APROBACIÓN DISEÑO Fecha: Diciembre 20 de 2022 Ancho de Impresión 215 mm x x PERDOMO PERDOMO X 30 03 JUAN SEBASTIAN x colombiana 1999 CATEGORÍA DE X DISCAPACIDAD 19. CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR Comfamiliar AFP 15. CLASIFICACIÓN DEL SISBEN Porvenir Positiva 20. calle 7 27 12 Lalafloresta Calle 7 # 27-12 floresta Ext. Huila Neiva 3219964078 nigue.ace10@gmail.com 29. NÚMERO DE IDENTIDAD 30. NACIONALIDAD 37. 39. U R U R U R U R U R 40. LACTEOS LA GRANJITA SAS 2024 1076929868 COMUNIDAD Largo de impresión 380 mm 02 26 X COMUNIDAD 38. CÓDIGO IPS 31. 35. CATEGORÍA DE DISCAPACIDAD CÓDIGO IPS ODONTOLÓGICA C.G 41. U.G.F C.T.A 42. 900.685.678-2 X 43. Neiva CALLE 14 # 23-45 Sur zona industrial 26 3175542731 Huila lacteoslagranjitas.a.s@gmail.com OCUPACIÓN 1.300.000 02 2024 Distribuidor Material: Químico 3 Part Parte: 1a Frente CB / Blanco Referencia: QUI215380 Medidas: 215 MM x 380 MM Cantidad a fabricar: Impresión: Frente 2 x 2 Color Tinta: Pantone 7688 C y Rojo 100% 100% ROJO PANTONE 7688C 44. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA 20. REPORTE DE PAGO A TRAVÉS DE UN TERCERO 45. 46. 47. 49. 48. C.G U.G.F C.T.A OBSERVACIONES 50. 51. 56. Autorizo para que la EPS realice el manejo de los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. 57. Autorizo mi consentimiento explicito para que Nueva EPS establezca comunicación a través de SMS, EMAIL, Página Web, Notificaciones App, Llamadas Telefónicas, WhatsApp y otros canales, para recibir mensajes informativos. 58. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de realizar los pagos correspondientes. 59. Aceptación de la actualización del grupo familiar en Contribución Solidaria. 60. 61. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique 62. Aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, Institucional o de Oficio 63. 64. Total Anexos Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en las que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIONES RESPONSABLES DE POBLACIONES ESPECIALES 73. 75.Pertenece a Grupo de población especial artículo 2.1.5.1 del Decreto 780 de 2016 74. Clasificación SI NO SI NO CÓDIGO DATOS DE LA INSTITUCIÓN Y DEL FUNCIONARIO QUE VALIDA LA INFORMACIÓN. 76. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN 78. 79. Fecha De Validación ESTIMADO CLIENTE LEER ATENTAMENTE Este arte de aprobación digital y/o impreso es una simulación de la impresión final, los colores y tramas están sujetos a cambios debido a la impresión flexográfica y textura del papel. · Este arte debe ser revisado por el cliente, firmado y/o autorizado por email, después de aprobado nos exonera de cualquier responsabilidad por el material impreso y se considera compromiso NOMBRE Y FECHA APROBACIÓN APROBACIÓN DISEÑO Fecha: Diciembre 20 de 2022 Ancho de Impresión 215 mm O.P. 325379 03/20 x Largo de impresión 380 mm JUAN SEBASTIAN PERDOMO PERDOMO neiva 1076929868 ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente? x ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? x ¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente? x ¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS? x ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información, fue asesorado adecuadamente por la EPS? x 321 9964078 jsebas01@gmail.com x 1076929868 24/02/2024 Fecha de Solicitud: CALLE 7 # 27-12 321 9964078 Neiva C.C Huila Material: Químico 3 Part Parte: 1a Respaldo CB / Blanco Referencia: QUI215380 Medidas: 215 MM x 380 MM Cantidad a fabricar: Impresión: Respaldo 2 x 2 Color Tinta: Pantone 7688 C y Rojo 100% 100% ROJO PANTONE 7688C Régimen Contributivo: 01 8000 954400 (601) 307 7022 Régimen Subsidiado: 01 8000 95 2000 (601) 307 7051 (601) 419 3000 OBSERVACIONES Nombre del ASESOR o PROMOTOR CÓDIGO ASESOR o PROMOTOR Nombre de OFICINA ESTIMADO CLIENTE LEER ATENTAMENTE Este arte de aprobación digital y/o impreso es una simulación de la impresión final, los colores y tramas están sujetos a cambios debido a la impresión flexográfica y textura del papel. · Este arte debe ser revisado por el cliente, firmado y/o autorizado por email, después de aprobado nos exonera de cualquier responsabilidad por el material impreso y se considera compromiso NOMBRE Y FECHA APROBACIÓN
