UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA FACULTAD ENFERMERÍA UNIDAD TORREON DOMINIO: 11 – seguridad / protección CLASE: 6 - termorregulación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (P): 00006 - hipotermia FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Consumo de alcohol Transferencia excesiva de calor por conducción Transferencia excesiva de calor por convección Transferencia excesiva de calor por evaporación Transferencia excesiva de calor por radiación Inactividad Conocimiento inadecuado del cuidador sobre la prevención de la hipotermia Vestimenta inadecuada Temperatura ambiental baja Malnutrición CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (CAUSAS) (SYS) Acrocianosis Bradicardia Cianosis de los lechos ungueales Disminución del nivel de glucosa en sangre Disminución de la ventilación Hipertensión Hipoglucemia Hipoxia Incremento de la tasa metabólica Incremento en el consumo de oxigeno Vasoconstricción periférica Piloerección Estremecimiento Piel fría al tacto Llenado capilar lento Taquicardia RESULTADO (NOC) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INDICADOR 0800 – 080009 – Presencia de piel de gallina termorregulación cuando hace frio 080010 – Sudoración con el calor 080011 – Tiritona con el frio 080017 – Frecuencia cardiaca apical 080012 – Frecuencia del pulso radial 080013 –Frecuencia respiratoria 080015 – Comodidad térmica referida 080001 – Temperatura cutánea aumentada 080018 – Disminución de la temperatura cutánea 080019 – Hipertermia 080020 – Hipotermia 080003 – Cefalea 080004 – Dolor muscular 080005 – Irritabilidad 080006 – Somnolencia 080007 – Cambios de coloración cutánea 080008 – Contractura muscular 080014 – Deshidratación 080021 – Calambres por calor 080022 – Golpe de calor 080023 – Congelación ESCALA DE MEDICIÓN 1- 5- Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido 12345- Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente Ninguno 234- PUNTUACIÓN DIANA INTERVENCIÓN (NIC) INTERVENCIÓN (NIC) ACTIVIDADES ACTIVIDADES 3900– Regulación de la temperatura Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda. Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice. Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso. Controlar la presión arterial, el pulso la respiración, según corresponda. Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada. Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor. Envolver a los lactantes de bajo peso al nacer en plástico (p. ej. polietileno, poliuretano) justo después de nacer mientras aún están cubiertos por líquido amniótico, si es adecuado y siguiendo el protocolo del centro. Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido. Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario. Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación. Precalentar los objetos (p, ej,, mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora. Enseñar al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes de calor. 3800– tratamiento de la hipotermia Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados. Apartar al paciente del ambiente frio. Retirar la ropa fría y húmeda del paciente. Colocar al paciente en decúbito supino, minimizando los cambios ortostáticos. Minimizar la estimulación del paciente (es decir, manipular con cuidado y evitar el movimiento excesivo) para no precipitar una fibrilación ventricular. Recomendar al paciente con hipotermia no complicada que consuma líquidos calientes, ricos en carbohidratos, sin alcohol ni cafeína. Compartir el calor corporal, usando poca ropa para facilitar la transferencia de calor entre la víctima y el rescatador. Aplicar recalentamiento pasivo (P. ej. manta, cubrir la cabeza, calentar la ropa). Aplicar recalentamiento externo activo (p. ej., almohadilla eléctrica colocada en el área del tronco antes que en las extremidades. botellas de agua caliente, calentador de aire forzado, manta caliente, luz radiante, almohadillas del calentamiento y calentadores de aire convectivos). Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes con hipotermia grave. Aplicar recalentamiento interno activo o <recalentamiento corporal central (p. ej., líquidos intravenosos calientes, oxigeno humidificado y calentado, circulación extracorpórea, hemodiálisis, recalentamiento arteriovenoso continuo, y lavado de las cavidades corporales con suero caliente). Monitorizar las complicaciones asociadas con el recalentamiento extracorpóreo (p, ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda insuficiencia renal aguda y neumonía). Iniciar la RCP en los pacientes sin circulación espontanea Y sabiendo que los intentos de desfibrilación pueden ser ineficaces hasta que la temperatura corporal central no sea superior a 30 °C. Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, apatía, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia grave (p, ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido básicas). Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia (p. ej., inmersión en agua fría, enfermedad, lesión traumática, estados de shock, inmovilización climatología, edades extremas, medicamentos, intoxicación etílica, desnutrición, hipotiroidismo y diabetes).
