación de la orina desde la vejiga hasta el uréter.
Cuando la orina refluye hasta el parénquima renal se habla de reflujo intrarrenal y es en estas zonas donde
posteriormente se producirá la afectación del parénquima.
Las principales manifestaciones clínicas de la nefropatía por reflujo son las infecciones de orina y la
hipertensión arterial. En su evolución puede aparecer proteinuria y finalmente insuficiencia renal. Es por ello
que los parámetros analíticos del metabolismo fosfocálcico serán más o menos los característicos de una
insuficiencia renal: calcio sérico disminuido, fosfato y PTH séricos aumentados y 1,25-dihidroxivitamina D
disminuida por inhibición de la enzima calcidiol-1-monooxigenasa a causa del incremento de la
concentración de fosfato en plasma y en el córtex renal.
¿Cuál de las siguientes patologías cursa con mayor frecuencia y con los
mayores incrementos de los valores séricos de calcitonina?
A) Carcinoma medular de tiroides
B) Hiperplasia de células C
C) Síndrome de Zollinger-Ellison
D) Síndrome carcinoide
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
Una de las siguientes consideraciones acerca del calcio es falsa
A) Es un ion intracelular
B) En el organismo humano adulto hay una cantidad total de 1 g
C) En individuos sanos, la concentración plasmática de calcio total dobla
aproximadamente la del calcio ionizado
D) En individuos sanos, la concentración plasmática de calcio ionizado es
aproximadamente igual a la de calcio ionizado plasmático
Pregunta
anulada.
Aragón.
Bioquímica
Clínica 2010
Se había dado inicialmente como respuesta (falsa) la A. Sin embargo la B también es falsa ya que en
el organismo adulto hay 1 – 1,5 kg de calcio, del que aproximadamente el 99% está en el hueso.
La respuesta D estaba redactada así. Efectivamente, el orden no modifica el significado y
concentración plasmática de calcio ionizado es lo mismo que concentración de calcio ionizado plasmático.
127
128 Luis Rello Varas
15. Meta bolismo fosfocálcico. M arcadores óseos
En las siguientes situaciones es posible encontrar hipercalcemia, excepto en
una que cursa con hipocalcemia:
A) Sarcoidosis
B) Pancreatitis aguda
C) Hiperparatiroidismo primario
D) Intoxicación por vitamina D
Aragón
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
El calcio iónico:
A) Circula unido a la albúmina
B) Circula unido a la albúmina y a las globulinas
C) Aumenta su concentración en situaciones de acidosis
D) Aumenta su concentración en situaciones de alcalosis
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes enfermedades cursa normalmente con valores
normales de fosfatasa alcalina sérica?
A) Osteomalacia
B) Osteoporosis
C) Hiperparatiroidismo
D) Hipertiroidismo
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
Numerosas hormonas influyen en el metabolismo fosfocálcico (ver Fuentes, Castiñeiras y Queraltó,
pag. 742-743). En concreto, las hormonas tiroideas estimulan la resorción ósea, disminuyen la absorción
intestinal de calcio y favorecen su excreción urinaria. El resultado de todas estas acciones es que un
15-25% de los pacientes hipertiroideos tienen valores elevados de calcio en plasma y la mayoría también en
orina. Por el contrario, la PTH es normal o ligeramente disminuida, mientras que la fosfatasa alcalina ósea
aumenta más de un 75%.
El patrón bioquímico del seudohipoparatiroidismo es:
A) Paratirina intacta, calcio y fósforo en suero elevados
B) Paratirina intacta elevada, calcio en suero disminuido y fósforo en suero
elevado
C) Paratirina intacta disminuida, calcio en suero disminuido y fósforo en
suero elevado
D) Paratirina intacta elevada, calcio y fósforo en suero disminuidos
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
El biomarcador sérico más utilizado para estimar puntualmente los niveles
de vitamina D es:
A) 1,25 (OH) vitamina D3
B) 24,25 (OH) vitamina D3
C) 25 (OH) vitamina D3
D) Vitamina D2
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Ver González de Buitrago et al., pag. 302 o Tietz, pag. 1922.
La determinación de 25-hidroxivitamina D, que es la forma más abundante en la sangre, es el mejor
indicador del estado nutricional de la vitamina D y también la mejor forma de poner de manifiesto
posibles intoxicaciones por dicha vitamina. Su medida también es útil en la evaluación de hipocalcemia,
estatus de vitamina D, enfermedades óseas y otras enfermedades del metabolismo mineral.
La 1,25-dihidroxivitamina D refleja la síntesis por el organismo y es el componente de la familia de
compuestos relacionados con la vitamina D que muestra una mayor actividad biológica (la 25hidroxivitamina D tiene muy poca actividad). Su concentración es aproximadamente tres órdenes de
magnitud menor que la de su hormona precursora. No obstante, la medida de 1,25-dihidroxivitamina D
resulta útil en la detección de niveles inadecuados o excesivos de la misma para la evaluación de
hipercalcemia, hipercalciuria, hipocalcemia y enfermedades óseas y/o del metabolismo mineral.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 129
15. Metabolismo fosfocálcico. M arcadores óseos
De los siguientes marcadores bioquímicos de remodelado óseo, ¿cuál es
preferentemente marcador de formación?
A) Beta-CrossLaps (beta-CTX) en suero
B) Telopéptido aminoterminal de colágeno tipo I (NTX) en suero
C) Propéptido aminoterminal de procolágeno tipo I (PINP) en suero
D) Piridinolina libre en orina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?
A) La osteocalcina es un marcador precoz de actividad osteoblástica
B) En la enfermedad de Paget se observa un aumento del calcio plasmático
C) La hipofosfatemia es muy frecuente en enfermos hospitalizados
D) La causa más frecuente de hipoparatiroidismo primario es quirúrgico
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Histológicamente, la enfermedad de Paget procede a través de tres estados que, a su vez, se
corresponden con procesos metabólicos predominantes. En la fase inicial predomina la resorción y la
médula ósea tiende a sustituirse por tejido conectivo fibroso altamente vascularizado. En la segunda fase
predomina la formación ósea formándose un tejido óseo con alta densidad de trabéculas. En la fase final, la
resorción ósea disminuye y continúa la formación ósea produciendo un tejido óseo denso y duro. El
resultado final es un hueso estructuralmente débil que es propenso a las deformidades y fracturas.
La mayor cantidad de resorción ósea que ocurre en la fase inicial produce unas cantidades muy
elevadas de hidroxiprolina urinaria, mientras que la subsecuente elevación de la tasa de formación ósea
produce concentraciones muy elevadas de fosfatasa alcalina sérica. Las concentraciones séricas de calcio y
fosfato son normales, aunque ocasionalmente pueden estar elevadas (Henry, pag. 183).
El marcador de elección para el seguimiento de la enfermedad de Paget es:
A) Telopéptido C terminal del colágeno I (Beta CrossLaps)
B) Hidroxipiridinolina
C) Fosfatasa alcalina
D) Propéptido amino terminal del colágeno I (PINP)
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
La asociación de hipocalcemia e hipofosforemia es frecuente en:
A) Hiperparatiroidismo primario
B) Intoxicación por vitamina D
C) Malabsorción intestinal
D) Hipoparatiroidismo primario
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿Qué patrón bioquímico en suero se encuentra en la osteoporosis?
A) Calcio elevado, fósforo normal, fosfatasa alcalina elevada
B) Calcio elevado, fósforo normal, fosfatasa alcalina normal
C) Calcio bajo, fósforo bajo, fosfatasa alcalina normal
D) Calcio normal, fósforo normal, fosfatasa alcalina normal
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por:
A) Secreción disminuida de hormona paratiroidea y niveles normales o
elevados de calcio sérico
B) Secreción excesiva de hormona paratiroidea y niveles normales o
elevados de calcio sérico
C) Secreción excesiva de hormona paratiroidea y niveles bajos de calcio
sérico
D) Secreción disminuida de hormona paratiroidea y niveles bajos de calcio
sérico
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Con respecto a la absorción del calcio, indique cuál de las siguientes
afirmaciones es incorrecta:
130 Luis Rello Varas
15. Meta bolismo fosfocálcico. M arcadores óseos
A) Se absorbe principalmente en duodeno y yeyuno mediante un proceso
de difusión pasiva
B) El cortisol y la excesiva alcalinidad del contenido intestinal inhiben su
absorción
C) La vitamina D actúa como principal estímulo para la absorción de calcio
D) La hormona del crecimiento favorece la absorción de calcio
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Los glucocorticoides inhiben la mineralización del hueso y disminuyen la absorción intestinal del
calcio.
El fosfato en plasma puede estar elevado en las siguientes condiciones,
excepto:
A) Insuficiencia renal
B) Hiperparatiroidismo
C) Hemólisis intravascular
D) En ninguna de las anteriores estará elevado
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
¿Cuál es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes
ambulatorios?
A) Hipervitaminosis
B) Hiperparatiroidismo
C) Enfermedades granulomatosas crónicas
D) Tumores sólidos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
El patrón bioquímico que se observará en un hiperparatiroidismo primario
será:
A) Hipercalcemia, hipofosfatemia y disminución de fosfatasa alcalina
B) Hipercalcemia, hiperfosfatemia y elevación de fosfatasa alcalina
C) Hipercalcemia, hiperfosfatemia y disminución de fosfatasa alcalina
D) Hipercalcemia, hipofosfatemia y elevación de fosfatasa alcalina
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
El control de la regulación del calcio iónico es ejercido, entre otros, por:
A) La paratohormona (PTH)
B) La tiroglobulina
C) La vitamina D3
D) La T4 libre
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La situación clínica más probable, compatible con hipermagnesemia es:
A) Insuficiencia renal
B) Embarazo
C) Ingesta de diuréticos
D) Diarrea crónica
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Las principales causas de hipo e hipermagnesemia pueden consultarse, por ejemplo, en el Fuentes,
Castiñeiras y Queraltó, pag. 754-755 o en el González de Buitrago et al., pag. 260-261).
La causa más frecuente de hipermagnesemia es la insuficiencia renal crónica (que va asociada a una
hipocalcemia). En la insuficiencia renal aguda se observa una hipermagnesemia moderada hacia el cuarto
día y se mantiene hasta que se restablecen las funciones excretoras.
Principales causas de hipermagnesemia
•
Insuficiencia renal
•
Terapia con sulfato de magnesio (tratamiento de la preeclampsia)
•
Antiácidos y laxantes que contienen magnesio
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 131
15. Metabolismo fosfocálcico. M arcadores óseos
•
Ingesta de litio
•
Hipercalcemia hipocalciuria familiar
Principales causas de hipomagnesemia
Desarreglos gastrointestinales (malabsorción, diarrea, malnutrición)
Pérdidas renales
•
Enfermedades tubulares renales
•
Alcoholismo
•
Diabetes mellitus (diuresis osmótica)
•
Diálisis con líquido de diálisis con bajo contenido en magnesio
•
Hiperaldosteronismo
•
Hiperparatiroidismo
•
Fármacos (diuréticos, aminoglucósidos, cisplatino, ciclosporina, anfotericina B, glucósidos
cardiacos)
•
Acidosis metabólica
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 51. Calcio, fosfato y magnesio, pag. 735-761.
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 22. Metabolismo del calcio, fosfato y magnesio, pag. 253-264.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 33. Bone disease, pag. 614-650.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 49. Mineral and bone metabolism, pag. 1891-1965.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 15. Biochemical markers of bone metabolism, pag. 170-184.
Otra bibliografía de interés
J.A. Lillo Muñoz y M. Olea Carrasco. Hormona paratiroidea. Formas moleculares y utilidad
diagnóstica. Ed Cont Lab Clín 2010; 13: 33-48.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
16. Metabolismo del hierro y de la hemoglobina
Introducción
Tema a caballo entre la Bioquímica Clínica y la Hematología Básica. La mayoría de las preguntas
provienen de exámenes de la especialidad de Análisis Clínicos, incluidas las de Galicia 2009 (plazas
abiertas tanto a los especialistas de Análisis Clínicos como a los de Bioquímica Clínica).
Preguntas relacionadas con este tema pueden encontrarse en el Tema 18, sobre hematimetría, y en
el Tema 38, sobre hemocromatosis.
Los dos manuales de Bioquímica Clínica, González de Buitrago et al. y Fuentes, Castiñeiras y
Queraltó, inciden más sobre las hemoglobinopatías y las variantes estructurales de la hemoglobina, que
sobre el metabolismo del hierro.
Para completar el estudio se recomiendan los temas de educación continuada y la monografía sobre
proteínas del metabolismo del hierro, de la SEQC, que se citan en la bibliografía.
Una elevación del receptor de la transferrina, por encima de sus valores de
referencia, sugiere:
A) Existe anemia secundaria a proceso neoplásico
B) Hay una anemia por déficit de hierro
C) Existe una enfermedad crónica de hígado
D) Presencia de una artritis reumatoidea
Galicia 2009
Respuesta B
Según puede consultarse en la monografía de la SEQC D. Pérez Surribas y J.A. Viedma. Proteínas
del metabolismo del hierro. Aplicaciones clínicas (Comisión de Proteínas, Documento H). Química
Clínica 2006;25(1):24-29: “la concentración de receptor soluble de transferrina aumenta rápidamente en la
eritropoyesis ferropénica, y no está afectada por inflamación, infección, hepatopatías, terapia con
estrógenos o embarazo. La determinación de la concentración de receptor soluble de transferrina en suero
es útil para la detección de la depleción de hierro funcional y para el diagnóstico diferencial entre la anemia
ferropénica y la anemia de enfermedades crónicas, y para evaluar la presencia de ferropenia en
enfermedades inflamatorias, infecciones y neoplasias”.
¿Qué tipo de hemoglobina puede interferir con la medida de la
carboxihemoglobina?
A) HB fetal
B) OxiHB
C) MetHB
D) DeoxiHB
Galicia 2009
Respuesta A
Los métodos espectrofotométricos para la medida de las fracciones de la hemoglobina se basan en
las propiedades de absorción de cada una de ellas en la zona visible del espectro. Se realizan medidas a
varias longitudes de onda (entre 4 y 7) y utilizando una serie de coeficientes el sistema calcula la proporción
relativa de la oxihemoglobina, desoxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina.
La hemoglobina fetal tiene unas propiedades ligeramente diferentes de la adulta HbA1.
Consecuentemente, niveles falsamente incrementados de carboxihemoglobina (entre un 4 – 7%) se
presentan en la sangre de neonatos cuando se mide la hemoglobina por métodos espectrofotométricos.
¿Cuál es el indicador más sensible de sobrecarga de hierro?:
A) Ferritina sérica
B) Transferrina (TRF)
C) Saturación de TRF
D) Receptor de TRF
Galicia 2009
Respuesta C
Un hombre de 30 años tiene una anemia ligera (Hb = 12 g/dL), recuento
elevado de eritrocitos (5.9 x 106/μL) y una microcitosis significativa (VCM =
63 fL). La ferritina se encuentra en el rango de referencia para su edad y
sexo. Los leucocitos y plaquetas son normales. Todo ello es más compatible
con:
Galicia 2009
133
134 Luis Rello Varas
16. Meta bolismo del hierro y de la hemoglobina
A) Anemia ferropénica
B) Rasgo talasémico
C) Anemia de enfermedad crónica
D) Hemocromatosis
Respuesta B
Puede consultarse el algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas en J.V. Marcos Tomás, R.
Molina Gasset y J.F. Sastre Pascual. Algoritmos. Ed. Roche Diagnostics, S. L. 2008.
No obstante, la respuesta correcta puede deducirse fácilmente teniendo en cuenta que en la anemia
ferropénica la ferritina estará disminuida, en la anemia de la enfermedad crónica la ferritina estará
aumentada y en la hemocromatosis, además del aumento de ferritina, no existe ni anemia ni microcitosis.
Indicar la afirmación que es cierta:
A) Una hemoglobinopatía supone la ausencia de un gen de la globina
B) La talasemia supone una mutación en el gen de la globina y producción
de una globina mutante
C) La talasemia es el resultado de una mutación que da lugar a una
producción disminuida de Hb normal
D) Todo correcto
Galicia 2009
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes parámetros bioquímicos presenta una mayor
sensibilidad diagnóstica en el cribado poblacional de la hemocromatosis
hereditaria?
A) Sideremia
B) Índice de saturación de la transferrina
C) Ferritina sérica
D) Capacidad de fijación de hierro no saturada
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
De las siguientes magnitudes, ¿cuál presenta una mayor sensibilidad
diagnóstica en el cribado poblacional de la hemocromatosis hereditaria?
A) Sideremia
B) Índice de saturación de la transferrina
C) Ferritina sérica
D) Capacidad total de fijación de hierro
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Andalucía.
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes parámetros bioquímicos presenta una mayor
sensibilidad diagnóstica en el cribado poblacional de la hemocromatosis
hereditaria?
A) Sideremia
B) Índice de saturación de la transferrina
C) Capacidad de fijación de hierro no saturada
D) Capacidad de hierro saturada
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes hemoglobinas anormales tiene baja afinidad por el
oxígeno?
A) Hb Kempsey
B) Hb Kansas
C) Ambas
D) Ninguna
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Una clasificación funcional de las distintas variantes de la hemoglobina puede verse en el Henry, pag.
563.
Mientras que la hemoglobina Kempsey tiene una afinidad aumentada por el oxígeno, la Hb Kansas
tiene una afinidad disminuida.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 135
16. Metabolismo del hierro y de la hemoglobina
El mayor porcentaje de hierro en el organismo se encuentra formando parte
de la:
A) Hemoglobina
B) Mioglobina
C) Ferritina
D) Transferrina
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
La técnica citoquímica que pone de manifiesto el depósito de hierro en la
médula ósea es:
A) Kleihauer
B) Azul de cresil brillante
C) Perls
D) PAS
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
Ver Henry, pag. 478.
En el estudio de la médula con la tinción de Perls se valoran las reservas de hierro en los
macrófagos medulares y el existente en los precursores eritroides. Los eritroblastos con hierro
citoplasmático se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan de 1-4 gránulos de hemosiderina.
En la reacción de Perls se pone de manifiesto el hierro de depósito que se encuentra en el interior de
las células en forma de agregados o gránulos:
•
En primer lugar se liberan los iones férricos de su unión con las proteínas por la acción del ácido
clorhídrico
•
Posteriormente, dichos iones férricos reaccionan con el ferrocianuro potásico dando un precipitado
azul verdoso de ferrocianuro férrico (azul de Prusia).
Mediante esta reacción se detecta el Fe unido a la hemosiderina o a la ferritina, pero no el
hierro de la hemoglobina.
En el estudio del Fe medular hay que valorar conjuntamente 3 parámetros: número de sideroblastos,
tipo de los mismos y el Fe en los macrófagos. Básicamente se presentan tres patrones:
1.- nº sideroblastos alto y Fe de depósito aumentado: es frecuente hallarlo en estados anémicos
que cursan con sobrecarga férrica.
2.- nº sideroblastos bajo y Fe de depósito disminuido o ausente: es el patrón característico de la
anemia ferropénica pura; de aparición muy precoz en un balance férrico negativo
3.- nº sideroblastos bajo con acúmulo de Fe en los macrófagos medulares. Este patrón
disociado es propio de entidades que condicionan un bloqueo del Fe a nivel de los macrófagos, por lo que el
Fe no puede ser cedido a los eritroblastos. Suele observarse en anemias secundarias.
El máximo interés de la tinción del Fe es en la primera situación.
Paciente con un resultado en el hemograma de hematíes: 6.000x106μL, Hb:
13.0 g/dL, Hto: 40.2%, VCM: 67.1 fL y en la electroforesis de hemoglobina: Hb
A2: 2.5% y Hb fetal: 12.8%. ¿Qué tipo de anemia padece?
A) Microcitosis atípica
B) Alfa talasemia
C) Beta talasemia minor
D) Beta delta talasemia
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
Ver Henry, pag. 530. En la βδ-talasemia en heterocigosis la síntesis de las cadenas β y δ está
disminuida, por lo que la HbA2 está normal (2,4%) o ligeramente disminuida y la síntesis de la HbF
aumentada (entre un 5 – 20% de la Hb total).
¿Cuál de los siguientes parámetros no disminuye en la anemia ferropénica?
A) Hemoglobina
B) Sideremia
C) Ferritina
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
136 Luis Rello Varas
16. Meta bolismo del hierro y de la hemoglobina
D) Transferrina
¿Cuál de las siguientes proteínas es el mejor indicador de hemólisis?
A) Ferritina
B) Hemosiderina
C) Transferrina
D) Haptoglobina
La anemia perniciosa:
A) Se produce por falta de absorción de hierro
B) Se produce por falta de síntesis hepática de vitamina B12
C) Es debida a una deficiencia alimenticia de vitamina B12 causada por un
fracaso de la mucosa gástrica para secretar factor intrínseco
D) Se debe a una deficiencia en la absorción intestinal de ácido fólico
El test de Schilling se utiliza en el diagnóstico de:
A) Anemia microcítica
B) Anemia perniciosa
C) Anemia de las enfermedades crónicas
D) Anemia sideroblástica
Respuesta D
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Una descripción detallada del test de Schilling puede consultarse en M.J. Romero Alcántara.
Anemia perniciosa. Ed Cont Lab Clín 2006;10:8-12. Se realiza en varias etapas para discriminar la
posible causa de déficit de vitamina B12: anemia perniciosa, sobrecrecimiento de bacterias intestinales,
insuficiencia pancreática o resección o lesión del íleon terminal.
• Etapa I: Se satura el organismo de cianocobalamina mediante la inyección intramuscular con
cianocobalamina. Posteriormente se administra una dosis oral (marcada con cobalto 58) y se cuantifica la
excreción urinaria de cianocobalamina marcada en las siguientes 24 horas.
En los pacientes con anemia perniciosa se produce una excreción de 0 – 2 % (en sujetos sanos es
superior al 5%).
• Etapa II: los pacientes reciben cianocobalamina junto con factor intrínseco, de esta manera en los
pacientes con anemia perniciosa se normaliza la prueba y no en aquellos con sobrecrecimiento bacteriano,
insuficiencia pancreática o resección o lesión del íleon terminal.
• Etapa III: si la etapa II es anormal se le administra al paciente antibióticos durante dos semanas y se
repite la etapa I. Si se normaliza entonces la prueba, se confirma que el déficit de vitamina B12 se debía al
crecimiento anormal de bacterias en el intestino.
• Etapa IV: si la etapa III es anormal, entonces se le suministra al paciente enzimas pancreáticas
durante tres días y posteriormente se repite la etapa I. Si se normaliza la prueba, el déficit de vitamina B12
se debía a malabsorción por insuficiencia pancreática.
Si no se corrige en ninguna de las etapas, se tratará de una resección o lesión del íleon terminal.
En la anemia megaloblástica:
A) La deficiencia de folato se denomina anemia perniciosa
B) Se produce una disminución de la capacidad de síntesis de DNA
C) En el déficit de folato, las reservas de hierro (III) están disminuidas
D) La presencia de neutrófilos hipersegmentados la descarta
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Ver Henry, pag. 507 y Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 1007.
La anemia megaloblástica se debe casi siempre a una deficiencia de cobalamina o de ácido fólico y
se caracteriza por el agrandamiento de todas las células de rápida proliferación, debido a la capacidad
disminuida de síntesis de DNA.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 137
16. Metabolismo del hierro y de la hemoglobina
Dentro de las anemias macrocíticas (VCM >100 fL), las megaloblásticas se diferencian de las no
megaloblásticas en que las primeras aparecen en la sangre macroovalocitos y neutrófilos gigantes
hipersegmentados (cinco lóbulos en más del 5% de los neutrófilos constituyen hipersegmentación).
Otras características comunes en la anemia megaloblástica son la pancitopenia, anisocitosis y
poiquilocitosis. En los hematíes aparece punteado basófilo y cuerpos de Howell-Jolly.
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 52. Hierro y hemoglobina, pag. 763-774.
Capítulo 64. Alteraciones de la eritropoyesis y del eritrocito, pag. 1005-1011.
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 35. Metabolismo del eritrocito y sus alteraciones, pag. 435-443.
Capítulo 36. Alteraciones del metabolismo del hierro, pag. 445-454.
Capítulo 37. Hemoglobinas anormales, pag. 455-482.
M.J. Romero Alcántara. Anemia perniciosa. Ed Cont Lab Clín 2006;10:8-12.
A. Moreno Martínez y M. Rodríguez Espinosa. Talasemias. Ed Cont Lab Clín 2006;9:57-63.
D. Pérez Surribas y J.A. Viedma. Proteínas del metabolismo del hierro. Aplicaciones clínicas
(Comisión de Proteínas, Documento H). Química Clínica 2006;25(1):24-29.
M. Rodríguez Espinosa. Oximetría. Ed Cont Lab Clín 2005;8:20-26.
J.V. Marcos Tomás, R. Molina Gasset y J.F. Sastre Pascual. Algoritmos. Ed. Roche Diagnostics, S. L.
2008.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
17. Porfirinas
Introducción
Podríamos asegurar sin temor a equivocarnos que cualquier examen de Bioquímica Clínica
contendrá una pregunta sobre porfirinas.
Para su estudio recomiendo el González de Buitrago et al., que puede complementarse con el tema
de educación continuada de la SEQC y con una revisión del año 2010, acompañada de una presentación
que apareció recientemente en la AACC (ver bibliografía).
Un estudio genético revela la existencia de una mutación en el gen HMBS en
una familia de un paciente que ha padecido un ataque de porfiria aguda
intermitente. Señale qué prueba bioquímica estará necesariamente alterada
en este portador
A) Actividad enzimática porfobilinógeno desaminasa en eritrocitos
B) Actividad enzimática uroporfirinógeno descarboxilasa en eritrocitos
C) Concentración de porfobilinógeno en orina
D) Concentración de aminolevulínico en orina
Galicia 2009
Respuesta A
Tomada del cuestionario de autoevaluación del tema educación continuada en el laboratorio clínico de
la SEQC: To Figueras J. Porfirias. Ed Cont Lab Clín 2007;11:1-8.
La porfiria intermitente aguda se produce por un defecto de la enzima:
A) Ferroquelatasa
B) Porfobilinógeno desaminasa
C) Uroporfirinógeno descarboxilasa
D) Protoporfirinógeno IX oxidasa
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
Un episodio de porfiria intermitente aguda está originado obligatoriamente
por:
A) Una desinhibición del gen ALA2 eritrocitario
B) La existencia de mutación en el gen HMBS
C) La existencia de mutación en el gen ALS1
D) Una desinhibición hepática del gen HMBS
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Tomada del cuestionario de autoevaluación del tema educación continuada en el laboratorio clínico de
la SEQC: To Figueras J. Porfirias. Ed Cont Lab Clín 2007;11:1-8.
En la intoxicación por plomo se encuentran niveles elevados en orina de:
A) Ácido delta aminolevulínico
B) Porfobilinógeno
C) Grupo hemo
D) Bilirrubina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Dentro de la ruta biosintética del grupo hemo, el plomo inhibe a la ALA deshidratasa o PBG sintasa,
así como la incorporación del hierro a la protoporfirina IX por la ferroquelatasa. Además, como se indica en
una pregunta posterior, parece que también inhibe débilmente la coproporfirinógeno oxidasa.
Es por ello que en la intoxicación por plomo pueden encontrarse elevados varios de los intermedios
metabólicos, tanto en orina como en sangre. En orina aparece aumentado principalmente el ALA (ácido
delta aminolevulínico), pero también pueden aparecer incrementados, aunque en mucha menor medida, el
porfobilinógeno (PBG) y las coproporfirinas. En sangre pueden elevarse las coproporfirinas y la
protoporfirina (ver tabla, pag. 233, del González de Buitrago et al.).
Sin embargo, este mismo libro indica que al estar elevado el ALA en orina en las intoxicaciones por
plomo, la elevación del PBG discrimina mejor las porfirias agudas. Asimismo, el Kaplan, pag. 478, sí
especifica claramente, que al estar inhibida la ALA deshidratasa el ALA estará elevado en la orina pero no el
PBG. Así mismo, el Tietz, pag. 1220, menciona que únicamente se elevarán en orina el ALA y la
coproporfirina III.
139
140 Luis Rello Varas
17. Porfirinas
Un paciente presenta episodios de fotosensibilidad cutánea desde la
infancia. El análisis de porfirinas en orina es normal, aunque en sangre se
detecta intensa fluorescencia. No se realizó análisis de heces. ¿Cuál es la
causa más probable y que debería confirmarse?
A) Porfiria eritropoyética congénita (Günther)
B) Porfiria eritrohepática (PEH)
C) Protoporfiria eritropoyética (PPE)
D) Porfiria cutánea tarda (PCT)
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Tomada del cuestionario de autoevaluación del tema educación continuada en el laboratorio clínico de
la SEQC: To Figueras J. Porfirias. Ed Cont Lab Clín 2007;11:1-8.
En una intoxicación por plomo, ¿cuál de las siguientes enzimas no está
inhibida por el plomo?
A) Ferroquelatasa
B) Coproporfirinógeno oxidasa
C) Delta aminolevulínico deshidratasa
D) Uroporfirinógeno sintasa
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
En la mayoría de los libros (González de Buitrago et al., pag.232, o Kaplan, pag. 767), se indica que
únicamente dos enzimas de la síntesis del grupo hemo son inhibidas por el plomo, y son la delta
aminolevulínico deshidratasa y la ferroquelatasa.
Sin embargo, en el Tietz, pag. 1220, se indica que el plomo inhibe la ALA deshidratasa, y que como la
coproporfirinógeno oxidasa requiere grupos sulfhidrilos para su actividad enzimática, es una diana potencial
para la inhibición por el plomo. Asimismo, la inhibición de la ferroquelatasa parece provenir más del déficit
de hierro que crea en el interior de la célula hematopoyética, que de un mecanismo real de inhibición (este
déficit de hierro, hace que sea el Zn el que se una a la protoporfirina IX.
De la misma manera, en la revisión de M.L Parnas y E.L. Frank sí se indica que la coproporfirinógeno
oxidasa está débilmente inhibida en la intoxicación por plomo.
La excreción de coproporfirinas en la orina está aumentada en todos los
estados siguientes excepto:
A) Alcoholismo crónico
B) Intoxicación por plomo
C) Glomerulonefritis
D) Cirrosis
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La porfirinuria asintomática, principalmente debida a la coproporfirina, es corriente en muchas
enfermedades hepáticas agudas y en tumores hepáticos (González de Buitrago et al., pag. 607).
En el diagnóstico de las porfirias agudas, la ausencia de porfirinas en heces
confirma el diagnóstico de:
A) Porfiria eritropoyética congénita
B) Porfiria aguda intermitente
C) Coproporfiria hereditaria
D) Porfiria variegata
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
Las porfirias agudas son las originadas por los déficits de las enzimas:
✓ paso 2: ALA deshidratasa o PBG sintasa (déficit de ALA deshidratasa o porfiria de Doss)
✓ paso 3: PBG desaminasa o hidroximetilbilano sintasa (porfiria intermitente aguda)
✓ paso 6: coproporfirinógeno oxidasa (coproporfiria hereditaria)
✓ paso 7: protoporfirinógeno oxidasa (porfiria variegata).
Algoritmo diagnóstico. Tomado de M.L. Parnas and E.L. Frank.
COPROPORFIRIA
HEREDITARIA
PORFIRIA
ERITROPOYÉTICA
CONGÉNITA
PORFIRIA
CUTÁNEA TARDA
PORFIRIA
VARIEGATA
URO I >> URO III,
COPRO I >> COPRO III
Aumentadas
URO, HEPTA, HEXA, PENTA,
Isocoproporfirina
Sólo
Coproporfirina
Aumentadas
NO PORFIRIA
No aumentadas
Protoporfirina y
Coproporfirina
PORFIRIA
INTERMITENTE
AGUDA
No aumentadas
Fraccionamiento de porfirinas en heces
NO PORFIRIA
Aumentado
PROTOPORFIRIA
ERITROPOYÉTICA
Aumentada
Protoporfirina
en sangre
Aumentadas +/-
Fraccionamiento de porfirinas en orina
Porfobilinógeno (PBG) en orina
No aumentado
Síntomas no agudos
Fotosensibilidad cutánea
Síntomas agudos
Neurológicos
dolor abdominal
Sospecha clínica de porfiria
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 141
17. Porfirinas
En los ataques agudos siempre aparecerán ALA y PBG en orina (excepto en la porfiria de Doss, en la
que sólo se elevara el ALA). La ausencia de porfirinas en heces descarta la coproporfiria hereditaria y la
porfiria variegata.
El déficit de ALA deshidratasa es una enfermedad tan rara que no se tiene en cuenta en muchos
algoritmos diagnósticos o en la propia descripción de las porfirias agudas. Por lo tanto, el metabolito de
elección en orina para el cribado de las porfirias agudas es el PBG.
142 Luis Rello Varas
17. Porfirinas
Otro algoritmo similar puede consultarse en el tema de educación continuada en el laboratorio clínico
de la SEQC: J. To Figueras. Porfirias. Ed Cont Lab Clín 2007;11:1-8.
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Tema 20. Alteraciones del metabolismo de las porfirinas, pag. 225-234.
J. To Figueras. Porfirias. Ed Cont Lab Clín 2007;11:1-8.
M.L. Parnas, E.L. Frank. Porphyrias: A Guide to Laboratory Assessment. Clin Lab News. 2010;36(4):
8-10.
M.L. Parnas. Porphyrins and Porphyrias. www.aacc.org/events/expert_access/2010/april/pages/
default.aspx [acceso el 18 de julio de 2010].
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
18. Hematimetría y coagulación básicas
Introducción
Vuelve a ser de aplicación lo comentado en el Tema 16. La mayoría de las preguntas provienen de
exámenes de la especialidad de Análisis Clínicos, incluidas las de Galicia 2009 (plazas abiertas tanto a los
especialistas de Análisis Clínicos como a los de Bioquímica Clínica).
He incluido preguntas de exámenes de Análisis Clínicos que, a mi entender, quedan fuera claramente
del área de conocimiento de un Bioquímico Clínico; es por ello que muchas de las preguntas no están
comentadas.
Tanto en el González de Buitrago et al., como en el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, el tema de la
hemostasia está tratado de manera sencilla, aunque puede resultar suficiente para un especialista en
Bioquímica Clínica. Para el resto de las cuestiones puede consultarse el Henry.
El síndrome antifosfolípido 1 produce todas estas manifestaciones excepto:
A) Trombosis venosa
B) Abortos de repetición
C) Alteraciones neurológicas
D) Trombocitosis
Galicia 2009
Respuesta D
Ver, por ejemplo, L. Jáimez Gámiz y J. Jiménez Alonso. Manifestaciones clínico-analíticas de
enfermedades autoinmunes sistémicas. Ed. Ergon. 2003.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes del síndrome antifosfolípido son las trombosis arteriales
y venosas en cualquier territorio vascular y que se pueden complicar con episodios de tromboembolismo
pulmonar e hipertensión pulmonar.
Son frecuentes las pérdidas fetales, sobre todo en segundo y tercer trimestre, debidas a
complicaciones vasculares y fetales.
Otras manifestaciones clínicas son: livedo reticularis, trombocitopenia, anemia hemolítica, migraña,
corea, síndrome de Guillain-Barré, neuritis gravídica e hipertensión pulmonar o intracraneal.
El diagnóstico de la anemia hemolítica se realiza gracias a cinco signos
biológicos característicos: elevación de los reticulocitos, hiperregeneración
eritrocitoblástica, hiperbilirrubinemia no conjugada, incremento de la
lácticodeshidrogenasa sérica (LDH) y descenso de la haptoglobina. ¿Cuáles
de estos signos biológicos pueden observarse también en las pérdidas de
sangre por hemorragia?
A) Descenso de la haptoglobina e hiperregeneración eritroblástica
B) Elevación de LDH y bilirrubina no conjugada
C) Hiperregeneración eritroblástica y elevación de la cifra de reticulocitos
D) Elevación de la bilirrubina no conjugada y descenso de la haptoglobina
Galicia 2009
Respuesta C
La púrpura trombótica trombocitopénica, se asocia muy frecuentemente con:
A) Autoanticuerpos frente a la metaloproteinasa que degrada el factor de
von Willebrand
B) Ausencia de multímeros de masa molecular elevada del factor de von
Willebrand
C) Autoanticuerpos frente al fibrinógeno
D) Aloanticuerpos para el factor VIII
Galicia 2009
Respuesta A
Hasta hace unos años las alteraciones microangiopáticas denominadas púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH) se consideraban muy relacionadas y
podían distinguirse sobre la base de la presentación clínica antes que por hallazgos de laboratorio. Sin
embargo, en 1998 se demostró que la patogénesis de la PTT estaba relacionada con la actividad deficiente
de una metaloproteinasa que escinde el factor de von Willebrand (FvW) y que hoy se conoce como
ADAMTS-13. Esta deficiencia determina que las moléculas FvW sean inusualmente grandes y capaces de
unir plaquetas produciendo trombos plaquetarios en la microcirculación. Por el contrario, la actividad de
ADAMTS-13 parece ser normal en SUH.
143
144 Luis Rello Varas
18. Hematimetría y coagulación básicas
Sin embargo, todavía está en cuestión la sensibilidad y especificad de la determinación de la
actividad de ADAMTS-13 para el diagnóstico de PTT (ver Henry, pag. 756).
En relación con el cociente internacional normalizado (INR) para el tiempo de
protrombina (TP):
A) Se desarrolló para normalizar los resultados del TP en diferentes
laboratorios
B) Su cálculo requiere conocer el índice de sensibilidad internacional de los
reactivos de tromboplastina (ISI)
C) La dosis de warfarina puede ajustarse, independientemente del
laboratorio donde se hizo el TP
D) Todas son correctas
¿Cuál de los siguientes procesos NO forma parte de la péntada clásica de la
Púrpura Trombocitopénica Trombótica?
A) Trombocitopenia
B) Anemia hemolítica microangiopática
C) Disnea
D) Afectación neurológica
Galicia 2009
Respuesta D
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Ulltman y Amorosi (en el año 1966) describieron la péntada clásica de la púrpura trombótica
trombocitopénica:
1. Trombocitopenia
2. Anemia hemolítica microangiopática
3. Signos y síntomas neurológicos
4. Alteraciones en la función renal
5. Fiebre
En el recién nacido, la causa más frecuente de alteraciones de la hemostasia
es:
A) Trombocitopenia
B) CID
C) Déficit de vitamina K
D) Alteración de la función hepática
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA en relación a la Ratio Internacional
Normalizada (INR)?
A) Fue desarrollada para normalizar los resultados del tiempo de
protrombina (PT) entre laboratorios
B) Su cálculo requiere conocer el índice de sensibilidad internacional (ISI)
del reactivo de tromboplastina
C) Es igual de sensible que PT en la predicción de hemorragia en pacientes
con enfermedad hepática
D) Requiere muestra de sangre anticoagulada con citrato sódico al 3,2%
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
La utilidad de una prueba ELISA para la determinación de D-dímero, para la
exclusión del embolismo pulmonar, ¿en cuál de las siguientes propiedades
del test está basada?
A) Elevado valor predictivo negativo
B) Alta sensibilidad
C) Baja especificidad
D) Bajo valor predictivo positivo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 145
18. Hematimetría y coagulación básicas
La anemia hemolítica puede ser debida a todos los siguientes mecanismos
patogénicos, EXCEPTO:
A) Anormalidades en la estructura de la hemoglobina
B) Anormalidades en las proteínas citoesqueléticas de la membrana del
hematíe
C) Anormalidades de la función esplénica, sobre todo el hipoesplenismo
D) Deficiencias hereditarias en enzimas glucolíticos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Señale la respuesta correcta sobre la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna:
A) Es una anemia hemolítica adquirida
B) Es heredada como ligada al sexo
C) Es heredada como autosómica dominante
D) Es heredada como autosómica recesiva
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
La Hemoglobinuria paroxística nocturna (HNP) es la única anemia hemolítica por defecto de la
membrana del eritrocito que no es hereditaria, sino que es adquirida.
Se debe a una mutación en el gen (PIG-A) localizado en el cromosoma X, que codifica la proteína de
la membrana celular glucosilfosfatidilinositol (GPI). El GPI sirve de puente de anclaje de una serie de
proteínas de la superficie de la célula, que la protegen de la destrucción por el sistema del complemento. La
ausencia de GPI hace a la célula anormalmente susceptible a lisis mediada por complemento. El trastorno
de estos glóbulos rojos ocurre a nivel de las células pluripotenciales (mutación somática), por lo que es
común ver afectadas a otras líneas celulares (plaquetas y granulocitos).
La enfermedad se caracteriza por hemolisis intravascular crónica, con o sin manifiesta
hemoglobinuria. La hemosiderinuria está presente casi siempre.
¿Cuál de los siguientes desórdenes causa eritropoyesis inefectiva?
A) Deficiencia en G6PDH
B) Enfermedad hepática
C) Enfermedad de la Hemoglobina C
D) Anemia perniciosa
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Una de las siguientes afirmaciones respecto a la heparina es falsa:
A) Es una sustancia proteica que actúa como una enzima sobre la
antitrombina III
B) Produce un efecto anticoagulante, inhibiéndose la actividad de diversas
serinproteasas
C) Las hemorragias graves en pacientes en tratamiento con heparina
pueden tratarse administrando sulfato de protamina
D) El control de la terapia anticoagulante con heparina se realiza
habitualmente mediante la determinación del aPTT, que al igual que el
tiempo de trombina, está aumentado en estos pacientes
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
La heparina es un mucopolisacárido con ácido sulfúrico que se sintetiza en los mastocitos del tejido
conectivo. Actúa como un cofactor de la antitrombina.
La antitrombina, a su vez, es un inhibidor fisiológico de la coagulación que forma un complejo
irreversible e inactivo con la trombina y otros factores activadores de la coagulación, en particular el Xa
(Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 1033).
Una explicación sobre el uso de la heparina como anticoagulante y los ensayos para monitorizarla se
puede encontrar en el Henry, pag. 780.
¿Cuál de los siguientes elementos no interviene en la agregación
plaquetaria?
A) Fibrinógeno
B) Factor de Von Willebrand
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
146 Luis Rello Varas
18. Hematimetría y coagulación básicas
C) Glicoproteína IIb/IIIa
D) Calcio
Decir cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la trombomodulina es
correcta:
A) Su mecanismo de acción consiste en modular la unión de la trombina a
la proteína S
B) Es una glicoproteína transmembrana que se encuentra en la superficie
de las plaquetas
C) Favorece la proteolisis de la trombina durante la fibrinólisis
D) Altera las preferencias de sustrato de la trombina
Respuesta B
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Ver Henry, pag. 770-771.
La trombomodulina es una glicoproteína transmembrana que se encuentra en las células endoteliales
y que al unirse a la trombina provoca un cambio en la especificidad de ésta, pasando de ser una proteína
coagulante a tener un efecto antitrombótico. De esta manera se autorregula el proceso de la coagulación
sanguínea.
La vía se inicia con la presencia de una cantidad excesiva de trombina libre en plasma no unida a los
tapones plaquetarios, de forma que puede interaccionar con la trombomodulina existente en la membrana
de las células endoteliales. El complejo trombina-trombomomodulina modifica la especificidad de la
trombina que, interaccionando además con el receptor endotelial de la proteína C, escindirá la proteína C
plasmática generando proteína C activa. Ésta, junto con la proteína S libre y factores fosfolipídicos de la
membrana de las plaquetas (o de otras células) inactivará los factores Va y VIIIa, por la actividad serín
proteasa de la proteína C activa.
La coagulación intravascular diseminada (CID) y la fibrinólisis primaria son
dos situaciones clínicas semejantes, que pueden diferenciarse porque:
A) El tiempo de protrombina está aumentado en la fibrinólisis y es normal en
la CID
B) El recuento de plaquetas es normal en la fibrinólisis y está disminuido en
la CID
C) Existe un descenso en la concentración de fibrinógeno en la CID y no en
la fibrinólisis
D) Se produce un aumento de los productos de degradación de la fibrina,
que no se da en la CID
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Indicar cuál de los siguientes es el mejor marcador de la serie monocítica:
A) CD13
B) CD61
C) CD68
D) CD71
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
La enfermedad de las cadenas pesadas μ (mu) se observa en:
A) Leucemia linfática crónica
B) Leucemia mieloide crónica
C) Leucemia linfoblástica aguda
D) Leucemia mieloide aguda
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
¿Qué influencia tiene el cromosoma Philadelphia (Ph) en el pronóstico de
pacientes con leucemia mieloide crónica?
A) No es predictivo
B) El pronóstico es mejor si el cromosoma Philadelphia no está presente
C) El pronóstico es peor si el cromosoma Philadelphia no está presente
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 147
18. Hematimetría y coagulación básicas
D) Habitualmente evoluciona hacia una agudización cuando el cromosoma
Philadelphia está presente
Respuesta C
¿La alteración de cuál de las siguientes proteínas da lugar a una anemia
grave?
A) Anquirina
B) Proteína 4.2
C) α-espectrina
D) Banda 3
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Dentro de los distintos tipos de anemias hemolíticas relacionadas con defectos congénitos en las
proteínas del citoesqueleto de los hematíes se encuentran la esferocitosis hereditaria, la eliptocitosis
hereditaria, la piropoiquilocitosis hereditaria y la estomatocitosis hereditaria.
La esferocitosis hereditaria se transmite de forma autosómica dominante y se produce como
consecuencia de un defecto en la espectrina. La incidencia aproximada es de 1/5000. El proceso anémico
es de gravedad variable y cuando es lo suficientemente intenso puede aparecer ictericia y el aumento de
pigmentos biliares provocar cálculos biliares.
La eliptocitosis hereditaria se hereda como un rasgo autosómico dominante y que afecta a 1 por
4000 ó 5000 habitantes. La forma ovalada se adquiere cuando los hematíes se deforman al atravesar la
microcirculación y ya no recuperan su forma bicóncava inicial. En la mayoría de los afectados esto se debe
a una alteración estructural de la espectrina eritrocitaria que da lugar a un ensamblaje deficiente del
citoesqueleto. Algunos tienen déficit de la proteína 4.1 de la membrana eritrocitaria, que es importante para
estabilizar la unión de la espectrina con la actina del citoesqueleto; los homocigotos con ausencia total de
esta proteína tienen una hemólisis más intensa. La inmensa mayoría de los pacientes sólo tiene una
hemólisis leve. Los hematíes se destruyen preferentemente en el bazo, que es de gran tamaño en los
pacientes con hemólisis franca. La esplenectomía corrige la hemólisis.
En la piropoiquilocitosis hereditaria, de carácter autosómico recesivo, aparecen hematíes
microcíticos (volumen corpuscular medio de alrededor de 50 fL) y de morfología extraña, que se rompen a
temperaturas de 44 a 45 ºC (mientras que los hematíes normales resisten hasta 49 ºC). Se debe a un déficit
de espectrina. La hemólisis suele ser severa y conduce a anemia grave. Se diagnostica en la niñez y
responde parcialmente a la esplenectomía.
La estomatocitosis hereditaria es una enfermedad muy rara de carácter autosómico dominante,
aunque los heterocigotos no suelen presentar anemia. No se conoce exactamente el defecto molecular,
aunque existe un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al potasio, de forma que los
hematíes se cargan de agua (hidrocitosis), aumentando su tamaño y fragilidad. El volumen corpuscular
medio puede alcanzar los 150 fL y la CCMH estará disminuida.
Las células NK son:
A) CD16 positivas
B) CD56 positivas
C) CD4 positivas
D) A y B son correctas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Indicar cuál de las siguientes alteraciones morfológicas no corresponde a
los hematíes:
A) Corpúsculos de Howell-Jolly
B) Anillos de Cabot
C) Cuerpos de Döhle
D) Punteado basófilo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Puede obtenerse una explicación en detalle de las distintas variaciones de los hematíes en tamaño,
forma, propiedades de tinción y estructura, en el Henry, pag. 469-473. Se acompañan imágenes ilustrativas.
A continuación se resume lo más significativo.
Variaciones de tamaño. Anisocitosis. Suele ser característico de la mayoría de las anemias.
148 Luis Rello Varas
18. Hematimetría y coagulación básicas
Variaciones de forma. Poiquilocitosis
• Eliptocito: de forma ovalada o elíptica. Aparece en anemia ferropénica, mielofibrosis con
metaplasma mieloide, anemias megaloblásticas y anemia de células falciformes.
• Esferocito: eritrocitos sin palidez central y de diámetro menor. Aparecen en la esferocitosis
hereditaria y en la anemia hemolítica autoinmune.
• Células diana: son más delgados de lo normal (leptocitos). Aparece en la ictericia obstructiva,
postesplenectomía, cualquier anemia hipocrómica y enfermedad de la hemoglobina C.
• Esquistocitos: fragmentos de células, que indican la presencia de hemólisis. Indica anemia
megaloblástica, quemaduras severas o anemia hemolítica microangiopática.
• Acantocitos: espiculados de forma irregular y los extremos de las espículas son bulbosos y
redondeados. En abetalipoproteinemia y en ciertas alteraciones hepáticas.
• Células crenadas, dentadas o equinocitos: con la membrana retraída. Por artefacto en la
tinción, hiperosmolalidad, déficit de ATP.
Variaciones de estructura.
• Punteado basófilo fino, en producción aumentada de glóbulos rojos. Grueso en intoxicación por
plomo, defectos de la síntesis de hemoglobina, anemia megaloblástica y otras anemias
graves.
• Siderocitos: glóbulos rojos con depósitos de hierro. Si se tiñen con el colorante de Wright se
denominan cuerpos de Pappenheimer (no se suelen observar en sangre periférica).
• Cuerpos de Howell-Jolly: restos de cromatina nuclear. Se ven en la anemia hemolítica y anemia
megaloblástica.
• Anillos de Cabot: restos de microtúbulos. Se interpretan como prueba de una eritropoyesis
anormal.
• Punteado de la malaria: gránulos finos que albergan Plasmodium vivax.
• Pilas de hematíes. Suelen aparecer en fibrinogenia y gammapatías monoclonales
• Aglutinación de hematíes. Por la presencia de crioaglutininas.
• Hematíes nucleados (normoblastos). Alcanza porcentajes elevados en sangre en la
enfermedad hemolítica del recién nacido y en la talasemia mayor.
Ante la sospecha de un trastorno en la coagulación de un paciente, ¿cuál de
los siguientes test de laboratorio no está indicado?
A) Tiempo de reptilase
B) Tiempo de quick
C) Tiempo de trombina
D) Tiempo de sangría
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Una de las siguientes afirmaciones es falsa:
A) La hemoglobinuria paroxística nocturna es adquirida
B) El déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa se hereda ligado al sexo
C) Todas las alteraciones estructurales de la hemoglobina producen
hemólisis
D) Ciertos deportes pueden producir hemólisis por traumatismo de los
hematíes
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
La observación de esquistocitos en las sangre periférica orienta hacia:
A) Beta talasemia heterocigoto
B) Anemia ferropénica
C) Policitemia vera
D) Hemólisis microangiopática
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 149
18. Hematimetría y coagulación básicas
La anemia hemolítica microangiopática o microangiopatía trombótica es una enfermedad con oclusión
de la circulación microvascular causada por la agregación sistémica o intrarrenal de las plaquetas,
trombocitopenia y daño mecánico a los eritrocitos. Los hematíes fragmentados (esquistocitos) se producen
probablemente cuando la sangre fluye a través de áreas turbulentas de la microcirculación que están
parcialmente ocluidas por agregados de plaquetas.
El síndrome urémico hemolítico (SUH), la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome
HELLP en embarazadas con preeclampsia severa, pueden considerarse distintos tipos de hemólisis
microgangiopática (Henry, pag. 536).
Clínicamente, PTT y SUH difieren principalmente en el grado de insuficiencia renal. En general, la
alteración en adultos se describe como PTT y es menos probable que involucre daño renal, mientras que
SUH es usado para describir la alteración en niños, que típicamente involucra insuficiencia renal.
Ver también las diferencias etiológicas comentadas en una pregunta anterior.
Una de las siguientes afirmaciones relativas a la transfusión de hematíes es
falsa:
A) Un receptor O puede recibir hematíes de cualquier otro grupo
B) Un receptor A puede recibir hematíes A y O
C) Un receptor B puede recibir hematíes B y O
D) Un receptor AB carece de anticuerpos ABO
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
¿Qué se entiende por eritropoyesis ineficaz?
A) Aquella en la que los hematíes son fagocitados precozmente
B) Aquella que, aunque aumentada y cualitativamente normal, todavía es
insuficiente para la demanda periférica de hematíes
C) La que resulta de una médula aplásica
D) La que resulta de la destrucción intramedular de los eritroblastos
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
Los anticoagulante orales ejercen su acción:
A) Favoreciendo la inhibición de la agregación plaquetaria
B) Disminuyendo la formación de trombos mediante la activación de la
fibrinólisis
C) Interfiriendo la acción de la vitamina K en la síntesis hepática de algunos
factores de la coagulación
D) Potenciando la acción anticoagulante de la antitrombina III
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿En qué célula es posible ver el “bastón de Auer”?
A) Linfoblasto
B) Eosinófilo
C) Hematíe
D) Mieloblasto
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
Un TTPA y TP alargados, junto con trombopenia y fibrinógeno bajo es
característico de:
A) Síndrome hemolítico urémico (SHU)
B) Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
C) Coagulación intravascular diseminada (CID)
D) Enfermedad de Von Willebrand
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
La coagulación intravascular diseminada se caracteriza por (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag.
1027):
• Trombocitopenia (por consumo de plaquetas)
• Fibrinógeno disminuido (por consumo)
150 Luis Rello Varas
18. Hematimetría y coagulación básicas
• Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y tiempo de
trombina (TT) aumentados (por consumo de los factores V, VIII, fibrinógeno y protrombina)
• Productos de degradación del fibrinógeno aumentados.
La ausencia de segmentación de los neutrófilos se llama:
A) Anomalía de Adler-Reilly
B) Anomalía de Pelger-Huet
C) Síndrome de May-Hegglin
D) Enfermedad de Chediak-Higashi
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
Las principales anomalías morfológicas en los neutrófilos (Henry, pag. 549) son:
• Granulaciones tóxicas. Son peroxidasas positivas. Aparecen en infecciones graves y en otras
condiciones tóxicas.
• Cuerpos de inclusión de Dölhe, inclusiones azules, pequeñas y ovales en la periferia de los
neutrófilos. Se trata de restos de ribosomas. Se presenta en la fiebre escarlata y otras
enfermedades infecciosas, quemaduras y anemia aplásica.
• Anomalía de May-Hegglin. Se trata de una anomalía congénita, con cuerpos muy parecidos,
pero más grandes y prominentes que los de Dölhe, y se acompaña de la presencia de
plaquetas gigantes y, en algunas personas, trombocitopenia.
• Anomalía de Alder-Reilly. Se trata de una granulación azurófila densa en todos los leucocitos.
Aparece, entre otras situaciones, en las mucopolisacaridosis.
• Anomalía de Pelger-Hüet. Trastorno autosómico dominante en el que falla la segmentación de
los granulocitos, de forma que los núcleos tienen forma bilobulada o con forma de pinza.
• Síndrome de Chédiak-Higashi. Los granulocitos, linfocitos y monocitos contienen gránulos
gigantes.
• Hipersegmentación de los neutrófilos: característica de la anemia megaloblástica.
Los promielocitos se desarrollan a partir de los:
A) Reticulocitos
B) Monocitos
C) Mieloblastos
D) Metamielocitos
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿Cuál es el marcador que nos permite cuantificar los linfocitos B totales
mediante citometría de flujo?
A) CD24
B) CD4
C) CD21
D) CD19
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
¿Qué respuesta es falsa en relación a los estados de hipercoagulabilidad?
A) Pueden aparecer en la anemia drepanocítica
B) Se dan frecuentemente en la resistencia a la proteína C activada
C) Aparecen relacionados con un aumento del plasminógeno
D) Se pueden relacionar con una mutación del gen de la protrombina
Los acantocitos:
A) Son eritrocitos casi esféricos en contraste con la forma de disco
bicóncavo normal
B) Se les llama también eliptocitos
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 151
18. Hematimetría y coagulación básicas
C) Son eritrocitos espiculados, con los extremos de las espículas bulbosos y
redondeados
D) Poseen un núcleo bilobulado
Respuesta C
Definición de acantocito tal cual aparece en el Henry, pag. 471.
Los anticoagulante orales ejercen su acción:
A) Interfiriendo la acción de la vitamina K en la síntesis de algunos factores
de la coagulación
B) Favoreciendo la inhibición de la agregación plaquetaria
C) Potenciando la acción anticoagulante de la antitrombina III
D) Inhibiendo a la α-antiplasmina (inhibiendo de esta manera la fibrinólisis)
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Las anomalías de la vía intrínseca, ¿que patrón de coagulación
manifestarán?
A) TP y TTPA normales
B) TP y TTPA alargados
C) TP normal y TTPA alargado
D) TP alargado y TP normal
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Vía intrínseca
Daño en la superficie endotelial
Calicreína
Quininógeno
XII
Vía Extrínseca
XII a
VII
XI
XI a
IX
Trauma
IX a
VII a
VIII a
X
Factor tisular (III a) o tromboplastina
Xa
X
Va
Fosfolípidos y Ca2+
Vía
Final
Común
XIII a
Protrombina (II)
Trombina (II a)
Estabilización
Fibrinógeno (I)
Fibrina (I a)
Coágulo de fibrina
entrecruzada
152 Luis Rello Varas
18. Hematimetría y coagulación básicas
Las anomalías de la vía intrínseca dan TP normal y TTPA alargado, mientras que las alteraciones de
la vía extrínseca dan TP alargado y TTPA normal. Los trastornos de los factores de la vía final común,
prolongan los dos tiempos, aunque en las deficiencias de fibrinógeno aisladas, lo más común es que sólo se
alargue el TP (González de Buitrago et al., pag. 429).
Se podría establecer el siguiente diagnóstico diferencial de las causas más frecuentes del
alargamiento de TP y/o TTPA (Henry, pag. 736):
Sólo TTPA alargado:
• Asociado con hemorragia: déficit de factores VIII, IX o XI.
• No asociado con hemorragia: déficit de factor XII, precalicreína, quininógeno de alto peso
molecular o anticoagulante lúpico.
Sólo TP alargado: déficit de factor VII.
Alargados TP y TTPA:
• Tratamiento anticoagulante, coagulación intravascular diseminada, enfermedad hepática,
deficiencia de vitamina K o transfusiones masivas
• Raramente: disfibrinogenemias o déficit de factores X, V o II.
Bibliografía recomendada
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 65. Alteraciones de la hemostasia, pag. 1113-1034.
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 34. Alteraciones de la hemostasia, pag. 423-433.
J.V. Marcos Tomás, R. Molina Gasset y J.F. Sastre Pascual. Algoritmos. Ed. Roche Diagnostics, S. L.
2008.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
19. Equilibrio electrolítico
Introducción
Tema que puede estudiarse por cualquiera de los dos textos en español (González de Buitrago et al.
y Fuentes, Castiñeiras y Queraltó). Es necesario tratar de memorizar las tablas que allí aparecen sobre las
distintas causas de hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia e hiperpotasemia. Así mismo, sería
aconsejable tratar de memorizarlas en forma de algoritmo diagnóstico, sobre todo si la oposición incluye el
desarrollo de casos prácticos, ya que suele ser un tema que se presta especialmente a ello.
Así mismo es necesario tener muy claros la fisiopatología y parámetros analíticos de los estados hipo
e hipertónicos y de reducción y expansión de volumen.
En este tema se incluyen también las preguntas relacionadas con el eje renina-angiotensinaaldosterona.
Las cuestiones sobre magnitudes bioquímicas en azotemias prerrenales, renales y postrenales, así
como en insuficiencias renales crónicas o agudas, se han incluido en el Tema 30 Análisis de orina y función
renal.
De lo siguiente, ¿qué NO es necesario para el cálculo del osmogap (brecha
osmolar)?
A) Un osmómetro
B) La urea en suero
C) La glucemia
D) La osmolalidad en orina
Galicia 2009
Respuesta D
¿Cuál de los siguientes datos son característicos del síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)?
A) Hiponatremia
B) Plasma hipo-osmolar
C) Excreción aumentada de sodio en orina (generalmente >20 mmol/L)
D) Todas son correctas
Galicia 2009
Respuesta D
La seudohiponatremia o hiponatremia artificial, no suele presentarse si:
A) La medida de sodio se realiza con electrodos directos ion-específicos
B) La medida de sodio se realiza con electrodos indirectos ion-específicos
C) Existe hiperproteinemia
D) Existe hiperlipidemia
Galicia 2009
Respuesta A
Aparece hiperkalemia en:
A) Síndrome de Cushing
B) Insuficiencia renal aguda
C) Aldosteronismo primario
D) Vómitos, diarreas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
¿En cuál de las siguientes situaciones no aumenta la osmolalidad
plasmática?
A) Insuficiencia renal
B) Secreción inapropiada de hormona antidiurética
C) Deshidratación hipertónica
D) Diabetes mellitus descompensada
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
La concentración de peptidil-dipeptidasa A aumenta en:
A) Alteraciones granulomatosas
B) Hipertiroidismo
C) Enfermedad de Gaucher
D) Todas ellas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
153
154 Luis Rello Varas
19. Equilibrio ele ctrolítico
La peptidil dipeptidasa A es el nombre recomendado por la Unión Internacional de Bioquímica y
Biología Molecular para designar a la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA). Se encarga de convertir
la proangiotensina o angiotensina I en angiotensina o angiotensina II.
Su medida en plasma, no obstante, puede tener utilidad como carga granulomatosa en enfermedades
como la sarcoidosis (ver una pregunta del tema 32). Sin embargo es muy poco específica en este sentido.
Las respuestas que aparecen en el examen están tomadas de un párrafo del Fuentes, Castiñeiras y
Queraltó, pag. 818:
“El aumento de la concentración catalítica de esta enzima, además de en la sarcoidosis, es común a
otros procesos patológicos como otras alteraciones granulomatosas o en enfermedades como el
hipertiroidismo, ciertas enfermedades hepáticas, la diabetes mellitus o la enfermedad de Gaucher entre
otras.
Debido a su limitada especificidad diagnóstica, la utilidad de su medición se reduce a la confirmación
del diagnóstico sospechado de sarcoidosis y al control de la terapia con esteroides que disminuyen su
síntesis.”
¿Cuál de las siguientes no es causa de hiperpotasemia?
A) Déficit de insulina
B) Enfermedad de Liddle
C) Administración de digital
D) Administración de succinilcolina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
El síndrome de Conn se asocia con:
A) Hiperaldosteronismo primario
B) Hiperaldosteronismo secundario
C) Seudohipoaldosteronismo
D) Hipoaldosteronismo primario
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿Qué prueba utilizaría en el diagnóstico diferencial de los estados
poliúricos?
A) Test de infusión con suero salino hipertónico
B) Test de infusión con suero salino hipotónico
C) Test de deambulación más un diurético
D) Test de deshidratación
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Las dos principales condiciones asociadas a los estados poliúricos (diuresis >3000 mL) son la
diabetes insípida y la polidipsia primaria. Estas dos situaciones ya podrían diferenciarse en base al valor
sérico de sodio, ya que en la polidipsia primaria se presentará una ligera hiponatremia (por la elevada
ingesta de agua que rebasa la capacidad del riñón de excretar agua libre), mientras que en la diabetes
insípida se presentará hipernatremia por la incapacidad del riñón de concentrar la orina.
Al realizar un test de deshidratación (o de deprivación de agua) en la polidipsia primaria se produce
una disminución del volumen urinario acompañado de un aumento de su osmolalidad, mientras que en la
diabetes insípida no aumenta la osmolalidad de la orina. En este caso, para ver si la alteración es
hipotalámica (falta de ADH funcional) o nefrogénica (defecto en los receptores V2 renales) se realiza la
prueba de deprivación junto con estimulación con ADH. Al administrar la vasopresina (ADH) se reduce la
poliuria si el defecto es hipotalámico, mientras que no lo hará si la diabetes insípida es nefrogénica, ya que
la vasopresina administrada seguirá sin poder ejercer su efecto fisiológico.
Puesto que en la mayoría de los pacientes puede descartarse una polidipsia psicógena, el
diagnóstico de diabetes insípida podría realizarse, en el contexto clínico apropiado, con los parámetros
bioquímicos de:
- Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y de la densidad urinaria (<1010).
- Aumento de la osmolaridad plasmática (>295 mOsm/kg) o la concentración de Na >145 mEq/L.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 155
19. Equilibrio electrolítico
La Prueba de la sed o prueba de la deshidratación o Test de Miller se realiza en caso de duda.
Valora la capacidad renal de excreción de orina hipertónica ante la restricción de agua. Tras suspender la
ingesta líquida, se determina la osmolalidad urinaria (OsmO) y la osmolalidad plasmática (OsmP) y
posteriormente se administra vasopresina acuosa (ADH) y se vuelve a determinar la osmolalidad urinaria y
plasmática.
• En los sujetos con función hipofisaria normal, tras la deshidratación, la osmolalidad urinaria es de
dos a cuatro veces mayor que la del plasma y no se eleva más de un 9% tras la inyección de vasopresina
(la secreción ya es máxima previa a la inyección).
• En la polidipsia primaria (potomanía) se concentra ligeramente la orina tras la deshidratación, pero
sube por encima de la plasmática. En estos casos, hay que prolongar más tiempo la prueba pues la
respuesta puede tardar varias horas en aparecer. El aumento en la concentración urinaria tras el
suplemento de vasopresina es menor del 9%.
• En la diabetes insípida central, la osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad
del plasma en respuesta a la deshidratación, pero al administrar ADH la osmolalidad urinaria aumenta más
de un 9% (generalmente >50% si es completa y entre el 9% y el 50% si es incompleta).
• En la diabetes insípida nefrogénica la osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la
osmolalidad plasmática tras la deshidratación y tampoco tras la administración de ADH.
Individuos sanos
Tras restricción hídrica
Tras administrar ADH
OsmO > OsmP
Aumento OsmO <9%
Polidipsia primara
OsmO > OsmP
Aumento OsmO <9%
Diabetes insípida central completa
OsmO < OsmP
Aumento OsmO >50%
Diabetes insípida central parcial
OsmO < OsmP
Aumento OsmO 9 - 50%
Diabetes insípida nefrogénica
OsmO < OsmP
No se produce aumento de OsmO
¿Cuál de los siguientes factores interviene en el desarrollo de la hipertensión
esencial?
A) Hiperactividad del sistema renina-angiotensina
B) Aumento de la sensibilidad de los barorrectores
C) Moderada ingesta de alcohol
D) Todos
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿Qué tipo de hipertensión arterial secundaria con anomalías del sistema
renina-angiotensina-aldosterona cursa con unos niveles disminuidos de la
actividad de renina plasmática?
A) HTA vasculorrenal
B) Hipertensión maligna
C) Aldosteronismo primario
D) Neuropatía hipertensiva
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se
caracteriza por:
A) Hiponatremia
B) Hipovolemia
C) Concentración de sodio urinario <20 mmol/L
D) Osmolalidad urinaria inferior a osmolalidad sérica
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
¿En cuál de los siguientes casos podremos encontrar una hipernatremia?
A) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH)
B) Enfermedad de Addison
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
156 Luis Rello Varas
19. Equilibrio ele ctrolítico
C) Tratamientos con hidroclorotiazidas
D) Enfermedad de Conn
Respuesta D
¿En cuál de los siguientes casos podremos encontrar una hiperkalemia?
A) Tratamiento con insulina
B) Acidosis tubular renal
C) Tratamientos con espironolactona
D) Enfermedad de Cushing
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Un paciente tiene los siguientes resultados de electrolitos: Na = 130 mmol/L;
K = 4,8 mmol/L; Cl = 105 mmol/L; tCO2 = 26 mmol/L. Asumiendo que el
control de calidad es aceptable, seleccionar la acción a tomar más correcta:
A) Informar estos resultados
B) Evaluar resultados de albúmina, proteínas totales, Ca, P y Mg. Si son
normales, repetir el análisis de Na
C) Solicitar nueva muestra
D) Recalibrar y repetir el análisis de K
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Desgraciadamente, no puedo aportar una explicación convincente que justifique la respuesta dada
como correcta.
¿Cuál de las siguientes fórmulas es más exacta para calcular la osmolalidad
plasmática (analitos en unidades convencionales)?
A) Na + 2(Cl) + BUN + glucosa
B) 1,86(Na) + 2(Cl) + glucosa + urea + 9
C) 1,86(Na) + (glucosa/18) + (BUN/2,8) + 9
D) Na + Cl + K + HCO3¯
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Una hipernatremia acompañada de una osmolaridad urinaria baja es
característico de:
A) Diabetes insípida
B) Hiperaldosteronismo
C) Deshidratación
D) Síndrome de secreción inadecuada de ADH
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
Una aldosterona baja con renina alta es característica de:
A) Nefropatía diabética
B) Déficit congénito de la aldosterona sintasa
C) Resistencia periférica a la acción de la aldosterona
D) LUES
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes respuestas le sugiere el diagnóstico de secreción
inadecuada de ADH?
A) Hiponatremia, creatinina sérica elevada, Na urinario >20 mEq/L
B) Hiponatremia, creatinina sérica normal o baja, Na urinario >20 mEq/L e
hipouricemia
C) Hipernatremia, creatinina sérica elevada, Na urinario >20 mEq/L
D) Hiponatremia, creatinina sérica normal y baja osmolaridad urinaria
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Dentro de las dos respuestas posibles que son compatibles con el síndrome de secreción
inadecuada de ADH o síndrome de Schwartz-Bartter, que se manifiesta con hiponatremia y Na urinario
>20 mEq/L (por concentración de la orina), la B se ajusta más a lo esperado con un estado de expansión de
volumen por reabsorción excesiva de agua. A continuación se recogen las principales características de
este síndrome.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 157
19. Equilibrio electrolítico
El exceso de ADH produce retención pura de agua libre produciendo dilución del sodio plasmático y
concentración del sodio urinario: hiponatremia y natriuresis. El mecanismo de escape de la antidiuresis es
un mecanismo protector contra el exceso de retención de agua e hiponatremia severa en casos de
exposición prolongada a ADH. Debido a este fenómeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el líquido
extracelular se encuentra prácticamente normal.
Los síntomas son propios de la hiponatremia, que dependen de las cifras de sodio plasmático y de la
velocidad de instauración de la misma (en la hiponatremia crónica la clínica es poco llamativa).
- Na plasmático >110 mEq/L: anorexia, náuseas, vómitos, irritabilidad.
- Na plasmático <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscular, convulsiones, estupor.
Los criterios diagnósticos del SIADH son:
- Hiponatremia (Na <130 mEq/L) hipoosmolar (Osm plasma <275 mOsm/Kg) con normovolemia
(ausencia de edemas o datos de deshidratación).
- Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados (>100 mOsm/kg y >20 mmol/L,
respectivamente, con ingesta normal de sodio y agua)
- Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. La determinación de los
niveles de ADH es de poca utilidad. El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en presencia de
estrés importante, dolor, hipovolemia, hipotensión u otros estímulos capaces de inducir una liberación de
ADH. Si existe duda diagnóstica se realiza una prueba de sobrecarga hídrica (siempre con Na >125 mEq/
L): se administran 20 mL de agua por kg peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5 horas:
- Individuos sanos excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas y la Osm urinaria <100
mmol/kg en al menos de una de las muestras.
- Individuos con SIADH eliminan <40% del agua ingerida y la orina no es hipotónica.
Es una causa de hipernatremia:
A) Vómitos
B) Quemaduras
C) Cetonuria
D) Hiperaldosteronismo
anulada
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Se había dado inicialmente como correcta la respuesta D, ya que de las posibles alternativas, el
hiperaldosteronismo es la que claramente conduce a hipernatremia.
Los vómitos y las quemaduras tienden a provocar un estado hipovolémico con hiponatremia con
pérdida de sodio proporcionalmente mayor que de agua (Kaplan, pag. 542). Sin embargo, en este mismo
libro se indica (pag. 538) que los vómitos pueden conducir a un estado de deshidratación con
normonatremia.
Por otra parte, de acuerdo al libro de algoritmos (ver bibliografía), las quemaduras pueden conducir a
un estado de hipo o hipernatremia, aunque lo más habitual es que provoquen hipovolemia (deshidratación)
con hiponatremia por pérdidas extrarrenales de sodio (Na urinario <10 mEq/L).
La cetonuria se puede presentar en la diuresis osmótica por cetoacidosis diabética, inanición,
acidosis láctica, etc. Por ejemplo, en el caso de diuresis osmótica por cetoacidosis diabética (grandes
cantidades de glucosa y cetonas en la orina), el González de Buitrago et al., pag. 518, señala que se
perderá agua y Na, pero proporcionalmente mayor cantidad de agua que de Na, lo que conducirá a un
estado hipovolémico con hipernatremia.
Calcule la osmolaridad sérica de un paciente que tiene 145 mEq/L de sodio,
5,0 mEq/L de potasio, 30 mg/dL de urea (PM=60) y 90 mg/dL de glucosa
(PM=180):
A) 272 mOsm/kg
B) 277 mOsm/kg
C) 283 mOsm/kg
D) 289 mOsm/kg
Pregunta
anulada
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
158 Luis Rello Varas
19. Equilibrio ele ctrolítico
Se había dado inicialmente como respuesta correcta la D. Desde luego, es la que más se aproxima a
la “regla mnemotécnica” de que la osmolalidad sérica es aproximadamente el doble que la concentración de
sodio, si las concentraciones de glucosa y urea son normales.
Al aplicar las dos ecuaciones más habituales para el cálculo indirecto de la osmolalidad, vemos que la
segunda de las ecuaciones da un resultado prácticamente idéntico al indicado en la respuesta D:
Es muy importante indicar que en estas expresiones la glucosa y la urea se han de dividir por su peso
molecular para transformar las unidades a mmol/L. En el caso de la urea, tenemos que saber si la
expresamos como urea (peso molecular 60) o como nitrógeno ureico BUN (peso molecular 28). Para
transformar la urea en BUN hay que dividir por 2,14.
Sin embargo, esto no queda claro en algunos libros. Por ejemplo, en el Henry, pag. 149, aparece en
la ecuación la urea (mg/dL) y se indica que se divide por 2,8, para pasarla a mmol/L, ya que su peso
molecular es 28 (cuando, en este caso, se tratará del BUN).
En otras ocasiones, lo que en realidad ocurre es que un laboratorio informa los resultados como urea
(en mg/dL), cuando lo que realmente está determinando es el BUN, por lo que entonces en la fórmula de la
osmolalidad calculada habrá que introducir la “urea informada” dividida entre 2,8.
La osmolalidad de una solución sólo depende de:
A) El número de partículas en solución
B) El tamaño de las moléculas en solución
C) La carga de los iones en solución
D) El tamaño de los iones en solución
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
El cálculo de la osmolalidad en suero se puede realizar con la fórmula
(considerar todas las concentraciones en mmol/L):
A) 2 [sodio] + [glucosa] + [urea]
B) [sodio] + [glucosa] + [urea] + 9
C) [sodio] + [potasio] + [glucosa] + [urea]
D) 2 [sodio] + [glucosa] /2 + [urea] /9 + 18
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La diabetes insípida nefrogénica (insensibilidad del riñón a la acción de la
ADH) se caracteriza por:
A) Poliuria
B) Creatinina elevada
C) Urea elevada
D) Cilindros granulosos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
En el hiperaldosteronismo primario, los valores séricos de sodio y potasio
estarán:
A) Aumentado el sodio y disminuido el potasio
B) Aumentados ambos
C) Disminuido el sodio y aumentado el potasio
D) Disminuidos ambos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 159
19. Equilibrio electrolítico
La actividad de la renina plasmática aumenta con:
A) Ingesta elevada de sodio
B) Aumento de la presión arterial
C) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
D) Todas las anteriores
La determinación de la osmolalidad sanguínea se realiza normalmente en
suero. ¿Cuál de las siguientes muestras de plasma también puede ser
adecuada para la medida de la osmolalidad?
A) Plasma anticoagulado con flururo-oxalato
B) Plasma anticoagulado con heparina de litio
C) Plasma anticoagulado con EDTA
D) Plasma anticoagulado con ácido yodoacético
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Ver Kaplan, pag. 221.
El efecto estimado de los distintos anticoagulantes sobre la osmolalidad, comparada con la del suero,
es el siguiente (se supone que el tubo se llena con sangre; con un tubo a mitad, el efecto se duplicaría):
Anticoagulante
mOsm/kg (con el tubo lleno)
heparina
+0
EDTA (sal disódica)
+15
fluoruro-oxalato (fluoruro sódico-oxalato potásico)
+150
yodoacetato de litio
+5
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed. McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 39. El equilibrio hidroeléctrico y sus alteraciones, pag. 499-527.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 53. Equilibrio hidroeléctrico y ácido-base, pag. 775-795.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 28. Physiology and pathophysiology of body water and electrolytes, pag. 527-549.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 14. Evaluation of renal function, water, electrolytes and acid-base balance, pag.
147-169.
J.V. Marcos Tomás, R. Molina Gasset y J.F. Sastre Pascual. Algoritmos. Ed. Roche Diagnostics, S. L.
2008.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
20. Equilibrio ácido-base
Introducción
Tanto el González de Buitrago et al. como el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó son adecuados para la
contestación de la práctica totalidad de las preguntas que aparecen en los exámenes. En el segundo
aparece información respecto de los aspectos funcionales de la respiración y la función pulmonar, así como
de las magnitudes bioquímicas calculadas relacionadas con los gases sanguíneos, mientras que el primero
ofrece información más extensa sobre las distintas causas de acidosis, alcalosis y trastornos mixtos.
En adultos, ¿cuál es el trastorno ácido-base más común en la intoxicación
por salicilatos?
A) Alcalosis metabólica
B) Acidosis respiratoria
C) Acidosis respiratoria y metabólica
D) Mixta: Alcalosis respiratoria y acidosis metabólica
Galicia 2009
Respuesta D
A un paciente que ha sufrido un accidente de automóvil y que se le está
administrando oxígeno a través de una cánula nasal, se le determinan los
gases sanguíneos arteriales, y se obtienen los siguientes resultados: pH =
7.29 (N: 7.35-7.45), pO2 = 90 (N: 90-105 mmHg), pCO2 = 55 (N: 35-45 mmHg),
HCO3¯ = 27.5 (N: 21-27 mEq/L), % Saturación Hb = 95% (N: 95-99%). ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?
A) Acidosis respiratoria
B) Alcalosis respiratoria
C) Acidosis metabólica
D) Alcalosis metabólica
Galicia 2009
Respuesta A
La pCO2 está disminuida en:
A) Insuficiencia respiratoria crónica
B) Embolia pulmonar
C) Hiperventilación
D) Hipoventilación
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el enfisema pulmonar no es
cierta?
A) Se caracteriza por destrucción del tejido conectivo intersticial pulmonar,
septos alveolares y dilatación de los alveolos
B) La destrucción del tejido alveolar parece deberse a un exceso de
actividad catalítica de la elastasa leucocitaria
C) La capacidad de difusión de los gases en la membrana alveolopulmonar
está disminuida
D) La elastasa actúa sobre la elastina del tejido pulmonar en presencia de
su cofactor α1-antitripsina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Respuestas tomadas literalmente del Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 809.
La respuesta correcta (la falsa) es muy asequible ya que la α1-antitripsina es un inhibidor fisiológico
de numerosas serín-proteasas, entre ellas la elastasa. Es por ello que los individuos con déficit genético de
α1-antitripsina pertenecen a un grupo de alto riesgo de desarrollar enfisema pulmonar (o bien, enfermedad
hepática que puede evolucionar a cirrosis; ver González de Buitrago et al., pag. 607).
Señala en qué tipo de Acidosis encontramos valores normales de Anión Gap
en plasma:
A) Acidosis tubular hiperclorémica
B) Acidosis orgánica
C) Acidosis urémica
D) En los tres casos
161
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
162 Luis Rello Varas
20. Equilibrio ácido-base
Consultar la tabla del González de Buitrago et al., pag. 537, sobre las principales causas de acidosis
metabólica. A continuación se ofrece una versión modificada de la misma (en cursiva se indican otros datos
analíticos de interés que acompañarían a la acidosis metabólica).
Acidosis metabólica con hueco aniónico normal (hiperclorémica)
A Pérdida primaria de bicarbonato
Renal
ATR tipo II (o proximal) - pH urinario <5,5; K sérico normal o bajo
Síndrome de Fanconi
Hiperaldosteronismo primario
Digestiva
Diarrea severa – hipokalemia
Pancreatitis – K variable
Fístula intestinal, ureterosigmoidostomía, drenaje del intestino delgado
B Insuficiente regeneración de bicarbonato en la nefrona distal
ATR tipo I (distal) - pH urinario >5,5 e hipokalemia (normalmente)
ATR tipo IV - pH urinario <5,5 e hiperkalemia
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Diuréticos ahorradores de K: triamterene, espironolactona
C Aporte exógeno de sustancias acidificantes
Sales acidificantes o exceso de aminoácidos catiónicos
Acidosis metabólica con hueco aniónico aumentado (normoclorémica)
A Insuficiencia renal aguda o crónica (retención de ácido sulfúrico, fosfórico y/o orgánicos
acompañado de aumento de urea y creatinina séricas)
B Producción aumentada de ácidos orgánicos
Acidosis láctica
Tipo A (hipoxia tisular)
Shock
Hipoxemia grave
Parada cardiaca
Anemia grave
Inhibición de la respiración celular (CO, cianuro)
Ejercicio agotador
Tipo B (sin hipoxia tisular)
Biguanidas
Pancreatitis aguda
Fallo hepático
Etanol
Diabetes mellitus
Leucemia, linfoma y tumores sólidos
Deficiencia aguda de tiamina
Varias Glucogenosis, OSPHOS y otros errores congénitos del metabolismo
Cetoacidosis
Alcoholismo
Diabetes mellitus
Inanición
C Intoxicaciones (con aumento del GAP osmolal = Osm medida – Osm calculada >15 mOsm/kg)
Etilenglicol (aumento de los ácidos hipúrico, glicólico y oxálico)
Metanol (aumento del ácido fórmico)
Paraldehído (acidosis metabólica + alcalosis respiratoria)
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 163
20. Equilibrio ácido-base
El diagnóstico más probable para un paciente con insuficiencia respiratoria,
hipocapnia y un gradiente alveolo arterial O2 (AaDpO2) elevado es:
A) Miastenia
B) EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
C) Derrame pleural
D) Neumotórax
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Ver Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 816.
El gradiente de presión de oxígeno alveolar-arterial representa un índice de eficiencia del intercambio
de oxígeno en la unidad alveolo-capilar, es decir, entre los pulmones y la sangre arterial. El incremento del
gradiente puede indicar anomalías en la relación ventilación/perfusión, limitaciones en la difusión o
desviación anormal de sangre venosa a la arterial.
En un paciente con sospecha de edema pulmonar, la obtención de un
bicarbonato = 11 mEq/L (valor normal de 24-28 mEq/L), con una pCO2 de 36
mmHg (38-42) puede indicar la existencia de:
A) Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria
B) Acidosis metabólica con acidosis respiratoria
C) Alcalosis metabólica con acidosis respiratoria
D) Alcalosis metabólica con alcalosis metabólica
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Ante una acidosis metabólica el mecanismo compensador respiratorio de hiperventilación provocará
una disminución de la pCO2. La máxima compensación se completará en un plazo de 12 – 24 horas. La
fórmula que predice la disminución de la pCO2 compensadora es (Henry, pag. 164):
ΔpCO2 = 1,2 Δ HCO3¯ ± 2 = 1,2 (26 – 11) ± 2 = 18 ± 2
Por lo tanto, el mecanismo compensador pulmonar debería haber descendido la pCO2 desde 40
(valor normal) hasta unos 20-24 mmHg. El que este descenso no se haya producido indica que coexisten
una acidosis metabólica con una acidosis respiratoria.
¿En cuál de las siguientes situaciones suele aparecer un aumento de la
pCO2?
A) Intoxicación por salicilatos
B) Infarto agudo de miocardio
C) Intoxicación por benzodiacepinas
D) Shock séptico
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
¿En cuál de los siguientes casos suele aparecer un aumento del gap
aniónico?
A) Ingesta de anticongelante de coches
B) Hipoalbuminemia
C) Mieloma múltiple
D) Tratamientos con polimixina B
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
En un embolismo pulmonar, ¿cuál de las siguientes pruebas de laboratorio
es más sensible y específica para su diagnóstico?
A) Gasometría arterial
B) LDH
C) Bilirrubina
D) TnT
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
¿Qué grupo de resultados es consistente con acidosis metabólica
descompensada?
A) pH 7,34; HCO3¯ 18 mmol/L; pCO2 40 mmHg
B) pH 7,25; HCO3¯ 15 mmol/L; pCO2 35 mmHg
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
164 Luis Rello Varas
20. Equilibrio ácido-base
C) pH 7,30; HCO3¯ 16 mmol/L; pCO2 28 mmHg
D) pH 7,45; HCO3¯ 22 mmol/L; pCO2 40 mmHg
Respuesta B
Unos valores de pH: 7,2; pCO2: 56; bicarbonato: 24 y exceso de base: -14,
corresponde a:
A) Acidosis metabólica parcialmente compensada
B) Acidosis metabólica descompensada
C) Acidosis respiratoria parcialmente compensada
D) Acidosis respiratoria descompensada
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
¿Cuál de las situaciones siguientes se puede presentar como acidosis
metabólica con laguna aniónica aumentada?
A) Acidosis tubular renal
B) Tratamiento con espirolactona
C) Acidosis láctica por hipoxemia
D) Insuficiencia respiratoria
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
En un paciente con insuficiencia respiratoria crónica, la cefalea se debe
fundamentalmente a:
A) Hipoxemia severa
B) Hipercapnia
C) Alcalosis
D) Acidosis
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
En el estudio de los gases en sangre, ¿qué afirmación es correcta?
A) Los valores normales de pO2 en sangre arterial son de unos 80 mm de
Hg
B) La hipocapnia produce hipoventilación
C) La hipercapnia produce hiperventilación
D) Los valores de pO2 disminuyen con la hiperventilación
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
La acidosis respiratoria puede producirse cuando existe:
A) Intoxicación por opiáceos
B) Intoxicación por salicilatos
C) Anemia
D) Inanición
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
En la alcalosis respiratoria se da la siguiente situación:
A) pH plasma menor de 7,35 y disminución de la pCO2
B) pH plasma menor de 7,35 y aumento de la pCO2
C) pH plasma mayor de 7,45 y disminución de la pCO2
D) pH plasma mayor de 7,45 y aumento de la pCO2
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
En relación con el equilibrio ácido-base, es FALSO que:
A) Los riñones necesitan horas para responder a cambios de pH
B) Los pulmones necesitan segundos para responder a cambios de pH
C) Los mecanismos compensadores renales y respiratorios pueden producir
cambios importantes de pH en segundos
D) Los dos principales amortiguadores urinarios son el amonio y el fosfato
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
La situación más factible en un paciente con fibrosis pulmonar grave será:
A) Acidosis respiratoria
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 165
20. Equilibrio ácido-base
B) Acidosis metabólica
C) Alcalosis respiratoria
D) Alcalosis metabólica
Clínica. 2010
Respuesta A
NO es enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
A) Bronquiectasia
B) Mucoviscidosis
C) Edema pulmonar
D) Todas son enfermedades obstructivas crónicas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes situaciones es compatible con una concentración de
lactato en plasma elevada?
A) Cetoacidosis diabética
B) Acidosis hiperclorémica
C) Exceso de diuréticos
D) Durante la recuperación de una parada cardiaca
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Si bien la causa más clara de acidosis láctica, de las que aparecen como posibles respuestas, es la
dada como correcta (respuesta D), la cetoacidosis diabética también puede generar acidosis láctica (y, por
tanto, la respuesta A también sería correcta).
Ver las principales causas de acidosis láctica señaladas en un comentario anterior, así como las
explicaciones que aparecen en el Tietz, pag. 1770, González de Buitrago et al., pag. 538 o el Fuentes,
Castiñeiras y Queraltó, pag 663.
En la cetoacidosis diabética (que aparece en la diabetes mellitus tipo 1) la acidosis proviene
fundamentalmente del aumento del 3-hidroxibutirato y del acetoacetato. Sin embargo, aunque la acidosis
láctica importante es rara en la cetoacidosis diabética, los valores sanguíneos del lactato suelen estar
ligeramente elevados, debido a que la acumulación de H+ puede provocar un cambio en el equilibrio lactatopiruvato que suprima la conversión del lactato.
Asimismo, el Kaplan, pag. 744, indica que “en el individuo diabético, la acidosis láctica a menudo se
presenta conjuntamente con la cetoacidosis diabética, especialmente si el pH cae por debajo de 7,10, si se
presenta insuficiencia renal o si se administran ciertos agentes hipoglucemiantes, como la
fenformina” (antidiabético oral de tipo biguanida).
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed. McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 40. Alteraciones del equilibrio ácido-base, pag. 529-552.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 53. Equilibrio hidroeléctrico y ácido-base, pag. 775-795.
Capítulo 54. Alteraciones respiratorias, pag. 799-820.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 29. Acid-base control and acid-base disorders, pag. 550-566.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 14. Evaluation of renal function, water, electrolytes and acid-base balance, pag.
147-169.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
21. Marcadores cardiacos
Introducción
En este tema cobra especial importancia disponer de un adecuado manual de estudio, ya que
preguntas que se pueden plantear consultando textos antiguos pueden haber quedado completamente
obsoletas, además de poder conducir a contestaciones erróneas (por ejemplo, diferencias entre la cTnT y la
cTnI, basadas en los ensayos de primera generación).
Asimismo, sería de esperar que ningún tribunal preguntase aspectos relacionados con las “enzimas
cardiacas”, diagnóstico del infarto mediante isoenzimas de la LDH, determinación de isoenzimas de la CK
por métodos cinéticos, etc., puesto que todas estas determinaciones han quedado completamente
obsoletas.
Las posibles explicaciones a las preguntas que aparecen sobre el proBNP, pueden consultarse en el
Tema de educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC.
Doce días después de un infarto, ¿qué marcador de los siguientes puede aún
encontrarse elevado en la circulación?
A) CKMB
B) Troponina T
C) Troponina I
D) CK total
Galicia 2009
Respuesta B
La siguiente tabla trata de sintetizar la cinética de los marcadores cardiacos (incluidas las enzimas
cardiacas, obsoletas, y las isoformas de la CK-MB, sin implantación real en los laboratorios clínicos).
Marcador
Mioglobina
Inicio de la
elevación
(horas)
1-2
Intervalo de Tiempo máxima Duración de Aumento (x LSR) Referencias
detección
concentración la elevación
(horas)
(horas)
(horas)
12
AAC y Henry
4-6
6-8
18-24
Troponina I
3-6
6-12
20-24
4-7 días
50
AAC y Henry
Troponina T
3-6
6-12
20-24
10-14 días
50 (otras 50-100) AAC y Henry
CK
6-8
6-8
18-24
36-48
8
Henry
CK-MB masa
3-6
6-8
10-12
24-36
12
AAC y Henry
CK-MB isoformas 3-4
4-6
6-8
8-12
6
Henry
AST
8-10
8-12
22-28
36-60
6
Henry
LDH
12-14
24-36
36-48
4-7días
5
Henry
167
168 Luis Rello Varas
21. Marcadores cardiacos
Es importante indicar que los valores numéricos deben interpretarse con cautela, ya que varían
ligeramente en función del texto consultado. Esto queda aparente si se comparan los valores de la tabla con
los que pueden deducirse de la gráfica.
Por ello, he optado por incluir los valores numéricos que vienen en el Henry (versión en español), y
para los tres más importantes, mioglobina, troponinas y CK-MB, he mostrado preferencia por los que indica
el libro de la AAC (J.A. de Lemos. Biomarkers in heart disease. Ed. American Heart Association. 2008).
Una ventaja potencial de la CK/CKMB sobre las troponinas es para detectar:
A) Un infarto reciente
B) Un infarto antiguo
C) Un reinfarto
D) La necesidad de trombolisis
Galicia 2009
Respuesta C
Un valor de péptido B natriurético por debajo de 10 pmol/L, descarta con una
probabilidad muy elevada:
A) Un síndrome coronario agudo
B) Una trombosis
C) Un infarto agudo de miocardio
D) Una insuficiencia cardiaca
Galicia 2009
Respuesta D
En cuanto al uso de marcadores bioquímicos de lesión miocárdica, no es
cierto que:
A) La mioglobina es recomendable por su practicabilidad y su gran valor
pronóstico negativo
B) La troponina T posee una sensibilidad igual pero una especificidad algo
mayor que la TnI para detectar IMC
C) Para el diagnóstico de reinfarto es recomendable medir la concentración
proteica de creatinquinasa 2, masa
D) Para valorar la eficacia de la terapia trombolítica podemos utilizar la
concentración plasmática de mioglobina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Con los ensayos de última generación, las diferencias existentes entre la cTnI y la cTnT son mínimas
y, como se indica en el Kaplan, pag. 688, “en cuestiones prácticas, no existen diferencias importantes entre
los ensayos de cTnI y de cTnT.”
Las principales discrepancias en los resultados se producían con los ensayos de primera generación
de troponina T, debido a que existía reactividad cruzada entre la cTnT existente en miocardio y otras formas
de cTnT que se podían detectar en músculo esquelético.
Sin embargo, debido a que la cTnT sufre distintas modificaciones postraduccionales en el miocardio y
en el músculo esquelético, estas variantes se pueden distinguir con anticuerpos cuidadosamente diseñados
y, así, los ensayos de cTnT de última generación pueden alcanzar una especificidad hacia la troponina del
miocardio cercana al 100%.
No obstante, se siguen detectando pequeños incrementos en la cTnT circulante en pacientes con
distrofia miotónica e insuficiencia renal que no tienen ninguna evidencia de enfermedad cardiaca (Henry,
pag. 221). Ver también, a continuación, las causas de elevación de la cTn distintas de la isquemia cardiaca.
En el infarto agudo de miocardio es característico de la miosina en plasma
que:
A) La concentración de las cadenas ligeras de miosina aumenten en plasma
entre 6 y 12 horas después del infarto
B) Las cadenas ligeras de miosina alcancen su máximo nivel entre el primer
y tercer día tras el infarto
C) La concentración de cadenas pesadas de miosina aparezcan
aumentadas después de 48 horas y pueden retrasar cuatro días su
aparición
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 169
21. Marcadores cardiacos
D) Las cadenas pesadas de miosina alcancen a los seis días de evolución
su máximo y aparezcan aumentadas hasta un mes después del infarto
Respuesta D
La miosina, junto con la actina, se encarga de la contracción muscular. Una molécula de miosina está
compuesta por dos cadenas pesadas idénticas y cuatro cadenas ligeras, dos de tipo I y dos de tipo II.
En el infarto agudo de miocardio, la concentración de las cadenas ligeras de la miosina en plasma se
observa aumentada entre las 3 y las 6 horas después del infarto, el máximo se alcanza entre el segundo y
el cuarto día, permaneciendo aumentada hasta 3 semanas.
La concentración de la cadena pesada se observa aumentada pasadas 24 horas, aunque puede
retrasarse hasta 4 días. El máximo se alcanza a los 6 días de evolución y permanece aumentada hasta 1
mes después (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 831).
La utilidad de estos ensayos ha sido escasa al no poder conseguirse una completa cardioespecificidad en la determinación de la miosina, con lo que no se ha implantado en los laboratorios clínicos.
Es falso que:
A) La creatinina quinasa 2 puede encontrarse elevada aunque no se haya
producido daño miocárdico
B) La vida media de la creatinina quinasa 2 es de 48-72 horas tras el inicio
del proceso isquémico
C) Las isoformas de la creatinina quinasa 2 son un marcador más precoz
que la propia isoenzima
D) Los métodos que miden actividad de la creatinina quinasa 2 pueden
verse afectados por las otras isoenzimas, excepto los métodos de
inmunoquimioluminiscencia
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Como siempre que se ponen cifras, existen referencias bibliográficas que pueden no coincidir
totalmente. Esto es así con la respuesta B, en la que se indica que la CK-MB está elevada 48 – 72 horas
tras el proceso isquémico.
Mientras que la mayoría de los textos sí indican que la CK-MB permanece elevada durante 2 – 3 días,
en el libro editado por la Asociación Americana de Cardiología se señala (pag. 4): “CK-MB becomes
elevated in the circulation 3 – 6 hours after symptom onset in MI, and remains elevated for 24 – 36 hours”.
Respecto a la respuesta dada como correcta (falsa), a mi entender está redactada de una forma un
poco ambigua, ya que los métodos que determinaban la actividad catalítica de la CK2 (CK-MB) se basaban
en la inmunoinhibición o inmunoprecipitación de la fracción M y medían la actividad catalítica de la fracción
B, y se suponía que la isoenzima 1 (CK-BB) no existía en suero. Por lo tanto, sí que estaban sujetos a
interferencias por la existencia de complejos macromoleculares de macrocreatinquinasa y por la presencia
de CK-BB.
Por inmunoquimioluminiscencia se mide la CK-MB masa.
¿Cuál de los siguientes procesos tendrá MENOR probabilidad de causar un
aumento de la troponina cardiaca en ausencia de infarto agudo de
miocardio?
A) Fallo cardiaco congestivo
B) Pancreatitis aguda
C) Sepsis
D) Enfermedad renal crónica
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
A diferencia de otros marcadores cardiacos, cTnT y cTnI están prácticamente ausentes del suero en
individuos sanos, raramente superando los 0,1 ng/mL. Sin embargo, es importante señalar que la elevación
en cTn, aunque muy específica de daño cardiaco miocítico, no es necesario que esté causada por isquemia
miocárdica. Se han observado incrementos, aunque generalmente más modestos que los vistos en el infarto
de miocardio, en pericarditis, miocarditis, embolismo pulmonar, fallo renal, sepsis y otras enfermedades
severas (Henry, pag. 221).
170 Luis Rello Varas
21. Marcadores cardiacos
A continuación se indica la relación de situaciones que pueden conducir a niveles incrementados de
las troponinas cardiacas (J.A. de Lemos. Biomarkeres in heart disease. Ed. American Heart Association.
2008, pag. 44):
1
Insuficiencia cardiaca congestiva (*)
2
Trauma, contusión cardiaca
3
Cardioversión, desfibrilación eléctrica
4
Embolismo pulmonar, edema (*)
5
Sepsis, shock séptico (*)
6
Miocarditis
7
Ejercicio extremo
8
Stroke (accidente cerebrovascular) (*)
9
Cirugía vascular no cardiaca
10 Enfermedad renal terminal (*)
11
Hipertensión
12 Hipotensión
13 Pacientes críticos en cuidados intensivos (*)
14 Hemorragia subaracnoidea por aneurisma
15 Toxicidad por drogas de abuso
16 Quimioterapia
17 Transplante o cirugía cardiaca
18 Polimiositis, dermatomiositis
19 Cardiomiopatía
20 Rabdomiolisis
21 Enfermedades malignas hematológicas
22 Pericarditis aguda
23 Cardiomiopatía amiloide
24 Cardiomiopatía dilatada idiopática
25 Neonatos
26 Enfermedad pulmonar
(*) Evidencia del papel de las troponinas cardiacas en la estratificación del riesgo.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones relativas a las diferencias entre BNP y
NT-proBNP es FALSA?
A) El BNP es biológicamente activo, mientras el NT-proBNP no
B) La vida media en sangre del BNP es más corta que la del NT-proBNP
C) El NT-proBNP tiene mayor estabilidad in vitro
D) El NT-proBNP es un producto del metabolismo del BNP
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
¿Cuál es la concentración de corte para la troponina cardiaca en el
diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM)?
A) Percentil 95 de la población sana
B) Percentil 99 de la población sana
C) La concentración de troponina que presente una imprecisión inferior al
20%
D) Un límite basado en curvas ROC de estudios con pacientes con y sin
IAM
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
Cuando se introdujeron los primeros ensayos de cTn, se vio que pequeñas elevaciones no se
correlacionaban con incrementos en la CK-MB u otros signos convencionales aunque menos sensibles de
necrosis miocárdica. Por lo tanto, era habitual fijar un punto de decisión relativamente alto y esencialmente
arbitrario para la cTn como indicativo de infarto de miocardio (IAM). Niveles inferiores se consideraban
indeterminados o causados por un mínimo daño miocárdico.
La posterior redefinición del IAM alteró esta situación y se recomendó que el límite superior de
referencia para la cTn debería ser el percentil 99 de la población sana, en cuya concentración los métodos
de ensayo deberían tener un CV por debajo del 10%.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 171
21. Marcadores cardiacos
En el año 2003-2004 ninguno de los ensayos comercializados en Estados Unidos alcanzaba esta
precisión (aunque hoy en día ya se dispone de algún método que cumple este requerimiento). Para los
ensayos que no alcanzaban esta precisión, se consideró que el punto de corte para el diagnóstico de IM
debía ser la menor concentración que se pudiera determinar con una precisión del 10% o inferior.
En la detección de un reinfarto de miocardio son más útiles las
determinaciones seriadas de:
A) Troponina T cardiaca
B) Actina
C) CK-MB masa
D) Troponina I cardiaca
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el BNP (Péptido Natriurético tipo
B) no es correcta?
A) Es de aclaramiento principalmente renal
B) Es una hormona que provoca vasodilatación
C) Es de origen cardiaco
D) Tiene valor pronóstico tras un síndrome coronario agudo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes marcadores bioquímicos presenta una mayor
sensibilidad en la detección de daño miocárdico en las primeras 6 horas de
evolución del infarto agudo de miocardio, y debe ser considerado el
marcador de elección para detectar precozmente la necrosis miocárdica?
A) CK-MB masa
B) CK-MB actividad
C) Mioglobina
D) Troponina T
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿Qué marcador bioquímico cardiaco se utiliza en el diagnóstico del reinfarto
después de 2-4 días?
A) Troponina I
B) Troponina T
C) CK-MB (masa)
D) Mioglobina
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Esta es una pregunta que se puede considerar “clásica” dentro de las de marcadores cardiacos. En el
caso de que figure como respuesta la CK-MB habrá que marcarla como correcta, ya que se considera la
más útil en el diagnóstico de reinfarto. Sin embargo, en estos estudios se comparaba con las troponinas,
cuya ventana temporal de elevación es mucho mayor. Sin embargo, la mioglobina, que tiene una cinética de
elevación y retorno a la normalidad algo más rápida que la CK-MB, también podría utilizarse como
marcador de reinfarto (ver Henry, pag. 224).
Según la guía Antman et al. 2004 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients UIT STElevation Myocardial Infarction, www.acc.org [acceso el 8 de agosto de 2010]: “la CK-MB es el marcador
preferido y más ampliamente disponible para los pacientes con STEMI (infarto de miocardio con elevación
del segmento ST), para quienes la necesidad de diagnosticar el reinfarto y valorar de una forma no invasiva
la reperfusión es mayor que la necesidad de establecer el diagnóstico (del IAM).
Controlando el tiempo de elevación y caída del biomarcador (típicamente la CK-MB), los clínicos
pueden detectar una interrupción en la progresiva caída del nivel del biomarcador hasta un punto por debajo
del límite superior de referencia. La re-elevación del nivel de marcador es una evidencia de reinfarto de
miocardio. Un biomarcador con una elevación y caída rápida, tal como CK-MB o mioglobina es superior a
las troponinas para el diagnóstico de reinfarto”.
Según las últimas recomendaciones de las sociedades de cardiología, el
marcador bioquímico de elección para el IAM es:
Modificada de
Murcia.
172 Luis Rello Varas
21. Marcadores cardiacos
A) Troponina I o T
B) Mioglobina
C) CK-MB masa
D) CK-MB actividad
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Bibliografía recomendada
J.A. de Lemos. Biomarkers in heart disease. Ed. American Heart Association. 2008.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 36. Cardiac and muscle disease, pag. 677-690.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 44. Cardiac function 1619-1670.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 18. Evaluation of cardiac injury and function, pag. 219-230.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 55. Alteraciones cardiovasculares, pag. 821-836.
E. Zapico Muñiz y J. Ordóñez Llanos. Péptidos natriuréticos. Valor semiológico en patologías
cardiovasculares. Ed Cont Lab Clín 2005;9:1-6.
A. Dayaldasani Khialani y M. Rodríguez Espinosa. Proteína C reactiva y enfermedad cardiovascular.
Ed Cont Lab Clín; 13: 59-75.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
22. Función hepatobiliar
Introducción
Tema a estudiar en detalle. Cualquiera de los dos libros en español (González de Buitrago et al. y
Fuentes, Castiñeiras y Queraltó) resulta adecuado.
Alguno de los aspectos más novedosos, como marcadores de fibrosis, autoanticuerpos en hepatitis
autoinmunes, marcadores tumorales hepáticos, etc., se deberían revisar en las últimas ediciones de los
libros anglosajones.
Asimismo, se debe recordar que, aunque su análisis se realiza en la mayoría de los hospitales en los
Servicios de Microbiología, la serología de hepatitis forma parte del programa de formación y de los
temarios de Bioquímica Clínica y, por tanto, puede ser objeto de preguntas en los exámenes de Bioquímica
Clínica (ver Tema 34 Serología). Incluso en alguna ocasión ha aparecido como caso clínico a desarrollar
(por ejemplo, Castilla La Mancha 2009).
Preguntas relacionadas con este tema pueden aparecer también en el Tema 11 Proteínas, en el Tema
32 Autoinmunidad y autoanticuerpos y en el Tema 33 Marcadores tumorales.
En cuál de las siguientes condiciones, NO suele encontrarse un cociente
DeRitis (GOT/GPT) mayor que 1:
A) Hepatitis vírica
B) Cirrosis hepática
C) Enfermedad hepato-alcohólica
D) Colestasis crónica
Galicia 2009
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio, NO es típico de un paciente con
enfermedad de hígado graso no-alcohólica, que se encuentra en sus
estadios iniciales?
A) GPT 95 U/L (N<40)
B) ALB 2.5 g/dL (N>3.5)
C) FAL 166 U/L (N<100)
D) BIL total 0.9 mg/dL (N<1.1)
Galicia 2009
Respuesta B
La orina de un paciente muestra en la tira reactiva los siguientes resultados:
bilirrubina (++) y urobilinógeno indetectable. Estos resultados son más
compatibles con:
A) Hemólisis
B) Hepatitis vírica
C) Colestasis
D) Hiperbilirrubinemia no conjugada
Galicia 2009
Respuesta C
Pregunta sencilla si se tiene claro el metabolismo de la bilirrubina. En la siguiente tabla se recogen las
principales situaciones clínicas que conducen a un aumento de la bilirrubina y/o urobilinógeno en orina y/o
heces (modificado de N.A. Brunzel. Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2nd edition. Ed.
Saunders. 2004, pag. 155-156).
Orrina
Situación clínica
Heces
Bil
Uro
Uro
Prehepática – aumento de la degradación del grupo hemo
• Hemólisis (reacción transfusional, anemia falciforme, esferocitosis
hereditaria)
• Eritropoyesis inefectiva (talasemia, anemia perniciosa)
Hepática – enfermedad hepatocelular (hepatitis, cirrosis, defectos genéticos)
–
↑
↑
↑
No↑
↓o N
Posthepática – obstrucción (carcinoma, cálculo, fibrosis)
↑
↓o–
–
Interpretación: – negativo o ausente; N normal; ↑ aumentado; ↓ disminuido
173
174 Luis Rello Varas
22. Función hepatobiliar
Indicar lo que es cierto en relación al metabolismo de la bilirrubina (BIL):
A) La biliverdina es el principal producto de la degradación del hemo
B) La BIL no-conjugada se une a la albúmina
C) La mayoría de la BIL procede de la eritropoyesis ineficaz
D) La hemo-oxigenasa transforma la biliverdina en BIL
Galicia 2009
Respuesta B
La degradación del grupo hemo para dar bilirrubina consta de dos reacciones enzimáticas, que están
representadas en la figura siguiente. En la molécula de bilirrubina se han resaltado los dos dobles enlaces
(entre C4-C5 y entre C16-C17), cuya conformación determina que sea más (disposición E-E) o menos
soluble (disposición Z-Z). La fototerapia en los neonatos ictéricos está basada en que produce el cambio de
la conformación Z-Z a la E-E.
Hemo
NADPH + O2
Hemo oxigenasa
CO + Fe(III) + NADPH+
Biliverdina
NADPH
Biliverdina reductasa
NADP+
Bilirrubina
La hemo-oxigenasa degrada el grupo hemo, abriendo el anillo tetrapirrólico para dar origen a una
molécula lineal de 4 anillos pirrólicos llamada biliverdina, además de hierro libre (se oxida el Fe2+ a Fe3+) y
CO (monóxido de carbono).
La biliverdin reductasa reduce la biliverdina transformándola en bilirrubina con el paso concomitante
de NADPH a NADP+.
¿Cuál de las siguientes pruebas de función hepática presenta una mayor
sensibilidad en la detección del alcoholismo crónico?
A) γ-glutamiltranspeptidasa
B) Alanino-aminotransferasa
C) Glutamatodeshidrogenasa
D) Transferrina deficiente en hidratos de carbono
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 175
22. Función hepatobiliar
Los ácidos biliares primarios son:
A) Cualquiera de los ácidos biliares que se encuentran en el tracto intestinal
B) Cualquiera de los ácidos biliares reabsorbidos en el tracto intestinal
C) Los sintetizados en los hepatocitos directamente a partir del colesterol
D) Los que se convierten en secundarios por conjugación con glicina o
taurina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
En el metabolismo de los ácidos biliares:
A) El hígado sintetiza los ácidos biliares primarios: cólico y
quenodesoxicólico
B) Los ácidos biliares primarios y secundarios pueden ser conjugados con
glicina o taurina
C) Los ácidos biliares secundarios se forman a partir de los primarios por
acción de las bacterias intestinales
D) Todas las respuestas anteriores son correctas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Ver Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 841.
Los principales componentes de la bilis son, además de los fosfolípidos, los ácidos biliares y las sales
biliares. Los ácidos biliares son esteroides de 24 átomos de carbono que contienen un grupo carboxilato y
varios grupos hidroxilo, y se forman en el hígado a partir del colesterol a través de una larga serie de
reacciones.
Existe una importante diferencia estructural entre el colesterol y los ácidos biliares. Mientras que en el
colesterol los anillos A y B están en disposición trans, en los ácidos biliares están en cis. Esto hace que en
los ácidos biliares todos los grupos polares estén en el mismo lado de la molécula, de forma que mientras el
colesterol es débilmente anfipático, con una pequeña cabeza polar y una larga cola hidrofóbica, los ácidos
biliares son muy anfipáticos, con una de las superficies de la molécula fuertemente hidrofóbica y la otra
fuertemente polar.
Los ácidos cólico y quenodesoxicólico, los ácidos biliares primarios, son los que se forman en
mayor cantidad a partir del colesterol. Después, también en el hígado, se pueden conjugar con taurina o
glicina, para formar los ácidos biliares conjugados o sales biliares, que son todavía más anfipáticos que
los ácidos biliares primarios.
En el intestino, las bacterias intestinales se encargan de desconjugar las sales biliares nuevamente a
ácidos biliares primarios, y posteriormente eliminan el grupo hidroxilo del carbono 7, dando lugar a los
ácidos biliares secundarios, desoxicólico y litocólico, respectivamente.
La mayor parte de los ácidos biliares del intestino se reabsorben en el íleon y regresan al hígado a
través de la circulación enterohepática, volviendo a transformarse los ácidos biliares secundarios en
primarios, y éstos en sales biliares.
La siguiente tabla se encarga de resumir la nomenclatura y estructura de los ácidos biliares
(modificado de J. Koolman y K.H Röhm. Bioquímica: texto y atlas. 3ª edición. Ed. Panamericana. 2004).
Conjugación
(sales biliares o ácidos
s biliares conjugados)
Ácidos biliares primarios
Posición de los grupos
g
OH
Glicina
Taurina
Ácido cólico
Ácido glicocólico
Ácido taurocólico
C-3
C-7
Ácido quenodesoxicólico
Ácido
glicoquenodexoxicólico
Ácido
tauroquenodexosicólico
C-3
C-7
C-12
os
Ácidos biliares secundario
Ácido desoxicólico
C-3
Ácido litocólico
C-3
C-12
176 Luis Rello Varas
22. Función hepatobiliar
colesterol
7α-hidroxilasa
7αhidroxicolesterol
varios pasos
varios pasos
ácido
quenodesoxicólico
glicina
taurina
ácido cólico
ácido
glicoquenodesoxicólico
ácido
tauroquenodesoxicólico
taurina
glicina
desconjugación + 7α-deshidroxilación
ácido litocólico
ácido glicocólico
ácido taurocólico
desconjugación + 7α-deshidroxilación
ácido desoxicólico
¿Cuál de los siguientes problemas causaría solamente un incremento de la
bilirrubina no conjugada y no de la bilirrubina conjugada?
A) Anemia hemolítica
B) Ictericia obstructiva
C) Hepatitis
D) Cirrosis hepática
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes situaciones es característica de ictericia obstructiva?
A) El cociente bilirrubina directa/bilirrubina total es mayor que 1/2
País Vasco.
Análisis Clínicos
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 177
22. Función hepatobiliar
B) El bilirrubina conjugada está elevada y la no conjugada normal
C) El urobilinógeno urinario está elevado
D) La bilirrubina urinaria es normal
2007
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes alteraciones es más específica de los enfermos con
cirrosis biliar primaria?
A) Hipercolesterolemia
B) Presencia de la lipoproteína X
C) Positividad de anticuerpos antimitocondriales
D) Hiperceruloplasminemia
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes enfermedades hepáticas cursa generalmente con los
mayores incrementos séricos de las transaminasas?
A) Hepatitis tóxica aguda
B) Cirrosis biliar primaria
C) Hepatitis alcohólica
D) Coledocolitiasis
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
En una hepatitis aguda viral, ¿cuál de las siguientes circunstancias NO
esperaría encontrar?
A) Un aumento de 10 a 200 veces de AST y de ALT
B) Una normalización de la AST paralela a la bilirrubina
C) Un aumento de fosfatasa alcalina mayor que el de AST
D) Incremento moderado de GGT
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿Qué hallazgo es prácticamente patognomónico en relación al diagnóstico
del síndrome de Dubin-Johnson?
A) Los valores séricos de bilirrubina a expensas de la directa no están
aumentados
B) La orina no contiene bilis
C) La excreción de bromosulfoftaleína (BSP) está deteriorada con una
aumento tardío
D) La biopsia hepática es normal
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes situaciones presenta un aumento de las
concentraciones de bilirrubina total y bilirrubina esterificada?
A) Síndrome de Gilbert
B) Síndrome de Crigler-Najjar
C) Obstrucción extrahepática
D) Todas las anteriores
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Se da un aumento de la bilirrubina conjugada en:
A) Síndrome de Gilbert
B) Kernicterus neonatal
C) Hemólisis
D) Colestasis
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿En qué trastorno del metabolismo de la bilirrubina se produce una ictericia
por defecto de captación de transporte intracelular?
A) Síndrome de Rotor
B) Síndrome de Gilbert
C) Síndrome de Dubin-Johnson
D) Colestasis
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
178 Luis Rello Varas
22. Función hepatobiliar
En mi opinión la respuesta dada como correcta es bastante discutible debido a que el enunciado
resulta confuso. Ver González de Buitrago et al., pag. 591-592 o Kaplan, pag. 591-592.
En el síndrome de Gilbert se produce una hiperbilirrubinemia leve no conjugada por un defecto en el
promotor del gen UGT1A1 que codifica la enzima UDP-Glucuronil Transferasa (UGT), que interviene en la
conjugación de la bilirrubina (y de muchos otros compuestos), lo que resulta en una conjugación disminuida
y, esto, a su vez, se traduce en una menor captación de la bilirrubina por el hepatocito.
El síndrome de Dubin-Johnson está provocado por una mutación en un transportador situado en la
membrana canalicular (ATP-binding cassette protein) que se encarga de la excreción de la bilirrubina
conjugada y de otros pigmentos a los canalículos biliares.
En la siguiente tabla se resumen las principales características del diagnóstico diferencial de las
hiperbilirrubinemias hereditarias.
Sin coluria (bilirrubina
a indirecta)
Gilbert
Con coluria (b
bilirrubina directa)
Crigler-Najjar I
Crigler-Najjar II Dubin-Johnson
Rotor
Herencia
AD
AR
AD
AR
AR
Frecuencia
+++
Muy rara
Rara
Rara
Rara
Conjugación Ausencia de
enzima UGT
Captación
Bilirrubina (mg/dL) <5
>20
Disminución de
enzima UGT
6-20
Excreción
Almacenamiento
3-10
<7
Colangiografía
Normal
Normal
Normal
Normal
Biopsia hepática
Normal
Normal
Normal
Pronóstico
Bueno
Muerte precoz
Bueno
No se observa
vía biliar
Pigmento
negro
Bueno
Defecto
Normal
Bueno
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed. McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 42. Función hepática, pag. 395-405.
Capítulo 43. Exploración bioquímica de las enfermedades hepáticas, pag. 589-609.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 56: Alteraciones hepatobiliares, pag. 837-870.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 21. Evaluation of liver function, pag. 263-278.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 31: The liver: function and chemical pathology, pag. 586-600.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 47. Liver disease, pag. 1777-1848.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
23. Función gastrointestinal
Introducción
De los dos manuales en español, el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó proporciona una explicación más
detallada de la función gastrointestinal, así como de la interpretación de las pruebas de laboratorio
existentes para su estudio. No obstante, la consulta del González de Buitrago et al. puede resultar más que
suficiente para el conocimiento de las distintas situaciones patológicas y pruebas funcionales existentes.
Otros aspectos, como los distintos métodos de análisis de las enzimas pancreáticas, su eficiencia
diagnóstica, autoanticuerpos presentes en varias situaciones clínicas (enfermedad celiaca, colitis ulcerosa,
Crohn), estudio bioquímico de la úlcera péptica, etc., pueden requerir la consulta de las últimas ediciones de
los libros anglosajones.
Algunas preguntas relacionadas con la función gastrointestinal se han recopilado en otros temas,
como, por ejemplo, en el Tema 13 Vitaminas (malabsorción), Tema 16 Metabolismo del hierro y de la
hemoglobina (test de Schilling y anemia perniciosa), Tema 32 Autoinmunidad y autoanticuerpos y Tema 33
Marcadores tumorales.
La calprotectina fecal se encuentra elevada en las siguientes situaciones,
EXCEPTO:
A) Hepatopatías
B) Colitis ulcerosa en fase clínica de remisión
C) Diarrea sanguinolenta de origen bacteriano
D) Diarrea asociada a quimioterapia (enteropatía perdedora de proteínas)
Galicia 2009
Respuesta A
Pregunta modificada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: R. Yahyaoui Macías, M.I. Vicioso Recio. Bioquímica de las heces. Ed Cont
Lab Clín 2008; 11: 31-36.
El estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad celiaca es:
A) Resolución de la atrofia vellosa intestinal con una dieta libre de gluten
B) Concentraciones elevadas de anticuerpos antiendomisio
C) Concentraciones elevadas de anticuerpos antitransglutaminasa tipo IgA
D) Normalización de los anticuerpos después de un año con dieta libre de
gluten
Galicia 2009
Respuesta A
Un paciente tiene una úlcera gástrica debida a Helicobacter pylori. ¿Cuál de
las siguientes pruebas es más coste-efectiva y proporciona una buena
indicación acerca de la efectividad del tratamiento?:
A) Prueba del aliento con urea radiomarcada
B) Prueba del antígeno en heces
C) Ensayo serológico
D) Prueba de la ureasa en una biopsia gástrica
Pregunta
anulada.
Galicia 2009
Se había dado inicialmente como respuesta correcta la B. En este sentido conviene citar las ventajas
e inconvenientes de cada uno de estos cuatro test disponibles para la determinación de exposición a, o
infección por, Helicobacter pylori (Kaplan pag. 672).
Los test serológicos que detectan anticuerpos frente a Helicobacter pylori son relativamente
sensibles, pero poco específicos, y no pueden utilizarse para evaluar la efectividad del tratamiento porque
permanecen positivos durante años.
La prueba del aliento con urea radiomarcada consiste en la ingestión de una comida estándar que
contiene urea marcada con carbono-13 o carbono-14. La enzima ureasa producida por Helicobacter pylori
libera CO2, y la cantidad de CO2 marcado en el aire espirado se relaciona directamente con la actividad
ureasa. Esta prueba alcanza una sensibilidad y especificidad cercana al 99% en pacientes no tratados. El
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, como lansoprazol, reduce significativamente la
sensibilidad del test.
El test para la detección del antígeno de H. pylori en heces tiene una sensibilidad y especificidad
similares a la prueba del aliento, con la ventaja de que el tratamiento satisfactorio que consiga la
erradicación de H. pylori supone la negativización del test en 4 – 6 semanas.
179
180 Luis Rello Varas
23. Función gastrointestinal
La obtención endoscópica de una biopsia gástrica permite la realización de la prueba de la ureasa
(con urea y un indicador de pH) sobre cortes de tejido. La biopsia también permite la observación histológica
directa, o también el cultivo y amplificación de DNA. El cultivo está adquiriendo más importancia en la
detección de resistencias a antibióticos en aquellos individuos que no responden a la terapia.
Sin embargo, en aquellos pacientes que tienen úlceras sangrantes, los test realizados sobre biopsia y
los de detección del antígeno en heces se vuelven menos sensibles, siendo en estos casos el test del
aliento con urea radiomarcada la prueba de elección.
En un paciente con pancreatitis aguda, ¿cuál de los siguientes datos es más
probable que esté presente?:
A) Tripsina sérica disminuida
B) Lipasa sérica disminuida
C) Leucocitos disminuidos
D) Calcio disminuido
Galicia 2009
Respuesta D
Los datos de laboratorio más característicos para el diagnóstico de la pancreatitis aguda son:
Leucocitosis con neutrofilia, como fenómeno reactivo.
Hemoconcentración e hipernatremia, por deshidratación al aumentar el tercer espacio.
Hipocalcemia, que se produce fundamentalmente por la saponificación intraperitoneal del calcio y/o
respuesta alterada de las glándulas paratiroides.
Puede aumentar la bilirrubina y/o las transaminasas por compromiso del drenaje de la bilis (cálculo
impactado) o por el propio edema pancreático que comprime el colédoco.
Aumento de la amilasa: si es mayor de 600 UI/L se considera sugestiva, mientras que cifras
superiores a 1000 UI/L se consideran prácticamente diagnósticas. Por debajo de estas cifras, aumentos
moderados de la amilasa pueden responder a otras numerosas situaciones clínicas.
Aumento de la lipasa: se considera más específico de pancreatitis aguda que la amilasa, aunque
también puede presentar causas de elevación no pancreáticas.
Es importante destacar que en las pancreatitis con hiperlipemias, las cifras de amilasa y lipasa
pueden ser normales por interferencia de los lípidos en la determinación enzimática.
Aumento de la tripsina y elastasa. Magnitudes no medidas habitualmente para el diagnóstico de
pancreatitis.
Para evaluar la gravedad del proceso se usan los criterios de Ransom. El valor máximo alcanzado
por la amilasa (o la lipasa) durante el episodio agudo no tiene valor pronóstico.
al ingreso
a las 48 horas
Edad >55 años
Descenso del hematocrito >10%
Leucocitos >16.000 /μL [18.000]
Urea > 11 mg/dL [4,5]
Glucosa >200 mg/dL [220]
Calcio <8 mg/dL
LDH >300 UI/L [400]
pO2 <60 mm Hg
AST (GOT) >250 UI/L
Déficit de líquidos >4 litros
Albúmina < 3,2 g/dL
Déficit de bases >4 mEq/L [>6]
Entre corchetes figuran los valores a tener en cuenta cuando la causa de pancreatitis aguda es un cálculo biliar.
La presencia de 3 o más criterios indica gravedad.
En Europa también se ha incluido como valor pronóstico la determinación seriada de la PCR, de
forma que si supera los 150 mg/L (15 mg/dL) a las 48 horas del inicio de los síntomas se asocia con un valor
predictivo positivo del 67% de proceso grave. Valores inferiores se asocian a un valor predictivo negativo
(de gravedad) del 86%.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 181
23. Función gastrointestinal
En relación con la macroamilasa, es FALSO que:
A) Un 20% de los casos de macroamilasemia se asocian con
adenocarcinoma de páncreas
B) Generalmente la macroamilasemia es el resultado de complejos de
amilasa e inmunoglobulinas
C) En la hiperamilasemia debida a la macroamilasa, la amilasa en orina
suele ser baja
D) La macroamilasemia puede existir en pacientes sin patología
gastrointestinal o pancreática
Galicia 2009
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes parámetros analíticos presenta actualmente una
mayor utilidad clínica (mayor eficiencia diagnóstica) y una mayor difusión en
los laboratorios clínicos en el diagnóstico de la pancreatitis aguda?
A) Amilasa sérica
B) Isoenzimas de la amilasa (fracción P3)
C) Amilasuria
D) Lipasa sérica
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes parámetros analíticos presenta actualmente una
mayor utilidad clínica (mayor eficiencia diagnóstica) y una mayor difusión en
los laboratorios clínicos en el diagnóstico de la pancreatitis aguda?
A) Amilasa sérica
B) Amilasuria
C) Lipasa sérica
D) Cociente: aclaramiento de amilasa/aclaramiento de creatinina
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
La respuesta dada a esta pregunta y a la anterior requiere alguna matización, por lo menos en el
apartado de la eficiencia diagnóstica. De la lectura de los libros indicados en la bibliografía se puede deducir
lo siguiente respecto del uso de la amilasa y/o lipasa para el diagnóstico de la pancreatitis aguda.
Tietz, pag. 617 y 620.
En la pancreatitis aguda, la elevación en la actividad sérica de la amilasa ocurre dentro de las 5 – 8
horas del comienzo de la aparición de síntomas; las cifras retornan a la normalidad a los 3 – 4 días. La
elevación máxima ocurre entre las 12 – 72 horas y la magnitud es entre 4 – 6 veces el límite máximo del
intervalo de referencia. La especificidad clínica de la amilasa para el diagnóstico de la pancreatitis aguda es,
sin embargo, baja (entre el 20 – 60%, dependiendo de la población estudiada).
La medida de la actividad sérica de la lipasa tiene una sensibilidad entre el 80 – 100% dependiendo
del punto de corte diagnóstico seleccionado y la especificidad clínica es del 80 – 100% dependiendo de la
población estudiada. Tras un ataque de pancreatitis aguda, la lipasa se eleva dentro de las 4 – 8 horas,
alcanza el máximo sobre las 24 horas y disminuye a la normalidad a los 8 – 14 días. A menudo permanece
elevada por un periodo de tiempo mayor que la amilasa.
En el diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda, la elevación de la actividad sérica de la lipasa por
encima de 5 veces el límite superior del intervalo de referencia es más específica que una elevación
equivalente de amilasa.
Henry, pag. 280-281.
La amilasa se eleva entre las 2 – 12 horas del inicio de los síntomas, alcanza el máximo a las 48
horas y retorna a la normalidad dentro de los 3 – 5 días.
La lipasa se eleva ligeramente antes que la amilasa, 4 – 8 horas, alcanza el máximo antes, 24 horas,
y permanece elevada durante más tiempo, 8 – 14 días. Por estas razones, la lipasa es más sensible y
específica que la amilasa.
Kaplan, pag. 660.
Las cifras y periodos de tiempo indicados son similares a los anteriores. La amilasa es un marcador
sensible de daño pancreático. La lipasa es mucho más específica para pancreatitis que la amilasa.
182 Luis Rello Varas
23. Función gastrointestinal
La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda que sólo la medida de una de las dos es
necesaria para el diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo, las guías del Reino Unido afirman que la lipasa
es el test preferido para el diagnóstico de la pancreatitis aguda.
En los enfermos celiacos:
A) Se reduce la capacidad de producir anticuerpos de clase IgA
B) Se observa una mayor frecuencia de deficiencia congénita de IgA
C) La respuesta inmunes con anticuerpos está disminuida
D) No hay anticuerpos de clase IgA
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
En cuanto a las pruebas de función intestinal, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es cierta?
A) Para estudiar la malabsorción de hidratos de carbono se puede
determinar celobiosa en heces
B) La presencia de caroteno en sangre elimina la posibilidad de esteatorrea
C) El oxálico en plasma disminuye cuando existe esteatorrea
D) La antitripsina se usa para el estudio de enfermedades gástricas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Todas las respuestas se han obtenido literalmente de los breves comentarios a las distintas pruebas
de función intestinal que aparecen en el González de Buitrago et al, pag. 370.
La determinación de calprotectina fecal es útil para el manejo de:
A) Insuficiencia pancreática
B) Malabsorción intestinal
C) Insuficiencia hepática
D) Inflamación intestinal
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
¿Qué afirmación de las siguientes es correcta?
A) Amilasa y lipasa son tan predictivas en pancreatitis crónica como en
aguda
B) La sensibilidad diagnóstica se incrementa determinando amilasa y lipasa
conjuntamente
C) La medida del cociente urinario amilasa/creatinina es útil sólo cuando el
paciente presenta fallo renal
D) La lipasa sérica se eleva varias horas antes que la amilasa tras un
episodio de pancreatitis aguda
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdad, cuando se compara la lipasa
y la amilasa?
A) La amilasa se libera significativamente antes que la lipasa
B) La lipasa se libera significativamente antes que la amilasa
C) La amilasa es más específica que la lipasa
D) La lipasa es más específica que la amilasa
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de pancreatitis aguda?
A) Traumatismo abdominal
B) Ingesta aguda de alcohol
C) Abuso crónico de alcohol y enfermedad del tracto biliar
D) Hipertrigliceridemia
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La hiperamilasemia está causada frecuentemente por la administración de:
A) Opiáceos
B) Antidepresivos tricíclicos
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 183
23. Función gastrointestinal
C) Anticonvulsivos
D) Diuréticos
Respuesta A
En ninguno de los libros citados en la bibliografía se indica textualmente que los opiáceos causen
hiperamilasemia. En todos ellos se señala que distintas drogas de abuso pueden causar hiperamilasemia,
pero sin especificar cuáles son.
Los principales síntomas de la intoxicación por opiáceos son, en la sobredosis de morfina, la
depresión respiratoria y el coma, y en la sobredosis de heroína, las arritmias cardiacas, parada respiratoria,
coma y muerte (González de Buitrago et al., pag. 667).
Con respecto a la secreción exocrina del páncreas, indica cuál de las
siguientes afirmaciones es incorrecta:
A) El páncreas produce diariamente entre 1.000 y 2.500 mL de esta
secreción
B) Posee un pH ligeramente ácido
C) Contiene enzimas, sodio y potasio entre otros constituyentes
D) La secretina es una de las hormonas intestinales que estimula su
secreción
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes componentes NO se segrega a nivel gástrico?
A) Ácido clorhídrico
B) Pepsinógeno I
C) Factor intrínseco
D) Alfa-amilasa
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
En el síndrome de Zollinger-Ellison es FALSO que:
A) Es un tumor secretor de gastrina
B) A veces está asociado a MEN I
C) Se produce hiposecreción de ácido clorhídrico
D) Se caracteriza por esteatorrea y múltiples ulceraciones gástricas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Una descripción resumida del síndrome de Zollinger-Ellison aparece en el Kaplan, pag. 669.
El síndrome de Zollinger-Ellison es una enfermedad ulcerosa del tubo digestivo superior, con
presencia de un tumor productor de gastrina (gastrinoma). Justifica el 0,1 – 1% de las úlceras pépticas,
manifestándose entre los 30 – 60 años.
La hipergastrinemia provoca el aumento de secreción de ácido clorhídrico. Esto conduce a la
aparición de úlceras y diarrea e inhibición de enzimas pancreáticas (provocando déficit de vitamina B12 y
esteatorrea).
Un 20 – 60% forman parte del síndrome MEN I, junto con tumores de paratiroides, de islotes
pancreáticos y de hipófisis, por orden de frecuencia. Fuera de este síndrome se consideran esporádicos.
Además de gastrina, pueden producir otras hormonas, siendo la más frecuente la ACTH (síndrome de
Cushing), siendo maligno y agresivo en estos casos. La hipergastrinemia provoca un aumento de la masa
de células parietales, observándose en algunos casos desarrollo de tumores carcinoides pequeños,
multicéntricos y no infiltrativos.
Se debe sospechar un síndrome de Zollinger-Ellison ante un paciente que presente:
- Úlceras resistentes a tratamiento.
- Úlceras gigantes, múltiples y/o de localización inusual.
- Úlcera más síntomas asociados: diarrea secretora, esteatorrea, síndrome constitucional,
hipercalcemia, manifestaciones de otros tumores endocrinos, etc.
- Pliegues gástricos agrandados.
- Antecedentes familiares de úlcera.
184 Luis Rello Varas
23. Función gastrointestinal
Existen una serie de pruebas funcionales que ayudan en su diagnóstico. Antes de realizar cualquiera
de estas pruebas debe determinarse el BAO (Basal Acid Output), ya que la causa más frecuente de
hipergastrinemia es la aclorhidria o hipoclorhidria. El 90% de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison
presentan un BAO superior a 15 mmol/h.
Una gastrinemia basal en ayunas superior a 200 pg/mL es altamente sugerente y superior a 1000
pg/mL se considera prácticamente diagnóstica.
Si con los datos anteriores todavía existen dudas, puede realizarse la prueba de inhibición con
secretina y medir la gastrinemia. En una persona sana o un paciente con úlcera duodenal, la secretina no
modifica o reduce la gastrinemia. Por el contrario, en un paciente con gastrinoma, se produce un gran
aumento de gastrina. Esta prueba es la más útil, ya que aumentos de gastrina por encima de los 110 pg/mL
no se producen tras la estimulación con secretina en pacientes con hiperplasia de las células G antrales u
otras causas de hipergastrinemia.
La estimulación con calcio intravenoso provoca una elevación de la gastrina por encima de los 400
pg/mL si se trata de un gastrinoma.
La toma de una comida estándar, rica en proteínas provoca un aumento apreciable de gastrina en el
caso de personas sanas o con hiperplasia de células G. En los gastrinomas no se observan estos
incrementos.
Otras pruebas funcionales se basaban en el estudio de la estimulación de la secreción de ácido
clorhídrico en respuesta a pentagastrina, o por estimulación vagal (prueba de la hipoglucemia inducida
por insulina o prueba de Hollander). Estas pruebas ya no se suelen realizar.
Una explicación más detallada de las pruebas de secreción de gastrina puede consultarse en el
Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 876–877.
¿Cuál de estos procesos patológicos está asociado a la enfermedad celiaca?
A) Anemia megaloblástica
B) Asma
C) Dermatitis herpetiforme
D) Colitis ulcerosa
anulada.
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Se había dado inicialmente como correcta la respuesta C.
La enfermedad celiaca es más frecuente en mujeres (70%) y el 95% de los pacientes presenta
haplotipo DQ2 para el HLA de clase II (el DQ8 aparece en el 5% de los pacientes.
Hay asociaciones probadas de la enfermedad celiaca con la dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus
tipo 1, tiroiditis autoinmune, déficit de IgA y cirrosis biliar primaria.
Otras posibles asociaciones no demostradas son: colangitis esclerosante primaria, otros trastornos
tiroideos, hipoesplenismo, síndrome de Down, colitis linfocítica, colitis ulcerosa, colitis colágena, artritis y
uveitis.
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed. McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 30. Alteraciones de la secreción gástrica y de la absorción intestinal, pag. 363-371.
Capítulo 43. Exploración bioquímica de las enfermedades hepáticas, pag. 589-609.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 56: Alteraciones digestivas, pag. 871-895.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 22. Laboratory diagnosis of gastrointestinal and pancreatic disorders, pag. 279-296.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 185
23. Función gastrointestinal
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 34: The pancreas: function and chemical pathology, pag. 651-662.
Chapter 35: Gastrointestinal function and digestive disease, pag. 663-676.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 48. Gastric, pancreatic and intestinal function, pag. 1189-1890.
R. Yahyaoui Macías, M.I. Vicioso Recio. Bioquímica de las heces. Ed Cont Lab Clín 2008; 11: 31-36.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
24. Eje hipotálamo-hipófisis
Introducción
Se recopilan fundamentalmente las preguntas sobre la GH y la prolactina. Las referidas a la ADH se
han incluido en el Tema 19 Equilibrio electrolítico.
Para su estudio, recomiendo en español el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó y, de la SEQC, el tema de
educación continuada sobre el retraso del crecimiento y la monografía sobre la función somatotropa.
El Henry ofrece una versión bastante resumida (aunque los valores discriminantes para la deficiencia
de GH mediante el test de sobrecarga oral de glucosa están incorrectos; ver primera pregunta).
Ante una sospecha clínica de acromegalia, ¿qué prueba es la indicada en un
paciente adulto?
A) Test de sobrecarga oral de glucosa
B) Test de bromocriptina
C) Ritmo de cortisol
D) Test de TRH
Galicia 2009
Respuesta A
El test de sobrecarga oral de glucosa se considera el test definitivo para el diagnóstico de la
acromegalia (ver monografía de la SEQC, pag. 68). En él se valora el valor más bajo de GH
independientemente del tiempo en el que se alcanza (se determina la GH y la glucosa a los 0, 30, 60, 90 y
120 minutos tras la sobrecarga oral). Debido a que los criterios de corte de normalidad para la GH (primero
<2 ng/mL, después <1 ng/mL), no clasificaban correctamente muchos pacientes con acromegalia, se ha
adoptado el siguiente consenso (A. Giustina, A. Barkan, F.F. Casanueva et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus
Statement. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(2):526-9.):
Medir GH e IGF-I al azar (en ayunas). Si la GH es <0.4 ng/mL y la IGF-I es normal se excluye la
acromegalia. Si no se cumple cualquiera de estos dos criterios, se vuelve a medir la IGF-I y se realiza el test
de SOG. En este caso, si el valor más bajo de GH es <1 ng/mL y la IGF-I normal, se excluye la acromegalia.
En el pasado se utilizaron otros tests en el estudio de acromegalia, como TRH, GHRH, GnRH, IGFBP3 o test de secreción espontánea de GH. Sin embargo, su capacidad discriminante no era buena y
actualmente se desaconseja su realización para el diagnóstico de acromegalia.
La IGF-I (insulin-like growth factor 1), es producido por:
A) Adenohipófisis
B) Neurohipófisis
C) Hepatocitos
D) Adipocitos
Galicia 2009
Respuesta C
La secreción de hormona somatotropa está inhibida por:
A) La administración de insulina
B) La administración de clonidina
C) Tras la realización de un esfuerzo sostenido
D) La administración de glucosa
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
La causa más frecuente de hiperprolactinemia es:
A) Adenoma hipofisario
B) Medicamentosa
C) Traumatismo craneoencefálico
D) Adelgazamiento
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
A un paciente con sospecha clínica de Acromegalia se le realiza un test de
sobrecarga oral de glucosa (75 gramos) obteniéndose los resultados de
hormona de crecimiento de 7.8, 7.7, 6.9, 7.0 y 7.1 ng/mL, en los tiempos
basal, 30, 60, 90 y 120 minutos, respectivamente. Estos datos:
A) Confirman la acromegalia
B) Descartan la acromegalia
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
187
188 Luis Rello Varas
24. Eje hipotálamo-hipófisis
C) No aportan ninguna información ya que esta prueba no está indicada
para el diagnóstico de acromegalia
D) Sólo son válidos si se acompañan con un test de TRH
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes parámetros o pruebas funcionales bioquímicas no
utilizaría para valorar el déficit de hormona de crecimiento?
A) IGF-I
B) IGF-II
C) IGFPB-3
D) Prueba de estimulación farmacológica con clonidina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Existen numerosas pruebas en la evaluación del déficit de hormona del crecimiento (ver, por ejemplo,
tema de educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC).
Las magnitudes cuyas determinaciones basales tienen interés son la GH, IGF-I (o somatomedina C) y
la IGF-BP3.
Asimismo, distintos tests fisiológicos y farmacológicos, se han utilizado en la evaluación de deficiencia
de GH.
Los test fisiológicos son el de ejercicio (sin o con estimulación con propanolol) y el de de secreción
integrada de GH (durante 24 horas o, más habitual, durante 12 horas nocturnas y extracción de sangre cada
20 minutos). Bajo circunstancias normales, durante el sueño se alcanzan varios picos de GH.
Los test farmacológicos más habituales son los de ITT y de clonidina. También se han empleado el
test de glucagón, glucagón+propanolol, L-dopa, arginina y alguno más.
Cuando se sospecha insensibilidad a la GH, se realiza el test de generación de IGF-I/IGF-BP3, en el
que se administra GH durante 5 días y se evalúa la respuesta midiendo la IGF-I e IGF-BP3.
La IGF-II parece tener un papel durante la vida fetal similar al de la IGF-I durante la vida postnatal. No
se determina rutinariamente, ni tiene utilidad en la evaluación del déficit de GH.
Un adolescente es enviado a su hospital de referencia por talla baja. ¿Qué
diagnóstico es más probable?
A) Déficit de hormona de crecimiento
B) Retraso constitucional del desarrollo
C) Déficit de hormonas tiroideas
D) Acondroplasia
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 189
24. Eje hipotálamo-hipófisis
¿Cuál de las siguientes NO es una causa de hiperprolactinemia?
A) Tumor hipofisario
B) Embarazo
C) Anorexia nerviosa
D) Enfermedad hepática
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
En la mayoría de los libros de texto consultados no figura ni la enfermedad hepática ni la anorexia
nerviosa como causa de hiperprolactinemia, pero, mientras en el Fuentes, Castiñeriras y Queraltó, pag.
955, aparece la insuficiencia hepática como causa de hiperprolactinemia, en el portal Lab Test online
se indica que la anorexia nerviosa puede conducir a niveles elevados de prolactina:
“Generalmente, los hombres y las mujeres no embarazadas tienen pequeñas cantidades de
prolactina en sangre. Sin embargo, en la interpretación de las concentraciones de prolactina debe de
considerarse la hora a la que se ha realizado la extracción de sangre. Las concentraciones varían a lo largo
de las 24 horas - aumentando durante las horas de sueño con un pico al amanecer. Idealmente, la
extracción de la muestra debería de realizarse aproximadamente dos horas después de despertarse,
preferiblemente después de un reposo de 30 minutos (sin embargo, el médico puede tener otras razones
por las que solicitar el análisis a otras horas).
Durante el embarazo y después del parto, mientras la madre amamanta al bebé, es normal que
las concentraciones de prolactina estén elevadas. También pueden observarse concentraciones altas en:
• Anorexia nerviosa
• Administración de algunos medicamentos: estrógenos, antidepresivos tricíclicos y fármacos que
bloquean el efecto de la dopamina, que inhibe la producción de prolactina, entre los que se
encuentran tranquilizantes, algunos fármacos antihipertensivos y algunos utilizados en el
tratamiento del reflujo gastroesofágico
• Alteraciones hipotalámicas
• Hipotiroidismo
• Enfermedad renal
• Estimulación de los pezones (aumento moderado)
• Otras alteraciones y tumores pituitarios
• Síndrome del ovario poliquístico
• Prolactinomas”.
¿Cuál de las siguientes hormonas no es secretada por la hipófisis anterior?
A) GH
B) ACTH
C) Prolactina
D) ADH
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
En relación a la hormona del crecimiento (GH), es FALSO que:
A) Su secreción es constante a lo largo del día
B) Estimula la secreción de somatomedina C
C) Es secretada por la adenohipófisis
D) Es inhibida por la somatostatina
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 59. Alteraciones hipotalámicas e hipofisarias, pag. 945-964.
190 Luis Rello Varas
24. Eje hipotálamo-hipófisis
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 24. Evaluation of endocrine function. Pituitary Gland, pag. 326-330.
L. Audí, M.L. Granada y E. Berlanga. Estudio de la función somatotropa en el laboratorio clínico.
Sociedad Española de Bioquímica Clínica. 2005.
L. Audí Parera y M.L. Granada Ybern. Estudio Bioquímico y molecular del retraso del crecimiento. Ed
Cont Lab Clín 2008;11:73-8.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
25. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
Introducción
Huelga decir la importancia de este tema. En español recomiendo el tema 59 del Fuentes, Castiñeiras
y Queraltó, pag. 915 y en inglés el Tema 59 del Kaplan, pag. 948 y el 24 del Henry, pag. 333 (muy actual y
conciso).
En el hipotiroidismo subclínico nos encontraremos:
A) TSH elevada y T4 libre normal
B) TSH elevada y T4 libre elevado
C) TSH normal y T4 libre descendido
D) TSH descendida y T4 libre normal
Galicia 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes sustancias bloquea el proceso de organificación
durante la síntesis de hormonas tiroideas?:
A) Propanolol
B) Propiltiouracilo
C) Triyodotironina
D) Tiroxina
Galicia 2009
Respuesta B
Numerosos fármacos pueden causar disfunción tiroidea con síntomas clínicos (Kaplan, pag. 961):
Interferón-alfa: entre un 1 y un 5% de los pacientes pueden desarrollar tiroiditis. El riesgo de
cualquier forma de disfunción tiroidea es mayor en aquellos pacientes con niveles séricos incrementados de
anticuerpos antitiroideos antes de la iniciación de la terapia con interferón-alfa.
Amiodarona: fármaco que contiene un 37% de yodo y que puede afectar la función tiroidea de
diferentes maneras. Puede producir hipertiroidismo al provocar tiroiditis o hipertiroidismo inducido por yodo
(generalmente en pacientes que previamente presentaban bocio nodular). También puede provocar
hipotiroidismo debido al efecto antitiroideo del yodo (especialmente en pacientes con enfermedad tiroidea
previa). Parece que la amiodarona produce hipertiroidismo más frecuentemente en aquellas zonas
deficientes en yodo, mientras que tiende a producir hipotiroidismo más frecuentemente en zonas con las
demandas de yodo cubiertas.
Litio: inhibe el acoplamiento de los residuos de yodotirosina para la formación de T4 y T3. El litio
puede provocar bocio hasta en el 50% de los pacientes y aproximadamente un 20 – 30% desarrollan
hipotiroidismo.
Sunitinib: un inhibidor de las tirosin-quinasas con efecto anticancerígeno, se ha asociado con
hipotiroidismo en el 15 – 42% de los pacientes.
Fármacos antitiroideos (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo): inhiben la síntesis de hormonas
tiroideas. El uso excesivo de estos fármacos en el tratamiento del hipertiroidismo pueden causar
hipotiroidismo.
Numerosos otros medicamentos pueden provocar resultados anormales en tests de función tiroidea,
sin llegar a causar síntomas clínicos de disfunción tiroidea:
Salicilatos, furosemida, heparina, fenitoína: disminuyen la unión de T4 a TBG, por lo que disminuye la
T4 total manteniéndose normal la T4 libre.
Fenitoína, carbamazepina, rifampicina: incrementan el aclaramiento de T4.
Dobutamina, glucocorticoides: suprimen la secreción de TSH.
Amiodarona, glucocorticoides, propiltiouracilo, propanolol, ácido yopanoico: dificultan la conversión
periférica de T4 en T3 (por disminución de las desyodinasas tipo 1 y 2).
Una explicación similar puede consultarse en el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 916.
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe a:
A) Anticuerpos anti-peroxidasa
B) Anticuerpos anti-tiroxina
C) Anticuerpos agonistas del receptor de la TSH
191
Galicia 2009
192 Luis Rello Varas
25. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
D) Anticuerpos antagonistas del receptor de la TSH
Respuesta C
Los anticuerpos antimicrosomales se corresponden con los anticuerpos:
A) Antitiroglobulina
B) Anti-peroxidasa
C) TSI
D) Anti receptor de la TSH
Galicia 2009
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes determinaciones bioquímicas del sistema
hipotálamo-hipófisis-tiroideo es el índice más preciso y sensible para el
diagnóstico de las disfunciones tiroideas?
A) T4 libre
B) T3 total
C) T3 libre
D) Hormona tiroestimulante ultrasensible
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
El test de Thyrogen (estímulo con TSH recombinante) se utiliza para:
A) Seguimiento de cáncer diferenciado de tiroides
B) Seguimiento y diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides
C) Seguimiento de cáncer medular de tiroides
D) Seguimiento y diagnóstico de cáncer medular de tiroides
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
El cáncer de tiroides usualmente se trata con tiroidectomía total junto con tratamiento ablativo con
altas dosis de 131I, seguido por terapia sustitutiva con tiroxina para suprimir la secreción de TSH, de forma
que cualquier tejido tiroideo ectópico/metastásico que permanezca no sea estimulado. El seguimiento de la
presencia de tejido residual se realiza midiendo la tiroglobulina (Tg), que es producida únicamente por tejido
tiroideo. Este procedimiento requiere el cese de la terapia con tiroxina durante varias semanas para que el
paciente se convierta hipotiroideo y suba la TSH, y así, cualquier tejido ectópico tiroideo sea estimulado
para producir Tg. Esto supone un inconveniente para los pacientes, de forma que se ha sustituido por el test
de Thyrogen® (TSH humana recombinante).
Existen distintos protocolos de realización, en los que se determinan los niveles basales de TSH, Tg y
anti-Tg y se proporciona rhTSH durante 2 días y se mide la respuesta entre 3 – 5 días midiendo niveles de
Tg, anti-Tg y/o TSH.
Se puede consultar la breve explicación del Henry, pag. 339, o bien el documento de la referencia, de
donde se han obtenido las figuras: http://www.seen.es/public_seen/UserFiles/Grupos_de_trabajo/File/
Directrices_Tratamiento_Cancer_Tiroides.pdf [acceso el 4-8-2010].
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 193
25. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
El método de referencia aceptado para la medida de la tiroxina no unida a
proteínas es:
A) Radioinmunoanálisis por el método de los análogos
B) Cromatografía líquida en tándem con espectrometría de masas
C) Diálisis en el equilibrio
D) Radioinmunoanálisis en dos etapas
¿Cuál de las siguientes situaciones está asociada a hipertiroidismo?
A) Hipocalcemia
B) Hipocalciuria
C) Hipofosfatemia
D) Alcalosis metabólica
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Pregunta
anulada.
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Se había dado inicialmente como respuesta correcta la C.
Según el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 929, en el hipertiroidismo se puede encontrar una
elevación de calcio, fosfato y fosfatasa alcalina en suero. También se puede observar una disminución del
colesterol y, en algunas ocasiones, una alteración de la tolerancia oral a la glucosa. También se pueden
encontrar elevaciones de la ECA, osteocalcina y SHBG, magnitudes que pueden usarse como índices de
hiperactividad tiroidea.
194 Luis Rello Varas
25. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
¿Cuál de los siguientes patrones hormonales se corresponde con la tiroiditis
de Hashimoto evolucionada?
A) TSH elevada y FT4 y T3 disminuidas
B) TSH disminuida y FT4 y T3 disminuidas
C) TSH disminuida y FT4 y T3 elevadas
D) TSH disminuida y FT4 y T3 normales
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
En el estudio de la hiperprolactinemia es necesario realizar un estudio de la
función tiroidea porque puede ser secundaria a:
A) Hipertiroidismo por ingesta de hormonas tiroideas
B) Hipotiroidismo primario
C) Enfermedad de Graves
D) Bocio multinodular tóxico
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
En algunos casos de hipotiroidismo primario se observan elevaciones de la concentración de otras
hormonas, especialmente de la prolactina. Por ello, en un algoritmo diagnóstico de hiperprolactinemia, para
valores elevados de prolactina de entre 20 y 200 ng/mL, se requiere la determinación de las hormonas
tiroideas (valores superiores de prolactina son prácticamente diagnósticos de prolactinoma).
Durante el embarazo, una de las siguientes afirmaciones respecto a las
hormonas tiroideas no es correcta. Indícala:
A) TBG en suero elevada
B) FT4 normal
C) T3 y FT3 normales
D) TSH normal
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
¿Qué prueba considera más útil para el diagnóstico de hipertiroidismo?
A) T3
B) TSH
C) T4
D) TRH
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes hallazgos concuerda mejor con el diagnóstico de
hipotiroidismo?
A) T4 baja, TSH elevada, anemia, CK elevada
B) T3 normal, TSH baja, anemia macrocítica, bocio
C) Hipoglucemia, T4 normal, T3 baja, TSH elevada
D) T4 elevada, anticuerpos antitiroideos y anemia
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
Si se consulta cualquier algoritmo diagnóstico de hipotiroidismo y, teniendo en cuenta únicamente la
magnitud de las hormonas tiroideas, está claro que la única respuesta correcta puede ser la A.
Sin embargo, puede ser conveniente recordar el resto de manifestaciones que pueden aparecer
asociadas al hipotiroidismo (Bishop, pag. 496), ya que, debido a la distribución de receptores de la hormona
tiroidea en numerosos tejidos y a los variados efectos metabólicos que produce, el hipotiroidismo puede
provocar las siguientes alteraciones:
✓ hiponatremia, debido a niveles inapropiados de ADH,
✓ miopatía, en grado variable, con elevaciones de la CK,
✓ anemia, bien como resultado de una disminución de la demanda de oxígeno o bien a través de
una asociación con anemia perniciosa autoinmune,
✓ hipercolesterolemia, que puede presentarse hasta en el 50% de pacientes hipotiroideos.
Es por ello que la presencia no explicada de estas alteraciones (hiponatremia, elevación de la CK,
anemia o hiperlipidemias) debería impulsar la evaluación de un posible hipotiroidismo.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 195
25. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
¿En cuál de las siguientes pueden detectarse en el suero de los pacientes
anticuerpos antitiroideos?
A) Bocio multinodular
B) Adenomas tiroideos
C) Tiroiditis de Hashimoto
D) Carcinomas de tiroides
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Elegir la respuesta correcta en relación a la prueba de estimulación con
hormona liberadora de tirotropina (TRH):
A) El hipotiroidismo hipotalámico se define como niveles séricos bajos de
T3, T4 y TSH y nula respuesta a la TRH
B) La administración de TRH provoca un aumento significativo de la TSH
sérica en pacientes hipertiroideos
C) En la actualidad la prueba de estimulación con TRH ha sido reemplazada
por la determinación de TSH
D) La respuesta a la prueba de estimulación con TRH está anulada en el
embarazo
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
En relación con esta pregunta, es necesario incidir en que con el desarrollo de la determinación
ultrasensible de TSH, el test de TRH ha dejado de tener utilidad en el diagnóstico del hipertiroidismo, ya que
los ensayos de TSH permiten distinguir las concentraciones altamente suprimidas de TSH en pacientes con
hipertiroidismo de los niveles ligeramente disminuidos que aparecen en otras situaciones, como
enfermedades agudas o crónicas.
Sin embargo, este test sigue siendo útil para confirmar casos de hipotiroidismo secundario o terciario
en el que los niveles de TSH pueden ser normales o ligeramente por debajo de la normalidad.
En la siguiente tabla se recogen las posibles situaciones que se pueden presentar en función de las
concentraciones de TSH y T4 libre, las dos magnitudes más frecuentemente analizadas en un estudio
tiroideo (Bishop, pag. 493).
T4 libre baja
Hipotiroidismo secundario
Enfermedad severa no tiroidea
T4 libre normal
Hipertiroidismo subclínico
Enfermedad no tiroidea
TSH normal
Hipotiroidismo secundario
Enfermedad severa no tiroidea
Normal
TSH alta
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo subclínico
TSH baja
T4 libre alta
Hipertiroidismo
Artefacto
Hipertiroidismo hipofisario
Toma de muestra dentro de las 6 horas tras
una dosis de tiroxina
Artefacto analítico
Hipertiroidismo hipofisario
Resistencia a las hormonas tiroideas
La determinación de la concentración de tiroglobulina en suero es útil para:
A) El seguimiento de pacientes con bocio eutiroideo
B) El seguimiento de pacientes tratados por carcinoma diferenciado de
tiroides
C) El seguimiento de pacientes con tiroiditis autoinmune
D) El seguimiento de pacientes con carcinoma medular de tiroides
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
CASO PRÁCTICO. ARAGÓN. BIOQUÍMICA CLÍNICA 2009.
Varón de 57 años con sospecha de enfermedad tiroidea, se solicita determinación de tirotropina
(TSH) cuyo resultado es de 0,35 μUI/mL (valores de referencia 0,4 – 5). Respecto al diagnóstico bioquímico
de este paciente:
196 Luis Rello Varas
25. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
Pregunta 1. Para valorar las posibles interferencias en el resultado de la TSH,
si se ha medido mediante una análisis inmunométrico, hay que tener en
cuenta que estos métodos (señale la respuesta CORRECTA):
A) Son métodos competitivos
B) Son métodos en los que la medida del anticuerpo marcado es
directamente proporcional a las concentraciones de TSH
C) Son métodos sujetos a una elevada interferencia por bilirrubina,
hemólisis y lípidos
D) Son métodos difíciles de cuantificar
Respuesta B
Pregunta 2. Respecto a la TSH, ¿cuál de estas afirmaciones NO es cierta?
A) El ejercicio físico no se acompaña de cambios significativos en la función
hipofisaria-tiroidea
B) La variabilidad intraindividual de la TSH es escasa
C) La secreción de TSH es pulsátil
D) No existen diferencias ostensibles entre sexos en los valores de
referencia de TSH
Respuesta B
Pregunta 3. Respecto al resultado de TSH, ¿qué determinación hormonal se
debería solicitar o generar a continuación?
A) Determinación de tiroxina libre (FT4)
B) Determinación de triyodotironina libre (FT3)
C) La determinación de TSH es suficiente para el diagnóstico de
hipertiroidismo
D) Determinación de FT4 y FT3 simultáneamente
Respuesta A
Pregunta 4. Si al resultado de TSH por debajo del intervalo de referencia se
asocia un valor de hormona periférica por debajo del intervalo de referencia,
el diagnóstico más probable es de:
A) Hipotiroidismo subclínico
B) Hipotiroidismo primario
C) Hipotiroidismo secundario
D) Los valores de TSH por debajo del intervalo de referencia excluyen el
diagnóstico de hipotiroidismo
Respuesta C
Pregunta 5. En el caso anterior (TSH por debajo del intervalo de referencia
asociado a un valor de hormona periférica por debajo del intervalo de
referencia), de las siguientes, tienen utilidad para el diagnóstico:
A) Prueba de frenación con dexametasona
B) Prueba de estimulación con clonidina
C) Prueba de estimulación con corticoliberina (ACTH)
D) Determinaciones basales de folitropina (FSH) y lutropina (LH)
Respuesta D
Pregunta 6. Si al resultado de TSH por debajo del intervalo de referencia se
asocia un valor de hormona periférica por encima del intervalo de referencia,
el diagnóstico más probable es de:
A) Hipertiroidismo primario
B) Hipertiroidismo secundario
C) Hipertiroidismo subclínico
D) Los valores de TSH por debajo del intervalo de referencia excluyen el
diagnóstico de hipertiroidismo
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 197
25. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 59. Alteraciones tiroideas, pag. 916-930.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 49. Thyroid, pag. 948-969.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 24. Evaluation of endocrine function. Thyroid Gland, pag. 333-342.
Otras referencias y bibliografía de interés
Grupo de Cáncer de Tiroides, SEEN. Directrices para el tratamiento de carcinoma de tiroides.
Consenso europeo. Enero 2006. http://www.seen.es [acceso el 4 de agosto 2010].
C. García Lacalle, J. Rodríguez Espinosa y E. Berlanga Escalera. Exploración bioquímica de la
función tiroidea. SEQC. 2008.
M.L. Bishop, E.P. Fody y L.E. Schoeff. Clinical Chemistry. Techniques, principles, correlations. 6th
Edition. Ed. Lipipincott Williams & Wilkins. 2010.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
26. E je hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal
Introducción
Tema difícil por la necesidad de tener que memorizar:
✓ los pasos enzimáticos de esta complicada e importante vía,
✓ los hallazgos de laboratorio en cada uno de los bloqueos enzimáticos,
✓ los numerosos test de estimulación y frenación para cribado, diagnóstico y confirmación de la hipo
o hiperfunción suprarrenal.
Una visión integral puede verse en el Henry, capítulo 24.
En español recomiendo el tema 60 del Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, junto con los temas de
educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC: “Enfermedad de Addison” y “Síndrome de
Cushing”. Varias de las preguntas que han ido apareciendo en los exámenes son variaciones de las
cuestiones de autoevaluación de estos temas.
Señale la patología que ocurre por deficiencia de la enzima 21-alfahidroxilasa:
A) Hiperplasia suprarrenal congénita
B) Síndrome de ovario poliquístico
C) Síndrome de Cushing
D) Síndrome de Rotor
Galicia 2009
Respuesta A
La prueba de cribado, diagnósticamente más sensible, para el síndrome de
Cushing es:
A) Cortisol libre en orina de 24 horas
B) Cortisol en saliva
C) Cortisol en suero
D) Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en plasma
Galicia 2009
Respuesta A
Modificada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el laboratorio
clínico de la SEQC: N. López Lazareno. Síndrome de Cushing: diagnóstico bioquímico. Ed Cont Lab Clín
2009;12:51-60.
La secreción de aldosterona por un adenoma adrenal podría dar lugar a:
A) Retención de sodio
B) Hipokalemia
C) Hipertensión moderada
D) Todo lo anterior
Galicia 2009
Respuesta D
Una de las siguientes pruebas no se utiliza en el estudio de la deficiencia de
secreción de hormonas adrenocorticales:
A) Estimulación con ACTH sintética
B) Estimulación con CRH
C) Secretina/colecistoquinina
D) Inhibición con metirapona de la 18 beta hidroxilasa
Pregunta
anulada.
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Se había dado inicialmente como respuesta correcta la D. Sin embargo, la prueba de estimulación
con secretina/colestoquinina, no se utiliza en la evaluación de la corteza suprarrenal sino que con ella se
evalúa la secreción pancreática exocrina. Por tanto, la respuesta C sería incorrecta.
Los tests que se utilizan en la evaluación de la insuficiencia suprarrenal son el test de estimulación
con ACTH, el test de metirapona y el test de CRH. El test de ITT, más utilizado en la evaluación de la
secreción de la hormona de crecimiento, también permite una valoración integral del eje hipotálamohipófisis-corteza suprarrenal (Henry, pag. 355).
Sin embargo, la metirapona no inhibe la 18 beta hidroxilasa, sino la 11 beta hidroxilasa, siendo la
respuesta D también incorrecta.
199
200 Luis Rello Varas
26. E je h i potálamo-hipófisis- corteza suprarrenal
¿Cuál de los siguientes datos analíticos no aparece en la insuficiencia
suprarrenal avanzada?
A) Hiponatremia
B) Hiperglucemia
C) Hipocloremia
D) Concentración disminuida de bicarbonato
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
En el tema de educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC: E. Fernández Rodríguez.
Enfermedad de Addison. Ed Cont Lab Clín 2007;10:60-65, se comenta: “En estadios más avanzados,
con una insuficiencia suprarrenal primaria establecida, se encuentra hiponatremia en un 90 % de los casos,
acompañada de concentraciones disminuidas de cloro y bicarbonato. Reflejando la deshidratación, la
concentración de urea suele estar elevada. Hasta en un 20 % de los pacientes puede encontrarse una leve
o moderada hipercalcemia, frecuentemente asociada a trastornos tiroideos. Se pueden hallar alteraciones
en el hemograma con anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia moderada. La hipoglucemia, aunque
puede estar presente, es más frecuente en la insuficiencia suprarrenal secundaria.”
En definitiva, las alteraciones analíticas más importantes que pueden aparecer en la insuficiencia
suprarrenal son:
•
Hiponatremia
•
Hiperpotasemia
•
Hipoglucemia
•
Anemia normocítica
•
Linfocitosis, eosinofilia
•
Hipercalcemia (rara)
•
Acidosis
•
Alteraciones de las enzimas hepáticas (raro), por debajo de 4 veces el límite superior de normalidad.
El síndrome pluriglandular autoinmune tipo I:
A) Asocia insuficiencia adrenal e hipoparatiroidismo
B) Asocia patología tiroidea con insuficiencia adrenal
C) Se hereda con carácter autosómico dominante
D) Es más común que el tipo II
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
En el síndrome poliglandular autoinmune tipo I la insuficiencia adrenal se asocia a
hipoparatiroidismo y candidiasis mucocutánea crónica. Infrecuente y de aparición en la primera infancia,
puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como anemia perniciosa, hepatitis crónica activa
(20%), alopecia (40%), hipotiroidismo primario, fallo gonadal prematuro, y síndrome malabsortivo (15 %).
Está causada por una mutación en el gen (21q22.3) regulador autoinmune (AIRE), codificador de un factor
de transcripción que funciona como un supresor autoinmune. Se hereda con carácter autosómico recesivo y
es también denominado poliendocrinopatía-candidiasis-displasia ectodérmica (APECED).
Los anticuerpos dirigidos contra la glándula suprarrenal que caracterizan este síndrome van dirigidos
contra la 17-hidroxilasa, pero no contra la 21-hidroxilasa. Representa hasta un 15% de la insuficiencia
suprarrenal autoinmune.
El síndrome poliglandular autoinmune tipo II es más común y se caracteriza por la presencia de al
menos dos de los siguientes patologías autoinmunes: insuficiencia adrenal, tiroiditis linfocítica crónica, fallo
ovárico prematuro, diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad de Graves. Asimismo, se puede acompañar de
anemia perniciosa, vitíligo, alopecia, celiaquía y miastenia gravis. Puede presentarse en la infancia y en la
edad adulta. La afección tiene base hereditaria en relación con el complejo mayor de histocompatibilidad del
antígeno leucocitario humano, principalmente HLA DR3 y HLA DR4. Su herencia es autosómica dominante
con penetrancia incompleta. Al contrario que en el tipo I, los autoanticuerpos se dirigen contra la 21hidroxilasa, identificado como el principal autoantígeno de la insuficiencia suprarrenal autoinmune, y son
predictivos del desarrollo de destrucción suprarrenal.
La valoración de autoanticuerpos es especialmente útil en pacientes con insuficiencia suprarrenal
primaria aislada sin historia familiar de enfermedad autoinmune.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 201
26. E je hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal
¿Cuál de las siguientes enzimas no es necesaria para la producción de
DHEA-S?
A) 17-hidroxilasa
B) 17,20-liasa
C) 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2
D) Esteroide sulfotransferasa
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Consultar la vía metabólica, por ejemplo, en el Henry pag. 347.
¿Qué tipo de enzima cataliza el paso de androstendiona a testosterona?
A) Una deshidrogenasa
B) Una isomerasa
C) Una liasa
D) Una hidrolasa
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
En la enfermedad de Addison de origen autoinmune los anticuerpos que se
pueden medir en suero van dirigidos contra:
A) 21-hidroxilasa
B) 17-alfa-hidroxilasa
C) 20-21 desmolasa
D) Son correctas A y B
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Los anticuerpos dirigidos contra la glándula suprarrenal que caracterizan el síndrome pluriglandular
autoinmune tipo I van dirigidos contra la 17-hidroxilasa, pero no contra la 21-hidroxilasa. Representa hasta
un 15% de la insuficiencia suprarrenal autoinmune.
En el tipo II, al contrario que en el tipo I, los autoanticuerpos se dirigen contra la 21-hidroxilasa,
identificada como el principal autoantígeno de la insuficiencia suprarrenal autoinmune, y son predictivos del
desarrollo de destrucción suprarrenal. (Tomado de E. Fernández Rodríguez. Enfermedad de Addison. Ed
Cont Lab Clín 2007;10:60-65).
Respecto a la hiperplasia lipoidea:
A) Es el resultado de una alteración de la síntesis suprarrenal que afecta al
primer paso del proceso
B) Se produce hermafroditismo masculino en el feto masculino
C) En el sexo femenino no se desarrolla la pubertad
D) Todas son ciertas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
La hiperplasia lipoidea es la forma más rara y más grave de hiperplasia suprarrenal congénita, siendo
de origen japonés la mayoría de pacientes descritos. Se produce una grave alteración de la
esteroidogénesis, con gran acúmulo de colesterol, por un déficit de la proteína StAR (Steroidogenic Acute
Regulatory Protein) o de la 20,22-desmolasa (o citocromo P450SCC). La proteían StAR permite el transporte
de colesterol desde la membrana mitocondrial externa a la interna. La 20,22-desmolasa convierte el
colesterol en pregnenolona.
La acumulación de colesterol en el citoplasma es citotóxica y acaba por producir la muerte de las
células esteroidogénicas, produciendo insuficiencia suprarrenal aguda en los primeros días de vida
(hipoglucemia, hipotensión, hiponatremia, shock) al no sintetizarse ni cortisol ni aldosterona. Contrariamente
a lo que ocurre con las otras formas de hiperplasia suprarrenal congénita, en este caso todos los
precursores suprarrenales están disminuidos y, por ello, existe una deficiente síntesis de andrógenos.
Los recién nacidos varones tienen genitales ambiguos o de aspecto femenino, debido a la falta de
andrógenos testiculares, mientras que las niñas presentan genitales externos femeninos normales, aunque
presentan una ausencia de pubertad y amenorrea. Ambos sexos presentarán hiperpigmentación.
El diagnóstico se confirma por la presencia de valores bajos o indetectables de cortisol, progesterona,
DHEA, 17-hidroxiprogesterona, 17-hidroxipregnenolona y androstendiona, tanto basalmente como tras
estímulo con ACTH. Por otro lado, los niveles plasmáticos de ACTH y renina se encontrarán muy elevados.
Déficit de
11β-hidroxilasa
Normales
Déficit de
3β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa
Déficit de
21α-hidoxilasa
17-Hidroxiprogesterona ↑
11-desoxicortisol normal
Déficit de
3β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa
17-Hidroxipregnenolona ↑
resto normal
Hiperplasia
lipoidea
congénita
Todos ↓ o
indetectables
17-Hidroxiprogesterona
progesterona
androstendiona
17-hidroxipregnenolona
17-Hidroxiprogesterona
11-desoxicortisol
17-Hidroxipregnenolona ↑
17-Hidroxiprogesterona ↑
11-desoxicortisol ↑
46, XY
46, XX
Cariotipo
Trastorno de la diferenciación sexual por
Hiperplasia Suprarrenal Congénita
Déficit de
17-hidroxilasa/
17,20-liasa
Progesterona ↑
resto normal
202 Luis Rello Varas
26. E je h i potálamo-hipófisis- corteza suprarrenal
El siguiente cuadro refleja un posible algoritmo diagnóstico para los trastornos de la diferenciación
sexual producidos por hiperplasia suprarrenal congénita.
Tomado de L. Soriano Guillén, M. Velázquez de Cuéllar Paracchi. Hiperplasia suprarrenal congénita. Pediatr
Integral 2007; XI(7): 601-610.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 203
26. E je hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal
¿Qué prueba bioquímica estaría menos indicada en el estudio inicial de un
incidentaloma suprarrenal?
A) Ionograma en suero
B) Metanefrinas fraccionadas en orina
C) Cortisol en suero tras frenación con una dosis única de 8 mg de
dexametasona
D) Sulfato de deshidroepiandrosterona
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Se habla de incidentaloma suprarrenal cuando nos encontramos ante una masa suprarrenal
descubierta de forma casual en una prueba de imagen abdominal (ecografía, tomografía o resonancia),
realizada en una persona por otro motivo y que está asintomática.
Según el Kaplan, pag. 1023, las masas adrenales pueden variar en tamaño y pueden ser
funcionantes (20%) o no funcionantes (80%). La masa se puede presentar como un adenoma adrenal,
carcinoma, feocromocitoma, quiste, mielolipoma o lesión metastásica. La hiperplasia adrenal congénita
puede causar un alargamiento focal o la masa puede ser el resultado de una hemorragia adrenal
(usualmente bilateral).
Si la lesión es pequeña (<3 cm) y el paciente está asintomático, se le debe repetir la tomografía
computerizada a los 6 meses. Si la lesión es mayor y/o el paciente presenta síntomas, se debe llevar a cabo
un estudio bioquímico. Los signos y síntomas que se deben buscar incluyen:
hipertensión (exceso de cortisol, aldosterona o catecolaminas)
hirsutismo (exceso de andrógenos adrenales)
hipokalemia (exceso de cortisol o aldosterona)
obesidad central (exceso de cortisol que conduce a resistencia insulínica)
El paciente debe someterse a un test de cribado de síndrome de Cushing con 1 mg de
dexametasona. Se deben medir las metanefrinas y catecolaminas urinarias para descartar un
feocromocitoma. Una medida de la relación aldosterona/renina puede ser útil para descartar un síndrome de
Conn (hiperaldosteronismo primario).
Aproximadamente entre un 5 y un 20% de todos los incidentalomas adrenales secretan cortisol y
pueden ser la causa de un Cushing subclínico; entre un 2 y un 3% son feocromocitomas, y un menor
porcentaje secretan aldosterona.
De las posibles respuestas, la C es una prueba de diagnóstico etiológico a realizar en pacientes con
síndrome de Cushing para localizar el origen de los niveles elevados de cortisol. El resto de las respuestas,
sí permitirían establecer una valoración inicial del posible exceso de cortisol, aldosterona o hipertensión
(ionograma), de la presencia de un feocromocitoma (metanefrinas) o de un exceso de andrógenos
adrenales (sulfato de deshidroepiandrosterona).
Señala qué afirmación es verdadera en la disfunción corticoadrenal:
A) Los pacientes con síndrome de Cushing habitualmente presentan
hiperpotasemia
B) El síndrome de Cushing está asociado con intolerancia a la glucosa
C) La enfermedad de Addison está asociada a hipernatremia
D) La enfermedad de Addison está causada por elevados niveles de cortisol
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
¿Cuál es la causa más frecuente de la insuficiencia suprarrenal primaria
(enfermedad de Addison)?
A) Infecciosa
B) Tumoral
C) Quirúrgica
D) Autoinmune
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Modificada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el laboratorio
clínico de la SEQC: E. Fernández Rodríguez. Enfermedad de Addison. Ed Cont Lab Clín 2007;10:60-65.
204 Luis Rello Varas
26. E je h i potálamo-hipófisis- corteza suprarrenal
La DHEA-S en suero se encuentra disminuida en:
A) Enfermedad de Addison
B) Hiperplasia suprarrenal congénita
C) Carcinoma suprarrenal
D) Niños prematuros
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
En la hiperplasia suprarrenal congénita, debido al bloqueo de la vía, se produce un incremento de
los andrógenos suprarrenales (y por tanto del S-DHEA). Asimismo, la mayoría de los tumores adrenales
producirán grandes cantidades de S-DHEA; por ejemplo, valores superiores a 10 μg/mL (1000 μg/dL) son
prácticamente diagnósticos de carcinoma adrenal. Por otra parte, durante la época fetal se producen
grandes cantidades de S-DHEA, por lo que los niños prematuros tendrán sus niveles incrementados.
Por el contrario, en la enfermedad de Addison se produce una destrucción progresiva de las
glándulas adrenales o una disfunción por un proceso local o enfermedad sistémica. Las glándulas adrenales
se vuelven atróficas, con pérdida de las células corticales, aunque con la médula intacta. Debido a que toda
la corteza adrenal se ve afectada, todos los tipos de esteroides adrenales son deficitarios y, por tanto,
también los andrógenos suprarrenales.
El principal metabolito urinario de la adrenalina es:
A) El ácido 5-hidroxi-indolacético
B) El ácido vanilmandélico
C) El ácido homovanílico
D) La dopamina
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
La concentración de cortisol que tiene mayor valor diagnóstico en el
Síndrome de Cushing es:
A) Cortisol en saliva
B) Cortisol libre en orina de 24 horas
C) Cortisol en plasma
D) Ninguna de las anteriores
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Modificada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el laboratorio
clínico de la SEQC: N. López Lazareno. Síndrome de Cushing: diagnóstico bioquímico. Ed Cont Lab Clín
2009;12:51-60.
En relación al síndrome de Cushing, es FALSO:
A) Aumenta el cortisol en suero y orina
B) Se pierde el ritmo circadiano de cortisol
C) Aumenta el estradiol
D) Se produce hiperglucemia
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Para el diagnóstico bioquímico de la hiperfunción corticosuprarrenal, la
prueba con menor rendimiento diagnóstico es:
A) Prueba de inhibición con 1 mg de dexametasona
B) Cortisol libre en orina de 24 horas
C) Concentración basal de corticotropina en plasma en ayunas
D) Test de supresión con dosis bajas de dexametasona
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
La concentración sérica de 17-OH progesterona es adecuada para el
diagnóstico de :
A) Hiperplasia suprarrenal congénita
B) Hiperaldosteronismo
C) Hipogonadismo
D) Ninguna de las anteriores
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 205
26. E je hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal
CASO PRÁCTICO (EQUILIBRIO HIDROELÉCTRICO Y CORTEZA SUPRARRENAL). ARAGÓN.
BIOQUÍMICA CLÍNICA 2009.
Un hombre de 42 años acude al médico por debilidad muscular y fatiga. Refiere historia de anorexia y
vómitos, destacando en la exploración la pérdida de peso e hipotensión. La analítica incial da los resultados
que aparecen a continuación (en suero) y el paciente es ingresado para su estudio.
Parámetro
Resultado
Unidad
Valor de referencia
Na
125
mmol/L
132 – 144
K
7,2
mmol/L
3,2 – 4,8
Cl
99
mmol/L
98 – 108
Urea
13,2
mmol/L
3,0 – 8,0
Creatinina
0,15
mmol/L
0,06 – 0,12
Glucosa
4,1
mmol/L
3,0 – 5,5
Pregunta 1. De las siguientes situaciones, ¿cuál no suele cursar con
hiponatremia?
A) Polidipsia psicógena
B) Secreción inadecuada de ADH
C) Coma cetoacidósico
D) Hiperhidratación yatrógena
Respuesta C
Pregunta 2. ¿Cuál de las siguientes no es causa de hiperpotasemia?
A) Insuficiencia renal
B) Déficit de mineralcorticoides
C) Acidosis
D) Tratamiento con diuréticos tiazídicos
Respuesta D
Para confirmar o descartar la sospecha de hipofunción suprarrenal se decide realizar una prueba
corta de estimulación de la secreción de cortisol con tetracosáctido.
Pregunta 3. En la prueba corta de estimulación, ¿cuál es la vía de
administración del tetracosáctido?
A) Intramuscular
B) Intravenosa
C) Oral
D) Sublingual
Respuesta B
El resultado de la prueba de estimulación corta no es concluyente, por lo que se decide realizar una
prueba larga de estimulación.
Pregunta 4. En la prueba larga, la concentración de cortisol en plasma no
aumenta, lo que se interpreta como:
A) El paciente tiene una hipofunción suprarrenal primaria
B) El paciente tiene una hipofunción suprarrenal secundaria
C) Hay que realizar una prueba de estimulación con CRH
D) Hay que realizar una prueba de hipoglucemia inducida por insulina
Respuesta A
206 Luis Rello Varas
26. E je h i potálamo-hipófisis- corteza suprarrenal
Pregunta 5. Para evaluar el estatus mineralcorticoide, se determina la
actividad de renina en plasma (ARP). De esta prueba, ¿cuál de los siguientes
comentarios es correcto?
A) En el déficit de mineralcorticoides compensado, los electrolitos son
normales y la ARP está disminuida
B) En el déficit de mineralcorticoides compensado, hay hiponatremia e
hiperpotasemia y la ARP está elevada
C) En el déficit no compensado de mineralcorticoides, hay hiponatremia e
hiperpotasemia y la ARP está elevada
D) En el déficit no compensado de mineralcorticoides, hay hiponatremia,
hiperpotasemia y la ARP está disminuida
Respuesta C
Pregunta 6. Si un paciente es diagnosticado de la enfermedad de Addison,
hay que saber que la causa más frecuente es:
A) Autoinmune
B) Tuberculosis
C) Enfermedad hipotalámico-hipofisaria
D) Hipoplasia suprarrenal congénita
Respuesta A
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 60. Estudio bioquímico-clínico de las enfermedades suprarrenales, pag. 931-944.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 51. Adrenal hormones and hypertension, pag. 998-1029.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 24. Evaluation of endocrine function. Adrenal Gland, pag. 342-359.
E. Fernández Rodríguez. Enfermedad de Addison. Ed Cont Lab Clín 2007;10:60-65.
N. López Lazareno. Síndrome de Cushing: diagnóstico bioquímico. Ed Cont Lab Clín 2009;12:51-60.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
27. Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
Introducción
Se trata de un tema cuyo estudio en detalle puede suponer un notable esfuerzo por la cantidad de
aspectos fisiopatológicos a considerar. Por otra parte, muchos de los algoritmos diagnósticos para
amenorrea, estudio de infertilidad, etc., suelen ser diferentes dependiendo del texto que se consulte, lo que
puede dificultar todavía más la resolución de alguna de las preguntas difíciles (véase, por ejemplo, la tercera
pregunta).
Por lo tanto, teniendo en cuenta que la función gonadal no suele generar demasiadas preguntas y
muchas de ellas son relativamente asequibles, puede ser suficiente tener unas nociones básicas del ciclo
ovárico, de los cambios hormonales de la menopausia y de las principales causas de hipogonadismo tanto
masculino como femenino.
Recomiendo el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, así como el algoritmo diagnóstico de la amenorrea
del Henry, pag. 371 (ver pregunta 3).
La hormona antimulleriana (AMH):
A) Es un miembro de la familia de los factores transformadores de
crecimiento (TGF β)
B) Se produce en las células de Sertoli
C) Produce la regresión de las estructuras mullerianas
D) Todas las anteriores son ciertas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Las tres respuestas correctas están tomadas de un párrafo, en la página 86, del tema de educación
continuada en el laboratorio clínico de la SEQC: E. Álvarez-García, A. Labandeira Martínez. Estudio
bioquímico de la menopausia y la perimenopausia. Ed Cont Lab Clín 2009; 13: 76-93.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A) Al final de la segunda década de la vida la FSH comienza a elevarse,
aún en presencia de ciclos menstruales regulares
B) Las concentraciones elevadas de FSH siempre se asocian a aumento de
E2 circulante
C) Durante el proceso de envejecimiento ovárico, los niveles de estrógenos
no varían
D) Los niveles de inhibina B en fase folicular se correlacionan inversamente
con la concentración de FSH circulante
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Respuesta A, Falsa. La elevación de la FSH en la fase folicular temprana, asociada con la transición
menopáusica, se hace evidente en muchas mujeres a partir de los 40 años y se ha asociado a un pobre
pronóstico en cuanto a su fertilidad futura.
Respuesta B, Falsa. Por ejemplo, hacia el final de la fase lútea, los niveles de estradiol vuelven a
aumentar mientras que los de FSH siguen bajos.
Respuesta C, Falsa. Contrariamente a lo que se creía las concentraciones séricas de estradiol no
disminuyen gradualmente, junto con la reducción de la reserva folicular ovárica, en los años anteriores a la
menopausia. Estudios recientes demuestran que las concentraciones de estradiol, aunque erráticas, tienden
a estar discretamente elevadas durante la transición menopáusica, comparadas con las concentraciones
obtenidas durante la etapa reproductiva. El responsable de este incremento parece ser el aumento de la
respuesta folicular ovárica al aumento de las concentraciones de FSH característica de estos años.
La mayor parte del estradiol circulante en la mujer en edad reproductiva es producido por el folículo
preovulatorio. Los folículos más pequeños producen tan sólo una parte muy pequeña del estradiol circulante
y, por tanto, la disminución de la reserva folicular ovárica tiene un escaso reflejo en la producción
estrogénica del ciclo ovárico. El incremento del estradiol sérico asociado a la reducción de la reserva
ovárica es consecuencia del reclutamiento folicular precoz y el crecimiento folicular acelerado debido al
incremento de los niveles de FSH.
Algunos autores han observado un descenso del estradiol en fase temprana del ciclo al final de la
transición menopáusica, que podría ser explicado en gran parte como un reflejo del incremento del número
de ciclos anovulatorios y del retraso de las fases durante este periodo.
207
208 Luis Rello Varas
27. Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
En una paciente con amenorrea, prueba de embarazo negativa e
hiperandrogenismo, se determina testosterona y se encuentra elevada. Se
sospecha:
A) Tumor ovárico
B) Tumor suprarrenal
C) Hipertrofia suprarrenal congénita
D) Síndrome de ovario poliquístico
Pregunta
anulada.
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
En función del algoritmo diagnóstico que se consulte, podría ser válida cualquiera de las cuatro
respuestas, si se tiene en cuenta únicamente los datos de amenorrea (secundaria, puesto que se realiza
prueba de embarazo) y testosterona elevada.
En la monografía de la SEQC (pag. 156-157), para el estudio de amenorreas con síntomas clínicos
de hiperandrogenismo se dan dos posibles algoritmos diagnósticos, que pasarían por un estudio inicial de
testosterona y S-DHEA o bien de testosterona y 17OH-progesterona, en ambos casos para una valoración
inicial de un tumor virilizante (cifras muy elevadas de testosterona) y para descartar/confirmar un posible
origen suprarrenal de la testosterona. En función de estos algoritmos, una concentración elevada de
testosterona se puede observar en cualquiera de las cuatro posibles respuestas.
Es por ello, que puede resultar más adecuado el algoritmo que figura en el Henry, pag. 371.
Paso 1.
Se debe medir la hCG en suero. Valores normales descartan un embarazo, enfermedad trofoblástica
o tumor secretor de hCG.
Paso 2.
Se determina la prolactina, TSH y T4 libre en suero ante la sospecha de prolactinoma o hipo/
hipertiroidismo. Cifras normales lo descartan.
Paso 3.
Se realiza un test de menstruación hormonal mediante el uso de progestágenos.
Si no aparece menstruación paso 4. Si aparece menstruación paso 5.
Si dentro de los 7 días después el tratamiento no aparece menstruación sugiere un defecto en el
tracto genital e impulsa el paso 4 (habría que confirmar la ausencia de sangrado repitiendo la prueba).
Si aparece menstruación, se deduce que el tracto está intacto y que existen suficientes estrógenos
para el crecimiento del endometrio, siendo necesario estudiar en este caso el nivel de andrógenos (paso 5).
Paso 4.
Se realizará un estudio por imagen del tracto genital para detectar posibles obstrucciones y
anomalías congénitas.
Se deben determinar los niveles séricos de FSH y LH. Niveles elevados de FSH y LH indican fallo
ovárico primario, mientras que niveles bajos o inapropiadamente normales indican fallo ovárico secundario
de origen hipotálamico-hipofisario debido a síndrome de Sheehan, desordenes alimentarios, pérdida de
peso, estrés, etc.
Paso 5.
Medida de testosterona, S-DHEA y 17OH-progesterona.
Valores elevados de testosterona pueden indicar o bien un tumor ovárico o bien síndrome del ovario
poliquístico.
Valores elevados de S-DHEA orientan hacia un tumor suprarrenal.
Valores elevados de 17OH-progesterona orientan hacia hiperplasia suprarrenal por déficit de 21hidroxilasa.
>5 mUI/mL
βhCG
¿Cuál de las siguientes pruebas dinámicas está indicada para el diagnóstico
de la anorquia?
A) Test de hormona liberadora de gonadotropinas
B) Test de hCG
C) Secreción pulsátil de gonadotropinas
D) Test de TRH
Fallo hipotalámicohipofisario
Fallo ovárico primario
4
Todas
normales
Prolactina, TSH y T4 libre
3
S-DHEA
Alta
Evaluar
tumor
adrenal
Alta
Evaluar tumor
ovárico o
Síndrome del
ovario poliquístico
Andrógenos
Evaluar
hiperplasia
suprarrenal
Alta
17OH-Progesterona
5
Enfermedad tiroidea
Prolactina normal o alta
TSH y T4 libre anormales
Hay sangrado
2
Testosterona
Prueba de estimulación de sangrado
vaginal mediante progestágenos
Normales o bajas
FSH y LH
Prueba de imagen de la
pituitaria para la
evaluación de prolactinoma
Altas
Prueba de imagen del tracto genital
para detectar posibles
obstrucciones o anomalías congénitas
<5 mUI/mL
Prolactina alta
TSH y T4 libre normales
No hay sangrado
Embarazo
Enfermedad trofoblástica
tumor secretor de hCG
1
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 209
27. Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
210 Luis Rello Varas
27. Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
El concepto de síndrome del escroto vacío o “maldescenso” testicular permite englobar una serie de
anormalidades de la migración del testículo:
✓ Criptorquidia (o testículo oculto): el testículo está permanentemente fuera del escroto pero
localizado en un punto de su trayecto de descenso.
✓ Testículo retráctil: es aquel que está fuera del escroto, pero con las maniobras de descenso se
consigue descender hasta la parte alta de la bolsa escrotal, pero al cesar la maniobra de descenso vuelve a
situarse en su situación previa, como si fuera un muelle. Éste debe tratarse como el testículo criptorquídico.
✓ Testículo ascendente o en ascensor: es aquél que asciende intermitentemente debido a un
aumento del reflejo cremastérico, pero desciende de manera espontánea o con maniobras físicas.
✓ Testículo ectópico: es aquél que se encuentra fuera del escroto, pero no en el trayecto de
descenso normal, sino en un lugar adyacente.
✓ Anorquia: es cuando faltan uno (monorquia) o los dos testículos (anorquia).
Cuando el testículo no se palpa se procederá a realizar exámenes complementarios como
determinaciones hormonales, cariotipo, técnicas de imagen y, en edades postpuberales, marcadores
tumorales. En los casos en que no se palpa ninguno de los testículos es de interés medir las
gonadotropinas y testosterona basales y testosterona tras estimulación con hCG. En el caso de anorquia
bilateral no se producirá respuesta. Si hay aumento de testosterona se trataría de una criptorquidia o
testículo ectópico.
La utilidad del test se basa en que la hCG induce un incremento en la biosíntesis y secreción de
testosterona por las células de Leydig, lo que puede medirse tras varios días de administración. Se utiliza
comúnmente en la sospecha de hipogonadismo primario o para identificar la presencia de tejido testicular
en un paciente con criptorquidia. Aunque la hCG también estimula la secreción ovárica de estrógenos y
progesterona, no se utiliza como test diagnóstico en mujeres.
La principal contraindicación a su realización es la presencia (conocida o sospechada) de tumores
sensibles a andrógenos, usualmente carcinoma de mama o de próstata.
Se considera una respuesta normal si el valor de la testosterona tras estímulo se eleva por encima de
tres veces su valor basal, o bien, si el nivel basal es <1 mmol/L, entonces su nivel pico es >4 mmol/L. Una
respuesta inferior sugiere ausencia o fallo de las células de Leydig.
Respeto a la relación testosterona/dihidrotestosterona (T/DHT), el valor normal alcanzado tras
estímulo es de una media de 10 (rango 2 – 20). Una pobre respuesta de DHT y un elevada relación T/DHT
tras estímulo de hCG sugiere una deficiencia de 5α-reductasa.
La menopausia se asocia con una elevación continua de:
A) Testosterona sérica
B) LH y FSH séricas
C) Estradiol sérico
D) Prolactina sérica
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Entre los hipogonadismos hipergonadotropos no se encuentra:
A) Síndrome de Kallmann
B) Síndrome de Down
C) Síndrome de Klinefelter
D) Diabetes mellitus
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Ver el Kaplan, pag. 988-991, y la monografía de la SEQC, pag. 114-117.
Los hipogonadismos hipergonadotrópicos masculinos pueden deberse a las siguientes causas:
a) Genéticas
• Síndrome de Klinefelter
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 211
27. Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
• Distrofia miotónica
• Síndrome de Noonan
• Síndrome XYY
• Síndrome de Down
• Varones XX
• Disgenesia gonadal XY/XO
b) Daño testicular
• Toxinas, fármacos o radiaciones ionizantes
• Afecciones virales, como orquitis tras parotiditis
• Criptorquidia
• Trauma o torsión testicular
c) Defectos enzimáticos de la síntesis de testosterona
d) Defectos del receptor de andrógenos
• Síndrome de feminización testicular
• Síndrome de Kennedy
e) Diabetes mellitus
f) Climaterio masculino (disminución con la edad de la función gonadal, con descenso en las
concentraciones de testosterona e inhibina).
Por el contrario, el síndrome de Kallmann es el clásico ejemplo de hipogonadismo hipogonadotropo,
caracterizado por un defecto en la secreción hipotalámica de GnRH.
La disfunción en la que los testículos no se encuentran en el escroto, sino
ocultos, se denomina:
A) Criptorquidia
B) Anorquia
C) Disgenesia testicular
D) Orquitis
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La menopausia se caracteriza por la elevación de los niveles séricos de:
A) Prolactina
B) Estradiol
C) FSH
D) Ninguna de las anteriores
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes hormonas es el mejor indicador de la fase lútea?
A) hCG
B) Prolactina
C) Estradiol
D) Progesterona
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cuál es el principal metabolismo de la testosterona?
A) Dihidrotestosterona
B) Estrona
C) Estradiol
D) Androstendiona
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
212 Luis Rello Varas
27. Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
Tumores virilizantes, síndrome del ovario poliquístico, hirsutismo idiopático,
son entidades clínicas correspondientes a:
A) Hipoandrogenismos
B) Hiperandrogenismos
C) Déficits enzimáticos testiculares
D) Todas las anteriores
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 62. Alteraciones del aparato reproductor y de la fertilidad, pag. 965-989.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 50. The gonads, pag. 970-997.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 53. Reproductive related disorders, pag. 2097-2152.
E. Álvarez-García, A. Labandeira Martínez. Estudio bioquímico de la menopausia y la
perimenopausia. Ed Cont Lab Clín 2009; 13: 76-93.
J. Gaya Beltrán y E. Berlanga Escalera. Estudio de la función gonadal y de la fertilidad en el
laboratorio clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. 2001.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
28. E studio de la infertilidad, análisis de semen y
laboratorio de reproducción asistida
Introducción
Muchas de las preguntas que aparecen en este tema están interrelacionadas con las del Tema 27 Eje
hipotálamo-hipófisis-gónadas. Se han incluido aquí las que están más orientadas a la valoración de la
infertilidad, así como las que hacen referencia al análisis de semen.
Para el estudio de todos los aspectos relacionados con el análisis de semen se recomiendan los
documentos de la Comisión de Seminología y Técnicas de Reproducción Asistida del la SEQC, así como el
manual de la Organización Mundial de la Salud, recientemente reeditado.
En el examen de Bioquímica Clínica de Aragón de 2009 aparecieron 3 preguntas muy específicas
relacionadas con las técnicas del laboratorio de reproducción asistida. Esta área tan concreta del laboratorio
forma parte del programa de formación de un especialista en Bioquímica Clínica, si bien puede ser que su
conocimiento se vea muy condicionado en función del hospital en el que se realice la Residencia y/o en qué
Servicio está integrado dicho laboratorio.
Al final del tema se incluye un anexo con un resumen muy somero de los conceptos básicos de un
laboratorio de reproducción asistida, que puede complementarse con las imágenes existentes en el portal
http://www.quiron.es/barcelona/reproduccion/index.php/es/laboratorio-de-fecundacion-in-vitro. Para el que
desee un manual completo sobre reproducción humana, se aporta en la bibliografía un libro clásico en
español. Como ya he mencionado en otros temas, cuando el objetivo es preparar un examen, cada opositor
debe valorar el tiempo y esfuerzo que conviene dedicar a estudiar un campo tan específico.
En una paciente con galactorrea y amenorrea, ¿cuál de los siguientes
parámetros no se relaciona con estas alteraciones?:
A) Macroprolactina
B) Prolactina
C) FSH
D) LH
Galicia 2009
Respuesta A
Los anticuerpos antiesperma, se encuentran más probablemente en un
hombre que previamente:
A) Ha tomado esteroides anabólicos
B) Ha eyaculado en las últimas 24 horas
C) Tiene una vasectomía
D) Tiene una enfermedad autoinmune familiar
Galicia 2009
Respuesta C
Para mejorar las tasas de fecundación en FIV, ¿sería preferible decumular los
ovocitos antes de proceder a su inseminación?
A) No, ya que entonces incrementaría el riesgo de polispermia
B) No, ya que correríamos el riesgo de que degeneraran los ovocitos por lo
agresivo de la técnica
C) Sí, ya que las células del cúmulo entorpecen la trayectoria de los
espermatozoides
D) No, ya que en realidad las tasas de fecundación son las mismas tanto en
ovocitos decumulados como en ovocitos intactos
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Con respecto a la presencia de aglutinaciones de espermatozoides en un
eyaculado:
A) Hay dos tipos: cabeza-cabeza y flagelo-flagelo
B) Hay dos tipos: cabeza-cabeza y cabeza-flagelo
C) Su presencia nos indica que existe una esterilidad de causa
inmunológica
D) Su presencia sugiere, pero no es concluyente, una esterilidad
inmunológica
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
213
214 Luis Rello Varas
28. E stu di o de la infertilidad, análisis de semen y
la boratorio de reproducción asistida
¿Qué cantidad de hialuronidasa se debe usar para la decumulación del
ovocito en un proceso de ICSI?
A) 80.000 UI/mL
B) 8.000 UI/mL
C) 800 UI/mL
D) 80 UI/mL
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Sobre los diferentes componentes de las secreciones prostáticas, señale
cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:
A) La próstata contiene la concentración más elevada de cinc de cualquier
órgano
B) La concentración de citrato en la eyaculación es similar a la del plasma
C) La fuente de fructosa en el plasma seminal son las vesículas seminales
D) La α-glucosidasa es un marcador de epídimo
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes valores es un resultado anormal en un análisis de
semen, considerando los criterios de la OMS?
A) Movilidad 64%
B) Volumen 2,3 mL
C) Concentración de espermatozoides de 15x106 /mL
D) Concentración de leucocitos <1x106 /mL
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
En la infertilidad masculina, ¿qué determinaciones hormonales están
indicadas?
A) Testosterona, SVG, prolactina y S-DHEA
B) Testosterona, LH, FSH y TSH
C) LH, FSH, testosterona e inhibina B
D) Delta-4-androstendiona, testosterona, LH y FSH
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
El semen es una mezcla de distintos componentes. La mayor parte del
volumen final del eyaculado procede de:
A) Vesículas seminales
B) Túbulos seminíferos
C) Próstata
D) Glándulas bulbouretrales de Cowper
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La determinación de citrato en semen es útil como marcador de:
A) Vesículas seminales
B) Próstata
C) Epidídimo
D) Conductos deferentes
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
CASO PRÁCTICO (ESTUDIO DE INFERTILIDAD). PAÍS VASCO. ANÁLISIS CLÍNICOS 2007.
Pareja que acude a la consulta de esterilidad.
Se comienza solicitándose al varón un seminograma, obteniéndose los siguientes resultados:
•Volumen: 2,5 mL
•pH: 7,5
•Recuento: 10 millones/mL
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 215
28. E studio de la infertilidad, análisis de semen y
laboratorio de reproducción asistida
•Movilidad a+b: 60%
•Morfología: 35% de formas normales
Pregunta 1. Ante estos resultados se considera que el seminograma es:
A) Presenta astenozoospermia
B) No justifica una esterilidad
C) Presenta una oligozoospermia
D) Presenta teratozoospermia
Respuesta C
Todos los parámetros están dentro de la normalidad excepto la concentración espermática (normal
≥20 millones/mL). Por el contrario, se considera astenozoospermia cuando la movilidad progresiva (a+b)
está por debajo del 50% y teratozoospermia cuando menos del 30% de los espermatozoides presenta
morfología normal.
Pregunta 2. Se solicita una valoración bioquímica endocrina. ¿Qué patrón
hormonal se correspondería con un hipogonadismo primario?
A) LH aumentada, FSH normal, testosterona baja
B) LH normal, FSH normal, testosterona baja
C) Estradiol aumentado, FSH aumentada, testosterona baja
D) LH aumentada, FSH alta, testosterona baja
Respuesta D
Pregunta 3. Para la valoración funcional de la célula de Sertoli, ¿qué
determinación hormonal se solicitaría?
A) Testosterona
B) Inhibina B
C) Estradiol
D) Dihidrotestosterona
Respuesta B
Pregunta 4. La mujer refiere ciclos menstruales regulares y aparentemente
normales. ¿Qué determinación bioquímica se considera con mayor costeefectividad para confirmar la ovulación? Determinación sérica de:
A) FSH en fase lútea y folicular
B) LH a mitad de ciclo
C) Progesterona a mitad de la fase lútea
D) Prolactina en fase lútea y folicular
Respuesta C
Pregunta 5. Para estudiar un posible fallo ovárico oculto, ¿qué pruebas
bioquímicas serían más indicadas?
A) FSH y LH el tercer día del ciclo
B) FSH y estradiol el tercer día del ciclo
C) LH y estradiol el tercer día del ciclo
D) FSH y LH en el pico ovulatorio
Respuesta B
En la página 164 de la monografía de la SEQC J. Gaya Beltrán y E. Berlanga Escalera. Estudio de
la función gonadal y de la fertilidad en el laboratorio clínico, se indica que: “un fallo ovárico oculto se
caracteriza por la existencia de concentraciones anormalmente elevadas de FSH (>20 mUI/mL) el tercer día
del ciclo, lo que indica una reserva ovárica insuficiente que puede ser la causa de la esterilidad y de una
baja respuesta a posteriores protocolos de estimulación de la ovulación. La concentración de estradiol el
tercer día del ciclo es así mismo importante para descartar un estadío perimenopáusico caracterizado por
una foliculogénesis acelerada, lo que lleva a niveles de estradiol superiores a 30 pg/mL que estarían
inhibiendo la FSH. Por último, la inhibina B, secretada por las células de la granulosa del folículo, es así
mismo un indicador sensible de la vitalidad de los folículos en crecimiento”.
216 Luis Rello Varas
28. E stu di o de la infertilidad, análisis de semen y
la boratorio de reproducción asistida
ANEXO. CONCEPTOS BÁSICOS EN EL LABORATORIO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Se recomienda completar el texto con las imágenes que aparecen en la página web http://www.quiron.es/
barcelona/reproduccion/index.php/es/laboratorio-de-fecundacion-in-vitro.
La Fecundación in Vitro es la unión de un espermatozoide con un óvulo, fuera del organismo
materno, para obtener un embrión viable que implante y pueda dar lugar a una gestación a término.
La actividad de un Laboratorio de Fecundación in Vitro se puede clasificar en:
Búsqueda de ovocitos obtenidos por captación ovocitaria.
Fecundación in Vitro (convencional o ICSI).
Análisis de la fecundación y desarrollo embrionario.
Selección y transferencia embrionaria.
Congelación/descongelación de los embriones y ovocitos (vitrificación).
Captación ovocitaria.
Los procedimientos de reproducción asistida comienzan con la obtención de los ovocitos por
punción en la sala de quirófano, habitualmente contigua al laboratorio de FIV.
La recuperación de los ovocitos consiste en la obtención de los ovocitos que se encuentran
dentro de los folículos del ovario. La punción se realiza mediante la ayuda de ecografía vaginal con un
transductor que lleva acoplado una aguja especialmente diseñada para perforar los folículos del ovario
y aspirar el líquido folicular junto con el óvulo de su interior. Se acopla una aguja fina y larga a la sonda
vaginal del ecógrafo y se punciona, a través de la pared vaginal, el folículo más cercano al punto de
entrada. Cuando la punta de la aguja está en el centro del folículo, se aplica vacío y se aspira el líquido
folicular que hay en su interior.
La aspiración folicular guiada por ecografía transvaginal se considera hoy en día la técnica de
elección debido a su simplicidad y efectividad, además de ser infrecuentes las complicaciones (0,4 –
1%). Incluso en condiciones adversas, como la obesidad de la paciente, los ovarios pueden ser
visualizados fácilmente. Se realiza bajo sedación para evitar molestias a la paciente. La aspiración a
través de la vagina ofrece, además, otra serie de ventajas:
•
•
•
•
•
•
Distancia hasta los folículos es corta, lo que facilita su localización.
No se produce daño en la piel.
No requiere hospitalización.
Se necesita poco personal para llevarla a cabo y es menos costosa que otras técnicas.
Aprendizaje rápido y relativamente sencillo.
Es posible incluso cuando hay adherencias pélvicas importantes.
La punción folicular se realiza a las 36 – 38 horas después de la administración de la hCG. Si
pasa más tiempo existe riesgo de ovulación espontánea. Se deben aspirar todos los folículos maduros,
intentando no realizar punciones repetidas de la cápsula ovárica para evitar riesgo de sangrado.
Los ovocitos obtenidos deben ser separados del líquido folicular, que suele venir acompañado
de restos de sangre debido a la rotura de pequeños vasos sanguíneos que irrigan a los folículos en
crecimiento. Este líquido folicular es analizado bajo microscopio para comprobar la existencia de
ovocitos en el líquido extraído.
El ovocito, una vez liberado del folículo, es una estructura celular muy sensible. Será necesario,
por lo tanto, un mantenimiento adecuado de las condiciones de temperatura, pH e iluminación. Los
ovocitos serán incubados en medios de cultivo bajo unas condiciones especiales de concentración del
5% CO2 y 37 ºC de temperatura.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 217
28. E studio de la infertilidad, análisis de semen y
laboratorio de reproducción asistida
Tras la recuperación y lavado se procede a la valoración de la calidad de los ovocitos por el
aspecto morfológico y el grado de expansión de las células del cúmulo, lo que refleja el estado de
maduración ovocitario.
Podemos hablar de maduración nuclear si el ovocito ha alcanzado la metafase de la segunda
división meiótica y ha eliminado el primer corpúsculo polar, es lo que se conoce como ovocito MII. La
maduración citoplasmática se refiere a la adquisición, por parte del ovocito, de factores que van a
permitir que la fecundación y el desarrollo embrionario subsiguiente se produzcan normalmente.
Teniendo en cuenta que durante la estimulación ovocitaria se van a generar ovocitos de
diferentes tamaños, no todos los ovocitos que se obtienen mediante esta intervención serán maduros
es decir, no todos los ovocitos que se recuperan serán receptivos a ser fecundados tras su
inseminación. Únicamente aquellos que hayan llegado a la segunda metafase de la división meiótica
serán receptivos a ella.
El método que se emplea en los laboratorios de FIV para valorar el estado de maduración de los
ovocitos por el aspecto morfológico que ofrece el complejo cúmulo-corona-ovocito (CCO), refleja el
estado de maduración nuclear. Sin embargo, el grado de expansión de las células del cúmulo no
siempre se correlaciona con el estado de maduración, lo que da un carácter subjetivo a esta
clasificación.
La valoración de la madurez ovocitaria tiene un especial interés tanto para cada ovocito como
para la población general de ovocitos de una paciente, pues ello puede aportar información sobre la
estimulación ovárica y constituir un factor pronóstico de los resultados de la fecundación, desarrollo e
implantación.
La clasificación más ampliamente utilizada consta de tres grados:
• El grado 1 corresponde a ovocitos que presentan una corona expandida y laxa; en
general, son ovocitos maduros en estado de MII.
• El grado 2 corresponde a ovocitos con un cúmulo en estado intermedio entre compacto
y laxo; puede tratarse de ovocitos en MI.
• El grado 3 corresponde a ovocitos que presentan un cúmulo muy compactado;
generalmente son ovocitos en estado de vesícula germinal (VG).
Como ya se ha señalado, esta clasificación tiene el inconveniente de ser subjetiva, ya que puede
variar según el observador; además, la morfología del CCO no siempre se corresponde con el estado
de maduración nuclear.
Además del aspecto de los complejos corona-cúmulo-ovocito, los ovocitos ya aislados de su
corona de células tienen su propia morfología. Cuando apartamos la capa de células del cúmulo para
preparar los ovocitos para procesos como la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides
(ICSI) o la criopreservación, además de conocer la madurez nuclear, vamos a ser capaces de evaluar
la morfología ovocitaria y todas sus variables dismórficas.
Fecundación in Vitro.
Para conseguir fecundación es requisito imprescindible poner en contacto ambos tipos de
gametos, es decir ovocitos y espermatozoides. A este proceso se le denomina inseminación. La
inseminación de los ovocitos requiere siempre el procesado de la muestra de semen por técnicas
manuales ampliamente conocidas. (Ver, por ejemplo, I. Sánchez, C. Mar, J.A. Castilla et al. Técnicas
para la preparación de semen en reproducción asistida. Documentos de la SEQC 2009, 23-26).
Los ovocitos se inseminan 4 – 6 horas después de la punción folicular.
Han sido descritas muchas técnicas de inseminación durante la historia de la reproducción
asistida, desde la más sencilla como es la inseminación convencional (FIV), a otras más complicadas
como la disección parcial de la zona pelúcida en el ovocito mediante la creación de orificios, o la
inyección de espermatozoides en el espacio perivitelino (SUZI). De todas la técnicas ideadas la más
utilizada en la actualidad es la llamada comúnmente inyección intracitoplasmática de espermatozoides
o más conocida a través de su acrónimo ICSI.
218 Luis Rello Varas
28. E stu di o de la infertilidad, análisis de semen y
la boratorio de reproducción asistida
La diferencia entre la inseminación convencional y el resto de técnicas es el grado de asistencia
a la fecundación y la complejidad que ello implica.
Las Técnicas de Fecundación in Vitro se pueden dividir por lo tanto en dos grupos:
• Fecundación in Vitro convencional (FIV): consiste en la colocación de los ovocitos en
microgotas de inseminación con concentraciones de espermatozoides que oscilan entre cien y
dos cientos mil móviles progresivos.
• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): se basa en la introducción en
el interior del citoplasma ovocitario de un único espermatozoide previamente seleccionado.
FIV.
La FIV consiste en la coincubación de ovocitos y espermatozoides de manera que el proceso de
la interacción entre los gametos para lograr fecundación dependa del azar.
En una placa de inseminación se coloca el ovocito y microgotas de lavado y de inseminación.
Para la inseminación de los ovocitos será necesario una recuperación y capacitación espermática
mediante diferentes procedimientos, los que más se utilizan son el llamado swin-up y los gradientes
discontinuos. La inseminación de los ovocitos tendrá lugar entre 4 – 6 horas tras la obtención de los
mismos por punción folicular y se suele hacer con una concentración de espermatozoides que oscila
entre los 80.000 y 150.000 espermatozoides móviles/mL. El espermatozoide capacitado debe
atravesar las células cúmulo-corona y se une a la zona pelúcida del ovocito. Esta unión desencadena
la liberación del contenido del acrosoma del espermatozoide (reacción acrosómica), permitiendo que
atraviese la zona pelúcida y se produzca la fusión entre la membrana del ovocito y del espermatozoide.
Ello activa el ovocito, produciéndose la extrusión del segundo corpúsculo polar y la formación del
pronúcleo femenino y, por otro, la descondensación de la cabeza del espermatozoide y la posterior
formación del pronúcleo masculino. En la mayoría de los casos los dos pronúcleos juntos son visibles
entre 17 – 20 horas después de la inseminación; por tanto, consideraremos que un ovocito está
fecundado normalmente cuando transcurrido este periodo de tiempo se observa la presencia de dos
pronúcleos y dos corpúsculos polares.
Este tipo de inseminación tiene, lógicamente, los riesgos de un fallo total de fecundación con la
consiguiente pérdida de la posibilidad de gestación en el ciclo y por lo tanto no es conveniente aplicarla
bajo ciertos supuestos. La FIV no estaría indicada en caso de factor masculino grave, en casos de
fallos de gestación tras inseminaciones previas y en casos con un número de ovocitos reducido.
ICSI.
Debido al fracaso de la FIV en casos de factor masculino grave se empezaron a utilizar otros
métodos que exigían un grado más de manipulación en el ovocito con el fin de saltar las barreras
naturales de los ovocitos y facilitar la fusión entre éstos y los espermatozoides.
La ICSI es una técnica que necesita de la utilización de técnicas de micromanipulación. Sólo se
necesita un espermatozoide móvil por ovocito que se microinyecta y, por eso, esta técnica se utiliza
cuando se trabaja con semen con bajo recuento, baja movilidad o una disminución en el número de
espermatozoides con morfología normal. Para la realización de la ICSI se inmovilizan los
espermatozoides con PVP (polivinilpirrolidona), debido a su alta viscosidad. Al no moverse es más fácil
manipularlos, y además, es condición indispensable para inducir la descondensación de la cabeza del
espermatozoide dentro del ovocito y por tanto la aparición del pronúcleo masculino y también para que
no se muevan dentro del ovocito y dañen sus estructuras.
Antes de la ICSI se debe decumular el ovocito, que consiste en desprenderlo del complejo
cúmulo-corona. Tras la decumulación, se pueden observar y distinguir claramente la zona pelúcida, el
espacio perivitelino, la membrana citoplasmática y el citoplasma del ovocito. Con el microscopio se
enfoca la zona media del ovocito, que será aquel plano en que aparecen nítidas la membrana
plasmática y las paredes externa e interna de la zona pelúcida. Se baja la pipeta holding o de sujeción
y la de inyección hasta que queden en el mismo plano focal. Con la pipeta de microinyección se rota el
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 219
28. E studio de la infertilidad, análisis de semen y
laboratorio de reproducción asistida
ovocito hasta que queda visible el corpúsculo, se sitúa el primer corpúsculo polar del ovocito en
posición de las seis o doce horarias para evitar dañar la placa metafásica, que habitualmente se sitúa
debajo del primer corpúsculo polar, cuando se realice la inyección del espermatozoide. Con la pipeta
holding se sujeta el ovocito por una mínima presión negativa. Se introduce la pipeta de inyección,
traspasando la zona pelúcida hasta romper la membrana plasmática. Se introduce el espermatozoide
en el ooplasma suavemente e intentando no introducir PVP en el interior del ovocito.
Es importante recordar que, aunque se obtengan ovocitos inmaduros, todos ellos han de ser
inseminados para FIV, ya que los ovocitos en estado de metafase I (MI) son capaces de completar la
meiosis in vitro y alcanzar la madurez nuclear en unas horas, e incluso adquieren la capacidad para
fecundarse. No es el caso de los ovocitos recuperados en estado de vesícula germinal (VG), los cuales
también son capaces de madurar in vitro, aunque necesitan más tiempo para lograrlo. En el caso de la
ICSI, se decumulan los ovocitos para conocer el estado de maduración nuclear del mismo, ya que sólo
se microinyectan ovocitos que creemos maduros en metafase II.
Indicaciones para FIV o ICSI
La FIV se instaura como tratamiento de la infertilidad asociada a patología tubárica bilateral,
pero tiene muchas más indicaciones como la esterilidad por factor masculino no grave, los fallos de
inseminación artificial, la disfunción ovárica, la endometriosis o la esterilidad de origen desconocido.
Las indicaciones para ICSI son:
o
o
o
o
o
o
o
o
Factor masculino severo: azoospermias, oligoastenospermias severas.
Fallo de fecundación con FIV convencional.
Esterilidad de origen desconocido.
Fallos de inseminaciones previas.
Parejas sometidas a diagnóstico genético preimplantacional.
Sémenes valiosos: muestras congeladas previas a quimioterapia o radioterapia.
Infertilidad de causa inmunitaria.
Maduración in vitro de ovocitos inmaduros, mala calidad ovocitaria.
Análisis de la fecundación y desarrollo embrionario.
La fecundación es una etapa crítica en la que debe producirse la activación del ovocito en
metafase II para que reinicie y culmine su proceso de meiosis y posteriormente de mitosis. La
activación del ovocito hace que él mismo extruya el segundo corpúsculo polar y que se haga visible su
pronúcleo y el que corresponde al espermatozoide, es decir que debe tener 2 corpúsculos polares y 2
pronúcleos en la evaluación microscópica que se haga a las 17 – 19 horas después de la FIV.
La fecundación del ovocito por el espermatozoide es el primer requisito para obtener un embrión
capaz de implantar y conseguir con ello la gestación.
La unión de ambos gametos haploides conlleva una sucesión de acontecimientos tanto en el
ovocito como en el espermatozoide: la fusión de las membranas, la reacción acrosómica, la activación
del ovocito, el bloqueo de la polispermia, y una serie de cambios que llevarán a la formación de los
pronúcleos. Una vez formados los pronúcleos masculino y femenino, éstos migran hacia el centro del
ovocito hasta que entran en contacto y se produce el intercambio de información genética
consiguiendo establecer el número diploide de cromosomas por la fusión de dos gametos haploides.
Se obtiene una dotación genética diferente a la de los progenitores y la determinación del sexo del
nuevo individuo. De esta forma, el ovocito fecundado o zigoto está preparado para la primera división
embrionaria.
En la mayoría de los ovocitos los dos pronúcleos juntos son visibles entre 17 – 19 horas
después de la inseminación.
220 Luis Rello Varas
28. E stu di o de la infertilidad, análisis de semen y
la boratorio de reproducción asistida
Con la primera división se obtiene un embrión de dos células denominadas blastómeras,
generalmente del mismo tamaño aunque también pueden obtenerse células de distinto tamaño
principalmente por la pérdida de citoplasma que dará lugar a los fragmentos celulares. Se producen
sucesivas mitosis en intervalos de 16 – 24 horas, siendo estas primeras divisiones habitualmente
asincrónicas. En el día 3 de desarrollo podemos observar embriones de 6 – 8 células. La mórula,
embrión con 16 – 32 células, se forma aproximadamente unos tres días después de la fecundación.
Las blastómeras comienzan un proceso de compactación, durante el cual pierden su identidad, y se
observa una única masa celular denominándose a este embrión mórula compacta, en el que todas las
blastómeras que forman el embrión se compactan y se produce la diferenciación celular.
En el quinto día de desarrollo, después de la compactación celular, empieza a formarse una
cavidad denominada blastocele rodeada por una monocapa celular, denominada trofoblasto, que dará
origen a la placenta y una masa celular interna que dará lugar al embrión. Esta nueva morfología del
embrión recibe el nombre de blastocisto.
El blastocisto está formado, por lo tanto, por una masa celular interna, con localización
excéntrica en el blastocele, y una monocapa celular o trofoectodermo, rodeado todo por la zona
pelúcida que protege el embrión de los factores externos.
En el estadio de blastocisto diferenciamos cinco tipos morfológicos: temprano, cavitado,
expandido, eclosionando ó “hatching” y eclosionado ó “hatched”.
Hasta el momento de la transferencia al útero materno, los embriones permanecen en cultivo,
siguiendo su desarrollo y siendo evaluados. Habitualmente se transfieren al tercer día de desarrollo o
en estadio de blastocisto.
Selección y transferencia embrionaria.
La transferencia embrionaria constituye el último paso en el proceso de fecundación in vitro,
durante el cual se deposita en la paciente los embriones generados en el laboratorio de FIV.
Actualmente, la transferencia intrauterina de los embriones por vía vaginal, guiada con ecografía
abdominal, es la técnica más empleada.
Se realiza una selección de los mejores embriones para su transferencia, según el número de
células, grado y tipo de fragmentación, multinucleación de las blastómeras,etc. Se canaliza el cerviz y
se depositan los embriones con un catéter blando en el interior de la cavidad uterina, todo ello
controlado ecográficamente y con extrema suavidad.
Existen dos aspectos previos a la transferencia a tener en cuenta por parte del laboratorio: el día
en que se realizará la transferencia y el número de embriones a transferir. Normalmente, los embriones
se transfieren al tercer día después de la recuperación de los ovocitos, aunque podemos acortar o
alargar el cultivo embrionario y realizar la transferencia en el segundo, quinto o sexto día después de la
inseminación si las indicaciones clínicas de la paciente así lo exigen. Referente al número de
embriones a transferir, éste dependerá principalmente de la edad de la paciente, su historia clínica y la
calidad de la cohorte embrionaria, pero siempre debe tender a ser el menor posible para intentar
conseguir un embarazo único (generalmente se transfieren dos embriones).
La transferencia es un proceso muy sencillo en lo que a aspectos puramente biológicos se
refiere y donde lo más importante será mantener en todo momento las condiciones de temperatura y
pH.
En el momento de la transferencia informaremos a la paciente de la calidad de sus embriones,
así como del número de embriones que van a ser transferidos y, cuando proceda, de los que van a ser
congelados.
Tras la transferencia embrionaria, el éxito de la FIV depende de la capacidad del embrión para
establecer el diálogo con el endometrio que culmina con su implantación.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 221
28. E studio de la infertilidad, análisis de semen y
laboratorio de reproducción asistida
Congelación/descongelación de los embriones.
Se congelan aquellos embriones que hayan completado adecuadamente el desarrollo, pero que
no sean transferidos al útero materno. Si la paciente no queda gestante, o si lo hace, pero quiere
volver a intentarlo de nuevo, se recurre a la transferencia de estos embriones descongelados sin
necesidad de tener que volver a ser sometida a un tratamiento de estimulación ovárica.
Bibliografía recomendada
World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. WHO laboratory
manual for the examination and processing of human semen. 5a ed. Ginebra: WHO Press, World Health
Organization, 2010.
J. Gaya Beltrán y E. Berlanga Escalera. Estudio de la función gonadal y de la fertilidad en el
laboratorio clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. 2001.
M.I Jiménez, M.G. Serrano y J.M. Moreno. Técnicas de criopreservación seminal. (Comisión de
Seminología y Técnicas de Reproducción Asistida, Documento D). Documentos de la SEQC 2011, 34-39.
I. Sánchez, C. Mar, J.A. Castilla et al. Técnicas para la preparación de semen en reproducción
asistida. (Comisión de Seminología y Técnicas de Reproducción Asistida, Documento C). Documentos de la
SEQC 2009, 23-26.
C. Aulesa y J.A. Castilla. Recomendaciones en el estudio del semen posvasectomía y
vasovasostomía. (Comisión de Seminología y Técnicas de Reproducción Asistida, Documento B). Química
Clínica 2007; 26 (2) 73-76.
C. Aulesa y C. Mar. Recomendaciones en la fase preanalítica para el análisis del semen. (Comisión
de Seminología y Técnicas de Reproducción Asistida, Documento A). Química Clínica 2005; 25 (5) 416-418.
Otras referencias y bibliografía de interés
J. Remohí, A. Pellicer, C. Simón y J. Navarro. Reproducción humana, 2ª Edición. Ed. McGraw-Hill/
Interamericana. 2002.
http://www.quiron.es/barcelona/reproduccion/index.php/es/laboratorio-de-fecundacion-in-vitro [acceso
el 1 de febrero de 2011].
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
29. Gestación y c ribado prenatal
Introducción
Tema que puede abarcar múltiples aspectos, como los cambios metabólicos en la gestante, variación
durante el embarazo de las magnitudes bioquímicas y hormonales, situaciones patológicas en la gestante
(como diabetes mellitus o preeclampsia), desarrollo fetal, cribado de cromosomopatías en el primer y
segundo trimestre, estudio bioquímico del líquido amniótico, estudios citogenéticos y moleculares en líquido
amniótico y biopsia corial, estudio de ADN fetal en sangre materna, etc.
Los dos libros en español (Gonzalez de Buitrago et al. y Fuentes, Castiñeiras y Queraltó) han
quedado algo desfasados, aunque el segundo ofrece una visión más integral y aborda muchos de los
aspectos comentados (según el estado del arte del año 1998). Por ello se aconseja la consulta de alguno de
los libros anglosajones más actuales. De ellos me parece más didáctico y “amigable” el Kaplan.
Se recomienda igualmente el tema de educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC,
sobre las estrategias del cribado del primer y segundo trimestre.
En el cribado prenatal del primer trimestre, señale los marcadores
bioquímicos utilizados:
A) BetaHCG total y Estradiol
B) Proteína “A” Asociada al embarazo (PPAP-A) y BetaHCG libre
C) BetaHCG libre y estradiol
D) BetaHCG total y Alfa fetoproteína
Galicia 2009
Respuesta B
En un embarazo normal el pico de hormona gonadotropina coriónica
humana sérica se produce:
A) En las semanas 8-10 de gestación
B) En las semanas 15-16 de gestación
C) En el segundo trimestre del embarazo
D) Tras el parto
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes malformaciones congénitas se caracteriza por cursar
con elevaciones de la alfa-fetoproteína en el líquido amniótico?
A) Anencefalia
B) Espina bífida abierta
C) Nefrosis congénita
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Según el Kaplan, pag. 876, los niveles en suero y líquido amniótico de AFP se encuentran
incrementados en espina bífida, anencefalia y defectos abiertos de la pared ventral (gastrosquisis y
omfalocele). En el caso de la espina bífida, es importante recalcar que sólo se elevarán los niveles de AFP
en los defectos abiertos (aproximadamente, el 80% de todos los casos de espina bífida).
En la nefrosis congénita, un defecto autosómico recesivo, se pueden presentar niveles muy elevados
de AFP en suero y líquido amniótico debido a un funcionamiento anormal del riñón fetal (Henry, pag. 374).
La medida ecográfica de la traslucencia nucal (TN):
A) Mejora la tasa de detección de cromosomopatías sólo en el segundo
trimestre del embarazo
B) Mejora la tasa de detección de cromosomopatías en el primer y segundo
trimestre del embarazo
C) Sólo se puede realizar en la semana 11 de gestación
D) Mejora la tasa de detección de cromosomopatías sólo en el primer
trimestre del embarazo
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Pregunta tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: I. Martín Navas, H. López Escribano. Cribado prenatal de anomalías
congénitas: marcadores y estrategias. Ed Cont Lab Clín 2007;11:9-18.
223
224 Luis Rello Varas
29. Gestación y cribado prenatal
Sin embargo, allí se daba como correcta la respuesta B, es decir, la medida de la TN mejora la tasa
de detección de cromosomopatías en el primer y segundo trimestre.
En mi opinión, podría tratarse de una discrepancia de matiz semántico, ya que si bien está claro que
la traslucencia nucal ha de medirse en el primer trimestre, si se utiliza una estrategia de cribado integrado o
secuencial (donde el riesgo final contempla los resultados ecográficos y bioquímicos de primer y segundo
trimestre), la medida de la traslucencia nucal en el primer trimestre mejoraría la tasa de detección de
cromosomopatías tanto en el primer como en el segundo trimestre.
El riesgo de Síndrome de Down se asocia con:
A) Una elevación del estriol libre y una disminución de PAPP-A en el
segundo trimestre del embarazo
B) Una elevación de la β-hCG total o libre y una disminución de la PAPP-A
en el primer trimestre del embarazo
C) Una disminución de AFP en el primer trimestre y una disminución de
PAPP-A en el segundo trimestre del embarazo
D) Una disminución de AFP y hCG total o libre en el segundo trimestre de
embarazo
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
La proteína A asociada al embarazo es un marcador bioquímico que se
incluye en distintas estrategias de los programas de cribado de
aneuploidías. Este marcador:
A) Es del primer trimestre y niveles bajos se asocian a mayor riesgo
B) Es del primer y segundo trimestres y niveles bajos se asocian a mayor
riesgo
C) Es del primer trimestre y niveles altos se asocian a mayor riesgo
D) Es del segundo trimestre y niveles bajos se asocian a mayor riesgo
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿En qué semana de embarazo se alcanza la máxima concentración de betahCG?
A) 6
B) 8
C) 10
D) 12
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes respuestas es verdadera en relación a la prueba de
embarazo?
A) Las subunidades β de gonadotropina coriónica humana (hCG), hormona
estimulante del tiroides (TSH) y hormona folículo estimulante (FSH) son
muy similares
B) Anticuerpos anti subunidad β de la hCG presentan reacción cruzada con
la hormona luteinizante (LH)
C) Un resultado falso positivo puede producirse en pacientes con
anticuerpos heterófilos
D) El suero no debería ser utilizado como prueba de embarazo por la
interferencia con proteínas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Es la subunidad α de la hCG y no la β, la que es idéntica a la de otras hormonas glicoproteicas: TSH,
FSH y LH. Además, la subunidad β de la hCG presenta una gran homología con la LH, teniendo 145
aminoácidos la β-hCG y 115 la β-LH; el 80% de estos primeros 115 aminoácidos son idénticos entre ambas
hormonas (Tietz, pag. 2180).
Es por ello que algunos métodos presentaban reacción cruzada. Actualmente se han desarrollado
métodos más específicos, que no presentan reacción cruzada con la LH, al utilizarse anticuerpos dirigidos
contra los epítopos de los últimos 30 aminoácidos carboxiterminales de la β-hCG.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 225
29. Gestación y c ribado prenatal
Por otra parte, la cuantificación de la hCG en suero permite detectar las gestaciones con mayor
antelación que los tests en orina. Normalmente, los métodos cualitativos en orina (con un límite de
detección de 20 – 25 mUI/mL) detectan la presencia de hCG en orina 2 – 3 días más tarde que las
elevaciones que se producen en suero sobre los niveles basales (4 – 6 mUI/mL). Estos métodos
cuantitativos tienen unos límites de cuantificación de 1 – 2 mUI/mL (Henry, pag. 372).
¿Qué situaciones de las siguientes son indicativas de adaptación materna
normal durante el embarazo?
(1) Hemoglobina y hematocrito disminuidos
(2) BUN y creatinina elevados
(3) Proteínas de unión a hormonas (TBG, CBG, SHBG) elevadas
(4) Cortisol libre y total disminuidos
A) 1, 2 y 3
B) 1 y 3
C) 2 y 4
D) Todas las anteriores
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
El volumen sanguíneo se incrementa durante el embarazo alrededor de un 50% y, puesto que este
aumento es más rápido que el consiguiente aumento de la eritropoyesis, la concentración de la
hemoglobina, hematíes y el hematocrito se encuentran disminuidas durante el embarazo (Fuentes,
Castiñeiras y Queraltó, pag. 993).
En el embarazo se incrementa la tasa de filtrado glomerular (GFR) hasta aproximadamente 170 mL/
min/1.73m2 en la semana 20 y, por tanto, se incrementa el aclaramiento de urea, creatinina y ácido úrico.
Sus concentraciones en suero, paralelamente, estarán ligeramente disminuidas durante la mayor parte del
embarazo. Al final del embarazo, GFR retorna a niveles de no embarazo y las concentraciones de urea y
creatinina aumentan ligeramente durante las cuatro últimas semanas. Durante este periodo, la reabsorción
tubular de ácido úrico aumenta notablemente, por lo que sus niveles séricos se incrementan respecto del
estado no grávido.
Durante el embarazo, bajo la influencia de los estrógenos, el hígado incremente la síntesis de las α y
β globulinas, y por tanto se incrementará la concentración de todas las proteínas transportadoras de
hormonas (TBG, CBG, SHBG).
En concreto, los niveles de CBG están incrementados en una proporción en la que los niveles de
cortisol total casi se doblan al final del embarazo. Sin embargo, los niveles de cortisol libre, el
metabólicamente activo, son normales (Kaplan, pag. 861). Algo similar ocurre con la TBG y la T4 y T3.
Se puede consultar una explicación detallada de las principales adaptaciones maternas y cambios
bioquímicos durante el embarazo en el Tietz, pag. 2156-2157.
¿Qué alteración se considera letal para el embrión en las fases de desarrollo
muy tempranas?
A) Aneuploidía del 13
B) Monosomía del 16
C) Trisomía del 18
D) Aneuploidía XXX
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes técnicas es adecuada para el estudio de trisomías en
el líquido amniótico?
A) FISH
B) Cariotipaje
C) QF-PCR
D) Todas son ciertas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Una explicación en detalle de la técnica de QF-PCR (que se podría traducir como “PCR cuantitativa
fluorescente”), queda fuera del objetivo de esta obra. Sin embargo como una técnica más novedosa en el
despistaje prenatal de aneuploidías merece un breve comentario.
226 Luis Rello Varas
29. Gestación y cribado prenatal
El tipo más común de QF–PCR implica la amplificación de secuencias STRs –“small (short) tandem
repeats”–. Las STRs son secuencias estables y polimórficas, esto es, varían de longitud entre los distintos
individuos, dependiendo del número de veces que se repiten los tri-, tetra- o pentanucleótidos que las
componen. La muestra de DNA se amplifica por PCR usando cebadores fluorescentes para que los
productos puedan ser visualizados y cuantificados como áreas de pico de las respectivas repeticiones
usando un secuenciador automático de DNA y el software apropiado. El DNA amplificado de sujetos
normales que son heterocigotos (tienen alelos de diferente longitud) mostrará dos picos con la misma área.
Si los sujetos son trisómicos, entonces exhibirán un pico extra (siendo trialélicos) con la misma área, o bien
sólo dos picos (siendo dialélicos) con el área de uno de ellos el doble que la del otro. Por convención, las
muestras que son dialélicas con áreas de pico en relación 0,8 – 1,4 se consideran normales. Por el
contrario, cuando esta relación es <0,65 o >1,8, se consideran trisómicas (ver figura y posterior explicación).
Los fragmentos SNPs, que son mucho más frecuentes en el genoma humano que los STRs, son una
opción alternativa en la técnica QF-PCR.
En la figura se muestra un electroforegrama de una amplificación QF-PCR. El eje x representa la
longitud de los productos de la PCR en pares de bases y el eje y muestra la intensidad de la fluorescencia
en unidades arbitrarias.
La muestra de DNA corresponde a una trisomía 18 amplificada con las sondas AMXY (azul),
D18S535 (verde), D13S631 (negro), HPRT (azul), D21S1411 (azul), D18S386 (verde) y D21S1412 (azul) en
una única reacción multiplex. D18S535 muestra un patrón trialélico con tres picos con una relación de áreas
aproximada de 1:1:1, mientras que D18S386 muestra una relación dialélica con una relación de 0,56 dentro
del rango trisómico.
Tomado de M.A. Hultén, S. Dhanjal and B. Pertl. Rapid and simple prenatal diagnosis of common chromosome disorders:
advantages and disadvantages of the molecular methods FISH and QF–PCR. Reproduction (2003) 126, 279–297.
En una determinación de screening prenatal y ante la presencia de una
trisomía 18, ¿cómo estarían los siguientes marcadores?
A) Niveles altos de AFP, beta-hCG y estradiol libre
B) Niveles bajos de AFP, beta-hCG y estradiol libre
C) Niveles altos de AFP y beta-hCG y alto de estradiol libre
D) Niveles bajos de AFP y altos de beta-hCG y estradiol libre
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
A diferencia de lo que ocurre con el síndrome de Down, en el que se observan valores disminuidos de
AFP y estriol libre y aumentados de β-hCG, en el síndrome de Edwards la β-hCG también está disminuida
(junto con la AFP y el estriol libre).
Finalmente, se debe remarcar que el marcador que se usa en el despistaje de cromosomopatías es el
estriol libre y no el estradiol, como se indica en las respuestas.
El cribado de aneuploidías en el primer trimestre del embarazo incluye las
siguientes pruebas bioquímicas:
A) Estriol libre y PAPP-A
B) PAPP-A y AFP
C) Beta-hCG libre y PAPP-A
D) TN y PAPP-A
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 227
29. Gestación y c ribado prenatal
La determinación de beta-hCG es útil en todos los siguientes casos, excepto
en:
A) Sospecha de embarazo ectópico
B) Retraso de crecimiento uterino
C) Seguimiento de la enfermedad trofoblástica
D) Control del tratamiento con metotrexato de la enfermedad trofoblástica
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Para una explicación detallada de la utilidad de la β-hCG en cada una de las respuestas correctas
puede consultarse el González de Buitrago et al., pag. 415, Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 965, Tietz,
pag. 766 y Molina y Filella, pag. 28 (utilidad de la β-hCG en la enfermedad trofoblástica gestacional).
Un resultado positivo en el screening de aneuploidías en el primer primer
trimestre de gestación, ha de ser confirmado mediante:
A) Cariotipo en sangre materna
B) AFP en líquido amniótico
C) Acetil-colina en líquido amniótico
D) Biopsia corial
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes hormonas ha sido implicada en el desarrollo de
cetoacidosis diabética durante el embarazo (diabetes gestacional)?
A) Somatomedina C
B) Lactógeno placentario humano
C) Somatostatina
D) Gonadotropina coriónica humana
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
En relación con los trastornos citogenéticos:
A) Las aneuploidías autosómicas más frecuentes compatibles con la vida
son las trisomías 21 y 16
B) Las aneuploidías de los cromosomas sexuales tienen una presentación
fenotípica más severa que las autosómicas
C) La trisomía del cromosoma 13 (Síndrome de Patau) es la segunda
aneuploidía autosómica compatible con la vida más frecuente después
de la trisomía 21
D) Las aneuploidías de cromosomas sexuales son muy infrecuentes
Pregunta
anulada
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Se dio inicialmente como correcta la respuesta C. Parece claro que el resto de las respuestas son
falsas, por lo que el motivo de la anulación debe provenir de que el síndrome de Patau (trisomía del 13) es
menos frecuente que el de Edwards (trisomía del 18).
Como siempre ocurre cuando se consultan cifras de incidencias, según la fuente bibliográfica puede
haber ciertas discrepancias. Sin embargo, predominan las referencias que señalan que la trisomía de
Edwards es más frecuente que la de Patau.
En el Tietz no se dan cifras comparativas y únicamente se menciona que el síndrome de Edwards es
probablemente la aneuploidía más frecuente tras la concepción, aunque, debido a la alta tasa de pérdidas
fetales, sólo se presenta en 1 de cada 8000 nacimientos (pag. 2166).
En el Kaplan, pag. 1036, se dan las siguientes cifras: síndrome de Down (1 cada 800 recién nacidos),
síndrome de Edwards (1 cada 3.000 recién nacidos) y síndrome de Patau (1 cada 5.000 recién nacidos);
En el Henry, pag. 1277, se dan una incidencia de 1/700 para Down, 1/8.000 para Edwards y
1/4.000-1/10.000 para Patau.
Según otras fuentes, las tasas de incidencia son:
• síndrome de Down (1 cada 700 recién nacidos), síndrome de Edwards (1 cada 5.000 recién
nacidos) y síndrome de Patau (1 cada 10.000 recién nacidos);
• síndrome de Down (1 entre 660 recién nacidos), síndrome de Edwards (1 entre 4.000-8.000 recién
nacidos) y síndrome de Patau (1 entre 5.000-20.000 recién nacidos).
228 Luis Rello Varas
29. Gestación y cribado prenatal
Durante las primeras semanas del embarazo, ¿qué hormona se encarga del
mantenimiento del cuerpo lúteo?
A) hCG
B) LH
C) Estrógenos
D) FSH
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La determinación de hCG puede verse interferida por la similitud con la
estructura de las siguientes hormonas, excepto:
A) FSH
B) LH
C) TSH
D) GH
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
La beta-hCG está compuesta por:
A) Dos subunidades beta y una alfa
B) Dos subunidades diferentes beta y delta
C) Dos subunidades diferentes alfa y beta
D) Dos subunidades beta, una de ellas libre
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Los niveles de beta-hCG tras días después del parto serán:
A) No se normalizan hasta que cesa la lactación
B) >30000 U/L durante la lactación
C) Indetectables
D) Detectables
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Dependiendo de la bibliografía consultada y del periodo de tiempo que se considere (es decir, de los
días tras el parto) la respuesta C también podría ser correcta.
Según el Kaplan, pag. 871-872: “En un embarazo normal, los niveles de hCG se hacen detectables
en suero materno dentro de la primera semana siguiendo a la concepción y alcanzan su máximo cerca del
final del primer trimestre, declinando entonces hasta aproximadamente un décimo de su concentración
máxima, permaneciendo así hasta el parto. La concentración en orina sigue un curso parecido a la del suero
y la hCG puede ser detectada el primer día de falta de la menstruación en el 90% de las mujeres. Tras el
parto, la hCG disminuye rápidamente y finalmente es indetectable.”
Bibliografía recomendada
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 44. Pregnancy and fetal developement, pag. 854-879.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 54. Clinical chemistry of pregnancy, pag. 2153-2206.
I. Martín Navas, H. López Escribano. Cribado prenatal de anomalías congénitas: marcadores y
estrategias. Ed Cont Lab Clín 2007;11:9-18.
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Capítulo 32. Cambios metabólicos en la gestante y sus implicaciones hormonales, pag.
395-405.
Capítulo 33. Bioquímica clínica de la gestación, pag. 407-421.
R. Molina y X. Filella. Marcadores tumorales. Estado actual y perspectivas de futuro II. Ed. Roche
Diagnostics S.L. 2003.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 229
29. Gestación y c ribado prenatal
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 63. Alteraciones gestacionales. Bioquímica clínica perinatal, pag. 991-1004.
Otros documentos de interés
B. Prieto García, A. Fernández Fernández. ADN fetal en sangre materna: Utilidad y aplicaciones
clínicas en desarrollo. Ed Cont Lab Clín 2010;13: 94-103.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
30. Análisis de orina y función renal
Introducción
Este tendría ser uno de los temas que mejor deberíamos conocer los especialistas en Bioquímica
Clínica, puesto que el análisis de orina y del sedimento urinario es una parte importante del volumen de
trabajo de cualquier laboratorio clínico y es una de las primeras tareas a las que se incorpora un residente.
Sin embargo, por la multitud de aspectos que abarca, pueden surgir preguntas con alto nivel de dificultad.
Se pueden diferenciar varios apartados:
• Preanalítica: recogida, conservación y procesado de la muestra en función de la magnitud a analizar.
• Fundamentos químicos e instrumentales de las determinaciones analíticas.
• Estudio microscópico del sedimento de orina.
• Fisiopatología de la función renal: pruebas y parámetros de interés en cada una de las enfermedades
asociadas.
• Análisis de cálculos renales.
La mayoría de los libros de bioquímica clínica tratan en mayor o menor medida todos estos
apartados. Sin embargo, los dos libros en español recomendados en la introducción (González de Buitrago
et al. y Fuentes, Castiñeiras y Queraltó) se quedan un poco cortos y varias de las preguntas que han
aparecido en los exámenes están fuera de lo tratado en estos textos. En este sentido, el Henry tema 27,
ofrece una visión resumida pero bastante completa. Es de destacar que en este libro, en su última versión
en inglés, se ha eliminado alguna tabla con índices de laboratorio (cociente BUN/creatinina, FENa,
Aclaramiento de agua libre, osmolalidad en plasma y orina, etc.) para el diagnóstico diferencial de los
distintos tipos de azoemias y fallo renal agudo. Como son varias de las preguntas de este tipo que han
aparecido en los exámenes, recomiendo la consulta de la última versión del Henry en español.
Existen otros libros que tratan en exclusiva del análisis de orina y/o del sedimento (se citan en la
bibliografía), de los que se han sacado las explicaciones a varias de las preguntas.
Un paciente con unas proteínas séricas de 11 g/dL (normal 6.5-8.3), anemia
normocítica y creatinina de 6 mg/dL, revela una reacción de 1+ en la tira de
proteínas y una proteinuria de 4 g/24horas en la reacción del ácido
sulfosalicílico. ¿Qué tipo de proteinuria es más probable que tenga este
paciente?
A) De rebosamiento
B) Funcional
C) Glomerular
D) Tubular
Galicia 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes pruebas evalúa la función glomerular?
A) Beta-2-microglobulina
B) Densidad y osmolalidad
C) Excreción fraccionada de sodio
D) Aclaramiento de creatinina
Galicia 2009
Respuesta D
Los test que se utilizan (o se han utilizado) para estimar la función glomerular son:
• Aclaramiento de sustancias endógenas (urea y creatinina).
• Aclaramiento de sustancias exógenas marcadas radiactivamente (125I-yodotalamato,
diatrizoato, 51Cr-EDTA y 99Tc-DTPA).
125I-
• Aclaramiento de sustancias exógenas no marcadas (inulina e iohexol).
• Cistatina C en suero.
• Beta-2-microglobulina en suero.
• Fórmulas de estimación de la tasa de filtrado glomerular (Cockcroft-Gault, MDRD-4, Schwartz),
que requieren únicamente la medida de creatinina en suero. Actualmente, las dos últimas fórmulas, por
su facilidad de cálculo y practicabilidad, son las más frecuentemente usadas en clínica.
231
232 Luis Rello Varas
30. Análisis de orina y función renal
Cuando se busca un conocimiento muy preciso del filtrado glomerular en
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (con filtrado glomerular
<20 mL/min), es recomendable la determinación de:
A) Aclaramiento de inulina
B) Aclaramiento de creatinina
C) Aclaramiento de urea
D) Concentración plasmática de creatinina
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
La medición en proteínas en orina con tiras reactivas:
A) Mide las proteínas de cadenas ligeras
B) Tiene alta sensibilidad
C) Tiene alta especificidad
D) Todas son correctas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Respecto a la concentración de creatinina en plasma, señalar la respuesta
incorrecta:
A) Deriva principalmente del metabolismo muscular
B) Es mayor en personas jóvenes
C) Es mayor en la raza blanca
D) Es mayor en varones
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
¿En cuál de las siguientes patologías suele aparecer una azotemia prerrenal
caracterizada por un mayor incremento de la urea plasmática?
A) Deshidratación
B) Quemaduras
C) Insuficiencia cardiaca descompensada
D) Hemorragia gastrointestinal aguda
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
La urea es sintetizada en el hígado como el producto final del catabolismo de los aminoácidos, siendo
la principal forma de eliminación de nitrógeno en mamíferos debido a su alta solubilidad en agua. Más del
90% de la urea se excreta a través de los riñones y el resto fundamentalmente a través del tracto
gastrointestinal y la piel. En el riñón, la urea se filtra libremente en el glomérulo, siendo el 40 – 50%
reabsorbida en el túbulo proximal. La capacidad de excretar urea, sin diuresis osmótica, depende de los
mecanismos de contracorriente y difusión pasiva que existen en el túbulo distal y de los transportadores de
urea sensibles a vasopresina que existen en los túbulos colectores de la médula renal.
Aunque la concentración de urea en sangre se incrementa cuando la filtración glomerular disminuye,
la urea es un mal marcador de enfermedad renal. A diferencia de la creatinina, la tasa de producción de
urea no es constante, dependiendo de la actividad de las enzimas del ciclo de la urea y de la carga de
proteína. Un incremento de la carga de proteína puede deberse a la dieta, a hemorragias gastrointestinales
o a estados catabólicos, incluidos los de terapia con corticosteroides.
El manejo de la urea en los túbulos renales varía con el flujo de orina; se reabsorbe menos urea
cuando el flujo es alto, de forma que se ven menores concentraciones sanguíneas de urea durante el
embarazo. Contrariamente, la perfusión renal disminuida (por ejemplo, en la deshidratación o la insuficiencia
cardiaca) tiende a incrementar las concentraciones sanguíneas de urea.
El cociente urea/creatinina puede utilizarse como un indicador diagnóstico. En un individuo sano
con ingesta proteica normal, este cociente tiene un intervalo de referencia de 10 – 20 mg BUN/mg creatinina
(aproximadamente 20 – 40 mg urea/mg creatinina). Cocientes significativamente menores pueden indicar
una necrosis tubular aguda o una disminución de la producción de urea debido a una baja ingesta de
proteínas o una enfermedad hepática severa. Cocientes elevados con creatinina normal pueden verse
en estados prerrenales que tienden a elevar la urea (por ejemplo, flujo sanguíneo renal disminuido o
producción de urea incrementada). Por el contrario, un cociente elevado con una concentración elevada
de creatinina puede deberse a uremia prerrenal con enfermedad renal o a obstrucción posrenal.
La determinación de urea en orina tiene escaso valor, tanto en el manejo de pacientes como en el
diagnóstico clínico.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 233
30. Análisis de orina y función renal
En la hemorragia gastrointestinal aguda es cuando se producen los mayores incrementos de la
urea plasmática, en la cual se suman dos efectos, un incremento de la absorción intestinal de aminoácidos
procedentes de las proteínas perdidas de la sangre y una disminución de la tasa de filtración glomerular
debido a la hipovolemia resultante de la hemorragia (párrafo tomado de J. Díaz Portillo, M.T. Fernández del
Barrio y F. Paredes Salido. Aspectos básicos de bioquímica clínica. Ed. Díaz de Santos. 1997).
¿Cuál de las siguientes proteínas que aparece en la orina es más sensible a
la reacción con los colorantes de la tira reactiva que mide la proteinuria?
A) Albúmina
B) Globulinas
C) Mucoproteínas
D) Todas reaccionan con la misma sensibilidad
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes pruebas de función renal evalúa fundamentalmente
la función tubular?
A) Excreción de ácido paraaminohipúrico
B) Densidad y osmolalidad
C) Aclaramiento de agua libre
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Los tests que se utilizan (o se han utilizado) para estimar la función tubular son:
Capacidad de reabsorción de los túbulos
•
Osmolalidad urinaria.
•
Densidad o gravedad específica urinaria.
•
Aclaramiento de agua libre.
•
Beta-2 microglobulina en orina (proteína inestable orinas ácidas) o, mejor, alfa-1 microgobulina en
orina.
Capacidad de secreción de los túbulos
•
Test del ácido paraaminohipúrico (PAH).
•
Test de la fenolsulfoftaleína (PSP).
•
Hipurán: 125I-orto-yodo-hipurato-sódico.
Capacidad de secreción de ácido por los túbulos
•
Acidez titulable y amonio en orina.
•
Prueba de acidificación de la orina o test de sobrecarga oral de cloruro amónico.
¿Cuál de los coeficientes señalados se utiliza en el índice de Schwartz para
estimar el aclaramiento de creatinina en adolescentes?
A) 0,45
B) 0,55
C) 0,55
D) 0,70
Pregunta
anulada.
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
La fórmula de Schwartz para el cálculo de la tasa de filtrado glomerular (GFR) en niños es:
✓ GFR = 0,55 x altura (cm) / creatinina sérica (mg/dL)
✓ GFR = 43 x altura (cm) / creatinina sérica (μmol/L)
Los valores de referencia de la creatinina sérica en ancianos son:
A) Más elevados que en la edad adulta
B) Más bajos que en la edad adulta
C) No se diferencian de los otros grupos de edad
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
234 Luis Rello Varas
30. Análisis de orina y función renal
D) Depende de la concentración de la urea
El objetivo al practicar un test de sobrecarga proteica a un paciente es
explorar:
A) El metabolismo de las proteínas en el tubo digestivo
B) La excreción de aminoácidos por la orina
C) La reserva funcional renal
D) La relación entre el aporte de proteínas y la excreción de ácido úrico por
la orina
Respuesta B
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Según todas las fuentes bibliográficas consultadas (ver, por ejemplo, Fuentes, Castiñeiras y Queraltó,
pag. 709), la prueba se sobrecarga proteica (y también la prueba de sobrecarga de alanina) se utiliza
para la detección de mujeres asintomáticas (nivel basal de ácido orótico en orina normal) portadoras
heterocigotas de mutaciones en la ornitina-carbamoil-transferasa, defecto genético ligado al cromosoma X y
que se traduce en los varones afectos en niveles aumentados de amonio en sangre y ácido orótico en orina.
El 25% de las mujeres heterocigotas también presentan síntomas y las portadoras asintomáticas suelen
tener una disfunción cerebral leve en comparación con sus hermanas no portadoras.
La prueba de alopurinol tiende a sustituir a la de la sobrecarga proteica, ya que se consigue elevar
la excreción de ácido úrico en orina inhibiendo su catabolismo y de forma paralela evita el peligro de
hiperamoniemia que se produce en las heterocigotas tras la sobrecarga proteica.
¿Cuál es la principal molécula transportadora de hidrogeniones en el lumen
del túbulo renal?
A) La urea
B) La creatinina
C) El ácido úrico
D) El ion amonio
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
¿Cuál de estas afirmaciones es cierta acerca de las muestras de orina?
A) El fluoruro sódico inhibe la glucolisis y el crecimiento bacteriano
B) En orinas hipotónicas desaparecen los cilindros
C) Para la detección de catecolaminas se requiere un pH de 3
D) Para la detección de aminoácidos se requiere un pH de 1-2
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
La respuesta B es indudablemente cierta. Sin embargo, las respuestas A y C requieren ciertas
matizaciones.
El fluoruro sódico inhibe la glucolisis y puede utilizarse para la determinación enzimática de glucosa
(no así para el análisis rutinario mediante tiras reactivas, ya que interfiere en varias de las determinaciones).
El fluoruro se podía usar como conservante cuando se realizaban glucosurias fraccionadas en el
seguimiento de los pacientes diabéticos. Actualmente esta prueba se considera obsoleta. Si bien existen
otros conservantes más específicos para inhibir el crecimiento bacteriano (timol, que es bacteriostático,
aunque no bactericida, y ácido bórico) y en ninguno de los manuales consultados indica que el fluoruro
inhiba el crecimiento bacteriano, es de esperar que al inhibir la glucolisis, retarde algo el crecimiento
bacteriano.
Para la determinación de catecolaminas se requiere la acidificación de la orina y en todos los textos
consultados se indica que el pH debe estar por debajo de 3. La acidificación de la orina se hace añadiendo
sobre el recipiente de recolección 15 mL de ácido clorhídrico 6 N, aunque también puede usarse ácido
acético glacial. Puede que el tribunal interpretara que la respuesta C, “se requiere un pH de 3”, es incorrecta
al requerirse un pH <3. Si es así, considero que es “hilar muy fino”.
Para la determinación de aminoácidos en orina no puede utilizarse ningún conservante y, por tanto,
no se puede acidificar la orina.
Respecto al cálculo del filtrado glomerular renal (FGR) mediante la fórmula
MDRD-4, una de las siguientes afirmaciones es FALSA. Decir cuál.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 235
30. Análisis de orina y función renal
A) En personas de raza negra, se multiplica el resultado por 1,21
B) En mujeres, se multiplica el resultado por 0,742
C) En la fórmula, se incluye la edad multiplicada por 0,203
D) Los laboratorios que utilizan métodos con trazabilidad respecto a IDMS,
deben utilizar una variante de la ecuación MDRD-4, en la que se
multiplica por 175, en vez de por 186
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Para todas las cuestiones relacionadas con las ecuaciones para el cálculo de la tasa de filtrado
glomerular se aconseja la consulta del documento:
Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular
en adultos. Documento de consenso. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología
Molecular (SEQC) y Sociedad Española de Nefrología (SEN). Quim. Clin. 2006; 25(5): 423-430.
Decir cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto al
aclaramiento de creatinina y las ecuaciones para la estimación del filtrado
glomerular renal.
A) La estimación del FGR mediante la determinación directa del
aclaramiento de creatinina resulta siempre más exacta que la obtenida a
partir de ecuaciones tales como MDRD
B) En población sana con FGR >90 mL/min/1,73m2, las ecuaciones
(especialmente MDRD) sobreestiman el valor real del filtrado
C) La ecuación de Cockcroft-Gault es más precisa que el MDRD en
individuos con masa corporal superior a 19 kg/m2
D) El aclaramiento de creatinina sobreestima un 10-20% el FGR en
individuos con función renal normal
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Respecto a la proteinuria, decir cuál de las siguientes afirmaciones es
correcta:
A) El cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina ofrece
una estimación poco precisa de la excreción proteica urinaria,
precisándose habitualmente la recogida de muestras de orina de 24
horas
B) Se dice que un paciente presenta microalbuminuria cuando se detectan
cantidades superiores a 0,3 g de albúmina en una muestra de orina de
24 horas
C) Como método de cribado habitual para detectar proteinuria, se utilizan
tiras reactivas de orina, que presentan gran sensibilidad, especialmente
para las globulinas, aunque poseen una baja especificidad
D) Puede existir una proteinuria de hasta 150 mg/24 horas en personas
normales, que incluso puede aumentar hasta los 500 mg/24 horas con el
ejercicio intenso
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
¿Qué expresión es la correcta para el cálculo del aclaramiento de creatinina
(siendo O: creatinina en orina, P: creatinina en plasma, V: volumen-min y A:
superficie corporal?
A) Aclaramiento creatinina = [O] / [P] x V x 1,73/A
B) Aclaramiento creatinina = [P] / V x [O] x A/1,73
C) Aclaramiento creatinina = [P] / V x [O] x 1,73/A
D) Aclaramiento creatinina = [O] / V x [P] x 1,73/A
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
Según las recomendaciones actuales basadas en las guías de la National
Kidney Foundation (K/DOQI) del año 2002, la fórmula más adecuada por su
sensibilidad y practicabilidad para el cálculo del filtrado glomerular es:
A) Cockcroft-Gault
B) MDRD-4
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
236 Luis Rello Varas
30. Análisis de orina y función renal
C) MDRD-6
D) Aclaramiento de creatinina con corrección de edad, sexo y etnia
En la acidosis tubular renal, el pH de la orina es:
A) Ácido
B) Alcalino
C) Neutro
D) Variable, dependiendo de la dieta
Respuesta B
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Ver el comentario a una pregunta posterior para la explicación de la acidosis tubular renal (RTA).
En la RTA el pH de la orina es anormalmente alto (pH >5,5) para el estado de acidosis metabólica,
pero de ahí a decir que es alcalino va un trecho.
¿Cuál de las siguientes situaciones es más probable que cause un falso
positivo para proteína en la tira de orina?
A) Orina de elevada densidad
B) Orina muy alcalinizada
C) Proteinuria de Bence Jones
D) Salicilatos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
El ensayo de proteínas mediante tiras reactivas utiliza el principio de indicadores ácido base que
cambian de color en función del contenido de proteínas. Esto es debido a que las proteínas
(fundamentalmente la albúmina) tienen grupos amino que pueden aceptar protones del indicador,
cambiando de este modo su estado de ionización y, por tanto, su color. En función del fabricante se utiliza el
azul de tetrabromofenol o el 3´,3´´,5´,5´´-tetraclorofenol-3,4,5,6-tetrabromosulfoftaleína, que junto a un
tampón ácido hace que ambos indicadores tengan color amarillo en ausencia de proteínas. Conforme la
concentración de proteínas se incrementa, el color progresa a varios tonos de verde y finalmente hasta azul.
La principal fuente de interferencia en la determinación de proteínas con las tiras reactivas se
presenta con orinas altamente alcalinas (que puede ser el resultado de algunas medicaciones o por
contaminación bacteriana) en las que se “destruye” el tampón ácido de la tira, incrementando el pH y
produciendo un cambio de color no relacionado con el contenido de proteínas. De la misma manera, orinas
altamente pigmentadas (por ejemplo, conteniendo fenazopiridina), con sales de amonio cuaternarias
(presentes en detergentes) o antisépticos (clorhexidina) pueden provocar falsos positivos. Asimismo, la
exposición de la tira a la muestra de orina durante mucho tiempo puede hacer que se pierda el tampón de la
tira (de pH 3) y conducir a lecturas positivas en ausencia de proteínas.
La principal causa de falsos negativos proviene de que la poca sensibilidad de estos reactivos a
proteínas distintas de la albúmina, como por ejemplo, globulinas, cadenas ligeras (proteinuria de BenceJones) o mucoproteínas.
Es importante señalar que los métodos automatizados utilizados para confirmar y cuantificar con más
precisión la cantidad de proteínas en orina están, a su vez, sometidos a una fuente distinta de
interferencias. La mayoría de estos ensayos se basan en la precipitación ácida de proteínas (con ácido
sulfosalicílico o ácido tricloroacético) y lectura turbidimétrica. La efectividad de formación del precipitado
también es diferente según la proteína. Sin embargo, las principales fuentes de interferencia provienen de la
presencia de contraste radiológico (falsos positivos) o de orinas fuertemente alcalinas (en este caso
producirán falsos negativos).
Un sedimento urinario caracterizado por piuria con bacterias y cilindros
leucocitarios, indica:
A) Síndrome nefrótico
B) Pielonefritis
C) Enfermedad renal poliquística
D) Cistitis
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 237
30. Análisis de orina y función renal
¿Cuál de las siguientes condiciones caracteriza el fallo renal agudo y ayuda
a diferenciarlo del fallo renal crónico?
A) Hiperkalemia
B) Hematuria
C) Cilindruria
D) Proteinuria
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
En la siguiente tabla se incluyen los parámetros que pueden ayudar a diferenciar el fallo renal agudo
del crónico (modificado de J.B. Henry. El laboratorio en el diagnóstico clínico. Ed. Marbán libros. 2005, pag. 170).
Parámetro
Relación BUN:creatinina
(mg:mg)
Fallo renal agudo
Fallo renal crónico
Calcio
Azoemia prerrenal >20:1
Obstrucción aguda >20:1
NTA <20:1
N (↓)
Fosfato
↑
↑
Hematocrito
N
↓
PTH
N
↑
Fosfatasa alcalina
N
↑
Volumen de orina
↓
N
Sedimento urinario
Variable en función de la causa
Variable (proteinuria, hematuria y/o
presencia de todo tipo de cilindros,
particularmente cilindros céreos anchos)
<20:1
↓ (N)
Interpretación: N, normal; ↓, disminuido; ↑, elevado. Entre paréntesis se incluyen situaciones menos habituales.
Intensa proteinuria, acompañada de hipoalbuminemia y de la observación en
el sedimento de células tubulares con cuerpos ovales grasos, así como,
frecuentes gotas lipídicas libres, es característico de:
A) Pielonefritis
B) Síndrome nefrótico
C) Síndrome de Fanconi
D) Necrosis tubular
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
El término proteinuria “selectiva” indica:
A) Es la única alteración en la orina
B) Sólo ocurre en mujeres embarazadas
C) Es fundamentalmente por proteínas de bajo peso molecular
D) Sólo hay inmunoglobulinas en la orina
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La presencia de lípidos en una orina indica:
A) Cistitis
B) Glomerulonefritis crónica
C) No tiene significación
D) Síndrome nefrótico
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes situaciones se caracteriza por la presencia de
hematíes en la orina, altos niveles de urobilinógeno urinario sin bilirrubina
en la orina?
A) Cirrosis biliar
B) Enfermedad de células falciformes
C) Hepatitis
D) Síndrome de Gilbert
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
238 Luis Rello Varas
30. Análisis de orina y función renal
¿Con cuál de los siguientes parámetros se correlaciona mejor la excreción
de creatinina?
A) Dieta
B) Edad
C) Masa muscular
D) Peso corporal
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La precipitación del ácido úrico se evita si a la orina de 24 horas se le añade:
A) Timol
B) Ácido clorhídrico
C) Hidróxido sódico
D) Cloruro cálcico
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La excreción urinaria de proteínas de Bence Jones se asocia generalmente
con:
A) Estados de deshidratación
B) Enfermedad viral citomegálica
C) Gammapatía de cadenas pesadas
D) Mieloma múltiple
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
¿Qué rango de concentración de proteínas en orina se considera
característico del síndrome nefrótico?
A) 3-4 g/día
B) 3-4 mg/día
C) Inferior a 1 g/día
D) Por encima de 1g/día, si hay presencia de sangre en la orina
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
En la acidosis tubular distal, el pH de la orina será:
A) Menor de 3
B) Menor de 4
C) Menor o igual a 5
D) Mayor de 5
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
A continuación se presenta un breve resumen de los aspectos que me parecen más significativos
para un especialista en Bioquímica Clínica de la acidosis tubular renal (RTA) tomado de: J. Rodríguez
Soriano. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol 2002;13: 2160–2170. Cualquier
duda sobre las cuestiones del laboratorio relacionadas con la RTA pueden consultarse en esta magnífica
revisión.
El término RTA se aplica a un grupo de defectos en el transporte de la reabsorción de bicarbonato, en
la excreción del ion hidrógeno o de ambos. Los síndromes de RTA se caracterizan por un GFR
relativamente normal y una acidosis metabólica hiperclorémica (hueco aniónico normal). Por el contrario, el
término acidosis urémica se aplica a pacientes con bajo GFR en los que la acidosis metabólica se
acompaña de cloremia normal o disminuida y hueco aniónico elevado.
Basados en criterios clínicos y fisiológicos la RTA se ha diferenciado en tres grandes categorías: RTA
proximal o tipo 2, RTA distal o tipo 1 y RTA hiperkalémica o tipo 4 (se usan indistintamente números
arábigos o romanos en la denominación de los distintos tipos de RTA).
En general, debe sospecharse RTA cuando una acidosis metabólica es acompañada de hipercloremia
y hueco aniónico normal, en un paciente sin evidencia de pérdidas gastrointestinales de bicarbonato y que
no está tomando acetazolamida ni cualquier fuente exógena de ácidos.
En el diagnóstico diferencial cobran especial importancia algunas magnitudes y tests fisiológicos que
se presentan posteriormente en dos algoritmos diagnósticos y por ello se explican brevemente a
continuación.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 239
30. Análisis de orina y función renal
Hueco aniónico urinario (UAG), calculado como [Na+] + [K+] - [Cl-], representa una medida indirecta
de la excreción urinaria de amonio en pacientes con acidosis metabólica hiperclorémica. El UAG será más
negativo cuanto mayor sea la excreción urinaria de Cl-.
U-B PCO2, o gradiente orina-sangre de PCO2. Cuando se realiza una sobrecarga de bicarbonato la
orina se vuelve altamente alcalina y la PCO2 urinaria se incrementa como consecuencia de la secreción
distal de H+. En el caso de que el pH y el HCO3- urinarios se incrementen por encima de 7,6 y 80 meq/L,
respectivamente, el gradiente U-B PCO2 debe ser mayor de 20 en individuos normales.
Test de sobrecarga ácida, para evaluar la capacidad de acidificación de la orina en el caso de que la
acidosis metabólica hiperclorémica se acompañe de pH urinario ≥5,5. Normalmente se realiza
administrando cloruro amónico, pero también puede infundirse sulfato sódico o furosemida. En la RTA tipo 1
(distal) no se consigue disminuir el pH urinario. En la tipo 2 (proximal) y 4 (hiperkalémica) sí que disminuye
el pH tras la sobrecarga ácida.
Test de sobrecarga alcalina, tras la cual se determina la excreción fraccionada de bicarbonato. Un
valor de más del 15% es indicativo de un defecto tubular proximal en la reabsorción de bicarbonato (RTA
tipo 2). En la distal clásica (RTA tipo 1) este valor no debería exceder el 5%. En la tipo 4 (hiperkalémica) el
valor se encuentra entre el 5 – 10%, aunque para su diagnóstico no es necesario este test, ya que una
acidosis metabólica hiperclorémica acompañada de hiperkalemia y pH urinario <5,5 tras una sobrecarga
ácida ya es diagnóstico de RTA tipo 4.
En la siguiente tabla aparecen otros parámetros de laboratorio que pueden ayudar en el diagnóstico
diferencial de las RTA.
RTA proximal
(tipo 2)
“Clásica”
Con pérdida de
HCO3- (tipo 3)
En situación de acidosis meta
abólica (espontáne
ea o tras sobre
ecarga ácida)
RTA distal (tipo 1)
Hiperkalémica
RTA
hiperkalémica
hi
k lé i
(tipo 4)
K+ plasmático
No↓
No↓
No↓
↑
↑
Hueco aniónico urinario
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
pH urinario
<5,5
>5,5
>5,5
>5,5
<5,5
NH4+ urinario
N
No↑
↓
↑
↓
↑
↓
↓
↓
↓
Calcio urinario
N
↑
↑
↑
No↓
Citrato urinario
N
↓
↓
↓
N
>5 – 10%
FE (K+)
En situación de equilibrio ácid
do base normal (tra
as sobrecarga
a básica)
FE (HCO3-)
>10 – 15%
<5%
>5 – 15%
<5%
>20
<20
<20
>20
>20
Presentes
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Nefrocalcinosis/litiasis
Ausente
Presente
Presente
Presente
Ausente
Afectación ósea
Presente
Rara
Rara
Presente
Ausente
U-B PCO2 (mm Hg)
Otros defectos tubulares
Interpretación: FE, excreción fraccionada; N, normal; ↓, disminuido; ↑, aumentado; Presente, hallazgo que se presenta
habitualmente.
A continuación se exponen los algoritmos diagnósticos propuestos por J. Rodríguez Soriano.
240 Luis Rello Varas
30. Análisis de orina y función renal
hueco aniónico urinario negativo
(Cl- > Na+ + K+)
Pérdidas gastrointestinales
de HCO3-
Anamnesis
Na+ urinario
RTA proximal ?
Ingesta de HCl
Sobrecarga de ácido
Anamnesis
pH urinario <5,5
Sobrecarga de bicarbonato sódico
FE(HCO3-) >10 – 15%
U-B PCO2 >20 mm Hg
RTA proximal
Buscar otros defectos tubulares
hueco aniónico urinario positivo
(Cl- < Na+ + K+)
Defecto renal distal
K+ plasmático
↑
No↓
Sobrecarga de ácido
pH urinario
<5,5
<5,5
>5,5
Sobrecarga de bicarbonato sódico
U-B PCO2
<20 mm Hg
RTA distal
defecto secretor
otros
nefrocalcinosis
hallazgos
<20 mm Hg
RTA distal
hiperkalémica
>20 mm Hg
RTA tipo 4
defecto voltaje-dependiente
defecto de transporte de sodio
deficiencia de
aldosterona y
enfermedad renal
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 241
30. Análisis de orina y función renal
El valor del aclaramiento de creatinina en la población geriátrica es:
A) Menor que el de la población adulta
B) Similar al de la población adulta
C) Mayor que el de la población adulta
D) No depende de la edad
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Todas las siguientes proteínas aparecen en orina en un patrón tubular,
EXCEPTO:
A) Beta-2-microglobulina
B) Alfa-1-microglobulina
C) Transferrina
D) Proteína fijadora de retinol
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Con respecto a la densidad relativa, señale la afirmación FALSA:
A) No tiene unidades de medida
B) El refrectómetro se utiliza para su determinación
C) Concentraciones elevadas de glucosa o proteínas pueden producir
errores en su medida
D) Hay una respuesta falsa
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Desconozco por qué el tribunal consideró que la respuesta B es falsa. Yo desde luego considero que
sí es cierta (por supuesto, cambiando “refrectómetro” por refractómetro).
En la siguiente tabla se incluyen los distintos métodos de evaluación de la concentración de la orina
(bien como densidad o gravedad específica, bien como osmolalidad). Modificada de N.A. Brunzel.
Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2nd edition. Ed. Saunders. 2004, pag. 113.
Método
Principio
Limitaciones/características fundamentales
Urinómetro
(hidrómetro)
Densidad (por medio de un
flotador calibrado)
•Se ve afectada más por solutos de alto peso molecular
(glucosa, proteínas, contrastes radiográficos) que por los
solutos de bajo peso molecular y iones (urea, sodio,
cloruro).
•Se necesitan grandes volúmenes de orina (10-15 mL),
correcciones en función de la temperatura.
Densitómetro de
oscilación armónica
Métodos indirectos
Densidad (por medio de ondas
sonoras)
Refractometría
Índice de refracción
Tira reactiva
Modificaciones en el estado de
ionización de un polielectrolito por
la concentración iónica de la orina
Gravedad específica
Métodos directos
La principal fuente de interferencia son la glucosa,
proteínas, contrastes radiográficos (aunque en menor
medida que mediante el urinómetro) y se ha de tener en
cuenta las modificaciones de la temperatura.
Sólo mide solutos iónicos
Osmolalidad
Punto de congelación
Punto de ebullición
Todos los solutos contribuyen igualmente (tiene en cuenta
el número de partículas)
Todos los solutos contribuyen igualmente, excepto los
volátiles, que se “pierden” en la medida.
Para una explicación en detalle de los métodos de medida de la densidad específica y osmolalidad se
puede consultar el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, capítulo 32: Medición de la densidad y la osmolalidad,
pag. 469-475.
242 Luis Rello Varas
30. Análisis de orina y función renal
La litiasis renal está favorecida por:
A) Poliuria
B) Hipercalciuria
C) Citraturia
D) Todas las anteriores
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Aunque la glucosa en orina puede aparecer con diferentes valores de
glucosa plasmática, variando según el flujo sanguíneo glomerular, índice de
reabsorción tubular y flujo urinario se puede generalizar diciendo que la
glucosuria puede aparecer cuando la glucemia es superior a:
A) 150 mg/dL
B) 180 mg/dL
C) 210 mg/dL
D) 240 mg/dL
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Los cálculos de oxalato cálcico se producen a pH urinario:
A) Menor de 5
B) Ácido
C) Alcalino
D) Variable
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio, no es típico de una
insuficiencia prerrenal debida a una mala perfusión renal?
A) Sodio en orina menor de 20 mmol/L
B) Fracción excrecional del sodio mayor de 3%
C) Osmolalidad en orina de 310 mOsm/kg
D) Densidad relativa de la orina de 1.030
Galicia 2009
Respuesta B
¿Qué hallazgo no se da en la insuficiencia renal aguda por obstrucción de
vías urinarias?
A) Niveles de sodio urinario superiores a 40 mEq/L
B) BUN/creatinina superior a 20:1
C) Índice de insuficiencia renal (IIR) superior al 2%
D) Osmolalidad orina/plasma superior a 1,5
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
En el fallo renal crónico, la relación BUN/creatinina es:
A) Superior a 40:1
B) Superior a 20:1
C) Inferior a 20:1
D) Igual a 1:1, puesto que ambas estarán elevadas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
En las tres preguntas anteriores existen diferentes magnitudes en suero y en orina, así como
determinados índices, que ayudan a orientar la causa etiológica en estados de azoemia o insuficiencia renal
aguda.
La azoemia prerrenal está causada por una disminución de la función renal debida a una pobre
perfusión sanguínea, generalmente debida a deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva, sepsis o
hemorragias. La función concentradora de los túbulos renales está relativamente conservada,
consecuentemente, los túbulos renales responden a la tasa de filtración glomerular (GFR) disminuida con la
retención de sodio y agua y, por tanto, con la concentración de la orina. El resultado es una baja
concentración de sodio en orina (<20 mmol/L) y una osmolalidad, densidad específica y creatinina urinarias
elevadas. El dato más característico es una excreción fraccionada de sodio <<1%.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 243
30. Análisis de orina y función renal
sodio en orina (mmol/L)
sodio en suero (mmol/L)
FE (sodio) % =
× 100
creatinina en orina (mg/dL)
creatinina en suero (mg/dL)
Así mismo, al reabsorberse más urea que creatinina (la creatinina se reabsorbe sólo mínimamente en
los túbulos), la urea en sangre estará aumentada y la creatinina habitualmente dentro de la normalidad,
conduciendo en todo caso a una relación BUN:creatinina (mg:mg) >20:1 (y muy habitualmente >30:1). Otro
parámetro relacionado con la FENa es el índice de insuficiencia renal (IR) que es igual al FENa excluyendo
de la ecuación la concentración de sodio plasmático (por lo tanto, para una concentración plasmática de
sodio de 140 mmol/L, FENa = 1,4 IR, expresado el IR en %). En la azoemia prerrenal, el IR será claramente
<1%.
En la insuficiencia renal aguda (IRA) debido a una enfermedad renal intrínseca, existe una pérdida
de la función tubular, por lo que la composición del filtrado glomerular es poco alterada en los túbulos,
conduciendo a una orina isostenúrica (gravedad específica de 1.010 ± 0.002), sodio urinario >20 mmol/L y
FENa >3%. Respecto de la relación BUN:creatinina, dependiendo de la causa de IRA, el valor puede estar
por encima o por debajo de 20:1. La causa más habitual de IRA reversible es la necrosis tubular aguda
(NTA). En esta situación el túbulo no excluye la reabsorción de creatinina, de forma que la relación es <20:1
(e incluso cercana a 10:1), con BUN y creatinina plasmáticas elevadas.
Respecto de la obstrucción de las vías urinarias, los parámetros de laboratorio serán distintos en
las fases iniciales que en obstrucciones crónicas (Henry en español, pag. 169). Al inicio, el incremento de la
presión puede provocar una reabsorción aumentada de agua y electrolitos, obteniéndose unos valores
similares a la azoemia prerrenal (BUN:creatinina >20:1, Na urinario <20 mmol/L y FENa <1%). Sin embargo
estos valores pueden cambiar conforme se produce necrosis tubular, siendo entonces más parecidos a los
de la NTA (BUN:creatinina <20:1, Na urinario >20 mmol/L y FENa >1%).
A continuación se muestran las magnitudes e índices más importantes en la clasificación y
diagnóstico diferencial en la insuficiencia renal.
Clasificación
Etiología
Relación en suero
BUN/creatinina
Na+ urinario
FE (Na+)
Osmolalidad urinaria
(mosm/kg)
Sedimento urinario
Enffermedad renal intríns
seca
Azoemia
prerrenal
Azoemia
posrenal
>20:1
>20:1
<20:1
>20:1
<20:1
<20
Variable
>20
<20
variable
<1
Variable
>1
<1
<1; >1
>500
<400
250 – 300
Variable
variable
Benigno o
cilindros
hialinos
Normal o
hematíes,
leucocitos o
cristales
NTA (oligúrica o
poliúrica)
Pobre perfusión Obstrucción del
Isquemia,
renal
tracto urinario
nefrotoxinas
Glomerulonefritis
Nefritis aguda
aguda
intersticial
Posestreptocócica, Reacción alérgica,
enfermedad vascular reacción a fármacos
Cilindros
Hematíes dismórficos
granulosos, células
y cilindros hemáticos
tubulares renales
Leucocitos,
cilindros
leucocitarios y, a
veces, eosinofilia
244 Luis Rello Varas
30. Análisis de orina y función renal
Bibliografía recomendada
N.A. Brunzel. Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2nd edition. Ed. Saunders. 2004.
S.K. Strasinger & M.S. Di Lorenzo. Urinalysis and body fluids. 5th edition. Ed. F.A. Davis. 2008.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 14. Evaluation of renal function, water, electrolytes, pag. 147-169.
Chapter 27. Basic examination of urine, pag. 394-425.
J.B. Henry. El laboratorio en el diagnóstico clínico. Ed. Marbán libros. 2005.
Epígrafe “pruebas de laboratorio y patrones en enfermedades renales”, pag. 165-170.
J. Rodríguez Soriano. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol 2002;13:2160–
2170.
Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en
adultos. Documento de consenso. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)
y Sociedad Española de Nefrología (SEN). Quim. Clin. 2006; 25(5): 423-430.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 32: Medición de la densidad y la osmolalidad, pag. 469-475.
Otra bibliografía de interés
Grupo de trabajo LABCAM. El laboratorio clínico: preanalítica de muestras de orina. Ed. AEFA, AEBM
y LABCAM. 2005.
J.A. Jiménez García y G. Ruiz Martín. El laboratorio clínico 2: estudio de los elementos formes de la
orina. Estandarización del sedimento urinario. Ed. LABCAM. 2010.
J. M. Gil Cunquero y P. Segura Torres. Evaluación de la función renal. Ed Cont Lab Clín
2007;10:34-40.
C. Martínez-Brú. Cistatina C. Propiedades y utilidad clínica. Ed Cont Lab Clín 2006;9:36-41.
J. A. Viedma Contreras. Aspectos clínicos y de laboratorio de las proteínas de Bence-Jones. Ed Cont
Lab Clín 2005;8:27-32.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
31. Líquidos biológicos
Introducción
Para el estudio de este tema se recomienda hacer uso de los cuatro documentos publicados en estos
últimos años por la comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Médica de la SEQC
sobre el estudio del LCR, de las proteínas en LCR, del líquido sinovial y de los líquidos serosos, así como
de los dos temas del programa de educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC, uno sobre
LCR y el otro sobre el líquido sinovial (ver bibliografía).
Los dos libros en español (González de Buitrago et al. y Fuentes, Castiñeiras y Queraltó) tratan este
tema de una manera muy superficial, por lo que el mejor compendio podría obtenerse del Henry (Chapter
28. Cerebrospinal, synovial and serous body fluids, pag. 426-448).
¿Qué marcador es útil para diferenciar LCR de secreciones nasales?:
A) D-dímero
B) Beta-hCG
C) Beta-2-transferrina
D) Alfa-1-antitripsina
Galicia 2009
Respuesta C
Al realizar una punción lumbar para un diagnóstico de meningitis, ésta fue
traumática. Los resultados en LCR fueron: 200 x 106 hematíes/L y 400 x 106
leucocitos/L. Paralelamente en sangre periférica existen 12 x 109 leucocitos/
L y 6 x 1012 hematíes/L. El analista concluye que existe meningitis, ya que
proporcionalmente, en LCR existen muchos más leucocitos que en sangre
periférica. ¿Cuántas veces más?:
A) 1000
B) 500
C) 100
D) 10
Galicia 2009
Respuesta A
⎛ 400 × 10 6 ⎞
⎛ leucocitos ⎞
6⎟
⎜
⎜⎝
⎟⎠
hematíes L.C.R ⎝ 200 × 10 ⎠ L.C.R
=
= 1000
9
⎛ leucocitos ⎞
⎛ 12 × 10 ⎞
⎜⎝
⎟
⎜⎝ 6 × 1012 ⎟⎠
hematíes ⎠ sangre
sangre
Una de las siguientes características no corresponde a un líquido sinovial
inflamatorio:
A) El número de leucocitos mayor de 2000 /μL
B) El porcentaje de leucocitos neutrófilos mayor de 50
C) Viscosidad elevada
D) Glucosa inferior a la del suero
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
En cuál de las siguientes patologías se encuentra elevada la concentración
de glucosa en líquido cefalorraquídeo?
A) Meningitis bacteriana
B) Carcinomatosis meníngea
C) Hipertensión endocraneal debida a absceso cerebral
D) Meningitis tuberculosa
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Pregunta tomada del Documento de la SEQC, Recomendaciones para el estudio del líquido
cefalorraquídeo.
La elevación de la concentración de glucosa en el LCR deriva de una concentración de glucosa
incrementada en suero entre dos y cuatro horas antes de la obtención de la muestra de LCR, estando
relacionada con la existencia de diabetes, perfusión continua de suero glucosado, en algunos casos de
encefalitis y en algunas situaciones asociadas con presión intracraneal aumentada, por ejemplo después de
245
246 Luis Rello Varas
31. Líquidos biológicos
un traumatismo cerebral, tumores cerebrales y lesiones hipotalámicas. La concentración elevada de glucosa
en LCR no tiene significación diagnóstica en si misma, aunque no puede descartarse un consumo de la
misma que puede quedar enmascarado por dicha elevación.
Concentraciones de glucosa bajas en LCR suelen ir asociadas a concentraciones de glucosa en
suero bajas y también se encuentran en un 50% de las meningitis bacterianas. A su vez pueden aparecer
concentraciones bajas en meningitis tuberculosas y fúngicas, toxoplasmosis, sarcoidosis, hemorragias
subaracnoideas, tumores primarios y secundarios del cerebro y plexo coroideo, linfomas, leucemias,
carcinomatosis meníngea y melanomatosis. Estas concentraciones bajas de glucosa en LCR se pueden
deber a:
1) Utilización aumentada de la glucosa por leucocitos polimorfonucleares, células neoplásicas y
bacterias.
2) Por la inhibición de la entrada de glucosa a causa de los cambios en la barrera hematoencefálica.
Respecto a la LDH en LCR en las alteraciones del Sistema Nervioso Central:
A) Aumenta en el 90% de infecciones bacterianas
B) Aumenta en el 50% de leucemias y linfomas
C) En las infecciones víricas aumentan las isoenzimas 4 y 5
D) Todas son ciertas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
En el documento de la SEQC, Recomendaciones para el estudio del líquido cefalorraquídeo, se
indica que “las concentraciones catalíticas elevadas de lactato-deshidrogenasa nos ayudan en el
diagnóstico diferencial de las meningitis bacterianas y víricas, ya que en casi el 90 % de las meningitis
bacterianas la concentración de esta enzima se encuentra elevada. Cuando se produce una contaminación
de la muestra por punción traumática también podemos encontrar concentraciones aumentadas de esta
enzima, así como en algunas meningitis víricas, donde podría constituir un signo de mal pronóstico.
También hallamos aumentos de esta magnitud en procesos neurológicos en los que se produce muerte
celular”.
En S. Rodríguez-Segade Villamarín. Líquido Cefalorraquídeo. Ed Cont Lab Clín 2006;9:49-56, se
señala que “las isoenzimas 4 y 5 de la lactato deshidrogenasa se encuentran elevadas en el líquido
cefalorraquídeo en el caso de una meningitis bacteriana, debido a su producción por los granulocitos;
mientras que en la meningitis vírica pueden observarse elevaciones de las isoenzimas 1 y 2 debido a su
producción en los linfocitos”.
El pH del líquido pleural presenta un amplio rango de valores. Los procesos
con pH menos ácido se suelen asociar a:
A) Pleuresía reumática
B) Tuberculosis
C) Empiema
D) Perforación esofágica
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Según el documento de la SEQC, Recomendaciones para el estudio de líquidos biológicos
serosos en el laboratorio de urgencias, “la medición del pH del líquido pleural es de utilidad en el
diagnóstico diferencial de exudados. El pH del líquido pleural de un individuo adulto sano es de 7,64. Si el
pH es <7,2 es indicativo de alguna de las siguientes patologías: derrame paraneumónico complicado, rotura
esofágica, artritis reumatoide, tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotórax, acidosis sistémica,
paragonimiasis o lupus eritematoso sistémico. En caso de derrame paraneumónico pH <7,0 es indicación
de drenaje. En derrames pleurales trasudativos el pH es habitualmente mayor que el pH arterial”.
Según el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 819, los valores en líquido pleural de pH ácidos se
asocian a procesos infecciosos (empiema o neumonía) o a derrames producidos por perforación esofágica
mientras que los más básicos suelen asociarse a procesos neoplásicos o tuberculosos.
Por otra parte, en los casos de acidosis, el pH del líquido pleural debe compararse con el pH
sanguíneo. Si el pH del líquido pleural es menor que 0,3 unidades que el arterial, entonces es significativo.
Un pH tan bajo como 6,0 indica una rotura esofágica, causada por el influjo de fluido gástrico, aunque
también se puede alcanzar este valor de pH en los empiemas severos.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 247
31. Líquidos biológicos
Unos niveles elevados de ácido hialurónico en líquido pleural por encima de
100 mg/dL es muy sugestivo de:
A) Mesotelioma
B) Urinotórax
C) Derrame pleural lúpico
D) Derrame pleural tuberculoso
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Se comenta brevemente la principal utilidad de distintos parámetros bioquímicos determinados en
líquido pleural:
- La determinación de la cifra de proteínas en líquido pleural que sólo sirve para clasificar los
derrames en exudados y trasudados.
- La deshidrogenasa láctica también permite la separación de exudados y trasudados.
- La concentración de glucosa en líquido pleural es similar a la plasmática. Disminuye en el líquido
pleural en la artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y
ruptura esofágica.
- Un pH descendido en el líquido pleural se relaciona con disminución de glucosa o incremento de
LDH. Un pH bajo tiene implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas en los derrames
paraneumónicos y neoplásicos (ver la anterior pregunta comentada).
- La elevación de la amilasa en líquido pleural, por encima de valores séricos normales o un cociente
líquido/plasma >1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o
ruptura de embarazo ectópico.
- Los valores de triglicéridos son útiles en el diagnóstico de quilotórax.
- La elevación de creatinina en el líquido pleural es útil en el diagnóstico de urinotórax (acumulación
de orina en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva).
- La elevación del ácido hialurónico en líquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de
mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado valores altos de éste.
- Un valor de ADA (adenosin desaminasa) superior a 40 – 45 UI/L tienen una sensibilidad cercana al
100% y una especificidad del 90% para definir la naturaleza tuberculosa de un derrame pleural.
A continuación se presentan dos tablas tomadas de diferentes fuentes bibliográficas, que
complementan los párrafos anteriores.
En la siguiente tabla se recoge qué prueba puede resultar más útil en función de la sospecha
diagnóstica. Tomado de J.M. Porcel Pérez. Manejo práctico del derrame pleural. An Med Interna
(Madrid) 2002; 19: 202-208.
Enfermedad
Pruebas diagnósticas en líquido pleural
Trasudado
Empiema
DPP complicado
Malignidad
Tuberculosis
DP pancreático
Perforación esofágica
Criterios de Light, colesterol >45 – 60 mg/dL
Observación (pus, olor pútrido)
pH <7, glucosa <40 mg/dL, gram o cultivo positivo
Citología positiva
Tinción o cultivo positivo, ADA >40 UI/L
Isoenzima pancreática de amilasa elevada
Células epiteliales escamosas, partículas alimentarias,
isoenzima salival de amilasa elevada
Citología característica
Células LE
Hematocrito LP/S >0,5
Triglicéridos >110 mg/dL, quilomicrones
Creatinina LP/S >1
Proteínas <1 g/dL y glucosa 300 – 400 mg/dL
LP con características del líquido infundido
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Hemotórax
Quilotórax
Urinotórax
Diálisis peritoneal
Migración extravascular de catéter
LP: líquido pleural; DPP: derrame pleural paraneumónico; DP: derrame pleural; LP/S: cociente entre líquido pleural y suero.
248 Luis Rello Varas
31. Líquidos biológicos
Parámetro
Sospecha
Amilasa
Acido hialurónico
Factor reumatoide
Complemento
Colesterol
pH, Cultivos
Papanicolau
Pancreatitis, Rotura esofágica
Mesotelioma
Artritis Reumatoide
Conectivopatías
Quilotórax, Síndrome nefrótico
Empiema
Neoplasia
¿Cuál de los siguientes resultados en líquido cefalorraquídeo (LCR) es
probable encontrar en una meningitis fúngica?
A) Glucosa normal
B) Pleocitosis de celularidad mixta
C) Proteínas totales normales
D) Lactato alto
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
¿En qué situación el pH del líquido pleural está probablemente por encima
de 7,3?
A) Neumonía bacteriana con exudado paraneumónico
B) Pleuritis reumatoide
C) Ruptura esofágica
D) Neumotórax
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Ver lo comentado en una pregunta anterior sobre la utilidad de la medida de pH en líquido pleural.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones es cierta en el líquido sinovial de la
Artritis Reumatoide?
A) La relación líquido sinovial/suero de la concentración de IgG es 1:2 o
mayor
B) El complemento total hemolítico está elevado
C) El 90% de los casos de artritis reumatoide es positivo para el factor
reumatoide en líquido sinovial
D) La presencia de factor reumatoide en el líquido sinovial es
patognomónica de la artritis reumatoide
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
No he encontrado ninguna referencia que indique, explícitamente, que la respuesta A es cierta. Sin
embargo, todas las demás son falsas.
Conviene señalar respecto de la determinación de complemento en líquido sinovial, que se
considera descendido si es un 30% inferior al valor del suero. Mientras en el LES el complemento se
encuentra disminuido tanto en suero como en líquido sinovial, en la artritis reumatoide y en la sinovitis viral
su consumo es local por lo que el complemento está disminuido en líquido sinovial pero no en suero
(Documento de la SEQC, Recomendaciones para el estudio del líquido sinovial).
El factor reumatoide en concentraciones iguales o ligeramente inferiores a las de suero se
encuentra en líquido sinovial en aproximadamente un 60% de los pacientes con artritis reumatoide (Henry,
pag. 440). Además, puesto que el hallazgo del factor reumatoide y de otros anticuerpos como los
antinucleares sólo reflejan su presencia en el suero, su investigación carece de utilidad (Fuentes,
Castiñeiras y Queraltó, pag. 1050). Además, los factores reumatoides se encuentran en un 5% de la
población sana (porcentaje que aumenta con la edad) y en otras enfermedades articulares distintas de la
artritis reumatoide.
Los criterios de Light:
A) Utilizan los parámetros bioquímicos LDH, proteínas totales y albúmina
para diferenciar el líquido pleural entre exudado y trasudado
B) Son una herramienta para descartar outliers en tratamiento estadístico
de datos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 249
31. Líquidos biológicos
C) No se pueden utilizar en pacientes pediátricos
D) Utilizan, entre otros, los parámetros bioquímicos AST, albúmina y
bilirrubina para calcular el grado de gravedad de la cirrosis hepática
Respuesta A
¿Qué tipo de célula es un ragocito?
A) Célula del cartílago que se encuentra en la artritis inflamatoria
B) Célula polimorfonuclear con inclusiones formadas por inmunocomplejos
C) Célula plasmática que se encuentra en la artritis reumatoide
D) Macrófago con grandes inclusiones
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
En una rinorrea y para detectar la presencia de LCR, ¿cuál de las siguientes
determinaciones es de utilidad clínica?
A) Asialotransferrina
B) Tetrasialotransferrina
C) Prostaglandina D sintasa
D) A y C son ciertas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Para establecer la presencia de LCR en secreciones nasales (rinorrea) y óticas (otorrea) resultan
adecuadas dos determinaciones:
La detección de β2-transferrina (transferrina-τ o asialotransferrina), por electroforesis seguida de
inmunofijación. Representa entre un 15-20% de la transferrina total en LCR y es el resultado de la acción de
la neuraminidasa que elimina los residuos de ácido siálico de la β1-transferrina.
La cuantificación de β traza proteína por nefelometría. La β traza proteína es la segunda proteína
más abundante en LCR tras la albúmina y ha sido identificada como una prostaglandina D2 sintasa. Es
una proteína específica del cerebro que, además de en LCR, se detecta en bajas concentraciones en suero
y en otros fluidos biológicos.
¿Cuál de los siguientes marcadores biológicos en LCR se encuentra
disminuido en pacientes con enfermedad de Alzheimer?
A) Tau total (T-tau)
B) Beta amiloide (1-42)
C) Tau fosforilada (181p)
D) TNF alfa
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Según el tema de educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC: Manuela Gassó
Campos. Enfermedad de Alzheimer. Ed Cont Lab Clín 2007; 10:50-59:
“La proteína Tau se libera al espacio extracelular a partir de las neuronas en proceso de degeneración
y aparece en el LCR. En la enfermedad de Alzheimer hay una sobreproducción de péptido β-amiloide
(Aβ-42), pero al depositarse en el parénquima cerebral hay una disminución de su concentración en el LCR.
Se dispone de un buen número de trabajos que han demostrado consistentemente la presencia de valores
elevados de proteína Tau que se mantienen durante todo el transcurso de la enfermedad y la
disminución del péptido Aβ-42 en LCR de pacientes con enfermedad de Alzheimer, comparándolos
con controles sanos de la misma edad.”
En una infiltración meníngea por linfoma, ¿qué marcadores utilizaríamos en
LCR?. Señala la respuesta incorrecta.
A) CD5
B) CD19
C) CD20
D) CD61
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
De acuerdo a lo comentado en la introducción del Tema 18 Hematimetría y coagulación básicas, a mi
entender esta pregunta queda fuera del ámbito de conocimiento de un facultativo especialista en Bioquímica
Clínica. La he incluido, no obstante, por un mero carácter didáctico.
250 Luis Rello Varas
31. Líquidos biológicos
¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas no está asociada con un
incremento de proteínas en LCR?
A) Hipertiroidismo
B) Hiperparatiroidismo
C) Intoxicación por etanol
D) Polineuritis
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
De los distintos documentos de la SEQC, se desprende que el hipertiroidismo suele cursar con
niveles disminuidos en LCR de las proteínas totales. El documento de la SEQC, Recomendaciones para
el estudio de las proteínas del líquido cefalorraquídeo, indica lo siguiente:
Causas de aumento de la concentración de proteína en el LCR.
Los aumentos de la concentración de proteína en el LCR son más frecuentes que sus disminuciones.
Pueden deberse a:
1) punción lumbar traumática, con mezcla de sangre periférica provocando un aumento en la
concentración de proteína a expensas de proteínas plasmáticas.
2) mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica (inflamaciones e infecciones, trastornos
metabólicos y tóxicos).
3) obstrucción a la libre circulación del LCR (compresiones medulares por tumor, hernia o
absceso).
4) mayor síntesis proteica en el SNC (aumento de la síntesis de inmunoglobulinas por la presencia
en el SNC de infiltrados linfoplasmocíticos, por ejemplo en la esclerosis múltiple).
5) degeneración tisular (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica).
Causas de disminución de la concentración de proteína en el LCR.
El descenso en la concentración de proteína se encuentra en los procesos que provocan dilución del
líquido, habitualmente por aumento de su velocidad de recambio, como los que se citan:
1) fuga de LCR por un desgarro dural (traumatismo cráneoencefálico, punción lumbar previa,
rinorrea u otorrea de LCR).
2) retirada de grandes volúmenes de LCR (neumoencefalografías).
3) aumento de la presión intracraneal (puede provocar una mayor filtración de LCR a través de las
granulaciones aracnoideas).
4) hipertiroidismo (mecanismo no aclarado).
¿Cuál de las siguientes patologías puede cursar con la aparición de un
derrame pleural tipo trasudado?
A) Neoplasias
B) Tuberculosis
C) Insuficiencia cardiaca
D) Neumonía
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
Elegir la respuesta falsa en relación a los hallazgos típicos de la mayoría de
los exudados pleurales:
A) Densidad específica mayor de 1,016
B) Cociente de proteínas líquido pleural/suero mayor de 0,5
C) Lacticodeshidrogenasa (LDH) menor de 200 UI/mL en líquidos no
sanguinolentos
D) Cociente de LDH líquido pleural/suero mayor de 0,6
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
¿Qué microscopio se necesita para el estudio de cristales en líquido
sinovial?
A) Microscopio de contraste de fases
B) Microscopio de luz polarizada con un compensador rojo
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 251
31. Líquidos biológicos
C) Microscopio de fluorescencia
D) Microscopio de campo oscuro
Respuesta B
La identificación de cristales en líquido sinovial, especialmente si son intracelulares en neutrófilos y
macrófagos, es patognomónica de una artritis inducida por cristales.
Para el estudio de cristales es imprescindible el uso de un microscopio de luz polarizada con un
compensador rojo de primer orden. La muestra puede ser observada directamente al microscopio poniendo
una gota de líquido entre un porta y un cubreobjetos, aunque la observación del sedimento, tras
centrifugación, puede mejorar el rendimiento del estudio. Los dos tipos de cristales más habituales son los
de urato monosódico y los de pirofosfato cálcico.
Los cristales de urato monosódico tienen forma de agujas y bastones, de localización típicamente
intracelular en los casos de crisis agudas. Se caracterizan por su fuerte birrefringencia con elongación
negativa, es decir, adquieren color amarillo intenso cuando su eje longitudinal es paralelo al del
compensador y azul intenso si éste es perpendicular. Se detectan en el 90% de los pacientes afectados de
crisis de gota por este tipo de cristales y en el 70 % entre episodios agudos.
Los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado pueden presentar forma de bastones cortos, de
paralelepípedo o de rombo, con una débil birrefringencia con elongación positiva. Cuando su eje longitudinal
es paralelo al del compensador son de color azul pálido mientras que si su eje es perpendicular al del
compensador, su color es débilmente amarillo. En ocasiones estos cristales no presentan birrefringencia
alguna. Frecuentemente se observan cristales de diferente morfología en la misma preparación siendo en
estos casos más fáciles de detectar con microscopía de campo claro. Son responsables de los episodios
agudos de la artritis por condrocalcinosis.
En la figura anterior se muestran los colores con los que se apreciarán los cristales de ácido úrico y
de pirofosfato cálcico en función de la orientación de su eje, cuando se visualizan con un microscopio de luz
polarizada, con un compensador rojo de primer orden. La figura siguiente muestra una preparación en la
que se aprecian cristales aciculares de ácido úrico.
252 Luis Rello Varas
31. Líquidos biológicos
Se recomienda la visita a la página web de Nikon, donde puede consultarse un tutorial que explica de
una forma muy didáctica el uso de un microscopio de luz polarizada para la observación de cristales
birrefringentes (http://www.microscopyu.com/tutorials/java/polarized/crystal/index.html, accedido el 1 de
septiembre de 2010).
Señale la respuesta correcta para los líquidos sinoviales:
A) En los líquidos purulentos suelen predominar las células mononucleares
B) En los líquidos normales la glucosa suele ser inferior a 50 mg/dL
C) En los líquidos de origen mecánico el número de leucocitos será >2 x
109/L
D) En los líquidos inflamatorios el número de leucocitos puede ser de 35 x
109/L
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
El mejor parámetro para valorar la existencia de hipertensión portal en una
ascitis es:
A) La concentración de glucosa en líquido ascítico
B) La concentración de proteínas totales en líquido ascítico
C) La concentración de LDH en líquido ascítico
D) La diferencia entre las concentraciones de albúmina en suero y en
líquido ascítico
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes enfermedades sugiere la presencia de bandas
oligoclonales en LCR?
A) Esclerosis múltiple
B) Miastenia gravis
C) Alzheimer
D) Parkinson
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 253
31. Líquidos biológicos
Bibliografía recomendada
E. Guillén Campuzano, A. Buño Soto, R. Díaz García et al. Recomendaciones para el estudio del
líquido cefalorraquídeo (Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Médica.
Documento K). Documentos de la SEQC 2010.
Martínez C, Llompart I. Recomendaciones para el estudio de las proteínas del líquido cefalorraquídeo.
(Comisión de Proteínas. Documento D). Química Clínica 2002;21:83-90.
S. Rodríguez-Segade Villamarín. Líquido Cefalorraquídeo. Ed Cont Lab Clín 2006;9:49-56
G. Padrós Soler, A. Galán Ortega, E. Guillén Campuzano et al. Recomendaciones para el estudio del
líquido sinovial (Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Médica. Documento F).
Química Clínica 2004; 23 (6) 434-438.
A. Noguera Bennaser, A. Galán Ortega, E. Guillén Campuzano et al. Recomendaciones para el
estudio de líquidos biológicos serosos en el laboratorio de urgencias (Comisión de Magnitudes Biológicas
relacionadas con la Urgencia Médica. Documento E). Química Clínica 2004; 23 (3) 141-145.
V.J. Gómez Cambronero López y L.G. Gómez Cambronero López. Análisis del líquido sinovial. Ed
Cont Lab Clín 2004;7:53-60.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 28. Cerebrospinal, synovial and serous body fluids, pag. 426-448.
Otras referencias y bibliografía de interés
N.A. Brunzel. Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2nd edition. Ed. Saunders. 2004.
Chapter 13. Cerebrospinal fluid analysis. Pag. 325-343.
Charter 14. Synovial fluid analysis. Pag. 345-359.
Chapter 15. Pleural, pericardial and peritoneal fluid analysis. Pag. 361-372.
S.K. Strasinger & M.S. Di Lorenzo. Urinalysis and body fluids. 5th edition. Ed. F.A. Davis. 2008.
Chapter 10. Cerebrospinal fluid. Pag. 177-198.
Chapter 12. Synovial fluid. Pag 211-220.
Chapter 13. Serous fluid. Pag 221-234.
J.M. Porcel Pérez. Manejo práctico del derrame pleural. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 202-208.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
Introducción
El desarrollo tecnológico y el diseño de nuevos métodos de ensayo han permitido que cada vez se
disponga de una mayor batería de anticuerpos en el estudio y clasificación de enfermedades con
componente autoinmune. En este sentido, es necesario conocer qué autoanticuerpo se asocia más
frecuentemente con cada una de estas enfermedades, ya que suele ser el tipo de preguntas que aparecen
en los exámenes. También se suele preguntar por asociaciones de enfermedades con determinados
antígenos del sistema HLA.
De las siguientes afirmaciones señale cuál de ellas es falsa:
A) En la poliarteritis nodosa los p-ANCA son positivos
B) En la artritis reumatoide es muy específico para el diagnóstico la
presencia de anticuerpos anti-péptido citrulinado
C) En la granulomatosis de Wegener se observa positividad de los c-ANCA
y PR-3
D) En la enfermedad mixta del tejido conectivo los AMA son positivos
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Para un estudio en profundidad de las vasculitis se cita en la bibliografía el capítulo correspondiente
del Henry. A raíz de esta pregunta y de alguna otra que aparece después, puede ser interesante resumir en
una tabla los distintos tipos de vasculitis y los anticuerpos más frecuentemente asociados a cada una de
ellas.
Se ha señalado que la positividad de los ANCA ocurre predominantemente en Granulomatosis de
Wegener (GW), poliangeítis microscópica (PAM) y síndrome de Churg-Strauss. Los ANCA sólo aparecen
ocasionalmente en otro tipo de vasculitis de pequeños vasos, como Púrpura de Henoch-Schönlein,
crioglobulinemia y vasculitis cutáneas con leucocitosis. Asimismo, si bien se ha señalado que hasta un 20%
de pacientes con poliarteris nodosa son p-ANCA positivos (respuesta A), la presencia de ANCA en un
paciente sospechoso de poliarteritis nodosa deberían orientar el diagnóstico hacia PAM. Tomado de: A. Wiik.
Clinical and pathophysiological significance of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies in vasculitis syndromes. Mod Rheumatol
(2009) 19:590–599.
En la siguiente tabla se muestra una de las últimas clasificaciones de las vasculitis (Consenso de
Chapel Hill), así como, dentro de las vasculitis con ANCA positivos, que otras pruebas de laboratorio pueden
orientar hacia un diagnóstico y clasificación.
Principales anticuerpos
Otras pruebas de laboratorio
Granulomatosis de Wegener (GW)
c-ANCA (PR-3) (70-80%)
p-ANCA (MPO) (10-15%)
Síndrome de Churg-Strauss
p-ANCA (30-40%)
c-ANCA (15-20%)
Poliangeítis microscópica (PAM)
p-ANCA (50-70%)
c-ANCA (15-30%)
VSG normal prácticamente la descarta
Los pacientes sin tratar no tienen leucopenia
En el 50% FR positivo, ANA normalmente
negativo
Asma
Eosinofilia (a niveles mucho mayores que en GW
o en PAN)
FR (40-50%), ANA (20-30%)
Vasculitis de pequeños vasos
Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculitis crioglobulinémica esencial
Vasculitis cutánea con leucocitosis
Vasculitis de vasos medianos
Poliarteritis nodosa clásica (PAN)
p-ANCA positivos
deberían orientar hacia
PAM
Dependiendo de los pacientes aparecen
inmunocomplejos, FR, crioglobulinas, anti HBs
(20-30%)
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de la temporal
VSG normal prácticamente la descarta
Arteritis de Takayasu
255
256 Luis Rello Varas
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
Ante una paciente de mediana edad, que presenta prurito, con ictericia,
esteatorrea, aumento sérico de la fosfatasa alcalina y de la inmunoglobulina
M y presencia de anticuerpos antimitocondriales, el diagnóstico más
probable es:
A) Colestasis recurrente benigna
B) Cirrosis biliar primaria
C) Atresia biliar extrahepática
D) Colestasis crónica juvenil
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
¿Qué tipo de desórdenes mostrarán una disminución de C3, C4 y CH50?
A) Enfermedades autoinmunes como LES y AR
B) Inmunodeficiencias
C) Infecciones por bacterias, virus, hongos o parásitos
D) Tumores
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes marcadores en heces es el más específico para la
enfermedad inflamatoria intestinal?
A) Quimotripsina
B) Elastasa 1 pancreática
C) Antigliadina IgA
D) Calprotectina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Según se indica en R. Yahyaoui Macías, M.I. Vicioso Recio. Bioquímica de las heces. Ed Cont
Lab Clín 2008; 11: 31-36: “la calprotectina fecal facilita el diagnóstico y la valoración de la enfermedad
inflamatoria intestinal donde se encuentra muy elevada en relación a personas sanas o pacientes con
desórdenes funcionales como síndrome de colon irritable, con elevada sensibilidad (100%) y especificidad
(97%), siendo de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de esta enfermedad”.
Las dos enfermedades más frecuentes dentro del grupo de enfermedades inflamatorias intestinales
idiopáticas son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La mayoría de los pacientes (60-80%) con
colitis ulcerosa presentan anticuerpos p-ANCA (sensibles a Dnasa), mientras que sólo son positivos en el
10-30% de enfermos de Crohn (en aquéllos que la presentación clínica asemeja a una colitis ulcerosa). Por
el contrario, en la enfermedad de Crohn hasta el 70% de los pacientes presenta anticuerpos ASCA
positivos, que se consideran bastante específicos (Henry, pag. 957), aunque pueden aparecer también en la
colitis ulcerosa (5-15%), personas sanas (2%), enfermedad celiaca y hepatitis autoinmune.
Se están estudiando otros anticuerpos en el diagnóstico diferencial de estas dos entidades. Entre
ellos destacan el anticuerpo anti células caliciformes (goblet cells) que muestra una positividad de un 30%
en colitis ulcerosa y 0% en Crohn y el anticuerpo anti tejido pancreático con una prevalencia de un 2% y un
39%, respectivamente. Así pues:
•
p-ANCA y anti células caliciformes orientan hacia colitis ulcerosa,
•
ASCA y anti tejido pancreático orientan hacia enfermedad de Crohn.
¿Cuál de las siguientes asociaciones de autoanticuerpos con enfermedad
NO es correcta?
A) Scl-70 con esclerodermia
B) Centrómero con síndrome de CREST
C) Jo-1 con espondilitis autoinmune
D) DNA de doble cadena con LES
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Las crioglobulinas tipo I se asocian con:
A) Mieloma múltiple
B) Síndrome de Sjögren
C) Lupus eritematoso sistémico
D) Artritis reumatoide
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 257
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
Ver Tema 11 Proteínas, para una explicación de los distintos tipos de crioglobulinas.
¿Cuál sería el diagnóstico más probable para un paciente con una evolución
rápida y desfavorable que afecta al pulmón y riñón y en el que se han
detectado anticuerpos c-ANCA-PR3 positivos de 80 mU/mL (normal <5)?
A) Síndrome de Goodpasture
B) Lupus eritematoso sistémico
C) Vasculitis de Wegener
D) Enfermedad de Behçet
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes parámetros bioquímicos-inmunológicos presenta
utilidad como marcador de la sarcoidosis, ya que su determinación es un
índice de la carga granulomatosa?
A) Enzima convertidora de la angiotensina
B) Inmunocomplejos circulantes
C) Anticuerpos antinucleares
D) Mieloperoxidasa
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Ver Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, pag. 812.
¿Cuál de los siguientes antígenos pertenece a la clase II del complejo mayor
de histocompatibilidad?
A) HLA-A
B) HLA-B
C) HLA-C
D) HLA-DR
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio NO se asocia a enfermedad de
Sjögren?
A) Anemia normocítica normocrómica
B) Aumento del factor reumatoide
C) Hipercomplementemia
D) Crioglobulinemia
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Pregunta sencilla, ya que el complemento suele estar disminuido en los procesos autoinmunes.
El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la infiltración
linfocítica de las glándulas exocrinas que produce su destrucción progresiva, especialmente de las
lacrimales y salivares. A veces la enfermedad progresa y afecta a órganos extraglandulares.
Puede ser primario o secundario, asociado a LES, esclerosis sistémica o artritis reumatoide. Es
frecuente en mujeres de edad media, siendo la prevalencia del SS primario de 0,5 – 2% en mujeres
mayores de 60 años. La proporción de mujeres/hombres es 9/1.
A continuación se citan los principales datos de laboratorio del SS.
Habitualmente los enfermos de SS presentan anemia normocítica normocrómica, patrón propio de los
procesos inflamatorios crónicos, aumento de la velocidad de sedimentación globular en el 75% de los
casos, factor reumatoide positivo en el 80% de los casos e hipergammaglobulinemia policlonal. Menos
frecuente es la presencia de leucopenia (10%) y eosinofilia transitoria.
El patrón de autoanticuerpos de ANA por IFI es moteado fino, aunque puede ser negativo.
Los autoanticuerpos en SS se restringen normalmente a anti SS-A/Ro y anti SS-B/La, aunque pueden
detectarse otros mucho más raros como anti NuMA, anti Ku o anti Ki/SL. Tanto anti SS-A/Ro como anti SSB/La se pueden presentar en LES pero con menor prevalencia que en SS. Así, los anti SS-B/La son
positivos en el 60% de los pacientes con SS y en el 35% con LES, mientras que los anti SS-A/Ro son
positivos en el 40 y el 15%, respectivamente. La presencia de anti SS-A/Ro asociado con anti SS-B/La es
indicativo de SS primario, aunque a veces coexiste con LES. Existe una notable asociación entre anti SS-A/
Ro y la presencia de vasculitis cutánea y sistémica.
258 Luis Rello Varas
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
En la cirrosis biliar primaria, ¿cuál de estas afirmaciones es verdadera?
A) Afecta fundamentalmente a hombres
B) La mayoría de los casos aparecen en personas mayores de 65 años
C) Entre el 90 y 95% de los pacientes presentan anticuerpos
antimitocondriales positivos
D) Habitualmente se detecta una disminución del cobre hepático
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA respecto a los anticuerpos
antineuronales?
A) Anti Hu: se encuentra en los núcleos celulares y en las neuronas del
sistema nervioso central y periférico
B) Anti Yo: Se encuentra en el citoplasma de las células de Purkinje
C) La presencia de estos anticuerpos en suero y en LCR indica un síndrome
paraneoplásico neurológico
D) Se han descrito en personas sanas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Los síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNP) son un conjunto de manifestaciones neurológicas
de etiopatogenia desconocida, las cuales están ligadas a la presencia de un cáncer y que no obedecen a
invasión directa por el tumor, metástasis del mismo, trastornos metabólicos, infecciones oportunistas, ni son
consecuencias de la radioterapia o quimioterapia para el tratamiento del cáncer.
Una de las características que facilita su diagnóstico precoz es la presencia en el suero y LCR de
anticuerpos antineuronales y antireceptor (no todos los anticuerpos asociados a SNP son antineuronales).
Además, debe considerarse que algunos anticuerpos se asocian siempre a un mismo síndrome (por
ejemplo, los anticuerpos anti canales de calcio en el síndrome de Eaton Lambert), mientras que otros
anticuerpos se asocian a más de un síndrome (los anticuerpos anti anfifisina pueden detectarse con el
síndrome de la persona rígida (stiff-man) paraneoplásico o con encefalomielitis).
Sin embargo, su presencia es altamente específica, por lo que su positividad en un paciente con
discapacidad neuronal, sugiere que presenta un síndrome paraneoplásico y orienta hacia la localización del
tumor.
Anticuerpo
Síndrome
Localización
Anti-VGCC (Canales de
Calcio Voltaje dependientes)
Síndrome de Eaton Lambert
Presinapsis
Anti-Hu
Núcleos de todas las
neuronas
Oligodendrocito
Anti-Yo
Encefalomielitis/neuropatía
sensitiva
Encefalomielitis/Neuropatía
sensitiva
Degeneración cerebelosa (DCP)
Anti-Ri
Encefalitis de tallo (E.T.)
Anti-128kD (anti anfifisina)
Síndrome de persona rígida
Anti-CV2
Tumor
Carcinoma de Pulmón de
Células Pequeñas
(CPCP), Linfoma
CPCP
CPCP, timoma
Purkinje (citoplasma)
Ovario, mama
Núcleos de las neuronas
del SNC
Presinapsis
Mama
Mama, CPCP
Anti-Tr
Degeneración cerebelosa. E.T.
Purkinje (cit. y dendritas)
Hodgkin
Anti receptor de acetilcolina
Miastenia gravis
Postsinapsis
Timoma
Anti-Ma
DCP. E.T.
Nucléolos de neuronas
Anti-Ta (Ma2)
Encefalitis límbica. E.T.
Nucléolos de neuronas
Pulmón, mama, colon,
parótida
Testículo, mama, CPCNP
¿Cuál de los estos parámetros no se tiene en cuenta en el transplante renal?
A) Compatibilidad en alelos HLA A y HLA B
B) Anticuerpos citotóxicos frente a antígenos HLA clase II
C) Transplantes previos
D) Anticuerpos citotóxicos frente a antígenos HLA clase I
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 259
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
La deficiencia de IgA:
A) Se asocia frecuentemente con enfermedades autoinmunes
B) Es la inmunodeficiencia primaria conocida más frecuente
C) Es una inmunodeficiencia de anticuerpos
D) Todas las anteriores son correctas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes células participa tanto en la respuesta celular como
humoral?
A) Células B
B) Células T
C) Células NK
D) IgD
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes hallazgos serológicos aparece con mayor frecuencia
en los pacientes con lupus eritematoso sistémico?
A) Anticuerpos anti DNAn
B) Anticuerpos anti Ro/SS-A
C) Anticuerpos anti La/SS-B
D) Anticuerpos anti RNP
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
En un contexto clínico adecuado, la existencia de HLA-B27 positivo aumenta
la posibilidad de presentar:
A) Enfermedad celiaca
B) Hepatitis autoinmune
C) Espondilitis anquilosante
D) Púrpura trombocitopénica autoinmune
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes enfermedades no se clasifica como autoinmune?
A) Anemia perniciosa
B) Lupus eritematoso sistémico
C) Hipersensibilidad por contacto
D) Artritis reumatoide
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes marcadores de actividad inflamatoria propuestos
para artritis reumatoide presenta una mayor sensibilidad y utilidad clínica en
enfermos con artritis reumatoide?
A) Proteína C reactiva
B) Velocidad de sedimentación globular
C) Fibrinógeno
D) Proteína amiloide A sérica
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes autoanticuerpos se usan en el diagnóstico precoz de
diabetes mellitus?
A) Anticuerpos anti transglutaminasa
B) Anticuerpos anti GAD65
C) Anticuerpos anti Pm-Scl
D) Anticuerpos anti Ku
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes haplotipos HLA constituye un factor genético de
mayor susceptibilidad de padecer enfermedad celiaca?
A) HLA DR1
B) HLA Aw68
C) HLA DQ2
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
260 Luis Rello Varas
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
D) HLA B27
Respuesta C
Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular se encuentran en:
A) Glomerulonefritis post-estreptocócica
B) Lupus eritematoso sistémico
C) Glomerulonefritis con lesiones mínimas
D) Síndrome de Goodpasture
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
Los anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado son característicos y ayudan
en el diagnóstico de:
A) Lupus eritematoso sistémico
B) Artritis reumatoide
C) Diabetes mellitus insulino dependiente
D) Hepatitis autoinmune
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
¿En qué enfermedad está habitualmente disminuido el complemento en
suero?
A) Fiebre reumática
B) Artritis reumatoide
C) Lupus eritematoso sistémico
D) Condrocalcinosis
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
En los pacientes con fiebre reumática, se detectan los siguientes
anticuerpos, excepto:
A) Anti DNA
B) Anti hialuronidasa
C) Anti estreptolisina O
D) Anti estreptocinasa
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta A
Los anticuerpos contra la proteína Sm son propios de una de las siguientes
enfermedades:
A) Conectivopatía mixta
B) Esclerodermia
C) Lupus eritematoso sistémico
D) Esclerosis en placas
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
¿En qué enfermedad es más frecuente un autoanticuerpo contra la enzima
Topoisomerasa I?
A) Síndrome de Sjögren
B) Dermatomiositis
C) Esclerodermia sistémica
D) Lupus eritematoso sistémico
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
Paciente de 59 años que presenta sinusitis, disnea, tos e insuficiencia renal
con hematuria y proteinuria. ¿Qué prueba resultaría más definitiva para su
diagnóstico?
A) Anticuerpos antinucleares
B) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
C) Anticuerpos antifosfolípidos
D) Test de Kwein
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 261
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
Con respecto al lupus eritematoso sistémico (LES), no es correcta una de las
siguientes afirmaciones; indíquela:
A) Es preciso descartar un LES en pacientes asintomáticos y serología
VDRL falsa positiva
B) Unos títulos altos de autoanticuerpos pueden aparecer antes que la
afectación renal
C) La anemia puede deberse a un déficit de hierro por pérdida hemática y a
una hemólisis autoinmune
D) Los derrames pleurales son de tipo trasudado
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Los anticuerpos contra los CCP:
A) son uno de los criterios diagnósticos de artritis reumatoide establecidos
por el ACR
B) se deben estudiar como último recurso para diagnosticar una artritis
reumatoide
C) deben estar disponibles para el diagnóstico temprano de artritis
reumatoide
D) sustituyen al factor reumatoide en el diagnóstico de artritis reumatoide,
por lo que ambas pruebas no deben solicitarse al mismo tiempo
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Pregunta original del examen tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación
continuada en el laboratorio clínico de la SEQC: Marcos Lopez Hoyos. Anticuerpos contra los péptidos
cíclicos cíclicos citrulinados: marcadores específicos de artritis reumatoide. Ed Cont Lab Clín 2005:9:13-18.
¿Cuál de los siguientes anticuerpos está relacionado con la artritis
reumatoide?
A) Anti péptidos citrulinados
B) Anti PR3 (proteinasa 3)
C) Anti MPO (mieloperoxidasa)
D) NOR-90 (Región organizadora nucleolar)
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes anticuerpos no es útil en el diagnóstico de la
enfermedad celiaca?
A) Anti transglutaminasa
B) Anti gliadina
C) Anti glutamato descarboxilasa
D) Anti endomisio
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Bibliografía recomendada
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 50. Clinical and laboratory evaluation of systemic rheumatic diseases, pag. 916-932.
Chapter 51. Vasculitis, pag. 933-944.
Chapter 52. Organ-specific autoimmune diseases, pag. 945-960.
Otra bibliografía de interés
L. Jáimez Gámiz y J. Jiménez Alonso. Manifestaciones clínico-analíticas de enfermedades
autoinmunes sistémicas. Ed. Ergon. 2003.
J.M. González de Buitrago, M. Fernández-Tagaro y C. González. Criterios diagnósticos y directrices
de las pruebas de laboratorio en las enfermedades reumáticas. Ed. Ergon. 2006.
262 Luis Rello Varas
32. Autoinmunidad y autoanticuerpos
R. Yahyaoui Macías, M.I. Vicioso Recio. Bioquímica de las heces. Ed Cont Lab Clín 2008; 11: 31-36.
M. López Hoyos. Anticuerpos contra los péptidos cíclicos citrulinados: marcadores específicos de
artritis reumatoide. Ed Cont Lab Clín 2005;9:13-18.
M. Santamaría Ossorio, P. Romero Blanco, I.J. Molina Pineda de las Infantas y C. Ortega Gromaz.
Enfermedades hepáticas autoinmunes. Ed Con Lab Clín 2004;7:44-52.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
33. Marcadores tumorales
Introducción
Tema capital, como podrá comprobarse por la cantidad de preguntas que genera en los exámenes. A
continuación indico la bibliografía que me parece más adecuada (consultar al final del tema).
Monografía editada por Roche sobre Marcadores Tumorales de Rafael Molina y Xavier Filella, de la
que todo especialista debe disponer (e incluso estudiar).
Documento de la comisión de Marcadores Biológicos del Cáncer de la SEQC: Marcadores tumorales
serológicos.
Particularmente didáctico me parece el tema 31 del González de Buitrago et al., Alteraciones del
sistema simpático-suprarrenal: pag. 373-386, para el estudio de los neuroblastomas y feocromocitomas y,
pag. 388-392, para el estudio del síndrome carcinoide.
El resto de libros anglosajones, en distintas partes, incluyen discusiones más o menos prolijas de los
distintos tipos de tumores y marcadores tumorales de uso habitual en el laboratorio. En este sentido, me
parece el más adecuado (por el nivel de concisión) el Henry, Tema 74, Diagnosis and management of
cancer using serologic tumor markers (pag. 1354-1364).
Sorprende el número de preguntas sobre la cromogranina A. Todas han sido tomadas o bien de las
propias cuestiones de evaluación o bien del texto del tema de educación continuada en el laboratorio clínico
de la SEQC del año 2008-2009.
La determinación de Cromogranina A es útil en:
A) En el diagnóstico de síndrome de Cushing ectópico
B) Para establecer el pronóstico en el adenocarcinoma de próstata
C) En el seguimiento de la respuesta al tratamiento en el tumor de pulmón
de células pequeñas
D) Todas las anteriores son ciertas
Galicia 2009
Respuesta D
Pregunta tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: M. Rodríguez Espinosa, J.A. Lillo Muñoz. Utilidad de la cromogranina A en
tumores de origen neuroendocrino. Ed Cont Lab Clín 2008: 12;16-27.
Un paciente tiene un feocromocitoma extra-adrenal. En su orina y plasma, se
detectarán concentraciones elevadas de cuál de los siguientes metabolitos:
A) Normetanefrinas
B) Metanefrinas
C) Normetanefrinas y metanefrinas
D) Ácido hidroxi-indol-acético
Galicia 2009
Respuesta A
En la bibliografía que he podido consultar, en ninguna dice específicamente que los feocromocitomas
extraadrenales sólo secreten normetanefrina y no metanefrina. Sin embargo, de lo siguiente podría
deducirse que la respuesta correcta sí es la A y no la C.
La normetanefrina (normetaadrenalina) proviene de la noradrenalina por acción de la COMT, mientras
que la metanefrina (metaadrenalina) es el resultado de la acción de la COMT sobre la adrenalina.
Cuando la secreción de la adrenalina es elevada y la de dopamina y noradrenalina baja suele indicar
que el tumor tiene una localización en la glándula suprarrenal y no en zonas extrasuprarrenales (González
de Buitrago et al., pag 381).
El perfil más común de catecolaminas libres en orina encontrado en un feocromocitoma consiste en
niveles incrementados de noradrenalina con valores normales o pequeños incrementos de adrenalina y
dopamina. Un patrón menos común es un incremento pronunciado tanto de noradrenalina como de
adrenalina, e incluso menos frecuente es un incremento de adrenalina con valores normales o pequeños
incrementos de noradrenalina y dopamina. Este último patrón se ve únicamente en tumores adrenales
(Kaplan pag. 1022).
Así mismo, los tumores malignos suelen ser deficitarios en dopamina β-hidroxilasa, por lo que suelen
secretar cantidades muy elevadas de dopamina, siendo las concentraciones de noradrenalina y adrenalina
normales o ligeramente aumentadas.
263
264 Luis Rello Varas
33. Marcadores tumorales
También se puede consultar el Henry (pag. 242-344) y el Tietz (pag. 1045-1048) para una explicación
pormenorizada de la utilidad de los distintos tests (catecolaminas y metanefrinas en plasma y en orina) y los
distintos patrones de secreción en función de la localización.
Una paciente presenta niveles séricos elevados de CA 125. ¿Cuál de las
siguientes situaciones se asocia con niveles elevados de este marcador?
A) Derrame pleural
B) Cáncer de ovario
C) Derrame de líquido ascítico
D) Todas las anteriores
Galicia 2009
Respuesta D
De los siguientes, ¿cuál es el mejor marcador para un paciente con síndrome
carcinoide y metástasis en hígado?
A) Alfa-fetoproteína en suero
B) Serotonina en orina
C) Ácido 5-hidroxi-indol-acético en orina
D) Gamma glutamil transpeptidasa en suero
Galicia 2009
Respuesta C
La principal utilidad de la AFP como marcador tumoral hepático es en el carcinoma primitivo de
hígado. Las metástasis hepáticas de otros tumores rara vez se acompañan de elevaciones séricas de AFP
(González de Buitrago et al., pag. 646).
Inicialmente, ¿qué combinación de marcadores sería la más adecuada para
el diagnóstico y pronóstico del cáncer de pulmón?
A) CYFRA 21.1; CEA; CA 125; SCC y NSE
B) CYFRA 21.1; TPS; SCC; CEA y CA 19.9
C) SCC; NSE; CA 125; AFP y TPA
D) CYFRA 21.1; CEA; CA 125; TPS y NSE
Galicia 2009
Respuesta A
Los tumores de células germinales muestran distintos patrones de
elevaciones de la hCG y AFP. ¿Cuál de los siguientes no muestra
elevaciones de ambos marcadores?
A) Seminoma
B) Carcinoma embrionario
C) Teratoma
D) Coriocarcinoma
Galicia 2009
Respuesta C
Debe consultarse la revisión sobre los tumores germinales en Molina y Filella, pag. 38-41. También se
puede consultar la tabla que aparece en el Kaplan, pag. 1059, o la breve discusión del Tietz, pag. 768.
Tumores no
i
t
seminomatosos
β-hCG
AFP
⎯
saco vitelino (o seno endodérmico)
↑
⎯
teratomas
⎯
⎯
coriocarcinoma
↑
↑
↑ (en el 10-30%)
⎯
carcinomas embrionarios
seminomas
↑
El antígeno carbohidrato CA 27.29, es cierto que:
A) Mide exactamente lo mismo que el CA 15.3
B) La F.D.A. aprobó su utilización clínica en el cáncer de mama
Galicia 2009
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 265
33. Marcadores tumorales
C) Forma parte de una proteína diferente a la del CA 15.3
D) A diferencia del CA 15.3 no se eleva en situaciones no cancerosas
Respuesta B
Consultar el Tietz, pag. 771, Kaplan, pag. 1058, o Henry, pag. 1360.
El antígeno CA 27.29 se encuentra en la misma proteína que el antígeno CA 15.3. El CA 27.29 es
ligeramente más sensible para el seguimiento del cáncer de mama.
Un paciente presenta un valor de CA 19.9 de 156 U/mL, a los quince días el
valor fue 111 U/mL, al mes 165 U/mL y a los 3 meses 158 U/mL. En este
periodo de tiempo, el paciente no recibe ningún tratamiento específico. Si los
valores normales del CA 19.9 son inferiores a 37 U/mL, ¿qué sugieren los
resultados anteriores?
A) Probablemente el paciente tiene una patología maligna
B) Probablemente el paciente está sano
C) Probablemente el paciente tiene una patología no neoplásica
D) Probablemente el paciente tiene una recidiva tumoral
Galicia 2009
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales presenta utilidad clínica en el
diagnóstico del carcinoma epidermoide de pulmón?
A) Antígeno carcinoembrionario
B) CA 125
C) CYFRA 21.1
D) Todos los anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes células neuroendocrinas expresan cromogranina A?
A) Las foliculares del tiroides
B) Las secretoras de la corteza adrenal
C) Las de la hipófisis anterior
D) Las de las gónadas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Pregunta modificada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: M. Rodríguez Espinosa, J.A. Lillo Muñoz. Utilidad de la cromogranina A en
tumores de origen neuroendocrino. Ed Cont Lab Clín 2008: 12;16-27. Se ha tomado de un párrafo de la
página 20 que dice lo siguiente:
La cromogranina A (CgA) se localiza por todo el sistema neuronal y neuroendocrino. Las células
neuroendocrinas que expresan CgA incluyen las de la hipófisis anterior, las células parafoliculares C del
tiroides, las células de los islotes del páncreas y las células cromafines de la médula adrenal. Además,
contienen CgA las células del sistema neuroendocrino bronquial, gastrointestinal y piel (células de Merkel).
Las células endocrinas que no tienen origen neuroendocrino carecen de CgA, entre estas se encuentran las
células foliculares del tiroides, las células secretoras de esteroides de la corteza adrenal y las células de las
gónadas.
Las metástasis hepáticas son la forma de diseminación más frecuente del
cáncer colorrectal. ¿Cuál de las siguientes enzimas presenta una mayor
sensibilidad diagnóstica en la detección de metástasis hepáticas?
A) γ-glutamiltranspeptidasa
B) 5’-nucleotidasa
C) Fosfatasa alcalina
D) Lactatodeshidrogenasa
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
Las metástasis hepáticas son la forma de diseminación más frecuente del
cáncer colorrectal. ¿Cuál de las siguientes enzimas presenta una mayor
especificidad diagnóstica en la detección de metástasis hepáticas?
A) Fosfatasa alcalina
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
266 Luis Rello Varas
33. Marcadores tumorales
B) 5’-nucleotidasa
C) Fosfohexosaisomerasa
D) Lactatodeshidrogenasa
Respuesta B
Para una discusión del valor diagnóstico de la GGT, 5‘-nucleotidasa y fosfatasa alcalina en diversas
enfermedades hepáticas incluidas las infiltrativas, de las que podrían haberse deducido las respuestas a
esta pregunta y a la anterior, puede consultarse el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó (pag. 868-869).
¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales presenta una mayor eficiencia
diagnóstica en los enfermos con cáncer de páncreas?
A) Antígeno carcinoembrionario
B) CA 19.9
C) CA 50
D) CA 195
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
En el síndrome carcinoide se produce:
A) Serotonina
B) Calcitonina
C) Dopamina beta hidroxilasa
D) Noradrenalina
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
¿En cuál de las siguientes circunstancias clínicas pueden presentarse
resultados falso positivos de CA 125, es decir, una elevación de los valores
del marcador tumoral sin la presencia de cáncer ginecológico?
A) Peritonitis
B) Endometriosis
C) Derrames pleurales
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
De las siguientes situaciones patológicas, ¿en cuál se encuentra elevada la
cromogranina?
A) Neuroblastoma
B) Hiperplasia paratiroidea primaria
C) Hiperplasia tiroidea de células C
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Pregunta tomada del tema de educación continuada en el laboratorio clínico de la SEQC: M.
Rodríguez Espinosa, J.A. Lillo Muñoz. Utilidad de la cromogranina A en tumores de origen neuroendocrino.
Ed Cont Lab Clín 2008: 12;16-27.
El antígeno de cáncer 125 desde el punto de vista molecular es:
A) Una mucina de 200 kD identificada mediante anticuerpos monoclonales
B) Una glicoproteína
C) Una enzima
D) Una calicreína
anulada.
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Se había dado inicialmente como correcta la respuesta A, pero la B también es cierta.
La desgamma-carboxiprotrombina se presenta en elevadas concentraciones
y se puede utilizar como marcador tumoral en carcinomas primitivos de:
A) Hígado
B) Páncreas
C) Colorrectal
D) Cualquier carcinoma primitivo de tubo digestivo
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 267
33. Marcadores tumorales
La desgamma-carboxiprotrombina o PIVKA-II, de uso todavía limitado en los laboratorios clínicos de
nuestro país, es un marcador sérico de carcinoma hepatocelular.
Pueden consultarse las breves explicaciones sobre su origen y utilidad en el Kaplan, pag. 587 y 599,
Tietz, pag. 1825, o Molina y Filella, pag. 67.
Los marcadores tumorales serológicos pueden ser útiles en el diagnóstico
del cáncer broncopulmonar de forma que su positividad supone un riesgo
añadido que obliga a confirmar o descartar el tumor mediante otras
herramientas diagnósticas. ¿Qué marcador no incluiría en una estrategia
diagnóstica de cáncer de pulmón?
A) Enolasa neuronal específica
B) SCC (antígeno asociado al carcinoma de células escamosas)
C) Alfafetoproteína
D) Precursor del péptido liberador de la gastrina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
La positividad del oncogén HER2/neu en un tejido procedente de un cáncer
de mama:
A) No tiene valor pronóstico ni valor predictivo de tratamientos
B) No tiene valor pronóstico y puede ser marcador predictivo de tratamiento
con antiestrógenos
C) Tiene valor pronóstico y puede ser marcador predictivo de tratamiento
con Trastazumab
D) Únicamente tiene valor pronóstico, pero no predictivo de tratamientos
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
Ver el portal Lab Test online y Molina y Filella, pag. 49-52.
HER-2/neu (también denominado c-erbB-2) es el receptor del factor de crecimiento epidérmico
humano, de tipo tirosinquinasa, que está involucrado en la transducción de señales que conduce al
crecimiento y diferenciación celular. HER-2 está sobreexpresado en el 25 – 30% de los cánceres de mama
(y también en algunas otras neoplasias malignas, como ovario y vejiga). Las determinaciones de HER-2 se
han recomendado en todos los cánceres de mama recién diagnosticados para seleccionar los pacientes que
serán tratados con Trastuzumab (Herceptin®).
Existen dos tipos de ensayos sobre tejido mamario obtenido por biopsia: inmunohistoquímica (que
evalúa la cantidad de proteína presente) y FISH (que se centra en la amplificación del gen). El ensayo
directo de la proteína Her-2/neu en suero también se ha comenzado a utilizar, aunque se considera que sólo
llega a ser positivo cuando el tumor ya está avanzado.
En combinación con otros factores, HER-2 también puede ser usado en la prognosis. Todavía existen
insuficientes datos para recomendar el uso de HER-2 para predecir la respuesta bien a la terapia adyuvante
endocrina o bien a la quimioterapia adyuvante basada en ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo. Las
pacientes con sobreexpresión tisular de Her-2/neu parecen más resistentes a los agentes alquilantes y más
sensibles a las antraciclinas y taxanos.
Entre las posibilidades de aumentar la especificidad del antígeno prostático
específico (PSA) en el diagnóstico de cáncer de próstata destaca la medida
en suero de distintas formas moleculares o isoformas de PSA. La forma proPSA es:
A) Un precursor de PSA unido a antiquimotripsina
B) Una forma de PSA libre
C) Un precursor de PSA unido a alfa-2-macroglobulina
D) Un precursor de PSA unido a albúmina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
El PSA se encuentra en suero mayoritariamente acomplejado con varios inhibidores endógenos de
proteasas, como la α2-macroglobulina y, fundamentalmente, la α1-antiquimotripsina.
En el cáncer de próstata se encuentra generalmente un incremento en la concentración sérica de
PSA unido, con la correspondiente disminución en la fracción de PSA libre.
268 Luis Rello Varas
33. Marcadores tumorales
Hasta la fecha se han caracterizado tres formas moleculares de PSA libre: proPSA, BPSA (de Benign
PSA) e inPSA.
BPSA se correspondería con la fracción de PSA libre proveniente de tejido prostático benigno,
mientras que el proPSA se correspondería con la forma de PSA libre asociada a cáncer. De esta forma, el
proPSA se demostró que era altamente efectivo en detectar cánceres con cifras muy altas de PSA libre
(>25% del PSA total). La tercera forma, inPSA, se ha identificado tanto en tejido como en suero pero
todavía no está caracterizada molecularmente.
El PSA libre presenta en el suero, de media, iguales proporciones de las tres formas, pero las
cantidades relativas de proPSA y BPSA varían significativamente en cada paciente y se correlacionan con
cáncer y tejido benigno, respectivamente. La proporción de suero de inPSA está elevada en pacientes sin
cancer y tiende a ser la inversa de proPSA.
Actualmente no existe inmunoensayo para el inPSA, pero puede cuantificarse usando los valores de
PSA libre, proPSA y BPSA.
Tomado de: G. De Angelis, H.G. Rittenhouse, S.D. Mikolajczyk et al. Twenty years of PSA: from prostate antigen to tumor
marker. Rev Urol. 2007;9(3):113-123.
En la Neoplasia Endocrina Múltiple tipo I (MEN I) no suele aparecer:
A) Hiperparatiroidismo
B) Adenomas hipofisarios
C) Tumores neuroendocrinos pancreáticos
D) Carcinoma medular de tiroides
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Clasificación de las neoplasias endocrinas múltiples (modificado del Kaplan, pag. 961); entre
paréntesis figura el porcentaje de pacientes que presenta cada condición:
MEN 1 o síndrome de Wermer
• Hiperparatiroidismo primario (>90%)
• Tumores hipofisarios (10 – 20%) incluyendo prolactinomas, acromegalia, tumores secretores de
ACTH, adenomas no funcionantes
• Tumores enteropancreáticos (60 – 70%): gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, tumores no
secretores
MEN 2A o síndrome de Sipple
• Carcinoma medular de tiroides (>90%)
• Feocromocitoma (40 – 50%)
• Hiperplasia paratiroidea (10 – 20%)
MEN 2B
• Carcinoma medular de tiroides
• Feocromocitoma
• Otros: neuromas, ganglioneuromas, alteraciones musculoesqueléticas
El marcador tumoral CYFRA 21.1 pertenece a la familia de:
A) Las mucinas
B) Las oncoproteínas
C) Las citoqueratinas
D) Los antígenos oncofetales
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
El biomarcador CA 125 es una mucina derivada de los conductos de Muller y
de los mesotelios que se utiliza para el diagnóstico y seguimiento de
tumores de ovario. ¿En qué tipo histológico presenta la mayor positividad?
A) En los de origen epitelial no mucinoso
B) En los de origen germinal tipo teratoma inmaduro
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 269
33. Marcadores tumorales
C) En los de origen germinal tipo mucinoso
D) En los de origen estroma gonadal específico tipo gonadoblastoma
Respuesta A
De los diferentes tipos histológicos de cáncer de ovario, las mayores elevaciones de CA 125 se
producen en los adenocarcinomas serosos (tanto mayores cuanto mayor es la progresión en el nivel de
estadio). En los carcinomas mucinosos los niveles de CA 125 son significativamente inferiores. Véase
Molina y Filella, pag. 29-34.
¿En qué procesos tumorales se determinarían el CA 50 y el CA 195?
A) Tumores endocrinos
B) Carcinomas de mama
C) Carcinomas pulmonares
D) Carcinomas colorrectales
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
La principal utilidad de estos dos marcadores, definidos por distintos anticuerpos monoclonales que
reconocen epítopos de estructuras muy similares al CA 19.9, es, al igual que para el CA 19.9, la detección y/
o seguimiento de los cánceres gástricos y pancreáticos. En este sentido, la combinación del CA 19.9 con el
CA 50 mejora la sensibilidad en la detección de estos tipos de cánceres.
Niveles séricos elevados de CA 50 y CA 195 también se han visto en pacientes con carcinoma de
colon y hepatocarcinomas, además de los cánceres pancreáticos.
Ver González de Buitrago et al., pag. 648 y Henry, pag. 1360.
Un valor prequirúrgico muy aumentado de enolasa en un paciente con
carcinoma pulmonar indiferenciado de células pequeñas, ¿qué nos puede
indicar?
A) El tumor ha metastatizado
B) Valor pronóstico con menos posibilidades de supervivencia
C) El tumor es de células escamosas
D) Se deber recurrir a la radioterapia
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
¿Cuál de estas opciones es la que se utiliza para mejorar la especificidad y
sensibilidad ante la detección de un cáncer de ovario?
A) Realizar CA 125 y AFP
B) Usar la relación CA 125/CEA
C) Realizar CA 125 y CA 15.3
D) Ninguna de las anteriores es correcta
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
En la bibliografía consultada no he encontrado que se use tal relación para la detección del cáncer de
ovario.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al estudio de
receptores estrogénicos en el carcinoma de mama?
A) Los receptores estrogénicos son positivos en aproximadamente el 50%
de los tumores mamarios
B) Cuando el análisis de receptores estrogénicos y progesterona son
positivos, la tasa de respuesta al tratamiento hormonal es del 75-80%
C) La tasa de recidiva es significativamente más baja en tumores con
receptores estrogénicos negativos
D) La tasa de respuesta al tratamiento hormonal es de aproximadamente el
50%
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
Puede consultarse la utilidad clínica y valor pronóstico de la determinación de receptores de
estrógenos en el portal Lab Tests Online y en el Tietz, pag. 777. Las cifras que se pueden consultar en este
último no son exactamente iguales a las que aparecen en las respuestas, pero sí muy aproximadas.
270 Luis Rello Varas
33. Marcadores tumorales
Los receptores de estrógenos y de progesterona son usados en cáncer de mama como una
indicación para el tipo de tratamiento a emplear, ya que las pacientes con receptores de estrógenos y/o de
progesterona positivos tienden a responder al tratamiento hormonal. Aquéllas con receptores negativos
serán tratadas usando otras terapias, como por ejemplo, quimioterapia.
Los receptores hormonales también sirven como factor pronóstico, ya que las pacientes con
receptores positivos tienen a sobrevivir más tiempo, ya que indica de que se trata de tejido diferenciado y,
por tanto, con características de benignidad.
Por tanto, la medida de los niveles de receptor de estrógenos (ER) en tumores de mama es útil
a la vez como indicador pronóstico y para determinar la probabilidad de respuesta a la terapia
hormonal. De las pacientes con carcinoma de mama, un 60% tienen tumores que son ER positivos. Es 7 –
8 veces más probable que los tumores ER positivos respondan a terapia endocrina, tal como tamoxifeno,
toremifeno y droloxifeno. El 95% de las pacientes con ER negativos no responden a esta terapia. Cuanto
mayor es el contenido de ER, mayor es la tasa de respuesta a la terapia endocrina.
La medida de los receptores de progesterona (PR) supone un soporte adicional a la de ER, ya que, la
síntesis de PR parece ser dependiente de la acción estrogénica, la medida de la actividad PR proporciona
una confirmación de que todos los pasos de la acción estrogénica están intactos.
Además, las pacientes con tumor de mama metastásico con ambos, ER y PR, positivos, tienen una
tasa de respuesta a la terapia endocrina del 75%, mientras que las ER positivos y PR negativos tienen una
tasa de respuesta del 40%. Además sólo el 25% de las ER negativo/PR positivo y menos del 5% con ER
negativo/PR negativos responden a terapia endocrina.
El porcentaje de especímenes positivos es mayor en mujeres postmenopáusicas que en las
premenopáusicas.
Sin embargo, como predictores de la evolución clínica, los receptores hormonales son relativamente
pobres y de escasa utilidad clínica en pacientes con nódulos linfáticos negativos. Por lo tanto, los receptores
hormonales no deben usarse aisladamente para predecir el curso de la enfermedad. Sin embargo, en
combinación con otros factores pronósticos establecidos, como estadiaje y grado del tumor, número de
nódulos linfáticos metastatizados, ER y PR pueden usarse para determinar el pronóstico a corto plazo en
pacientes recién diagnosticadas de cáncer de mama.
¿Qué prueba realizada en orina de 24 horas está considerada como el mejor
cribado individual de feocromocitoma?
A) Catecolaminas totales
B) Ácido vanilmandélico (VMA)
C) Ácido homovanílico (HVA)
D) Metanefrinas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
Ante la presencia de unos valores patológicos de proGRP y NSE y valores de
SCC dentro de la normalidad, ¿qué sospecha diagnóstica nos estaría
indicando?
A) Adenocarcinoma de pulmón
B) Carcinoma de células escamosas
C) Carcinoma indiferenciado de células pequeñas
D) Carcinoma de células no pequeñas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
Ver Molina y Filella, pag. 70-75 y documento de la SEQC sobre Marcadores tumorales serológicos.
Los siguientes marcadores tienen interés clínico para el diagnóstico, seguimiento y/o diferenciación
de los diferentes tipos histológicos de cáncer de pulmón: ProGRP, CEA, SCC, CA 125, CYFRA 21-1 y NSE.
Se distinguen 4 tipos histológicos: carcinoma indiferenciado de células pequeñas (CICP) y los otros
tres se agrupan bajo la denominación de carcinomas no de células pequeñas (NCICP): adenocarcinomas,
carcinomas escamosos y carcinomas de células grandes.
Las principales relaciones con el tipo histológico y la extensión del tumor son (tener presente que son
relaciones mayoritarias pero no excluyentes, por ejemplo, la NSE aparece elevada en el 10 – 15% de los
NSCLC y el CYFRA 21-1 en el 50% de los CICP):
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 271
33. Marcadores tumorales
ProGRP y NSE con carcinoma indiferenciado de células pequeñas (CICP),
CEA y CA 125 con adenocarcinomas,
SCC y CYFRA 21-1 con tumores escamosos (carcinomas epidermoides).
Las elevaciones de SCC por encima de 12 ng/mL se asociaron siempre a carcinoma No de células
pequeñas (NCICP)
Cuando se encuentran los siguientes valores: SCC <2 ng/mL, ProGRP >100 pg/mL y NSE >135 ng/
mL, el tipo histológico fue siempre CICP.
Tomado de: Molina R, Auge JM, Bosch X, et al. Usefulness of serum tumor markers, including
progastrin-releasing peptide, in patients with lung cancer: correlation with histology. Tum Biol. 2009;
30(3);121-129.
¿Cuál de las siguientes serínproteasas de la familia de las kalicreínas no está
relacionada con la conversión de pro-PSA en PSA activo?
A) hK1
B) hK2
C) hK4
D) hK15
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
Desconozco a partir de qué manual, libro o artículo se ha podido elaborar esta pregunta. He tratado
de confirmar la función de las 4 kalicreínas que aparecen como posibles respuestas, buscando en la
bibliografía más reciente posible, pero mientras la función de hK1 y hK2 parece bien establecida, la de hK4
no parece que tenga relación con el PSA, y, sobre todo, la de hK15 no se menciona en ningún artículo.
El principal papel biológico de la hK1 es la liberación de lisil-bradiquidina (kalidina) a partir del
kininógeno de bajo peso molecular. Sin embargo, también se ha implicado en el procesado de varias
hormonas peptídicas.
La hK2, es una proteasa que se coexpresa con el PSA en la próstata y tiene una actividad catalítica
de tipo tripsina unas 20000 veces mayor que la actividad de tipo quimotripsina del PSA. Además, la hK2
puede desempeñar un papel regulador del PSA porque la forma recombinante in vitro puede convertir al
zimógeno del PSA inactivo (proPSA) en PSA enzimáticamente activo. También se ha comprobado que la
concentración del precursor de la hK2 (pro hK2) está aumentada en suero de pacientes con carcinoma de
próstata y en el tejido prostático canceroso comparada con el tejido de la hiperplasia benigna de próstata o
el tejido prostático normal. A causa de estas propiedades particulares de la hK2, se han realizado
recientemente esfuerzos centrados en la investigación de la posible utilidad de la hK2, por sí misma o junto
con el PSA, en la detección del carcinoma de próstata.
Al igual que el PSA, la hK2 está presente en suero y plasma en diferentes formas moleculares, bien
libre o formando complejos con α1-antiquimotripsina, α2-macroglobulina y C1-inactivador.
¿Cuál de las siguientes patologías benignas no produce una elevación de
SCC?
A) Dermatológica
B) Renal crónica
C) Ginecológica benigna
D) Tracto digestivo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes enfermedades presenta con mayor frecuencia
elevaciones de los valores séricos de la enolasa neuroespecífica?
A) Carcinoma microcítico pulmonar
B) Carcinoma no microcítico pulmonar
C) Neuroblastoma
D) Carcinoma medular de tiroides
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta C
De la bibliografía que he podido consultar, se podría concluir que la respuesta correcta es la C,
aunque tampoco se podría afirmar rotundamente.
272 Luis Rello Varas
33. Marcadores tumorales
En el Tietz, pag. 756, se indica que con valores por encima de la normalidad, la enolasa neuronal
específica (NSE) puede alcanzar sensibilidades de al menos el 80 – 90% en la detección de pacientes con
carcinoma microcítico de pulmón, mientras que en niños con neuroblastoma avanzado, más del 90% tienen
niveles elevados de NSE.
¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales presenta una mayor eficiencia
clínica en el diagnóstico precoz de metástasis hepáticas de carcinomas
colorrectales?
A) Antígeno carcinoembrionario
B) CA 19.9
C) CA 50
D) CA 195
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
La gonadotropina coriónica se relaciona con los tumores de:
A) Testículo
B) Enfermedad trofoblástica
C) Carcinoma ovárico
D) Todas las anteriores
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta D
Un feocromocitoma es:
A) Un tumor productor de FSH
B) Un tumor productor de TSH
C) Un tumor productor de catecolaminas
D) Un tumor productor de estrógenos
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
En el feocromocitoma puede tener interés la determinación de las siguientes
magnitudes, excepto:
A) Catecolaminas
B) Metanefrinas
C) Ácido vanilmandélico
D) Histamina
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales utilizados en el cáncer de
mama NO es un antígeno mucínico mamario?
A) CA 15.3
B) Oncoproteína inducida por amplificación del gen c-erbB-2
C) CA 549
D) Todos los anteriores son antígenos mucínicos mamarios
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La cromogranina A puede localizarse en:
A) Células de las gónadas
B) Células secretoras de esteroides de la médula suprarrenal
C) Células parafoliculares del tiroides
D) Hepatocitos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Pregunta tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: M. Rodríguez Espinosa, J.A. Lillo Muñoz. Utilidad de la cromogranina A en
tumores de origen neuroendocrino. Ed Cont Lab Clín 2008: 12;16-27.
¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales utilizados en el cáncer
primitivo de hígado presenta una mayor eficacia clínica en la detección
temprana del hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis hepática?
A) CEA
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 273
33. Marcadores tumorales
B) AFP
C) CA 19.9
D) CA 125
La determinación de cromogranina A, NO es útil en:
A) Neuroblastoma
B) Diagnóstico del carcinoma de células renales
C) Feocromocitoma
D) Tumores neuroendocrinos
Respuesta B
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Pregunta tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: M. Rodríguez Espinosa, J.A. Lillo Muñoz. Utilidad de la cromogranina A en
tumores de origen neuroendocrino. Ed Cont Lab Clín 2008: 12;16-27.
Bibliografía recomendada
R. Molina y X. Filella. Marcadores tumorales. Estado actual y perspectivas de futuro II. Ed. Roche
Diagnostics S.L. 2003.
A. Fernández Suárez, A. Martínez Peinado, MJ Gaspar et al. Marcadores tumorales serológicos
(Comisión de Marcadores Biológicos del Cáncer. Documento A). Química Clínica 2007; 26 (2) 77-85.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 23. Tumor markers, pag. 745-795.
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Tema 31. Alteraciones del sistema simpático-suprarrenal, pag. 373-386 y 388-392.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 74. Diagnosis and management of cancer using serologic tumor markers, pag.
1354-1364.
M. Rodríguez Espinosa, J.A. Lillo Muñoz. Utilidad de la cromogranina A en tumores de origen
neuroendocrino. Ed Cont Lab Clín 2008: 12;16-27.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
34. Serología
Introducción
Tema que puede considerarse un cajón de sastre en el que he agrupado las preguntas de serología,
las relacionadas con la IgE y la alergia y aquellas que hacen referencia a la procalcitonina.
Para el estudio de la procalcitonina se recomienda el tema de educación continuada en el laboratorio
clínico de la SEQC y el documento de la comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia
Médica. Asimismo, ha aparecido recientemente una monografía sobre la procalcitonina y marcadores
bioquímicos de sepsis, editada por Roche Diagnostics.
Como se menciona en el tema 22, la serología de hepatitis forma parte del programa de formación de
un especialista en Bioquímica Clínica (aunque su análisis se realiza en la mayoría de los hospitales en los
Servicios de Microbiología) y, por tanto, puede ser objeto de preguntas en los exámenes. Es por ello, que,
aunque la mayoría de las preguntas provienen de exámenes de Análisis Clínicos, he considerado
conveniente incluirlas en este libro.
También he incluido alguna pregunta sobre serología (distinta de la hepática) y sobre la IgE y la
alergia. Como ya he indicado en algún tema anterior, puesto que es de esperar que en un examen de
Bioquímica Clínica el número de preguntas sobre estos temas sea mínimo, cada opositor debe valorar el
esfuerzo que merece la pena dedicar a estas cuestiones.
¿Cuál de las siguientes pruebas no es nada útil para el diagnóstico de la
infección aguda en la mononucleosis infecciosa?:
A) Cultivo de virus de Epstein-Barr (vEB) obtenido de lavados faríngeos o
de sangre
B) Monotest en suero
C) Anticuerpos séricos IgM anti-cápsula viral del vEB
D) Anticuerpos séricos IgG anti-cápsula viral del vEB
Galicia 2009
Respuesta A
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la utilización de la IgE total
para el cribado de la presencia de una alergia significativa, es falsa?:
A) La IgE total no se eleva en todos los pacientes con una alergia seria
B) Los niveles de IgE total pueden ser más predictivos en pacientes
mayores de 65 años
C) La IgE total puede elevarse en ausencia de una alergia seria
D) Niveles de IgE total por encima de 900 μg/L indican que la enfermedad
atópica es muy probable
Galicia 2009
Respuesta B
Sobre la PCT (procalcitonina) como marcador de la respuesta inflamatoriainmunológica, no es cierto que:
A) Los puntos de corte óptimos para la PCT son variables y dependen de la
aplicación clínica
B) La PCT es un marcador muy precoz de la infección que normalmente no
necesita determinaciones seriadas
C) La mejor sensibilidad funcional descrita hasta ahora para la PCT es de
0,06 μg/L
D) Existe una elevación fisiológica de la PCT en neonatos sanos que
conduce a interpretar sus resultados con cautela en las primeras 72
horas de vida
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Además de estar aumentada en un paciente con sepsis, la procalcitonina
puede estar aumentada de forma significativa en:
A) Enfermedades autoinmunes
B) Rechazo de injertos
C) Neumonías bacterianas y grandes quemados
D) A, B y C son afirmaciones falsas
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
275
276 Luis Rello Varas
34. Serología
Una de las siguientes afirmaciones sobre la toxoplasmosis no es correcta:
A) Se puede transmitir por comer carne insuficientemente cocinada
B) El diagnóstico más frecuente es de tipo serológico (detección de IgG e
IgM específicas)
C) Los gatos son parte importante de su ciclo de vida (huésped definitivo)
D) La produce un protozoo (coccidio) que se transmite a través de un
determinado tipo de mosquitos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Una de las siguientes afirmaciones sobre los papilomavirus (HPV) es falsa:
A) Se consideran la principal ETS en nuestro medio en la actualidad
B) Algunos tipos se asocian al cáncer de cerviz
C) Producen los papilomas plantares
D) Son la principal causa del pie de atleta
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
En caso de un accidente con material biológico es obligatorio realizar un
estudio serológico al paciente con el cual se ha producido el mismo. Los
resultados del análisis realizado al paciente fuente de la infección son los
siguientes: transaminasas elevadas, HBsAg positivo, anti-VHC positivo, antiVIH positivo. El accidentado refiere estar vacunado frente al virus de la
hepatitis B (VHB), aunque desconoce si respondió a la vacuna. La mejor
actuación y el motivo para realizarla es:
A) Sólo hay riesgo de infección frente al VHB y VIH, pues la detección de
anticuerpos frente al VHC no implica que esté el virus
B) Hay riesgo potencial de infección frente a los tres virus, pero, como el
paciente está vacunado frente a la hepatitis B, tan sólo es necesario
ofrecer profilaxis frente al VIH y al VHC
C) Hay riesgo potencial de infección frente a los tres virus y valoraremos
profilaxis frente al VIH y estudio serológico frente al VHB, pues
desconocemos la respuesta a la vacuna
D) Hay riesgo potencial de infección frente a los tres virus, pero como no
existen métodos de profilaxis, no es necesario realizar ninguna actuación
frente al VIH
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
El personal sanitario implicado en el accidente referido anteriormente refiere
estar vacunado frente al VHB, pero nunca se había realizado marcadores
frente a este virus. El estudio serológico realizado en el momento del
accidente reflejó los siguientes resultados: transaminasas normales, HBsAc
150 UI/mL (=anti-HBs 150 UI/mL/u), anti-VHC positivo, anti-VIH negativo.
¿Cuál es la afirmación correcta?
A) Es portador de VHB y VHC
B) Está protegido frente al VHB, se ha contagiado en el accidente el VHC,
pero no el VIH
C) Está protegido frente al VHB y tiene anticuerpos frente al VHC, lo que
implica que pueda tener una infección previa por VHC
D) Está protegido frente al VHB y parcialmente frente al VIH y VHC
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes respuestas se corresponde con un paciente con
hepatitis B crónica replicativa?
A) HBsAg - ; HBsAc + ; HBcAc totales + ; HBeAc + ; HBeAg B) HBsAg + ; HBsAc - ; HBcAc totales + ; HBeAc - ; HBeAg +
C) HBsAg - ; HBsAc + ; HBcAc totales + ; HBeAc - ; HBeAg +
D) HBsAg - ; HBsAc + ; HBcAc totales - ; HBeAc - ; HBeAg -
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 277
34. Serología
Las anafilotoxinas:
A) Desempeñan un papel importante en la reacción anafiláctica
B) Presentan una actividad potente sobre la permeabilidad de los vasos
C) Se producen por interacción del antígeno con IgE
D) Derivan del sistema de coagulación
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
En un paciente neoplásico con fiebre y concentración de procalcitonina en
plasma 50 veces su valor de referencia, ¿cuál es el diagnóstico más
probable?
A) Infección vírica
B) Sepsis de origen bacteriano
C) Fiebre de origen neoplásico
D) Carcinoma medular de tiroides
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Ante una sospecha de hepatitis B, se solicitaría en primer lugar:
A) Anti-HBc total
B) Anti-HBs
C) HBsAg
D) DNA de VHB
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
En una reacción de hipersensibilidad de tipo III, señalar la respuesta
incorrecta:
A) Los inmunocomplejos patógenos se forman en moderado exceso de
antígeno
B) La patogenicidad de los inmunocomplejos se debe principalmente a su
capacidad de iniciar la activación del complemento
C) Los inmunocomplejos circulantes se depositan en lugares determinados
a consecuencia de factores hemodinámicos
D) La localización de los inmunocomplejos circulantes se debe a
quimiocinas secretadas por polinucleares y macrófagos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
Bibliografía recomendada
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 56: Alteraciones hepatobiliares (Hepatitis), pag. 845-853.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 21. Evaluation of liver function (Markers of hepatitis viral infection), pag. 271-273.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 47. Liver disease (Hepatic viral infection), pag. 1798-1814.
C. Prat Aymerich y J. Domínguez Benítez. Procalcitonina y marcadores de infección. Ed Cont Lab
Clín 2004;7: 38-43.
R. Díaz García et al. Procalcitonina: utilidad clínica y recomendaciones para su medición en el
laboratorio (Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Médica, documento P).
www.seqc.es [acceso el 1 de febrero de 2011].
J. Martínez Quesada. El papel del laboratorio en el diagnóstico de la alergia. Ed Cont Lab Clín
2006;10:13-21.
B. Prieto, N. Ruiz, F. Buisán et al. Marcadores bioquímicos en la sepsis. Ed. Roche Diagnostics S.L.
2010.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
35. Monitorización de fármacos y farmacogenómica
Introducción
Como ya he expresado en algún tema anterior, no puede dejar de sorprender la cantidad de
preguntas que está generando en los exámenes más recientes un aspecto del laboratorio clínico que
supone un volumen muy pequeño respecto del total de solicitudes de análisis.
Como podrá comprobarse de la revisión de las preguntas, está adquiriendo cada vez más importancia
la farmacogenómica, por lo que se ha incluido al final del tema un anexo con los biomarcadores genómicos
implicados en la metabolización de los principales fármacos.
Junto a este aspecto más novedoso, el tema requiere estudiar las bases teóricas de la
farmacocinética, así como los propios aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de cada uno de los
fármacos habitualmente monitorizados en el laboratorio. Esto puede requerir un esfuerzo de memorización
enorme, ya que de cada fármaco necesitaríamos conocer: el propósito de su uso, su dosis habitual, su vía
de administración, su biodisponibilidad, su vida media, su forma de transporte, metabolización y eliminación,
su tiempo ideal de monitorización, su rango terapéutico, su mecanismo de acción, sus efectos tóxicos y su
interacción con otros fármacos. Además, deberíamos tener en cuenta los condicionantes del paciente, como
su edad, sexo, enfermedades asociadas, etc.
Como podrá comprobarse, en los exámenes han aparecido cualquiera de estos aspectos.
¿Qué parámetro bioquímico debe acompañar a la determinación de los
niveles séricos de digoxina y por tanto formar parte del protocolo de
monitorización de dicho fármaco?
A) Calcio
B) Magnesio
C) Potasio
D) Todos los anteriores
Galicia 2009
Respuesta D
Según el Fuentes, Castiñeiras y Queraltó (pag. 1094) en la monitorización de la digoxina se deben
considerar todos aquellos factores que modifican la susceptibilidad a la intoxicación como son: las
alteraciones de la función tiroidea, las concentraciones plasmáticas de iones, como potasio (frecuente por la
administración concomitante de diuréticos), calcio y magnesio, o hipoxia.
La monitorización farmacoterapéutica en pacientes ambulantes es útil para:
A) Estudiar interacciones
B) Identificar el incumplimiento y evitar la toxicidad iatrogénica
C) Descartar sinergismo
D) Descartar antagonismo
Galicia 2009
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes fármacos inmunosupresores es un importante
agente antineoplásico?
A) Tacrolimus
B) Metotrexato
C) Micofenolato
D) Sirolimus
Galicia 2009
Respuesta B
¿Qué fármaco induce la síntesis de enzimas microsomales?
A) Fenitoína
B) Carbamacepina
C) Fenobarbital
D) Ácido Valproico
Pregunta
anulada.
Galicia 2009
Se había dado inicialmente la C como correcta, ya que el fenobarbital se ha considerado el clásico
ejemplo de inductor del sistema P450.
Sin embargo, la carbamacepina también induce la síntesis de CYP3A4, que es su propio
metabolizador, lo que hace que con el uso crónico de carbamacepina se vaya reduciendo su vida media.
279
280 Luis Rello Varas
35. Mon i torización de fármac os y farmacogenómica
Asimismo, el alcohol, la propia carbamacepina, otros barbituratos y la rifampicina inducen las enzimas
oxidativas CYP2C19 y CYP2C9, lo que incrementa el metabolismo otros fármacos como la fenitoína o el
propio fenobarbital
Para una discusión en detalle se puede consultar el Tietz (pag. 1247-1253).
¿Cuando está indicada la determinación de la concentración sérica de un
antimicrobiano?
A) Si este tiene un amplio margen de ensayo
B) En pacientes con deterioro de la función renal
C) Es suficiente con la información del antibiograma
D) No es necesaria por ser tratamientos cortos
Galicia 2009
Respuesta B
Los inmunosupresores que inhiben la calcineurina (CsA y FK506) se
metabolizan a través:
A) De enzimas del citocromo CYP 2E
B) De enzimas del citocromo CYP 3A
C) De enzimas del citocromo CYP 2D
D) De glucuronoconjugación
Galicia 2009
Respuesta B
De los siguientes fármacos antiepilépticos, ¿cuál tiene un metabolito activo
que de forma rutinaria también se comonitoriza?
A) Primidona
B) Fenitoína
C) Fenobarbital
D) Lamotrigina
Galicia 2009
Respuesta A
¿Cuál de los siguientes tiempos, deben de utilizarse para recoger muestras
para la monitorización de la digoxina?
A) Inmediatamente antes de la dosis
B) 1h post-dosis
C) 2h post-dosis
D) 8h post-dosis
Pregunta
anulada.
Galicia 2009
Se había dado inicialmente la D como correcta, sin embargo, de la bibliografía consultada, se puede
asumir que la A también es correcta.
Una vez alcanzado el estado estacionario, la concentración pico de digoxina en plasma se alcanza a
las 2 – 3 horas tras una dosis oral y el pico de concentración en el tejido cardiaco ocurre a las 6 – 10 horas.
Así, para asegurar una correlación entre la concentración en plasma y la concentración en tejido cardiaco, el
tiempo apropiado para la toma de muestra, tras una dosis oral de digoxina, es transcurridas 8 horas o más
(Tietz, pag. 1257).
En el Kaplan, pag. 265, se indica que el tiempo recomendado para la toma de muestra es desde las 8
a las 24 horas tras la última dosis oral. Puesto que los adultos pueden recibir una o dos dosis al día en
función de la cantidad administrada (en los pacientes pediátricos se pueden llegar a disponer de 2 o 3 dosis
al día), parece claro las respuestas A y D pueden considerarse correctas.
El irinotecan se utiliza como una primera línea de terapia en el cáncer
colorrectal metastásico en combinación con el 5-fluorouracilo. ¿Qué
genotipo de un gen polimórfico se ha asociado con la toxicidad del
irinotecan?:
A) Tiopurina S-metil-transferasa (TPMT)
B) Uridina difosfato glucuronosiltransferasa (UGT)
C) N-acetil-transferasa (NAT)
D) Citocromo P450 2D6 (CYP2D6)
Galicia 2009
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 281
35. Monitorización de fármacos y farmacogenómica
En qué supuesto es útil genotipar al paciente antes de comenzar un
tratamiento farmacológico:
A) El fármaco tiene una ventana terapéutica estrecha
B) El fármaco tiene efectos secundarios significativos
C) Interesa determinar rápidamente la efectividad del fármaco
D) Todas son correctas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la monitorización del litio es
falsa?
A) Se utiliza en el tratamiento y prevención del trastorno afectivo bipolar
B) Entre otras acciones, modula la distribución de Na, K y Mg
C) La insuficiencia renal prolonga el aclaramiento y aumenta las
concentraciones plasmáticas
D) Habitualmente se monitoriza la Cmáx
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Tras una dosis oral, la máxima concentración en plasma se alcanza a las 2 – 4 horas.
Aunque la respuesta terapéutica óptima no se ha relacionado con una determinada concentración
sérica de litio, sus efectos tóxicos sí que se relacionan con dicha concentración, por lo que se ha
recomendado que se estandarice la monitorización del litio a las 12 horas tras la dosis oral (Tietz, pag.
1272).
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la monitorización de la
tacrolimus es cierta?
A) Es un inhibidor de la deshidrogenasa del monofosfato de inosina
B) Se suele administrar con ciclosporina A
C) Por lo general, tiene los mismos o más efectos indeseables de la
ciclosporina
D) No acostumbra a producir hipertensión
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Tanto el tacrolimus como la ciclosporina son inhibidores de la calcineurina.
Los efectos tóxicos de la ciclosporina A son: nefrotoxicidad, hipertensión, neurotoxicidad, hiperplasia
gingival, hirsutismo, hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa.
Los principales efectos tóxicos del tacrolimus son: nefrotoxicidad, neurotoxicidad e hiperglucemia.
Otros efectos, que no se presentan con la ciclosporina son: náuseas, vómitos y diarrea. Por encima de
concentraciones terapéuticas se ha asociado a la formación de trombos.
Por otra parte, son los inhibidores del mTOR, sirolimus y everolimus los que se suelen usar en
conjunción con ciclosporina o tacrolimus; sirolimus con ciclosporina o tacrolimus, mientras que el everolimus
se suele administrar con la ciclosporina en los transplantados renales.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la monitorización de
lamotrigina es falsa?
A) Se considera a la lamotrigina un fármaco agonista del neurotransmisor
GABA
B) Las concentraciones plasmáticas se ven reducidas por la
coadministración de inductores del CYP 450
C) Es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa
D) Se fija completamente a las proteínas plasmáticas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Consultar el Tietz, pag. 1245, para los aspectos fundamentales de este antiepiléptico de segunda
generación.
De las siguientes, cuál es la técnica menos utilizada para monitorizar
fármacos:
A) EMIT (Enzyme Multiplied Immunoassay Technique)
B) Nefelometría
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
282 Luis Rello Varas
35. Mon i torización de fármac os y farmacogenómica
C) Inmunoensayo de polarización de fluorescencia (FPIA)
D) HPLC (High Pressure Liquid Chromatography)
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes genes se asocia al metabolismo de psicofármacos?
A) CFTR
B) IT15
C) CYP2D6
D) LDLR
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
¿Qué citocromo interviene principalmente en el metabolismo de la
gentamicina?
A) CYP2D6
B) CYP3A4
C) CYP2A19
D) Ninguno
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la monitorización de la
vancomicina es cierta?
A) Tiene una biodisponibilidad del 100% por vía oral
B) Concentraciones plasmáticas >30 mg/L se asocian a toxicidad auditiva
C) Un 95% circula fijada a las proteínas plasmáticas
D) La insuficiencia renal no influye en las concentraciones plasmáticas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
La vancomicina es un glucopéptido que tiene acción bactericida frente a las bacterias gram positivas
y frente a algunos cocos gram negativos. Se suele utilizar como tratamiento de las endocarditis y sepsis
causadas por estafilococos y corynebacterias resistentes a la meticilina.
Debido a su pobre absorción oral, la vancomicina es administrada por vía intravenosa, con una dosis
de 1 g cada 12 horas para lograr una concentración pico en sangre de 20 – 40 μg/mL y una concentración
valle de 5 – 10 μg/mL.
A diferencia de otras drogas, no existe una clara relación entre la aparición de efectos tóxicos
adversos y su concentración en suero. De hecho, muchos de los efectos tóxicos aparecen dentro del rango
terapéutico de 5 – 10 μg/mL. Estos efectos adversos son el síndrome del hombre rojo (enrojecimiento
eritémico de las extremidades), nefrotoxicidad y ototoxicidad. Los efectos renales y auditivos son similares a
los de otros aminoglucósidos. Parece que los efectos nefrotóxicos ocurren más frecuentemente cuando las
concentraciones valle son mayores de 10 μg/mL, mientras que los efectos ototóxicos son más frecuentes
cuando las concentraciones pico exceden los 30 – 40 μg/mL.
Los aminoglucósidos se eliminan por vía renal, por lo que en pacientes con función renal
comprometida se deberán hacer los ajustes de dosis basados en las concentraciones séricas.
¿Cuánto tiempo debemos esperar para extraer una muestra de sangre “pico”
a un paciente al que se le ha administrado como único fármaco una dosis de
fenitoína?
A) Entre 1 y 2 horas
B) Entre 2 y 3 horas
C) Entre 3 y 4 horas
D) Entre 4 y 5 horas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
El tiempo para la toma de muestra vendrá determinado por el motivo de la monitorización.
Si el paciente muestra síntomas de intoxicación, entonces es de interés la concentración pico en
sangre, para lo que la toma debe hacerse a las 4 – 5 horas tras la última dosis, aunque la concentración
máxima podría no alcanzarse hasta las 8 horas si la fenitoína se coadministra con alimento u otros fármacos
que incrementen la acidez del estómago.
Cuando el motivo de monitorización es la comprobación de que se está siguiendo una terapia
adecuada, entonces la concentración valle es más eficaz, por lo que la toma de muestra debe hacerse justo
antes de administrarse la siguiente dosis (Tietz, pag. 1252).
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 283
35. Monitorización de fármacos y farmacogenómica
¿A partir de que concentración se considera nivel tóxico de fenobarbital en
sangre?
A) 20 μg/mL
B) 30 μg/mL
C) 40 μg/mL
D) 50 μg/mL
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
¿Cuál de estos antibióticos no es un aminoglicósido?
A) Vancomicina
B) Amikacina
C) Tobramicina
D) Gentamicina
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Fármacos como la eritomicina y los antibióticos aminoglucósidos
suministrados conjuntamente con la ciclosporina provocan en esta última:
A) Aumento de la toxicidad
B) Aumento de la velocidad de su metabolismo
C) Forman un complejo
D) Ninguna de las tres circunstancias anteriores
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
¿Cuál es el mecanismo de acción de las benzodiacepinas?
A) Potencian la acción del ácido gamma-aminobutírico inhibidor de la
neurotransmisión en el sistema nervioso central
B) Aumentan la recaptación de la serotonina
C) Disminuyen la concentración de triptófano
D) Ninguna de las tres respuestas anteriores es correcta
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Si en el estado estacionario el nivel de fármaco es demasiado alto, la
decisión adecuada es:
A) Disminuir el intervalo entre dosis
B) Disminuir la dosis
C) Disminuir la dosis y el intervalo entre dosis
D) Cambiar la vía de administración
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta B
Los fármacos suministrados rápidamente por vía intravenosa siguen
habitualmente el modelo de eliminación:
A) Monocompartimental, primer orden
B) Monocompartimental, logarítmico
C) Bifásico o bicompartimental con nivel sérico cayendo en la primera fase
D) Eliminación concentración-dependiente, según la ecuación de MichaelisMenten
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes fármacos requiere habitualmente la medida de los
niveles sanguíneos en el valle y en el pico?
A) Antiarrítmicos
B) Analgésicos
C) Antidepresivos tricíclicos
D) Antibióticos aminoglucósidos
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
¿En qué fase del ciclo celular actúan los inhibidores de mTOR?
A) Fase G0-G1
B) Fase G1-S
C) Fase G2-M
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
284 Luis Rello Varas
35. Mon i torización de fármac os y farmacogenómica
D) Metafase-Anafase
Respuesta B
En la respuesta de la inmunidad celular frente a un transplante es fundamental la síntesis de IL-2 por
parte de las células T, mediante la estimulación de la vía de la calcineurina, que se activa cuando un
receptor de la célula T se une a su antígeno (procedente del transplante) presentado mediante una
molécula de MHC clase II por una célula presentadora de antígeno.
Cuando la IL-2 se une a un receptor de IL-2 en una célula T, provoca la activación del complejo
citoplasmático mTOR, que a su vez activa quinasas dependientes de ciclinas que promueven la progresión
del ciclo celular desde G1 a fase S y estimulando la síntesis de nucleótidos.
¿En cuál de las siguientes circunstancias la determinación de ácido
valproico libre no aporta valor añadido?
A) Nefropatía aguda
B) Hepatopatía aguda
C) En tratamientos con ácido acetilsalicílico a altas dosis
D) En politerapia con otros fármacos anticonvulsionantes
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
En la intoxicación por acetaminofeno, se utiliza como antídoto la Nacetilcisteína. ¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?
A) Carece de eficacia si han transcurrido más de 24 horas desde la ingesta
del acetaminofeno
B) La base del tratamiento con antídoto es el suministro de inhibidores de
glutatión
C) Su utilización depende sólo de la cantidad de fármaco ingerido
D) Se debe utilizar siempre que haya sospecha de intoxicación,
independientemente del tiempo transcurrido
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
¿Cuál es la razón para utilizar la medida de la concentración de la
ciclosporina a las 2 horas (C2)?. Señala la respuesta incorrecta:
A) La máxima inhibición de la producción de la interleuquina 2 (IL-2) ocurre
entre la primera y segunda hora
B) La incidencia de rechazo agudo es menor en pacientes monitorizados
con niveles de ciclosporina a las 2 horas (C2) que con el nivel basal (C0)
C) La relación de concentración de metabolitos de la ciclosporina con
respecto a la droga total es mayor en la C2 que en la C0
D) La C2 refleja mejor la eficacia inmune que la C0
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta C
La concentración de digoxina puede elevarse, sin cambio de dosis en el
paciente, debido a la iniciación de tratamiento por:
A) Quinidina
B) Ácido valproico
C) Fenitoína
D) Digitoxina
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta A
La digoxina es metabolizada por el CYP3A4 y es transportada al exterior de la célula por el
transportador P-glicoproteína. La coadministración de ciclosporina, inhibidores de proteasas, quinidina,
sirolimus, tacrolimus o verapamil, prolonga la tasa de aclaramiento de la digoxina, requiriendo el ajuste de
dosis (Tietz, pag. 1257).
La presencia de DLIS (sustancias inmunorreactivas semejantes a la
digoxina) es una de las características a tener en cuenta a la hora de
monitorizar la digoxina. ¿En cuál de las siguientes situaciones suele estar
presente?
A) Embarazo
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 285
35. Monitorización de fármacos y farmacogenómica
B) Enfermedad hepática
C) Enfermedad renal
D) Todas las anteriores
Respuesta D
La monitorización de la concentración plasmática de un fármaco es útil por:
A) La escasa variabilidad interindividual
B) El estrecho margen terapéutico
C) Excelente correlación dosis eficacia-terapéutica
D) El escaso coste de los reactivos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La determinación de niveles de digoxina es conveniente acompañarla de la
determinación de:
A) Fenobarbital
B) Glucosa
C) GGT
D) Potasio
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Existe un tratamiento de rescate con ácido fólico en el caso de que se
alcancen niveles muy elevados de:
A) Gentamicina
B) Digoxina
C) Metotrexato
D) Litio
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Los principales efectos tóxicos del litio se ejercen a nivel:
A) Renal
B) Sistema reproductor
C) Metabolismo fosfocálcico
D) Sistema respiratorio
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
ANEXO. MARCADORES GENÓMICOS
La farmacogenómica juega un papel determinante para identificar a los respondedores y no
respondedores a determinadas medicaciones, evitando efectos adversos y optimizando la dosis del
fármaco.
El enumerar todos los posibles biomarcadores farmacogenómicos del amplísimo arsenal
terapéutico actualmente disponible resulta una tarea ingente. Sin embargo, a continuación se
comentan los más característicos, indicando los fármacos más importantes que son metabolizados por
cada uno de sus productos génicos o que están asociados a su respuesta y/o eficacia terapéutica.
DPD (Dihidropirimidina deshidrogenasa)
5-fluorouracilo (o su prodroga: capecitabina)
La dihidropirimida deshidrogenasa es la enzima inicial y limitante de la velocidad en la vía del
catabolismo del uracilo y la timidina, que conduce a la formación de β-alanina. Es también la
responsable de la degradadación de fluoropirimidinas (como el 5-fluorouracilo, capecitabina y tegafur).
Una actividad de DPD disminuida consituye un riesgo 4 veces superior (respecto de actividades
normales) de sufrir una toxicidad severa (incluso fatal) con las dosis normales de 5-fluorouracilo.
286 Luis Rello Varas
35. Mon i torización de fármac os y farmacogenómica
G6PD (Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa)
Existen más de 300 variantes, algunas conducentes a una actividad disminuida, lo que puede
ocasionar anemias hemolíticas graves, sobre todo en personas que reciben fármacos con fuertes
propiedades oxidantes. Entre ellos está la rasburicasa, la dapsona y la primaquina.
La rasburicasa (elitek® en Estados Unidos y fasturtec® en Europa) es una versión
recombinante de la enzima urato oxidasa que tienen la mayoría de los mamíferos pero no los
humanos. Cataliza la conversión del ácido úrico en alantoína. Se utiliza para la prevención y
tratamiento del síndrome de lisis tumoral en pacientes que reciben quimioterapia para el tratamiento de
cánceres hemotológicos. También se está investigando su utilización para tratar graves hiperuricemias
por otras causas (por ejemplo, gota y otras causas reumatológicas).
La dapsona (diamino-difenil sulfona) es una medicación comúnmente usada en combinación
con rifampicina y clofazimina par el tratamiento de las infecciones por Mycobacterium leprae (lepra).
También se usa como tratamiento de segunda línea en la profilaxis contra la neumonía causada por
Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii) en pacientes VIH con CD4 por debajo de 200.
Se utiliza en combinación con pirimetamina en el tratamiento de la malaria.
La primaquina se utiliza principalmente en el tratamiento de la malaria causada por P. vivax o P.
ovale.
HLA-B*1502
Antes de iniciar la terapia con carbamacepina (tegretol®), el análisis genómico para detectar la
presencia del alelo HLA-B*1502 debería realizarse en pacientes de ancestros poblaciones en los que
este alelo se presenta con alta frecuencia. En éstos, produce reacciones alérgicas serias.
HLA-B*5701
El abacavir (ziagen®) es un análogo de nucleósido que inhibe la transcriptasa inversa y es
usado para el tratamiento del SIDA y la infección por VIH. Los pacientes portadores del alelo HLAB*5701 presentan un alto riesgo de experimentar reacción de hipersensibilidad a abacavir.
NAT (N-acetiltransferasa)
Rifater® (rifampicina, isoniazida y pirazinamida).
La NAT es una enzima metabolizadora de fase II que cataliza la transferencia del grupo acetilo
desde el acetil-CoA a multitud de sustratos, entre los que se incluyen fármacos, carcinógenos,
sustancias tóxicas y compuestos endógenos.
El rifater®, en rangos terapéuticos, presenta actividad bactericida contra Mycobacterium
tuberculosis. Sin embargo, se pueden producir serias reacciones adversas en forma de hepatitis
fulminantes, por lo que es altamente aconsejable conocer el fenotipo individual de NAT (metabolizador
lento o rápido), ya que los acetiladores lentos, presentarán mayores concentraciones de isoniazida en
forma de la droga padre, responsable de los efectos adversos.
TPMT (Tiopurinametiltransferasa)
Tiopurinas (azotioprina, 6-tioguanina, 6-mercaptopurina)
La TPMT cataliza la S-metilación de las tiopurinas. Determinadas mutaciones en el gen TPMT
provocan una menor actividad, disminuyendo la metilación de las 6-tiopurinas. Esto conduce a una
mayor toxicidad para la médula ósea ya que puede provocar mielosupresión, anemia, tendencia al
sangrado, leucopenia e infección.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 287
35. Monitorización de fármacos y farmacogenómica
UGT1A1
El irinotecan (camptosar®, campto®) es un fármaco usado para el tratamiento del cáncer. Es un
inhibidor de la topoisomerasa 1, lo que evita el desenrrollamiento del DNA necesario para la replicación
y la proliferación celular. Se utiliza principalmente en el cáncer de color, particularmente en
combinación con otros agentes quimioterápicos, entre los que se incluye el régimen FOLFIRI, que
consiste en la infusión de 5-fluorouracilo, leucovorina e irinotecan.
Los individuos que son homocigotos para el alelo UGT1A1*28 tienen un riesgo incrementado de
neutropenia.
Cromosoma Filadelfia
El nilotinib, es un inhibidor de las tirosinquinasas que se utiliza para inhibir la actividad de la
proteína de fusión BCR-ABL. Se ha comercializado con el nombre de tasigna® para el tratamiento de
la leucemia mieloide crónica resistente al tratamiento convencional.
Vitamina K epóxido reductasa (VKORC1)
Warfarina
La warfarina interfiere con la síntesis de los factores de coagulación vitamina K dependientes
inhibiendo la subunidad C1 del complejo enzimático vitamina K epóxido reductasa (VKORC1),
reduciendo, por tanto, la regeneración del epóxido de vitamina K1. El grado de disminución es
dependiente de la dosis administrada y, en parte, del genotipo de VKORC1 del paciente. Dosis
terapéuticas de warfarina disminuyen la cantidad total de estos factores de coagulación (dependientes
de vitamina K), sintetizados en el hígado, en aproximadamente un 30 – 50 %. Ciertos polimorfismos de
cambio único de aminoácido en el gen VKORC1 (especialmente el alelo –1639G>A) se han asociado
con menores requerimientos de dosis de warfarina.
Además de este marcador farmacogenómico, se considera relevante el estudio genotípico de
CYP2C9. Las isoformas del citocromo P450 involucradas en el metabolismo de la warfarina incluyen
2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2, y 3A4. 2C9 es probablemente la principal forma de P450 que modula “in
vivo” la actividad anticoagulante de la warfarina (ver más adelante).
Citocromo P450 (CYP)
CYP1A2
Cafeína, clozpina, clopidogrel, fenitoína, R-warfarina
El citocromo CYP1A2 es una importante enzima metabolizadora del hígado que comprende
aproximadamente el 15% de todas las proteínas CYP (por ejemplo, CYP2D6 supone el 2%). Hay más
de 100 sustancias metabolizadas por CYP1A2 incluyendo muchas drogas clínicamente importantes
(como por ejemplo, clozapina, tacrina), procarcinógenos (benzopireno, aflatoxina b1) y sustratos
endógenos (esteroides, ácido araquidónico). Sin embargo, para muchas de las drogas CYP1A2 no es
la única enzima metabolizante.
CYP1A2 es el responsable de más del 95% del metabolismo primario de la cafeína. También es
importante para la dosificación de varios antipsicóticos, tanto para su eficacia como en la prevención
de reacciones adversas. Es la principal isoforma CYP involucrada en el metabolismo de la clozapina.
Se ha visto que los metabolizadores ultrarrápidos de clozapina, resistentes al tratamiento, mejoran
cuando se incrementan las dosis de clozapina y con la coadministración de fluvoxamina, inhibidor del
CYP1A2.
También se ha visto que existe interacción entre el hábito tabáquico y la respuesta al fármaco,
por lo que existiría un peligro potencial para la población esquizofrénica al dejar de fumar.
CYP1A2 también metaboliza la droga antitrombótica clopidogrel. El tabaco incrementa la
inhibición plaquetaria mediada por clopidogrel. Esto es probable que se produzca por la inducción de
CYP1A2, lo que aumenta la generación del fármaco activo.
288 Luis Rello Varas
35. Mon i torización de fármac os y farmacogenómica
CYP2A6
Cumarina, SM-12502, tegafur, nicotina, 5-fluorouracilo
El CYP26A es un gen muy polimórfico, de los que hay al menos 23 alelos. Su producto génico
se encarga del metabolismo de varios agentes farmacéuticos.
Es la principal enzima involucrada en la 7-hidroxilación de la cumarina. Igualmente la Soxidación del SM-12502, antagonista del factor activador de plaquetas, es mediada principalmente por
el CYP2A6. También juega un papel principal en la conversión de la prodroga antineoplásica tegafur en
5-fluorouracilo y variantes genéticas de CYP2A6 se han asociado a respuestas terapéuticas alteradas.
Igualmente, inactiva determinados procarcinógenos, tal como las nitrosaminas presentes en el tabaco
NNK, NNAL y NNN. No obstante, el agente terapéutico más notable que es metabolizado por CYP2A6
es la nicotina. Aproximadamente un 80 % de la nicotina absorbida “in vivo” es inactivada a cotinina, vía
C-oxidación, y, en ensayos in vitro, CYP2A6 media el 90% de esta reacción.
La nicotina es el principal compuesto del tabaco que instaura y mantiene la dependencia del
tabaco. Variaciones genéticas en CYP2A6 tienen influencia en la farmacocinética de la nicotina y los
subsecuentes comportamientos hacia el tabaco. Las variantes con pérdida o disminución de función se
han asociado con un riesgo alterado de convertirse en dependiente de la nicotina, un riesgo disminuido
de ser fumador, menor consumo de tabaco y mayor probabilidad de dejar el hábito tabáquico. Sin
embargo, estos hallazgos no han sido uniformemente confirmados.
CYP2B6
Sustratos: aflatoxina b1, artemisinina, bupropion, cyclofosfamida, diazepam, efavirenz,
ifosfamida, ketamina, metadona, metilenedioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis"), meperidina,
mefenitoína, midazolam, nevirapina, nicotina, propofol, selegilina, tamoxifeno.
Inhibidores: clopidogrel, 17-alfa-etinilestradiol, tiotepa, ticlopidina.
Inductores: fenobarbital, fenitoína, rifampicina.
El CYP2B6 constituye aproximadamente el 2 – 10 % del contenido hepático del total de CYP.
También se expresa en cerebro, lo que puede constituir un factor importante en el metabolismo de
fármacos que actúan en el SNC y de los efectos neurológicos secundarios de determinados
tratamientos. CYP2B6 es responsable del metabolismo de aproximadamente un 4% de los 200
fármacos más habituales. CYP2B6 es altamente inducible por varias drogas y otros xenobióticos.
Existe una alta variación interindividual en su expresión, estimada entre 20 y 250 veces, lo que puede
ser atribuido tanto a variación genética como a una regulación transcripcional diferencial.
También se cree que existe una regulación cruzada entre CYP2B6, CYP3A4 y UGT1A1.
Como CYP2B6 es la principal enzima involucrada en el metabolismo de efavirenz y nevirapina,
su farmacogenómica se ha convertido en relevante en el tratamiento del VIH. El efavirenz tiene una
estrecha ventana terapéutica con severos efectos secundarios en el SNC asociados con altas
concentraciones plasmáticas y fallo en el tratamiento asociado a bajas concentraciones. Las variantes
CYP2B6:516G>T y CYP2B6:983T>C, además de los haplotipos CYP2B6*4 y CYP2B6*6, se han
asociado con efectos adversos en el tratamiento de efavirenz.
CYP2C19
Sustratos: lansoprazol; omeprazol; pantoprazol; rabeprazol; fenitoína; mefenitoína;
fenobartibona; amitriptilina; carisoprodol; citalopram; clomipramina; ciclofosfamida; hexobarbital;
imipramina; indometacina; mefobarbital; moclobemida; nelfinavir; nilutamida; primidona; progesterona;
proguanil; propranolol; teniposida; warfarina; clopidogrel.
Inhibidores: cloramfenicol; cimetidina; felbamato; fluoxetina; fluvoxamina; indometacina;
ketoconazol; lansoprazol; modafinil; omeprazol; oxcarbacepine; probenecid; ticlopidina; topiramato.
Inductores: carbamacepina; noretindrona; prednisona; rifampicina.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 289
35. Monitorización de fármacos y farmacogenómica
El citocromo CYP2C19 es responsable del metabolismo de un gran número de fármacos
clínicamente relevantes, incluyendo el anticonvulsionante mefenitoína, inhibidores de la bomba de
protones como el omeprazol, ciertos antidepresivos y la droga antimalárica proguanil.
La distinta respuesta a la 4-hidroxilación de mefenitoína conduce a la clasificación fenotípica de
los individuos como pobres metabolizadores (PM) y grandes metabolizadores (“extensive” metabolizers
EM).
El fenotipo PM es más común en asiáticos que en blancos. Son dos haplotipos, CYP2C19*2 y
CYP2C19*3, los que justifican el 99% de los PM en asiáticos y aproximadamente un 87% de los PM
blancos.
CYP2C9
Sustratos: NSAID (celecoxib, diclofenaco, ibuprofeno, meloxicam, naproxeno), agentes
alquilantes (ciclofosfamida), antagonistas de la angiotensina II (irbesartan, losartan), sulfonilureas
(glibenclamida, glimepirida, glipizida, tolbutamida), fenitoína, fluvastatina, tamoxifeno y warfarina.
El CYP2C9 es una isoforma del citocromo P450 que actúa como metabolizador de fase I, siendo
responsable del aclaramiento de aproximadamente el 15 – 20 % de todos los fármacos que
experimentan dicho metabolismo. Asimismo, juega un papel capital en la oxidación de otros
compuestos endógenos y xenobióticos. Se expresa principalmente en el hígado, donde sólo el
CYP3A4 está en mayor cantidad que el CYP2C9.
En la administración de warfarina, existe un incremento del riesgo de sangrado en los
portadores de los alelos CYP2C9*2 o CYP2C9*3, respecto del alelo CYP2C9*1.
CYP2D6
CYP2D6 metaboliza aproximadamente el 25% de todos los medicamentos. Entre ellos están los
antiarrítmicos (flecainida, mexiletina, propafenona), antipsicóticos (clorpromacina, clozapina,
haloperidol, perfenacina, risperidona, tioridacina, zuclopentixol), β-bloqueantes (carvedilol, metoprolol,
timolol), opiáceos (codeína, tramadol), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(fluoxetina, paroxetina) y antidepresivos (amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina,
doxepina, fluvoxamina, imipramina, maprotilina, mianserina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina) y
agentes anticancerígenos (debrisoquina, gefitinib, esparteina, tamoxifeno).
CYP2D6 también es inducido por la dexametasona y la rifampicina.
El impacto que un determinado polimorfismo de CYP2D6 tiene en la terapia con alguno de los
fármacos mencionados está relacionado con el estatus metabolizador del polimorfismo que presente
un individuo que recibe terapia, pobre (PM) o ultrarrápido (UM), además de si la forma administrada es
activa o requiere del CYP2D6 para transformarse en un metabolito activo.
Si la droga administrada es activa, entonces los UM pueden sufrir de falta de efectividad
mientras que los PM pueden sufrir complicaciones resultantes de una mayor concentración plasmática
que la deseada. Si la droga primaria debe convertirse en un metabolito activo, entonces los PM
mostrarán una falta de efectividad en el tratamiento. Para el caso concreto de la codeína, el problema
lo presentan los UM, ya que se pueden formar grandes cantidades de morfina.
CYP2J2
Fármacos: ebastina, astemizol, terfenadina, diclofenaco, bufurarol.
Sustratos endógenos: ácido araquidónico, ácido linoleico.
CYP2J2 es un miembro de la familia del citocromo P450 con actividad monooxigenasa y en
humanos es el único miembro de la subfamilia CYP2J.
290 Luis Rello Varas
35. Mon i torización de fármac os y farmacogenómica
CYP3A
La subfamilia CYP3A, constituida por los citocromos CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7 y CYP3A43,
es uno de los sistemas de biotransformación más versátiles que facilitan la eliminación de las drogas.
CYP3A4 y CYP3A5 constituyen aproximadamente el 30 % de todo el pool hepático de citocromo P450
y aproximadamente la mitad de las medicaciones que son metabolizadas oxidativamente por el P450
son sustratos de CYP3A.
Aunque tanto CYP3A4 como CYP3A5 se expresan en hígado e intestino, parece que CYP3A5
es la forma predominante en tejidos extrahepáticos. Por otra parte, se piensa que el CYP3A4 es el
citocromo P450 predominante en el hígado de la raza blanca, mientras que el CYP3A5 sería el
predominante en el hígado de las personas de raza negra.
En todo caso, ambas isoformas tienen especificidades de sustrato que se solapan. El CYP3A es
responsable del metabolismo del 50 – 60 % de todas las drogas usadas hoy en día, incluyendo
acetaminofeno, codeína, ciclosporina A, diazepam y eritromicina. También es importante para el
metabolismo de las hormonas esteroideas.
Principales fármacos metabolizados por CYP3A4 y CYP3A5
Antibióticos macrólidos: claritromicina, eritromicina, telitromicina;
Benzodiacepinas: alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam;
Moduladores inmunes: ciclosporina, tacrolimus (FK506);
Antivirales VIH: indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir;
Procinéticos: cisaprida;
Antihistamínicos: astemizol, clorfeniramina, terfenidina;
Bloqueantes de canales de calcio: amlodipina, diltiazem, felodipina, lercanidipina,
nifedipina, nisoldipina, nitrendipina, verapamil;
Inhibidores de la HMG CoA reductasa: atorvastatina, cerivastatina, lovastatina,
simvastatina;
Otros fármacos: alfentanil, aprepitant, aripiprazol, buspirona, cafergot, cafeína, cilostazol,
cocaína, codeína, dapsona, dextrometorfano, docetaxel, domperidona, eplerenona, fentanilo,
finasterida, gleevec, haloperidol, irinotecan, LAAM, lidocaína, metadona, nateglinida, ondansetron,
pimozida, propranolol, quetiapina, quinina, risperidona, salmeterol, sildenafil, sirolimus, tamoxifeno,
taxol, terfenadina, trazodona, vincristina, zaleplon, ziprasidona, zolpidem.
Fármacos más específicos de CYP3A4
Fármacos cardiactivos: quinidina; digoxina
6-beta-hidroxiesteroides: estradiol, hidrocortisona, progesterona, testosterona.
La siguiente tabla contiene la lista de fármacos aprobados por la FDA cuyos prospectos
contienen información farmacogenómica (http://www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ResearchAreas/
Pharmacogenetics/ucm083378.htm [acceso el 1 de abril de 2011]):
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 291
35. Monitorización de fármacos y farmacogenómica
Fármaco
Abacavir
Ácido valproico
Aripiprazol
Atomoxetina
Atorvastatina
Azatioprina
Boceprevir
Busulfano
Capecitabina
Carbamacepina
Carvedilol
Celecoxib
Cetuximab
Cevimelina
Cloroquina
Clopidogrel
Clozapina
Codeína
Dapsona
Dasatinib
Dextrometorfano y Quinidina
Diazepam
Doxepina
Drospirenona y Etinil Estradiol
Erlotinib
Esomeprazol
Fenilacetato sódico y Benzoato sódico
Fenilbutirato sódico
Fluorouracilo
Fluoxetina
Fluoxetina y Olanzapina
Fulvestrant
Gefitinib
Imatinib
Área terapéutica
Antiviral
Psiquiatría
Psiquiatría
Psiquiatría
Metabolismo y Endocrinología
Reumatología
Antiviral
Oncología
Oncología
Neurología
Cardiovascular
Analgésico
Oncología
Dermatología y Dental
Antipalúdico
Cardiovascular
Psiquiatría
Analgésico
Dermatología y Dental
Oncología
Neurología
Psiquiatría
Psiquiatría
Reproducción
Oncología
Gastroenterología
Gastroenterología
Gastroenterología
Dermatología y Dental
Psiquiatría
Psiquiatría
Oncología
Oncología
Oncología
Irinotecan
Isosorbida y Hidralazina
Lapatinib
Lenalidomida
Maraviroc
Mercaptopurina
Metoprolol
Nelfinavir
Nilotinib
Panitumumab
Peginterferón alfa-2b
Propafenona
Propranolol
Protriptilina
Quinidina
Rabeprazol
Rasburicasa
Rifampicina, Isoniazida y Pirazinamida
Risperidona
Tamoxifeno
Telaprevir
Terbinafina
Tetrabenazina
Tioguanina
Tioridazina
Timolol
Tiotropio
Tolterodina
Tositumomab
Tramadol y Acetaminofeno
Trastuzumab
Tretinoína
Trióxido de arsénico
Venlafaxina
Voriconazol
Warfarina
Oncología
Cardiovascular
Oncología
Hematología
Antiviral
Oncología
Cardiovascular
Antiviral
Oncología
Oncología
Antiviral
Cardiovascular
Cardiovascular
Psiquiatría
Antimalárico/Antiarrítmico
Gastroenterología
Oncología
Antibióticos
Psiquiatría
Oncología
Antiviral
Antifúngico
Neurología
Oncología
Psiquiatría
Oftalmología
Pulmonar
Reproducción y Urología
Oncología
Analgésico
Oncología
Dermatología y Dental
Oncología
Psiquiatría
Antifúngico
Hematología
NAGS; CPS; ASS; OTC; ASL; ARG: enzimas del ciclo de la urea.
Biomarcador farmacogenómico
HLA-B*5701
NAGS; CPS; ASS; OTC; ASL; ARG
CYP2D6
CYP2D6
Receptor LDL
TPMT
Interferón-lambda-3 (IL-28b)
Cromosoma Filadelfia
DPD
HLA-B*1502
CYP2D6
CYP2C9
EGFR, KRAS
CYP2D6
G6PD
CYP2C19
CYP2D6
CYP2D6
G6PD
Cromosoma Filadelfia
CYP2D6
CYP2C19
CYP2D6
CYP2C19
EGFR
CYP2C19
NAGS; CPS; ASS; OTC; ASL; ARG
NAGS; CPS; ASS; OTC; ASL; ARG
DPD
CYP2D6
CYP2D6
Receptor de estrógenos
EGFR
C-Kit, Cromosoma Filadelfia, PDGFR,
fusión FIP1L1-PDGFRα
UGT1A1
NAT1; NAT2
Her2/neu
Cromosoma 5q
CCR5
TPMT
CYP2D6
CYP2C19
Cromosoma Filadelfia, UGT1A1
EGFR, KRAS
Interferón-lambda-3 (IL-28b)
CYP2D6
CYP2D6
CYP2D6
CYP2D6
CYP2C19
G6PD
NAT1; NAT2
CYP2D6
Receptor de estrógenos
Interferón-lambda-3 (IL-28b)
CYP2D6
CYP2D6
TPMT
CYP2D6
CYP2D6
CYP2D6
CYP2D6
Antígeno CD20
CYP2D6
Her2/neu
Translocación PML/RARα
Translocación PML/RARα
CYP2D6
CYP2C19
CYP2C9, VKORC1
292 Luis Rello Varas
35. Mon i torización de fármac os y farmacogenómica
Bibliografía recomendada
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 33. Therapeutic drugs and their management, pag. 1237-1285.
Chapter 38. Pharmacogenetics, pag. 1589-1616.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 14. Therapeutic drug monitoring, pag.263-280.
Chapter 54. Laboratory evaluation of the transplant recipient, pag. 1068-1084.
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Tema 47. Fármacos de vigilancia sistémica, pag. 669-679.
X. Fuentes Arderiu, M.J. Castiñeiras Lacambra, J.M. Queraltó Compañó. Bioquímica clínica y
patología molecular, 2ª Edición. Ed. Reverté. 1998.
Capítulo 69. Monitorización farmacoterapéutica, pag. 1079-1095.
Otros documentos y referencias de interés
D. Guillén y M. Brunet. Monitorización farmacológica de la inmunosupresión. Ed Cont Lab Clín; 13:
22-32.
J. Díaz Portillo. Monitorización de fármacos. Ed Cont Lab Clín 2007; 10:41-49.
http://www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ResearchAreas/Pharmacogenetics/ucm083378.htm
[acceso el 1 de abril de 2011].
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
36. Toxicología
Introducción
Al igual que ocurre con el tema anterior de fármacos, el abanico de posibles preguntas relacionadas
con la toxicología y el análisis de sustancias tóxicas es inmenso, ya que incluye los numerosos efectos
adversos que pueden provocar cada uno de los fármacos, aislados o en combinación con otros, además de
los producidos por otras sustancias, como drogas de abuso, metales y otros agentes químicos.
Por lo tanto, dado el escaso número de preguntas que es previsible que aparezca en los exámenes,
puede ser más eficiente el estudio somero de cada uno de estos aspectos (para lo que recomiendo el
González de Buitrago et al.) que tratar de recordar la ingente cantidad de información que, relacionada con
farmacología y toxicología, suele aparecer en los libros anglosajones (como por ejemplo, el Tietz).
¿Cuál de los siguientes datos es menos típico de un envenenamiento por
etilénglicol (anticongelante)?:
A) Bicarbonato sérico disminuido
B) Urea y creatinina en suero normales
C) Cristales de oxalato cálcico
D) Gap osmolal elevado
Galicia 2009
Respuesta B
Una breve explicación de la toxicidad y metabolización del etilénglicol puede consultarse en el
González de Buitrago et al., pag. 665 o en el Henry, pag. 321. Con mayor detalle se trata en el Tietz, pag.
1313-1314.
El etilénglicol tiene una vida media de 3 horas y es metabolizado a tres compuestos principales, todos
ellos tóxicos: glicolaldehído, ácido glicólico y ácido glioxílico. La oxidación del etilénglicol a glicolaldehído es
catalizada por la enzima hepática alcohol deshidrogenasa. Además, tanto ácido oxálico como ácido fórmico
se producen en pequeñas cantidades. El ácido oxálico es en sí mismo un compuesto altamente tóxico, ya
que puede precipitar como cristales de oxalato cálcico en varios tejidos, además de en la orina. La
formación de estos cristales en la orina, aunque no es un hallazgo constante, puede servir de pista para
orientar hacia una intoxicación por etilénglicol.
El metabolito que se acumula en mayor concentración en la sangre es el ácido glicólico, de forma que
su concentración en sangre y orina parece correlacionarse directamente con la sintomatología y mortalidad.
Además, es el principal contribuidor al aumento del hueco aniónico que acompaña a la acidosis metabólica.
La dosis letal de etilénglicol está entorno a 100 g, siendo anuria y necrosis los síntomas principales de
intoxicación aguda. El diagnóstico definitivo de la intoxicación se puede realizar midiendo por HPLC en
suero el etilénglicol y el ácido glicólico.
El tratamiento de la intoxicación por etilénglicol (al igual que la de metanol), en función de su
concentración sérica y sintomatología, está basado en la administración de etanol, puesto que compite por
la utilización de la alcohol deshidrogenasa, y tanto etilénglicol como metanol podrán eliminarse por la orina
sin metabolizarse. Además del etanol, suele administrarse bicarbonato por vía intravenosa para corregir la
acidosis metabólica. En función del grado de intoxicación también será necesario realizar diálisis, para
eliminar tanto los compuestos primarios como sus metabolitos.
La concentración plasmática de amonio puede aumentar en los siguientes
cuadros, menos en:
A) Hepatopatía
B) Tratamiento con fenobarbital
C) Defecto del ciclo de la urea
D) Acidemia orgánica
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes manifestaciones bioquímicas puede aparecer tras
una intoxicación con metanol?
A) Acidosis metabólica
B) Aumento de ácido láctico
C) Aumento de la osmolaridad plasmática
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
293
294 Luis Rello Varas
36. Toxicología
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la intoxicación por mercurio
es cierta?
A) El mercurio elemental es la forma más tóxica
B) Las formas orgánicas de mercurio (alquílicas) son hidrofílicas y no se
absorben
C) Las concentraciones en sangre y orina no se corresponden con la
toxicidad
D) Colágeno y síntesis de porfirinas son aspectos afectados por mercurio
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
Se puede consultar el Tietz, pag. 1381-1383, para una explicación detallada de los mecanismos de la
toxicidad de las distintas formas químicas del mercurio.
La respuesta C no es evidente que sea falsa, ya que determinados metales tóxicos son depurados
muy rápidamente de la sangre y se debe recurrir al análisis de otros especímenes biológicos como
parámetro de exposición. Así, en la intoxicación por arsénico, incluso en ingestas agudas, éste desaparece
en menos de 4 horas de la sangre, por lo que se debe recurrir al análisis de pelo (o uñas) para el estudio de
una posible intoxicación por arsénico (intencionada o accidental).
Sin embargo, para el caso del mercurio, el Tietz indica explícitamente que “la cantidad de mercurio en
sangre y orina se correlaciona con el grado de toxicidad”.
La determinación de los valores de carboxihemoglobina en sangre venosa es
útil en la intoxicación por monóxido de carbono porque:
A) Confirma la exposición al monóxido de carbono
B) Estratifica la gravedad de la intoxicación
C) Predice el pronóstico
D) Indica un tratamiento específico
Pregunta
anulada.
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Se había dado inicialmente como correcta la respuesta A, pero la B también es cierta.
¿Qué antídoto se utiliza en las sobredosis de morfina?
A) La naloxona
B) La hidromorfona
C) La oxicodona
D) La codeína
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Los consumidores crónicos de cannabis pueden dar positivo en su orina
hasta:
A) Dos días después de su último consumo
B) Cinco días después de su último consumo
C) Ocho días después de su último consumo
D) Cuatro semanas después de su último consumo
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
¿Cuál es el punto de corte utilizado en la determinación cualitativa de
cannabis en orina?
A) 25 ng/mL de cannabinoides
B) 50 ng/mL de cannabinoides
C) 100 ng/mL de cannabinoides
D) 200 ng/mL de cannabinoides
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
En la página 41 de la monografía de la SEQC: M.P. Chueca Rodríguez, J.F. Izquierdo Quirce y S.
Ventura Pedret. Interferencias en la medición de drogas de abuso en orina, aparecen los puntos de corte
recomendados por diversas agencias estadounidenses para los procedimientos de cribado en orina de
distintas sustancias de abuso.
A modo de ejemplo, se incluye en la siguiente figura los puntos de corte recomendados por una de
estas agencias, tanto para el procedimiento de cribado como para el confirmatorio.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 295
36. Toxicología
Cuando una persona ingiere metanol, ¿cuál es el metabolito que le
ocasionará efectos tóxicos?
A) El formaldehído
B) El ácido fórmico
C) El ácido fólico
D) El etanol
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta B
Ver González de Buitrago et al., pag. 665 o Henry, pag. 321.
El metanol es transformado por la alcohol deshidrogenasa hepática en formaldehído, que a su vez se
oxida a ácido fórmico por la aldehído deshidrogenasa. Las concentraciones de ácido fórmico, más que las
de metanol, son las que mejor se correlacionan con la gravedad de la intoxicación.
El ácido fórmico provoca hiperosmolaridad, acidosis metabólica con incremento del hueco aniónico y
toxicidad ocular, pudiendo llegar a ocasionar ceguera e incluso la muerte.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta referente a la intoxicación
por monóxido de carbono?
A) La hipoxia severa asociada a esta intoxicación, produce coloración
azulada intensa, que puede observarse especialmente en la piel de la
cara
B) El monóxido de carbono no sólo puede unirse a la hemoglobina, sino
también al citocromo A3, lo que inhibe la respiración celular
C) La unión del monóxido de carbono con la hemoglobina resulta
irreversible, produciendo una grave disminución del transporte de
oxígeno
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
296 Luis Rello Varas
36. Toxicología
D) El diagnóstico en el laboratorio se realiza habitualmente midiendo en un
gasómetro la cantidad total de hemoglobina y oxihemoglobina,
calculándose a partir de ellas la concentración de carboxihemoglobina
Respuesta B
El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro e insípido que provoca hipoxia tisular
debido a que reduce el transporte de oxígeno. Se une a la hemoglobina con una afinidad 200 – 225 veces
mayor que el oxígeno, formando un complejo reversible, carboxihemoglobina (COHb).
También disminuye la unión de oxígeno a la hemoglobina por desplazamiento de la curva de
saturación de la oxihemoglobina hacia la derecha (es decir, para una determinada presión parcial de O2, la
Hb unirá menos oxígeno en presencia de CO) y, además, se une a otras proteínas que contienen el grupo
hemo, como la mioglobina y el citocromo A3. Su unión al citocromo A3 inhibe la respiración celular y el
transporte electrónico mitocondrial.
El CO ejerce sus mayores efectos tóxicos en los tejidos con gran demanda de oxígeno, como el
cerebro y el corazón, siendo la disnea uno de los síntomas principales. Otros síntomas incluyen dolor de
cabeza, alteraciones visuales, taquicardia, convulsiones, coma e incluso la muerte.
La sintomatología se correlaciona de alguna manera con la concentración de COHb en sangre. Sin
embargo, el diagnóstico es difícil si no existe sospecha, ya que no existen síntomas patognomónicos,
excepto, tal vez, el color rojo intenso de la cara en los casos de graves intoxicaciones agudas. Es por ello,
que la intoxicación por CO debería considerarse (en el contexto clínico adecuado) en el diagnóstico
diferencial de un estado de encefalopatía aguda.
La medida de COHb se realiza con un co-oxímetro que, utilizando una serie de medidas a distintas
longitudes de onda, y aprovechando máximos de absorción de distintas especies, es capaz de determinar la
Hb total y el porcentaje de OxiHb, COHb, metaHb y desoxiHb.
En agricultores o trabajadores que utilizan compuestos organofosforados,
se determina una enzima que es:
A) Lipasa
B) Colinesterasa
C) Creatinquinasa
D) Gammaglutamiltranspeptidasa
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
En una sospecha de intoxicación por organofosforados:
A) Se administra paracetamol
B) Se determina la actividad de la colinesterasa
C) Se realiza la prueba de ditionita
D) Los organofosforados se metabolizan rápidamente y no suelen provocar
efectos tóxicos
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
¿Cuál de los siguientes nomogramas se usa para evaluar la severidad de la
intoxicación con salicilato?
A) Rumack-Matthew
B) Siggaard-Andersen
C) Done
D) DuBois
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
El nomograma de Siggaard-Andersen se utiliza para obtener los parámetros calculados del estado
ácido-base, tras la medición del pH y la pCO2 en un gasómetro.
El nomograma de DuBois se usa para el cálculo de la superficie corporal teniendo en cuenta la
altura y el peso.
El nomograma de Done se utiliza en la evaluación de la gravedad de la intoxicación por salicilato.
El nomograma de Rumack-Matthew se utiliza para evaluar la gravedad de la intoxicación por
acetaminofeno (paracetamol) y relaciona las concentraciones plasmáticas de paracetamol, el tiempo
transcurrido desde la ingesta y la probabilidad de daño hepático.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 297
36. Toxicología
nomograma de Done
nomograma de Rumack-Matthew
Como se muestra en la figura de la derecha, en principio, para la evaluación del riesgo de toxicidad
por paracetamol, se debe tomar como referencia el nomograma denominado “150”, que considera que
concentraciones de paracetamol superiores a 150 μg/mL a las 4 horas tras la ingesta son indicativas de la
necesidad de inicio de tratamiento con N-acetilcisteína (NAC).
En el nomograma original, la línea de separación entre riesgo y no riesgo de hepatotoxicidad
empezaba con una concentración plasmática de paracetamol de 200 μg/mL a las 4 horas de la ingesta y
continuaba a las 12 horas postingesta con valores de 50 μg/mL. Mediante la utilización de este nomograma
“200” se publicaron casos de pacientes que presentaron hepatotoxicidad grave a pesar de tener niveles de
paracetamol por debajo de la línea “200” y que, consecuentemente, no fueron tratados con NAC. Debido a
ello, de forma arbitraria, se redujeron un 25% los valores de las paracetamol en plasma del nomograma
original.
Aún así, esta línea de tratamiento habitual (nomograma “150”) puede modificarse cuando exista algún
factor de riesgo que influya en la metabolización más acelerada del paracetamol, de forma que se generen
con mayor rapidez los intermedios metabólicos, que son los que ejercen los efectos tóxicos para el
hepatocito. Estos pacientes de riesgo son:
a) pacientes alcohólicos crónicos,
b) pacientes que toman fármacos inductores del CYP450 (como por ejemplo, los
anticonvulsionantes, isoniacida, griseofulvina o barbitúricos),
c) pacientes con desórdenes metabólicos (malnutridos, anorexia nerviosa) y
d) enfermedad hepática concomitante.
En estos casos la concentración plasmática de inicio de tratamiento con NAC se reducirá hasta 100
μg/mL a las 4 horas y 15 μg/mL a las 14 horas (nomograma “100” de Rumack-Matthew).
En la siguiente tabla aparecen recopiladas las concentraciones de paracetamol indicativas para el
tratamiento con NAC.
298 Luis Rello Varas
36. Toxicología
Tiempo transcurrido
desde la ingesta
4 horas
6 horas
8 horas
10 horas
12 horas
14 horas
16 horas
18 horas
20 horas
22 horas
24 horas
Usar NAC si la co
oncentración de
paracetamol plasm
mática (μg/mL) es:
Nomograma “150” Nomograma “100”
>150
>100
>80
>50
>30
>20
>10
>7
>6
>5
>4
>100
>80
>60
>40
>25
>15
>8
>6
>5
>4
>3
En la dosis por paracetamol:
A) Los niveles plasmáticos del fármaco se correlacionan con la probabilidad
de daño hepático
B) Se puede prevenir el daño renal con la utilización de N-acetilcisteína
C) Las pruebas de función hepática, con resultados anormales, aparecen
entre 2-4 horas tras la sobredosis
D) Su toxicidad puede ser evaluada con el nomograma de Done
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Los efectos tóxicos aparecen tras ingestiones de dosis de acetaminofeno superiores a 140 mg/kg.
Las manifestaciones agudas de estas dosis tóxicas aparecen generalmente dentro de las 2 – 3 horas e
incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal. Sin embargo, el marco temporal de aparición de alteración
sérica de los marcadores hepáticos puede tardar entre 3 – 5 días en un adulto normal.
Bibliografía recomendada
J.M. González de Buitrago, E. Arilla Ferreiro, M. Rodríguez-Segade y A. Sánchez Pozo. Bioquímica
Clínica. Ed McGraw-Hill, 1998.
Tema 46. Análisis de sustancias tóxicas, pag. 659-667.
C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.A. Burns. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular
diagnostics, 4th edition. Ed. Elsevier Saunders. 2006.
Chapter 34. Clinical Toxicology, pag. 1287-1369.
Chapter 35. Toxic metals, pag. 1371-1390.
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 23. Toxicology and therapeutic drug monitoring. The drugs of abuse, pag. 303-308;
Toxins and acute poisoning, pag. 320-323.
L.A. Kaplan and A. J. Pesce. Clinical Chemistry, 5th edition. Ed. Mosby. 2010.
Chapter 55. Toxicology, pag. 1085-1109.
Otros documentos de interés
M.P. Chueca Rodríguez, J.F. Izquierdo Quirce y S. Ventura Pedret. Interferencias en la medición de
drogas de abuso en orina. Sociedad Española de Bioquímica Clínica. 2010.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
37. Genética: técnicas y generalidades
Introducción
En este tema he incluido preguntas sobre fundamentos y técnicas de genética. Como se podrá
comprobar, se trata de preguntas bastante sencillas, a nivel de un curso de bioquímica general de cualquier
licenciatura.
No obstante, sería recomendable profundizar en el conocimiento de la tecnología más novedosa
aplicada al estudio del DNA, puesto que está incluido en el programa de residencia de Bioquímica Clínica y,
por tanto, puede ser objeto de preguntas de examen en las oposiciones. Para ello, resultan muy didácticos
los capítulos del Henry que se citan en la bibliografía.
¿Cuál es la definición correcta de la penetrancia de un genotipo?:
A) Es la probabilidad de que se presente un determinado fenotipo
B) Es el grado de manifestación fenotípico o expresividad
C) Es la proporción del genotipo que se transmite a lo largo de las
generaciones
D) Es la manifestación temprana de una enfermedad congénita
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
En ocasiones, la definición de penetrancia que puede leerse en algunos textos es algo confusa. Tanto
penetrancia como expresividad suelen afectar a condiciones dominantes, de forma que mientras la
penetrancia es el porcentaje de individuos que expresan la enfermedad, la expresividad hace referencia a
las distintas formas de presentación de la enfermedad en aquellos individuos que la padecen.
A continuación se aportan una serie de definiciones de penetrancia.
La probabilidad de que una persona que tiene un genotipo particular exprese las características
fenotípicas (Kaplan, pag. 1031).
En la herencia autosómica dominante de una mutación, el porcentaje de individuos que expresan la
enfermedad (examen de Bioquímica Clínica de Valencia 2010).
Frecuencia con la que un gen o una combinación de genes se manifiesta en el fenotipo de los
portadores (T. Strachan y A.P. Read. Genética molecular humana. Ed. Omega, S.A. 1999).
Manifestación de un gen en el fenotipo. Si el gen no se manifiesta se dice que no es penetrante. Los
genes penetrantes pueden tener distintos grados de expresividad. (J. Joven, C. Villabona, G. Juliá y F.
González-Huix. Diccionario de medicina. Ed. Marín. 1986).
¿Dónde se localizan los genes responsables de un patrón de herencia
materna?
A) En el cromosoma X
B) En la región pseudoautosómica de los gonosomas
C) En el genoma nuclear del ovocito secundario
D) En las mitocondrias
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
¿Qué mutaciones pueden detectarse mediante el análisis de los exones de
un gen por secuenciación?
A) Sin sentido (nonsense)
B) Cambio de la pauta de lectura (frame ship)
C) Sentido erróneo (missense)
D) Todas las anteriores
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
La técnica Southern blot:
A) Se utiliza para detección de ARN
B) Se utiliza para detección de ADN
C) Se basa en la disposición ordenada de sondas sobre una superficie de
vidrio
D) Se utiliza para la detección de proteínas
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
299
300 Luis Rello Varas
37. Genética: técnicas y generalidades
¿Cuál de los siguientes tipos de tubos no deben utilizarse para pruebas de
PCR (reacción en cadena de la polimerasa)?
A) EDTA
B) Citrato sódico
C) Heparina de litio
D) Tubo con gel separador
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
La heparina de litio inhibe la PCR.
¿Por qué habitualmente se extrae sangre sobre EDTA para la realización de
técnicas de biología molecular?
A) Para facilitar la extracción de DNA
B) Para evitar la hemólisis
C) Para inhibir las enzimas intracelulares
D) Para potenciar las enzimas intracelulares
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta C
La respuesta C aparece tal cual en la página 411 del Fuentes, Castiñeiras y Queraltó.
¿Cómo se llaman las moléculas de RNA que muestran actividad catalítica?
A) Ribonucleasas
B) Ribosomas
C) Ribozimas
D) Ribonucleótidos
Andalucía.
Bioquímica
Clínica. 2007
Respuesta C
La transferencia de moléculas de ADN separadas mediante electroforesis
desde un gel a una membrana de material absorbente, que luego serán
puestas en contacto con una sonda marcada, se conoce como:
A) Técnica de Southern
B) Técnica de Northern
C) Técnica de Western
D) Técnica de Eastern
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
La sustitución de una base nitrogenada por otra de la misma categoría
química (es decir, purina por purina o pirimidina por pirimidina) se conoce
como:
A) Transversión
B) Mutación silenciosa
C) Mutación sin sentido
D) Transición
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
En las técnicas de rastreo de mutaciones:
A) Las técnicas de secuenciación directa tienen la ventaja de evitar una
amplificación previa de ADN
B) Para la realización de un FISH se requiere realizar una amplificación
previa de ADN
C) En las técnicas de MLPA (multiplex ligation probe amplification) se usa
una sola sonda específica
D) Las técnicas de secuenciación directa suelen basarse en modificaciones
de la técnica de Sanger
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
En la herencia autosómica dominante de una mutación, el porcentaje de
individuos que expresan la enfermedad se conoce por:
A) Penetrancia
B) Prevalencia
C) Expresividad
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 301
37. Genética: técnicas y generalidades
D) Incidencia
Respuesta A
El concepto de PCR anidada (nested PCR) se refiere a:
A) Amplificar un fragmento de DNA que se encuentra entre dos exones
B) Amplificar un fragmento de DNA que se encuentra entre un exón y un
intrón
C) Reamplificar un fragmento de DNA que se ha obtenido por una PCR
previa
D) Amplificar un fragmento de DNA que se encuentra dentro de un mismo
exón
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
El término PCR múltiple (multiplex PCR) se refiere a:
A) Ampliación simultánea de distintos fragmentos de ADN en distintos tubos
al mismo tiempo
B) Ampliación simultánea de distintos fragmentos de ADN de distintos
pacientes en un mismo tubo
C) Ampliación simultánea de distintos fragmentos de ADN de distintos
pacientes en distintos tubos
D) Ampliación simultánea de distintos fragmentos de un mismo ADN con
distintos cebadores en un mismo tubo
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Las alteraciones estables del DNA que se heredan y se transmiten a la
progenie son:
A) Mutaciones
B) Polimorfismos de DNA
C) Variantes alélicas
D) Recombinaciones genéticas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Definición de mutación tomada del González de Buitrago et al., pag. 85.
La detección de fragmentos de RNA se realiza mediante la técnica:
A) Transferencia Northern
B) Transferencia Western
C) Transferencia Southern
D) Transferencia Eastern
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La conformación más estable del ADN es:
A) Forma B
B) Forma A
C) Forma Z
D) Los Dedos de Cinc
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
El mecanismo de acción de la transcriptasa inversa es:
A) Sintetiza DNA a partir de RNA
B) Sintetiza DNA de doble hebra a partir de DNA de hebra sencilla
C) Sintetiza RNA a partir de DNA
D) Sintetiza la hebra retrasada mediante los denominados fragmentos de
Okazaki
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
¿Cuál es el término más adecuado en relación al gen p53?
A) Supresor de tumores
B) Promotor de tumores
C) Activador de tumores
D) No se conoce su función
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
302 Luis Rello Varas
37. Genética: técnicas y generalidades
En relación al código genético, es FALSO:
A) La lectura de los codones se realiza en dirección 3’→5’
B) Hay aminoácidos codificados por más de un triplete
C) En la mayoría de los aminoácidos sólo las dos primeras bases del codón
parecen específicas
D) En el proceso de traducción el RNA de transferencia juega un papel
fundamental
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Las mutaciones por inserción o deleción de bases se denominan:
A) Mutaciones cromosómicas
B) Mutaciones genómicas
C) Mutaciones moleculares
D) Aneuploidías
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
La técnica Southern implica:
A) La detección de fragmentos de RNA sobre una membrana usando
anticuerpos específicos radioactivos
B) La detección de fragmentos de RNA sobre una membrana usando una
sonda de DNA radiactiva
C) La detección de fragmentos de DNA sobre una membrana usando
anticuerpos específicos radiactivos
D) La detección de fragmentos de DNA sobre una membrana usando una
sonda de DNA radiactiva
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cómo se denominan las enzimas que sintetizan DNA usando una hebra de
DNA como molde?
A) Retrotranscriptasa
B) DNA polimerasas
C) RNA polimerasas
D) DNA translocasas
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes técnicas usaría, preferentemente, para separar
fragmentos de DNA?
A) Cromatografía
B) Espectrofotometría
C) Nefelometría
D) Electroforesis
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
¿Cuál de las siguientes muestras NO podría utilizarse para obtener DNA?
A) Células sanguíneas
B) Homogeneizados de tejidos
C) Sangre anticoagulada con EDTA
D) Suero
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
Bibliografía recomendada
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 66. Molecular diagnostics: basic principles and techniques, pag. 1228-1238.
Chapter 67. Polymerase chain reaction and other nucleic acid amplification technology, pag.
1239-1249.
Chapter 68. Hybridization array technologies, pag. 1250-1259.
Chapter 69. Applications of cytogenetics in modern pathology, pag. 1260-1282.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
38. G enética molecular y enfermedades genéticas
Introducción
Tema heterogéneo donde he incluido preguntas que podrían estar también en otros capítulos.
Destacan la recurrencia de preguntas sobre las mutaciones presentes en la hemocromatosis, generalidades
sobre la fibrosis quística y preguntas sobre los trastornos por ampliación inestable de secuencias repetidas
de trinucleótidos que, a mi entender, son complicadas por el nivel de detalle que se pide.
Al igual que ocurre con el tema anterior, es difícil poder recomendar un libro de texto que cubra todas
las áreas de la genética molecular humana, tanto más cuanto es una ciencia en constante innovación y en
la que cada día se desarrollan nuevas aplicaciones y se amplía el estudio a nuevas enfermedades.
Recomiendo el tema 72 del Henry, que puede ofrecer una versión resumida, aunque integral, de la
utilización de la genética molecular en el diagnóstico de las enfermedades genéticas más clásicas (fibrosis
quística, distrofia muscular de Duchenne, trombofilias hereditarias, enfermedades por expansión de
trinucleótidos repetidos, cánceres familiares, etc.).
Estos temas también están tratados en una monografía editada por la SEQC en el año 1998, que,
aunque han podido quedar algo desfasados en su aspecto metodológico, siguen manteniendo la vigencia
en los fundamentos teóricos y generalidades de cada una de las enfermedades allí tratadas.
Para el estudio de la hemocromatosis resulta conveniente consultar el documento de la comisión de
Genética Molecular de la SEQC.
Para hablar de hemocromatosis hereditaria tipo 1, ¿qué mutaciones de las
siguientes han de estar presentes?
A) Heterocigosidad C282Y/H63D
B) Homocigosidad H63D
C) Homocigosidad C282Y
D) A y C correctas
Galicia 2009
Respuesta D
En el documento M. Baiget y A. Altés. Recomendaciones para el diagnóstico de la
hemocromatosis hereditaria tipo 1 (Comisión de Genética Molecular, Documento B). Química Clínica
2006; 25 (5) 431-434, se indica que: “los pacientes afectados de hemocromatosis tipo 1 presentan la
mutación C282Y del gen HFE en forma homocigota o las mutaciones C282Y/H63D o C282Y/S65C del
mismo gen en forma heterocigota doble. Los homocigotos H63D/H63D y los S65C/S65C no presentan un
riesgo incrementado de sobrecarga férrica.”
¿Cuál de los siguientes, es el error metabólico más frecuente?:
A) Hipotiroidismo primario
B) Fenilcetonuria
C) Galactosemia
D) Fibrosis quística
Galicia 2009
Respuesta D
Respuesta discutible, dependiendo de las fuentes bibliográficas consultadas. Según el documento
consenso sobre el cribado neonatal en España (ver bibliografía), la incidencia en la población española de
las cuatro posibles respuestas es:
• Hipotiroidismo congénito: 1:2.344
• Fenilcetonuria: 1:9.201
• Galactosemia: 1:50.000
• Fibrosis quística: 1:3.449
En cambio, en el Kaplan se indica que la incidencia del hipotiroidismo congénito es de 1:4000 (pag.
887) y de la fibrosis quística de 1:2.500 (pag. 1033), e, igualmente, en el Tietz se señala que la incidencia
del hipotiroidismo congénito es de 1:3.500 – 4.000 (pag. 2058), mientras que la de la fibrosis quística es de
1:3200 en las personas de ancestro europeo y bastante menor en otras razas (pag. 1484).
Para el screening de enfermedades metabólicas es FALSO que:
A) Las muestras sanguíneas se recogen como sangre capilar
303
Galicia 2009
304 Luis Rello Varas
38. G en ética molecular y enfermedades genéticas
B) Debe de realizarse al menos un día después de empezar la alimentación
del recién nacido
C) Debe realizarse en las primeras 24 horas de la vida
D) Debe evitarse el exceso de calor durante el transporte
Respuesta C
Una de las afirmaciones es falsa con respecto a la homocistinuria:
A) El método de cribado utiliza la espectrometría de masas en tándem (MS/
MS)
B) El método de confirmación es el análisis mutacional del gen ASS
C) Se transmite por herencia autosómica recesiva
D) La enfermedad se produce por un error innato del metabolismo de los
aminoácidos azufrados
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
Si bien la respuesta falsa es asequible por descarte, es adecuado señalar que para el diagnóstico (de
confirmación) de la homocistinuria u homocistinuria clásica por deficiencia de cistationina-β-sintasa (gen
CBS), el documento de consenso sobre el cribado neonatal recomienda:
• Aminoácidos (metionina y homocisteína) en plasma o suero y orina mediante cromatografía de
intercambio iónico
• Cuantificación de homocisteína en plasma mediante HPLC u otros métodos.
• Estudio de la actividad enzimática (fibroblastos de piel cultivados).
• Análisis mutacional del gen CBS (en DNA o sangre anticoagulada).
En un paciente con el diagnóstico de hemocromatosis, ¿qué mutación es
más probable encontrar?
A) R506Q
B) C282Y
C) G2221A
D) C677T
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta B
¿Cuál de las siguientes situaciones acerca de la hemocromatosis es falsa?
A) Es un trastorno autosómico recesivo del metabolismo del hierro que
causa lesión hepática, pancreática, cardiaca, articular, gonadal y cutánea
B) El gen implicado se ha localizado en el cromosoma 6 (C282Y)
C) La prevalencia del gen es de 1/200 en raza blanca; es 10 veces más
frecuente en varones
D) Acostumbra a manifestarse entre los 40 y 60 años
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta C
Pregunta con una trampa y con un error.
La respuesta C sería correcta si se cambia prevalencia del gen por prevalencia de la enfermedad.
La respuesta B (dada como correcta) es falsa. El gen es el HFE, mientras que C282Y es la
mutación más frecuente del gen HFE en los afectos de hemocromatosis, dentro de la población caucásica.
Las principales características de la hemocromatosis hereditaria (HH) según se indican en el Tietz y
en el Kaplan son:
Según el Tietz, pag. 1486, la HH, enfermedad autosómica recesiva, es un defecto de la regulación de
la captación del hierro que puede resultar en un depósito excesivo del hierro en los tejidos. Los individuos
afectos pueden absorber aproximadamente 3 – 4 mg de hierro por día, cuando la cantidad normal es de 1-2
mg.
Los síntomas asociados con la enfermedad ocurren durante la época adulta media-tardía, pero el
diagnóstico de HH a menudo se retrasa ya que los síntomas iniciales son poco específicos: debilidad,
letargia, dolor articular y dolor abdominal. Las complicaciones de la enfermedad incluyen cirrosis hepática,
diabetes mellitus, hipopituitarismo, hipogonadismo, artritis y cardiomiopatía.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 305
38. G enética molecular y enfermedades genéticas
La incidencia de la enfermedad se estima en 1/200-1/400. Sin embargo, la expresión fenotípica de la
enfermedad depende de otros factores genéticos y ambientales. La enfermedad es más común en los
hombres, presumiblemente por el efecto protector de la pérdida de hierro durante la menstruación y el
embarazo. El consumo de alcohol, el hierro de la dieta y la vitamina C incrementan la probabilidad de que
se presenten los síntomas en un genotipo afecto.
Según el Kaplan, pag. 759, la HH es de herencia es autosómica recesiva y está caracterizada por un
progresivo incremento de las depósitos de hierro. Entre las poblaciones de origen del Norte de Europa,
sobre un 10% son portadores del gen HFE mutado y un 0,3% son homocigotos. Por razones no muy bien
entendidas, solo una pequeña fracción de los homocigotos desarrollan una severa enfermedad.
Los hombres son afectos entre 5 a 10 veces más frecuentemente que las mujeres debido a los
efectos protectores del sangrado menstrual y el embarazo. Los síntomas de la enfermedad usualmente no
son aparentes antes de los 40 años (…) Varios órganos se ven afectados en la hemocromatosis. El hígado
está casi siempre agrandado y con el tiempo se vuelve cirrótico, predisponiendo a los pacientes a un
inusualmente alto riesgo de carcinoma hepatocelular. El daño a las células de los islotes del páncreas causa
diabetes mellitus en aproximadamente dos tercios de los pacientes. La mayoría de los pacientes muestran
una hiperpigmentación de la piel debido al incremento de síntesis de melanina y al depósito de hierro dentro
de la piel. El daño cardiaco puede expresarse como insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias. La atrofia
testicular en los hombres está causada por una caída en la producción de gonadotropinas por la hipófisis
(otro sitio de depósito de hierro). La artritis también se presenta en la mitad de los pacientes.
La mutación completa o premutación de la expansión del triplete CGG en el
gen FMR1 puede conducir a:
A) Síndrome de X frágil
B) Fallo ovárico prematuro
C) Síndrome FXTAS
D) Todas son ciertas
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Además del síndrome del X Frágil (FRAXA), las mutaciones (en este caso, mayor número de tripletes
CGG) en el gen FMR1 dan lugar a otras situaciones patológicas. En mujeres portadoras de premutación
(entre 55 y 200 repeticiones) se da un riesgo incrementado de sufrir fallo ovárico prematuro, respecto de
mujeres con un número normal de repeticiones (Tietz, pag. 1501).
El síndrome FXTAS (Síndrome de Temblor/Ataxia asociado con el síndrome X-Frágil) se desarrolla
en aproximadamente el 30% de los hombres y en menos del 5% de las mujeres con un número de
repeticiones en la zona de la premutación. Los síntomas se desarrollan a avanzada edad (la media de inicio
son los 60 años) y cuanto mayor es el número de repeticiones, mayor es la severidad de los síntomas.
El tipo de temblor asemeja al temblor esencial, siendo uno de los primeros síntomas, usualmente
seguido por ataxia dentro de los dos años. Otros síntomas incluyen movimientos lentos, rigidez y expresión
facial disminuida, similar a la enfermedad de Parkinson. Se produce también deterioro neurológico con
síntomas que a menudo progresan a demencia.
En las mujeres con premutación los síntomas suelen ser menos severos, posiblemente a
consecuencia de que el otro cromosoma X ejerce un efecto protector. Los síntomas sugieren más a menudo
esclerosis múltiple o fibromialgia antes que FXTAS. Estas mujeres tienen un riesgo incrementado de
menopausia temprana, infertilidad y disfunción ovárica (tomado de www.merck.com - acceso el 7-8-2010).
¿En cuál de los siguientes genes se producen mutaciones con mayor grado
de penetrancia para la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer
colorrectal?
A) K-ras
B) p53
C) APC
D) CDK4
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta C
¿Cuál de las siguientes no es una enfermedad relacionada con el gen CFTR?
A) Ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
306 Luis Rello Varas
38. G en ética molecular y enfermedades genéticas
B) Pancreatitis crónica
C) Asma
D) Síndrome de Rotor
¿Qué alteración bioquímica se presenta en la fibrosis quística?
A) Niveles de cloro en sudor
B) Niveles de sodio en sudor
C) Metabolismo de ácidos grasos
D) Todas las anteriores
Respuesta D
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta D
Una explicación prolija de la realización del test del sudor puede consultarse en el Tietz, pag.
994-998. Recientemente el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) ha publicado en el año 2010
una actualización de la guía para la realización de este test “Sweat Testing: Sample Collection and
Quantitative Chloride Analysis; Approved Guideline—Third Edition (C34-A3)”.
Respecto de los resultados del test, que, en el caso de neonatos debe realizarse transcurridas al
menos 2 semanas desde el nacimiento, una concentración de cloruro en sudor por encima de los 60 mmol/
L en al menos 2 ocasiones, es diagnóstico de fibrosis quística (FQ). Niveles entre 50 y 60 mmol/L son
sugestivos en ausencia de insuficiencia adrenal. Los niveles entre 40 y 60 mmol/L se consideran
indeterminados. En el caso de neonatos, los niveles por encima de 30 mmol/L deben ser considerados
anormales y requieren un seguimiento del paciente.
Los pacientes en los que se sospecha fibrosis quística sobre la base de un test de sudor con niveles
de electrolitos indeterminados, pueden experimentar un test confirmatorio realizando el test de sudor tras la
administración de un mineralcorticoide, tal como fludrocortisona. En estos pacientes, los valores de los
electrolitos permanecerán sin cambios, mientras que los controles normales mostrarán una disminución de
los electrolitos en sudor.
Las concentraciones de sodio en el sudor tienden a ser ligeramente inferiores a las de cloruro en
pacientes con fibrosis quística, ocurriendo lo contrario en sujetos normales.
Concentraciones de cloruro en sudor >60 mmol/L pueden encontrarse en algunos pacientes con
malnutrición, diabetes insípida nefrogénica, hipotiroidismo, mucopolisacaridosis y fucosidosis (todas estas
condiciones fácilmente distinguibles de la FQ por los síntomas clínicos). Resultados falsos negativos
pueden verse en pacientes con FQ en la presencia de edema por hipoproteinemia.
Se realiza un estudio genético de hemocromatosis en una población. ¿Cuál o
cuáles de las siguientes mutaciones del gen HFE en homocigosis presenta
un riesgo incrementado de sobrecarga férrica?
A) C282Y
B) H63D
C) S65C
D) Todas las anteriores
País Vasco.
Bioquímica
Clínica 2010
Respuesta A
Las siguientes afirmaciones sobre la fibrosis quística son ciertas, EXCEPTO:
A) La mutación responsable predominante es la F508
B) El gen afectado es el CFTR
C) La afectación más importante es pulmonar
D) El cloro en sudor está disminuido
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta D
El estudio de la translocación bcr/abl está orientado al diagnóstico de:
A) Leucemia mieloide crónica
B) Cáncer familiar de mama/ovario
C) Abortos de repetición
D) Síndrome de Reiter
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Existen numerosas translocaciones cromosomas en los distintos tipos de neoplasias hematológicas.
Algunas de ellas son:
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 307
38. G enética molecular y enfermedades genéticas
t(8;14) se asocia con el desarrollo de linfoma de Burkitt. El oncogén MYC (en el cromosoma 8) pasa
a estar controlado por el promotor de la IGG (en el cromosoma 14),
t(14;18) se asocia con el desarrollo de linfoma folicular. El promotor de la IGG (cromosoma 14)
pasa a controlar el gen antiapoptótico BCL-2 (en el cromosoma 14) de forma que las células B cancerígenas
no pueden experimentar apoptosis al expresar niveles elevados de bcl-2,
t(11;14) se asocia con el desarrollo de linfoma de células del manto. Se produce la expresión
aberrante de la ciclina D (gen el cromosoma 11) desrregulada bajo el promotor de la IGG,
t(9;22) presente en el 100% de los pacientes con leucemia mieloide crónica. La translocación da
lugar al cromosoma Filadelfia, de donde se sintetiza la proteína de fusión p210, fusión del protooncogén cABL (del cromosoma 9) y el gen BRC (del cromosoma 22). Resultado de esta fusión la actividad
tirosinquinasa de abl es 50 veces superior a la normal, lo que da lugar a una progresión del ciclo celular
espectacular,
t(15;17) se asocia al desarrollo de leucemia aguda promielocítica (o leucemia mieloide aguda
LAM-M3). Se obtiene la fusión del oncogén PML (promyelocytic leukemic gen) con el gen del receptor del
ácido retinoico (RARα), con el resultado de la formación del tránscrito PML-RARα.
El conocimiento detallado de los tipos de anomalías cromosómicas existentes en cada una de las neoplasias hematológicas, a
mi entender, está fuera del área de conocimiento que debe poseer un especialista en Bioquímica Clínica. No obstante, para su estudio
en profundidad, se puede consultar:
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods, 21st edition. Ed.
Saunders Elsevier. 2007. Chapter 71. Molecular diagnosis of hematologic cancers, pag. 1295-1322.
A. Merino. Leucemias agudas. Ed Cont Lab Clín 2007;11:48-55.
¿Cuál de los siguientes resultados se asocia habitualmente con fibrosis
quística?
A) Cloro en sudor mayor que 70 mmol/L
B) Niveles de Na y Cl séricos bajos
C) Deficiencia de tripsina fecal
D) Todos los anteriores
País Vasco.
Análisis Clínicos
2007
Respuesta D
De las siguientes enfermedades genéticas, ¿cuál se hereda como una
enfermedad autosómica recesiva?
A) Enfermedad de Huntington
B) Ataxia espinocerebelar
C) Distrofia miotónica
D) Ataxia de Friedrich
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta D
Estas cuatro enfermedades son consecuencia del fenómeno de expansión de trinucleótidos repetidos.
De las enfermedades de este tipo, todas se consideran autosómicas dominantes, excepto los síndromes
FRAXA y FRAXE y la enfermedad de Kennedy (o atrofia muscular espinobulbar) que están ligadas al
cromosoma X y la Ataxia de Friedrich, que es autosómica recesiva y, por tanto, no muestra el fenómeno de
anticipación génica característico de este tipo de enfermedades. Ver tabla del Henry, pag. 1330.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es propia de la enfermedad de
Steinert?
A) Su transmisión es autosómica recesiva
B) En ella se da el fenómeno de anticipación génica
C) Se produce por una expansión de una secuencia inestable de 3
nucleótidos CTG
D) También se conoce como Distrofia Miotónica
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
Como se ha comentado en la respuesta anterior, las enfermedades por expansión de trinucleótidos
repetidos que son autosómicas dominantes o ligadas al cromosoma X muestran el fenómeno de
anticipación génica. La única que no muestra este fenómeno es la Ataxia de Friedrich, que es autosómica
recesiva.
308 Luis Rello Varas
38. G en ética molecular y enfermedades genéticas
El síndrome de cromosoma X Frágil se produce por un aumento del número
de copias del triplete:
A) CTG
B) CGG
C) CAG
D) GAA
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
Pueden consultarse en detalle las características de las enfermedades por expansión de
trinucleótidos repetidos en la tabla del Henry, pag. 1330. Los trinucleótidos repetidos son:
• CGG en el síndrome FRAXA
• GCC en el síndrome FRAXE
• CAG en la enfermedad de Kennedy o atrofia muscular espinobulbar
en la enfermedad de Huntington
en la atrofia dentatorubropalidoluysiana
• CTG • GAA en las ataxias espinocerebelosas (distintos tipos, excepto el 8)
en la distrofia miotónica o enfermedad de Steinert
en la ataxia espinocerebelosa tipo 8
en la ataxia de Friedrich.
¿Cuál de las siguientes enfermedades está provocada por una deleción en el
cromosoma 15?
A) Síndrome de Angelman
B) Corea de Huntington
C) Síndrome de Marfan
D) Síndrome de Patau
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta A
En relación con la función de algunos genes, podemos decir que:
A) Los genes p53 y BRCA1 y 2 son genes supresores de tumores
B) El gen k-RAS es un gen supresor de tumores
C) El gen p53 es un gen de señalización intracitoplasmática
D) Tanto el gen p53 como el k-RAS son genes supresores de tumores
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
La anormalidad cromosómica BCR-ABL1:
A) Es característica de la leucemia mieloide aguda
B) Se trata de una mutación relacionada con los síndrome linfoproliferativos
crónicos
C) Se trata de un polimorfismo de alta incidencia en la población
D) Se trata de la translocación t(9:22)(q34;q11) o translocación Filadelfia
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta D
El síndrome del cromosoma X frágil:
A) Está relacionado con un número excesivo de repetición de secuencias
de un trinucleótido
B) Se trata de una traslocación debida a la fragilidad del cromosoma X
C) Tiene una herencia claramente autonómica dominante
D) Es muy infrecuente (incidencia menor de 1/10.000 nacimientos)
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Señalar la respuesta correcta relacionada con las mucopolisacaridosis
genéticas:
A) El diagnóstico de síndrome de Hunter se establece por el hallazgo de
keratansulfato en la orina
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 309
38. G enética molecular y enfermedades genéticas
B) El hallazgo en la orina de grandes cantidades de dermatansulfato
confirma el diagnóstico de síndrome de Morquio
C) En el síndrome de Hurler la herencia es recesiva ligada al cromosoma X
D) El hallazgo de heparansulfato en orina confirma el diagnóstico de
síndrome de Sanfilippo
Respuesta D
En el síndrome de Sanfilippo el único mucopolisacárido elevado en orina es el heparán sulfato,
aunque en otras mucopolisacaridosis también aparece este compuesto en orina junto con otros,
normalmente el dermatán sulfato. A continuación se indican cuáles son los compuestos aumentados en
orina en cada una de las mucopolisacaridosis, así como la enzima deficitaria.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
MPS IH (síndrome de Hurler)
Deficiencia enzimática - α-L-Iduronidasa
GAG urinario - Dermatán sulfato, Heparán sulfato
MPS I-H/S (síndrome de Hurler-Scheie)
Deficiencia enzimática - α-L-Iduronidasa
GAG urinario - Dermatán sulfato, Heparán sulfato
MPS IS (síndrome de Scheie)
Deficiencia enzimática - α-L-Iduronidasa
GAG urinario - Dermatán sulfato, Heparán sulfato
MPS II-A (síndrome de Hunter, severo)
Deficiencia enzimática - Iduronato sulfatasa
GAG urinario - Dermatán sulfato, Heparán sulfato
MPS II-B (síndrome de Hunter, leve)
Deficiencia enzimática - Iduronato sulfatasa
GAG urinario - Dermatán sulfato, Heparán sulfato
MPS III-A (síndrome de Sanfilippo A)
Deficiencia enzimática - Heparán N-sulfatasa
GAG urinario - Heparán sulfato
MPS III-B (síndrome de Sanfilippo B)
Deficiencia enzimática -N-acetilglucosaminidasa
GAG urinario - Heparán sulfato
MPS III-C (síndrome de Sanfilippo C)
Deficiencia enzimática - Acetil-coenzima A: α-glucosamina-N-acetiltransferasa
GAG urinario - Heparán sulfato
MPS III-D (síndrome de Sanfilippo D)
Deficiencia enzimática -N-acetil-α-glucosamina-6-sulfatasa
GAG urinario - Heparán sulfato
MPS IV-A (síndrome de Morquio A)
Deficiencia enzimática: N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa
GAG urinario: Queratán sulfato, condroitín 6-sulfato
MPS IV-B (síndrome de Morquio B)
Deficiencia enzimática - β-galactosidasa
GAG urinario - Queratán sulfato
MPS VI (síndrome de Maroteaux-Lamy)
Deficiencia enzimática -N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa
GAG urinario - Dermatán sulfato
MPS VII (síndrome de Sly)
Deficiencia enzimática - β-glucuronidasa
GAG urinario - Dermatán sulfato, heparán sulfato, condroitín 4,6-sulfato
MPS IX (síndrome de Natowicz)
Deficiencia enzimática - Hialuronidasa
GAG urinario - Ácido hialurónico
310 Luis Rello Varas
38. G en ética molecular y enfermedades genéticas
La matriz extracelular que rodea y une ciertos tipos de células está compuesta de determinados
componentes que incluyen proteínas estructurales fibrosas tal como varios colágenos, proteínas adhesivas
como laminina y fibronectina, y proteoglicanos, que forman el gel en que las proteínas fibrosas estructurales
están embebidas.
Los proteoglicanos son macromoléculas muy grandes que constan de una proteína que actúa de
núcleo a la que se unen covalentemente cadenas muy largas de polisacáridos denominados
glicosaminglicanos (GAGs) o mucopolisacáridos (aunque actualmente se prefiere la primera
denominación).
Debido a la alta carga negativa de los GAGs, los proteoglicanos están altamente hiratados, una
propiedad que permite formar una matriz de tipo gel que puede expandirse y contraerse, además de ser
lubricantes muy efectivos.
Los GAGs son polímeros largos y lineales compuestos por unidades de disacáridos que se repiten
miles de veces. Esta unidad de disacárido contiene un azúcar acídico (acido glucurónico o ácido idurónico)
y una aminohexosa (glucosamina o galactosamina, ambas normalmente N-acetiladas). La única excepción
a esta estructura es el queratán sulfato, que tiene galactosa en lugar del azúcar acídico. Los GAGs están
normalmente altamente sulfatados, lo que incrementa su carga negativa y su capacidad de unir moléculas
de agua.
Dermatán sulfato, heparán sulfato, queratán sulfato y condroitín sulfato son los principales
GAGs en los tejidos. El heparán sulfato es un componente esencial de las membranas de las células
nerviosas y, por lo tanto, su acumulación da como resultado un progresivo deterioro mental. La acumulación
de queratán sulfato conduce a deformaciones esqueléticas. El dermatán sulfato se encuentra principalmente
en la piel, aunque también está presente en los vasos sanguíneos, las válvulas cardiacas, los pulmones y
tendones, de forma que su acumulación conduce a cambios valvulares mixomatosos, deposición cutánea
característica y a una progresiva enfermedad pulmonar restrictiva.
La degradación de los proteinglicanos durante el recambio normal de la matriz extracelular comienza
con la ruptura proteolítica de la proteína núcleo por proteasas en la matriz extracelular, de forma que luego
este resto parcialmente degradado entra en la célula vía endocitosis. Los endosomas se fusionan con los
lisosomas donde las enzimas proteolíticas completan la degradación de las proteínas centrales y una serie
de glicosidasas y sulfatasas hidrolizan los GAGs a monosacáridos. Los lisosomas contienen tanto
endoglicosidasas, que hidrolizan los largos polímeros a oligosacáridos más cortos, como exoglicosidasas,
que liberan las unidades de aminoazúcares o azúcares acídicos de los restos de GAGs.
El catabolismo lisosomal de los fragmentos de GAGs procede de una forma secuencial a partir del
extremo no reductor. Si el azúcar terminal está sulfatado, el sulfato debe ser hidrolizado por una sulfatasa
específica antes de que el monómero de azúcar pueda ser “eliminado”. Cuando este sulfato ha sido
eliminado del azúcar, una exoglicosidasa específica entonces hidroliza el azúcar terminal dejando un
fragmento de oligosacárido con un resto de azúcar menos. Si la eliminación del sulfato deja un residuo
glucosamina terminal, el grupo amino debe ser acetilado en primer lugar por una N-acetilglucosamina, ya
que el lisosoma carece de la enzima específica para eliminar glucosamina. Esto se logra por medio de una
acetiltransferasa que utiliza acetil-CoA como dador de acetilo. Cuando la glucosamina ha sido N-acetilada
entonces puede ser hidrolizada por una α-N-acetilglucosaminidasa, permitiendo que continúe la
degradación secuencial del GAG.
Las mucopolisacaridosis ocurren cuando existe una deficiencia genética en alguna de las enzimas
involucradas en esta degradación lisosomal de los GAGs. La deficiencia de cualquiera de estas enzimas
conduce a la degradación parcial de los GAGs en los lisosomas y a una excreción urinaria incrementada de
fragmentos de GAGs. Histológicamente, la visualización de las células afectadas muestra grandes vacuolas,
que son lisosomas engordados con GAGs parcialmente degradados. Puesto que estos compuestos se
distribuyen por todo el cuerpo, las deficiencias de estas enzimas afectan al hueso, tejido conectivo y
muchos otros órganos.
Las mucopolisacaridosis se transmiten todas por herencia autonómica recesiva, excepto el síndrome
de Hunter (MPS II, deficiencia de iduronato sulfatasa), que es una enfermedad ligada al X. El diagnóstico
específico se hace midiendo la actividad enzimática en leucocitos o tras cultivo de fibroblastos de la piel.
Debido a que requiere cierto tiempo para la acumulación de los GAGs, los individuos con
mucopolisacaridosis usualmente tienen un periodo de desarrollo normal antes de que aparezcan síntomas.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 311
38. G enética molecular y enfermedades genéticas
Dependiendo del tipo y de la severidad de la enfermedad, los síntomas físicos pueden incluir rasgos
faciales toscos, enanismo, deformidades esqueléticas, hepatoesplenomegalia, alteraciones
cardiovasculares, déficits neurológicos y retraso mental.
El síndrome de Sanfilippo puede estar causado por la deficiencia de una de las cuatro enzimas
diferentes que degradan el heparán sulfato. Aunque los rasgos faciales no son demasiado toscos, la
acumulación de heparán sulfato en los lisosomas conduce a daño neurológico y retraso mental severo que
provoca la muerte normalmente en la segunda década de vida.
El gen CFTR se encuentra alterado en:
A) La fibrosis quística
B) El cáncer de mama familiar
C) La hemocromatosis
D) La fenilcetonuria
El déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa conduce a:
A) Síndrome de Cushing
B) Homocistinuria
C) Anemia hemolítica
D) Acidemia metilmalónica
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Modificada de
Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Bibliografía recomendada
R.A. McPherson and M.R. Pincus. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods,
21st edition. Ed. Saunders Elsevier. 2007.
Chapter 72. Molecular diagnosis of genetic diseases, pag. 1323-1339.
M. Lucas. Diagnóstico molecular en genética médica. Sociedad Española de Bioquímica Clínica.
1998.
M. Baiget y A. Altés. Recomendaciones para el diagnóstico de la hemocromatosis hereditaria tipo 1
(Comisión de Genética Molecular, Documento B). Química Clínica 2006; 25 (5) 431-434.
A. Martínez Peinado. Alteraciones genéticas y susceptibilidad para el desarrollo del cáncer. Ed Cont
Lab Clín 2008; 11: 37- 47.
O. Díez Gibert. Estudio Molecular de los genes BRCA1 y BRCA2 en cáncer de mama hereditario. Ed
Cont Lab Clín 2006;9:19-27.
Otros documentos de interés
J.L. Marín Soria; L. Aldamiz-Echevarria; D.E. Castiñeiras Ramos et. al. Programas de cribado
neonatal en España: actualización y propuestas de futuro. Documento de consenso. España 2.7.09.
www.seqc.es [acceso el 7 de agosto de 2010].
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
39. Gestión y seguridad en el laboratorio
Introducción
Tema que genera muy pocas preguntas, pero no debe olvidarse que está dentro del programa de
residencia de Bioquímica Clínica y de los temarios de las convocatorias a plazas de facultativo especialista.
En la bibliografía incluyo una serie de documentos editados por las diferentes comisiones de la
SEQC, así como temas del programa de educación continuada en el laboratorio clínico, también de la
SEQC, que sería conveniente, al menos, leer.
Para el tema de la seguridad en el laboratorio puede utilizarse el Manual de Bioseguridad en el
Laboratorio de la Organización Mundial de la Salud del año 2005.
Respecto al balance económico del laboratorio, ¿cuál de los siguientes
elementos no forma parte del activo?
A) Edificio
B) Mobiliario
C) Los proveedores
D) Instrumentación
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
El coste que suponen los reactivos en un laboratorio:
A) Es un coste directo y fijo
B) Es un coste indirecto y fijo
C) Es un coste directo y variable
D) Es un coste indirecto y variable
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta C
Los costes totales se pueden considerar la suma de los costes directos más los costes indirectos,
cada uno de los cuales, a su vez, se puede considerar formado por dos componentes: costes fijos y costes
variables. Los costes directos son los directamente atribuibles a la realización de la medida de una
magnitud, mientras que los indirectos no están relacionados con ninguna fase del análisis. Los costes fijos
son independientes del número de análisis, mientras que los variables aumentan o disminuyen
proporcionalmente al número de análisis.
Por ejemplo, son costes fijos los salarios del personal fijo, los impuestos, las amortizaciones del
edificio o de las instalaciones, mientras que costes variables son el consumo de reactivos.
Algunos costes se pueden considerar mixtos, con parte fija y parte variable, es decir, varían con el
volumen de actividad, pero no de forma directa, como por ejemplo, el suministro de agua o de energía
eléctrica, las comunicaciones telefónicas o el material de limpieza.
En la siguiente tabla se presentan algunos de los tipos de costes más habituales en el laboratorio
(modificado del Henry, pag. 123).
Directos
Reactivos
Indirectos
X
Variables
Fijos
X
Control de calidad
X
X
Servicio técnico
X
X
Analizadores
X
X
Personal del laboratorio
X
X
Personal directivo
X
X
Alquileres
X
X
Las definiciones de los distintos tipos de costes pueden presentarse de una forma un poco más
abstracta, sin referirse a aspectos concretos del laboratorio clínico. A continuación se aportan las
definiciones que figuran en la monografía de la SEQC: M. Fusté Ventosa. Diccionario de gestión en el
laboratorio clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica. 2004:
313
314 Luis Rello Varas
39. G estión y seguridad en el laboratorio
Coste fijo: parte del coste total que, a diferencia del coste variable, no experimenta ningún
incremento o decremento al aumentar o disminuir, en un cierto volumen, el número de unidades producidas,
como por ejemplo, el alquiler del local, el sueldo base de los trabajadores.
Coste variable: parte del coste total que evoluciona con el volumen de producción, como por
ejemplo, reactivos, contratos por acúmulo de tareas, energía, etc.
Coste directo: el que se puede imputar sin dificultad al producto, puesto que interviene directamente
en su elaboración.
Coste indirecto: el que hay que tener en cuenta en la producción de un objeto o servicio, sin poder
imputarlo en su totalidad a una fase concreta del proceso de producción, como por ejemplo, la amortización
del material y de las instalaciones de fabricación o de comercialización, control estadístico de la calidad,
remuneración de la dirección.
Según el RD 664/97 que clasifica los agentes biológicos en función del
riesgo de infección, diremos que “aquel que puede causar una enfermedad
en el hombre y puede suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco
probable que se propague a la colectividad y existiendo generalmente
profilaxis o tratamiento eficaz” es:
A) Agente biológico del grupo 1
B) Agente biológico del grupo 2
C) Agente biológico del grupo 3
D) Agente biológico del grupo 4
Andalucía.
Análisis Clínicos.
2007
Respuesta B
El RD 664/97 clasifica los agentes biológicos en cuatro grupos en función del riesgo de infección.
Agente biológico del grupo 1. Aquél que resulta poco probable que cause una enfermedad en el
hombre.
Agente biológico del grupo 2. Aquél que puede causar una enfermedad en el hombre y puede
suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco probable que se propague a la colectividad y
existiendo generalmente profilaxis o tratamiento eficaz.
Agente biológico del grupo 3. Aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y
presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo
frente a él generalmente profilaxis o tratamiento eficaz.
Agente biológico del grupo 4. Aquél que, causando una enfermedad grave en el hombre, supone
un serio peligro para los trabajadores, con muchas probabilidades de que se propague a la colectividad y sin
que exista generalmente frente a él profilaxis o tratamiento eficaz.
A continuación se presentan estas mismas definiciones según figuran en el Manual de Bioseguridad
en el Laboratorio, de la OMS del año 2005.
Clasificación de los microorganismos infecciosos por grupos de riesgo:
Grupo de riesgo 1 (riesgo individual y poblacional escaso o nulo). Microorganismos que tienen
pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser humano o los animales.
Grupo de riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo). Agentes patógenos
que pueden provocar enfermedades humanas o animales pero que tienen pocas probabilidades de entrañar
un riesgo grave para el personal de laboratorio, la población, el ganado o el medio ambiente. La exposición
en el laboratorio puede provocar una infección grave, pero existen medidas preventivas y terapéuticas
eficaces y el riesgo de propagación es limitado.
Grupo de riesgo 3 (riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo). Agentes patógenos que
suelen provocar enfermedades humanas o animales graves, pero que de ordinario no se propagan de un
individuo a otro. Existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces.
Grupo de riesgo 4 (riesgo individual y poblacional elevado). Agentes patógenos que suelen
provocar enfermedades graves en el ser humano o los animales y que se transmiten fácilmente de un
individuo a otro, directa o indirectamente. Normalmente no existen medidas preventivas y terapéuticas
eficaces.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 315
39. Gestión y seguridad en el laboratorio
¿Qué cabina de seguridad biológica NO puede utilizarse para trabajar con
agentes biológicos del grupo 3 por no proteger adecuadamente al
trabajador?
A) Cabina de seguridad biológica clase I
B) Cabina de seguridad biológica clase II
C) Cabina de seguridad biológica clase III
D) Cualquiera de las anteriores
País Vasco.
Análisis Clínicos
2009
Respuesta A
Respuesta discutible, como puede deducirse del Manual de Bioseguridad en el Laboratorio, de la
OMS del año 2005, y de la siguiente tabla, tomada del mismo, que señala cuál sería la cámara de seguridad
biológica (CSB) adecuada, según el tipo de protección necesaria.
Tipo de protección
Selección de la CSB
Protección personal, microorganismos de los grupos de
riesgo 1 a 3
Clase I, clase II, clase III
Protección personal, microorganismos de los grupos de
riesgo 4, laboratorio para trabajar con cámara de guantes
Clase III
Protección personal, microorganismos de los grupos de
riesgo 4, laboratorio para trabajar con trajes especiales
Clase I, clase II
Protección del producto
Clase II, clase III sólo si incluye
flujo laminar
Protección contra cantidades mínimas de sustancias
químicas / radionúclidos volátiles
Clase IIB1, clase IIA2 ventilada
hacia el exterior
Protección contra sustancias químicas / radionúclidos
volátiles
clase I, clase IIB2, clase III
El proceso de automatización:
A) Admite un único planteamiento
B) Afecta a todas las etapas del proceso analítico
C) Incrementa la posibilidad de riesgos biológicos
D) No favorece la formación de laboratorios multidisciplinarios
Modif. de Murcia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
Pregunta original tomada del cuestionario de autoevaluación del tema de educación continuada en el
laboratorio clínico de la SEQC: J.L Bedini Chesa. Gestión de la automatización. Ed Cont Lab Clín 2008;
11:56-63.
Bibliografía recomendada
Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. Organización Mundial de la Salud. 2005.
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Funciones del facultativo del
laboratorio clínico (versión 1.4). www.seqc.es (acceso el 6 de agosto de 2010).
M. Fusté Ventosa. Diccionario de gestión en el laboratorio clínico. Sociedad Española de Bioquímica
Clínica. 2004.
A.J. Benítez Estévez, A.I. Quinteiro García, C. Remón Higuera et al. Recomendaciones para la
elaboración de un manual de acogida en el laboratorio clínico (Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico,
documento H). Documentos de la SEQC 2010; 23-29.
316 Luis Rello Varas
39. G estión y seguridad en el laboratorio
A.J. Benítez Estévez, I. Caballé Martín y M. Torra Puig. Recomendaciones para la elaboración de un
cuadro de mando integral en el laboratorio clínico. (Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico, documento
G). Rev Lab Clin. 2008;1(3):122–132.
A. García Raja, I. Caballé Martín y A. Giménez Marín. Uso adecuado del laboratorio clínico:
necesidad y tendencias. (Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico, documento F). Rev Lab Clin.
2008;1(2):75–82.
A.J. Benítez Estévez, I. Caballé Martín, A. García Raja et al. Los costes de la calidad y no calidad en
el Laboratorio Clínico. (Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico, documento E). Química Clínica 2005;
24 (3) 164-171.
A. García Raja, J. Batista Castellví. Recomendaciones para la recogida de datos estadísticos y
evaluación de la actividad del laboratorio clínico. (Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico, documento
D). Química Clínica 2003; 22 (1) 19-28.
J.L. Benedi Chesa, S. Esteve Poblador, L. García Beltrán et al. Criterios para la selección de un
modelo de automatización del laboratorio (Comisión de Instrumentación y Sistemas Analíticos, documento
A). Documentos de la SEQC 2009; 6-17.
F. Cava Valenciano. Autovalidación de resultados en el laboratorio clínico. Ed Cont Lab Clín 2010:
13;104-135.
J.I. Monreal. Responsabilidad del profesional del laboratorio clínico. Ed Cont Lab Clín 2009:
13;104-135.
J.L. Benedi Chesa. Gestión de la automatización. Ed Cont Lab Clín 2008; 11:56-63.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica
40. Legislación
Introducción
La mayoría de los temarios de las convocatorias de plazas de Bioquímica Clínica, en las distintas
Comunidades Autónomas, incluyen una serie de leyes nacionales comunes, como:
•
Constitución Española
•
Ley 14/1986 General de Sanidad
•
Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente
•
Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud
•
Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
•
Ley 55/2003 del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud
•
Leyes de Sanidad Autonómicas (muy similares en muchos aspectos)
•
Ley 14/2007 de Investigación Biosanitaria
Las siguientes preguntas (que se han recopilado de exámenes de Bioquímica Clínica, de otras
especialidades en Aragón y otras Categorías Profesionales a nivel nacional) pretenden servir de repaso y
guía para ayudar a centrar qué detalles de dichas leyes deben ser mejor conocidos al ser frecuente objeto
de la mayoría de las preguntas.
Según la Constitución Española, el presidente del Tribunal Constitucional es
nombrado por el Rey:
A) A propuesta del Consejo de Ministros
B) A propuesta del Pleno del Tribunal Constitucional
C) A propuesta del Pleno del Congreso de los Diputados
D) A propuesta del Pleno del Consejo General del Poder Judicial
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta B
La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud,
establece que el órgano del Ministerio de Sanidad y Política Social
responsable de la elaboración y mantenimiento de los elementos de la
infraestructura de la calidad es:
A) La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
B) El Instituto de Salud Carlos III
C) El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud
D) El Observatorio del Sistema Nacional de Salud
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Según el Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud,
¿quién es personal estatutario sanitario?
A) El que ostenta esta condición en virtud de nombramiento expedido para
el ejercicio de una profesión o especialidad sanitaria
B) El que ejerce una profesión sanitaria
C) El que ejerce una especialidad sanitaria
D) El que ejerce una profesión o especialidad sanitaria pública
Valencia.
Bioquímica
Clínica. 2010
Respuesta A
Según la constitución española, la soberanía nacional:
A) Corresponde al Congreso de los Diputados
B) Corresponde al Rey
C) Reside en el pueblo español
D) Corresponde al Gobierno de la Nación
Galicia 2009
Respuesta C
El derecho a la protección de la salud, según la Constitución Española:
A) Es un derecho fundamental
B) Es un principio rector de la política social y económica
C) Es un deber de los poderes públicos
Galicia 2009
317
318 Luis Rello Varas
40. Legislación
D) No aparece recogido en la Constitución Española como derecho de los
ciudadanos
Respuesta B
Los diputados de un Parlamento Autonómico (N.A. Gallego, en este caso),
son elegidos por un periodo de:
A) Un año
B) Tres años
C) Cuatro años
D) Cinco años
Galicia 2009
Respuesta C
Según la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, las actuaciones de
las Administraciones Públicas sanitarias estarán orientadas:
A) A la promoción de la salud
B) A garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la
salud
C) A promover las actuaciones necesarias para la rehabilitación funcional y
reinserción social del paciente
D) Todas las respuestas anteriores son correctas
Galicia 2009
Respuesta D
De conformidad con lo establecido en el Estatuto Marco del personal
estatutario, en los supuestos de excedencia voluntaria por interés particular,
el tiempo mínimo de permanencia en esta situación será:
A) 2 años
B) 7 años
C) No existe periodo mínimo
D) Este tipo de excedencia supone la pérdida de la condición de personal
estatutario fijo
Galicia 2009
Respuesta A
De conformidad con el Decreto 155/2005, de 9 de junio para el acceso al
grado II de la carrera profesional, el personal licenciado sanitario del Servicio
Gallego de Salud deberá haber prestado servicios como personal estatutario
de la misma categoría en instituciones sanitarias del Sistema Nacional de
Salud, por un periodo de:
A) 12 años
B) 23 años
C) 7 años
D) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta
Galicia 2009
Respuesta A
El número de años en cada grado de carrera profesional, así como su denominación, muestra ligeras
diferencias entre las distintas Comunidades Autónomas. Sin embargo, la ley 44/2003 LOPS, exige que el
número de grados sea 4, con la posibilidad de incorporar un grado de entrada (artículo 38).
Según la Ley de Salud de Galicia, son titulares del derecho a la protección de
la salud:
A) Las personas que residan en los municipios de Galicia
B) Todas las personas en situación de urgencia y necesidad
C) Personas menores y mujeres gestantes
D) Todas las personas enumeradas son titulares del derecho a la protección
de la salud
Galicia 2009
Respuesta D
La atención especializada comprenderá:
A) La hospitalización a domicilio
B) La atención de la salud mental y la asistencia psiquiátrica
C) La atención sanitaria domiciliaria
Galicia 2009
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 319
40. Legislación
D) Las respuestas A y B son correctas
Respuesta D
Artículo 13 (Ley 16/2003 Cohesión y Calidad del SNS). Prestación de atención especializada.
1. La atención especializada comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de
rehabilitación y cuidados, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de
la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada
garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la
atención primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel.
2. La atención sanitaria especializada comprenderá:
a) La asistencia especializada en consultas.
b) La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.
c) La hospitalización en régimen de internamiento.
d) El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización
a domicilio.
e) La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
f) La atención paliativa a enfermos terminales.
g) La atención a la salud mental.
h) La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
3. La atención especializada se prestará, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en
consultas externas y en hospital de día.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto al Servicio
Gallego de Salud?
A) Es un organismo autónomo de naturaleza administrativa
B) Está dotado de personalidad jurídica propia
C) Tiene plena capacidad para el cumplimiento de sus fines
D) Todas las respuestas son correctas
Galicia 2009
Respuesta D
Según la Ley 14/86 General de Sanidad, son obligaciones de los ciudadanos:
A) Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a
toda la población, así como las específicas determinadas por los
servicios sanitarios
B) Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la
habitabilidad de las Instituciones Sanitarias
C) Obedecer las instrucciones del Gerente del Sector
D) Son válidas las respuestas A y B
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
La carrera profesional es:
A) Un elemento de motivación para el desarrollo profesional
B) Es incompatible con la carrera de gestión
C) Permanente en el tiempo
D) Un elemento de compensación por el tiempo trabajado
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta A
La constitución Española tiene un total de:
A) 3 Títulos Preliminares
B) 16 Títulos
C) 8 Disposiciones Finales
D) 169 Artículos
Aragón.
Bioquímica
Clínica. 2009
Respuesta D
320 Luis Rello Varas
40. Legislación
El sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud responde
a las necesidades de unos colectivos determinados con la finalidad que en
cada caso se indica en la Ley 16/2003, de 28-5, de Cohesión y Calidad del
Sistema Nacional de Salud. Señale cuál de estos colectivos no resulta
destinatario de dicha información:
A) Autoridades sanitarias.
B) Profesionales.
C) Ciudadanos.
D) Los sindicatos de trabajadores y las asociaciones empresariales
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
Según lo previsto en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
no es correcta?
A) El consentimiento será verbal por regla general.
B) Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita del
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la
información disponible sobre su salud, haya valorado las opciones
propias del caso.
C) El consentimiento se prestará por escrito en los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasores.
D) La renuncia del paciente a recibir información no esta limitada por el
interés de la salud de terceros.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
A los efectos de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las
Profesiones Sanitarias, se consideran funciones de gestión clínica, las
relativas a:
A) Las de participación en comités internos de los centros sanitarios
dirigidos a la continuidad y coordinación entre niveles.
B) La jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y
asistenciales.
C) A y B son correctas.
D) Ninguna es correcta.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
Como regla general, antes de intervenir quirúrgicamente a una paciente es
preciso:
A) Que después de ser debidamente informada, la paciente dé verbalmente
su consentimiento.
B) Que después de ser debidamente informada, la paciente dé su
consentimiento por escrito.
C) Que la paciente esté debidamente informada aunque no quiera dar su
consentimiento.
D) Que dé su consentimiento por escrito aunque no haya sido previamente
informada sobre el tipo de intervención al que va a ser sometida y los
riesgos que lleva consigo.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
Son situaciones de excepción a la exigencia del consentimiento para el
desarrollo de cualquier intervención:
A) Que el paciente sea incapaz
B) Que el paciente manifiesta su voluntad de no ser informado
C) Cuando la urgencia no permita demoras por la posibilidad de ocasionar
lesiones irreversibles y no hay manifestación negativa expresa del
enfermo
D) Ninguna es correcta
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 321
40. Legislación
La respuesta B se puede prestar a confusión, pero una cosa es que el paciente renuncie a su
derecho a recibir información y otra que no se necesite su consentimiento.
Artículo 9 (Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente). Límites del consentimiento informado y
consentimiento por representación.
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio
paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente
manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su
renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la
intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud
del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley.
En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley
Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es
posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a
las personas vinculadas de hecho a él.
El artículo 4 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias cita, entre
otros, los siguientes Principios Generales: (señala cual no lo es)
A) Será condición indispensable, tener plaza fija de médico especialista en
el Sistema Nacional de Salud.
B) Es necesario que el profesional esté en posesión del correspondiente
título oficial o de certificación acreditativa que le habilite.
C) A lo largo de su vida profesional realizarán una formación continuada y
acreditarán regularmente su competencia profesional.
D) Participarán activamente en proyectos que beneficien a la salud y el
bienestar de las personas
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
El artículo 4 (Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias) recoge los principios
generales del ejercicio de las profesiones sanitarias:
Es necesario que el profesional esté en posesión del correspondiente título oficial o de la certificación
acreditativa que le habilite.
Los profesionales sanitarios desarrollarán funciones en los ámbitos: asistencial, investigador, docente,
de gestión clínica, de prevención y de información y educación sanitaria.
Participarán activamente en proyectos que beneficien a la salud y el bienestar de las personas.
Su actuación se guiará por:
✓ el servicio a la sociedad
✓ el interés y la salud del ciudadano
✓ el cumplimiento de las obligaciones deontológicas, de los criterios de normo-praxis o de los
usos generales propios de la profesión.
✓ A lo largo de su vida profesional realizarán una formación continuada y acreditarán
regularmente su competencia profesional.
Ejercerán su profesión con autonomía técnica y científica de acuerdo a los siguientes principios:
✓ Formalización escrita de su trabajo en una historia clínica.
✓ Unificación de los criterios de actuación en protocolos, que se utilizarán de forma
orientativa.
✓ Organización eficaz de los Servicios, Secciones, Equipos y Unidades, para lo cual se
escribirán normas de funcionamiento interno y la definición de objetivos y funciones.
322 Luis Rello Varas
40. Legislación
✓ La continuidad asistencial a los pacientes.
✓ La progresiva interdisciplinariedad y multidisciplinariedad de los equipos profesionales en la
atención sanitaria.
Se acordará el cese de personal estatutario interino cuando:
A) Transcurran seis meses desde su nombramiento.
B) S e i n c o r p o r e p e r s o n a l fi j o p o r e l p r o c e d i m i e n t o l e g a l o
reglamentariamente establecido.
C) Por su duración ya debería haberse cubierto con personal fijo.
D) Se incorpore el titular a quien sustituye, puesto que este tipo de
nombramiento solo se utiliza por esta causa.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
Según el artículo 9.2 de la Ley 55/2003:
El nombramiento de carácter interino se expedirá para el desempeño de una plaza vacante de los
centros o servicios de salud, cuando sea necesario atender las correspondientes funciones.
Se acordará el cese del personal estatutario interino cuando
•
Se incorpore personal fijo por el procedimiento legal o reglamentariamente establecido, a la plaza
que desempeñe
•
Dicha plaza resulte amortizada.
La competencia para la acreditación de centros, actividades y profesionales
en materia de formación continuada de los profesionales sanitarios:
A) Es exclusiva del Ministerio de Sanidad.
B) Es exclusiva de los Órganos competentes de las Comunidades
Autónomas.
C) Es del Ministerio de Sanidad y de los Órganos competentes de las
Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus respectivas
competencias.
D) Es exclusiva de los responsables de los Servicios de Salud.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
Los nombramientos de personal estatutario temporal podrán ser:
A) Exclusivamente de interinidad
B) De carácter eventual exclusivamente
C) De interinidad, de carácter eventual o de sustitución
D) De interinidad y de sustitución
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
La formación mediante residencia será incompatible :
A) Con cualquier otra actividad profesional
B) Con cualquier otra actividad profesional y con cualquier actividad
formativa siempre que esta se desarrolle dentro de la jornada laboral de
la relación laboral del residente
C) Exclusivamente con cualquier otra actividad profesional
D) Con cualquier otra actividad profesional o formativa, con excepción de
los estudios de doctorado.
Pregunta
anulada
Aragón. Otras.
2009
Se da inicialmente como correcta la B, pero la D es la literal de la ley LOPS.
Según el artículo 20 de la Ley 44/2003 LOPS:
Los residentes tendrán la consideración de personal laboral temporal del servicio de salud o
centro en que reciban la formación.
Los criterios que rigen la formación de Especialistas mediante la Residencia se establecen en el
art.20.3 y se resumen en los siguientes puntos:
•
Será a tiempo completo y estará sujeta a evaluaciones anuales y evaluación final.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 323
40. Legislación
•
Es incompatible con otra actividad profesional o formativa, a excepción del Doctorado.
•
Su duración será fijada en el programa formativo y deberá respetar las normas comunitarias.
•
Las actividades se reflejarán en el libro de Residentes.
•
El sistema comprenderá formación teórica y práctica.
Para conceder la excedencia voluntaria al personal estatutario cuando lo
solicite por interés particular:
A) Será preciso haber prestado servicios efectivos en cualquiera de las
Administraciones Públicas durante los cinco años inmediatamente
anteriores.
B) Será preciso haber prestado servicios efectivos en cualquiera de las
Administraciones Públicas durante los tres años inmediatamente
anteriores
C) No es preciso haber prestado servicios efectivos en cualquiera de las
Administraciones Públicas, si bien deberá permanecer en la misma
durante un mínimo de cinco años
D) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
¿Cómo se denomina el organismo del Sistema Nacional de Salud, que
promueve la elaboración y uso de Guías de Práctica Clínica y otras
herramientas y productos basados en la evidencia científica?
A) Guía salud
B) Salud informa
C) Comunica salud
D) Forma salud
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Estructura del Proyecto Guía Salud (http://www.guiasalud.es)
El proyecto GuíaSalud, en el que participan las 17 Comunidades Autónomas, surge el 5 de julio de
2002, por iniciativa de la Comunidad Autónoma de Aragón y de la Fundación Salud Innovación y Sociedad.
GuíaSalud tiene por misión potenciar la oferta de recursos, servicios y productos basados en la
evidencia científica para apoyar la toma de decisión de los profesionales y de los pacientes en el Sistema
Nacional de Salud (SNS), así como impulsar la creación de redes de colaboradores y la cooperación entre
entidades relacionadas con las GPC y la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
324 Luis Rello Varas
40. Legislación
El desarrollo profesional se contempla como unos de los aspectos básicos
en la modernización del Sistema Nacional de Salud. ¿Qué norma lo reconoce
por primera vez?
A) Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal
estatutario de los servicios de salud.
B) Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias.
C) Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud.
D) Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
La reconocen todas las leyes citadas, excepto la Ley 14/1986 General de Sanidad. Por tanto, la
respuesta correcta es la C, al ser cronológicamente la primera de las tres.
En relación con la jornada de trabajo: tiempo de trabajo y régimen de
descansos, prevista en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto
Marco del personal estatutario de los servicios de salud, señale cuál de las
siguientes afirmaciones es falsa:
A) Tiempo de trabajo es el periodo en el que el personal permanece en el
centro sanitario y a disposición del mismo.
B) El periodo de descanso durante una jornada que exceda de seis horas
continuadas será, en todo caso, de duración no inferior a 15 minutos.
C) La pausa en el trabajo prevista en la respuesta B, tendrá la
consideración de tiempo de trabajo.
D) El personal tendrá derecho a un periodo mínimo de descanso
ininterrumpido con una duración media de 24 horas semanales, que se
incrementará con el mínimo de descanso diario de 12 horas.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Pregunta con trampa. El enunciado de la A es correcto, pero falta “y en ejercicio efectivo de su
actividad y funciones”. B, C y D son correctas. Se anexa parte del artículo 46.2 de la Ley 55/2003:
“Tiempo de trabajo: el período en el que el personal permanece en el centro sanitario, a disposición
del mismo y en ejercicio efectivo de su actividad y funciones.
Su cómputo se realizará de modo que tanto al comienzo como al final de cada jornada el personal se
encuentre en su puesto de trabajo y en el ejercicio de su actividad y funciones.
Se considerará, asimismo, tiempo de trabajo los servicios prestados fuera del centro sanitario,
siempre que se produzcan como consecuencia del modelo de organización asistencial o deriven de la
programación funcional del centro.”
La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal
estatutario de los servicios de salud, establece los supuestos para el
nombramiento de personal estatutario temporal de carácter eventual. Señale
cual de los siguientes supuestos no tiene dicho carácter:
A) Cuando sea necesario para garantizar el funcionamiento permanente y
continuado de los centros sanitarios.
B) Para la prestación de servicios complementarios de una reducción de
jornada ordinaria.
C) Cuando se trate de la prestación de servicios determinados de
naturaleza coyuntural.
D) Para el desempeño de una plaza vacante de los centros o servicios de
salud.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
Las plazas vacantes se cubren con un contrato de interinidad.
¿Cuál de las opciones no es una situación administrativa aplicable al
personal estatutario fijo?
A) El servicio activo
Aragón. Otras.
2009
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 325
40. Legislación
B) La jubilación
C) La excedencia voluntaria
D) Los servicios especiales
Respuesta B
Según el artículo 62.1 de la Ley 55/2003:
1. El régimen general de situaciones del personal estatutario fijo comprende las siguientes:
a) Servicio activo.
b) Servicios especiales.
c) Servicios bajo otro régimen jurídico.
d) Excedencia por servicios en el sector público.
e) Excedencia voluntaria.
f) Suspensión de funciones.
Las Administraciones públicas sanitarias, para la prestación de servicios
sanitarios:
A) Se servirán exclusivamente de medios propios.
B) Podrán establecer conciertos con centros ajenos a ellas, que hayan sido
previamente homologados por aquellas.
C) Podrán establecer conciertos con hospitales y establecimientos del
sector privado en cualquier caso.
D) Empleará exclusivamente recursos humanos propios.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
Según la Ley 55/2003 del Estatuto Marco, no se considera una falta leve:
A) La incorrección con los superiores, compañeros, subordinados o
usuarios
B) El descuido en el cumplimiento de las disposiciones expresas sobre
seguridad y salud.
C) El incumplimiento de la obligación de atender los servicios esenciales
establecidos en caso de huelga
D) El incumplimiento injustificado del horario o jornada de trabajo, cuando
no constituya falta grave.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
La ley 14/86 General de Sanidad, define el Sistema Nacional de Salud como:
A) El conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de
los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas
B) El conjunto de los Planes de Salud de las diferentes Comunidades
Autónomas
C) El conjunto de las prestaciones sanitarias que realizan las entidades
públicas y privadas
D) La prestación de una atención integral de la salud.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Respecto de la jornada de trabajo del personal estatutario, qué afirmación no
es cierta:
A) La jornada complementaria no tendrá en ningún caso la condición ni el
tratamiento establecido para las horas extraordinarias.
B) La jornada ordinaria de trabajo en los centros sanitarios se determina en
normas, pactos o acuerdos, según resulte procedente.
C) Los nombramientos de personal estatutario, fijo o temporal, podrán
expedirse para la prestación de servicios a dedicación parcial.
D) Los nombramientos de personal estatutario fijo serán exclusivamente
para la prestación de servicios en jornada completa.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
326 Luis Rello Varas
40. Legislación
Según la Ley 41/2002: El consentimiento se prestará por escrito
A) En caso de intervención quirúrgica, procedimientos de diagnóstico y
terapéuticos invasores.
B) En el caso de intervenciones quirúrgicas con ingreso hospitalario y
pruebas diagnóstico-terapéuticas invasivas
C) Sólo en el caso de menores y pacientes incapaces se recogerá por
escrito
D) Se recabará en la primera asistencia y abarcará todos los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos que sean precisos
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Según la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente: Los centros sanitarios
tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones
que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad
A) Como mínimo durante 5 años desde la fecha de alta de cada proceso
asistencial
B) Durante un máximo de 5 años
C) Durante 5 años desde la última consulta
D) Como mínimo, durante los 5 años siguientes a la apertura de la historia
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el
soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como
mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
Además el art.17 prevé en los siguientes apartados que:
2.- La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la
legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o
de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se
evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una
documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan
a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los
servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de
integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la
responsabilidad de la dirección del centro sanitario.
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de
la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.
6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la
legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en
general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.
La custodia de la historia clínica de un paciente hospitalizado en un centro
sanitario, estará bajo la responsabilidad de:
A) El médico responsable que le atiende
B) La supervisora de la planta de hospitalización
C) La dirección del centro sanitario
D) La unidad de admisión y documentación clínica
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
De acuerdo con lo previsto en la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente,
historia clínica es:
A) Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite
adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una
persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Aragón. Otras.
2009
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 327
40. Legislación
B) El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e
informaciones de carácter asistencial.
C) El conjunto de documentos que con tienen los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
D) El documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al
finalizar cada proceso asistencial de un paciente.
Respuesta C
Para obtener el pase a la situación de excedencia voluntaria, será preciso
haber prestado servicios efectivos en cualquiera de las Administraciones
Públicas durante:
A) Los cinco años anteriores.
B) Los dos años anteriores
C) El año anterior.
D) No se exige tiempo.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Por necesidades del servicio, y cuando una plaza o puesto de trabajo se
encuentre vacante o temporalmente desatendida, podrá ser cubierta en
comisión de servicios, con carácter temporal, por personal estatutario de la
correspondiente categoría y especialidad.
A) En este supuesto, el interesado percibirá, en todo caso, las retribuciones
correspondientes a la plaza o puesto efectivamente desempeñado
B) El interesado podrá optar entre percibir las retribuciones
correspondientes a la plaza o puesto efectivamente desempeñado, o las
que correspondan por la plaza de origen
C) En este supuesto, el interesado percibirá las retribuciones
correspondientes a la plaza o puesto efectivamente desempeñado, salvo
que sean inferiores a las que correspondan por la plaza de origen, en
cuyo caso se percibirán éstas.
D) Ninguna de las anteriores es correcta.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
Artículo 39 del Estatuto Marco (Ley 55/2003). Comisiones de servicio.
1.Por necesidades del servicio, y cuando una plaza o puesto de trabajo se encuentre vacante o
temporal- mente desatendido, podrá ser cubierto en comisión de servicios, con carácter temporal, por
personal estatutario de la correspondiente categoría y especialidad.
En este supuesto, el interesado percibirá las retribuciones correspondientes a la plaza o puesto
efectivamente desempeñado, salvo que sean inferiores a las que correspondan por la plaza de origen, en
cuyo caso se percibirán éstas.
2.El personal estatutario podrá ser destinado en comisión de servicios, con carácter temporal, al
desempeño de funciones especiales no adscritas a una determinada plaza o puesto de trabajo.
En este supuesto, el interesado percibirá las retribuciones de su plaza o puesto de origen.
3.Quien se encuentre en comisión de servicios tendrá derecho a la reserva de su plaza o puesto de
trabajo de origen.
Durante la comisión de servicios el interesado se considerará como servicio en activo, art. 63.3.
Indicar cual es la pieza básica en la estructura del Sistema de Salud:
A) Los Centros de Salud.
B) Los Hospitales.
C) Los Distritos de Atención Primaria.
D) Las Áreas de Salud.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
Según el Título VIII de la Constitución Española, el Estado tiene
competencias exclusivas, entre otras, sobre las siguientes materias:
Aragón. Otras.
2009
328 Luis Rello Varas
40. Legislación
A) Seguridad e Higiene.
B) Sanidad Exterior, Bases y Coordinación General de la Sanidad y
Legislación sobre productos farmacéuticos.
C) Asistencia Social.
D) Prestaciones de Recuperación y Rehabilitación.
Respuesta B
¿Cuándo prescriben las faltas graves?
A) A los cuatro años
B) A los dos años
C) Al año
D) A los tres años
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
Señale la opción INCORRECTA en relación con la regulación de la historia
clínica incluida en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación:
A) La historia clínica incorporará la información que se considere
trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente.
B) Los centros hospitalarios tienen la obligación de conservar, en el soporte
original, la documentación clínica en condiciones que garanticen su
correcto mantenimiento y seguridad, como mínimo, diez años contados
desde la fecha del alta de cada proceso.
C) La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados
con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los
profesionales que Intervengan en ella.
D) La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a
garantizar una asistencia adecuada al paciente.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
La participación social en el Sistema Nacional de Salud se ejerce a través de:
A) El Foro Virtual.
B) El Foro Abierto de Salud.
C) A y B son correctas.
D) Ninguna de las anteriores.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
Artículo 67 (Ley 16/2003). Consejo de Participación Social del Sistema Nacional de Salud.
1. La participación social en el Sistema Nacional de Salud se ejercerá a través de:
a) El Comité Consultivo.
b) El Foro Abierto de Salud.
c) El Foro Virtual.
2. El Comité Consultivo es el órgano, dependiente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, mediante el cual se hace efectiva, de manera permanente, la participación social en el Sistema
Nacional de Salud, y se ejerce la participación institucional...(continúa con sus funciones y su composición).
3. El Foro Abierto de Salud se constituirá, con carácter temporal, a convocatoria del Ministro de
Sanidad y Consumo, para el estudio, debate y formulación de propuestas sobre temas específicos que en
un determinado momento tengan impacto en el Sistema Nacional de Salud.
4. El Foro Virtual se mantendrá a través de la red informática.
Respecto al contenido de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica, señale cuál de las
siguientes afirmaciones no es correcta:
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 329
40. Legislación
A) La evolución y planificación de cuidados de enfermería, forma parte del
contenido mínimo de la historia clínica.
B) Los profesionales sanitarios tienen el deber de cumplimentar los
protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación
asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos
clínicos en los que intervienen.
C) La autorización de ingreso, forma parte del contenido mínimo de la
historia clínica.
D) Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la
documentación clínica del paciente, como mínimo, diez años contados
desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
El derecho a la protección de la salud que recoge la actual Constitución
Española, debe ser desarrollado por una Ley:
A) Orgánica.
B) Ordinaria.
C) Autonómica.
D) No necesita desarrollo legislativo al ser un derecho recogido en la
Constitución Española.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, cuando trata el derecho de acceso a la historia
clínica, establece:
A) El paciente tiene el derecho de acceso, sin reserva alguna, a la
documentación de la historia clínica.
B) El derecho de acceso del paciente a la historia clínica podrá ser ejercido
únicamente por el propio paciente.
C) El acceso a la historia clínica de pacientes fallecidos podrá facilitarse a
las personas vinculadas a él siempre que así lo soliciten.
D) El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse
también por representación debidamente acreditada.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
Según regula la Ley 16/2003. de 20 de mayo, de Cohesión y Calidad del
Sistema Nacional de Salud, ¿qué organismo tiene por finalidad promover la
cohesión del Sistema Nacional de la Salud a través de la garantía efectiva y
equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del
Estado?
A) El Ministerio de Sanidad y Consumo.
B) La Alta Inspección.
C) El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud.
D) El instituto de Salud Carlos III.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
El personal estatutario cuando acceda a puestos directivos de centros
sanitarios del Sistema Nacional de Salud, será declarado, según regula La
Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario
de los Servicios de Salud, en situación administrativa de:
A) Promoción interna temporal.
B) Servicios especiales.
C) Comisión de servicios.
D) Servicios bajo otro régimen jurídico.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
Como señala el Estatuto Marco, son retribuciones básicas del personal:
A) El sueldo base y los trienios.
Aragón. Otras.
2009
330 Luis Rello Varas
40. Legislación
B) El sueldo base, los trienios y las pagas extraordinarias.
C) El sueldo base, los trienios y el complemento de destino.
D) El sueldo base, los trienios y las guardias.
Respuesta B
Respecto a la Atención Especializada señale la afirmación correcta entre las
siguientes opciones:
A) Se orienta al diagnóstico/tratamiento de aquellos procesos que a causa
de su complejidad no pueden ser asistidos en la modalidad asistencial de
Atención Primaria.
B) Representa el primer nivel en los sistemas sanitarios.
C) Sólo es prestada en el ámbito hospitalario, quedando excluidas aquellas
actuaciones que se llevan a cabo en Centros de Especialidades u
hospitales ‘de día.
D) La atención de urgencia en los hospitales se considera dentro de la
Atención Primaria y no de la Atención Especializada.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
¿Cuáles de los siguientes profesionales tienen facultad para ordenar la
prescripción de medicamentos?
A) Odontólogo y Médico.
B) Sólo Farmacéutico.
C) Sólo Médico.
D) Médico y Farmacéutico.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Con respecto a los límites del consentimiento informado señale la respuesta
incorrecta
A) El paciente tiene derecho a no ser informado si así lo expresa
previamente
B) En caso de riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del
consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u
hospitalización del paciente
C) En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
paciente, el consentimiento puede obviarse
D) El paciente puede revocar libremente y de forma oral su consentimiento
en cualquier momento.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
Si repasamos el Artículo 8 (Ley 41/2002). Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario
del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones
propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos
siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión
negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones
especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y
otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y
sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los
procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o
de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 331
40. Legislación
El complemento destinado a retribuir el grado alcanzado en la carrera
profesional es:
A) Complemento de productividad
B) Complemento de atención continuada
C) Complemento de carrera
D) Complemento de destino.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
¿Qué relevancia tiene la omisión del consentimiento informado?
A) Tiene relevancia penal y civil
B) Se califica de impericia o negligencia
C) Libera al profesional de responsabilidad
D) Ninguna es correcta
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
Pregunta realmente complicada y que incluso es bastante opinable. De hecho, la argumentación que
ofrecía el CESM era que verbo tiene invalidaría la respuesta A, requiriendo ser sustituido por puede. En
cualquier caso, el tribunal dio por correcta la respuesta A. He incluido esta pregunta para señalar que, en
aquellos temarios de oposiciones que incluyen la bioética, se pueden preguntar por conceptos como
responsabilidad civil o responsabilidad penal.
Dentro del ámbito sanitario se suelen distinguir los siguientes tipos de responsabilidad:
✓ Responsabilidad penal
✓ Responsabilidad civil
✓ Responsabilidad deontológica
✓ Responsabilidad disciplinaria
✓ Responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria
La responsabilidad en la que puede incurrir un facultativo sanitario como consecuencia de su
actividad profesional es de naturaleza subjetiva, lo que significa que tiene su origen en la culpa, de tal
manera que sin culpa no existe obligación de reparar un daño. Por tanto, el facultativo está sometido al
régimen de responsabilidad subjetiva, o lo que es lo mismo, no responde más que si actúa culposa o
negligentemente.
La responsabilidad penal se basa en la existencia de una conducta punible que ha de ser cometida
mediada dolo o culpa. Dolo significa voluntariedad e intencionalidad. En el ámbito sanitario la mayoría de las
demandas que se presentan corresponden a conductas culposas que originan lesiones o la muerte de un
paciente. Son aquellas formas de actuar en las que no se guarda la diligencia debida, incumpliendo el deber
de cuidado que debe observarse y causando, por ello, un daño.
En el ámbito sanitario, culpa es lo mismo que haber actuado imprudentemente. Es decir, la
imprudencia es un término del mundo penal, mientras que la negligencia lo será del mundo civil. Son dos
términos con un significado muy similar, pero que determinarán que la responsabilidad sea penal o civil.
Por imprudencia se está haciendo referencia a la asunción de un riesgo excesivo, no permitido, y a la
infracción del deber de cuidado. Por negligencia entenderemos la no aplicación de los conocimientos y
habilidad cuando se poseen. La imprudencia presupone un grado más elevado de falta de cuidado que la
negligencia.
Para que exista responsabilidad penal, además de la imprudencia es preciso que se den otros
requisitos:
✓ quien actúa culposamente debe ser consciente de que puede ocasionar un daño de acuerdo con
la experiencia
✓ es preciso cometer la acción consciente y voluntariamente, pero no intencionadamente
✓ se infringe el deber de cuidado
✓ es necesario que como resultado se produzca un daño o lesión
✓ debe existir un nexo causal. La relación de causalidad ha de ser directa, completa e inmediata.
332 Luis Rello Varas
40. Legislación
La responsabilidad civil significa la obligatoriedad de reparar el daño que se ha ocasionado,
fundamentalmente mediante una compensación económica:
✓ se trata de una responsabilidad de naturaleza extracontractual (acción culposa o negligente, con
daño y con nexo causal entre la acción y el daño)
✓ de carácter subjetivo (ver más arriba). Esto implica que además de haber culpa o negligencia en la
producción de un daño, el demandante ha de probar el daño, la culpa o negligencia y el nexo causal).
Esto supone la denominada carga de prueba y corresponde al paciente cuando reclama.
✓ rige la obligación de medios
✓ rige la lex artis ad hoc (forma de actuar según las reglas de una profesión en un caso concreto.
Supone actuar con la diligencia debida y se concreta en la prestación de todos los medios necesarios y
posibles, de acuerdo al estado de la ciencia, y relativos a la especialidad médica a que corresponda el
acto practicado, tomando en consideración el caso concreto y las circunstancias en que se desarrolla).
En la siguiente tabla se resumen los aspectos más notables de la responsabilidad civil y penal
responsabilidad civil
responsabilidad penal
vía civil
vía penal
reclamación civil
reclamación penal
conducta negligente, que no es delito ni falta.
En el ámbito sanitario: negligencia
conducta dolosa o culposa tipificada en el Código
Penal. En el ámbito sanitario: imprudencia
responsabilidad directa y solidaria
responsabilidad personal (sólo en el caso de
insolvencia del culpable procede la responsabilidad
subsidiaria de la institución)
Se puede reclamar simultáneamente a la persona o a
la Institución
Se ha de reclamar al responsable
El responsable ha de reparar el daño mediante una
indemnización
El culpable de haberlo cometido ha de cumplir una
condena
¿Cuál de los siguientes no es un derecho individual según el Artículo 17 del
Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud?
A) La percepción puntual de las retribuciones e indemnizaciones por razón
del servicio en cada caso establecidas.
B) La jubilación en los términos y condiciones establecidas en las normas
en cada caso aplicables.
C) El acceso a Funcionario Público de la Comunidad Autónoma.
D) La movilidad voluntaria, promoción interna y desarrollo profesional, en la
forma en que prevean las disposiciones en cada caso aplicables.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
¿Cuál de los siguientes no es un principio general en los que se ha de
inspirar el ejercicio de una profesión sanitaria?
A) Es necesario que el profesional esté en posesión del correspondiente
título oficial o de la certificación acreditativa que le habilite.
B) Deberán obtener plaza fija en instituciones sanitarias de carácter público.
C) Participarán activamente en proyectos que beneficien a la salud y el
bienestar de las personas.
D) A lo largo de su vida profesional realizarán una formación continuada y
acreditarán regularmente su competencia profesional.
Aragón. Otras.
2009
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 333
40. Legislación
Artículo 4. (Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias). Principios generales del
ejercicio de las profesiones sanitarias.
1. De acuerdo con lo establecido en los artículos 35 y 36 de la Constitución, se reconoce el derecho
al libre ejercicio de las profesiones sanitarias, con los requisitos previstos en esta ley y en las demás
normas legales que resulten aplicables.
2. El ejercicio de una profesión sanitaria, por cuenta propia o ajena, requerirá la posesión del
correspondiente título oficial que habilite expresamente para ello o, en su caso, de la certificación
prevista en el artículo 2.4, y se atendrá, en su caso, a lo previsto en ésta, en las demás leyes aplicables y en
las normas reguladoras de los colegios profesionales.
3. Los profesionales sanitarios desarrollan, entre otras, funciones en los ámbitos asistencial,
investigador, docente, de gestión clínica, de prevención y de información y educación sanitarias.
4. Corresponde a todas las profesiones sanitarias participar activamente en proyectos que puedan
beneficiar la salud y el bienestar de las personas en situaciones de salud y enfermedad, especialmente
en el campo de la prevención de enfermedades, de la educación sanitaria, de la investigación y del
intercambio de información con otros profesionales y con las autoridades sanitarias, para mejor garantía de
dichas finalidades.
5. Los profesionales tendrán como guía de su actuación el servicio a la sociedad, el interés y salud
del ciudadano a quien se le presta el servicio, el cumplimiento riguroso de las obligaciones deontológicas,
determinadas por las propias profesiones conforme a la legislación vigente, y de los criterios de normopraxis o, en su caso, los usos generales propios de su profesión.
6. Los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una formación
continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional.
7. El ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica,
sin más limitaciones que las establecidas en esta ley y por los demás principios y valores contenidos en el
ordenamiento jurídico y deontológico, y de acuerdo con los siguientes principios:
a) Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser
común para cada centro y única para cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá a ser
soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales.
b) Se tenderá a la unificación de los criterios de actuación, que estarán basados en la evidencia
científica y en los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial.
Los protocolos deberán ser utilizados de forma orientativa, como guía de decisión para todos los
profesionales de un equipo, y serán regularmente actualizados con la participación de aquellos que los
deben aplicar.
c) La eficacia organizativa de los servicios, secciones y equipos, o unidades asistenciales
equivalentes sea cual sea su denominación, requerirá la existencia escrita de normas de funcionamiento
interno y la definición de objetivos y funciones tanto generales como específicas para cada miembro del
mismo, así como la cumplimentación por parte de los profesionales de la documentación asistencial,
informativa o estadística que determine el centro.
d) La continuidad asistencial de los pacientes, tanto la de aquellos que sean atendidos por
distintos profesionales y especialistas dentro del mismo centro como la de quienes lo sean en diferentes
niveles, requerirá en cada ámbito asistencial la existencia de procedimientos, protocolos de elaboración
conjunta e indicadores para asegurar esta finalidad.
e) La progresiva consideración de la interdisciplinariedad y multidisciplinariedad de los equipos
profesionales en la atención sanitaria.
La ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias, establece que se
constituirá una Comisión Nacional en el Ministerio de Sanidad y Consumo,
por cada una de las Especialidades en Ciencias de la Salud, en cuya
composición habrá:
A) Seis vocales propuestos por el Ministerio de Educación.
B) Cuatro vocales propuestos por la sanidad privada.
Aragón. Otras.
2009
334 Luis Rello Varas
40. Legislación
C) Cuatro vocales de entre los especialistas de reconocido prestigio que
proponga la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de
Salud.
D) Dos vocales por las Comisiones de Investigación de reconocido prestigio
internacional.
Respuesta C
Artículo 28 (Ley 44/2003). Comisiones Nacionales de Especialidad.
1. Por cada una de las Especialidades en Ciencias de la Salud, y como órgano asesor de los
Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y de Sanidad y Consumo en el campo de la correspondiente
especialidad, se constituirá una Comisión Nacional designada por el Ministerio de Sanidad y Consumo con
la siguiente composición:
a) Dos vocales propuestos por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, uno, al menos, de
los cuales deberá ostentar la condición de tutor de la formación en la correspondiente especialidad.
b) Cuatro vocales de entre los especialistas de reconocido prestigio que proponga la Comisión
de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud.
c) Dos vocales en representación de las entidades y sociedades científicas de ámbito estatal
legalmente constituidas en el ámbito de la especialidad.
d) Dos vocales en representación de los especialistas en formación, elegidos por éstos en la
forma que se determine reglamentariamente.
e) Un vocal en representación de la organización colegial correspondiente. Si la especialidad
puede ser cursada por distintos titulados, la designación del representante se efectuará de común acuerdo
por las corporaciones correspondientes.
2. En el caso de especialidades pluridisciplinares, el Gobierno podrá ampliar el número de los
vocales previstos en el párrafo b) del apartado anterior, con el fin de asegurar la adecuada representación
de los distintos titulados que tengan acceso a la correspondiente especialidad.
La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones
sanitarias, encuadra en el grupo de profesionales de nivel de Diplomado:
A) Nutrición humana y Dietética
B) Técnico Superior de Anatomía Patológica
C) Técnico de Farmacia
D) Técnico Superior en Dietética
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
Es causa de extinción de la condición de personal estatutario fijo:
A) La suspensión de funciones
B) La excedencia voluntaria
C) La jubilación
D) La incapacidad temporal
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
La ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario, contempla la
relación estatutaria:
A) Como una relación laboral, en el entorno empleador-trabajador por
cuenta ajena
B) Equiparable en su totalidad a la relación del personal funcionario de las
Administraciones Públicas
C) Como una relación funcionarial especial
D) Como un conjunto mínimo de normas que regulan la prestación de
servicios de los profesionales sanitarios
Aragón. Otras.
2009
Respuesta C
Las sanciones impuestas por faltas muy graves, prescribirán, según el
Estatuto Marco:
Aragón. Otras.
2009
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 335
40. Legislación
A) Al año
B) A los dos años
C) A los tres años
D) A los cuatro años
Respuesta D
En la siguiente tabla se resumen los artículos 72 y 73 sobre el régimen disciplinario del Estatuto
Marco (Ley 55/2003).
Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, respecto al consentimiento por
representación, la respuesta correcta es:
A) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del
médico responsable de su asistencia, o su estado físico o psíquico no le
permita hacerse cargo de su situación
B) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente
C) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance de la intervención
D) todas las anteriores son ciertas
Aragón. Otras.
2009
Respuesta D
La Ley 55/2003 enmarca la carrera profesional del personal estatutario:
A) En el ámbito de los derechos individuales de los profesionales
B) En el ámbito de los derechos colectivos
C) En el ámbito de las retribuciones básicas
D) En el marco exclusivo de la antigüedad en el servicio
Aragón. Otras.
2009
Respuesta A
336 Luis Rello Varas
40. Legislación
La formación especializada en ciencias de la salud se realizará:
A) Por el sistema de residencia y con relación estatutaria fija.
B) Por el sistema de residencia y con relación estatutaria temporal.
C) Por el sistema de residencia y con relación laboral especial.
D) Todas son falsas.
Aragón,
enfermería 2009,
Respuesta C
Según la LAP, podrá recibir información asistencial:
A) Exclusivamente el paciente.
B) El paciente y las personas vinculadas a él por razones familiares.
C) El paciente y las personas vinculadas a él por razones familiares o de
hecho en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o
tácita.
D) El paciente y las personas vinculadas a él cuando el paciente lo permita
de manera escrita
Extremadura
enfermería 2008
Respuesta C
Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no recibir
información de su salud:
A) Se hará constar su renuncia. Se dará por escrito información a su
representante legal, el cual firmará el consentimiento previo para la
intervención.
B) Se le dará toda la información documentalmente al familiar más cercano
y este dará su consentimiento previo para la intervención.
C) S e r e s p e t a r á s u v o l u n t a d h a c i e n d o c o n s t a r s u r e n u n c i a
documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento
previo para la intervención.
D) El médico responsable podrá llevar a cabo las intervenciones necesarias,
sin dar dicha información.
Enfermeros
Ministerio
Sanidad y
Consumo 2003
Respuesta C
Los tres requisitos mínimos que debe reunir el consentimiento informado
son:
A) Información, cooperación y vinculación.
B) Voluntariedad, información y comprensión.
C) Comprensión, voluntariedad y cooperación.
D) Voluntariedad, persuasión y cooperación.
Aragón,
enfermería 2009,
llamamiento
especial
Respuesta B
Se podrá llevar a cabo intervenciones clínicas indispensables con el
consentimiento del representante legal del paciente:
A) Cuando se trate de menor emancipado.
B) Cuando se trate de pacientes mayores de 70 años.
C) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
D) En el caso de extranjeros.
Enfermeros de
Atención
Continuada.
Extremadura
2008
Respuesta C
Una vez otorgadas las instrucciones previas por un usuario:
A) Podrán revocarse libremente por escrito en cualquier momento
B) Son irrevocables
C) Podrán revocarse por escrito transcurrido un plazo de 3 años
D) Podrán revocarse verbalmente en cualquier momento
Enfermeros de
Atención
Continuada.
Extremadura
2008
Respuesta A
La cumplimentación de la Historia Clínica, en los aspectos relacionados con
la asistencia directa al paciente es responsabilidad:
A) Del Centro Sanitario.
B) De los profesionales que intervienen en ella.
C) Exclusivamente del personal facultativo.
D) De la Gerencia del Área.
Enfermeros de
Atención
Continuada.
Extremadura
2008
Respuesta B
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 337
40. Legislación
Con respecto a los certificados médicos de los pacientes o usuarios, ¿cuál
de las siguientes afirmaciones es correcta?
A) Tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su
salud.
B) No tiene derecho a que se le facilite.
C) Cada Equipo de Atención Primaria/Hospital determinará en sus
Reglamentos las clases de certificados que le facilitarán a los pacientes.
D) Tienen derecho sólo a los certificados exigidos por el propio Servicio de
Salud.
Enfermeros de
Atención
Continuada.
Extremadura
2008
Respuesta A
Artículo 22 (de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente). Emisión de certificados médicos.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado
de salud. Éstos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria.
El derecho a la información sanitaria de los pacientes podrá limitarse:
A) Nunca.
B) Cuando así sea solicitado por sus familiares directos.
C) Por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica.
D) Por causas religiosas.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta C
Mantener la debida reserva y confidencialidad de la información y
documentación relativa a los centros sanitarios y a los usuarios, obtenida o
a la que tenga acceso, en el ejercicio de sus funciones:
A) Es un deber del personal sanitario.
B) Es un deber del personal estatutario de los Servicios Sanitarios recogido
en la Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los
servicios de salud.
C) Es un deber del personal funcionario.
D) Es un deber del personal no sanitario.
Aragón
Enfermería 2009
Respuesta B
Según el Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de Salud, la
selección del personal fijo se efectuará, con carácter general, a través del
siguiente sistema:
A) Oposición.
B) Concurso General.
C) Concurso-oposición.
D) Concurso específico.
Enfermeros de
Castilla La
Mancha 2008
Respuesta C
Según el Estatuto Marco del personal estatutario, para participar en los
procesos selectivos de promoción interna deberá poseerse la titulación,
estar en servicio activo, y haber estado en la categoría de procedencia como
personal fijo como mínimo:
A) 4 años.
B) 3 años.
C) 2 años.
D) 5 años.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta C
Artículo 34 (de la Ley 55/2003 del Estatuto Marco). Promoción interna.
1. Los servicios de salud facilitarán la promoción interna del personal estatutario fijo a través de las
convocatorias previstas en esta ley y en las normas correspondientes del servicio de salud.
2. El personal estatutario fijo podrá acceder, mediante promoción interna y dentro de su servicio de
salud de destino, a nombramientos correspondientes a otra categoría, siempre que el título exigido para
el ingreso sea de igual o superior nivel académico que el de la categoría de procedencia, y sin perjuicio
del número de niveles existentes entre ambos títulos.
338 Luis Rello Varas
40. Legislación
3. Los procedimientos para la promoción interna se desarrollarán de acuerdo con los principios de
igualdad, mérito y capacidad y por los sistemas de oposición, concurso o concurso-oposición. Podrán
realizarse a través de convocatorias específicas si así lo aconsejan razones de planificación o de eficacia
en la gestión.
4. Para participar en los procesos selectivos para la promoción interna será requisito ostentar la
titulación requerida y estar en servicio activo, y con nombramiento como personal estatutario fijo
durante, al menos, dos años en la categoría de procedencia.
5. No se exigirá el requisito de titulación para el acceso a las categorías incluidas en el artículo 7.2.b)
de esta ley (personal estatutario de gestión y servicios, de formación profesional), salvo que sea necesaria
una titulación, acreditación o habilitación profesional específica para el desempeño de las nuevas funciones,
siempre que el interesado haya prestado servicios durante cinco años en la categoría de origen y ostente la
titulación exigida en el grupo inmediatamente inferior al de la categoría a la que aspira a ingresar.
6. El personal seleccionado por el sistema de promoción interna tendrá preferencia para la elección
de plaza respecto del personal seleccionado por el sistema de acceso libre.
Los procedimientos de movilidad voluntaria del Personal Estatutario se
efectuarán según el Estatuto Marco:
A) Con carácter periódico, preferentemente cada 2 años.
B) Una vez al año.
C) Con carácter periódico, preferentemente cada 5 años.
D) Con carácter periódico, preferentemente cada año.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta A
El complemento correspondiente al nivel de puesto que se desempeña se
denomina:
A) De destino.
B) De productividad.
C) Específico.
D) De atención continuada.
Enfermeros de
Castilla La
Mancha 2008
Respuesta A
En el Estatuto Marco, en relación con la regulación de la jornada nocturna,
señala la verdadera:
A) Tendrá una duración mínima de 7 horas.
B) Incluirá necesariamente el periodo entre las cero y las cinco horas de
cada día natural.
C) Se considera personal nocturno el que realice normalmente durante el
periodo nocturno, una parte no inferior a tres horas de su tiempo de
trabajo diario.
D) Todas las anteriores son ciertas.
Enfermeros de
061 Galicia 2007
Respuesta D
El Estatuto Marco establece en el artículo 48.2 que la duración máxima
conjunta de la jornada ordinaria y la jornada complementaria, será de:
A) 48 horas semanales.
B) 60 horas semanales.
C) 170 horas semanales.
D) 35 horas semanales.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta A
Según el Estatuto Marco del personal estatutario, cuando la duración de la
jornada exceda de 6 horas continuadas deberá establecerse un periodo de
descanso durante la misma no inferior a:
A) 45 minutos.
B) 30 minutos.
C) 15 minutos.
D) 20 minutos.
Enfermeros de
Castilla La
Mancha 2008
Respuesta C
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 339
40. Legislación
De acuerdo con lo dispuesto en el art.64 del Estatuto Marco del personal
estatutario, el personal estatutario que acceda a puesto directivo de las
organizaciones internacionales, será declarado en situación de:
A) Servicios bajo otro régimen jurídico.
B) Excedencia voluntaria.
C) Excedencia por servicios en el sector público.
D) Servicios especiales.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta D
De acuerdo con lo dispuesto en el art.9 del Estatuto Marco del personal
estatutario, el nombramiento que se expide para el desempeño de una plaza
vacante de los centros y servicios de salud, cuando sea necesario atender
las correspondientes funciones, es un nombramiento:
A) Eventual.
B) De interinidad.
C) De sustitución.
D) Fijo.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta B
El incumplimiento de la obligación de atender los Servicios Esenciales
establecidos en caso de huelga, se tipifica en el Estatuto Marco del Personal
Estatutario de los Servicios de Salud, como:
A) Falta Grave.
B) Falta Muy Grave.
C) Falta Leve.
D) No está tipificado.
Extremadura y
SESCAM 2008
Respuesta B
Según el Estatuto Marco del personal estatutario, en materia disciplinaria, la
falta de asistencia durante más de cinco días continuados sin causa
justificada, se considera como falta:
A) Grave.
B) Muy Grave.
C) Leve.
D) Grave o muy Grave.
SESCAM 2008
Respuesta B
La negativa expresa a hacer uso de los medios de protección disponibles y
seguir las recomendaciones establecidas para la prevención de riesgos
laborales, supone para el personal estatutario:
A) La comisión de una falta disciplinaria muy grave.
B) La comisión de una falta leve.
C) El recibir una amonestación por escrito del Gerente del Área.
D) Ninguna es correcta.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta A
Artículo 72.2 (de la Ley 55/2003 del Estatuto Marco). Faltas muy graves:
a) El incumplimiento del deber de respeto a la Constitución o al respectivo Estatuto de Autonomía en
el ejercicio de sus funciones.
b) Toda actuación que suponga discriminación por razones ideológicas, morales, políticas, sindicales,
de raza, lengua, género, religión o circunstancias económicas, personales o sociales, tanto del personal
como de los usuarios, o por la condición en virtud de la cual éstos accedan a los servicios de las
instituciones o centros sanitarios.
c) El quebranto de la debida reserva respecto a datos relativos al centro o institución o a la intimidad
personal de los usuarios y a la información relacionada con su proceso y estancia en las instituciones o
centros sanitarios.
d) El abandono del servicio.
340 Luis Rello Varas
40. Legislación
e) La falta de asistencia durante más de cinco días continuados o la acumulación de siete faltas en
dos meses sin autorización ni causa justificada.
f) El notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los
servicios.
g) La desobediencia notoria y manifiesta a las órdenes o instrucciones de un superior directo, mediato
o inmediato, emitidas por éste en el ejercicio de sus funciones, salvo que constituyan una infracción
manifiesta y clara y terminante de un precepto de una ley o de otra disposición de carácter general.
h) La notoria falta de rendimiento que comporte inhibición en el cumplimiento de sus funciones.
i) La negativa a participar activamente en las medidas especiales adoptadas por las Administraciones
públicas o servicios de salud cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad.
j) El incumplimiento de la obligación de atender los servicios esenciales establecidos en caso de
huelga.
k) La realización de actuaciones manifiestamente ilegales en el desempeño de sus funciones, cuando
causen perjuicio grave a la Administración, a las instituciones y centros sanitarios o a los ciudadanos.
l) El incumplimiento de las normas sobre incompatibilidades, cuando suponga el mantenimiento de
una situación de incompatibilidad.
m) La prevalencia de la condición de personal estatutario para obtener un beneficio indebido para sí o
para terceros, y especialmente la exigencia o aceptación de compensación por quienes provean de
servicios o materiales a los centros o instituciones.
n) Los actos dirigidos a impedir o coartar el libre ejercicio de los derechos fundamentales, las
libertades públicas y los derechos sindicales.
ñ) La realización de actos encaminados a coartar el libre ejercicio del derecho de huelga o a impedir
el adecuado funcionamiento de los servicios esenciales durante la misma.
o) La grave agresión a cualquier persona con la que se relacionen en el ejercicio de sus funciones.
p) El acoso sexual, cuando suponga agresión o chantaje.
q) La exigencia de cualquier tipo de compensación por los servicios prestados a los usuarios de los
servicios de salud.
r) La utilización de los locales, instalaciones o equipamiento de las instituciones, centros o servicios
de salud para la realización de actividades o funciones ajenas a dichos servicios.
s) La inducción directa, a otro u otros, a la comisión de una falta muy grave, así como la cooperación
con un acto sin el cual una falta muy grave no se habría cometido.
t) El exceso arbitrario en el uso de autoridad que cause perjuicio grave al personal subordinado o al
servicio.
u) La negativa expresa a hacer uso de los medios de protección disponibles y seguir las
recomendaciones establecidas para la prevención de riesgos laborales, así como la negligencia en el
cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien tuviera la
responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de protección.
El Estatuto Marco considera “el incumplimiento injustificado de la jornada de
trabajo que acumulado suponga más de 20 horas al mes” como:
A) Falta leve.
B) Falta muy grave.
C) Falta grave.
D) No la contempla.
Artículo 72 3(de la Ley 55/2003 del Estatuto Marco). Faltas graves:
a) La falta de obediencia debida a los superiores.
b) El abuso de autoridad en el ejercicio de sus funciones.
Enfermeros.
Extremadura
2008
Respuesta C
Preguntas de Examen de Bioquímica Clínica 341
40. Legislación
c) El incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los
servicios cuando no constituya falta muy grave.
d) La grave desconsideración con los superiores, compañeros, subordinados o usuarios.
e) El acoso sexual, cuando el sujeto activo del acoso cree con su conducta un entorno laboral
intimidatorio, hostil o humillante para la persona que es objeto del mismo.
f) Los daños o el deterioro en las instalaciones, equipamiento, instrumental o documentación, cuando
se produzcan por negligencia inexcusable.
g) La falta de rendimiento que afecte al normal funcionamiento de los servicios y no constituya falta
muy grave.
h) El incumplimiento de los plazos u otras disposiciones de procedimiento en materia de
incompatibilidades, cuando no suponga el mantenimiento de una situación de incompatibilidad.
i) El incumplimiento injustificado de la jornada de trabajo que, acumulado, suponga más de 20 horas
al mes.
j) Las acciones u omisiones dirigidas a evadir los sistemas de control de horarios o a impedir que
sean detectados los incumplimientos injustificados de la jornada de trabajo.
k) La falta injustificada de asistencia durante más de tres días continuados, o la acumulación de cinco
faltas en dos meses, computados desde la primera falta, cuando no constituyan falta muy grave.
l) La aceptación de cualquier tipo de contraprestación por los servicios prestados a los usuarios de los
servicios de salud.
m) La negligencia en la utilización de los medios disponibles y en el seguimiento de las normas para
la prevención de riesgos laborales, cuando haya información y formación adecuadas y los medios técnicos
indicados, así como el descuido en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el
trabajo por parte de quien no tuviera la responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios
adecuados de protección.
n) El encubrimiento, consentimiento o cooperación con cualquier acto a la comisión de faltas muy
graves, así como la inducción directa, a otro u otros, a la comisión de una falta grave y la cooperación con
un acto sin el cual una falta grave no se habría cometido.
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