1. Oferta [El Oferente deberá completar y presentar este formulario junto con su Oferta. Si el Oferente objeta al Mediador propuesto por el Contratante en los Documentos de Licitación, deberá manifestarlo en su Oferta y presentar otro candidato opcional, junto con los honorarios por hora y los datos personales del candidato, de conformidad con la Cláusula 37 de las IAO.] [fecha] Número de Identificación y Título del Contrato: Contrato de Préstamo No. 2183/OC-CO – PROGRAMA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO PARA PASTO – PAPS. A: Empresa de Obras Sanitarias de Pasto – EMPOPASTO S.A. E.S.P. Carrera 24 No. 21-40 Centro de Documentación - Sede Centro Pasto - Colombia Después de haber examinado los Documentos de Licitación, incluyendo la(s) enmienda(s) [liste], ofrecemos ejecutar el contrato resultante del proceso de licitación LPN-O-2015-04 para la construcción del colector separado y mejoramiento hidráulico de las redes de acueducto de la calle 18 entre la carrera 42 y la Universidad de Nariño, de conformidad con las CGC que acompañan a esta Oferta por el Precio del Contrato de [indique el monto en cifras], [indique el monto en palabras] [indique el nombre de la moneda]. El Contrato deberá ser pagado en las siguientes monedas [Indicación para el oferente: De conformidad con la cláusula 14.3 de las IAO, todos los derechos, impuestos y demás gravámenes, incluyendo los costos indirectos de administración, imprevistos y utilidades, que deba pagar el Contratista en virtud de este Contrato, o por cualquier otra razón, hasta veintiocho (28) días antes de la fecha del plazo para la presentación de las Ofertas, deberán estar incluidos en el precio total de la Oferta] Moneda Porcentaje pagadero en la moneda Tasa de cambio: [indique el número de unidades de moneda nacional que equivalen a una unidad de moneda extranjera] (a) (b) (c) (d) El pago anticipado solicitado es: Monto Moneda Insumos para los que se requieren monedas extranjeras (a) (b) (c) (d) Aceptamos la designación de [indicar el nombre propuesto en los Datos de la Licitación] como Mediador. [o] No aceptamos la designación de [indicar el nombre propuesto en los Datos de la Licitación] como Mediador, y en su lugar proponemos que se nombre como Mediador a [indique el nombre], cuyos honorarios y datos personales se adjuntan a este formulario. Esta Oferta y su aceptación por escrito constituirán un Contrato de obligatorio cumplimiento entre ambas partes. Entendemos que ustedes no están obligados a aceptar la Oferta más baja ni ninguna otra Oferta que pudieran recibir. Confirmamos por la presente que esta Oferta cumple con el período de validez de la Oferta y, de haber sido solicitado, con el suministro de la Garantía de Mantenimiento de la Oferta o la Póliza de Seriedad de la Oferta o la Declaración de Mantenimiento de la Oferta exigidos en los documentos de licitación y especificados en los DDL. Los suscritos, declaramos y garantizamos nuestro cumplimiento con lo dispuesto en la Cláusula 3.2 de las IAO en relación con actos de Prácticas Prohibidas. Los suscritos, incluyendo todos los subcontratistas requeridos para ejecutar cualquier parte del contrato, tenemos nacionalidad de países elegibles para el Banco de conformidad con la Subcláusula 4.1 de las IAO. En caso que el contrato de obras incluya el suministro de bienes y servicios conexos, nos comprometemos a que estos bienes y servicios conexos sean originarios de países elegibles para el Banco. No presentamos ningún conflicto de interés de conformidad con la Cláusula 4.2 de las IAO. Nuestra empresa, su matriz, sus afiliados o subsidiarias, incluyendo todos los subcontratistas o proveedores para cualquier parte del contrato, no hemos sido declarados inelegibles por el Banco, bajo las leyes o normativas oficiales del País del Contratante, de conformidad con la Cláusula 4.3 de las IAO. Certificamos que nuestra oferta se preparó de forma independiente: (i) Nuestra oferta fue elaborada de forma independiente, sin ninguna consulta, comunicación o acuerdo con ningún otro oferente o competidor relacionada con los (i) los precios; (ii) la intención de presentar una oferta; o (iii) los métodos y factores utilizados para determinar aspectos técnicos y financieros de la oferta (ii) Los precios de la oferta no han sido ni serán dados a conocer directa y/o indirectamente a otros oferentes y/o competidores antes del acto de apertura de las ofertas; (iii) El oferente no ha incurrido ni incurrirá en actos encaminados a inducir, forzar, coaccionar, ni acordar con otros oferentes su participación o no en este proceso con el propósito de restringir competencia. Declaramos que no tenemos ninguna sanción del Banco o de alguna otra Institución Financiera Internacional (IFI). Declaramos que Usaremos nuestros mejores esfuerzos para asistir al Banco en investigaciones. Nos comprometemos que dentro del proceso de selección (y en caso de resultar adjudicatarios, en la ejecución) del contrato, a observar las leyes sobre fraude y corrupción, incluyendo soborno, aplicables en el país del cliente. De haber comisiones o gratificaciones, pagadas o a ser pagadas por nosotros a agentes en relación con esta Oferta y la ejecución del Contrato si nos es adjudicado, las mismas están indicadas a continuación: Nombre y dirección del Agente Monto y Moneda Propósito de la Comisión o Gratificación _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ (Si no hay comisiones o gratificaciones indicar “ninguna”) Firma Autorizada: ______________________________________________________ Nombre y Cargo del Firmante: ____________________________________________ Nombre del Oferente: ___________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________