1 CLINICA II UNIDAD I Capítulo 1: la aproximación inicial Definición de psicoterapia: la psicoterapia es entendida como un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la modificación de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento, etc. Los elementos esenciales de toda psicoterapia son: el cliente, el psicoterapeuta, la relación terapéutica y el proceso terapéutico. 1. El cliente: Todas las personas que acuden a psicoterapia tienen en común es que experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo consciente de cambio. Por lo general, antes de acudir a un psicoterapeuta, los individuos han intentado solucionar sus dificultades recurriendo a otras fuentes, tales como amigos, médicos, sacerdotes, etc. El cliente o usuario de los servicios psicoterapéuticos, desde el punto de vista práctico, es cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo; cambios que no puede realizar por sí mismo, y que requieren la ayuda de una persona especialmente preparada. Hasta el momento hemos hablado del cliente como la persona que sufre un problema o dificultad y que acude en demanda de ayuda. Sin embargo, existen muchos casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el síntoma, y otros en los que no se acude a psicoterapia por decisión e iniciativa propia sino por indicación o mandato de otros. Por ello parece conveniente distinguir entre demandante, aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional de la psicoterapia, y paciente identificado (PI), el portador del síntoma o problema. Cuando demandante y PI no coinciden, la psicoterapia resulta mucho más compleja. La figura del cliente no se refiere únicamente a un individuo concreto sino que puede incluir también a una pareja, una familia, un grupo o una institución. 2. El psicoterapeuta: La profesión de psicoterapeuta es muy reciente. Hasta mediados de este siglo no se inició el proceso de institucionalización de la profesión de psicoterapeuta que fue gracias al fuerte incremento de la demanda social. Para ser estrictos nos deberíamos referir al sistema terapéutico como entidad que puede incluir más elementos que el terapeuta. Por ejemplo, muchas psicoterapias, especialmente de grupo o familiares, contemplan el rol del coterapeuta. Se trata de una figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta. Esto nos lleva a plantear un concepto más amplio, el de equipo terapéutico, que incluye una mayor gama de posibilidades. Este equipo se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad terapéutica. La figura del supervisor: La supervisión del trabajo terapéutico es un ingrediente necesario, Consiste en una consulta de un caso a un terapeuta considerado más experto, sea por su mayor experiencia, prestigio, o simplemente por la distancia en la que se sitúa al no estar implicado directamente en el caso. En resumen, la característica más relevante del papel de terapeuta es que intenta ayudar al paciente. En un sentido general, independientemente de su orientación, es obvio que el terapeuta tiene que (a) formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente y (b) tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer después. Y tanto para (a) como para (b), el terapeuta necesita funcionar a partir de algún modelo terapéutico. 3. La relación terapéutica: Para que la relación sea verdaderamente terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente. La diferencia esencial reside en que se trata de una relación profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el 2 cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. De su carácter profesional se desprenden otras características de la relación terapéutica, tales como su asimetría, su carácter retributivo y su encuadre. La relación terapéutica es asimétrica, porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Además, al terapeuta se le retribuye por su trabajo. Asimismo, al ser una relación profesional, la relación terapéutica requiere una estructuración específica. Tradicionalmente, se ha utilizado la noción de encuadre terapéutico para hacer referencia al conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Estas incluyen los honorarios (en el contexto privado), la duración y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, así como cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia. El desarrollo de una adecuada alianza terapéutica es un factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia. Un segundo componente es el grado de acuerdo en los objetivos de la terapia: Se trata de si cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en la misma dirección. El tercer componente, es el acuerdo en las tareas de la terapia, es decir, en el acuerdo acerca de los medios que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos. 4. El proceso terapéutico: Cuando hablamos de proceso terapéutico en sentido amplio, hacemos referencia al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. El cliente sigue las siguientes fases en el proceso terapéutico: a) exploración de la situación; b) comprensión de la situación en relación con los objetivos; y c) actuación para conseguir los objetivos. La especificación del contrato terapéutico es un aspecto esencial del proceso terapéutico. Este es un acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo. Por tanto, el contrato terapéutico supone un plan de la terapia para poder construir el proceso posterior. Hay un modelo que se puede tener en cuenta para fomentar una buena relación terapéutica en las fases iniciales adoptando una actitud no directiva y expresando respeto y comprensión, para proceder a partir de ahí a una acción más directiva que conduzca a un cambio de conducta que es el objetivo final del modelo de Egan. En la práctica, las etapas que sugiere este modelo deben entenderse de un modo flexible. Capítulo 1: El proceso terapéutico. Definición de psicoterapia: Psico significa alma, espíritu o ser. Terapia significa asistente o aquel que cuida de otro. Por lo tanto, psicoterapia significa cuidar o asistir el espíritu, alma o ser de otra persona. Las estrategias y principios terapéuticos comunes son: 1. Intercambio de pago por servicio: los clientes pagan al terapeuta por un servicio. Es por lo tanto adecuado que este servicio sea negociado y que el cliente sepa lo que puede o no puede esperar. 2. Ofrecer consejo: los terapeutas evitan dar consejos a sus clientes por tres razones: 1. Está la cuestión de que si es ético o no que los clínicos presuman qué es lo mejor para sus clientes. 2. Ello animaría a los clientes a depender del terapeuta y no a pensar por sí solos. 3. Habitualmente no funciona. El terapeuta puede dar consejos cuando: el cliente y él han acordado un curso de acción y el cliente está dispuesto a aceptar las sugerencias del terapeuta o cuando el cliente está dispuesto a hacer alguna cosa que inevitablemente va a ser dañino. 3. Ampliar la visión del mundo del cliente: ayudar a los clientes a contemplar sus problemas desde una nueva perspectiva y ser conscientes de sus respuestas de afrontamiento que o bien, no han considerado o que nunca imaginaron que fueran posibles. El lograr un cambio de perspectiva del mundo requiere no solo un cambio de actitudes, sino también el desarrollo de competencias personales de afrontamiento. 4. Ayudar a los clientes a recapitular conflictos genéricos: mientras que los clientes y los terapeutas enfocan su atención en aspectos y problemas del cliente, tiene lugar un proceso interpersonal en el que los clientes se 3 5. 6. 7. 8. 9. comportan con el terapeuta de manera que han aprendido a hacerlo con otras personas significativas de su vida. Para resolver sus problemas, los clientes deben experimentar en su relación con el terapeuta una manera nueva y más satisfactoria de respuesta. Establecer una experiencia emocional correctiva: exponer de nuevo al paciente, bajo circunstancias más favorables, a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado. Promoción de expectativas positivas: las expectativas positivas son un componente importante de todos los acercamientos psicoterapéuticos, y promover expectativas de éxito en el cliente es uno de los principales objetivos terapéuticos. Permitir experimentar emociones: la terapia no es solo un ejercicio intelectual en el que los clientes hablan y analizan sus problemas; también lo sienten. Ejercer una influencia social: debido a que la meta del terapeuta es ayudar a los clientes a cambiar, uno no debe sorprenderse de que las interacciones del terapeuta con los clientes incluyan una cierta cantidad de influencia social. Promover la práctica de nuevas competencias: promover nuevas formas de comportarse, pensar y sentir, son puestas en práctica, primero en la terapia y posteriormente en la vida del cliente. Un método común para establecer competencias nuevas es el empleo de tareas para la casa. Capítulo 3. Competencias verbales. 1. Tanteo: es un pregunta que formula el terapeuta para tener mayor información. 2. Clarificación: es una pregunta utilizada para obtener mayor claridad acerca de lo que el cliente está diciendo. Los terapeutas la utilizan para asegurarse que entienden sin dudas lo que el cliente les dice. 3. Paráfrasis: es reformular las frases del cliente de una manera que comunique a éste lo que el terapeuta comprende que ha dicho. Se utiliza para enfocar la comunicación hacia aquellos aspectos que parecen más relevantes y apropiados. 4. Reflejo: es una reformulación de la emoción o efecto presente en una frase del cliente. Lo utilizan para comunicar al cliente que comprenden cómo se están sintiendo en ese momento. Estos reflejos animan al cliente a expresar y experimentar lo que están sintiendo y al hacerlo tienen una perspectiva más clara. 5. Ofrecer información: cuando la falta de información esta comprometiendo la capacidad del cliente para tomar una decisión informada, el terapeuta está obligado a salirse de su rol de terapeuta y brindarle la información necesaria o indicar al cliente donde puede obtenerla. 6. Confrontación: se utilizan para identificar mensajes confusos en el cliente y para explorar formas alternativas de percibir o interpretar situaciones problemáticas. Los mensajes confusos suelen darse cuando el tono de la expresión del cliente no encaja con la experiencia descrita o cuando existe una inconsistencia entre las afirmaciones del cliente y sus actos. Las confrontaciones están indicadas cuando los clientes se hallan estancados y experimentando dificultad para manejar sus sentimientos o alcanzar sus objetivos. 7. Interpretación: ayudan a los clientes a contemplar sus problemas desde una perspectiva diferente y les motiva a utilizar esta nueva perspectiva para realizar cambios en sus vidas. 8. Recapitulación: se utilizan para ofrecer un encuadre y estructura de la sesión de terapia. Las recapitulaciones pueden usarse al comienzo de la sesión para situarles el sendero adecuado, en medio de la sesión si el cliente está vagando sin norte y desviándose de la meta o al final de la sesión para aglutinar las cosas y sugerir un punto de partida para la sesión que sigue. 9. Preguntas: pueden ser utilizadas para cuatro propósitos generales: 1- Preguntas lineales: (qué problema le preocupa, cuánto tiempo hace que los tiene, cuándo le ocurren). Son necesarias para completar una evaluación básica de los problemas del cliente. Generalmente son preguntas que no representan amenazas. 2- Preguntas circulares: intentan identificar pautas y conexiones entre los problemas de un cliente y sus estilos de afrontamiento, formas de pensar y relaciones interpersonales. Estas preguntas desvían del centro de la atención de la patología permitiendo a los clientes tener una perspectiva más amplia de lo que les está preocupando. 3- Preguntas estratégicas: intenta corregir o influir al cliente en algún sentido. Estas preguntas conllevan el riesgo de que los clientes se pongan a la defensiva. 4 4- Preguntas reflexivas: intenta ayudar a los clientes a ver su problema con una mirada distinta. Intentan que éstos generen y consideren nuevas posibilidades. UNIDAD II Fundamentos teóricos del paradigma sistémico. Los orígenes del paradigma sistémico La fundación propiamente dicha del paradigma sistémico se puede situar entre los años 1952-1961. Surge de la evolución de una parte de la psiquiatría que observaba la importancia de la familia en la etiología de la esquizofrenia y de otras patologías graves. La segunda y principal fuente está en el encuentro con la Teoría General de Sistemas y la Cibernética, y es Gregory Bateson en 1956 con su concepto de doble vínculo el verdadero artífice del paradigma. Descrito muy brevemente, el doble vínculo se da en una relación considerada de vital importancia, en la que la persona recibe de manera continuada dos mensajes mutuamente incompatibles, emitidos en distintos niveles de comunicación. Se ve atrapada en una situación ante la que no es posible responder adecuadamente ni escapar. Es evidente que el número de variables que intervienen en la etiología de las patologías graves es alto (genética, bioquímica, factores sociales, etcétera), sin embargo, el hallazgo de Bateson fue el cambio de mirada: de la dinámica intrapsíquica al nivel interaccional. Los sistemas y sus propiedades Aun a riesgo de simplificar la realidad, se pueden contraponer tres principios explicativos de la conducta: Uno, que hace referencia al psicoanálisis, plantea que la conducta está básicamente determinada por motivaciones internas del sujeto; el que propone la Teoría General de Sistemas, según el cual el comportamiento de un sujeto depende en gran parte de sus relaciones, es decir, del mundo externo; y, el tercero el conductual, que estudia el proceso interaccional que media en el aprendizaje de la conducta. El foco del paradigma sistémico está en estudiar el circuito de retroalimentación constituido por los efectos que la conducta de un individuo tiene sobre el otro, las reacciones de éste y por último, el contexto donde tiene lugar. La Teoría General de Sistemas permite analizar este circuito de retroalimentación en un nivel de mayor complejidad. Según dicha teoría un sistema es un conjunto de elementos, características y de las relaciones entre los mismos. Por ejemplo, un coche está constituido por un conjunto de elementos como las ruedas, el motor, el chasis, entre otros. Dichos elementos tienen propiedades específicas que sólo aparecen en relación a la organización global del sistema. La definición da cuenta del funcionamiento de los sistemas físicos, más el paso de los sistemas físicos a los humanos supone una discontinuidad, aunque éstos pueden ser igualmente analizados bajo el prisma de la Teoría General de Sistemas (TGS). En este caso los seres humanos serían los elementos del sistema, mientras que las propiedades específicas son sus pautas interaccionales y la conexión está hecha mediante la comunicación. ¿Cuál es el salto o cambio fundamental que trae la TGS al análisis de los comportamientos, de la patología? Pasar de estudiar lo individual a estudiar las relaciones entre las partes de un sistema más amplio, puesto que los elementos aislados en sí mismos, decíamos, no tienen propiedades. Bases conceptuales o propiedades de los sistemas: (aportes de la TGS) Totalidad: El sistema es una totalidad que funciona por la interdependencia de sus partes y en relación a otros sistemas que lo rodean. No es posible llegar a saber jamás cómo funciona un sistema sumando sus partes a partir de la observación que se realice de cada elemento aislado. Es decir, no podemos conocer cómo funciona un sistema familiar entrevistando a sus miembros separadamente. Si el sistema es un todo interrelacionado y la cualidad de las partes depende de la organización, un cambio en cualquier parte del sistema llevará a una modificación del sistema en su totalidad y de las cualidades de los individuos que lo componen. Circularidad: El razonamiento causal es intrínseco a la naturaleza humana; siempre se piensa en una secuencia lineal de causa y efecto que remite a una primera causa, que la confirma o modifica. Pero desde el punto de vista sistémico “...innumerables elementos de un sistema son recíprocamente contingentes e influyen sus conductas entre sí de una manera compleja”: circularidad y complejidad frente a causalidad lineal; esto es, el hecho que A cause B no es más que una parte del circuito que lleva de B a C y de C a A. En definitiva, el 5 concepto de retroalimentación es el modelo más elemental de circularidad (opuesto conceptual a la linealidad). Equifinalidad y equicausalidad: Por último, la tercera propiedad de los sistemas es la equifinalidad, según la cual los resultados, lo que aparece bajo nuestra observación, no está tanto determinado por las condiciones iniciales como por la naturaleza del proceso, es decir, por la organización del sistema. La cuestión pasa de preguntarnos por qué al para qué, en centrar nuestra atención y foco de análisis en la organización actual del sistema, ya que dicha organización es la mejor explicación al funcionamiento del mismo. Según esta propiedad, lo que explica el comportamiento de los miembros del sistema, es la organización actual de la relación y no el pasado o las condicionales iniciales que organizaron el mismo. En esta misma línea, podemos hablar de equicausalidad, según la cual a partir de una misma condición inicial se pueden alcanzar, en función de la evolución del sistema, estados finales diferentes. Ejemplo: Equifinalidad: diferentes condiciones de origen, resultados idénticos: ambas nos recibimos pero haciendo trayectorias distintas. Equicausalidad: mismas condiciones, resultados diferentes: de una misma familia, salen dos hermanos completamente distintos. Axiomas de la comunicación: (aportes de la cibernética) Primer axioma: Un mensaje es cualquier unidad comunicacional. Si comunicación es igual a conducta, no hay nada que sea no conducta, por lo que, por mucho que se intente, no se puede dejar de comunicar. Así pues, el primer axioma de la comunicación plantea la imposibilidad de no comunicar. Segundo axioma: Plantea que toda comunicación tiene dos niveles: un nivel de contenido y un nivel relacional. El primero transmite información, es el marco referencial, mientras que el segundo está referido a qué clase de mensaje debe entenderse que es el primero, es decir, indica el tipo de relación entre los comunicantes. Así, toda comunicación está conformada por la información que se trasmite en ambos niveles. Tercer axioma: la puntuación de la secuencia de hechos siempre es arbitraria. Cada participante ve las cosas desde su punto de vista y está convencido de que él tiene razón y el otro se equivoca. Cuarto axioma: Plantea que la comunicación tiene otros dos niveles de análisis: el analógico y el digital. La comunicación analógica es la no verbal y se observa en las secuencias, los ritmos, los tonos de voz, y los contextos. La comunicación digital o verbal es el contenido que se transmite a través de la palabra. Quinto axioma: Plantea que todas las relaciones están basadas en la igualdad o en la diferencia. En las primeras los participantes tienden a igualar su conducta recíproca, es decir, son interacciones simétricas, mientras que las segundas, denominadas complementarias, están sostenidas en las diferencias: uno asume el poder y el otro lo acepta. Evoluciones del paradigma sistémico: primera y segunda cibernética Para la cibernética es central cómo los sistemas operan para mantener su organización. Una noción clave es el concepto de retroalimentación o feedback: proceso por el cual siempre que se realiza una acción, los resultados u outputs son producto de las entradas o inputs, ya que éstos modifican siempre el output posterior. Hay dos tipos básicos de feedback: el positivo y el negativo. El positivo genera procesos de amplificación (cambio de la organización previa del sistema) y el negativo produce una reducción de la desviación (mantiene la estabilidad, es decir, la homeostasis del sistema). En definitiva son nociones nucleares de la primera cibernética: organización e información, corrección de la desviación, retroalimentación negativa, la homeostasis, en el sentido de procesos autocorrectivos, y por último, el énfasis en las reglas familiares y en los patrones interactivos de los sistemas. Estos elementos se convirtieron “… en la base para entender la organización familiar, ya fuera saludable o patológica”. En esta línea, un concepto clásico propio de la primera cibernética es el de estrategia de Haley (1980), que en su proceder con las familias tras el diagnóstico, realizaba una estrategia con el fin de modificar la disfunción “objetiva” del sistema. En oposición a esta perspectiva, lo que se ha venido a llamar segunda cibernética, invoca a una re flexión sobre el papel del observador en la descripción de los sistemas; es la “cibernética de los sistemas observantes” que alude a la recursividad entre lo observado y el observador. • Primera cibernética: el observador separado de la realidad, se puede observar objetivamente 6 • Segunda cibernética: implica recursividad entre lo observado y el observador. • El observador delimita el sistema de manera más o menos arbitraria según su marco de referencia. • La conversación entre los sistemas (terapéutica y familia) es clave para el cambio. Constructivismo y construccionismo social Constructivismo: Para el constructivismo los seres humanos desarrollan en su mente un conjunto de creencias que son su perspectiva del mundo; estas perspectivas, modelos, son mapas cognitivos esenciales que se transforman en nuestro modo de tratar con él, a través de los cuales filtramos los datos entrantes y les atribuimos significado. Desde este enfoque cognitivo o representacional del mundo, se considera que la realidad se construye individualmente en la mente de cada persona. Construccionismo social: ¿Qué añade el construccionismo social a estas perspectivas constructivistas señaladas? Que los significados que construimos e intercambiamos en nuestros diálogos surgen del intercambio social, y son mediatizados por el lenguaje; además, que todo conocimiento evoluciona en el espacio entre las personas, y que es sólo a través de la permanente conversación con los íntimos que el individuo desarrolla un sentimiento de identidad o una voz interior. En definitiva, el contexto social hace del significado una actividad intersubjetiva, ya que no está construido como una cosa cognitiva individual sino, más bien, como formas en que nos comportamos unos con otros; de manera que el significado (la comprensión, las ideas, el lenguaje) es producto de acuerdos intersubjetivos. Es innegable que la identidad de género, las patologías psíquicas, los valores, etc. evolucionan a través del intercambio social. En esta línea la gran aportación del construccionismo social es la necesidad de tomar en cuenta en la construcción de significados (y por ende en los diagnósticos), las relaciones de dominación y sumisión existentes, además de considerar la influencia del discurso social dominante referido al género, a la clase social, a la raza, etc. TERAPIA BREVE DEL MRI Orígenes del modelo de terapia breve del MRI A través del MRI, se buscaba desarrollar un modo de practicar la terapia, con el claro objetivo de solucionar en poco tiempo los problemas presentados. Cómo abreviar la terapia, no era su intención hacer una distinción entre terapias breves y prolongadas, o terapias apropiadas para una u otra clase de problemas, sino replantear la naturaleza de los problemas humanos dejando de lado una comprensión psicopatológica tradicional, conceptualizándolos de manera diferente, e impulsando deliberadamente al cambio a fin de lograr su resolución de forma efectiva y eficiente. El planteamiento inicial, fue considerar un máximo de 10 sesiones para este objetivo, a razón de una por semana. Conceptos fundamentales del modelo Lo fascinante del modelo MRI es la novedosa conceptualización que sus autores hicieron para definir lo que es un problema para psicoterapia, cómo se explica su presencia, y en qué consiste el cambio posible. Dos principios básicos: • La focalización en la interacción presente de conductas observables, y • La intervención deliberada para alterar el sistema vigente. Lo que le da las cualidades específicas al modelo MRI es lo que definen como problema para psicoterapia, cómo lo explican y en dónde reside el cambio significativo o resolución del problema de modo breve. Qué es un problema: Un problema es una dolencia concreta que refieren alguna o algunas personas, se trate de quien lo porta o no. Se trata de una conducta indeseada. Este sufrimiento es lo que generalmente estimula a la consulta profesional, y salvo excepciones –como sucede por ejemplo cuando un consultante sólo necesita hacer catarsis– motiva a emprender acciones para aliviarlo. 7 En otras palabras, un problema es siempre construido en la significación que se le otorga a alguna/s conducta/s, como un malestar para alguien o varias personas que se hallan significativamente relacionadas: una familia, una pareja, un grupo de trabajo, etc. Desde esta asunción, no se podría hablar de problemas “objetivos”, allí afuera, sino de aquellos que cobran esta naturaleza por la significación de indeseable que se les otorga. Pero además, un problema tiene una historia de ocurrencia. No es una simple dificultad que aparece imprevistamente en la vida, frente a la cual se ponen en funcionamiento nuevas conductas para afrontarla, y se genera adaptación, restableciendo bienestar. Un problema se ha mantenido en el tiempo lo suficiente, como para generar intentos de solución. Cómo se explica la presencia y persistencia de los problemas: Los intentos fallidos o “soluciones intentadas” se convierten en el sistema de mantenimiento del problema, no importa cuál haya sido el origen. Un punto aquí interesante es que la persistencia en actitudes inadecuadas para resolver las dificultades no la fundamentan en defectos o alguna patología mental de los participantes, sino en la inadvertencia de actividades que mantienen vivos los problemas, a pesar de las mejores intenciones de resolverlos. Los intentos fallidos de solución pueden ser llevados a la práctica solamente por la persona portadora del problema – entendiendo al “paciente identificado” como un sistema de relaciones consigo mismo–, o pueden también incluir a quienes están significativamente relacionados con él. Weakland et al. (1974) consideran a los problemas que se traen a psicoterapia como “dificultades situacionales entre personas, problemas de interacción” Dónde reside el cambio o la solución de los problemas Modificando los intentos fallidos de solución –por parte del paciente identificado y/o de los otros involucrados en la resolución– el problema pierde el anclaje que lo sostiene: un pequeño cambio significativo en el sistema de mantenimiento del problema puede poner en funcionamiento un circuito de retroacciones positivas que lo interrumpa, o bien que incluya una alternativa de acción diferente, evolucionando, en consecuencia, hacia una “verdadera” solución: conductas que alivien o lleven a la desaparición del problema presentado. “el objetivo primordial de un terapeuta no tiene por qué consistir en solucionar todas las dificultades sino en iniciar un proceso de reversión (…); aun en los problemas graves, complejos y crónicos se hallan potencialmente abiertos a una solución efectiva, mediante un tratamiento breve y limitado” El proceso terapéutico y las técnicas para el cambio del modelo de terapia breve del MRI. Se definen cinco pasos o momentos importantes en el proceso terapéutico, que siguiendo la lógica del modelo, presentan la siguiente secuencia: • Definición del problema • Diagnóstico del circuito de mantenimiento del problema • Implementación de intervenciones específicamente terapéuticas • Evaluación y corrección del proceso terapéutico • Cierre de la terapia Difícilmente los consultantes traen de manera espontánea este recorrido, pero es importante a los fines terapéuticos que el terapeuta lo posea mentalmente y sea consecuente con este desarrollo, de manera de no incurrir en errores comunes como suele ser introducir modificaciones apresuradamente en el supuesto circuito que mantiene al problema, sin tener claro cuál es el problema –o “motivo de consulta”– a tratar. Sin un motivo de consulta claramente consensuado entre terapeuta y consultantes, no es factible hacer un diagnóstico interaccional pertinente, imprescindible para no estimular o retroalimentar apuradamente soluciones que ya han sido ensayadas por los consultantes sin el efecto terapéutico deseado, o soluciones que nada tienen que ver con el 8 problema que quieren resolver. Más aún, en el caso de contar con varios consultantes que presentan distintos problemas, sin construir un motivo de consulta consensuado, se corre el riesgo de quedar en alianza con alguno de los consultantes, al considerar el propio y particular como si fuera el que necesita ser tratado por todos. La evaluación y corrección del proceso quedan ubicadas antes del cierre de la terapia, con una observación: esto es así cuando evaluamos o corregimos el efecto de las intervenciones “específicamente terapéuticas”, o sea, las planificadas concretamente con el fin de modificar el circuito de mantenimiento de los problemas. Pero no debemos olvidar que, desde la toma inicial de contacto con nuestros consultantes, los terapeutas estamos interviniendo permanentemente –consciente o inconscientemente– con gestos, actitudes, comentarios, que influyen en ellos para bien o para mal (siendo terapéuticos o iatrogénicos). A partir de esta aseveración, la evaluación de los efectos de las intervenciones es un proceso continuo desde el inicio al fin del tratamiento. Definición del problema Definir el problema específico para aliviarlo en plazos breves, requiere necesariamente de una tarea de focalización en la/las conductas indeseables que el/los consultantes traen para solucionar en el aquí y ahora, y también de convertirlo en conductas concretas, lo más observables posibles, que permitan una evaluación de su transformación o no, a lo largo de la terapia. De hecho, cuando hay más de un consultante, esta focalización y concreción requieren de consenso entre ellos y con el terapeuta respecto a cuál es el problema para terapia, mencionado precedentemente. El consenso con el terapeuta es necesario, básicamente, porque él es quien tendrá la responsabilidad de dirigir el proceso que terminará en la inclusión de soluciones. Una importante disquisición a esta altura: no es lo mismo percibir o significar una situación como problema, que ser consultante. Ser un consultante requiere no sólo de construir una situación como problema indeseable, sino de tener motivación y poder de influencia para modificarlo. “El proceso que construye un foco implica necesariamente desechar información, pero a la vez se hace necesario considerar que el problema sea relevante (en relación a los afectos desagradables que genera), pertinente (es decir, que encaje con las visiones/cogniciones de quien consulta), que respete la urgencia (el riesgo, el tiempo o los plazos) y de solución factible (que encaje con las acciones o conductas posibles, tanto de los consultantes como del terapeuta)”. (Características de un problema) Un motivo de consulta así co-construido, es lo que luego le permitirá al terapeuta hacer un diagnóstico interaccional del mismo, vislumbrar alternativas terapéuticas factibles, y específicamente evaluar a lo largo del proceso terapéutico si sus intervenciones tienen como consecuencia caminar en el sentido del cambio deseado por ambas partes. Un problema es: Conducta indeseable o molesta, concreta Acompañada de malestar. Para la cual se intentaron cosas para solucionarla fracasaron. Un problema es siempre construido en la significación de indeseable que se le otorga a una conducta. No hay problemas objetivos. Una dificultad es: Situación complicada, que desestabiliza, que trae algún sufrimiento, pero que es transitoria. El sistema se perturba, pero pone en juego conductas de readaptación y la situación pasa. Una crisis: Tiene un impacto más intenso, el desequilibrio que produce es más grande, la ansiedad es muy alta. Es necesario disminuir la ansiedad, ser directivo, apelar a otros sistemas de apoyo, orientar las acciones, multiplicar los recursos. Diagnóstico del circuito de mantenimiento del problema 9 Una vez establecido entre consultantes y terapeuta cuál será el motivo de consulta a tratar, éste necesita realizar un diagnóstico de qué visiones o creencias respecto al problema, y qué acciones derivadas de ellas, están retroalimentando el círculo vicioso de mantenimiento. Aquello que es disfuncional en el sistema consultante y necesita ser modificado. Esta tarea implica el requerimiento de información específica respecto a por qué creen que el problema está presente (o cómo perciben el problema), y qué han hecho concretamente quienes intentaron solucionarlo: PI y/u otros. El hecho de solicitar esta información, pone en contexto al problema en varios sentidos. Por un lado, ayuda al PI individual y/o a los otros relacionados a expandir la mirada hacia la significación lógica en la que encuadran al motivo de consulta (sostén cognitivo), a la vez que los lleva a percibir que se han hecho intentos bienintencionados de solucionarlo tanto en el ámbito personal del PI como en las interacciones con los cercanos (sostén sistémico individual o social reactivo). Adicionalmente ayuda a consultantes y terapeutas a percibir que el problema no es un “mal general” de una persona o un sistema de relaciones, sino que es una conducta molesta específica y recortada, que tiene un cuándo, dónde, con quién/es, y cómo tener lugar. Como persisten los problemas: LOS INTENTOS DE SOLUCION SE CONVIERTEN EN EL SISTEMA DEMANTENIMIENTO DEL PROBLEMA NO IMPORTA CUAL HAYA SIDO EL ORIGEN LAS DIVERSAS ACCIONES (MAS DE LO MISMO) SE RETROALIMENTAN ENTRE SI EN UN PERIODO DE TIEMPO Y NO SE LOGRA EL OBJETIVO LA PERSISTENCIA NO ESTA FUNDAMENTADA EN DEFECTOS O PATOLOGIA LAS CONDUCTAS O REACCIONES IMPLICAN CREENCIAS, OPINIONES O VISIONES ACERCA DEL PROBLEMA CONFORMANDO UN CIRCUITO QUE SE MANTIENE MUTUAMENTE Y ESTABILIZA EL PROBLEMA, AUNQUE NO SE RESUELVA LOS INTENTOS DE SOLUCION PUEDEN SER LLEVADOS A CABO POR EL PI U OTROS SIGNIFICATIVOS ¿Cómo se cambian o resuelven los problemas? MODIFICANDO LOS INTENTOS FALLIDOS DE SOLUCION UN PEQUEÑO CAMBIO PONE EN FUNCIONAMIENTO UN CIRCUITO DE RETROALIMENTACION POSITIVA NO ES NECESARIO MODIFICAR TODO EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE RELACION EL OBJETIVO NO ES SOLUCIONAR TODAS LAS DIFICULTADES SINO INICIAR UN PROCESO DE REVERSION Co-construcción de los objetivos Se desarrolla desde el motivo de consulta hacia un aspecto puntual del mismo que se acuerde como índice de evaluación del proceso terapéutico en un tiempo acotado. Implica modificaciones mínimas (Meta Mínima) Este acuerdo orientará las acciones de ambas partes para su logro. Implementación de intervenciones específicamente terapéuticas Cuando el terapeuta ya tiene construido el motivo de consulta para la terapia y el diagnóstico del circuito de mantenimiento (en el caso descrito, claramente interaccional), necesita accionar en el sentido de su modificación para actuar terapéuticamente. El cambio específico en el circuito disfuncional se convierte en el objetivo del terapeuta, mientras que el alivio del problema es el objetivo de la terapia. Hay dos caminos generales para modificar el circuito de mantenimiento del problema: bloquearlo, y/u ofrecer conductas alternativas para su manejo –de clase diferente a las intentadas y factibles de ser implementadas– de manera que se conviertan en verdaderas soluciones. Tipos de intervenciones: Fisch, Weakland y Segal (1984) recalcan la necesidad de planificar cuidadosamente las intervenciones, clasificándolas en principales y generales. Las principales –que requieren de un motivo de consulta consensuado y un diagnóstico 10 claro, según lo antedicho– se dirigen a modificar específicamente el circuito de mantenimiento, revirtiendo lo que estos autores encontraron como intentos básicos de solución en la práctica clínica. Los más frecuentes, en su experiencia, fueron: forzar algo que sólo puede ocurrir de un modo espontáneo; intentar dominar un acontecimiento temido aplazándolo; llegar a un acuerdo mediante una oposición; intentar conseguir sumisión a través de la libre aceptación y confirmar las sospechas de un acusador mediante la autodefensa. Las generales son preparatorias y facilitadoras de las principales, y pueden implementarse en cualquier momento que se perciba como oportuno. Los autores mencionan: el no apresurarse a cambiar, mostrar los peligros de una mejoría, realizar un cambio en la dirección de lo que el terapeuta viene proponiendo y no funciona. Como técnicas privilegiadas por el Modelo MRI de re-estructuración cognitiva, encontramos la re-formulación y el reencuadre. La primera, colocando a la conducta problema en una clase lógica diferente, la segunda, refiriéndola específicamente a otro marco de referencia. Ejemplo: Reformulación: “tu novio no te esta sugiriendo sino que te está manipulando”. Re-encuadre: “tu novio no te deja administrar los gastos de la casa porque culturalmente de eso se encargan los hombres” El segundo tipo de intervenciones que privilegia este modelo refiere a sugerencias de conductas alternativas a las disfuncionales. Estas sugerencias, por implicar el uso de un lenguaje potencial y una actitud no imperativa por parte del terapeuta, siempre dejan a los consultantes la posibilidad de aceptarlas o no, sin desobedecer al terapeuta. Muchas veces los consultantes las reemplazan por alguna otra conducta análoga, diferente, pero de la misma clase de la sugerida por el terapeuta. El tercer tipo de intervenciones para modificar el patrón de conductas disfuncionales se refiere a las prescripciones, sean directas (para ser obedecidas) o paradojales (para ser desobedecidas). Como su nombre indica, están enunciadas en lenguaje prescriptivo, como recetas a seguir u oponerse (en el caso de las paradojas), y pueden adoptar la forma de una acción simple, una tarea específica, o un ritual más elaborado. Evaluación y corrección del proceso terapéutico Resulta indispensable, desde este modelo, un proceso terapéutico que focalice la mirada en observar cómo los consultantes van reaccionando a las sucesivas intervenciones del terapeuta, y cuál es el impacto de las mismas sobre el estado de la meta mínima consensuada, y consiguientemente, en la satisfacción o insatisfacción de quienes solicitan la terapia. Dado que se trata de un modelo estratégico y breve, se hace adecuado comenzar las sesiones subsiguientes a la instrumentación de intervenciones específicamente terapéuticas, focalizándose en: “¿cómo están las cosas respecto a…?” (Meta mínima pactada). De hecho esto no significa impedirles comentar espontáneamente cuestiones lindantes con el motivo de consulta (recordemos que la meta es un aspecto parcial del mismo), o comentarios referidos a cómo se sintieron en el lapso entre sesión y sesión, pero evitando “engancharse” con otros temas que puedan desfocalizar la mirada del terapeuta de su objetivo: evaluar el impacto de las intervenciones realizadas con el fin de modificar el circuito de mantenimiento del problema para aliviarlo. Los terapeutas podemos enfrentar en estos momentos del proceso distintas alternativas: 1) Que hayan seguido la dirección propuesta por el terapeuta, porque aceptaron las re-definiciones, o sugerencias, o cualquier otra intervención implementada. Si esto sucedió: ¿se logró la meta mínima propuesta, o al menos hay un índice de que van en camino de lograrla? Si no hubo un cambio positivo, a pesar de la “obediencia” de los consultantes, el terapeuta necesita reconsiderar su diagnóstico y/o sus intervenciones. O el diagnóstico no se refiere al circuito de mantenimiento del motivo de consulta (a veces pasa que el terapeuta intenta modificar interacciones que a él le parecen disfuncionales “per se”, y nada tienen que ver con el mantenimiento del motivo de consulta), o las intervenciones no tienen la cualidad de reestructurantes del circuito (son de la clase “más de lo mismo”). 11 2) Que hayan rechazado la dirección propuesta por el terapeuta, no asimilando sus intervenciones terapéuticas. En este caso, es necesario revisar los motivos del rechazo: Podría ser que la meta mínima haya sido aceptada sólo aparentemente, y por lo tanto se necesite volver a negociar, o incluso que quieran modificar el motivo de consulta. Evaluar el impacto de las intervenciones realizadas: - SIGUIERON LA DIRECCION PROPUESTA ¿SE PRODUJO UN CAMBIO POSITIVO? RECHAZARON LA DIRECCION PROPUESTA REVISAR LOS MOTIVOS: El motivo de consulta o la meta fueron aceptados parcialmente; El circuito no se diagnosticó correctamente; Las intervenciones no fueron asimiladas. Cierre del tratamiento En una terapia breve y focalizada en la resolución de un problema específico, la terminación del tratamiento no es un tema demasiado relevante: “no se da la sensación de que el paciente se separe desgarradoramente del tratamiento, o quede navegando al garete obligado a valerse por sí mismo” Es esperable que el problema se solucione o alivie en la percepción del consultante, y por lo tanto se haya logrado el objetivo terapéutico. También puede suceder que solamente con el logro de la meta mínima, queden satisfechos. Cuando así se dan los hechos, generalmente consultante y terapeuta acuerdan que ha llegado la hora de terminar, dejando el terapeuta abierta la posibilidad de otro/s encuentro/s como sesiones que quedan “reservadas en un banco”. Pero en algunos casos los pacientes pueden retirarse del tratamiento no satisfechos, comunicando o no al terapeuta que no regresarán. En caso de que planteen su disconformidad, no es conveniente que éste defienda su posición, sino que acuerde con los consultantes en que se hizo todo lo posible por ambas partes, sin los resultados esperados. Tampoco conviene que dé el nombre de otro terapeuta, dado que la experiencia negativa vivida podría contaminar la próxima relación terapéutica. La interrupción de la terapia por parte de los consultantes sin anuncio, no siempre significa fracaso del tratamiento. Esto puede evaluarse algunos meses después, con el buen hábito de un seguimiento post-terapia. También éste puede decidir unilateralmente el cierre de la terapia, porque considera la estrategia de “mejor dejarlos solos” (esperando que alguna intervención tenga mayor efecto, con tiempo de procesamiento), o porque en su experiencia puede prever que si ya no se dio algún cambio significativo, difícilmente pueda lograrse algo mejor. En resumen, se cierra el tratamiento cuando: EL PROBLEMA SE SOLUCIONA O SE ALIVIA EN LA PERCEPCION DEL CONSULTANTE; SE LOGRO LA META MINIMA; LA INTERRUPCION DE LA TERAPIA NO IMPLICA FRACASO DEL TRATAMIENTO; SEGUIMIENTO POST-TERAPIA. TERAPIA FAMILIAR ESTRUCTURAL Conceptos básicos del modelo: ESTRUCTURA: Conjunto de patrones de interacción habituales con los que se relacionan los miembros de una familia Las interacciones repetidas a lo largo del tiempo establecen pautas o reglas relacionales. Conjunto invisible de demandas y expectativas funcionales que organizan la interacción. Reglas implícitas generadas en la convivencia que regulan las transacciones familiares. EJEMPLOS DE ESTRUCTURAS o o o El continuo intercambio verbal y no verbal entre padre e hijo Una respuesta persistentemente débil del marido a su esposa Que el padre y el hijo se muestren imperturbables frente a los dichos de la madre 12 SUBSISTEMAS: está constituido por dos o más miembros que mantienen una relación especial de proximidad psicológica entre ellos. Su conexión de debe a que comparten una característica que los une. o o Grupos más pequeños de la familia unidos para desempeñar funciones Conyugal, parental, filial. SUBSISTEMA CONYUGAL o o o o o o o Vinculo de dos adultos como pareja Procesos fundamentales: acomodación y límites con el exterior Negociar y lograr acuerdos sobre diversos temas, de manera explícita o implícita. Luchas de poder Apoyar las necesidades, intereses y deseos del otro. Complementariedad moderada Doble límite: difusos o rígidos Modelo de relaciones y resolución de conflictos para los hijos SUBSISTEMA PARENTAL o o o o Hijos o menores a cargo. Tareas de cuidado, guía y control Socialización de los hijos sin dejar de lado el subsistema conyugal Trazado de limites Adaptabilidad SUBSISTEMA FILIAL o o o Grupo de hermanos, primer grupo de iguales Aprendizajes: apoyarse, cooperar, divertirse, competir, resolver conflictos, manejar celos Tienen a agruparse según la etapa evolutiva LIMITES O FRONTERAS o o o o o Tipo de contacto con el exterior Reglas que regulan quien puede participar en un subsistema y como puede hacerlo La función es proteger al subsistema y permitir que desarrolle sus funciones Indican la distancia psicológica entre los miembros Quién está dentro y quién se queda fuera a la hora de tomar decisiones, resolver problemas o crisis y distribuir el poder y el afecto dentro de la familia TIPOS DE LIMITES: permeabilidad entre subsistemas o o o RIGIDOS: Hay muy poca comunicación e intercambio. Aislados. Permiten gran autonomía a costa de la conexión emocional. DIFUSOS: Excesivo intercambio, intensa pertenencia y apoyo a expensas de la autonomía individual. CLAROS: Permite comunicación e intercambio entre subsistemas a la vez que se mantiene la diferenciación y autonomía ALIANZAS o o o Especial cercanía entre dos o más miembros Relaciones positivas de apoyo y colaboración La alianza implica a dos hacia un mismo objetivo. COALICIONES o o o o Alianzas en contra de un tercero Implican conflicto Transgeneracionales las más conflictivas La coalición es dos contra uno. TRIANGULACIONES 13 o o o La triangulación es uno entre dos. Alguien queda atrapado entre dos personas, Suscita un "conflicto de lealtades" JERARQUIA: para que un sistema funcione tiene que estar claramente establecido quién toma las decisiones y quiénes asumen las responsabilidades sobre las distintas tareas. Esta distribución debe ser flexible para poder adaptarse a posibles cambios. o o o Organización del poder Establecer y hacer cumplir normas de manera clara y eficaz a la vez que se mantiene una buena conexión emocional Disfuncional cuando es hay una falta de diferenciación, cuando es excesiva o cuando hay un hijo parentalizado CICLO VITAL FAMILIAR: el sistema debe ofrecer la estabilidad suficiente como para seguir proporcionando apoyo y, al mismo tiempo, ser flexible para adaptarse a las transiciones que se van produciendo. o o o La etapa evolutiva de la familia y como se han resuelto las etapas previas Cada etapa requiere modificación de las reglas y nuevas tareas Patrones rígidos tienen mayor dificultad Visión global del proceso terapéutico En el trasfondo de todo análisis estructural de la familia hay dos ideas fundamentales que guían la evaluación y la intervención: el supuesto de competencia y el supuesto de originalidad (Simon, 1995). El supuesto de competencia plantea que las familias con problemas se han quedado estancadas en patrones de relación que fueron útiles en el pasado pero que ya no se adaptan a sus circunstancias presentes. Estas familias disponen de alternativas que funcionarían mejor y la tarea del terapeuta es darles confianza para explorar y ayudarles a encontrarlas. El supuesto de originalidad plantea que, independientemente de los rasgos que comparte con otras, cada familia es esencialmente diferente. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA FUNCIONAL Una familia es funcional en la medida en que su estructura de límites, subsistemas y organización jerárquica permite su mantenimiento y el cumplimiento de tareas que son esenciales para el crecimiento y bienestar de las personas que la integran, como son apoyo, pertenencia y potenciar la autonomía y recursos personales. Además, debe ser capaz de adaptar esta organización de acuerdo con las características específicas de esa familia y con la fase de desarrollo evolutivo de sus miembros. Desde el enfoque estructural la aparición de los síntomas está íntimamente ligada a cómo evoluciona la familia a lo largo de su ciclo vital. Ésta debe tener la suficiente estabilidad para proporcionar a sus miembros continuidad y equilibrio y, a la vez, ser capaz de cambiar su modo de funcionar para adaptarse a los continuos cambios con los que se enfrenta tales como la inclusión de nuevos miembros (por nacimiento, adopción, matrimonio…), su pérdida (salida del hogar, muerte), las nuevas necesidades de las personas que la forman (cambios evolutivos de la niñez, adolescencia, enfermedades…) y las modificaciones del contexto en el que viven (cambios de trabajo, mudanzas...). En estos momentos de cambio es normal que la familia experimente ansiedad y dificultades a medida que afronta y resuelve las nuevas demandas. Algunas reglas de relación ya no sirven, y la estructura debe cambiar para afrontar las situaciones nuevas. La disfunción familiar se debe a que en estas situaciones de cambio, la familia no es capaz de modificar su organización dinámica y estructural para adaptarse a ellas. Esta dificultad puede ser temporal y parte del proceso de adaptación o puede responder a configuraciones previas que impiden el cambio. Los síntomas, por lo tanto, son manifestación de dificultades para cambiar la organización estructural en respuesta a nuevas demandas y es ésta la que debe ser modificada en la intervención. De este modo la familia puede afrontar los cambios necesarios y salir fortalecida con una organización estructural más adecuada para desenvolverse en futuras situaciones de tensión. CUANDO LA ESTRUCTURA PERMITE EL CUMPLIMIENTO DE TAREAS ESENCIALES PARA EL CRECIMIENTO Y BIENESTAR DE LAS PERSONAS QUE LA INTEGRAN 14 CAPACIDAD DE ADAPTACION APARICION DE SINTOMAS ASOCIADA CON LA EVOLUACION EN EL CICLO VITAL DISFUNCION CUANDO LA FAMILIA NO ES CAPAZ DE MODIFICAR SU ORGANIZACIÓN SINTOMAS SON MANIFESTACIONES DE DIFICULTADES PARA CAMBIAR METAS DE LA TERAPIA ESTRUCTURAL Puesto que el mantenimiento de los problemas se debe a que la estructura familiar no consigue adaptarse a las nuevas necesidades, el objetivo de la terapia es activar un cambio en la estructura familiar y que, como resultado, se produzca un cambio en el problema presentado. Por otro lado, las áreas a modificar dependerán del área de disfunción estructural de cada caso y, aunque dada la originalidad de cada familia no es posible establecer unas metas fijas a priori, se pueden señalar algunos problemas frecuentes con los que suele trabajar un terapeuta estructural. Por ejemplo, la creación de una organización jerárquica efectiva, el reforzamiento de un subsistema parental coordinado y eficaz o abordar los desacuerdos y la distancia emocional en el subsistema conyugal. ACTIVAR UN CAMBIO DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR QUE RESULTE EN UN CAMBIO EN EL PROBLEMA PRESENTADO JERARQUIA EFECTIVA REFORZAMIENTO DEL SUBSISTEMA PARENTAL DISTANCIA EMOCIONAL EN EL SUBSISTEMA CONYUGAL DIFERENCIACION ENTRE SUBSISTEMAS PERMEABILIZAR LOS LIMITES FASES DE LA TERAPIA: Este proceso se desarrolla a lo largo de cuatro fases: 1. Joining y acomodación. El terapeuta se une y adapta al sistema familiar, creando una relación de confianza y respeto con la familia. 2. Diagnóstico estructural. Se lleva a cabo evaluando la relación familiar para identificar pautas de interacción, temas familiares relevantes y mitos familiares que mantienen el problema. 3. Cuestionamiento del síntoma. Se cuestiona la visión familiar del síntoma a través de una reformulación del problema presentado que lo connote como un problema relacional en lugar de individual. En los últimos años, Minuchin ha incluido en esta fase de diagnóstico estructural una exploración de la historia familiar para identificar las raíces de las características estructurales actuales de la familia. 4. Reestructuración. La intervención del terapeuta genera cambios estructurales en los subsistemas y en las pautas de interacción familiares. - JOINING Y ACOMODACION Contacto y alianza con los pacientes Adaptarse al estilo interaccional y comunicativo de la familia El T debe aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con ellos El T debe lograr incorporarse al sistema familiar Mantiene las pautas de interacción especificas Estimula y acepta sus comunicaciones No cuestiona lo que se dice DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL La estructura familiar: patrones habituales y ocasionales La flexibilidad del sistema: capacidad para modificar la estructura La medida en que el sistema es sensible: fusionado o desligado El contexto vital de la familia: fuentes de estrés y apoyo La fase del ciclo vital 15 - El síntoma: como está sirviendo para mantener pautas de interacción habituales CUESTIONAMIENTO DEL SINTOMA Cuestiona la visión lineal del problema Proporciona una definición relacional Puesta en escena: observa la interacción natural entre los miembros de la familia; provocando interacciones específicas, pidiendo a los miembros de la familia que interactúen de cierta manera; solicitar interacciones alternativas - Explora las diferentes perspectivas que hay sobre el problema - Reformulación del problema o su significado REESTRUCTURACION: intervenciones especificas UNIDAD III El proceso terapéutico. Tres fases: la formación del Sistema Terapéutico, el Proceso Terapéutico en sí mismo y la evaluación y cierre. 1. La apertura: la primera fase o la formación del Sistema Terapéutico. Tanto la familia como el terapeuta, vienen de una historia particular, que en cierta forma los define y los determina. A menudo la familia ha sido remitida por alguien más que les ha dicho “conozco a alguien que los puede ayudar….”, con lo cual se despiertan algunas expectativas sobre un encuentro con el terapeuta, de tal manera que, si finalmente, terapeuta y familia llegan a encontrarse, este encuentro pasa por algunos momentos: 1- La llamada telefónica: A menudo, el primer contacto se hace a través de una llamada telefónica, en la cual, la persona que contacta menciona que alguien le dio el nombre y solicita ayuda en una situación determinada. Esta primera llamada y luego el primer encuentro puede verse como una “cita a ciegas”. Así marcado el inicio de la relación, se pueden experimentar muchas emociones en este primer encuentro: ansiedad, temor, expectativa e incertidumbre, sin saber muy bien lo que va a suceder, pero también muchas esperanzas de que todo vaya bien. Generalmente, en este primer contacto existen algunos datos que se deben ubicar: el nombre de la persona que consulta, si es para sí misma o para alguien más, el problema que lleva a la persona a pedir la consulta y un número de teléfono para poder ponerse en contacto en caso necesario y luego se fija la fecha para un primer encuentro. Sin embargo, desde este instante, ya se pueden determinar ciertos elementos que ayudan en la intervención. La persona que llama comenta que se trata de una situación de crisis, que puede requerir atención inmediata, por lo que la cita se da lo más pronto posible. La persona sostiene que se trata de una consulta individual: en cuyo caso se pregunta un poco más acerca de la situación que la lleva a consulta. También se pueden responder inquietudes como el costo, la duración del tratamiento, etc. El terapeuta tratará de responder a dichas interrogantes y si la persona está de acuerdo, se puede fijar una primera entrevista. La persona que llama sostiene que se trata de una consulta de pareja. En este caso, se pide información sobre el acuerdo existente o no, en la pareja, para una consulta. Si se trata de un pedido de atención para un adolescente o un niño, de cualquier género, se pide información sobre si él o ella han recibido información sobre el encuentro y su opinión sobre el mismo, para saber con cuánta libertad acude la persona al encuentro. En esta situación, es necesario pedir que el padre/la madre pregunte al adolescente su opinión sobre el hecho de acudir al terapeuta. Ésta ya puede ser una intervención que cambie el circuito de inter acciones de la familia y no se empieza el proceso con el PI en contra. En el caso de un niño, generalmente se solicita que los padres le expliquen la situación y que emita algún criterio sobre el tema (en la medida de sus posibilidades), el cual es contextualizado con respecto a su edad. En todas estas situaciones, se plantea un proceso de definición, tanto del contexto (quiénes estarán implicados en el proceso), como de la relación (qué tipo de relación establece el terapeuta con cada uno de los consultantes). En 16 cualquiera de los casos, se busca una complementariedad flexible, que posibilite el ingreso en el sistema familiar, con la mayor capacidad de maniobra posible. Esto implica diferenciarse del sistema familiar, para guardar la distancia emocional adecuada que facilitará la intervención. 2- El contexto de intervención: Determinar o conocer el contexto en el cual se va a intervenir es importante ya que, éste define e influye sobre las interacciones que se mantengan en su interior. El contexto, no solo se refiere a los aspectos físicos (lugar, cosas que allí se encuentra), sino también a la situación interaccional en la cual se emite un mensaje, cuyo significado variará de manera directa cuando cambie dicha situación interaccional. Por ejemplo: la siguiente pregunta: “ha tenido ideas de quitarse la vida?” puede cambiar completamente de significado si se trata de la pregunta de un terapeuta a un paciente en estado depresivo y que ya ha tenido intentos de suicidio, a que sea planteada por una persona cualquiera en el trabajo, donde se puede experimentar rápidamente el hecho de que se está “fuera de contexto”. Un contexto posee ciertas características que ayudan a entender el marco en el cual se realizarán las interacciones, por ejemplo: un hospital tiene marcas características: los médicos y enfermeras visten de blanco. Un contexto determina cierto tipo de comunicaciones, aquellas cosas que se pueden o no decir; también requiere de la definición de su finalidad y objetivo, lo cual se hace gracias al encuadre y determina que las personas que están en él, asuman ciertos roles. En algunas ocasiones es posible que se produzcan “deslizamientos de contexto”, en los que las personas que están inmersas en el mismo, pasan de uno a otro, sin marcar el cambio y sin hablarlo y definirlo, lo cual pervierte su finalidad; tal podría ser el caso, por ejemplo, de una relación terapéutica, en la que paciente y terapeuta salgan a tomar un café… El contexto cambia y aquello que sucedía en el marco terapéutico ya no puede plantearse de la misma manera, produciéndose un cambio de finalidad y de los roles de los participantes en esta interacción. Se habla de dos tipos: los contextos profesionales de cambio y los contextos de colaboración. Se denomina contexto profesional de cambio: orientados a introducir el cambio en el cliente. Es un acuerdo o una negociación entre cliente y profesional. Los contextos profesionales de cambio se pueden dividir en seis categorías: asistencial, de consulta, terapéutico, de evaluación, de control e informativo. - - - - - Contexto asistencial: los profesionales que trabajan en este tipo de contexto asisten a las personas que acuden. Debido a esto, aparecen algunas dificultades, entre las más importantes se menciona: existe una disminución, que puede llegar a una total pérdida de la responsabilidad en los clientes y una excesiva implicación del profesional, lo cual puede conducir a una cronificación de la relación, en la que el cliente se vuelve cada vez más dependiente de un profesional que se involucra cada vez más. Sin embargo, se pueden producir cambios en personas con un enorme sufrimiento y en condiciones sociales desfavorables. Contexto de consulta: encuentros entre personas expertas que aconsejan a individuos confusos sobre una decisión a tomar. Muchas de las reuniones que se realizan son de tipo consulta, ya que las personas desean soluciones rápidas para sus problemas; además, una gran mayoría no tiene los recursos económicos necesarios para sostener un proceso terapéutico a largo plazo. Esto también obliga al profesional a considerar cuál es la mejor forma de realizar psicoterapia en el actual contexto socioeconómico y cultural. Contexto Terapéutico: Este contexto es adecuado para trabajar con crisis estructurales. Comienza con la elaboración de un contrato terapéutico e intenta cocrear alternativas que le permitan a la persona, construir una vida diferente sin el síntoma. El contexto terapéutico se puede construir con ciertos clientes que desean trabajar situaciones más personales respecto a su propia historia, por ejemplo: un paciente que desea trabajar una vivencia de abuso sexual en su infancia. Contexto de evaluación: Se asemeja a un examen. El cliente debe demostrar que cumple una serie de requisitos ante un experto que sanciona públicamente sus capacidades, a través de la emisión de un certificado de idoneidad. Contexto de control: Se asemeja a un juicio. Es un contexto que todos temen, profesional y cliente. Se asemeja al contexto de evaluación, pero existen varias diferencias fundamentales. Una de ellas se refiere a las consecuencias legales que la persona tiene que enfrentar cuando está dentro de este contexto y la otra se 17 - refiere a las razones para establecer la relación que, a menudo, son una denuncia contra el cliente. Este contexto tiene bastante poder al ser apoyado por la ley y se lo debe utilizar en casos extremos. La principal dificultad para el profesional es que lo coloca muy lejos del cliente, debido a que está en una posición de agente de control social, por lo que es muy difícil establecer una relación empática. Rara vez, un psicoterapeuta trabaja en un contexto de control, y cuando lo hace, su rol cambia de psicoterapeuta a “perito”, en cuya calidad debe realizar la evaluación de un cliente, entregar un informe, el mismo que dará pistas a alguien con poder legal, generalmente un juez, para tomar una decisión sobre el cliente. Contexto Informativo: Se refiere a intervenciones grupales con un objetivo claro. Al trabajar en un contexto informativo, las personas tienen la oportunidad de compartir información sobre lo que les está sucediendo y acceder a los beneficios que brinda el trabajo en grupo. Este tipo de contexto presenta ventajas, a menudo no muy aprovechadas: cuando todos los miembros del grupo comparten los mismos problemas tiene el impacto de “normalizar” la situación que están viviendo y al permitir un trabajo grupal, es muy económico, ya que se puede acceder a un gran número de personas con una pequeña inversión. Además, las actividades así realizadas se convierten en acciones con un perfil preventivo, en el campo de la salud mental. Aparte de estos contextos, en los cuales un terapeuta ayuda a clientes o consultantes, él también puede participar en otros contextos denominados contextos de colaboración: Todos los contextos de cooperación presuponen que los profesionales comparten un objetivo común, que en el campo sanitario suele ser la salud del cliente”. El mismo autor reconoce tres: la derivación, la formación y la consulta/supervisión. - Derivación: Aparece cuando un profesional por diferentes razones deriva un cliente hacia otro profesional, lo cual implica que ambos trabajen en el mismo caso. - Formación: Este contexto determina que existe un profesional que conoce un área específica del saber humano y lo transmite a otros profesionales, los cuales son considerados como estudiantes. - Consulta/supervisión: Este tipo de contexto es muy utilizado por profesionales para intercambiar información nueva sobre el área en la cual trabajan y además favorece la discusión de casos. Establecer o crear este contexto es muy importante, particularmente cuando se trabaja en equipo, en cualquier institución, ya que permite que todos desarrollen un lenguaje común y compartan una línea de trabajo para enfrentar las situaciones y demandas que llegan a dicha institución. 3- El Encuadre: El encuadre, el cual delimita el espacio y determina el tipo de contexto en donde el terapeuta y el consultante van a desenvolverse; a lo que se le denomina como marco terapéutico (determinantes socioculturales, lugar, la frecuencia y la duración de las consultas). Se trata de una noción compleja, frontera que separa el espacio terapéutico del espacio social y delimita una zona privilegiada, donde los actos que se realizan y las palabras que se intercambian tienen un valor terapéutico. El marco crea un espacio intermedio, a través de la instauración de nuevas reglas, algunas de las cuales están en contradicción con las leyes sociales, lo que crea así un límite abstracto entre la terapia y la vida real. El encuadre, que marca el establecimiento del marco terapéutico, generalmente se lo plantea al inicio o durante el transcurso del primer encuentro y se lo vuelve a plantear cuando existen cambios. El marco determina lo que se puede o no se puede hacer. 4- El análisis de la demanda: La reflexión alrededor de la demanda se elabora en el primer encuentro con un individuo o una familia, cualquiera que sea el contexto. - La demanda de consulta: antes de escuchar la queja hay reglas importantes a deducir de los primeros datos que uno recoge: La “puerta de entrada” al sistema familiar. Respetar el área que la familia ha escogido para hablar, significa respetar a la familia en sus elecciones. Después de detenerse un momento en la comprensión de esta elección, se puede construir un vínculo o “tender un puente” entre el área escogida por la familia y el área relacional que se trabaja como terapeuta familiar sistémico. 18 El síntoma también es otra área privilegiada, a través de la cual, la familia da mensajes sobre lo que sucede dentro de ella. El síntoma en este sentido, es una pista para entender lo que sucede en la familia y su modo de funcionar. Si la persona viene referida por un médico y el terapeuta empieza la investigación por la misma puerta, existirá un vínculo entre lo que sucedió antes y lo que viene ahora y esto permite establecer un hilo conductor en la vida de las personas, para que no se perciban las intervenciones como aisladas una de otras, sino que están relacionadas de alguna manera. La cuestión del referente: El hecho de ser enviado y de no venir espontáneamente siempre debe ser tomado en consideración, porque si el consultante pasa directamente al análisis de la queja, se sitúa como la marioneta que ejecuta la orden del referente. Es decir que acepta que haya una mano por encima de él, sea del médico o de un asistente social, de un juez, etc. el terapeuta debe crearse un espacio libre en relación al referente, si quiere tener un impacto terapéutico y permitir que la familia se mueva con toda libertad. Si el terapeuta acepta de manera lineal la demanda del referente y pasa en seguida al análisis de la queja, se sitúa como ejecutante del remitente. De esta manera, el terapeuta se sitúa linealmente entre el referente y la familia. Desde la primera entrevista es necesario triangular, es decir, no ponerse como ejecutante del referente, sino crear un espacio “intermedio”, un espacio propio, para sí mismo en primer lugar y para la familia después, tratando de comprender lo que la referencia ha significado para la familia y para cada uno de los miembros… Lo ideal sería invitar al referente a la primera sesión, esto con el fin de permitir un intercambio entre la familia y el referente, sobre el significado de la referencia y por otro lado, crear una alianza con la familia y el referente. ¿Por qué, en un determinado momento, el referente ha pensado que conviene enviar a la familia a una consulta? El hecho de permitir este intercambio va a crear una alianza muy fuerte entre el terapeuta y la familia, porque comienza diferenciándose del referente, no ejecuta su orden y de manera analógica, permite también a la familia diferenciarse y hacer otra cosa que ejecutar. Cuando se entra en el análisis de la demanda específicamente, existen otras preguntas que pueden orientar la entrevista: ¿qué expectativas tiene de esta entrevista?, ¿qué cree usted que podemos hablar en este espacio?, ¿en qué desean que los ayude? Las preguntas mencionadas anteriormente, permiten definir la demanda que es diferente a la queja. La queja es la historia que la persona lleva a la terapia; los médicos dirían que es el “motivo de consulta”. La queja es el “paquete” que la persona lleva al terapeuta. Si éste lo acepta, implícitamente, también acepta hacer algo con respecto a dicho paquete; el cual pasa a ser su responsabilidad, ya que lo ha tomado. Cuando el terapeuta se detiene en este análisis, construye con la familia la demanda; es decir, definimos lo que la misma familia quiere hacer con aquello que le preocupa o le molesta e inquieta. Al hacerlo así, se comunica sin decirlo verbalmente, que la responsabilidad del proceso es conjunta; el terapeuta no va a resolver todos los problemas de la familia, los dos van a trabajar juntos para encontrar las mejores alternativas a las dificultades que la familia tiene. Este proceso permite construir ese espacio intermedio de intervención del cual se hablaba anteriormente, y cuando se logra hacerlo, existen ya efectos terapéuticos, puesto que en el contexto de la intervención, todos los implicados se sienten responsables de una parte del “paquete”. Esto contribuye a distribuir el síntoma el cual deja de estar localizado en una sola persona, el PI y pasa a ser distribuido en todos los miembros del sistema, con lo cual, cada uno experimenta la necesidad de aportar para que la situación cambie. Para continuar con las reflexiones sobre el análisis de la demanda, existe otro elemento que es el rol de la familia extensa: las imágenes que nacen entre los miembros de la familia extendida y en el contorno inmediato, en el momento de una consulta ‘psi’ pueden producir reacciones que hay que tener en cuenta. ¿Qué es lo que el proceso podría confirmar en la mirada de los abuelos, los tíos y tías, los amigos del círculo más cercano? es una de las mayores preocupaciones en el curso de la primera entrevista. Si no se presta atención al impacto que el proceso terapéutico tendrá sobre la familia extensa, se pierde de vista un efecto sistémico. Además, éste es uno de los fundamentos para la terapia sistémica individual, puesto que se puede 19 trabajar con una persona, manteniendo siempre en la mente, la idea de que dicha persona forma parte de un sistema (su familia) y lo que suceda con ella, afectará a la familia y viceversa. - Demanda de hospitalización: Cuando hay una demanda de este tipo, se puede analizar a la familia con su paciente identificado y a la institución. El PI se encuentra la familia y la institución y sirve de vínculo entre las dos. El mayor riesgo que corre un equipo que trabaja en la institución es hacer creer (y peor aún, ¡¡creerlo realmente!!) que la familia es el lugar patológico mientras que la institución es el lugar que va a resolverlo todo, con lo cual, la familia no puede hacer nada y entra en la relación, descalificada desde un inicio. Si se realiza un trabajo sistémico en una institución en la que se interna a las personas, es fundamental hacerse la siguiente pregunta: ¿qué significa para la familia el hecho de enviar a alguien a una institución? Esta pregunta es relevante porque, a menudo, la familia demanda implícitamente “cambiénlo pero sin cambiarnos”, con lo cual, si el paciente cambia podría obligar a su familia a cambiar también y eso no será aceptado por ésta, pero si no cambia, la institución se verá descalificada, ya que se verá en la impotencia de hacer algo que había propuesto. El terapeuta llega a ocupar la misma posición que el PI; entre la institución y la familia. Al ser hospitalizado en la forma en que se acostumbra hacerlo en muchas instituciones, el PI pierde, puesto que la familia es calificada como “patológica”, mientras que el hospital es el lugar “sano”. Si el PI mejora, será porque lo que hace el equipo del hospital está bien, lo cual confirma la descalificación de la familia. Si el PI no mejora, entonces la familia podrá, a su vez, tomarse la revancha de la descalificación inicial y protestar diciendo “aquí no hacen nada… ¿no ven cómo anda nuestro hijo/a?”. Esto puede provocar, a su vez, una escalada simétrica entre la familia y la institución, repitiéndose así el drama familiar una vez más, con el PI en el medio de una situación que se vuelve insostenible. Para salir de esta situación, el equipo de profesionales debe encontrar una forma de definir la relación como colaboración, en la que familia y equipo juntos, tratan de encontrar las mejores alternativas para la situación del PI. Si así lo hacen, quizá sea ésta la primera vez que el paciente vea que dos sistemas se pueden poner de acuerdo para ayudarlo, lo cual, también puede ser un gran aprendizaje para los miembros de la familia. - La demanda de evaluación: Una demanda de evaluación conduce a lo que se podría llamar una intervención psico-jurídica; es decir, una intervención que tiene un elemento psicológico y otro legal, los cuales deben entrar en relación para poder llevarse a cabo. Este primer punto es bastante inquietante, ya que por sus características intrínsecas, la comprensión legal del problema siempre es de tipo lineal, mientras que la comprensión psicológica, en este caso, es relacional y, por lo tanto, circular. Existen ciertas diferencias con un contexto terapéutico que son determinantes para el resultado de la evaluación: En primer lugar, las personas son enviadas por un tercero, generalmente un juez; es decir, que en la mayoría de los casos las personas llegan obligadas, lo cual tiene repercusiones sobre la motivación. Si se desea convertir el contexto en terapéutico, se requiere un trabajo inicial bastante sostenido sobre la demanda para lograr establecerla a partir de las necesidades de los miembros presentes sin perder de vista que el contexto inicial es de evaluación. En esta situación, el tercero que envía a la familia a evaluación (el juez), generalmente espera un informe, por lo que las personas deben estar al tanto de esto, ya que lo que digan tendrá consecuencias para sí mismos, para familiares y otras personas allegadas; en vista de que el juez utilizará la información recibida para orientar su decisión. Además, en este contexto el principio de la confidencialidad no se mantiene, ya que lo que se dice tiene una constancia escrita, que es compartida con una tercera persona. Sin embargo, pese a estas consideraciones, el trabajo del terapeuta parte del principio ético del respeto al otro como ser humano (cualquiera que hayan sido sus actos), razón por la cual, siempre es necesario negociar con el juez la posibilidad de que el informe emitido sea leído conjuntamente con la familia antes de ser enviado, con lo cual las personas pueden reaccionar sobre lo que está escrito. 20 Cuando se plantea una demanda de evaluación, el rol del psicólogo cambia, puesto que es solicitado como experto o perito. Aun cuando el psicólogo es llamado en calidad de tal, tiene la responsabilidad de definir claramente su rol; lo cual implica explicitar aquello que puede hacer y la forma en que lo hará, así como también sus límites; es decir, aquello que no puede o no está dispuesto a hacer. 5- La definición de la relación: La definición de la relación se juega continuamente en todos los intercambios verbales que los seres humanos tienen; entonces, cuando una persona habla con otra siempre se plantea las cuestiones de quién decide sobre el tema que se está tratando, quién toma la iniciativa y quién es conducido. Todas estas preguntas tienen que ver con el hecho de definir o de redefinir una relación. En el caso de un psicólogo interviniendo en el contexto escolar, es evidente que él debe ser agente de cambio y que le toca definir, en primer lugar, la relación y hacerla aceptar. Para ser aceptado, el psicólogo no deberá ponerse en posición de superioridad arrogante, sino más bien en la posición del que no puede intervenir sin la colaboración de los demás. Cuando el psicólogo se pone en relación con los maestros de la institución escolar sin plantear de antemano el problema de la definición de la relación con el director, los maestros, etc., corre un riesgo muy grande: que otros definan la relación en su lugar y que no le quede más que soportarla pasivamente. La tarea prioritaria del psicólogo es la de definir en primer lugar la relación definiéndose, clarificando su propia competencia y su propia disponibilidad, especificando el marco de la intervención, declarando explícitamente lo que él no sabe, no puede o no tiene la intención de hacer. Su tarea número dos es establecer las modalidades a través de las cuales él podrá estructurar la comunicación para que sea recibida y persista en el tiempo. Es muy importante que el psicólogo adquiera las habilidades necesarias para definir el contexto donde desea trabajar. 6- Contrato terapéutico: Implica explicitar, de la manera más clara posible, las condiciones en las cuales se realizará el proceso terapéutico. Este contrato incluye los siguientes puntos: número de sesiones, la frecuencia de los encuentros terapéuticos, el horario, el costo, el tipo de sesión (individual, de pareja, familiar o si se trabaja con co-terapia) Hasta aquí se han revisado los elementos técnicos de una primera entrevista, que ayudan a iniciar el proceso de terapia. Sin embargo, todos estos elementos pierden su utilidad si no se basan en la construcción de una relación al interior del marco terapéutico. Debido a la importancia de esta variable en un proceso terapéutico, se la considera a continuación. 7- La relación terapéutica: Todos los enfoques terapéuticos consideran como un aspecto fundamental, el hecho de establecer una alianza con el consultante. Entendiéndose por alianza el hecho de construir una relación que implica un compromiso mutuo.
