ENFERMERÍA GENERAL ENFERMERÍA TEMA: Docente: Alumno: GRUPO: Valoración de enfermería por patrones funcionales DATOS PERSONALES: Nombre: Ocupación: Teléfono Edad: Sexo: Edo.Civil Domicilio: Escolaridad Lugar de procedencia Nombre de la persona responsable o cuidador primario: Parentesco: Dx Medico I. Percepción de la salud-cuidado de la salud 1.- ¿Cómo considera su salud en general? Excelente: Buena: Aceptable: Mala: 2.- ¿Habitualmente cada cuando realiza su baño personal?: 3.- ¿cada cuando se asea la boca? (veces al día): ¿cada cuando visita al dentista?: ¿Algún problema actual? ¿Cuál?: ¿Conoce la técnica de cepillado dental?: 4.- ¿Fuma?: ¿Cuántos cigarros al día? ¿Desde qué edad? 5.- ¿Ingiere bebidas alcohólicas? ¿Considera un problema su forma de beber? ¿Con que frecuencia bebe?: 6.- ¿Otras drogas? ¿Cuáles?: 7.- Medicamentos prescritos. Medicamento. Dosis/vía. Frecuencia. Hora de última administración. Desde cuándo. 8.- Medicamentos tomados por su cuenta. 9.- ¿Alergias?: ¿Qué las causa?: presentan?: A que riesgos se expone: Caída: Atropellamiento: Suicidio: Drogadicción: Accidente de trabajo: (especifique): ¿Cómo los previene?: 11.- Antecedentes hereditarios patológicos. Enfermedad. Parentesco. ¿Qué reacciones se 10.Accidente de automóvil: Ahogamiento: Otros Vive: Si/No. 12.- Antecedentes personales patológicos y quirúrgicos: Enfermedades de la infancia y otras Prurito: Edema: Localización: Otros problemas: Lesiones (tipo y descripción): Cicatrización: Normal: Anormal: ______________ etapas de la vida: _____________________________________________________ 13.- Otros problemas médicos actuales (independiente): Diabetes: Cáncer: Cardiopatía: Enfermedades respiratorias: Otras (especifique): ¿Recibe tratamiento? ¿Por qué no? 14.- ¿Qué hace para mantenerse sano y prevenir enfermedades?: 15.- ¿Se ha aplicado alguna vacuna este año?: ¿Cuáles?: 16.- ¿Convive con animales? Aves: Perro: Gato: Otro: Especifique: 17.¿Realiza ejercicio? ¿Frecuencia que la realiza? 18.- ¿Asiste algún tipo de autoayuda? ¿Frecuencia al que va? 19.- ¿El agua que consume es? Hervida: Embotellada: Filtrada: Otro, especifique: 1.- Dificultad para deglutir alimentos: Si ( ) No ( )2.Presenta parálisis facial: Si ( ) No ( ) 3.- Parálisis corporal (Hemiparesia, paraplejia o cuadriplejia) Si ( ) No ( ) 4.- ¿Habitualmente cuantas comidas hace al día? En que horarios (aprox.) Toma algún suplemento alimenticio (vitaminas, minerales): No: ¿Cuál?: 5.- Los alimentos que consume diariamente es por: - Indicación médica: ( ) - Costumbre familiar: ( ) - Sugerencia de otra persona: ( ) - Preferencia Personal: ( ) 6.- ¿Qué alimentos consume actualmente? Desayuno Alimento. Ración. Comida Alimento. Ración. Cena Alimento. Ración 7.- ¿Alguna dieta prescrita? Si: No: ¿Cuál?: 8.- ¿Cómo es su apetito en este momento? Normal: Aumentado: Disminuido: Nauseas: 9.- ¿Con que frecuencia tiene sed?: 10.- ¿Cuántos vasos de agua bebe al día? ( ) Mililitros aproximados: 11.- Alimentos preferidos: Alimentos que le desagradan: Intolerancia algún alimento: 12.- ¿Considera normal su apetito? Si: No: ¿Cuántos kilos de más? Si: ¿Cuántos kilos de menos? ¿Por qué? 13.- Dentadura completa: Si: No: Prótesis total: superior: Inferior: 14.- Problemas para ingerir líquidos: Solidos: Masticar: ¿Come por si solo? _ 15.- Características de la piel: Color uniforme: Manchas: Pálida: Cianótica: Suave: Estado de hidratación: Buena: Regular: Integra: Diaforesis: 16.- Algún factor que contribuya al desarrollo de ulceras por decúbito: No: Si: Inmovilidad: Deshidratación: Desnutrición: Disminución de la circulación: deficiencia sensorial: 17.- El adulto mayor se observa: Hidratado: Semi-hidratado: Deshidratado: III. Eliminación. 1.- Eliminación vesical (habitual): Frecuencia (al día): Actual: Normal: Si: No: Oliguria: Poluxia: Disuria: Nicturia: Retención: Hematuria: Otros: 2.- Características de la orina: - Frecuencia - Cantidad - Color - Olor 3.- Incontinencia vesical (habitual) Frecuente (al día): No: Si: Durante el día: Noche: Ocasional: Dificultad para retrasar la micción: Dificultad para llegar al baño: 4.- Sistema de ayuda: Sonda: Tipo: Temporal: Permanente: Desde cuándo: Pañal: No: Si: Otros (especifique): 5.- Eliminación intestinal (habitual): Frecuencia (especificar al día o a la semana): Actual: Normal: Si: No: Estreñimiento: Diarrea: ¿Desde cuándo?: Incontinencia: 6.Sistemas de ayuda: Pañal: Ostomia: Tipo: Autocuidados: Si: No: Enemas (tipo y frecuencia): Supositorio (tipo y frecuencia): Catárticos (purgantes): Hombre 7.- ¿Se realiza exploración prostática?: Si: No: Frecuencia: 8.¿Siente dolor testicular?: Si: No: 9.- ¿Tiene algún tipo de secreción por el pene?: Si: No: 10.- ¿Presenta alguna enfermedad de tipo sexual?: Si: No: Especifique: ¿Presenta dificultad para iniciar la micción?: Si: No: 12.- ¿Presenta salida de orina involuntaria? Si: No: -Se presenta: • ¿Cuándo hace algún esfuerzo como tos, estornudar, etc.?: • ¿Tras un deseo intenso o urgencia de orinar?: • ¿Cuándo existe dificultad para dirigirse al baño y por ello orina su ropa?: • ¿De forma continua y de poca cantidad?: • ¿Al no sentir impulso de orinar? 11.- MUJER 13.- Historia ginecológica: Partos: Abortos: Cesáreas: Embarazos: 14.¿Tiene alguna lesión en los genitales? Si: No: 15.- ¿Presenta secreción vaginal? Si: No: Características: 16.¿Tiene dolor pélvico?: Si: No: 17.- ¿Presenta Cistocele?: Si: No: 18.¿Tiene prolapso uterino?: Si: No: 19.- ¿Recibe algún tratamiento hormonal?: Si: No: 20.- ¿Presenta alguna enfermedad de tipo sexual?: Si: No: Especifique: ______________ IV. Actividad/Ejercicio 1.- Describa sus actividades de la vida diaria: 2.- ¿Por sus actividades diarias permanece más tiempo? Parado: Sentado: 3.¿Presenta dolores en articulaciones? Si: No: ¿Cuáles?: 4.- ¿Tiene rigidez articular?: Si: No: 5.- ¿Inflamación articular?: Si: No: 6.¿Presenta deformación de articulaciones? Si: No: 7.- ¿Presenta espasmos musculares?: Si: No: 8.- ¿Calambres? Si: No: 9.¿Presenta paresias?: Si: No: 10.- ¿Presenta parestesias?: Si: No: 11.- ¿Presenta hemiplejia?: Si: No: 12.- ¿Tics o temblores?: Si: No: 13.- ¿Debilidad muscular?: Si: No: 14.- ¿Problemas p/la marcha?: Si: No: 15.- ¿Realiza Alguna actividad recreativa? Si: No: Tipo: Frecuencia: 16.- ¿Al realizar alguna actividad o ejercicio físico presenta molestias? Disnea: Fatiga: Otro (especifique): 17.- ¿Usa aditamentos para desplazarte? Bastón: Andadera: Otro: 18.¿Realiza actualmente algún ejercicio respiratorio? No: Si: Descríbalo: 19.- ¿Existe algún riesgo habitual en el aire que respira: Si: No: Especifique: V. SUEÑO/DESCANSO Hábitos de sueño: 1.- ¿A qué hora acostumbra dormir?: ¿Cuántas horas duerme aproximadamente?: Hace Siesta: Si: No: 2.- ¿Se siente cansado después de dormir?: Si: No: 3.- Problemas actuales: Ninguno: Insomnio: Pesadillas: Poco: Frecuente: 4.- ¿Se duerme inmediatamente?: Si: No: ¿Despierta con facilidad?: Si: Sueña: Si: No: 5.- Si tiene otros problemas para dormir y conoce las causas descríbalo: No: 6.- ¿Toma algún medicamento para conciliar el sueño?: Si: 7.- ¿Algún habito auxiliar para dormir?: Si: No: No: ¿Cuál?: ¿Cuál?: VI. Cognoscitivo-Perceptivo 1.- Nivel de conciencia: Alerta: Somnoliento: Responde al dolor: Responde a estímulos verbales: No responde: 2.- Audición: Normal: Disminuida Derecha: Izquierda: Sordera: Derecha: Izquierda: Zumbidos: Aparato de ayuda: Si: No: 3.- ¿Presencia de tapones de cerumen?: Si: No: 4.Visión: Normal: Ceguera: Derecha: Izquierda: Lente de contacto: Miopía: Catarata: Derecha: 5.- Tacto: Normal: Izquierda: Insensibilidad: Al dolor: Al frio: Al calor: 6.- Disminución del sentido del gusto: Si: No: Encías integras: Sangrantes: Gingivitis: Halitosis: 7.- Mareos: Si: No: Poco: Frecuente: 8.- Dolor: Si: No: Agudo: Crónico: Descríbalo: ¿Sabe leer y escribir?: Si: No: ¿Tiene algún impedimento para hacerlo por su padecimiento?: Si: No: 10.- Características del cabello: Normal: Escaso: Caída: Otro: VII. 9.- Percepción de si mismo 1.- ¿Ha notado algunos cambios importantes en sus actividades cotidianas o en sus contactos sociales: 2.- ¿Cuáles son sus sentimientos al saber que es un adulto mayor?: Tristeza: Orgullo: Molestia: Reniega (negación): ¿Personalmente que piensa de la muerte?: Aceptación: 3.- 4.- Pedirle que cuente los eventos más importantes de su vida: 5.- ¿Cuáles son para usted los cambios más importantes que ha experimentado a medida que ha pasado el tiempo?: Apariencia física: Disminución de la funcionalidad: Disminución de la energía: Cambios en las actividades que más le gustaba realizar: Otro (especifique): 6.- ¿Qué piensa de su estado de salud actual?: Lo acepta: Lo desconoce: Practica autocuidado: Desesperanza: Se reprime: Se enoja: Llora: Indiferencia: Otro (especifique): 7.- Para usted ¿Qué ha significado la muerte de un familiar o un amigo cercano?: Todavía no puede creerlo: Presenta: Tristeza: Enojo: ¿Llora con facilidad al recordarlo?: Si: No: Aceptación: 8.- ¿Se siente satisfecho con usted mismo?: Si: No: ¿Por qué?: 9.- ¿Cuáles son los cambios que ha sufrido con la edad que le producen sentimientos negativos? Aparición de canas: Arrugas: Piel flácida: Perdida de fuerza: Cifosis: Enfermedad: Perdida de alguna parte del cuerpo: Otro: VIII.- Rol/Relaciones 1.- ¿Hay alguna persona que lo cuide? Si: No: 2.- ¿La persona que cuida de usted se preocupa por su salud?: Si: No: ¿Por qué?: ¿Cómo es la relación con la persona encargada de cuidarlo?: 4.- Si Usted trabaja: ¿En dónde?: ¿Cuál es su horario?: ¿Qué actividad realiza?: Si no está trabajando, ¿Por qué?: Incapacidad temporal: Incapacidad permanente: Pensionado: Desempleado: Jubilado: 5.¿Vive Solo? No: Si: Describa las personas con quien vive: Nombre. Parentesco. Edad. 6.- ¿Cuántas horas al día permanece solo (horas)? 1-2: +9: 7.- ¿Cómo son sus relaciones familiares?: Ocupacion. 3-4: 5-6: 7_8: 8.- ¿Con quién se lleva mejor?: ¿Por qué? 9.- ¿Con quién se lleva peor?: ¿Por qué?: 10.- ¿Con que frecuencia es visitado por sus familiares?: 11.- ¿Cuándo tiene problemas a quien solicita ayuda?: 12.- ¿Quién de los integrantes de su familia conoce sus problemas de salud?: 13.- ¿A qué es lo que le teme?: ¿Qué 3.- hace para enfrentar ese temor?: 14.- ¿Qué espera de sí mismo?: IX. Sexualidad/Reproducción. 1.- ¿Presenta características propias de su sexo?: Si: No: Especifique: 2.- ¿Se desempeña de acuerdo a su género?: Si: No: 3.- Vida sexual activa: Si: No: 4.- ¿Considera que su vida sexual es satisfactoria?: Si: No: ¿Por qué?: 5.- ¿Cómo ha afectado su edad a la capacidad para funcionar como esposo (a)/Pareja: 6.- ¿Qué aspectos de su sexualidad se han visto afectados por su edad y/o enfermedad: 7.- ¿Presenta algún problema de salud que intervenga en el desempeño de su actividad sexual?: 8.¿El deseo sexual ha disminuido?: Si: No: 9.- ¿Logra mantener la erección durante el acto sexual?: Si: No: 10.- Comentarios: X. Afrontamiento 1.- ¿Ha habido alguna pérdida importante en su vida?: Si: No: ¿Cuáles?: 2.- ¿Algún cambio importante en su vida?: 3.- ¿Cómo se siente en este momento?: 4.- ¿Qué es lo que más le enoja?: 5.- ¿Qué le gustaría cambiar de su vida?: 6.- ¿Qué le impide hacerlo?: 7.- ¿Para tomar una decisión necesita ayuda?: Si: No: ¿De quién?: 8.- ¿Qué hace cuando se siente nervioso?: 9.- ¿Sus familiares le apoyan en su tratamiento y citas médicas?: Siempre: Algunas veces: Nunca: 10.- ¿Ha sufrido últimamente alguna caída?: Si: No: 11.¿Tiene miedo a volverse a caer?: Si: No: Casi siempre: Xl Valores/Creencias 1.- Religión: La práctica: Si: No: ¿Para usted es importante Dios o la religión?: Si: No: ¿Prácticas religiosas?: ¿Alguna restricción por su religión?: Si: No: ¿Cuál?: 2.¿Tiene importancia para usted la ayuda de un ser superior?: Si: No: 3.- ¿Desearía que asistiera algún representante de su religión?: Si: No: 4.- La enfermedad afecta sus creencias sobre: Dios: Fe: Sus propios sentimientos: 5.- ¿Tiene algún asunto o negocio pendiente?: Si: No: ¿Cuál?: 6.- ¿Lleva al piede la letra sus indicaciones médicas?: Si: No: 7.- ¿Influye su religión en la toma de decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad?: Si: No: ¿Cómo?: 8.¿Ha intervenido su padecimiento u hospitalización para realizar sus actividades religiosas?: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9. ¿Algún comentario?: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________