ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN LA CIRUGIA GINECOBSTETRICA

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN LA CIRUGIA
GINECOBSTETRICA
INTRODUCCION
Las infecciones secundarias a un procedimiento quirúrgico, principalmente la
de la herida quirúrgica son la infección nosocomial mas frecuente y
corresponde aproximadamente al 24% según la literatura internacional; se
presenta en el 3 al 7% de las cirugías. Constituye una importante causa de
morbilidad, y es un determinante crítico a la hora de evaluar la calidad de la
atención médica.
Para las instituciones prestadoras de salud, la infección
quirúrgica, se
convierte en un serio problema, ya que generan largas estancias hospitalarias,
uso de antibióticos de amplio espectro (por lo tanto mayores costos), mayor
morbilidad por la propia infección y la complicaciones lo que en ultima instancia
va en detrimento del paciente y de la institución.
Dentro de los mecanismos establecidos para reducir los índices de infección
quirúrgica, es obligatorio el cumplimiento de las normas de asepsia y
antisepsia, adecuada técnica quirúrgica y el seguimiento estricto de los
protocolos de profilaxis quirúrgica que estableceremos a continuación y que
son el producto de la revisión de la literatura y están avalados por los
parámetros de la medicina basada en la evidencia.
GENERALIDADES
Se entiende como profilaxis antibiótica en cirugía, aquella que se administra
como medida de prevención de la infección relacionada con la cirugía. Para
ser considerada como tal se supone que no existe evidencia de infección en el
momento de la intervención, puesto que si la hubiera no puede hablarse de
profilaxis sino de tratamiento de una infección establecida.
El propósito básico de la profilaxis es lograr y mantener adecuados niveles
inhibitorios del antibiótico a nivel de los tejidos y el plasma en el momento de la
incisión y durante todo el procedimiento quirúrgico.
Loas antibióticos profilácticos pueden reducir los índices de
infección
posquirúrgica a través de los siguientes mecanismos;
1. reducir el tamaño del inoculo bacteriano que entra por la herida durante
el procedimiento quirúrgico.
2. alterar el medio de cultivo en el sitio quirúrgico, por lo que disminuye la
capacidad bacteriana de replicarse.
3. penetrar en el sitio operatorio y hacerlo menos sensible a la invasión
bacteriana.
4. puede incrementar la capacidad de la fagocitosis bacteriana de los
leucocitos.
INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS.
En general existen dos indicaciones básicas para el uso de antibióticos
profilácticos:
-
Cuando exista un alto riego de infección
-
Cuando el riesgo de infección sea bajo, pero las consecuencias de la
misma sean catastróficas
En el proceso de evaluación del riesgo de infección se ha utilizado una serie de
índices, los cuales están determinados por diferentes factores, tales como las
características de la cirugía, el tipo de herida y las condiciones inmunológicas
del paciente.
El primer índice de riesgo propuesto, es el que incluye como parámetro
principal el grado de contaminación de la herida quirúrgica. Deacuerdo a este
índice, la herida limpia tiene un riesgo de infección del 2%; las heridas limpias
contaminadas menos del 10%, las contaminadas hasta el 20% y las sucias un
40%.
Dentro de este contexto las heridas limpias no tendrían indicación de profilaxis
antibiótica, solamente estarían indicados en las heridas limpias contaminadas,
las cuales incluyen la mayoría de los procedimientos ginecobstetricos. (Cuadro
1) Las heridas contaminadas y sucias requieren antibióticos terapéuticos.
Siembargo aunque este índice es uno de los más utilizados, ha demostrado no
ser suficiente como predictor de riesgo de infección, pues no tiene encuenta
factores importantes como, la edad del paciente, duración de la cirugía,
patologías sobre agregadas. Por lo anterior se han propuestos otros índices
que incluyen otros factores. Uno de los mas utilizados el índice de NNIS
(National Nosocomial infection surveillance). Que amplio el rango de factores
de riesgo y resulto un buen predictor de riesgo de infección quirúrgica.
Este índice incluye los siguientes factores:
1. Evaluación preoperatoria del ASA (American Society of Anesthesiologists).
2. cirugía limpia contaminada, contaminada o sucia
3. cirugía cuya duración sea mayor de T horas, siendo T un valor dependiendo
del tipo de cirugía.
La tasa de infección según los factores de riesgo fue:
- ningún factor de riesgo
1,5%
- Un factor de riesgo
2,9%
- Dos factores de riesgo
6.5%
- Tres factores de riego
13 %
En el caso de la Cesárea, además de ser una cirugía limpia contaminada,
aumentan los riesgos infección cuando se sobré agregan factores tales como:
-
Bajo nivel socioeconómico
-
Trabajo de parto prolongado
-
Ruptura prematura de membranas
-
Gran numero de tactos vaginales
En el caso de la histerectomía y otros tipos de cirugía ginecológica, aumentan
el riesgo de infección;
-
Bajo nivel socioeconómico
-
cirugía que dura mas de dos horas
-
Presencia de malignidad
-
Aumento en el numero de procedimientos quirúrgicos
MOMENTO DE LA APLICACION DEL ANTIBIOTICO PROFILACTICO
Dentro de los factores que determinan la eficacia de la profilaxis antibiótica en
cirugía, esta el momento en el cual debe ser administrado el fármaco.
Los primeros trabajos al respecto fueron realizados por Burke, en la década de
los sesenta y cuyo objetivo era determinar el PROTOTIEMPO por medio de la
comparación de las tasas de infección quirúrgica con la utilización de diferentes
tipos de antibióticos, en diferentes momentos en relación al procedimiento.
Los resultados fueron contundentes, demostrando una protección eficaz si el
antibiótico se colocaba antes de la cirugía o tempranamente durante la misma,
ya que el antibiótico colocado en el post operatorio no demostró reducir el
riesgo de infección. Por el contrario el antibiótico administrado en el post
operatorio estaba relacionado con un alto índice de infección y con la aparición
de cepas de microorganismos resistentes.
Para que la profilaxis sea efectiva, el antibiótico debe lograr adecuadas
concentraciones sericas y tisulares en el momento del procedimiento,
idealmente desde la incisión de la piel. Para determinar el antibiótico a
seleccionar se debe tener encuenta su variabilidad farmacológica y los niveles
sericos que han sido observados cada momento luego de su administración.
Teniendo encuenta las anteriores consideraciones en la profilaxis para los
procedimientos ginecológicos tales como: histerectomía abdominal o vaginal,
resecciones de tumores o quistes de ovario, miomectomias, salpingectomias
etc.; y en los procedimientos obstétricos tales como cesáreas en las que no
haya evidencia de corioanmionitis, embarazo ectopico, abortos incompletos no
sépticos el antibiótico se ADMINISTRARA ANTES DE LA INSICION
QUIRURGICA IDEALMENTE EN EL MOMENTO DE LA INDUCCION
ANESTESICA O COLOCACION DE LA ANESTESIA REGIONAL.
La vía ideal de administración es la vía endovenosa, pudiéndose administrar en
infusión corta o directamente en forma lenta.
ANTIBIOTICOS DE ELECCION PARA LA PROFILAXIS DE LA CIRUGIA
GINECOBSTETRICA.
El antibiótico que se seleccione tiene que poseer varias características, tales
como: un perfil farmacológico óptimo, cubrimiento de los microorganismos que
con mayor frecuencia infectan la herida quirúrgica (Estafilococo áureos) y para
los microorganismos del contenido cervicovaginal en los casos de diseminación
al sitio quirúrgico (histerectomías, cesáreas con membranas rotas).
1.
LAS CEFALOSPORINAS : son los antibióticos mas ampliamente
utilizados en todo el mundo para la profilaxis quirúrgica, por varias
razones:
-
Actividad de amplio espectro: son activos contra las cepas de S
áureas aun los resistentes a la penicilina, también activos contra cepas
de S Epidermitis, y bacterias Gram. negativas como la E. Coli y
Klebsiella ssp.
-
Escasos efectos adversos: es el punto crucial de estos agentes para la
profilaxis.
-
Baja
incidencia
de
reacciones alérgicas:
las
reacciones
de
hipersensibilidad a las cefalosporinas constituyen un 2%, raramente
producen rash dermicos u otros síntomas de alergia. Alrededor de un
10% de pacientes alérgicos a la penicilina, presentan alergia a las
cefalosporinas.
Con la disponibilidad de agentes de 1ª, 2ª y tercera generación, la cuestión es
que agente escoger, a este respecto y dado que LAS CEFALOSPORINAS DE
PRIMERA GENERACION son activas contra el S áureas y son las mas
económicas, constituyen las de ELECCION para la mayoría de los
procedimientos de cirugía ginecobstetrica, ya que pueden ser utilizadas durante
el embarazo y la lactancia.
-CEFALOTINA; se caracteriza por tener una vida media mas corta y por tanto
la administraremos en el momento de la inducción anestésica. SERA LA DE
ELECCION EN NUESTRO SERVICIO.
-CEFAZOLINA: tiene una vida media mas larga por lo cual se puede
administrar una a dos horas antes de la cirugía. Es el antibiótico de segunda
elección en la institución.
-CEFRADINA: puede ser utilizada, como una buena alternativa en la profilaxis
en las cesáreas.
Las cefalosporinas de 2ª y 3ª no deben ser usadas para la profilaxis en cirugía
por su elevado costo, además de tener menor actividad antiestafilococica.
DOSIS Y TIEMPO DE USO
La dosis del antibiótico administrada debe ser elevada y debe oscilar siempre
dentro del nivel superior terapéutico. Para el caso de las cefalosporinas
anteriormente señaladas la dosis inicial será de 2 GRAMOS I.V. y será la dosis
UNICA; cuando el procedimiento dure menos de tres horas; en aquellos casos
en que la cirugía se prolongue por más tiempo se puede aplicar una dosis
adicional, lo anterior para mantener niveles terapéuticos durante todo el
procedimiento.
La mayoría de estudios han demostrado que dosis post operatorias de
antibióticos profilácticos NO SON NECESARIAS, en las cirugías ginecológicas
y obstétricas.
2.
AMINOPENICILINAS MAS INHIBIDORES DE BETALACTAMASA
(ampicilina o Amoxacilina mas ácido Clavulanico o Sulbactam) Tienen
cobertura para S áureas y muchos bacilos Gram. negativos aerobios y
anaerobios, productores de betalactamasa.
3.
VANCOMICINA Se puede utilizar en la profilaxis quirúrgica, pero su
uso estará determinado por el comportamiento epidemiológico del S
áureas resistente a la meticilina.
4.
GENTAMICINA MAS CLINDAMICINA utilizaremos este esquema
únicamente en aquellos casos de alergia a las penicilinas y
cefalosporinas y en aquellos pacientes con lesiones cardiacas para
prevenir la endocarditis.
A continuación presentamos en forma esquematizada los esquemas de
profilaxis
antibiótica
sugeridos
en
cada
uno
de
los
procedimientos
ginecológicos y obstétricos
TIPO
DE ANTIBIOTICOS
DOSIS
CIRUGIA
RECOMENDADOS
Histerectomía
Cefalotina
abdominal
o Cefazolina
vaginal
Cirugía
de Cefalotina
ovario
Cefazolina
Cesárea
Cefalotina
Cefazolina
Aborto
incompleto
incompleto
UNICA
o Dos
DOSIS
UNICA
Gentamicina
160 mg.
gramos
mas
Mas 600
IV
Clindamicina
mg.
o Dos
Gentamicina
160 mg.
Gramos
mas
Mas 600
IV
clindamicina
mg.
o Dos
Gentamicina
160 mg.
Gramos
mas
Mas 600
IV
clindamicina
MG.
Gentamicina
mas 160 MG. Penicilina
1º Clindamicina
mas 600 cristalina
trimestre
Aborto
OPCION
5000000
IV.
MG.
Gentamicina
2º Clindamicina
trimestre
Embarazo
Cefalotina
ectópico
Cefazolina
mas 160 MG. Cefalotina
Dos
Mas 600
Gramos
MG.
IV
o Dos
Gentamicina
160 mg.
gramos
mas
Mas
IV
Clindamicina
600mg.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1.
Como casi todos los procesos infecciosos la infección posquirúrgica es
Multifactorial
2.
El uso de antibióticos profilácticos para prevenir la infección
posquirúrgica es solamente una parte del problema, y no reemplazan
las ventajas de una adecuada preparación del quirófano, la correcta
asepsia y antisepsia de los componentes del equipo quirúrgico, una
técnica quirúrgica meticulosa y los adecuados cuidados pre y
postoperatorios de las pacientes.
3.
Se debe reactivar e implementar los programas de control de
infecciones , con un permanente registro de la susceptibilidad
antimicrobiana de los microorganismos
que comúnmente producen
infecciones postoperatorias
4.
Con la información recolectada se podrá modificar el protocolo
expuesto, retirando o incluyendo nuevos antibióticos, en periodos no
menores de doce meses.
5.
en el Área de Quirófanos existirá un stock suficiente de los antibióticos
señalados como de primera elección: CEFALOTINA, GENTAMICINA,
CLINDAMICINA.
6.
El antibiótico profiláctico será aplicado en forma rutinaria por el
personal del servicio de quirófanos, según los esquemas y las
intervenciones reseñadas anteriormente y únicamente se variara el
protocolo, por indicación médica.
7.
No se aplicaran antibióticos en el postoperatorio inmediato, a no ser
que exista una indicación claramente justificada o cuando se
establezca que existe un proceso infeccioso establecido. Se encuentra
claramente establecido por numerosos estudios que la profilaxis
antibiótica
“ excesivamente larga”, además de que no es útil para
prevenir infecciones, conlleva efectos negativos tales como: mayores
efectos indeseables ocasionados por el antibiótico, favorece la
aparición de sobre infecciones, al alterar el equilibrio normal de la flora
y hacer que predominen los microorganismos naturalmente resistentes
al antibiótico y contribuye en forma importante a la inducción de
multirresistencias,
y otro factor importante es el incremento en los
costos.
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