PAE_Trauma Toracoabdominal

INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROTOCOLO PARA LA ELABORACION DEL INFORME DEL
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PRODUCTO ACREDITABLE
2024-I
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
INDICE
DEDICATORIA ........................................................................................................................... 4
AGRADECIMIENTO .................................................................................................................. 4
RESUMEN ................................................................................................................................... 4
ABSTRACT ................................................................................................................................. 5
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 6
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: ............................................ 7
VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL .................................................................. 7
1.
1.1.1.
Valoración Inicial (Recolección de datos)..................................................... 7
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona cuidada................................................................................. 37
1.2.
AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRÓN .................................................................................................................................. 1
1.3.
IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES ....................................................................................................................... 3
1.4.
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD ......................................................................... 7
1.5.
VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES
DIAGNOSTICOS .................................................................................................................. 28
CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ....................................... 37
2.1. Diagnóstico de Enfermería .......................................................................................... 37
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. ............................................................ 39
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO3.1. Plan de cuidado. ..... 41
CAPÍTULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN .............................................................................. 54
4.1. REGISTRO SOAPIE ........................................................................................................ 54
CAPÍTULO V. EVALUACIÓN. ................................................................................................ 63
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones. ..................................................... 63
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 71
ANEXOS .................................................................................................................................... 72
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales........................ 72
Anexo 2 Fichas Farmacológicas ........................................................................................ 73
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Caratula del Proceso de Atención de Enfermería
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
Proceso de Atención de Enfermería en paciente con trauma
abdominal torácico izquierdo y Abuso de sustancias
Producto acreditable curso Cuidado Humanizado del Adulto I
AUTOR:
Coronado Menor Nerly
https://orcid.org/0009-0002-6491-9369
ASESOR(A):
Diaz Morrón Fanny
(https://orcid.org/0009-0005-6758-9993)
PIMENTEL — PERÚ
2024
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a Dios y a mi mamá que desde el inicio estuvo conmigo
y nunca me dejo sola para seguir formándome como una futura profesional de
enfermería, siendo mi motivo principal para no rendirme fácilmente pues si me
equivoco lo vuelvo a intentar porque de eso se trata la vida pues no todo nos
puede salir bien a la primera vez, pero si me esfuerzo y no me doy por vencida
sé que lograre grandes cosas. Por otro lado, también se lo dedico a mi padre
que desde el cielo cuida de mí y guía mis pasos.
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a mis docentes en el proceso
de atención en enfermería que mostraron la capacidad de poder enseñar con
compromiso, respeto e impulsándome a seguir con mi meta y no desvanecer en
el trayecto impulsándome así a investigar más sobre el proceso de atención en
enfermería para realizar un buen trabajo.
RESUMEN
El trauma abdominal torácico izquierdo es una condición grave que involucra
lesiones en la región abdominal y torácica izquierda del cuerpo. Puede ser
causado por accidentes de tráfico, caídas, violencia o cualquier impacto fuerte
en esta área. Las lesiones pueden afectar órganos vitales como el corazón,
pulmones, bazo, riñón izquierdo, y partes del sistema digestivo.
Las complicaciones pueden incluir hemorragias internas, neumotórax, fracturas
de costillas, lesiones de órganos y shock hipovolémico. Según datos de la
Organización Mundial de la Salud, los traumatismos son una de las principales
causas de muerte en personas menores de 45 años a nivel mundial (1).
Objetivo: Establecer un plan de cuidado integral para el paciente con trauma
abdominal torácico izquierdo, enfocándose en el manejo del dolor, la
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
estabilización hemodinámica, la prevención de complicaciones y la promoción
de la recuperación funcional.
El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó a un adulto con de 30
años con iniciales B.M.D. de sexo masculino, se encuentra en la unidad de
hospitalización lado A en la cama 419 A en el Hospital Regional de Lambayeque,
en 3 días de hospitalización, post operado de un ataque por arma blanca por
tercera persona no comprometió ningún órgano. Se encuentra despierto
orientado en tiempo, espacio y persona; está reposando en cama en posición
decúbito dorsal, con diagnostico medico: trauma abdominal torácico izquierdo.
Los diagnósticos priorizados son: dolor agudo, deterioro de la integridad cutánea,
insomnio y desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
En conclusión, el uso del NANDA, NOC, NIC y la valoración basada en la teoría
del modelo de promoción de la salud de Nola Pender permitirá una evaluación
integral del paciente con trauma abdominal torácico izquierdo, facilitando la
planificación de intervenciones oportunas y efectivas para su recuperación.
PALABRAS CLAVES:
Trauma abdominal, Trauma torácico, Manejo del dolor, Cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Left thoracic abdominal trauma is a serious condition involving injuries to the left
abdominal and thoracic region of the body. It can be caused by traffic accidents,
falls, violence or any forceful impact to this area. Injuries can affect vital organs
such as the heart, lungs, spleen, left kidney, and parts of the digestive system.
Complications can include internal bleeding, pneumothorax, rib fractures, organ
injuries and hypovolemic shock. According to data from the World Health
Organization, trauma is one of the leading causes of death in people under 45
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
years of age worldwide (1).
Objective: To establish a comprehensive care plan for the patient with left thoracic
abdominal trauma, focusing on pain management, hemodynamic stabilization,
prevention of complications and promotion of functional recovery.
The following Nursing Care Process was performed on a 30 year old male adult
with initials B.M.D., in the hospitalization unit on side A in bed 419 A at the
Regional Hospital of Lambayeque, in 3 days of hospitalization, post-surgery of a
stab wound attack by a third person, no organs were compromised. He is awake
and oriented in time, space and person; he is resting in bed in dorsal decubitus
position, with medical diagnosis: left thoracic abdominal trauma.
The prioritized diagnoses are: acute pain and pain in the left thorax, Translated
with DeepL.com (free version)
INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería tiene una base teórica con conocimientos sólidos, es
el método racional, sistemático de planificación y dispensación de cuidados de
salud en el cual se estructura la práctica del cuidado científico en enfermería,
fundamentado en los procesos de resolución de problemas y toma de decisiones,
este se conforma de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación,
intervención y evaluación (1). Según la organización mundial de la salud (OMS)
Menciona que La responsabilidad de la enfermería abarca el cuidado autónomo
y colaborativo de personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades,
ya sea que estén enfermos o sanos, y en cualquier entorno, además, están en
la primera línea de acción, protección y cuidado del paciente (2). Por esta razón,
la PAE es una competencia profesional para la enfermera (o), ya que permite la
prestación y gestión de la atención al paciente mediante la utilización del
pensamiento crítico, la capacidad de resolución de problemas, el buen juicio
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
clínico sólido, formular una planificación, ejecución y evolución de los cuidados
de las personas.
Diversos estudios han evidenciado que al mostrar un dominio de la metodología
del PAE que se aprende durante la formación académica puede contribuir a
prestar una asistencia calificada y servicios esenciales de salud a la población
también brinda grandes oportunidades para mejorar la calidad del cuidado al
personalizar las intervenciones de enfermería en el ámbito profesional (3). Los
profesionales de enfermería que emplean el PAE correctamente brindan
cuidados activos, innovadores y explícitos en base a las necesidades de salud
de la persona al formular un juicio clínico con bases científicas, sustentados en
taxonomías estandarizadas del cuidado, lo que implica el desarrollo de
habilidades críticas, metacognitivas para lograr resultados óptimos (4).
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
En esta primera etapa de la elaboración del informe del proceso enfermero el
alumno debe consignar tres aspectos importantes: Valoración de cribado o
inicial, diagnósticos potenciales y la valoración a profundidad que conllevaran a
la elaboración de los diagnósticos de enfermería
1.
VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
DATOS GENERALES
Nombre del usuario: Bardales Mendoza David
Fecha
nacimiento:
de
Edad: 30
Sexo: M
Dirección: Pueblo joven primero de junio distrito la victoria
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Servicio:
Fecha de
19/04/2024
ingreso
al
servicio:
Teléfono :
Hora: 8.00 p.m.
Procedencia:
Admisión (
) Emergencia(X
Otro(
)
Forma de llegada: Ambulatorio (
Otros ( X
)
Persona de referencia:
Paciente
)
Fuente de información: Paciente ( X
)
Silla de ruedas (
)
Otro hospital(
)
)
Camilla (
)
)
)
Familiar/amigo (
Otros (
MOTIVO DE INGRESO: Agresión por arma blanca
DIAGNÓSTICO MÉDICO:

trauma abdominal torácico izquierdo.

Abuso de sustancias
Fecha de Valoración: 23/04/2024
EXAMEN FÍSICO ( CÉFALO CAUDAL )
Aspecto General: Orientado en tiempo, espacio y persona
Piel:

Pálida acompañada de pequeñas manchas en el cuello, cara y manos

Presenta cicatrices (vértice de la ceja, en el mentón, cuello, manos, piernas, cráneo
y abdomen)

Presenta palidez en el rostro

Presenta un tatuaje en el brazo derecho
Cabeza:
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
●
Cráneo: Se muestran cicatrices en la parte frontal y parietal

No presenta perdida de cabello

Cuero cabelludo limpio

Perímetro cefálico normal
●
Cara

Presenta una cicatriz en el vértice de la ceja y en el mentón

Se evidencia pequeñas machas en la nariz y las mejillas

Cara limpia
●
ojos

Se muestran decaídos

Limpios
-oídos

Limpios

Oído izquierdo visible perforado
-nariz

Orificios nasales limpios

Sin mucosidad
-Boca

Dentición completa

Dientes limpios

No presenta cicatrices
Cuello:

Limpio

Presenta manchas

Se evidencia dos lunares es la parte derecha
Tórax:

Ataque con arma blanca
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________

Herida afrontada, con puntos de sutura en la región axilar MV desmintiendo HTI
Abdomen:

Ataque por arma blanca a nivel abdominal y torácico en el hemisferio izquierdo
presentando dos heridas suturadas

Dolor al a palpación

Abdomen blando
Miembros superiores:

Uñas limpias y cortadas

Movimientos coordinados

Presenta un tatuaje en el brazo derecho

Limpio
Miembros inferiores:

No comprometidos

Movimientos coordinados

Camina con ayuda de un familiar hasta su recuperación progresiva

Presenta una cicatriz en la pierna izquierda (mordida de un perro)

Uñas cortadas y pies limpios x
Genitales:
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN I: PERCEPCIÓN- CONTROL DE LA SALUD
DESCRIBE SU ESTADO DE SALUD
Alta ( ) Moderada ( X) Baja ( )
Da importancia a su salud: si ( )
no( X )
Acepta su estado de salud: si ( X )
no( )
OBSERV
ACIÓN
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO ACTUAL
HTA (
) DBM (
)
TBC (
)
)
GASTRITIS (
)
ÚLCERAS (
)
ASMA (
Otra enfermedad (especifique): No presenta
Estado de enfermedad, controlada: Si ( X ) No ()
Sigue el plan terapéutico: si ( X )
no( ) Motivo: Cicatrización
correcta de las heridas por arma blanca
¿Qué medicamentos toma actualmente para controlar su
enfermedad?
Nombre
Dosis/Frec.
Última dosis
Naclo 100cc+
tramadol(1)+dim
enhidrato (1)+
metamizol(1)
E.V. C/8h
21/04/24
Ketoprofeno 100
mg
E.V. C/12h
22/04/24
Ceftriaxona( 2
D)
E.V. C/24 h
22/04/24
Omeprazol 4 mg
E.V. C/24 h
22/04/24
Clindamicina
100 cc
E.V. C/8 h
23/04/24
Se automedica:
si( ) no(X)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
sí (x )
no( )
Cirugías
Fechas
Trauma abdominal
torácico izquierdo
20/04/24
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
•
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
Fármacos ( ) especifique: NO
Alimentos ( ) especifique:NO
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( ) urticaria( ) edema
glotis( )
Otros: No presenta
•
HÁBITOS NOCIVOS
Uso de tabaco:
si (x)
no( )
Uso de alcohol:
si( x )
no( )
Uso de drogas:
si( x )
no( )
tipo : cerveza, mariguana, clonazepam 2 ml y pasta básica de cocaína
si( )
no( x )
ESTADO DE HIGIENE:
Buena ( ) Regular ( x ) Mala ( )
ESQUEMA DE VACUNACIÓN PARA LA EDAD
Completa ( X)
Incompleta ()
Motivo :
INGRESOS HOSPITALARIOS ANTERIORES:
si ( X) no ( )
Motivo
Fechas
Ataque por arma blanca
2020
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad actual?
Señorita yo se que el ataque no ha comprometido a ningún órgano y
que dios es mi salvador.
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
Yo quiero saber en cuánto tiempo voy a empezar a realizar mis
actividades como antes lo solía hacer y como debo cuidar mis
heridas.
Intacta ( ) Lesiones ( X )
Especificar: abdomen y tórax
Quemaduras Grado I ( )II ( )
III ( )
Localización :
Extensión :
herida operatoria si (X)
INTEGRIDAD DE
LA PIEL


especificar:
izquierdo
Prurito si (
no (
Traumatismo abdominal torácico
Fragilidad de uñas si (
Fragilidad de cabello si (
Fragilidad capilar si (
)
)
no ( x)
)
no ( x)
)
no ( x)
)
no ( x)
LESIÓN POR PRESIÓN
Resultado de ESCALA DE NORTON:(ver Anexo 1 )
PUNTAJE
Alto riesgo ( ) Medio o evidente ( ) bajo riesgo ( )
Lesión por presión (LPP) si (
)
no ( x)
Grado:__________________________________________
Localización: __________________________________
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Pie Diabético: si ( )
no ( x)
(Anexo 2)
Resultado de Clasificación de Wagner:
Grado
0
1
2
3
4
5
Resultado de Clasificación topográfica y grados de gravedad
del pie diabético San Elián:
Grado
I
II.
III
Gravedad
Leve
LÍNEAS INVASIVAS:
Moderada
Catéter periférico: si ( x ) no (
posterior de la mano
catéter central: si ( ) no (
RIESGO DE
TROMBOEMBOLISMO
Severa
)ubicación: Parte
) ubicación:________
Presencia de varices si ( ) no (x
)
Tratamiento anticoagulante si ( X) no ( )
RIESGO DE CAÍDA
Anexo 3:
Escala de Downton: (adulto Mayor)
Puntaje:________
Alto riesgo ( ) Mediano riesgo ( ) bajo riesgo
Escala de Morse (adulto)
Puntaje :_________
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Alto riesgo ( ) Mediano riesgo (
) bajo riesgo
Dentadura
Completa ( X
ausente (
CAVIDAD BUCAL
)
)
Incompleta (
)
Prótesis(
)
Mucosa oral /encías
intacta ( X) lesiones (
)
Hidratación
si (X
) no (
Estado de higiene
Mala (
) Regular (X
) Buena (
)
Caries: si (
)
TEMPERATURA:
) no ( X
Normotermia ( X )
Hipotermia (
36.5
)
)
Hipertermia (
)
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO
ESTADO NUTRICIONAL
PESO(P)= 54
OBSERVACIÓN
TALLA(T)= 1.68
IMC (P/T2)= 19.1
- Delgadez (IMC <18.5 ) (
)
- Normal (IMC >18.5<25)( X )
- Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( )
-
Obesidad (IMC >30) ( )
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
PIEL /
MUCOSAS
Normal ( )
Coloración
Palidez ( X )
Ictericia ( )
Cianosis: Distal ( ) Peribucal( )General ( )
Hidratación
Secas ( )
Turgente ( )
Número de comidas diarias: 3 comidas diarias cunado no consume drogas
Cambios de peso, durante los últimos 6 meses: si (X) no (
)
Especifique: “Señorita cuando consumo drogas dejo de comer por días”
Preferencias alimentarias: Olluco con carne
Inquietudes/prohibiciones para la preparación de alimentos, de tipo cultural o religioso:
si (
) no ( X ) Especifique : ____________________________
Apetito: Normal ( ) disminuido(X) Anorexia ( ) Bulimia (
Dificultad para deglutir: si (
Náuseas (
) Pirosis (
)
) no ( X) motivo:_______________________
) Vómitos (
) Hematemesis (
)
Drenaje
( )
Cantidad/Características _____________________
SNG(
) Motivo : alimentación ( )
SOG(
) SNY( ) Gastrostomía( ) Yeyunostomía(
) NPO ( )
Blando / depresible ( X) Globuloso ( )
distendido / timpánico ( ) Doloroso( X )
Ruidos hidroaéreos
ABDOMEN
Normales ( X )
Aumentados ( )
Disminuidos ( )
Ausentes ( )
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
GLUCEMIA
Drenajes
si ( )
Valor de Glucosa en
sangre:
179/27
Valor de glucosa por punción
percutánea (HGT):
SI (
) .…/++++
no (
) Especificar:
NO ( X )
EDEMAS
Localización
Generalizado/anasarca (
)
Zonas de declive (
)
Pie/tobillos (
)
Periorbitario (
)
Abdominal/Ascitis (
PATRÓN III: ELIMINACIÓN
N° de micciones/día: 6 veces al día
Características: ______________________________________
OBSERVACIÓN
)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
PROBLEMAS
DE
ELIMINACIÓN
Disuria
si (
) no ( x
Retención urinaria si (
) no (x )
)
Incontinencia
si ( ) no ( x )
Globo vesical
si ( ) no ( x )
Anuria
si ( ) no ( x )
Oliguria
sí (
Poliuria
sí ( ) no ( x )
Polaquiuria
si (
Nicturia
si ( ) no (x )
SISTEMAS
Pañal
si ( ) no ( x )
DE AYUDA
Sondaje vesical si ( ) no (x )
) no (x )
) no ( x )
Fecha de colocación:
___________________________________
Colector
si (
) no (x
)
Fecha de colocación:
______________________________
Talla vesical
)
si (
) no ( x
Fecha de colocación:
___________________________________
N° de deposiciones/semana: 7 veces por semana
Consistencia : ___________________ Color :__________________
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
PROBLEMAS DE
ELIMINACIÓN
Estreñimiento si ( )
Diarrea
Incontinencia
no ( x )
si ( )
si ( )
no ( x )
no (x )
Melenas
si ( )
Hematoquecia sí ( )
Flatulencia
sí ( )
no ( x )
no (x )
no (x )
Hemorroides
sí ( ) no ( x )
Fecalomas
sí ( )
no ( x )
Fístulas
sí ( )
no ( x )
SISTEMAS
Pañal
si ( )
DE AYUDA
Laxantes si (
no ( x )
) no ( x )
Enemas si ( )
no ( x )
Supositorio sí (
) no ( x)
Ostomía
si ( )
no ( x )
Fecha colocación de bolsa de colostomía:
______________________
Motivo: _____________
Diaforesis si (
)
no ( x
)
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO
OBSERVACIÓN
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Saturación de Oxígeno: Sat02: 95%
Hipoxia leve ( ) hipoxia moderada ( ) hipoxia severa ( )
ACTIVIDAD
RESPIRATORIA
Frecuencia respiratoria (FR)/min: 14x min
Respiración: superficial (
)
apnea ( ) Polipnea (
)
profunda (
)
14X min
Bradipnea (
) ortopnea ( )
aleteo nasal( ) uso de músculos accesorios ( )
Disnea: en reposo (
) al ejercicio (X )
Se cansa con facilidad: si (
) no ( X )
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular
(
Estertores
(
) Roncos
Tos ineficaz:
si (
) Sibilantes
(
(
)
) no ( X )
Reflejo de la tos: presente ( ) disminuido( ) ausente(X )
Secreción Bronquial:
Cantidad: ________________
Características: ___________
Oxígeno suplementario:
Si (
) No ( X
Traqueotomía
) Dispositivo: _______ l/min/FiO2: ______
Si (
)
No ( X
Drenaje torácico : si ( ) no( )
ACTIVIDAD
Presión arterial:
Normotensión ( X )
110/70
Hipertensión (
)
Hipotensión (
)
)
)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
CIRCULATORIA
Frecuencia
cardiaca
(FC)/min: 69
xmin
Taquicardia
( )
Bradicardia
( )
Arritmia : Si (
)
No ( X )
Pulso periférico
Pulso radial: normal
( x) disminuido ( ) ausente ( )
Pulso poplíteo: normal
( x ) disminuido ( ) ausente ( )
Pulso pedio: normal
( x ) disminuido ( ) ausente ( )
Pulso femoral: normal
( x ) disminuido ( ) ausente ( )
Riego periférico:
MI I Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )
MID Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )
MSI Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )
MSD Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )
Marcapaso: si ( ) no ( x )
Lesión cerebral: si (
) no (
x)
Evento vascular cerebral (ACV) si ( ) no ( x )
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
MOVILIDAD/
CAPACIDAD DE
AUTOCUIDADO
1= Independiente
3= Totalmente dependiente
2= Parcialmente dependiente
1
2
Movilización
en cama
2
Deambula
2
Ir al
baño/bañars
e
2
Tomar
alimentos
3
2
Vestirse
2
Anexo: 4
Resultado de índice de Barthel:
0 - 20 Dependencia Total
21 – 60 Dependencia Severa
61 - 90 Dependencia Moderada
91 - 99 Dependencia Escasa
100 independencia
90 Independencia *Uso de silla de ruedas
ACTIVIDAD
0
5
Comer
10
10
Trasladarse
silla y la
cama
5
Aseo
personal
5
15
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Uso de
retrete
5
Bañarse/du
charse
5
Desplazarse
Subir y
bajar
escaleras
Aparatos de
ayuda
Movilidad de
miembros
10
5
Ninguno ()
Muletas ( )
Andador ( )
S. de Ruedas ( )
Bastón ( )
otros (x )
Conservada
(
)
Si ( x
)
No
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Flacidez
Si (
)
No (
x)
Contracturas Si (
)
No
( x
)
Localización:______________________________
Parálisis Si (
)
MSD (
MSI ( )
) MII ( )
)
MID(
Paresia: Si (
MSD (
MII (
No ( x
)
No ( x
) MSI ( )
)
MID(
Inmovilizaciones Si (
(
x)
)
)
)
)
No
Motivo: ________________________
Fuerza muscular
Fatiga:
Conservada ( )
Disminuida ( x )
Si ( X ) No ( )
Nivel de actividad física
Bajo ( ) moderado ( X ) alto( )
ACTIVIDAD
FÍSICA
Cuestionario de actividad física IPAQ
Deporte Si (
x)
No (
horas al día;
Veces por semana: 1 vez por semana
)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Actividad
laboral
Estudiante
( )
Ama de casa
( )
Trabajador
(X )
Desempleado
( )
Incapacitado
( )
Jubilado
( )
PATRÓN V: SUEÑO-DESCANSO
OBSERVACIÓN
Horas de sueño/día: Cuando consumo drogas puedo durar días sin poder
dormir
siestas SI(x) NO( )
Se levanta descansado SI( ) NO( x)
Somnoliento durante el día SI(
) NO( x )
Problemas con el sueño
SI( x
)
Problemas para conciliar el sueño
SI (x)
NO ( )
Despertar precoz
SI (
)
NO( )
NO ( x )
Interrupciones del sueño
SI ( x)
NO ( )
Inversión Día/Noche
SI (
)
NO ( x )
¿Usa algún medicamento o ayuda para dormir?
SI(
) NO(x) Especifique:_______________________
Horas de descanso al día: 2 horas
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO
OBSERVACIÓN
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Despierto ( x
ESTADO DE
somnoliento ( )
CONCIENCIA
Soporoso ( )
)
Comatoso / inconsciente ( )
ORIENTACIÓN
Tiempo (x ) Espacio ( x) Persona( x)
ANOMALÍAS
SENSORIALES:
Audición ( ) visión ( ) olfato ( ) Gusto ( )
Otros: ___________________
Dispositivos protésicos:
Anteojos:
COMUNICACIÓN
SI ( )
NO (
)
Lentes de contacto: SI (
)
NO ( )
Auxiliares auditivos SI (
)
NO ( )
Alteración del habla:/lenguaje
SI (
)
Disartria (
NO ( x )
)
Afasia ( )
Barreras para la comunicación:
Nivel de conciencia (
)
Edad
(
)
Barreras físicas
(
)
Diferencia Cultural (
Barrera Psicológica ( x
)
Medicamentos
(
DOLOR
/Molestias
Agudo ( x
)
x
)
)
Localización: Trauma abdominal torácico
izquierdo (1 semana)
Crónico (
)
Localización:____________
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Descripción :
____________________________________
Intensidad
Puntaje escala visual
análoga (EVA): 8/10 dolor
muy fuerte
Frecuencia
“Señorita cuando me muevo brusco me
duelen mis heridas”
Duración
ESCALA DE
GLASGOW
Apertura
Ocular
Respuesta
Verbal
Respuesta
motora
puntaje: 14/15
4
espontáneam
ente
5
orientado
mantiene una
conversación
5 localiza el
dolor
3 A la voz
4 confuso
4 sólo
retira
2 Al dolor
3
palabras
inapropiadas
3
flexión
anormal
2
sonidos
incomprensibl
es
2 extensión
anormal
1
No
responde
1 no responde
PUPILAS
Isocóricas: (
Midriáticas: (
(
1
no
responde
)
Anisocóricas: D > I ( )
Mióticas:
se
I > D (
)
)
)
Fotoreactivas : Reactivas ( ) no reactivas (
)
Tamaño : Pupilas normales
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas(
)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Miedos o fobias: SI ( ) NO( X)
Especifique:_________________________________
Nivel de instrucción: Secundaria completa
Idioma: Español
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO
Resultado de Escala de Rosenberg:
____________________________
Autoestima elevada (
OBSERVACIÓN
)
Autoestima media (X)
ANEXO 8
Autoestima baja ( )
Preocupaciones consigo mismo
Verbalizaciones autonegativas
SI (x)
NO ( )
Expresiones de desesperanza
PREOCUPACIONES PRINCIPALES
SI (
)
NO ( x )
Expresiones de inutilidad
SI (
)
NO ( x )
Otro
Preocupaciones con su imagen corporal
Le preocupan los cambios
SI (x)
NO (
)
Miedo al rechazo de otros
(
)
NO ( x )
Sentimiento negativos de su cuerpo
SI (
)
NO ( x )
SI
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
otro: ______________________
Sensación de fracaso: Familia ( x )
Trabajo ( )
Otro ( )
Especifique: “por culpa de las drogas
perdí mi esposa e hijos y vendí todas
mis cosas para poder comprar más
drogas” “quiero ver a mis hijos
profesionales en un futuro”
Carencias afectivas
SI ( )
NO ( x
)
Cambios frecuentes en estado de ánimo
SI ( x )NO (
)
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES
OBSERVACIÓN
Ocupación: Trabajador
Estado Civil:
Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( x
Viudo(a) (
)
) Divorciado(a) (
Profesión:____________________________________
¿Con quién vive?
Solo ( ) Familia ( x
)
otros ( )
)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Número de personas que viven en el hogar: Su mamá y él
Cuida de alguien SI (
)
NO ( x
)
Especifique:____________________________
Depende de alguien SI ( )
NO ( x
)
Fuentes de apoyo:
Familia ( x ) Amigos (
x
) Cuidador (
)
Otros ( ) Especifique :______________
Conflictos familiares: SI ( x
) NO (
)
VIOLENCIA FAMILIAR:
Física ( )Psicológica (X) Económica ( )
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( x )
Motivo Dependiente al consumo de drogas
Problemas dentro de la familia:
Alcoholismo ( x) Drogadicción ( x ) Pandillaje ( ) otro ( )
Especifique: Vendió sus cosas para consumir más drogas
actualmente separado con dos hijos.
Realiza actividades en su tiempo de ocio/recreativa
Si (x ) No )_ Especifique : Deporte
Se reúne con su grupo de amigos/compañeros
Siempre (
) a veces ( x
)
nunca (
Pertenece algún grupo social Si ( x ) No ( )
Se siente solo SI ( )
NO ( x )
Siente que forma parte del vecindario donde vive
SI (x
)
NO (
)
)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Cuidado familiar (Cuidador)
Interés ( )
Desinterés (
) Negligencia (
)
Desconocimiento ( ) Cansancio
Otros __________________________________
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Secreciones anormales en genitales:
Si ( )
OBSERVACIÓN
no (x )
Especifique: ____________________________________
Otras molestias: ________________________________
Vida sexual activa si ( x ) no ( )
Sus laciones sexuals son satisfactorias si ( x ) no ( )
Cambio en la frecuencia o interés en su actividad sexual
si (
) no (x )
Especifique: _________________________________
Motivo:
Enfermedad Biológica ( ) Edad ( ) Enfermedad psicológica
( ) Otro ( )
Especifique: _________________________________
Uso de métodos anticonceptivos:
SI (x ) NO( ) Especifique:_________________________________
Problemas de identidad sexual
SI ( ) NO( x ) Especifique:_________________________________
Problemas de fertilidad:
SI ( ) NO(x )
Especifique:_____________________
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
MUJERES
FUR:__________ N° de embarazos: _______ N° de
abortos:___________
Cantidad
Alteraciones en el ciclo
menstrual
SI ( ) NO( )
Frecuencia SI ( ) NO( )
Duración
SI ( ) NO( )
Síndrome premenstrual
SI ( ) NO( )
Dismenorrea SÍ ( ) NO( )
Menopausia
SI ( ) NO( )
Alteraciones percibidas
Bochornos
SI ( ) NO( )
Sequedad vaginal SI ( ) NO( )
Otro SI ( ) NO( )
Especifique:_____________________
_
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Estado emocional:
Tranquilo ( )
Temeroso ( )
ansioso (x )
Irritable ( )
Negativo ( )
Indiferente ( )
Preocupaciones principales/comentarios:
Paciente refiere: Señorita” cuando no consumo drogas me
siento ansioso, irritable, intranquilo y siento la necesidad
de volver a con sumir para estar bien”
OBSERVACIÓN
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Se siente solo SI ( x ) NO( )
Cambio de domicilio en los últimos años:
SI ( x
)
NO(
)
Especifique motivo: _________________________
Cambio de vida familiar en los últimos años:
SI (
x)
NO( )
Especifique motivo:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( )
Ansiedad (
) Temor ( x
)
Indiferencia (
) Desesperanza ( ) Tristeza (
) Negación
(
) Otros:______________________
Pérdida reciente de seres queridos SI ( x )
NO( )
reacciones frente a la pérdida
Expresión de culpa (
) Tristeza prolongada (
Negación pérdida ( ) Duelo disfuncional
VIOLENCIA SEXUAL SI ( )
NO(
)
(
)
)
Toma algún medicamento frente a problemas de estrés y
ansiedad: SI ( ) NO( x )
Especifique:_______________________________________
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS
OBSERVACIÓN
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Religión:
Católico (
x) Ateo ( ) Otros (
Especifique:____________________________
)
Restricciones religiosas: SI (
) NO(
Especifique:______________________________
x)
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( x)
Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el
dolor o enfermedad:
SI ( x) NO( )
Especifique:______________________________
Está contento con la vida que tiene actualmente:
SI (
) NO( x )
Especifique:______________________________
Tiene planes a futuro:
SI ( x) NO( )
Especifique: Poder ver a mis hijos ya profesionales.
TRATAMIENTO MEDICO
Nombre
Dosis/Frec.
Última dosis
Naclo 100cc+
tramadol(1)+dim
enhidrato (1)+
metamizol(1)
E.V. C/8h
21/04/24
Ketoprofeno 100
cc
E.V. C/12h
22/04/24
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Ceftriaxona( 2
D)
E.V. C/24 h
22/04/24
Omeprazol 4 mg
E.V. C/24 h
22/04/24
Clindamicina
100 cc
E.V. C/8 h
23/04/24
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada.
Paciente adulto de 30 años con iniciales B.M.D. de sexo masculino, se encuentra
en la unidad de hospitalización lado A en la cama 419 A en el Hospital Regional
de Lambayeque, en 3 días de hospitalización, post operado de un ataque por
arma blanca por tercera persona no comprometió ningún órgano. Se encuentra
despierto orientado en tiempo, espacio y persona; esta reposando en cama en
posición decúbito dorsal, con diagnostico medico: trauma abdominal torácico
izquierdo.
Al examen físico se evidencia al paciente, con cabello cortado y limpio,
movimiento de extremidades inferiores y superiores con normalidad, fase normo
térmica, respiración espontáneamente, mucosas orales hidratadas, ojos
simétricos, cuello simétrico, presenta catéter venoso periférico permeable
perfundiendo cloruro de sodio al 9% 1000cc a 60gtsx’, abdomen blando
depresive a la palpación, presenta dolor con una escala de Eva 8/10, con
presencia de dos heridas incisas la primera comprende la región abdominal entre
el epigastrio y mesogastrio, la segunda abarca el hipocondrio izquierdo, heridas
quirúrgicas cerradas sin presencia de secreciones.
Al control de signos vitales:
PA:110/70
FC:69x’
FR:14x’
T: 36.5 ºC
SpO2 95%
Medidas antropométricas:
Peso: 54
Estatura:1.68
IMC: 19.1
A la entrevista el paciente refiere señorita “Me siento cansado” y “estoy
preocupado por mis heridas porque se vallan a infeccionar y no sanen bien”,
asimismo menciona señorita “desde mi adolescencia e consumido alcohol,
cigarro y drogas como la mariguana, pasta básica de cocaína y el uso de la
pastilla clonazepam 2 mg al consumirlo me siento pleno, satisfecho y feliz”
además menciona que “ Cuando consumo drogas disminuye mi apetito por la
comida ” “por culpa de las drogas perdí mi esposa e hijos y vendí todas mis cosas
para poder comprar más drogas” “quiero ver a mis hijos profesionales en un
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
futuro” “Cuando consumo drogas puedo durar días sin poder dormir”
A la revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:
Fecha: 20/04/2024















1.1.
Hemoglobina 10.20
Hematocrito 30.40
VCM 91
HCM 33.60
CHCM 33.60
Leucocitos 15 640
Segmentados 89%
Eosinofilos 0 %
Basófilos 0%
Monocitos 4%
Linfocitos 7%
Plaquetas 169 000
Glucosa 179.27
Urena 18.64
Creatina 0.87
ANÁLISIS DE DATOS
El trauma torácico representa un gran problema de salud publica siendo este la
tercera causa de muerte en pacientes menores de 40 años en estados Unidos
de América, en Perú en el año 2018 se tuvo la más alta frecuencia de trauma
abdominal abierto por arma blanca y de fuego 39%, en pacientes atendidos en
área de cirugías del Hospital Hipólito Unanue de Tacna. La muerte secundaria a
hemorragia no controlada y, en ocasiones, no reconocida es común, por lo que
ante un trauma abdominal es necesario el estudio exhaustivo en todas sus
regiones. Las estadísticas del trauma abdominal abierto incrementan a medida
que aumenta la violencia en la sociedad en la que vivimos. Hay dos tipos
principales de traumatismo abdominal abierto: Heridas por arma blanca y heridas
por arma de fuego.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
El traumatismo abdominal abierto la causa más común es una puñalada o un
disparo. Los órganos más comunes lesionados son los intestinos delgados
(50%) y grueso (40%), el hígado (30%) y la vascularización intraabdominal
(25%). El pronóstico de los pacientes con trauma abdominal abierto es variable
y depende de la extensión de la herida y del momento en que acuden al centro
hospitalario. En presencia de una contaminación abdominal masiva por una
víscera
perforada,
hemorragia,
lesión
multiorgánica,
traumatismo
craneoencefálico asociada o coagulopatía, las tasas de mortalidad son altas. Por
otro lado, en los pacientes que son rápidamente reanimados y explorados, las
tasas de mortalidad siguen siendo bajas. Las puñaladas en el abdomen suelen
tener un pronóstico mucho mejor que las heridas de bala.
Por otro lado, en la valoración de pacientes atacados por arma blanca
encontramos que un gran porcentaje de ellos han recurrido desde su
adolescencia al consumo de bebidas alcohólicas, cigarrillos y mantienen una
adicción a las drogas sumando a ello su entorno familiar y social disfuncional.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Modelo o teoría de enfermería
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
1.2.
AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
/DETECTAR UN PATRÓN
Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha
transformado en información, la siguiente fase es considerar como la información
objetiva y subjetiva se agrupa para explicarnos algo.
Los datos objetivos se refieren a los hechos observados por la enfermera u
otros profesionales de la salud
Los datos subjetivos provienen de los informes verbales del paciente sobre sus
percepciones o pensamientos acerca de su salud, vida diaria y bienestar,
relaciones, etc.
Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN
PATRONES FUNCIONALES
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
PATRÓN I: PERCEPCIÓN DE LA SALUD
Paciente se encuentra post
Paciente refiere: “señorita
en el año 2020 ingrese al
hospital
también
por
ataque por arma blanca”
operado de un ataque por arma
blanca por tercera persona no
comprometió ningún órgano
presencia
de
dos
heridas
incisas la primera comprende
la región abdominal entre el
epigastrio y mesogastrio, la
segunda abarca el hipocondrio
izquierdo, heridas quirúrgicas
cerradas
sin
presencia
Paciente refiere: “señorita
desde mi adolescencia e
consumido alcohol, cigarro
y
drogas
como
la
mariguana, pasta básica
de cocaína y el uso de la
pastilla clonazepam 2 mg
al consumirlo me siento
pleno, satisfecho y feliz”
de
secreciones, estado de salud
moderado.
PATRÓN II: NUTRICIONAL
METABÓLICO
Nivel de glucosa en la sangre
179.27 mg/dl
Abdomen blando/depresive
Hemoglobina 10.20
Paciente refiere “Cuando
consumo
drogas
disminuye mi apetito por la
comida”
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Paciente refiere “mi peso a
disminuido en los últimos 6
meses”
PATRÓN III: ELIMINACIÓN
PATaRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Presenta una FR:14x’ SpO2
95% y FC: 69x’, PA: 110/70
Resultado
del
índice
de
Barthel: 20/100 dependencia
total.
Paciente refiere: “me
siento cansado”
Paciente refiere: “Señorita
yo trabajo en lo que sea
taxiando o en
construcción”
PATRÓN V: SUEÑO-DESCANSO
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO
Paciente orienta en tiempo,
espacio y persona
Dolor a la palpación con una
escala de Eva de 8/10 (Dolor
moderado).
Paciente refiere: “Señorita
cada vez que me muevo
brusco me duele mi
herida”
Escala de Glasgow 14/15
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN /
AUTOCONCEPTO
Autoestima media
Muestra expresiones auto
negativas
Sensación de fracaso en la
familia.
Paciente refiere: Por culpa
de las drogas perdí mi
esposa e hijos y vendí
todas
mis
poder
cosas
para
comprar
más
drogas”
Paciente
Cambios
manifiesta:
frecuentes
de
estado de ánimo.
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES
Violencia familiar psicológica.
Paciente refiere: Por culpa
de las drogas perdí mi
esposa e hijos y vendí
todas
mis
cosas
para
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
poder
comprar
más
drogas”
Paciente refiere” Mi fuente
de apoyo es mi madre y
mis amigos”
Paciente refiere: “señorita
también fue preso por tres
meses por agresión física”
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN
Paciente refiere: Señorita”
cuando no consumo
drogas me siento ansioso,
irritable, intranquilo y
siento la necesidad de
volver a con sumir para
estar bien”
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente refiere: Señorita”
quiero ver a mis hijos
estudiando y siendo
alguien en la vida”
Paciente refiere” Señorita
dios es mi salvador y
cuida de mí”
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS
1.3.
IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES
Tabla 2..
IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
PATRONES
FUNCIONALES
ALTERADOS
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO
NANDA
CLASE
ETIQUETA
DIAGNÓSTICA
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
PATRÓN I:
PERCEPCIÓN DE LA
SALUD
Presencia
de
dos
heridas
incisas
la
primera
comprende
la
región
abdominal entre
el epigastrio y
mesogastrio, la
segunda abarca
el hipocondrio
izquierdo,
heridas
quirúrgicas
cerradas
sin
presencia
de
secreciones,
estado de salud
moderado.
Dominio 11:
Seguridad y
protección
Dominio 11.
Seguridad
/protección
Dominio 1.
Promoción de la
salud
Clase 2: Lesión
física
Etiqueta: 00046
Deterioro de la
integridad
cutánea
Clase 1.
Infección
Etiqueta:
(00266) Riesgo
de la herida
quirúrgica
Etiqueta
Clase 2:
Gestión de la
salud
Paciente refiere:
“señorita desde
mi adolescencia
e
consumido
alcohol, cigarro
y drogas como
la
mariguana,
pasta básica de
cocaína y el uso
de la pastilla
clonazepam 2
mg
al
consumirlo me
siento
pleno,
satisfecho
y
feliz”.
PATRÓN II:
IMC: 19.1
NUTRICIONAL
Nivel de glucosa
en la sangre
179.27 mg/dl
METABÓLICO
Hemoglobina
10.20
Paciente refiere
“Cuando
consumo
(00188)
Tendencia a
adaptar
conductas de
riesgo para la
salud.
Dominio 2.
Nutrición
Clase 4:
Metabolismo
Etiqueta:
Dominio 2.
Nutrición
Clase 1:
Ingestión
Etiqueta:
(00179) Riesgo
de nivel de
glucemia
inestable
(00002)
Desequilibrio
nutricional:
Ingesta inferior
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
a las
necesidades.
drogas
disminuye mi
apetito por la
comida”
Paciente refiere
“mi
peso
a
disminuido en
los últimos 6
meses”
PATRÓN III:
ELIMINACIÓN
PATRÓN IV:
ACTIVIDAD/EJERCICI
O
Paciente refiere:
“me siento
cansado”
Dominio 4.
Actividad/
reposo
Clase 3:
Equilibrio de la
energía
PATRÓN VI:
COGNITIVO
PERCEPTIVO
Paciente refiere:
“: Cuando
consumo
drogas puedo
durar días sin
poder dormir “
Dominio 4.
Actividad/
reposo
Dolor
a
la
palpación con
una escala de
Eva de 8/10
(Dolor
muy
fuerte).
Dominio 12:
Confort
Paciente refiere:
“Señorita cada
vez que me
muevo brusco
me duele mi
herida”
PATRÓN VII:
AUTOPERCEPCIÓN /
AUTOCONCEPTO
(00093)
Fatiga
Paciente refiere:
“Señorita yo
trabajo en lo
que sea como
taxista o en
construcción”
PATRÓN V: SUEÑODESCANSO
Etiqueta
Clase 1. Sueño/
reposo
Etiqueta:
(00095)
Insomnio
Clase 1: Confort
físico
Etiqueta
(00132)
Dolor agudo
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
PATRÓN VIII:
ROL/RELACIONES
Muestra
Sensación de
fracaso en la
familia.
Dominio 7. Rol/
relaciones
Clase 2.
Relaciones
familiares
Etiqueta:
(00063)
Procesos
familiares
disfuncionales
Paciente refiere:
Por culpa de las
drogas perdí mi
esposa e hijos y
vendí todas mis
cosas
para
poder
comprar
más drogas”
Paciente
manifiesta:
Cambios
frecuentes
de
estado de ánimo
PATRÓN IX:
SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN
PATRÓN X:
ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Paciente refiere:
Señorita”
cuando
no
consumo drogas
me
siento
ansioso,
irritable,
intranquilo
y
siento
la
necesidad
de
volver a con
sumir para estar
bien”
Paciente refiere:
Señorita” quiero
ver a mis hijos
estudiando
y
siendo alguien
en la vida”
PATRÓN XI: VALORES
Y CREENCIAS
Etiqueta:
Dominio 9.
Afrontamiento/to
lerancia al
estrés
Domino 11.
Seguridad/
protección
Clase 2.
Respuestas de
afrontamiento
Ansiedad
Etiqueta
(00037)
Clase 4. Riesgo
del entorno
Clase 1. Rol del
cuidador
Dominio 7. Rol/
Relaciones
(00146)
Riesgo de
intoxicación
Etiqueta:
(00164)
Disposición
para mejorar el
rol parental
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
1.4.
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está
dentro de la normalidad o no, si es un problema, vulnerabilidad o una fortaleza.
Las áreas donde el paciente indicó un deseo de mejorar algún aspecto deben
considerarse como diagnósticos potenciales de promoción de la salud
Se realiza una ampliación de la recopilación de datos para facilitar el diagnóstico
específico se debe confrontar con la literatura existente y citar al estilo Vancouver
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
Diagnostico 1: 00046 Deterioro de la integridad cutánea
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente sufrió un ataque con arma blanca que resultó en dos heridas incisas
en la región abdominal y el hipocondrio izquierdo se encuentra en recuperación
post-operatorio, lo que implica que se realizaron incisiones quirúrgicas
adicionales para tratar las heridas del ataque. Estas incisiones también
contribuyen al deterioro de la integridad cutánea. Que incluye en el dominio 11:
seguridad/protección Clase 2. Lesión física
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son
características definitorias que evidencian el problema? (datos
Datos objetivos:



Presencia de dos heridas incisas: una en la región abdominal entre el
epigastrio y mesogastrio, y otra en el hipocondrio izquierdo
Heridas quirúrgicas cerradas sin presencia de secreciones
Dolor con una escala EVA 8/10
Datos subjetivos:
las
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________


El paciente refiere: "estoy preocupado por mis heridas porque se vayan
a infeccionar"
Sensación de cansancio expresada por el paciente
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?

Abuso de sustancias

Tabaquismo

Procedimiento quirúrgico reciente

Conocimientos inadecuados acerca del mantenimiento de la integración
cutánea
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?










Infección de las heridas
Retraso en la cicatrización
Dehiscencia de las heridas quirúrgicas
Dolor crónico
Formación de cicatrices queloides o hipertróficas
Complicaciones sistémicas si se desarrolla una infección
Impacto negativo en la imagen corporal y autoestima del paciente
Limitación de la movilidad si las heridas se complican
Aumento del tiempo de hospitalización
Riesgo de sepsis si la infección se propaga
Diagnostico 2: 00188 tendencia a adaptar conductas de riesgo para la
salud.
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente menciona que desde su adolescencia ha consumido alcohol, cigarro
y drogas como marihuana, pasta básica de cocaína y clonazepam. Este patrón
de consumo a largo plazo representa una conducta de riesgo significativa para
su salud directamente con el patrón de vida del paciente, caracterizado por el
abuso de sustancias, la negligencia en el autocuidado y las consecuencias
negativas en su salud física, mental y social. Todo esto influye a tendencia a
adaptar conductas de riesgo para la salud que incluye en el dominio 1:
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
promoción de la salud Clase 2. Gestión de la salud
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las
características definitorias que evidencian el problema? (datos
objetivos y subjetivos
Datos objetivos:

Hospitalización actual post-operado debido a un trauma relacionado con
violencia (ataque con arma blanca).
Datos subjetivos:











Consumo de alcohol, cigarro y drogas desde la adolescencia
Uso de marihuana, pasta básica de cocaína y clonazepam
Expresión de sentirse "pleno, satisfecho y feliz" al consumir drogas
Pérdida de familia y posesiones debido al consumo de drogas
Malnutrición
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?
Bajo nivel de Autosuficiencia
Historial de abuso de sustancias desde la adolescencia
Posible trastorno de adicción
Problemas sociales y familiares (pérdida de esposa e hijos)
Problemas económicos (venta de posesiones para comprar drogas)
Trauma abdominal torácico izquierdo (diagnóstico médico actual)
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?
El consumo continuado de alcohol, cigarro y drogas como marihuana, pasta
básica de cocaína y clonazepam podría llevar a una serie de problemas de salud
graves. El abuso de estas sustancias puede causar daño hepático, problemas
respiratorios crónicos, alteraciones cardiovasculares y un mayor riesgo de
cáncer. Además, el uso prolongado de estas drogas puede provocar
dependencia física y psicológica, dificultando aún más el proceso de
recuperación y rehabilitación.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico 3: 00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades.
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente presenta un desequilibrio nutricional por déficit, caracterizado por una
ingesta de alimentos insuficiente para satisfacer sus requerimientos metabólicos
y energéticos diarios. Esta condición se manifiesta Este problema se manifiesta
en dos aspectos principales: a) Períodos prolongados de ayuno durante el
consumo de drogas. b) Una disminución general del apetito en los últimos seis
meses. lo que ha llevado a una reducción en la cantidad y frecuencia de
alimentos consumidos. Como resultado, el paciente no está recibiendo los
nutrientes esenciales (proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales)
en las cantidades necesarias para mantener una función corporal óptima y
apoyar los procesos de recuperación y cicatrización, especialmente importantes
en su estado post-operatorio actual. Este desequilibrio nutricional compromete
su estado general de salud, afecta su capacidad de recuperación y lo pone en
riesgo de complicaciones médicas adicionales. Todo esto conlleva a un
desequilibrio nutricional. Ingesta inferior a las necesidades
dominio 2:
Nutrición Clase 2. Ingestión.
● Respondiendo
la
segunda
pregunta:
¿Cuáles
son
las
características definitorias que evidencian el problema? (datos
objetivos y subjetivos
Datos objetivos:


IMC de 19.1, que está en el límite inferior del rango normal
Hemoglobina 10.20
Datos subjetivos:
 Paciente refiere “Cuando consumo drogas disminuye mi apetito por la
comida”
 Paciente refiere “mi peso a disminuido en los últimos 6 meses”
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________




Abuso de sustancias que lleva a períodos prolongados sin ingesta de
alimentos
Disminución del peso en los últimos 6 meses
Posibles efectos secundarios de las drogas consumidas sobre el apetito
y la digestión
Probable alteración de los hábitos alimenticios debido al estilo de vida
asociado al consumo de drogas
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?
En primer lugar, el paciente podría desarrollar una desnutrición severa debido a
la prolongada falta de ingesta de alimentos durante los períodos de consumo de
drogas y la disminución general del apetito. Esto podría llevar a una pérdida
significativa de peso, debilidad extrema y compromiso de funciones corporales
esenciales. Además, el sistema inmunológico se debilitaría considerablemente,
aumentando la susceptibilidad a diversas infecciones y complicando la
recuperación de su condición actual.
La función cognitiva y neurológica del paciente podría deteriorarse,
manifestándose en problemas de memoria, concentración y coordinación. Esto
podría afectar su capacidad para tomar decisiones y cuidar de sí mismo.
Simultáneamente, la pérdida de masa muscular y la debilidad generalizada
podrían reducir significativamente su capacidad para realizar actividades diarias
y aumentar el riesgo de caídas y lesiones.
El paciente podría experimentar alteraciones metabólicas y hormonales severas,
afectando procesos corporales cruciales como la regulación del azúcar en
sangre y la producción de hormonas esenciales. Las deficiencias de vitaminas y
minerales podrían llevar a problemas específicos como anemia, osteoporosis y
trastornos de la coagulación, comprometiendo aún más su salud general.
Las complicaciones gastrointestinales, como problemas de digestión y absorción
de nutrientes, podrían exacerbarse, lo que a su vez podría agravar el problema
nutricional existente. Además, los efectos negativos del abuso de sustancias
podrían intensificarse, aumentando la toxicidad de las drogas en el cuerpo y
elevando el riesgo de sobredosis
Diagnostico 4:00093 Fatiga
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente presenta fatiga relacionada con múltiples factores, entre ellos el
trauma abdominal torácico izquierdo, el dolor postoperatorio significativo (EVA
8/10), posibles infecciones, anemia, hiperglucemia y un historial de consumo de
sustancias (alcohol, cigarrillos y drogas). Estos factores contribuyen a un estado
de cansancio extremo y disminución de la energía, que afecta su capacidad para
realizar actividades diarias y su bienestar general. Se puede que el paciente
presenta fatiga dominio 4: Actividad/reposo Clase 3. Equilibrio de la energía
● Respondiendo
la
segunda
pregunta:
¿Cuáles
son
las
características definitorias que evidencian el problema
Datos objetivos

Heridas quirúrgicas en el abdomen, cerradas, pero con dolor significativo
(EVA 8/10).


Signos vitales: PA 110/70, FC 69, FR 14, T 36.5 ºC, SpO2 95%.
Laboratorio: Hemoglobina 10.20 (indicativo de anemia), Leucocitos
15,640 con segmentados 89% (posible indicación de infección o
inflamación), Glucosa 179.27 (hiperglucemia).
Datos subjetivos

El paciente refiere sentirse cansado ("Me siento cansado").

Preocupación por sus heridas y miedo a que se infecten ("estoy
preocupado por mis heridas porque se vallan a infeccionar").
● Historia de consumo de sustancias (alcohol, cigarrillos, drogas como
marihuana, pasta básica de cocaína y clonazepam), lo cual afecta su
bienestar general ("desde mi adolescencia e consumido alcohol,
cigarro y drogas como la mariguana, pasta básica de cocaína y el uso
de la pastilla clonazepam 2 mg al consumirlo me siento pleno,
satisfecho y feliz".
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?

Trauma y postoperatorio: Dolor muy fuerte con una escala de Eva 8/10
y heridas quirúrgicas que requieren energía para sanar.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________




Infección potencial: Aumento de leucocitos y segmentados, lo que
sugiere una respuesta inflamatoria o infecciosa que podría estar
contribuyendo a la fatiga.
Anemia: Hemoglobina baja (10.20), que puede causar debilidad y fatiga.
Consumo de sustancias: Historial de abuso de sustancias, que afecta la
nutrición y el estado general de salud.
Hiperglucemia: Glucosa alta en sangre, lo que puede llevar a fatiga
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?





Retraso en la recuperación postoperatoria: La fatiga puede afectar
negativamente el proceso de cicatrización de las heridas quirúrgicas y
prolongar el tiempo de recuperación.
Mayor riesgo de infección: La fatiga puede debilitar el sistema
inmunológico, aumentando el riesgo de infecciones, especialmente en el
contexto de heridas quirúrgicas.
Complicaciones de salud mental: La fatiga crónica puede llevar a
problemas de salud mental como depresión y ansiedad, exacerbando el
malestar emocional y la percepción del dolor.
Desnutrición y deterioro físico: La fatiga puede reducir el apetito y la
motivación para mantener una nutrición adecuada, lo que puede llevar a
la desnutrición y al deterioro físico.
Dependencia de sustancias: El estado de fatiga puede llevar al paciente
a buscar alivio en el consumo de sustancias, aumentando el riesgo de
recaída en el uso de drogas, alcohol y cigarrillos.
Diagnostico 5: 00095 Insomnio
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente presenta insomnio, que se caracteriza por la dificultad para iniciar o
mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador.
Paciente refiere “Cuando consumo drogas puedo durar días sin poder dormir
● Respondiendo
la
segunda
pregunta:
¿Cuáles
son
las
características definitorias que evidencian el problema? (datos
objetivos y subjetivos
Datos objetivos:
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________

Dolor significativo (EVA 8/10), lo cual puede interferir con la capacidad de
conciliar el sueño.

Historia de abuso de sustancias, que a menudo se asocia con patrones
de sueño alterados.
Datos subjetivos:
Paciente refiere “Cuando consumo drogas puedo durar días sin poder dormir
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?




Dolor postoperatorio: El dolor intenso (EVA 8/10) puede dificultar la
conciliación y el mantenimiento del sueño.
Ansiedad y preocupación: Preocupaciones sobre las heridas y el miedo
a la infección pueden mantener al paciente despierto.
Historial de consumo de sustancias: El uso crónico de alcohol,
cigarrillos, marihuana, cocaína y clonazepam puede alterar los patrones
de sueño y causar insomnio.
Ambiente hospitalario: El entorno hospitalario puede ser ruidoso y
perturbador, afectando la calidad del sueño.
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?




Retraso en la recuperación: La falta de sueño puede interferir con la
curación de las heridas y el proceso de recuperación postoperatoria.
Aumento del dolor: El insomnio puede aumentar la percepción del
dolor, creando un ciclo de dolor e insomnio.
Deterioro de la salud mental: El insomnio puede exacerbar la ansiedad
y la depresión, afectando negativamente el bienestar mental.
Desgaste físico y emocional: La falta de sueño puede llevar a fatiga
extrema, disminución de la capacidad para enfrentar el estrés y menor
motivación para participar en la recuperación.

Disminución de la función inmunológica: La falta de sueño puede
debilitar el sistema inmunológico, aumentando el riesgo de infecciones.
Diagnostico 6: 00132 Dolor agudo
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
El paciente B.M.D., un hombre de 30 años presenta dolor agudo del paciente es
una respuesta al daño tisular causado por las heridas de arma blanca y la
intervención quirúrgica posterior. Este dolor necesita ser manejado de manera
efectiva para prevenir complicaciones adicionales y promover una recuperación
más rápida y confortable.
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las
características definitorias que evidencian el problema? (datos
objetivos y subjetivos
.
Datos Objetivos:






Escala de dolor (EVA) de 8/10, indicando dolor significativo.
Presencia de dos heridas incisas:
Una en la región abdominal entre el epigastrio y mesogastrio.
Otra en el hipocondrio izquierdo.
Heridas quirúrgicas cerradas, pero con dolor considerable.
Signos vitales:
o
o
o
o
o
PA: 110/70 mmHg
FC: 69x’
FR: 14x’
T: 36.5 ºC
SpO2: 95%
Datos Subjetivos:


El paciente refiere sentirse cansado.
El paciente menciona estar preocupado por sus heridas, lo que puede
agravar la percepción del dolor.
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?

Trauma abdominal torácico izquierdo: Lesiones por arma blanca que
no comprometieron órganos, pero causaron daño significativo a los
tejidos.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________



Heridas quirúrgicas: Resultado de la intervención médica necesaria
para reparar los daños.
Ansiedad y preocupación: La preocupación del paciente por una
posible infección puede aumentar la percepción del dolor.
Historial de abuso de sustancias: Puede influir en la percepción y
manejo del dolor.
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?







Retraso en la recuperación: El dolor no manejado puede interferir con
la curación de las heridas y prolongar el tiempo de recuperación.
Desarrollo de dolor crónico: Si el dolor agudo no se maneja
adecuadamente, puede convertirse en dolor crónico.
Complicaciones psicológicas: El dolor prolongado puede llevar a
ansiedad, depresión y otras complicaciones de salud mental.
Limitación de la movilidad: El dolor intenso puede restringir la capacidad
del paciente para moverse, lo que puede conducir a complicaciones como
la atrofia muscular y las úlceras por presión
Interferencia con el sueño: El dolor puede causar insomnio, afectando
la calidad de vida y la capacidad de recuperación del paciente.
Disminución de la calidad de vida: El dolor no controlado puede afectar
todas las áreas de la vida del paciente, desde las actividades diarias hasta
las relaciones interpersonales.
Aumento del riesgo de uso indebido de sustancias: El paciente podría
recurrir al uso de sustancias para aliviar el dolor, aumentando el riesgo de
dependencia o abuso.
Diagnostico 7: 00063 Procesos familiares disfuncionales
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente presenta procesos familiares disfuncionales, los cuales están
contribuyendo a su actual estado de salud y bienestar. Estos procesos se
caracterizan por una falta de apoyo familiar, conflictos interpersonales y la
disolución de relaciones familiares significativas, como lo indica la pérdida de su
esposa e hijos debido a su historial de abuso de sustancias.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
● Respondiendo
la
segunda
pregunta:
¿Cuáles
son
las
características definitorias que evidencian el problema? (datos
objetivos y subjetivos.
Datos Objetivos:


Historia clínica que revela consumo crónico de alcohol, cigarrillos y drogas
(marihuana, pasta básica de cocaína y clonazepam).
Presencia de heridas de arma blanca, sugiriendo un ambiente
potencialmente violento o de riesgo elevado.
Datos Subjetivos:







El paciente menciona que ha perdido a su esposa e hijos debido a su
adicción: "Por culpa de las drogas perdí mi esposa e hijos y vendí todas
mis cosas para poder comprar más drogas."
Expresión de preocupación y cansancio: "Me siento cansado" y "estoy
preocupado por mis heridas porque se vallan a infeccionar."
Historia de abuso de sustancias desde la adolescencia, indicando un
patrón prolongado de comportamiento disfuncional.
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?
Historial de abuso de sustancias: El uso crónico de alcohol, cigarrillos
y drogas ha llevado a la disolución de la estructura familiar y la pérdida de
relaciones significativas.
Trauma físico: La agresión con arma blanca puede ser un reflejo de un
ambiente de alto riesgo y conflicto, posiblemente relacionado con su estilo
de vida y antecedentes de abuso de sustancias.
Falta de apoyo social: La ausencia de una red de apoyo familiar y social
efectiva agrava la situación del paciente y su capacidad para manejar el
estrés y el dolor postoperatorio.
Problemas psicológicos: La ansiedad y preocupación por su estado de
salud y su historial de abuso de sustancias sugieren problemas
psicológicos subyacentes que afectan su capacidad para establecer y
mantener relaciones familiares saludables.
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________






Recaída en el abuso de sustancias: La falta de apoyo familiar y el estrés
continuo pueden llevar al paciente a recaer en el uso de drogas, alcohol y
cigarrillos.
Empeoramiento de la salud mental: Los conflictos familiares no
resueltos y la falta de apoyo pueden exacerbar problemas de salud mental
como la depresión y la ansiedad.
Retardo en la recuperación física: La falta de un entorno familiar de
apoyo puede interferir con la recuperación postoperatoria y el manejo del
dolor.
Aislamiento social: La disfunción familiar puede llevar al aislamiento
social, disminuyendo la calidad de vida del paciente y su capacidad para
buscar y recibir ayuda.
Problemas de adherencia al tratamiento: Sin el apoyo de una red
familiar o social, el paciente puede tener dificultades para seguir las
recomendaciones médicas y mantener una adherencia adecuada al
tratamiento.
Desarrollo de enfermedades crónicas: El estrés crónico y la falta de
apoyo pueden contribuir al desarrollo de enfermedades crónicas
relacionadas con el estilo de vida y el manejo inadecuado de la salud.
Diagnostico 8: 00146 Ansiedad
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente presenta ansiedad, manifestada por la preocupación constante
sobre su estado de salud y el miedo a que sus heridas se infecten. Esta ansiedad
está asociada con su experiencia de trauma físico, dolor agudo, y antecedentes
de consumo de sustancias, lo cual exacerba su estado emocional.
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características
definitorias que evidencian el problema? (datos objetivos y subjetivos
Datos Objetivos:
 Evaluación física y antecedentes médicos que revelan un trauma
abdominal torácico izquierdo y dolor agudo (EVA 8/10), lo que contribuye
a la ansiedad.
Datos Subjetivos:


El paciente expresa directamente su preocupación: “estoy preocupado
por mis heridas porque se vallan a infeccionar.”
Menciona sentirse cansado, lo cual puede estar relacionado con la
ansiedad.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________

Historia de consumo de sustancias desde la adolescencia
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados
o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el
problema?
 Trauma físico: La agresión con arma blanca y las heridas quirúrgicas
son factores estresantes significativos.
 Dolor agudo: El dolor intenso contribuye a la ansiedad, ya que el
paciente está preocupado por el manejo del dolor y la posibilidad de
complicaciones.
 Historial de abuso de sustancias: El uso crónico de alcohol, cigarrillos
y drogas, incluyendo clonazepam.
 Preocupación por la salud: Miedo a la infección y complicaciones
postoperatorias.
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la
respuesta humana no es tratada a tiempo?







Empeoramiento del dolor: La ansiedad puede amplificar la percepción
del dolor, creando un ciclo de dolor y ansiedad.
Insomnio: La ansiedad puede interferir con la capacidad del paciente
para dormir, afectando su recuperación y bienestar general.
Complicaciones postoperatorias: El estrés y la ansiedad pueden
afectar negativamente la recuperación física y la curación de las heridas.
Problemas de adherencia al tratamiento: La ansiedad puede dificultar
la capacidad del paciente para seguir las recomendaciones médicas y el
régimen de tratamiento.
Aislamiento social: La ansiedad puede llevar al paciente a evitar el
contacto social y el apoyo, exacerbando el aislamiento.
Recaída en el consumo de sustancias: El manejo inadecuado de la
ansiedad puede llevar al paciente a recurrir nuevamente a las drogas y el
alcohol.
Desarrollo de trastornos de salud mental: La ansiedad no tratada
puede llevar a la depresión y otros problemas de salud mental a largo
plazo.
VALORACIÓN
A
PROFUNDIDAD
DE
UNA
(DIAGNOSTICO DE RIESGO)
Diagnostico 9: 00266 Riesgo de la herida quirúrgica
VULNERABILIDAD
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo
tiene?
El paciente tiene un riesgo de la herida quirúrgica, lo cual podría resultar en
complicaciones como infección, dehiscencia de la herida, o cicatrización
retardada. Este riesgo se ve incrementado por múltiples factores, incluyendo su
historial de abuso de sustancias, su estado nutricional y su estado emocional.
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de
riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el
riesgo de alteración?






Historia de abuso de sustancias: El consumo crónico de alcohol,
cigarrillos y drogas puede afectar negativamente la capacidad del cuerpo
para sanar. El abuso de sustancias puede llevar a deficiencias
nutricionales y afectar la función inmunológica.
Desnutrición: Un índice de masa corporal (IMC) de 19.1 y un peso de 54
kg a una estatura de 1.68 m sugieren que el paciente puede estar en
riesgo de desnutrición, lo que puede interferir con la cicatrización.
Dolor agudo: Un dolor de 8/10 en la escala de EVA puede causar estrés
adicional en el cuerpo y afectar el proceso de curación.
Ansiedad y estrés: La preocupación constante del paciente sobre la
infección de sus heridas puede generar un ambiente fisiológico menos
favorable para la cicatrización.
Compromiso inmunológico: El recuento elevado de leucocitos (15,640)
y el porcentaje alto de segmentados (89%) pueden indicar una respuesta
inflamatoria elevada o una infección incipiente.
Trauma abdominal torácico: La naturaleza de las heridas y la
localización en áreas que pueden estar en constante movimiento pueden
aumentar el riesgo de complicaciones.
● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta
humana?
1. Adherencia a las indicaciones médicas:
o Seguir estrictamente las recomendaciones del equipo de salud en cuanto
a la limpieza y cuidado de la herida.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
o Tomar los antibióticos y otros medicamentos prescritos según las
indicaciones.
2. Mantenimiento de la higiene personal:
o Mantener la zona de la herida limpia y seca.
o Realizar el cambio de vendajes de acuerdo con las instrucciones médicas.
3. Monitoreo de la herida:
o Observar cualquier signo de infección, como enrojecimiento, hinchazón,
aumento del dolor, secreción purulenta o fiebre, y reportarlos
inmediatamente al equipo de salud.
4. Modificación de comportamientos de riesgo:
o Evitar el consumo de alcohol, cigarrillos y drogas, ya que estos pueden
interferir con la cicatrización y la respuesta inmune.
o Seguir una dieta equilibrada y adecuada en nutrientes esenciales que
favorezcan la curación de heridas.
5. Gestión del estrés y la ansiedad:
o Participar en técnicas de manejo del estrés, como la meditación, la
respiración profunda y la terapia cognitivo-conductual, para reducir la
ansiedad que puede afectar negativamente el proceso de sanación.
Intervenciones de enfermería
1. Control del dolor:
o Administrar analgésicos según sea necesario para mantener el dolor bajo
control, ya que el dolor no controlado puede afectar negativamente el
proceso de cicatrización.
2. Monitoreo y seguimiento:
o Realizar evaluaciones periódicas de la herida para detectar signos
tempranos de infección.
o Ajustar el plan de cuidado según sea necesario en respuesta a los
cambios en la condición de la herida.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
3. Apoyo nutricional:
o Evaluar el estado nutricional del paciente y proporcionar suplementos
nutricionales si es necesario para apoyar la cicatrización de la herida.
4. Apoyo psicológico:
o Ofrecer servicios de apoyo psicológico o psiquiátrico para ayudar al
paciente a manejar la ansiedad y los problemas relacionados con el abuso
de sustancias.
o Implementar intervenciones de salud mental y programas de
rehabilitación para el abuso de sustancias.
5. Cuidados específicos de la herida:
o Aplicar técnicas estériles durante el cuidado de la herida para prevenir la
introducción de patógenos.
o Utilizar productos y vendajes adecuados para mantener un ambiente
óptimo de curación.
6. Educación del paciente:
o Proporcionar información detallada sobre el cuidado de la herida y la
importancia de la higiene.
o Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de infección y cuándo
buscar ayuda médica
Diagnostico 10: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo
tiene?
El paciente tiene un riesgo de nivel de glucemia inestable, lo que podría llevar
a episodios de hiperglucemia o hipoglucemia. Esto puede complicar su
recuperación postoperatoria y afectar negativamente la cicatrización de las
heridas, así como su bienestar general.
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de
riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el
riesgo de alteración?

Consumo de sustancias: El uso de alcohol, cigarrillos y drogas
(incluyendo marihuana, pasta básica de cocaína y clonazepam) puede
alterar el metabolismo y afectar los niveles de glucosa en sangre.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________


Desnutrición: La mala nutrición y el bajo peso (IMC de 19.1) pueden
contribuir a la inestabilidad de los niveles de glucosa en sangre.
Estrés y dolor: El estrés emocional y el dolor físico severo (EVA 8/10)
pueden causar fluctuaciones en los niveles de glucosa debido a la
liberación de hormonas del estrés como el cortisol.
Historia clínica de malnutrición: Lo que puede causar hipoglucemia durante
esos periodos y rebotes hiperglucémicos posteriores.
 Laboratorio de glucosa elevado: El nivel de glucosa de 179.27 mg/dL
sugiere hiperglucemia, que puede deberse a la combinación de estrés,
trauma, dolor y posiblemente el efecto del consumo de sustancias.
● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta
humana?
1. Adherencia al tratamiento y monitoreo:
o Seguir las indicaciones del equipo de salud sobre la administración
de medicamentos y monitoreo de la glucosa en sangre.
o Realizar monitoreo regular de los niveles de glucosa, si es posible,
para detectar cualquier alteración temprana.
2. Modificación de hábitos alimenticios:
o Mantener una dieta equilibrada y regular, evitando periodos
prolongados sin comer.
o Evitar alimentos y bebidas que puedan causar picos de glucosa, y
preferir aquellos con bajo índice glucémico.
3. Reducción del consumo de sustancias:
o Buscar ayuda para reducir o eliminar el consumo de alcohol,
cigarrillos y drogas, ya que estos pueden interferir con la regulación
de la glucosa.
o Participar en programas de rehabilitación y apoyo para el abuso de
sustancias.
4. Gestión del estrés y del dolor:
o Utilizar técnicas de manejo del estrés, como la meditación,
respiración profunda y terapia cognitivo-conductual, para reducir el
impacto del estrés en los niveles de glucosa.
o Seguir el plan de manejo del dolor prescrito para minimizar el
impacto del dolor en los niveles de glucosa.
Intervenciones de enfermería
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
1. Educación y apoyo nutricional:
o Proporcionar educación sobre la importancia de una dieta
equilibrada y regular para mantener niveles de glucosa estables.
o Evaluar el estado nutricional del paciente y recomendar
suplementos si es necesario.
2. Monitoreo y control de glucosa:
o Realizar monitoreos frecuentes de los niveles de glucosa en sangre
para detectar y corregir alteraciones tempranas.
o Ajustar la medicación y el plan de tratamiento según los resultados
del monitoreo de glucosa.
3. Manejo del dolor y el estrés:
o Proporcionar analgésicos y terapias adyuvantes para el manejo del
dolor de manera efectiva.
o Ofrecer apoyo psicológico y estrategias para el manejo del estrés,
especialmente dado el trauma físico y emocional reciente del
paciente.
4. Rehabilitación y apoyo para el abuso de sustancias:
o Referir al paciente a programas de rehabilitación y apoyo para el
abuso de sustancias.
o Coordinar con un equipo multidisciplinario para abordar tanto las
necesidades médicas como las de salud mental del paciente.
Diagnostico 11: 00037 Riesgo de intoxicación
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
El paciente tiene un riesgo significativo de intoxicación debido a su historial
de consumo crónico de alcohol, cigarrillos y drogas (marihuana, pasta básica de
cocaína y clonazepam). Este riesgo se ve incrementado por la posibilidad de
interacción entre estas sustancias y los medicamentos prescritos durante su
hospitalización postoperatoria.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o
problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de
alteración?


Consumo de múltiples sustancias: El uso simultáneo de varias
sustancias (alcohol, cigarrillos, marihuana, cocaína y clonazepam)
aumenta significativamente el riesgo de intoxicación y complicaciones.
Uso de medicamentos postoperatorios: La necesidad de analgésicos
y otros medicamentos durante su recuperación puede interactuar
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________




negativamente con las sustancias que consume, aumentando el riesgo de
efectos adversos y toxicidad.
Estado de salud debilitado: El trauma abdominal torácico y el estado de
recuperación postoperatoria pueden hacer que el cuerpo del paciente sea
más vulnerable a los efectos tóxicos de las sustancias.
Estado nutricional: La desnutrición y el bajo peso pueden disminuir la
capacidad del cuerpo para metabolizar y eliminar las toxinas de manera
efectiva.
Historial de abuso: La dependencia de las sustancias mencionadas
puede llevar a una dosificación inapropiada y a episodios de consumo
excesivo.
Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?
1. Reducción y eliminación del consumo de sustancias:
o Buscar ayuda profesional para dejar de consumir alcohol,
cigarrillos y drogas.
o Participar en programas de rehabilitación y recibir apoyo
psicológico para tratar la dependencia.
2. Adherencia a las indicaciones médicas:
o Seguir las recomendaciones del equipo de salud sobre la
administración de medicamentos postoperatorios.
o Informar al equipo médico sobre su historial de consumo de
sustancias para evitar interacciones perjudiciales.
3. Monitoreo de síntomas de intoxicación:
o Estar atento a los síntomas de intoxicación y reportar cualquier
signo de sobredosis o efectos adversos a los profesionales de la
salud.
o Evitar el consumo de sustancias no prescritas durante el
tratamiento médico.
4. Modificación del estilo de vida:
o Adoptar hábitos de vida saludables, como una dieta equilibrada,
ejercicio regular y técnicas de manejo del estrés, para fortalecer la
salud general.
o Participar en grupos de apoyo y recibir educación sobre los riesgos
asociados al consumo de sustancias y la importancia de un estilo
de vida saludable.
Intervenciones de enfermería:
1. Educación y asesoramiento:
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Proporcionar información detallada sobre los riesgos de
intoxicación y las posibles interacciones entre las sustancias que
consume y los medicamentos postoperatorios.
o Ofrecer sesiones de asesoramiento para ayudar al paciente a
comprender los riesgos y desarrollar estrategias para reducir el
consumo de sustancias.
2. Monitoreo y control:
o Monitorear de cerca al paciente para detectar signos de
intoxicación y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.
o Realizar pruebas regulares de sangre y orina para controlar los
niveles de sustancias y la función de los órganos.
3. Coordinación del cuidado:
o Trabajar con un equipo multidisciplinario que incluya médicos,
enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales para abordar las
necesidades médicas, psicológicas y sociales del paciente.
o Coordinar con programas de rehabilitación y apoyo comunitario
para facilitar la transición del paciente hacia un estilo de vida libre
de sustancias.
4. Gestión del dolor y del estrés:
o Proporcionar alternativas no farmacológicas para el manejo del
dolor y el estrés, como la fisioterapia, la terapia ocupacional y las
técnicas de relajación.
o Ajustar los analgésicos y otros medicamentos para minimizar el
riesgo de interacciones y toxicidad.
o
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE
PROMOCIÓN DE LA SALUD)
Diagnostico 12: 00164 Disposición para mejorar el rol parental
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o
el estado de bienestar?
En el caso del paciente B.M.D., los siguientes datos indican una fortaleza o
estado de bienestar:
1. Consciencia de las consecuencias de su comportamiento pasado:
o El paciente reconoce que el consumo de drogas ha tenido un
impacto negativo en su vida, mencionando que ha perdido a su
esposa e hijos y vendió todas sus cosas para comprar más drogas.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
2. Expresión de emociones y preocupaciones:
o El paciente muestra una capacidad para expresar sus emociones
y preocupaciones, lo cual es una fortaleza psicológica. Manifiesta
preocupación por sus heridas y la posibilidad de que se infecte y
vela por el bienestar de sus hijos en un futuro lo que indica una
toma de conciencia sobre su salud.
3. Búsqueda de ayuda y apoyo:
o A pesar de su situación, el paciente ha buscado atención médica y
está recibiendo tratamiento en un hospital, lo que demuestra una
disposición para mejorar su salud y bienestar general.
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o
familia la disposición para potenciar el bienestar?
El paciente B.M.D. manifiesta la disposición para potenciar el bienestar de las
siguientes maneras:
1. Reconocimiento de la necesidad de cambio:
o El paciente expresa un entendimiento claro de los efectos
negativos de su consumo de drogas, lo que es un primer paso
crucial para el cambio. Su declaración sobre la pérdida de su
familia y posesiones debido a las drogas muestra una conciencia
de la necesidad de mejorar su situación.
2. Voluntad de recibir ayuda profesional:
o El hecho de que el paciente esté hospitalizado y recibiendo
tratamiento médico indica su disposición a aceptar y seguir el
cuidado profesional, lo cual es esencial para cualquier esfuerzo de
mejora del bienestar.
3. Apertura a la comunicación:
o La disposición del paciente para hablar sobre su estado emocional,
preocupaciones y antecedentes de consumo de sustancias sugiere
una apertura a la comunicación y a recibir apoyo, tanto médico
como psicológico.
4. Interés en mejorar su salud y relaciones:
o El paciente ha mostrado interés en mejorar su salud y la
preocupación por la posibilidad de infección de sus heridas. Esta
actitud positiva hacia su recuperación puede extenderse a otros
aspectos de su vida, como su rol parental.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES
DIAGNOSTICOS
En esta fase se confirman las características definitorias, factores relacionados
1.5.
o factores de riesgo. Se consideran las poblaciones de riesgo y los problemas
asociados
Diagnóstico focalizado en el problema
ETIQUETA : 00132 Dolor agudo
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1. Confort físico
DEFINICIÓN: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con talo tisular real
o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación internacional para el estudio
del dolor); de inicio repentino o lento, de cualquier intensidad de leve a grave con u final
anticipado o predecible, y con una duración menor de tres meses
Características definitorias en la persona
Características definitorias de la NANDA
Tabla 2.
-Alteración de los parámetros fisiológicos
“Paciente refiere” cada vez que me muevo
brusco me duelen mis heridas”
-Postura para aliviar el dolor
-Expresión facial del dolor
-Verbaliza acerca de la intensidad utilizando
escalas estandarizadas de dolor
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
Lesión por agentes biológicos
abdomen blando depresive a la palpación con
Eva de 8/10 .
Heridas
quirúrgicas
en
el
abdomen
y
hipocondrio izquierdo.
Leucocitos
elevados
(15,640)
y
un
alto
porcentaje de segmentados (89%), lo que
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
puede indicar una respuesta inflamatoria o
infección subyacente.
Diagnóstico de Enfermería: 00132 Dolor agudo relacionado con lesión por agentes
biológicos manifestado por abdomen blando depresive a la palpación con Eva de 8/10. Paciente
refiere “cada vez que me muevo brusco me duelen mis heridas”
ETIQUETA: 00046 Deterioro de la integridad cutánea
DOMINIO 11: Seguridad y protección
CLASE 2. Lesión física
DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis
Características definitorias en la persona
Características definitorias de la NANDA
Tabla 2.
“Paciente refiere” estoy preocupado por mis
heridas por que se vallan a infeccionar”
-
Dolor agudo
Superficie alterada de la piel
Sequedad en la piel
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
Disminución de la movilidad física
Heridas
quirúrgicas
en
el
abdomen
e
Abuso de sustancias
hipocondrio izquierdo.
Tabaquismo
Leucocitos elevados (15,640) y un alto
porcentaje de segmentados (89%) sugieren
una respuesta inflamatoria.
Consumo de drogas
Diagnóstico de Enfermería: 00046 Deterior de la integridad cutánea relacionado con
disminución de la movilidad física, abuso de sustancias, tabaquismo manifestado por heridas
quirúrgicas en el abdomen e hipocondrio izquierdo, leucocitos elevados (15,640) y un alto
porcentaje de segmentados (89%). Paciente refiere “estoy preocupado por mis heridas por que
se vallan a infeccionar y no se sanen bien”
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
ETIQUETA : 00095 Insomnio
DOMINIO 4: Actividad y reposo
CLASE 1. Sueño y reposo
DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño, lo que afecta el funcionamiento
Características definitorias en la persona
Características definitorias de la NANDA
Tabla 2.
-Alteración del estado de animo
“Paciente refiere” Cuando consumo drogas
puedo durar días sin poder dormir”
-Ciclo del sueño no reparado
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
-Ansiedad
Adultos
-Síntomas depresives
Abuso de sustancias
-Abuso de sustancias
Dolor agudo
Entorno hospitalario
Diagnóstico de Enfermería: 00095 Insomnio relacionado con ansiedad, síntomas
depresives, abuso de sustancias manifestado por “Paciente refiere” Cuando consumo drogas
puedo durar días sin poder dormir”
ETIQUETA: Ansiedad
DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés
CLASE 2. Respuesta de afrontamiento
DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un
peligro inminente inespecífico, una catástrofe o una desgracia
Características definitorias en la persona
Tabla 2.
Características definitorias de la NANDA
-
Expresa angustia
Insomnio
Estado de ánimo irritable
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
“Paciente refiere” Señorita cuando no consumo
drogas me asiento ansioso, irritable, y siento la
necesidad de volver a consumir para estar bien”
-
Expresa dolor abdominal
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
Dolor
Pacientes postoperados
Abuso de sustancias
Trauma físico
Impacto psicológico
Diagnóstico de Enfermería: 00146 Ansiedad relacionado con Dolor, abuso de sustancias
manifestado por “Paciente refiere” Señorita cuando no consumo drogas me asiento ansioso,
irritable, y siento la necesidad de volver a consumir para estar bien”
ETIQUETA: 00093 Fatiga
DOMINIO 4: Actividad/ reposo
CLASE 3: Equilibrio de energía
DEFINICIÓN: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la
capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
Características definitorias en la persona
Tabla 2.
“Paciente refiere” me siento cansado” “trabajo
en lo que sea como taxista y en construcción”
Características definitorias de la NANDA
-
Expresa cansancio
Expresa falta de energía
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
Ansiedad
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Consumo de sustancias
Síntomas depresivos
Postoperado
Malnutrición
Hiperglucemia
Dolor
Anemia (Hemoglobina baja 10.20)
Diagnóstico de Enfermería: 00093 Fatiga relacionado con ansiedad, síntomas depresivos,
dolor, malnutrición manifestada por Paciente refiere “me siento cansado” “trabajo en lo que sea
como taxista y en construcción”
ETIQUETA: 00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades
DOMINIO 2: Reposo
CLASE 1: Ingestión
DEFINICIÓN: Ingesta insuficiente de nutrientes para satisfacer las necesidades
metabólicas.
Características definitorias en la persona
Tabla 2.
“Paciente refiere” Cuando consumo drogas no
como una semana”
Características definitorias de la NANDA
-
Dolor abdominal
Ingesta de alimentos inferior a las
cantidades diarias recomendadas
Hiperglucemia
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
Consumo de sustancias
-
Conocimientos inadecuados sobre
los requerimientos nutricionales
Hemoglobina baja 10.20
IMC: 19.1 que esta al limite inferior del rango
normal
Diagnóstico de Enfermería: 00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades relacionado con conocimientos inadecuados sobre los requerimientos
nutricionales manifestada por hemoglobina 10.20. Paciente refiere. “Cuando consumo drogas
disminuye mi apetito por la comida” “mi peso a disminuido en los últimos 6 meses”
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
ETIQUETA: 00188 Tendencia a adaptar conductas de riesgo para la salud
DOMINIO 1: Promoción de la salud
CLASE 2: Gestión de la salud
DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida y/o las acciones de
forma que mejoren el nivel de bienestar
Características definitorias en la persona
Características definitorias de la NANDA
Tabla 2.
“Paciente
refiere”
Señorita
dese
mi
adolescencia e consumido alcohol, cigarro, y
drogas como la mariguana, pasta básica de
cocaína y el uso de la pastilla clonazepam 2 mg,
al consumirlo me siento pleno, satisfecho y feliz
”
-
Abuso de sustancias
Tabaquismo
Fracaso para alcanzar
sensación óptima del control
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
-
una
Bajo nivel de autoeficacia
Bajo nivel de autosuficiencia
Historial de abuso de sustancias desde la
adolescencia
Problemas sociales y familiares
Problemas económicos
Diagnóstico de Enfermería: 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
relacionado con bajo nivel de autoeficacia
manifestada por “Señorita dese mi adolescencia e
consumido alcohol, cigarro, y drogas como la mariguana, pasta básica de cocaína y el uso de la
pastilla clonazepam 2 mg, al consumirlo me siento pleno, satisfecho y feliz ”.
ETIQUETA: 00063 Proceso familiares disfuncionales
DOMINIO 7: Rol/ relaciones
CLASE 2: Relaciones familiares
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
DEFINICIÓN: Funcionamiento familiar que fracasa en propiciar el bienestar de sus
integrantes
Características definitorias en la persona
Tabla 2.
“Paciente refiere “Por culpa de las drogas perdí
mi esposa e hijos y vendí todas mis cosas para
poder comprar más droga”
Características definitorias de la NANDA
-
Dificultad para aceptar ayuda
Conocimientos inadecuados sobre
el abuso de sustancias
Adicción a la nicotina
Ansiedad
Factor relacionado población de riesgo/
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad
Historial de abuso de sustancias
-
Personalidad adictiva
-
Estrategias
de
afrontamiento
ineficaz.
Problemas psicológicos
Estilo de vida
Falta de apoyo social
Diagnóstico de Enfermería: 00063 Proceso familiares disfuncionales relacionado con
personalidad adictiva, estrategias de afrontamiento ineficaz
manifestada por “Por culpa de las
drogas perdí mi esposa e hijos y vendí todas mis cosas para poder comprar más droga”
Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA: 00266 Riesgo de infección de la herida quirúrgica
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
CLASE 1. Infección
DEFINICIÓN: Susceptible a la invasión de organismos patógenos en el sitio quirúrgico, que
puede comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de riesgo/
Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la
Problemas asociados relacionado NANDA
persona
Pregunta 2 valoración a profundidad
-
Alcoholismo
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
-
Consuno de sustancias
Tabaquismo
Dolor agudo
Compromiso
inmunológico
elevados
640
15,
y
el
(leucocitos
porcentaje
de
segmentados 89%.
Diagnóstico de Enfermería: 00266 Riesgo de infección de la herida quirúrgica como lo
evidencia alcoholismo y tabaquismo.
ETIQUETA: 00179Riesgo de nivel de glucemia inestable
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 4. Metabolismo
DEFINICIÓN: Susceptible a variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal,
que puede comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de riesgo/
Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la
Problemas asociados relacionado NANDA
persona
Pregunta 2 valoración a profundidad
Consumo de sustancias
-
Autocontrol
inadecuado
glucemia
-
Ingesta dietética inadecuada
Glucosa elevada (179.27 mg/Dl
Mala alimentación
Diagnóstico de Enfermería: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable como lo
evidencia autocontrol inadecuado de la glucemia e ingesta dietética inadecuada.
ETIQUETA: 00037 Riesgo de intoxicación
de
la
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
DOMINIO 11: Seguridad y protección
CLASE 4. Riesgo del entorno
DEFINICIÓN: Susceptible a una exposición o ingestión accidental de drogas o productos
peligrosos en dosis suficientes para comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de riesgo/
Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la
Problemas asociados relacionado NANDA
persona
Pregunta 2 valoración a profundidad
-
Acceso
a
drogas
ilegales
potencialmente contaminadas con
Consumo de múltiples sustancias
aditivos venenosos.
Mala alimentación
Estado de salud
Estado emocional, físico y social.
Diagnóstico de Enfermería: 00037 Riesgo de intoxicación evidenciado por acceso a
drogas ilegales potencialmente contaminadas con aditivos venenosos.
DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD)
ETIQUETA : 00164 Disposición para mejorar el rol parental
DOMINIO 7. Rol/ relaciones
CLASE 1: Rol del cuidador
DEFINICION : Patrón de cuidador principal para nutrir, proteger y promover el crecimiento
y desarrollo óptimos del niño, a través de un ejercicio de autoridad consistente y empático
y un comportamiento adecuado en respuestas a las necesidades del niño, que puede
fortalecerse.
Características definitorias en la persona
Características definitorias de la NANDA
Paciente refiere “Quiero ver a mis hijos
profesionales en un futuro”
Expresa deseos para mejorar las relaciones
padres/ hijos
Diagnóstico de Enfermería: 00164 Disposición para mejorar el rol parental manifestado por
“Quiero ver a mis hijos profesionales en un futuro”
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1. Diagnóstico de Enfermería
TIPO DE DIAGNÓSTICO
Focalizado en el problema
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(00132) Dolor agudo relacionado con lesión por
agentes biológicos manifestado por abdomen blando
depresive a la palpación con Eva de 8/10. Paciente refiere
“cada vez que me muevo brusco me duelen mis heridas”.
Focalizado en el problema
(00046) Deterior de la integridad cutánea relacionado
con disminución de la movilidad física, abuso de
sustancias,
tabaquismo
manifestado
por
heridas
quirúrgicas en el abdomen e hipocondrio izquierdo,
leucocitos elevados (15,640) y un alto porcentaje de
segmentados (89%). Paciente refiere “estoy preocupado
por mis heridas por que se vallan a infeccionar y no se
sanen bien”.
Focalizado en el problema
(00095) Insomnio relacionado con ansiedad, síntomas
depresives, abuso de sustancias manifestado por
“Paciente refiere” Cuando consumo drogas puedo durar
días sin poder dormir”.
Focalizado en el problema
(00146) Ansiedad relacionado con Dolor, abuso de
sustancias manifestado por “Paciente refiere” Señorita
cuando no consumo drogas me asiento ansioso, irritable,
y siento la necesidad de volver a consumir para estar
bien”.
Focalizado en el problema
(00093) Fatiga relacionado con ansiedad, síntomas
depresivos, dolor, malnutrición manifestada por Paciente
refiere “me siento cansado” “trabajo en lo que sea como
taxista y en construcción”.
Focalizado en el problema
(00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a
las
necesidades
relacionado
con
conocimientos
inadecuados sobre los requerimientos nutricionales
manifestada por hemoglobina 10.20. Paciente refiere.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
“Cuando consumo drogas disminuye mi apetito por la
comida” “mi peso a disminuido en los últimos 6 meses”.
Focalizado en el problema
(00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo
para la salud relacionado con bajo nivel de autoeficacia
manifestada por “Señorita dese mi adolescencia e
consumido alcohol, cigarro, y drogas como la mariguana,
pasta básica de cocaína y el uso de la pastilla
clonazepam 2 mg, al consumirlo me siento pleno,
satisfecho y feliz ”.
Focalizado en el problema
(00063) Proceso familiares disfuncionales relacionado
con personalidad adictiva, estrategias de afrontamiento
ineficaz manifestada por “Por culpa de las drogas perdí
mi esposa e hijos y vendí todas mis cosas para poder
comprar más droga”.
De promoción de la salud
(00164) Disposición para mejorar el rol parental
manifestado por “Quiero ver a mis hijos profesionales en
un futuro”.
Diagnóstico de riesgo
(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica
como lo evidencia alcoholismo y tabaquismo.
Diagnóstico de riesgo
(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable como
lo evidencia autocontrol inadecuado de la glucemia e
ingesta dietética inadecuada.
Diagnóstico de riesgo
(00037) Riesgo de intoxicación como lo evidencia
acceso a drogas ilegales potencialmente contaminadas
con aditivos venenosos.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.
Diagnóstico 1
(00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos m/p leucocitos elevados (15,640)
y un alto porcentaje de segmentados (89%), abdomen blando depresive a la palpación
con Eva de 8/10. Paciente refiere “cada vez que me muevo brusco me duelen mis
heridas”.
Diagnóstico 2
(00095) Insomnio r/c ansiedad, síntomas depresives, abuso de sustancias m/p
“Paciente refiere” Cuando consumo drogas puedo durar días sin poder dormir”.
Diagnóstico 3
(00046) Deterior de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física, abuso
de sustancias, tabaquismo m/p heridas quirúrgicas en el abdomen e hipocondrio
izquierdo, leucocitos elevados (15,640) y un alto porcentaje de segmentados (89%).
Paciente refiere “estoy preocupado por mis heridas por que se vallan a infeccionar y no
se sanen bien”.
Diagnostico 4
(00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades r/c
conocimientos inadecuados sobre los requerimientos nutricionales m/p hemoglobina
10.20. Paciente refiere. “Cuando consumo drogas disminuye mi apetito por la comida”
“mi peso a disminuido en los últimos 6 meses”.
Teoría de Nola Pender aplicado para los diagnósticos priorizados
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO3.1. Plan de cuidado.
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Código Diagnóstico
00132
Diagnóstico de Enfermería NANDA: Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos m/p leucocitos elevados (15,640) y un alto porcentaje de
segmentados (89%), abdomen blando depresive a la palpación con Eva de 8/10. Paciente refiere “cada vez que me muevo brusco me duelen
mis heridas”.
Resultados de enfermería NOC: (1843) Conocimientos del Manejo del dolor
Resultados NOC
Indicadores
Dominio
IV:
Conocimientos y conductas
de salud
184302 signos y síntomas del dolor
Definición: Grado del
conocimiento transmitido
sobre las causas, los
síntomas y el tratamiento
del dolor
Clase S: Conocimientos
sobre promoción de la
salud.
184301 causas y factores que
contribuyen al dolor
Escala de
Medición
1. Ningún
conocimiento
2.Conocimiento
escaso
184303 estrategias para controlar
el dolor
3.Conocimiento
moderado
184306 uso correcto de medicación
prescrita
4.Conocimiento
sustancial
INTERVENCIONES NIC: (1410) Manejo del dolor agudo
5.Conocimiento
extenso
Puntuación Inicial
3
Puntuación Diana
Mantener:
Aumentar:
5
3
5
5
3
5
3
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Dominio
básico
1:
Fisiológico:
Clase E: Fomento de la comodidad física.
Fundamentación teórica
Definición:
Alivio
o
reducción del dolor a un
nivel aceptable para el
paciente en el periodo
inmediato posterior al daño
de
los
tejidos
tras
traumatismo, cirugía o
lesión
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como los factores que alivian y agudizan.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor es
fundamental en la atención de enfermería porque
proporciona una comprensión completa de la
experiencia del paciente, permitiendo un manejo
más efectivo y personalizado. Esta evaluación
detallada no solo ayuda a determinar el tratamiento
más adecuado, sino que también establece una
línea base para monitorear la evolución del
paciente y detectar posibles complicaciones.
Además, facilita una comunicación más precisa
entre la enfermera y el paciente, mejorando la
calidad de la atención. En el caso del paciente
B.M.D., el dolor está asociado al trauma abdominal
torácico izquierdo causado por un ataque con arma
blanca. Es un dolor post-operatorio con
antecedentes de abuso de sustancias y ansiedad,
esta valoración es aún más crucial, ya que permite
abordar tanto los aspectos físicos como
psicológicos del dolor, contribuyendo a una
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
recuperación más integral y a la prevención de la
cronificación del dolor.
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la
edad y la capacidad de comunicación.
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de
medición válida y fiable es esencial para
proporcionar una atención de enfermería de alta
calidad. Esta práctica permite una evaluación
objetiva y consistente del dolor del paciente,
facilitando la detección de cambios en su intensidad
y características a lo largo del tiempo. En el caso
del paciente B.M.D., se evidencio una escala de
Eva de 8/10 (dolor muy fuerte) por lo cual se de
debe actuar de inmediatamente con antibióticos
para poder disminuir el dolor.
Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después
de la cirugía d, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo
contrario.
La administración continua de analgésicos durante
las primeras 24 a 48 horas post-cirugía, trauma o
lesión es crucial para un manejo efectivo del dolor.
Este enfoque proactivo ayuda a prevenir picos de
dolor intenso, facilitando una recuperación más
cómoda y rápida para el paciente. En el caso del
paciente B.M.D se administró (Naclo 100 cc +
tramadol(1) demenhidrinato(1)+ Metamizol(1) C/
48h, Ketoprofeno 100 cc c/ 12h, omeprazol 4 cc
c/24h, para poder disminuir el dolor y promover una
movilización más temprana.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor
se agrave o antes de las actividades que lo indiquen.
Asegurar que el paciente reciba atención
analgésica inmediata antes de que el dolor se
agrave o antes de las actividades es fundamental
para un manejo efectivo del dolor. Esta estrategia
proactiva, conocida como analgesia preventiva,
ayuda a mantener el dolor bajo control, evitando
que alcance niveles difíciles de manejar. En el caso
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
de B.M.D., con un dolor postoperatorio significativo
(EVA 8/10), administrar analgésicos antes de
procedimientos como cambios de posición o
curaciones de heridas puede mejorar su comodidad
esta estrategia se puede aplicar en post operatorio
mediato y tardío.
Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
Prevenir o controlar los efectos secundarios de los
medicamentos administrados (NaCl con tramadol,
dimenhidrinato y metamizol, ketoprofeno y
omeprazol) es crucial para garantizar la eficacia del
tratamiento analgésico y antiinflamatorio, mientras
se
minimizan
riesgos
potenciales.
Es
especialmente importante vigilar posibles efectos
como
náuseas,
mareos,
problemas
gastrointestinales o reacciones alérgicas, que
podrían comprometer la recuperación del paciente
post-operado.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Dominio 11: Seguridad y
protección
Clase 2: Lesión física
Código
00046
Diagnóstico:
Diagnóstico de Enfermería: Deterior de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física, abuso de sustancias, tabaquismo m/p
heridas quirúrgicas en el abdomen e hipocondrio izquierdo, leucocitos elevados (15,640) y un alto porcentaje de segmentados (89%). Paciente
refiere “estoy preocupado por mis heridas por que se vallan a infeccionar y no se sanen bien”.
Resultados de enfermería NOC: Curación de la herida: por primera intención (1102)
Resultados NOC
Dominio
fisiológica
II:
Salud
Definición: Magnitud de
regeneración de células y
tejidos posterior a un
cierre intencionado
Indicadores
110201 aproximación cutánea
Escala de
Medición
Puntuación Inicial
1. ninguno
Puntuación Diana
Mantener:
2. escaso
3. moderado
Aumentar:
5
3
4 sustancial
110213 aproximación de los bordes
de la herida
Mantener:
5 extenso
Aumentar:
5
3
Clase L: Integridad tisular
110208 eritema cutáneo circulante
1. extenso
Mantener:
2. sustancial
3. moderado
4. escaso
5 ninguno
Aumentar:
5
4
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES NIC : Cuidados del sitio de incisión (3440)
Dominio
1:
fisiológico
complejo (cuidados que
apoyan
la
regulación
homeostática)
Clase L: Control de la piel/ heridas
Fundamentación Teórica
Definición:
Limpieza
seguimientos y fomento de
la curación de una herida
cerrada mediante suturas,
clips o grapas.
Actividades:
Inspeccionar el sitio de la incisión por si hubiera eritema, inflamación, o signos de
dehiscencia o evisceración.
Limpieza de la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada (baño
diario alcohol a toques con una gasa y secado)
Esta intervención permite la detección temprana
de complicaciones post-quirúrgicas, como
infecciones o problemas en la cicatrización,
especialmente importantes considerando los
factores de riesgo del paciente (abuso de
sustancias, tabaquismo) y sus valores de
laboratorio
alterados
(leucocitosis).
La
identificación precoz de cualquier anomalía en el
sitio de incisión posibilita una intervención
oportuna,
reduciendo
el
riesgo
de
complicaciones más graves y aliviando la
ansiedad del paciente sobre su recuperación.
Esta técnica aséptica ayuda a mantener un
ambiente limpio alrededor de las incisiones,
reduciendo la carga bacteriana y promoviendo
una cicatrización adecuada, lo cual es crucial
dado el elevado recuento de leucocitos del
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
paciente y su preocupación expresada sobre la
posible infección de sus heridas.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión
En este caso debido a los valores elevados de
leucocitos (15,640) y el alto porcentaje de
segmentados (89%), que sugieren una respuesta
inflamatoria activa y un mayor riesgo de
infección. Esta vigilancia constante permite la
detección temprana de complicaciones como
enrojecimiento, hinchazón, calor local o
secreción
purulenta,
posibilitando
una
intervención inmediata si fuera necesario para
así poder disminuir la infección.
Vigilar el proceso de la curación en el sitio de la incisión
La vigilancia constante permite evaluar la
progresión normal de la cicatrización, identificar
signos de infección o dehiscencia, y proporcionar
intervenciones oportunas.
Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha
Es esencial para prevenir infección y promover
la cicatrización adecuada. Además, permite que
el paciente participe activamente en su
recuperación, reduciendo el riesgo de
complicaciones y mejorando su confianza en el
manejo de su cuidado personal postoperatorio.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Dominio 4: Actividad y
reposo
Clase 1: Sueño y reposo
Código
00095)
Diagnóstico:
Diagnóstico de Enfermería: (00095) Insomnio r/c ansiedad, síntomas depresives, abuso de sustancias m/p “Paciente refiere” Cuando
consumo drogas puedo durar días sin poder dormir”.
Resultados de enfermería NOC: Sueño (0004)
Resultado NOC
Indicadores
Dominio I: Salud funcional
000402 horas de sueño cumplidas
Definición:
suspensión
periódica natural de la
conciencia durante la cual
se recupera el organismo.
000404 calidad de sueño
000407 hábitos de sueño
Clase A: Mantenimiento
de la energía
Escala de
Medición
Puntuación Inicial
1. j2
1.Gravemente
comprometido
Puntuación Diana
Mantener:
5
3
2. Sustancialmente
comprometido
5
Mantener:
Aumentar:
5
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
Aumentar:
3
5. No
comprometido
000421 dificultad para conciliar el
sueño
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
Mantener:
2
Aumentar:
4
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
4. Leve
5.Ninguno
INTERVENCIONES NIC: Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas (4510)
Dominio 3: Conductual
Clase 0: Terapia conductual
Fundamentación Teórica
Definición:
Cuidar
del
paciente y los familiares
que
presentan
una
disfunción
debido
al
consumo o dependencia de
sustancias nocivas
Actividades:
Instruir al paciente sobre los efectos de la sustancia consumida (Físico, psicológico, y
social) ( pasta básica de cocaína, mariguana y uso de la pastilla clonazepam 2 mg, alcohol
y cigarro.
Informar al paciente de que el volumen y la frecuencia de consumo de sustancias
causantes de disfunción varía mucho entre las personas.
Al explicarle cómo estas sustancias alteran los
ciclos naturales del sueño, exacerban la ansiedad
y
los
síntomas
depresivos,
estamos
empoderándolo con conocimiento que puede
motivar un cambio. Esta comprensión puede ser
el primer paso para que el paciente reconozca el
impacto negativo en su salud y bienestar,
abriendo la puerta a la posibilidad de buscar
alternativas más saludables para poder lograr un
control de sus emociones y así poder conciliar el
sueño.
Es importante que el paciente entienda que cada
persona reacciona de manera diferente a las
sustancias, ya que en su caso está causando
insomnio severo. La experiencia de pasar días
sin dormir después de consumir es una señal
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
clara de que su cuerpo está siendo afectado de
manera significativa. Reconocer esta realidad
puede ayudar al paciente a tomar decisiones más
informadas sobre su consumo.
Comentar la importancia de abstenerse del consumo de sustancias, identificando objetivo
del tratamiento más adecuado (abstinencia total, sobriedad día a día, o consumo
moderado de sustancias.
La idea de dejar las drogas puede parecer
abrumadora, pero es importante que el paciente
considere cómo el consumo de estas afecta su
sueño y tu bienestar general. Por ello, es crucial
lograr planificar objetivos alcanzables con el
paciente ya sea dejar por completo las sustancias
o quizás comenzar por reducir el consumo.
Ayudar al paciente en el desarrollo de la autoestima, fomentando los esfuerzos positivos
y la motivación.
Es fundamental reconocer que detrás del abuso
de sustancias, a menudo hay una lucha con la
autoestima y el valor personal. Muchos pacientes
en esta situación pueden sentirse avergonzados,
culpables o desmoralizados por sus dificultades.
Por eso, nuestro enfoque debe ser compasivo y
orientado a fortalecer su sentido de valía.
Instruir al paciente sobre los síntomas o conductas que incrementan las posibilidades de
recaída (agotamiento, depresión, falta de honradez, complacencia.
Es importante que el paciente reconozca las
señales que podrían llevarle nuevamente al
abuso de sustancias. El agotamiento por la falta
de sueño, los sentimientos de depresión, o
incluso el ocultar cómo te sientes realmente,
pueden ser peligrosos y tentarte a buscar alivio
en las drogas.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Código
00002
Diagnóstico:
Diagnóstico de Enfermería: Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades r/c conocimientos inadecuados sobre los
requerimientos nutricionales m/p hemoglobina 10.20. Paciente refiere. “Cuando consumo drogas disminuye mi apetito por la comida” “mi peso
a disminuido en los últimos 6 meses”.
Resultados de enfermería NOC: Estado nutricional (1004)
Resultados NOC
Dominio
fisiológica
II:
Indicadores
Salud
Definición: Grado de los
nutrientes son ingeridos
y
absorbidos
para
satisfacer
las
necesidades
metabólicas.
Clase K:
nutrición
Digestión
y
100401 ingesta de nutrientes
Escala de
Medición
1. Desviación grave
del rango normal
2.Desviación
sustancial del rango
normal
100402 ingesta de alimentos
100403 energía
Puntuación Inicial
3.Desviación
moderada del rango
normal
4. Desviación leve
del rango normal
5. Sin desviación del
rango normal
Puntuación Diana
Mantener:
5
3
Mantener:
1:
fisiológico:
Clase D: Apoyo nutricional
Aumentar:
5
3
Mantener:
Aumentar:
5
3
INTERVENCIONES NIC: Manejo de la nutrición (1100)
Dominio
Básico
Aumentar:
Fundamentación Teórica
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Definición: Proporcionar y
fomentar
una
ingesta
equilibrada de nutrientes.
Actividades:
Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las
necesidades nutricionales.
Monitorizar la tendencia de perdida y aumento de peso
Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales.
Es de gran importancia en el paciente porque nos
permite entender la gravedad del desequilibrio y
las áreas específicas de déficit. Esta evaluación
nos proporciona una línea base para medir el
progreso y nos ayuda a identificar los factores
que están contribuyendo a la ingesta inadecuada,
como el impacto del consumo de drogas en el
apetito y los hábitos alimenticios.
Esta observación continua nos ayuda a detectar
cambios significativos en el peso que pueden
indicar una mejora o un empeoramiento del
desequilibrio
nutricional,
permitiéndonos
ajustar nuestras intervenciones de manera
oportuna. Además, el seguimiento del peso
proporciona una medida tangible del progreso
para el paciente, lo que puede servir como
motivación y refuerzo positivo en su proceso de
recuperación nutricional.
Al determinar el número exacto de calorías y los
tipos de nutrientes requeridos, se puede
desarrollar
un
plan
de
alimentación
personalizado que aborde directamente la
ingesta insuficiente, corrija la anemia (indicada
por la hemoglobina baja) y revierta la pérdida de
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
peso, considerando el impacto del consumo de
drogas en el apetito.
Instruir al paciente al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las
direcciones dietéticas y las pirámides de alimentos.
-Educación personalizada: Al instruir al
paciente sobre sus necesidades nutricionales
específicas, se le proporciona información
adaptada a su situación particular. Esto es
crucial dado que el consumo de drogas ha
alterado su patrón alimentario normal.
-Empoderamiento del paciente: Al entender las
pirámides de alimentos y las directrices
dietéticas, el paciente adquiere las herramientas
necesarias para tomar decisiones informadas
sobre su alimentación, incluso en momentos en
que el consumo de drogas afecta su apetito.
-Contextualización
de
la
importancia
nutricional: Esta educación ayuda al paciente a
comprender por qué la nutrición adecuada es
vital, especialmente en el contexto de su
hemoglobina baja (10.20) y la pérdida de peso
reciente.
Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida ( limpio, bien ventilado,
relajado y sin olores fuertes.
Un entorno limpio, bien ventilado y relajado
puede reducir las distracciones y los estímulos
negativos que podrían exacerbar la falta de
apetito, facilitando así una mejor ingesta
nutricional.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
CAPÍTULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
4.1. REGISTRO SOAPIE
Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos m/p leucocitos elevados (15,640) y un alto porcentaje
de segmentados (89%), abdomen blando depresive a la palpación con Eva de 8/10. Paciente refiere “cada vez que me muevo brusco me duelen
mis heridas”.
REGISTRO SOAPIE
Fecha
Hora
Anotaciones de enfermería
S
Paciente refiere “cada vez que me muevo brusco me
duelen mis heridas”.
O
A
abdomen blando depresive a la palpación con Eva de
8/10
(00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos m/p
leucocitos elevados (15,640) y un alto porcentaje de
segmentados (89%), abdomen blando depresive a la
palpación con Eva de 8/10. Paciente refiere “cada vez que
me muevo brusco me duelen mis heridas”.
P
Resultado NOC : 1843 Conocimientos del manejo del
dolor
Escala: Ningún conocimiento (1) Conocimiento extenso
A Coronel CEP
126219
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
I
(5)
Puntuación inicial del resultado: 3
Indicadores:
184302 signos y síntomas (3)
Puntuación diana: Aumentar a 5
184301 casusas y factores que contribuyen al dolor (3)
Puntuación diana: Aumentar a 5
184303 estrategias para controlar el dolor(3)
Puntuación diana: Aumentar a 5
184306 uso correcto de medicación prescrita(3)
Puntuación diana: Aumentar a 5
Intervención
(1410) Manejo del dolor
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad,
así como los factores que alivian y agudizan.
-Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de
medición válida y fiable apropiada a la edad y la
capacidad de comunicación.
- Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las
primeras 24 a 48 horas después de la cirugía d, trauma o
lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio
indican lo contrario.
- Asegurarse de que el paciente reciba atención
analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
antes de las actividades que lo indiquen.
- Prevenir o controlar los efectos secundarios de los
medicamentos
E
Puntuación final del resultado: 4
Indicadores:
184301 Causas y factores que contribuyen al dolor(4)
184302 signos y síntomas del dolor(4)
184303 estrategias para controlar el dolor(4)
184306 uso correcto de medicación prescrita(4)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……
Diagnóstico de Enfermería: (00046) Deterior de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física, abuso de sustancias,
tabaquismo m/p heridas quirúrgicas en el abdomen e hipocondrio izquierdo, leucocitos elevados (15,640) y un alto porcentaje de segmentados
(89%). Paciente refiere “estoy preocupado por mis heridas por que se vallan a infeccionar y no se sanen bien”.
Fecha
Hora
Anotaciones de enfermería
S
Paciente refiere “estoy preocupado por mis heridas por
que se vallan a infeccionar y no se sanen bien”.
O
A
heridas quirúrgicas en el abdomen e hipocondrio
izquierdo, leucocitos elevados (15,640) y un alto
porcentaje de segmentados (89%)
(00046) Deterior de la integridad cutánea
r/c
disminución de la movilidad física, abuso de sustancias,
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
tabaquismo m/p heridas quirúrgicas en el abdomen e
hipocondrio izquierdo, leucocitos elevados (15,640) y un
alto porcentaje de segmentados (89%). Paciente refiere
“estoy preocupado por mis heridas por que se vallan a
infeccionar y no se sanen bien”.
P
I
Resultado: 1102 curación de la herida: por primera
intensión
Escala: Ningún (1) extenso (5)
Puntuación inicial del resultado: 3
Indicadores:
110201 aproximación cutánea (3) Moderado
Puntuación diana: aumentar 5
Aproximación de los bordes de la herida (3)
Puntuación diana: Aumentar 5
Escala: Extenso (1) Ninguno(5)
110208 eritema cutáneo circulante (4) Escaso
Puntuación diana: Aumentar a 5
Intervención
3440 cuidados del sitio de incisión
Actividades:
-Inspeccionar el sitio de la incisión por si hubiera eritema,
inflamación, o signos de dehiscencia o evisceración.
- Limpieza de la zona que rodea la incisión con una
solución antiséptica apropiada (baño diario alcohol a
toques con una gasa y secado)
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la
incisión
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
- Vigilar el proceso de la curación en el sitio de la incisión
- Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión
durante el baño o la ducha
E
Puntuación final del resultado:
Ningún (1) extenso (5)
Indicadores:
110201 aproximación cutánea (4) sustancial
Aproximación de los bordes de la herida (4)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……
Escala: Extenso (1) Ninguno(5)
110208 eritema cutáneo circulante (4) Escaso
Puntuación diana: Mantiene 4
Diagnóstico de Enfermería (00095) Insomnio r/c ansiedad, síntomas depresives, abuso de sustancias m/p “Paciente refiere” Cuando
consumo drogas puedo durar días sin poder dormir”.
Fecha
Hora
Anotaciones de enfermería
S
“Paciente refiere” Cuando consumo drogas puedo durar
días sin poder dormir”.
O
A
(00095) Insomnio r/c ansiedad, síntomas depresives,
abuso de sustancias m/p “Paciente refiere” Cuando
consumo drogas puedo durar días sin poder dormir”.
P
Resultado: 0004 sueño
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Escala: Gravemente comprometido (1) No
comprometido (5)
Puntuación inicial del resultado: 3
Indicadores:
000402 horas de sueño cumplidas (2)
Puntuación diana: Aumentar 5
000404 calidad de sueño (3)
Puntuación diana: Aumentar 5
000407 hábitos de sueño (3)
Puntuación diana: Aumentar 5
Escala: Grave (1) Ninguno (5)
000421 dificultad para conciliar el sueño (2)
Puntuación diana: Aumentar 5
I
Intervención
Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas (4510)
Actividades:
- Instruir al paciente sobre los efectos de la sustancia
consumida (Físico, psicológico, y social) ( pasta básica de
cocaína, mariguana y uso de la pastilla clonazepam 2 mg,
alcohol y cigarro.
- Informar al paciente de que el volumen y la frecuencia
de consumo de sustancias causantes de disfunción varía
mucho entre las personas.
- Comentar la importancia de abstenerse del consumo de
sustancias, identificando objetivo del tratamiento más
adecuado (abstinencia total, sobriedad día a día, o
consumo moderado de sustancias.
- Ayudar al paciente en el desarrollo de la autoestima,
fomentando los esfuerzos positivos y la motivación.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
- Instruir al paciente sobre los síntomas o conductas que
incrementan las posibilidades de recaída (agotamiento,
depresión, falta de honradez, complacencia.
E
Puntuación final del resultado:
Ningún (1) extenso (5)
Indicadores:
000402 horas de sueño cumplidas (3)
000404 calidad de sueño (4)
000407 hábitos de sueño (3)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……
Escala: Grave (1) Ninguno (5)
000421 dificultad para conciliar el sueño (3)
Puntuación de cambio: +1
Diagnóstico de Enfermería (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades r/c conocimientos
inadecuados sobre los requerimientos nutricionales m/p hemoglobina 10.20. Paciente refiere. “Cuando consumo drogas disminuye mi
apetito por la comida” “mi peso a disminuido en los últimos 6 meses”.
Fecha
Hora
Anotaciones de enfermería
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
S
Paciente refiere. “Cuando consumo drogas disminuye mi
apetito por la comida” “mi peso a disminuido en los últimos
6 meses”.
O
A
hemoglobina 10.20.
(00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades r/c conocimientos inadecuados sobre los
requerimientos nutricionales m/p hemoglobina 10.20.
Paciente refiere. “Cuando consumo drogas disminuye mi
apetito por la comida” “mi peso a disminuido en los últimos
6 meses”.
P
I
Resultado: 1004 estado nutricional
Escala: Desviación grave del rango normal (1)
Sin
desviación del rango normal (5)
Puntuación inicial del resultado: 3
Indicadores:
100401 ingesta de nutrientes (3)
Puntuación diana: Aumentar 5
100402 ingesta de alimentos (3)
Puntuación diana: Aumentar 5
100403 energía (3)
Puntuación diana: Aumentar 5
Intervención
Manejo de la nutrición 1100
Actividades:
- Determinar el estado nutricional del paciente y su
capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
E
- Monitorizar la tendencia de perdida y aumento de peso
- Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
- Instruir al paciente al paciente sobre las necesidades
nutricionales (es decir, comentar las direcciones dietéticas
y las pirámides de alimentos.
- Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de
comida (limpio, bien ventilado, relajado y sin olores
fuertes.
Puntuación final del resultado:
Escala: Desviación grave del rango normal (1)
Sin
desviación del rango normal (5)
Indicadores:
100401 ingesta de nutrientes (4)
100402 ingesta de alimentos (4)
100403 energía (3)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
CAPÍTULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
Diagnóstico de
Enfermería
Criterios de resultados
NOC e indicadores
Resultado
inicial
Observado
(NOCO)
Resultado
esperado
(NOCE)
Puntuación
Diana
Puntuació
n
Resultado
final
Observado
(NOCF)
Puntuación
de logro
Interpretación
de la
puntuación
lograda
Puntuación
final (1-5)
Inicial (15)
NOC:(1843)
agudo r/c lesión Conocimiento del manejo
del dolor
por
agentes
(00132)
Dolor
biológicos
m/p
abdomen blando
depresive
a
la
palpación
con
Eva
8/10.
de
Paciente
refiere
“cada vez que me
muevo
Indicador:
184302 signos y síntomas
NC
CE
C
CS
CE
4
5
Mantener en
M
1
2
3
184301 casusas y factores
brusco que contribuyen al dolor
3
Aumentar a :5
4
+1
NOC
proceso
en
3
Mantener en
4
+1
NOC
proceso
en
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
me duelen mis
NC
CE
C
CS
CE
4
5
M
heridas”.
Aumentar a :5
1
2
3
184303 estrategias para
controlar el dolor
NC
CE
C
CS
Mantener en:
3
CE
M
1
2
3
4
5
184306 uso correcto de
medicación prescrita
NC
CE
C
CS
CE
4
5
3
Aumentar a :5
4
+1
Mantener en:
4
+1
M
1
2
3
Aumentar a :5
NOC
proceso
en
NOC
proceso
en
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de
Enfermería
Criterios de resultados
NOC e indicadores
Resultado
inicial
Observado
(NOCO)
Resultado
esperado
(NOCE)
Puntuación
Diana
Puntuació
n
Resultado
final
Observado
(NOCF)
Puntuación
de logro
Interpretación
de la
puntuación
lograda
Puntuación
final (1-5)
Inicial (15)
NOC: (1102) Curación de
la herida: por primera
Deterior de la
intención
:
(00046)
integridad
cutánea
r/c
Indicador:
110201 aproximación
movilidad física, cutánea
Mantener en
disminución de la
abuso
de
sustancias,
N
E
M
S
Ex
1
2
3
4
5
3
Aumentar a :5
4
+1
NOC
proceso
en
3
Mantener en
4
+1
NOC
proceso
en
tabaquismo m/p
110213 aproximación de
quirúrgicas en el los bordes de la herida
heridas
abdomen
hipocondrio
e
N
E
M
S
Ex
Aumentar a :5
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
izquierdo,
1
leucocitos
3
4
5
110208 eritema cutáneo
circulante
elevados
(15,640) y un alto
porcentaje
E
S
M
E
N
1
2
3
4
5
Mantener en:
4
de
segmentados
(89%). Paciente
refiere
2
“estoy
preocupado
por
mis heridas por
que se vallan a
infeccionar y no
se sanen bien”.
Aumentar a :5
4
NOC
proceso
en
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de
Enfermería
Criterios de resultados
NOC e indicadores
Resultado
inicial
Observado
(NOCO)
Resultado
esperado
(NOCE)
Puntuación
Diana
Puntuació
n
Resultado
final
Observado
(NOCF)
Puntuación
de logro
Puntuación
final (1-5)
Inicial (15)
NOC: (0004) Sueño
(00095)
Insomnio
r/c
ansiedad,
Indicador:
000402 horas de sueño
cumplidas
síntomas
depresives,
abuso
de
sustancias
m/p
“Paciente refiere”
G
SC
C
1
M
LC
NC
4
5
Mantener en
C
2
3
2
Aumentar a :5
3
+1
NOC
proceso
en
3
Mantener en
4
+1
NOC
proceso
en
Cuando consumo
drogas
durar
Interpretación
de la
puntuación
lograda
puedo
días
poder dormir”.
sin
000404 calidad de sueño
G
SC
C
1
M
LC
NC
4
5
C
2
3
000407 hábitos de sueño
Aumentar a :5
3
Mantener en
3
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
G
SC
C
M
LC
NC
4
5
C
Aumentar a :5
1
2
3
000421 dificultad para
conciliar el sueño
G
S
M
L
N
1
2
3
4
5
Mantener en:
2
Aumentar a :5
3
+1
NOC
proceso
en
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de
Enfermería
Criterios de resultados
NOC e indicadores
Resultado
inicial
Observado
(NOCO)
Resultado
esperado
(NOCE)
Puntuación
Diana
Puntuació
n
Desequilibrio
NOC: (1004) estado
nutricional
nutricional:
Indicador:
Ingesta inferior
a
las
necesidades r/c
conocimientos
100401 ingesta de
nutrientes
D
DS
G
D
Mantener en
DL
SD
4
5
M
inadecuados
sobre
los
requerimientos
nutricionales m/p
1
D
10.20.
G
Paciente
refiere. “Cuando
2
3
100402 ingesta de
alimentos
hemoglobina
1
Puntuación
de logro
Interpretación
de la
puntuación
lograda
Puntuación
final (1-5)
Inicial (15)
(00002)
Resultado
final
Observado
(NOCF)
DS
D
DL
3
Aumentar a :5
4
+1
NOC
proceso
en
3
Mantener en
4
+1
NOC
proceso
en
SD
Aumentar a :5
M
2
3
4
5
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
consumo drogas
100403 energía
disminuye
mi
D
apetito
la
G
por
comida” “mi peso
a disminuido en
los
últimos
meses”.
6
1
DS
D
3
DL
SD
4
5
Mantener en
M
2
3
Aumentar a :5
3
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Federico L. Aportes filosóficos a la enseñanza en enfermería. Researchgate. 2017
[ actualizado 20 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://acortar.link/GoloTT
2. Beneficios de la sistematización de la atención de enfermería para el paciente y
para la enfermería. Proceso de atención en enfermería [Internet]. 2022 [citado el 4 de
octubre
de
2023];
8
(7):16-28.
Disponible
en:
10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/salud/beneficios-de-la-sistematizacion
3. Meza C, Baxin M, Gonzales G, Molina D. Adaptándose a un nuevo cuidado:
narrativa de enfermería desde la experiencia personal. Proceso de atención en
enfermería [Internet]. 2023 [citado el 4 de octubre de 2023]; 18 (53):3-11. Disponible
en: 10.33064/53lm20234485
4. Martínez A, Dois A, Bravo P. El buen trato en el encuentro clínico de enfermería
características y atributos índex de enfermería. Proceso de atención en enfermería
[Internet]. 2022 [citado el 4 de octubre de 2023]; 31 (4):1-5. Disponible en:
https://acortar.link/RUukIE
5. D. Carr, L.C. Goudas.Acute pain.Lancet, 353 (1999), pp. 2051-2058. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(99)03313-9
6. R. Karmy-Jones, Y.M. Carter, A. Nathens, et al. Impact of presenting physiology
and associated injuries on outcome following traumatic rupture of the thoracic
aorta.Am Surg, 67 (2001), pp. 61-66. Disponible en: 10.1016/S0716-8640(11)70473-4
7. Gulati M., Levy P.D., Mukherjee D. y cols., 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/
SCCT/SCMR Guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain, J. Am. Coll.
Cardiol., 2021; 78: e187-e285. Disponible en: Guías AHA/ACC 2021: diagnóstico del dolor
torácico - página 2 - Guías y noticias - Medicina Interna Basada en la Evidencia (empendium.com)
8. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. y cols., Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania
i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych (2019), Kardiol. Pol. Zeszyty
Edukacyjne,2020; 1: 1-87: Dolor torácico | Revista Médica Clínica Las Condes (elsevier.es)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
ANEXOS
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Anexo 2 Fichas Farmacológicas
Mecanismo
Dosis y vía de
Efectos
Cuidados de
de acción
administración
adversos
enfermería
Es
un Vía EV
analgésico de
Dosis máx.: (1)
Tramadol
acción central
que no guarda 100mg en adultos
Nombre comercial
relación
estructural con
Tramadol Adolonta,
los opioides y
que se utiliza
Dolpar,Gelotradol,Tio con
gran
frecuencia para
ner,TradonalRetard,
tratar el dolor
Zytram
posoperatorio.
No se conoce
con precisión
su mecanismo
de acción. Se
sabe que se
une
a
los
receptores
opioides mu del
sistema
nervioso
central y que,
además, inhibe
la recaptación
de
norepinefrina y
serotonina; por
ello se piensa
que su efecto
analgésico
depende de un
mecanismo
doble: opioide y
no opioide
Frecuente
s:
somnolen
cia,
sedación,
fatiga,
cefalea,
vértigo,
náusea,
estreñimi
ento
Medicamento
Nombre genérico:
Verificar
indicación
médica
con
historia clínica
del paciente.
Confirmar
la
identidad
del
paciente
Consultar
al
paciente
si
es alérgico
al
medicamento
Explicar
al
paciente
el
procedimiento,
para brindar le
seguridad
Realizar el
lavado
manos
de
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
__________________________________________________________________________________________________________
Medicamento
OMEPRAZOL
Nombre genérico:
Omeprazol
Nombre comercial:
Ulcozol (Perú
Mecanismo
Dosis y vía de
Efectos
Cuidados de
de acción
administración
adversos
enfermería
Vía EV
Cefalea;
dolor
abdominal,
estreñimie
nto,
diarrea,
flatulencia,
náuseas/
Controlar
al
paciente si tiene
diarrea y si es
necesario
su
suspensión
Inhibe la
secreción de
ácido en el
estómago. Se
une a la bomba
de protones en
la célula parietal
gástrica,
inhibiendo el
transporte final
de H + al lumen
gástrico.
Dosis máx.: 40 mg
vómitos;
pólipos
gástricos
benignos.
Puede aumentar
el riesgo de
infección
gastrointestinal
No administrar a
mujeres
en
periodo
de
menstruación