HISTORIA CLÍNICA

Presentación de
Historia clínica
Odette Macías Del Villar
Macario Alejandro Porras Hernández.
Historia clínica
Nombre:
Grecia Garcia Gutierrez
Edad:
9 años
FN:
01/Nov/2014
Originario:
Chihuahua, Chih.
Residencia:
Chihuahua, Chih.
Religión:
Católica
Informante:
Madre
Tipo y Rh:
A+
AHF
Padre:
Baltazar García Solís
Madre:
Ivette karina gutierrez
soltero
Edad:
40 años
Edad:
43 años
Edo. Civil:
Casado
Edo. Civil:
Casada
Escolaridad:
Maestría
Escolaridad:
Licenciatura
Ocupación:
Comerciante
Ocupación:
Ama de casa
Tabaquismo:
No
Tabaquismo:
Ocasional
Alcoholismo:
Ocasional
Alcoholismo:
Ocasional
Enfermedad:
Ninguna
Enfermedad:
Ninguna
Estado actual:
Aparentemente sano
Estado actual:
Aparentemente sana
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la gesta:
Obtenida por:
Cesarea
Peso:
2.700 gr
Talla:
50 cm
APGAR: -
1
Respira al nacer, sin requerir maniobras de
reanimación, alojamiento conjunto, alta al binomio
INICIO DE CONTROL PRENATAL
Total de consultas: 8
USG: 8
FUFE AC FOLICO:
Patologias:
Lugar de nacimiento:
Refiere haberlo tomado
todo durante el
embarazo
Ninguna
Chihuahua, Chih,
Mexico.
APNP:
Vivienda:
Propia
Habitaciones:
4
Pared:
Sí
# de personas:
4
Techo:
Sí
Zoonosis:
2 perros, 1 conejo
Piso:
Sí
Vacunas:
Esquema completo
Agua, luz, etc:
Cuenta con todos los
servicios
Escolaridad
Cursando primaria
APP:
Enf congénitas:
Ninguna
Fracturas:
Ninguna
Alergias:
Ninguna
Enf exantémicas:
Ninguna
Hospitalizaciones:
1
Cirugías:
Ninguna
Transfusiones:
Negadas
Somatometría:
Peso:
31.7 KG
P/E:
P25
Talla:
143 CM
P/T:
P90
PADECIMIENTO ACTUAL:
●
PACIENTE FEMENINO DE 9 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR
PRESENTAR
DOLOR
ABDOMINAL
DE
TIPO
PUNZANTE
EN
UNA
ESCALA
9/10,
SIN
IRRADIACIÓN, VÓMITO, DEBILIDAD Y PALIDEZ EN TEGUMENTOS CON 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN.
●
LA MADRE REFIERE QUE UNA SEMANA ANTES HABÍAN ACUDIDO POR LA MISMA RAZÓN, YA
QUE LA PACIENTE VOMITABA CADA QUE INGERÍA ALIMENTOS DE MANERA INMEDIATA Y AL
ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS LE RECETARON OMEPRAZOL Y HIOSCINA, DESTACANDO
QUE EL DOLOR DISMINUYÓ, SIN EMBARGO, DURANTE LA SEMANA PRESENTÓ LA MISMA
SINTOMATOLOGÍA Y EL MARTES ACUDIERON DE NUEVO AL SERVICIO Y SE LE RECETÓ EL
MISMO TRATAMIENTO CON AUSENCIA DE ESTUDIOS DE GABINETE Y SE LE INFORMÓ QUÉ QUE
PRESENTABA UNA GASTROENTERITIS, SIN EMBARGO NO PRESENTÓ MEJORA EN LOS DOS DÍAS
SIGUIENTES POR LO QUE VOLVIERON A ACUDIR.
●
SE LE SOLICITÓ UNA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN, ASÍ COMO UN EGO, SIN EMBARGO AÚN NO
HA MICCIONADO Y NO SE HAN OBTENIDO RESULTADOS.