DBT-BOGGIANO-Y-GAGLIESI

Terapia Dialéctico Conductual
Introducción al Tratamiento de Consultantes con Desregulación
Emocional
JUAN PABLO BOGGIANO
PABLO GAGLIESI
Boggiano, Juan Pablo
Terapia dialéctico conductual : introducción al
tratamiento de consultantes con desregulación
emocional / Juan Pablo Boggiano ; Pablo Gagliesi. 1a ed . - La Plata : EDULP, 2020.
Libro digital, EPUB
Archivo Digital: descarga y online
ISBN 978-987-8348-52-0
1. Psicología. I. Gagliesi, Pablo. II. Título.
CDD 150.1943
Terapia Dialéctico Conductual
Introducción al Tratamiento de Consultantes con Desregulación Emocional
JUAN PABLO BOGGIANO - PABLO GAGLIESI
EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA (EDULP)
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Primera edición, 2018
Edición en formato digital: agosto de 2020
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Sobre los autores
Juan Pablo Boggiano es licenciado en psicología de la Universidad
Nacional de Buenos Aires. Su actividad docente la ejerce en la
Universidad Favaloro, en la Universidad de Luján y en la Fundación
Foro en las formaciones de DBT y de Psicoterapias de Tercera
Generación. Ha acompañado desde hace más de 10 años el
proceso de diseminación de DBT en la región. Es supervisor clínico,
psicólogo y coordinador del equipo de DBT de la Fundación Foro.
Es entrenador de DBT para Behavioral Tech en DBT Latinoamérica.
Pablo Gagliesi es médico psiquiatra y psicoterapeuta. Es
coordinador del equipo de DBT de la Fundación Foro en Buenos
Aires y entrenador de DBT Latinoamérica. Ha estado involucrado
directamente en los esfuerzos de diseminación de DBT en América
Latina por más de 10 años. Fue Visiting Scholar en la Clínica de
Terapia e Investigación del Comportamiento de la Universidad de
Washington (BRTC), el laboratorio clínico donde se desarrolló DBT.
A lo largo de los años ha dado clases de DBT por casi todos los
países de la región. Es el primer entrenador en castellano de
Behavioral Tech, la organización fundada por la Dra. Linehan para la
difusión, capacitación e implementación de DBT.
A Dani y Lara por ser el centro de mi mundo.
JPB
A María José, Laura y Samuel por estar siempre.
PG
Agradecimientos
Queremos agradecer a una multitud de personas. Un libro es una
tarea demasiado ardua para que pueda ser llevada adelante solo
por dos personas.
Cada hoja de este libro debería llevar los nombres de otros,
porque son muchos los que nos acompañaron durante todos estos
años.
El nombre de Marsha Linehan, Tony DuBose y André Ivanoff de
quienes venimos aprendiendo cómo realizar DBT hace más de
quince años.
El nombre de cada una de las personas del equipo: Florencia
Duthu, Paula Jose Quintero, Paula Azrilevich, Florencia Rebaudi,
Carla Lamaletto, Javier Sánchez Gómez, Javier Abraham, Emilio
Compte, Demián Rodante, Franco Magrini, Julian Neumann, Ángel
Gargiulo, Martín Puddington, Ana Inés Pérez, Carolina Principi,
Carolina Talkowski, Corrine Stoewsand, Mariano Etenberg, Gabriela
Rodriguez Rey, Lucia Loureiro, Romina Panzino, Erica Yamamoto,
Soledad Catalano, Yasmín Cohen, Silvana Nazarro, Melina
Weinstein, Yanina Guzmán, Mariano Marcó, Alejandra López, Nadia
Glombovsky, María Poulisis, Luis Lublinsky, Romina Antoniazzi,
Natalia Castañeira, Melina Penna.
Y entre ellos el nombre de aquellos que nos ayudaron a corregir el
original: Paula Azrilevich, Florencia Rebaudi, Florencia Duthu, Ana
Inés Pérez, Javier Abraham.
El de aquellos que ya no forman parte de nuestro equipo y que
aún a la distancia tienen que ver con cómo entendemos DBT: Carola
Pechon, Guillermo Lencioni, Julia Teitelbaum, Juan Pablo Coletti,
Fabián Maero, Sergio Apfelbaum, Laura Ottone, Germán Teti,
Gabriela Zigaler, Eliana Arias, María José Reissig, Soledad Álvarez
Rivera y Verónica Alonso.
El de los colegas en Latinoamérica que ayudan a que DBT crezca
cada día: Paolo Perez Luna, Lucía Dodero, Fabián Otarola, Eric
Mendoza, Diana Melissa Quant, Hernán Ravelo, Jael Camhi,
Vicente del Solar, Ricardo Aguayo, Esther Spach, Vinicius Dornelles,
Suhadee Enríquez y Michel Reyes.
El nombre de algunos de nuestros maestros: Hugo Hirsh, Lía
Ricón, Héctor Fernández Álvarez, Silvia Bleichmar, Rubén Lescano.
El de algunos amigos, que también son terapeutas, con los que
compartimos largas y apasionadas conversaciones sobre los
consultantes y sus tratamientos: Javier Mandil, Cristian Garay,
Guido Korman, Ignacio Penecino, Hernán Coviello y Lalo Bunge.
El nombre de la institución que nos alberga: Fundación Foro. Y el
de todos los que la conforman. Especialmente el de Javier Camacho
y Eugenia Olavide.
El de nuestros amigos de la vida: Fer, Jos, Matu, Fabri, Ariel,
Mariano, Ango, Sabri, Diego, Fede, Sil, Luis, Martín, Marce, Laffie,
W, Cota, Kame, Agus, Patri, Tinto, Vivi, Dari, Poli, Ana, Ale, Colo,
Pao. Y también el de Rola, Ger, Edu, Elda, Euge, Andru, Samu, Ale,
Gaby, Max, Lu, Gus, Fedes, Randy, Pili, Darío, Rosi, Ser, Valeria.
El nombre de nuestras parejas y familiares.
El de nuestros alumnos y ex alumnos.
Y por supuesto el nombre de cada uno de los consultantes que
hemos atendido.
Sobre todo, el nombre de ellos.
Índice
Cubierta
Portada
Créditos
Dedicatoria
Agradecimientos
Prólogo
Introducción
Teoría Biosocial
Supuestos en DBT
Estructura del tratamiento
Pretratamiento. Acordar las metas, las Conductas Problemas y
obtener compromiso.
Pretratamiento
Validación
Análisis en Cadena
Análisis de Solución
Análisis de los Enlaces Perdidos
Exposición y control de estímulos
Modificación Cognitiva
Manejo de Contingencias
Aprendizaje de Habilidades
Habilidades Interpersonales
Regulación emocional
Tolerancia al malestar
Habilidades para aceptar la realidad
Mindfulness
Conductas que atentan contra la terapia
Objetivos Secundarios
Coaching telefónico
Estrategias de estilo del terapeuta
Estrategias dialécticas
Protocolo de suicidio. Crisis y criterios de hospitalización
psiquiátrica
Equipo de consultoría
Bibliografía
Sobre los autores
Prólogo
La diseminación de tratamientos basados en la evidencia está
ganando mucha fuerza en el mundo contemporáneo. Es muy
alentador ver cómo DBT es parte de esta tendencia.
Estimamos que 136 millones de personas en el mundo sufrirán de
severa Desregulación Emocional en algún momento de sus vidas;
un tipo de sufrimiento que reduce notablemente su calidad de vida y
pone su existencia en riesgo.
La difusión e implementación de DBT, el tratamiento con más
evidencia en esa población, puede ser de gran beneficio para esas
personas y sus familias, así como también para los proveedores del
tratamiento, que experimentan más esperanza, confianza y
competencia frente a los problemas que a menudo les resulta difícil
resolver.
Existen desde hace varios años discusiones sobre cómo
diseminar e implementar DBT, y otros tratamientos basados en la
evidencia, en el mundo de habla luso- hispana.
Los primeros profesionales en adoptar el modelo en Argentina y
Chile viajaron a los Estados Unidos para recibir capacitación y
comenzaron a proporcionar DBT en sus respectivos países,
afrontando problemas culturales y de traducción sumados a la
ausencia de bibliografía en castellano. Paralelamente, un grupo de
investigadores en España realizó estudios sobre DBT, demostrando
la validez y consistencia en ese idioma. Entre esas experiencias y
las investigaciones se allanó la difusión del tratamiento.
Para el año 2013, sólo existían dos equipos en América Latina
que ofrecían DBT estándar y completo. Pero ahora, cinco años más
tarde, hay cerca de 80 equipos en la región, y DBT se ha expandido
a 14 países latinoamericanos, además de algunos equipos
establecidos en España. Ahora la diseminación está ocurriendo con
mucha rapidez, con la ventaja de que la capacitación se puede
brindar en América Latina en castellano y portugués.
Si bien ha habido una explosión de capacitaciones en DBT en los
últimos cuatro años, esto ha sucedido a pesar de que no existe
literatura sobre el tratamiento en el lenguaje de la región. Este libro
fundacional viene a llenar un vacío crítico.
Muchos dedicados psicólogos y psiquiatras, que desean ayudar a
las personas que sufren problemas de Desregulación Emocional,
poniendo a veces sus vidas o salud en riesgo, estarán bien
acompañados por este trabajo compilado por dos de los principales
expertos en DBT de América Latina. Los que hemos entrenado a
terapeutas sabemos que los profesionales de la salud han estado
clamando por este recurso.
El Dr. Gagliesi ha estado involucrado directamente en los
esfuerzos de diseminación de DBT en América Latina por más de 10
años. Estos esfuerzos comenzaron formalmente como Visiting
Scholar en la Clínica de Terapia e Investigación del Comportamiento
de la Universidad de Washington (BRTC), el laboratorio clínico
donde se desarrolló DBT. A lo largo de los años, ha desarrollado y
creado relaciones con los principales investigadores y formadores
de DBT. Es Entrenador en Behavioral Tech, la organización fundada
por la Dra. Linehan para la difusión, capacitación e implementación
de DBT.
El Lic. Boggiano es Entrenador de DBT en la región, cercano
colaborador del proyecto de diseminación desde su inicio, y tiene un
profundo compromiso con DBT. Su experiencia descansa sobre una
base sólida en terapia de la conducta, notable docente y con
experiencia específica en la terapia de Exposición, áreas críticas
para las competencias en DBT.
Ambos autores fueron claves en la realización del Primer
Entrenamiento Intensivo de Terapia Dialéctico Conductual (DBT) en
América Latina en el 2014, donde estuvieron representados ocho
países, en un esfuerzo un tanto épico.
Estos dos autores, que trabajan en colaboración, están
eminentemente calificados para proporcionar esta compilación que
será valorada por muchos profesionales en el mundo luso- hispano
parlante, acercando este tratamiento a quienes más lo necesitan.
TONY DUBOSE, PSYD
Chief Training Executive, Behavioral Tech, LLC
MARSHA M. LINEHAN, PHD, ABPP
DBT Treatment Developer & Professor Emeritus, University of
Washington
INTRODUCCIÓN
A finales de la década de los 70 un equipo de investigadores
dirigido por Marsha Linehan en la Universidad de Washington
comenzó a estudiar las intervenciones psicosociales en consultantes
crónicamente suicidas. En ese momento no existía ningún
tratamiento basado en la evidencia para este grupo de pacientes.
Un conjunto de investigadores con entrenamiento conductual
empezó a entrevistar consultantes suicidas enviados por el servicio
de emergencias psiquiátricas. Durante el tratamiento iban
apareciendo una serie de dificultades clínicas en las que los
terapeutas fueron implementando diferentes intervenciones y
evaluando sus resultados. Uno de los primeros objetivos era
conseguir que el consultante se mantenga en terapia y con vida.
Los problemas con los que se enfrentó el equipo eran los
siguientes:
1. Cuando los entrevistadores orientaban rápidamente a cambiar
una conducta los consultantes se sentían rechazados o
criticados. Esta extrema sensibilidad hacía que las
intervenciones verbales se acompasaran con frases que
expresaran comprensión del sufrimiento, con calidez, y no
siempre orientadas a cambiar algo del consultante. A estas
estrategias que no eran naturales en el conductismo se las
llamó Estrategias de Aceptación, que veremos en más detalle
más adelante.
2. Pero para salir del sufrimiento extremo, cambiar
indispensable, sólo con aceptación no es posible
es
un
tratamiento. Si los consultantes no podían cambiar algo de sus
vidas, continuaba el padecimiento.
3. Dentro y fuera de las sesiones, la baja Tolerancia al malestar
hacía difícil la tarea de focalizarse en resolver problemas. Si no
se incluían habilidades nuevas, que el consultante no tenía, o
no podía usar en algunos contextos, el tratamiento era
improbable.
4. La modificación del foco clínico era tan habitual que las terapias
se volvían caóticas y los terapeutas se sentían confusos.
5. El nivel de burn out de los profesionales era tan alto que se
volvía un verdadero problema en la clínica. Los terapeutas
tenían dificultad en la regulación de sus propias emociones
como el miedo o la hostilidad. Otras veces corrían el riesgo de
sentir una empatía excesiva que paralizaba el proceso de
cambio y fragilizaba a los consultantes.
6. No había un modelo que pudiese explicar el padecimiento y, por
lo tanto, que fuese útil para proponer una formulación de caso.
La solución fue el desarrollo de nuevas tecnologías de
psicoterapia y su inclusión dentro del paradigma conductual con el
que el equipo de investigación trabajaba. Observaron que estas
tecnologías estaban dialécticamente relacionadas con otras y que
del balance surgían las mejores prácticas:
1. Dialéctica entre cambio y aceptación.
2. Dialéctica entre agenda basada en objetivos y agenda basada
en protocolos.
3. Inclusión en el balance entre terapeuta y consultante del Equipo
de Consultoría, que bajaba significativamente el burn out de los
profesionales.
4. Dialéctica entre un diagnóstico del DSM (Diagnostic and
Stadistic Manual de la APA) y la definición de los problemas
desde una perspectiva conductual.
5. Formulación de la Teoría Biosocial.
De esta formulación surgió un modelo que fue testeado con éxito.
Dicho modelo se fue ajustando y perfeccionando, y continúa en
permanente revisión, en el laboratorio clínico de la Universidad de
Washington. Un modelo de tratamiento de pacientes crónicamente
suicidas y con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Por sus
basamentos teóricos en los Principios de la Conducta y en los
Principios de la Dialéctica, que luego veremos están fundados en el
Zen, se denominó a este modelo Terapia Dialéctica Conductual, o,
en sus siglas en inglés DBT (Dialectical Behavioral Therapy).
DBT es un tratamiento basado en la evidencia
En la práctica clínica de la salud mental, los recursos tecnológicos
son por lo menos escasos. Se supone que, en líneas generales, la
psicoterapia, que no es otra cosa que una conversación, es útil para
casi todos los diagnósticos. Sin embargo, sólo hay 2 modelos: DBT
(Terapia Dialéctica Conductual) y MBT (Tratamiento Basado en la
Mentalización), que han demostrado su eficacia para consultantes
con TLP. El número total de profesionales que utilizan estos
modelos sigue siendo insignificante en comparación al número de
consultantes que lo requieren.
Hueston y sus colaboradores (1990) investigó la satisfacción que
perciben los pacientes psiquiátricos en relación a las prestaciones
de salud que reciben. Los pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad (TLP) tienen una de las tasas más bajas de
satisfacción en relación al resto de los consumidores de servicios de
salud mental. Sin embargo, eso no afecta que formen una parte
importante del número de consultas, consuman varios tipos de
psicofármacos modernos y costosos, y que ocupen un número
significativo de camas de los servicios de hospitalización
psiquiátrica.
Por el otro lado, algunas investigaciones revelan que los
profesionales de la salud mental suelen no preferir atender este tipo
de pacientes por sentir hostilidad y creer que solo un tercio de los
mismos presenten mejorías (comparando con otros diagnósticos).
Es posible hipotetizar que cuando los consultantes y los terapeutas
tienen estas dificultades, es signo de que no hay tratamientos
disponibles que funcionen (Leiderman y colaboradores, 2004).
Casi sin excepción, cuando el modelo de intervención psicosocial
no funciona, el modelo psicofarmacológico aparece en escena. Al
menos para muchos pacientes con TLP, la evidencia farmacológica
es escasa o casi nula, cuando no contraproducente.
Es frecuente que, cuando un terapeuta se encuentra frente a la
disyuntiva
de
tener
un
paciente
en
psicoterapia
y
psicofarmacoterapia sin mejorías evidentes, sugiera una terapia
familiar. Dichas intervenciones tampoco están validadas para este
grupo de consultantes. Algunos reportes clínicos notaron incluso un
aumento de la ideación o conducta suicida posterior a la consulta
familiar.
Si para entonces el consultante sigue empeorando, la sugerencia
de terapia grupal aparece, aunque la mayoría de los grupos
terapéuticos excluye personas con ideación suicida.
Y, si la ideación se presenta con insistencia, las posibilidades de
la internación psiquiátrica o el hospital de día aparecen en escena.
Casi un cuarto de la población en hospitalizaciones agudas recibe el
diagnóstico de TLP. La internación tampoco tiene evidencia, más
bien existe alguna evidencia contraria, especialmente en pacientes
crónicamente suicidas (Hull 1996, Kullgren 1988, MacGlashan 1986,
Paris 1987, 2001, 2002, 2006, Zanarini, 2003).
Si para entonces el consultante sigue en tratamiento, y no hay
mejorías, la desesperación y la desesperanza ya se instalaron en el
proceso.
Existe una larga discusión sobre lo que significa que un
tratamiento en psicoterapia sea basado en la evidencia. En este
caso es bastante sencillo zanjar la discusión: aquel tratamiento que
consiga demostrar empíricamente que las personas siguen vivas.
Con ese espíritu Marsha Linehan y sus investigadores se
comprometieron a encontrar un modelo de tratamiento que salve
vidas. En el laboratorio de Ciencias de la Conducta de la
Universidad de Washington (BRTC), horas de observación de
sesiones, clasificación de estrategias, evaluación de la evolución,
fueron perfilando un nuevo modelo.
Durante la década de los 80 el modelo fue alcanzando madurez a
partir de la puesta en práctica, y en 1991 fue publicado un artículo
fundacional en Archives of General Psychiatry por Marsha Linehan y
sus colaboradores. Este estudio, revisado por expertos y
randomizado con prueba de control aleatorio, evaluó la eficacia con
un grupo control que realizaba tratamiento usual. Un grupo de 50
mujeres, de entre los 18 y 45 años que cumplían criterios de TLP y
tenían como antecedentes tentativas de suicidio y Conductas Auto
Lesivas sin Intencionalidad Suicida (CASIS), fueron asignadas a dos
tratamientos posibles. El primero era el diseño experimental de DBT,
y el segundo fue asignado a un grupo de terapeutas seleccionados
de la comunidad y reconocidos por su trabajo con pacientes con
TLP, al que se denominó Tratamiento Usual (TU), y que debía tener
características similares de carga horaria y formalidades. Ambos
grupos fueron seguidos durante un año.
La reducción de las conductas autolesivas, la mayor adherencia al
tratamiento (sobre el final el 83% continuaban en tratamiento
mientras que sólo el 42% lo hacía en el grupo control) y la reducción
significativa de los días de hospitalización, la reducción del riesgo
suicida, fueron alguno de los esperanzadores hallazgos.
Para entonces los pacientes con estas características (TLP,
suicidas o con Conductas Autolesivas Sin Intencionalidad Suicida, o
CASIS) recibían tratamientos poco alentadores, o al menos sin
ninguna evidencia. Desde entonces, el cuerpo de evidencia crece en
forma exponencial, y, año a año, el número de investigaciones,
variaciones, aplicaciones a otros diagnósticos o problemas,
aumenta.
En 1999 apareció un nuevo trabajo randomizado controlado,
revisado por expertos, realizado por el mismo equipo con una
población con TLP y abuso de sustancias. Este es uno de los pocos
trabajos de investigación clínica sobre tratamiento de
comorbilidades o consultantes duales, con abuso de sustancias y
otros diagnósticos psiquiátricos. Se trata de un protocolo con 30
mujeres donde se observó que DBT tenía mayores resultados en la
reducción del consumo de sustancias. Por otra parte, las
consultantes se mantuvieron significativamente más en tratamiento
(64% contra 27% en el tratamiento usual) sumado a las mejorías en
la adaptación global y social. En dicho trabajo, se observó también
que los terapeutas que adherían al pie de la letra el programa
resultaban más eficaces que aquellos que solían ser menos fieles a
los lineamientos de la terapia.
Para que una terapia pueda ser considerada basada en la
evidencia, es importante que otras personas, fuera del grupo
creador, puedan demostrar su validez. Turner, Koons y Verheul
expanden la validez del método en otros países e idiomas.
El tratamiento DBT tiene 20 (veinte) trabajos controlados
randomizados, revisados por expertos, comparativos (dos o más
modelos son comparados y la asignación es aleatoria). Varios de
ellos en equipos distintos del de Marsha Linehan, en al menos 7
idiomas diferentes, y 1/3 fuera de los Estados Unidos. Estos mismos
trabajos dan solidez a la utilización de DBT en TLP, Tentativas de
Suicidio, CASIS, Depresión y TLP, Abuso de Sustancias y TLP,
Abuso de Opiáceos y TLP, Trastornos Alimentarios y TLP,
Trastornos de Personalidad en general, Estrés Post Traumático o
TEPT (relacionado con abuso sexual infantil) con rasgos TLP, TEPT
y TLP, Trastorno Bipolar (con medicación) en adolescentes.
Desde 1996 se publicó un corpus de investigación de 55 estudios
no randomizados que reforzaron la evidencia. Algunos de los
mismos son los que Miller Alec y Rathus Jill realizaron entre 1996 y
2000 con una adaptación de DBT para adolescentes y sus familias,
con diagnóstico de TLP, rasgos TLP, CASIS, ideación o tentativas
suicidas. Los índices de abandono de tratamiento fueron
significativamente más bajos en DBT que en el grupo de control que
realizaba tratamiento estándar donde se redujo a cero el número de
hospitalizaciones, y mejoró el funcionamiento global, la depresión,
las ideas de suicidio y otras sintomatologías asociadas. De este
grupo de estudios también son memorables MacCann, Ball e Ivanoff
André que con sendos estudios realizados entre 1996 y 2000,
mostraron la eficacia de DBT en población forense. Se trata de un
grupo de varones encarcelados en varias unidades penitenciarias
con diagnósticos de TLP (50%), de Trastorno Antisocial de la
Personalidad (50%), que cometieron crímenes violentos. Los
resultados mostraron una mejoría en los problemas conductuales
graves (CASIS, TS, disturbios gregarios, daños a infraestructura,
problemas de violencia en general) y también tuvo efectos sobre el
burn out de los agentes y personal de la cárcel. En la misma línea
Trupin y colaboradores en 2002 publican un trabajo con
adolescentes con problemas con la ley (en correccionales) en un
experimento social con población juvenil donde todo el correccional
viró hacia DBT. Las conductas de violencia, TS, CASIS, reducción
de los castigos punitivos, mejores perspectivas de reinserción,
escolaridad y vocacional son alguno de los prometedores hallazgos,
especialmente para una población tan estigmatizada y con tanta
tasa de reincidencia (en algunos estados en Estados Unidos es del
60% al año según el “Bureau of Justice Statistics Recidivism of
Prisoners Released in 1994”).
Sakdalan y colaboradores en 2010 hace lo propio con un grupo de
consultantes encarcelados con múltiples problemas conductuales
con discapacidad intelectual. A partir de allí, y de su utilización en
escuelas especiales, han aparecido una serie de artículos de
modelos adaptados para esa población.
Springer en 1996 publica un primer trabajo de DBT adaptado para
consultantes hospitalizados por breve tiempo con buenos
resultados. Otros modelos en Alemania proponen utilizar DBT en
salas de internación psiquiátrica en un formato abreviado. Si bien es
un modelo claramente ambulatorio, varios centros residenciales en
el mundo utilizan DBT, como el programa de Clearview o en el
Maclean Hospital de la Universidad de Harvard.
Chen y colaboradores (2008), Salbach-Andrae (2008), Kroger
(2010), realizaron investigaciones en Trastornos por Atracón y
Bulimia, incluso uno residencial, con buenos resultados.
Actualmente varios centros de Trastornos Alimentarios han
modificado la currícula de sus miembros entrenando a sus equipos
en DBT.
El Entrenamiento en Habilidades Grupal de DBT también tiene
evidencia como intervención aislada. Es decir sin tratamiento
individual o entrenamiento en habilidades de familiares y allegados
(McMail 2017)
Telch Agras y Linehan en dos trabajos sobre Atracones y Bulimia
reportan mejorías comparando DBT con lista de espera. Safer
(2010) lo comparó con otro tratamiento grupal estándar obteniendo
buenos resultados. Bradley (2003) usó solo el taller para mujeres
detenidas con historia de trauma y depresión con éxito.
Lynch (2003), Harley (2008) utilizaron DBT en depresión
resistente mientras que Van Dijk (2013) publicó otro trabajo con
pacientes con Trastorno Bipolar y medicación con buenas
perspectivas.
Fleming (2015) lo realizó en pacientes entre los 18 y 24 con
diagnóstico de TADH (Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad) con mejorías en la respuesta al tratamiento,
reducción de los síntomas TADH, mejoría del funcionamiento
ejecutivo y reportes de mejor calidad de vida.
Keuthen en 2010 realizó un protocolo en tricotilomanía.
Uliszek (2016) publicó un primer trabajo sobre el uso de los
grupos en estudiantes universitarios que solicitan tratamiento
comparado con un grupo de psicología positiva. Desde entonces,
hace un par de años, varias universidades incluyen este programa
como una manera de mejorar el ánimo, la vida social, el estrés y
reducir las vulnerabilidades de la vida universitaria.
Existe al momento un creciente número de proyectos de
investigación sobre el Entrenamiento de Habilidades en escuelas
primarias y secundarias, acompañando el creciente uso de
Mindfulness. Por ello los entrenamientos en DBT de psicólogos
educacionales y maestros está creciendo en Estados Unidos y
Europa. El más notable de estos trabajos es el de James Mazza,
Elizabeth Dexter-Mazza, Alec Miller, Heather Murphy y Jill Rathus
(2016) que publicaron, después de un extenso proyecto académico
de Habilidades DBT en escuelas.
Los trabajos de estudio de costo/efectividad han acompañado el
crecimiento de las investigaciones demostrando que además de
efectivo, es más económico que cualquier tratamiento estándar.
Debido a esto los sistemas públicos de salud mental en Alemania,
Inglaterra, Suecia, Canadá, Australia, entre otros, recomiendan DBT,
y en algunos casos se ofrece como el único tratamiento disponible.
¿Para qué sirven los datos?
1. Persuadir a los consultantes y a sus familiares
sobre la eficacia del tratamiento y dar esperanzas.
Cuando uno consulta con un médico por una tos con
expectoración de color verde, la prescripción del antibiótico viene
seguida de una serie de supuestos. El primero es que aquello que el
médico prescribe ha demostrado su eficacia, que existe, cuando el
médico avisa, posibilidades de que no funcione, y riesgos de que
aparezcan efectos secundarios indeseables. El médico debe
informar también en qué tiempo debería esperar respuesta y cuánto
durará el tratamiento.
Es cierto que tanto en psicoterapia, como en las demás
intervenciones en salud metal, este hábito no existe o al menos es
reservado a ciertas terapias y ciertos diagnósticos. Es de buena
práctica actualmente que alguien que es diagnosticado de Trastorno
Bipolar tipo I reciba algo de psicoeducación –incluso el diagnóstico–
y una prescripción psicofarmacológica.
Sin embargo, cuando se trata de pacientes que han pasado por
numerosos tratamientos, la mayoría de las veces con resultados
pobres, la consulta ya está cargada de pesimismo y desesperanza.
Las admisiones en cualquier centro que reciba consultantes con
TLP puede reconocer que se trata de personas que han visto al
menos una decena de terapeutas, han estado en clínicas
psiquiátricas, han probado muchos fármacos y han recibido escasa
información sobre su padecimiento.
2. Ofrecer este tratamiento a los servicios de salud
públicos y privados o convencer a los involucrados
en políticas sanitarias de sus ventajas.
Actualmente la cuestión central de los consultantes con graves
problemas es la dificultad en el acceso a un tratamiento basado en
la evidencia (entre otras razones por la situación económica, porque
no hay centros cercanos, por la saturación del sistema, por la
escasa formación, etc.) Es vital convencer a los agentes de salud
que este tratamiento es la mejor opción.
La investigación en DBT crece
rápidamente
Nota: Traducción y adaptación de material de Entrenamiento de
Behavioral Tech (2017)
TEORÍA BIOSOCIAL
Mariana se sienta en el sillón del consultorio, está devastada,
hecha un mar de lágrimas, se acaba de pelear con su novio, dice
que la vida no tiene sentido. Es fácil percatarse cuando alguien está
desregulado. No solo está perturbado por aquello que acaba de
pasar, la pelea con su novio, sino por una multitud de cosas. La
reacción emocional es intensa y desregula el procesamiento
cognitivo. Mariana está triste porque discutió con su novio pero
también por cómo se lleva con su mamá, por todos los demás
novios que la dejaron, por su performance en la Facultad y anticipa
que su vida futura va a ser un espanto. Los pensamientos parecen
hechos, y no solo pensamientos: para Mariana es un hecho de que
ella es un desastre. Las tendencias expresivas y de acción de la
emoción no pueden inhibirse más allá de lo efectivas que sean esas
conductas en el contexto actual. Mariana sabe que llamar veinte
veces a Martín lo abruma y aleja, pero no puede inhibir la conducta
asociada con el miedo a perderlo, y apenas salga del consultorio lo
volverá a hacer.
Cuando alguien tiene Desregulación Emocional el estímulo que
causa la emoción puede parecer pequeño para el observador pero
también puede serlo para el consultante haciendo difícil reconstruir
qué fue lo que empezó con la cadena de eventos que llevó a la
crisis y a la conducta suicida. La tendencia de los consultantes a
autoinvalidarse puede aumentar aún más la dificultad para
reconocer lo que causó la respuesta emocional. Es como si ellos
mismos dijeran: no puedo ponerme así de mal por eso. Mariana llora
en el sillón y dice que se quiere morir.
Desregulación Emocional
La Desregulación Emocional es el corazón del Trastorno Límite de
la Personalidad (TLP). Cada uno de los criterios del DSM que se
utilizan para diagnosticar el trastorno puede explicarse a partir de
esa idea central. Linehan (Linehan, Bohus & Lynch, 2007) define la
Desregulación Emocional como “la incapacidad, incluso cuando se
lo intenta seriamente, para cambiar o regular las claves, las
acciones, las respuestas verbales y no verbales emocionales
cuando esto es necesario”.
Hasta que Linehan publicó sus investigaciones, las Conductas
Problemas de los pacientes con diagnóstico de TLP (ej. Conductas
autolesivas, suicidas y otras conductas impulsivas) eran
conceptualizadas solo como un problema en el control de los
impulsos. En el laboratorio la realidad era otra. Al evaluar las
conductas desde la Teoría del Aprendizaje y realizar múltiples
análisis funcionales los investigadores llegaron a la conclusión de
que tenían la función de regular emociones intensas.
Función de las Conductas Problemas
Mariana se peleó con su novio. Él le dijo que no quería verla más.
Está cansado de sus constantes ataques de celos. El miedo de
perderlo hizo que se pasara la tarde suplicando y llorando. Después
se enojó con él y lo acusó de insensible. Cuando él insistió en
terminar la relación comenzó a decirle que él tenía razón, que ella
era un desastre, que no merecía estar viva. El novio le dijo que si se
sentía así podían llamar a su psicóloga pero que él quería
separarse. Entonces Mariana se paró y abandonó el bar. Volvió a
casa abrumada emocionalmente. Cuando está así todo su cuerpo
parece tensarse. Piensa en que su vida es un fracaso, piensa en
todas las rupturas anteriores, en cada uno de los novios que la
dejaron, piensa en lo mal que lo está pasando en el trabajo, piensa
en que el año pasado tuvo que dejar la facultad porque estuvo
internada, el futuro en ese momento le parece plagado de nuevas
pérdidas, y no encuentra ninguna buena razón para seguir adelante.
Piensa: Nadie me quiere. Eso la hace poner profundamente triste.
También siente vergüenza por la escena que armó en el bar y se
castiga duramente. Mariana entra en el baño, busca una hoja de
afeitar de su padre y se corta superficialmente las muñecas. Y
entonces una cantidad de cosas cambian.
Entender qué es lo que cambia a partir de la conducta problema
es importante porque la Teoría del Aprendizaje supone que son esas
consecuencias las que refuerzan la conducta haciendo más posible
que la próxima vez que el consultante esté en una situación similar
vuelva a hacer lo mismo.
Mariana mira la sangre caer, algo de la tensión física se reduce,
su mente ya no está en el pasado y en el futuro, sino que está en el
aquí y ahora, viendo cómo la sangre cae sobre el lavatorio. Mariana
siente que esa sangre muestra el nivel de malestar emocional que
siente: Así de mal me siento. Ya no siente vergüenza, ni miedo, ni
enojo con ella misma, se siente levemente triste, pero la tristeza
ahora es menor que la que sentía unos minutos atrás. Su madre
llega temprano a casa y la encuentra curándose los cortes. Hace
meses que no habla con su madre, solo recibe reproches de su
parte, pero hoy su madre parece dispuesta a hablar, y entender lo
doloroso que debe ser para ella haberse peleado con su novio. La
madre la ayuda a terminar se vendarse. Mariana se va a la cama y
logra dormir.
El corte ha hecho todo eso por ella y Mariana no cuenta con otros
recursos que sean tan efectivos como el corte para lograr lo mismo.
La tensión física desagradable bajó. Su mente dejó de rumiar y ella
ahora puede estar en el momento presente. El corte valida el nivel
de su malestar emocional: Así de mal me siento. Aunque no se
siente bien, sigue estando triste, esta tristeza leve es preferible para
ella que el estado emocional anterior. Recibió, además, sin que ella
lo buscara necesariamente cuando se cortó, la comprensión y el
apoyo de su madre. Todas estas consecuencias hacen más
probable que Mariana vuelva a cortarse la próxima vez que esté en
una situación parecida.
Las conductas autolesivas, así como otras conductas
problemáticas de los consultantes con Desregulación Emocional,
persisten en el tiempo porque alivian de alguna forma el malestar
(Espósito, Spirito, Boergers, & Donaldson, 2003; Johnson, Hurley,
Benkelfat, Herpertz, & Taber, 2005; Nock, 2009). La Teoría del
Aprendizaje llama a este mecanismo refuerzo negativo: es el alivio
que genera lo que hace más probable que se vuelvan a repetir la
próxima vez que la persona enfrente los mismos estresores internos
o externos.
Las Conductas Problemas son estrategias aprendidas de
regulación del sufrimiento emocional cuando el individuo no cuenta
en su repertorio con conductas de afrontamiento alternativas o estas
han sido castigadas en el pasado. Las personas con Desregulación
Emocional no tienen la habilidad para mejorar o tolerar los
estresores emocionales, interpersonales y conductuales de la vida.
Las conductas suicidas pueden ser vistas entonces como una forma
efectiva de regular las emociones, solucionar los problemas o influir
en el contexto. Esto sucede de dos maneras, de forma directa (ej. Al
terminar la vida presumiblemente termina el sufrimiento, las
conductas autolesivas mejoran el malestar haciendo que el individuo
se duerma o se distraiga del estímulo emocional) o de manera
indirecta (ej. Al generar ayuda del contexto) (Miller, Rathus y
Linehan, 2007).
El patrón de conductas que caracteriza al Trastorno Límite de
Personalidad puede describirse como la suma de una sensibilidad
emocional intensa y la falta de habilidades para regular esas
mismas emociones y el contexto. La persona no aprendió las
habilidades necesarias para regular las emociones -que necesitaba
imperiosamente- y en cambio aprendió conductas extremas de
regulación. Eso supone una particular historia de aprendizaje. La
Teoría Biosocial va a explicar la aparición y mantenimiento de ese
conjunto de conductas.
La Desregulación Emocional es para DBT el resultado de la
combinación de factores biológicos y ambientales: la interacción a
través del tiempo de la Vulnerabilidad Emocional y el Ambiente
Invalidante.
Modelo de la Teoría Biosocial del TLP
Vulnerabilidad Emocional
Linehan supone que la Vulnerabilidad Emocional es de origen
biológico (ej. factores genéticos, eventos intrauterinos o sucesos
traumáticos tempranos que cambian la morfología del cerebro).
La Vulnerabilidad Emocional tiene tres características:
1. Una alta sensibilidad a los estímulos
2. Una alta reactividad emocional
3. Un lento retorno a la calma
Los consultantes precisan menos estímulos, su umbral de
respuesta es más bajo que el de una persona promedio, para tener
una reacción emocional más intensa que lo normal, que desregula
los procesos cognitivos, fisiológicos y conductuales. La curva
emocional tarda más en volver a la línea de base, volviéndose a su
vez una nueva vulnerabilidad para crisis posteriores.
Linehan (1993a) compara la experiencia de la Vulnerabilidad
Emocional con la experiencia de una persona que ha sufrido
quemaduras de tercer grado. El más mínimo movimiento, incluso
una leve brisa, puede generar un malestar extremo, que no termina
de apaciguarse cuando llega una nueva brisa, y con ella, una nueva
oleada de malestar y dolor.
Los terapeutas pueden rastrear la vulnerabilidad en la clínica
preguntando al paciente o a sus allegados por antecedentes
familiares, no solo de Desregulación Emocional sino de trastornos
del estado de ánimo y de impulsividad (Crowell, Beauchaine,
Linehan, 2009) o pueden rastrear en los relatos familiares anécdotas
que den cuenta de una alta sensibilidad a muy temprana edad (ej.
fobia escolar, terrores nocturnos, respuesta extrema a los sonidos,
etc.) que nos permitan suponer posibles factores genéticos
biológicos.
Si uno le preguntara a su madre podría contar que Mariana
siempre fue una chica problemática, que en jardín de infantes
peleaba con sus compañeros, y que tenía grandes berrinches. El
papá de Mariana es una persona emocional que tiene dificultades
con el enojo, la mamá ha sufrido algunos episodios depresivos, y
una hermana de su abuela materna era tan emocional como es
Mariana.
En un artículo del 2009 Linehan y sus colegas (Crowell,
Beauchaine & Linehan, 2009) realizaron una revisión de las
investigaciones sobre factores biológicos y ambientales que
correlacionan con la conducta impulsiva, las conductas suicidas y el
Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Encontraron evidencia
estadísticamente significativa en factores genéticos y familiares,
deficiencias en el sistema serotoninérgico central, presencia de una
disfunción dopaminérgica, niveles elevados de vasopresina,
mutación en el gen de la monoaminoxidasa, incremento de la
rotación por acetilcolina, disfunción noradrinérgica y una respuesta
elevada del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Citaremos aquí el
apartado dedicado a los factores genéticos y familiares de manera
superficial, sugiriendo al lector interesado en profundizar en estos
temas acercarse al artículo original.
“Uno de los estudios más grandes y con mayor rigurosidad
metodológica realizado con 92 gemelos monosigóticos, y 129 pares
de mellizos atribuye un 69% de la varianza de los síntomas a
factores genéticos, y un 31% de la varianza atribuida a factores
ambientales. La tasa de concordancia encontrada de TLP fue de
38% entre los gemelos monosigóticos y del 11% en los disigóticos,
lo que sugiere un fuerte componente genético (Torgersen et al.,
2000). En un estudio sobre la historia familiar, Silvermany sus
colegas (1991) encontraron que el riesgo de inestabilidad afectiva e
impulsividad era mayor entre los familiares de individuos
diagnosticados con TLP que en los individuos diagnosticados con
otros trastornos de personalidad o con esquizofrenia. Los estudios
familiares revelan una agregación familiar tanto en el control de los
impulsos como en los trastornos del estado de ánimo entre aquellos
diagnosticados con TLP (White et al., 2003)” (Crowell, Beauchaine &
Linehan, 2009).
En una conferencia sobre TLP en The National Institute of Mental
Health en Bethesda, Maryland (2010) Linehan sostuvo: “Tengo que
decirlo, es un desorden biológico de la desregulación, no tengo la
menor duda de que hay una base biológica para este desorden, y no
creo que puedan crear una persona con Trastorno Límite de la
Personalidad sin la biología”.
La Teoría Biosocial sostiene que, para generar el patrón de
conductas que caracteriza a los consultantes con TLP, es necesario
algo más que la Vulnerabilidad Emocional, supone que a la
Vulnerabilidad Emocional debe sumarse un déficit en la modulación
de las emociones.
Ambiente Invalidante
Para que a la vulnerabilidad se sumen las dificultades en la
modulación, dando como resultado la Desregulación Emocional, es
necesario que el individuo crezca en un Ambiente Invalidante.
Tomaremos dos definiciones de Ambiente Invalidante (Linehan,
1993):
1. Es un contexto en el que recurrentemente se responde en
forma inapropiada a las experiencias privadas, donde se
minimiza, trivializa o se responde de una manera extrema a la
comunicación de preferencias, pensamientos y emociones.
2. Es un contexto donde la enseñanza de Habilidades de
regulación emocional es inadecuada y además se producen
aprendizajes disfuncionales.
Pueden parecer definiciones diferentes, incluso contrapuestas,
pero sin embargo intentaremos explicar cómo cuando el contexto
minimiza o trivializar las experiencias privadas termina sin enseñar
las habilidades necesarias y en cambio refuerza conductas
disfuncionales.
Interacción vs. Transacción
La forma en que DBT supone que el individuo y el ambiente
interactúan para generar el patrón de conductas que caracteriza al
Trastorno Límite de Personalidad dista de ser simple o lineal. No
sigue un modelo aditivo como el de Diatesis-Estrés donde un
individuo vulnerable interactúa con un estresor y desarrolla la
enfermedad. No supone que la enfermedad está dormida y que el
estrés la despierta. Sino que supone un modelo transaccional donde
un individuo vulnerable genera la invalidación del contexto y la
respuesta del contexto aumenta la expresión emocional del
individuo de tal manera que a través del tiempo cada polo refuerza y
aumenta la conducta del otro.
La vulnerabilidad genera invalidación
La experiencia de la vulnerabilidad es difícil de comprender si uno
no la padece. Sin embargo todos tenemos alguna vulnerabilidad:
cierta tendencia a la tristeza, un temor excesivo a la evaluación de
los demás, necesitamos mucho menos que los otros para enojarnos,
nos distraemos fácilmente, o quizás tenemos alguna dislexia que
hace imposible que aprendamos ortografía.
Quizás la ortografía es el mejor ejemplo, por su simpleza. Una
persona puede tener faltas graves de ortografía a pesar de haber
leído toda su vida, mientras otra que apenas leyó un libro no comete
ninguna, y parece detectarlas con facilidad. Es difícil para aquel que
no comete faltas ortográficas comprender porque el otro tiene ese
problema, es fácil que lo juzgue, que suponga mala voluntad, o que
sobre simplifique la dificultad de la tarea al ofrecerle soluciones.
Nos adentramos ya en el terreno de la invalidación, pero el
problema es que la vulnerabilidad muchas veces genera
invalidación. No necesitamos suponer ninguna mala voluntad de
parte de aquel que invalida, solo es necesario que la experiencia del
otro sea muy diferente que la nuestra. Dada esa condición incluso
los intentos de ayuda bienintencionados pueden ser invalidantes. El
individuo vulnerable exige conductas al contexto que sobrepasan
sus capacidades.
Si somos muy tímidos habremos escuchado mil veces que
nuestros amigos más exitosos socialmente nos dicen que no pasa
nada, que vayamos y hablemos con la señorita en el bar, y digamos
lo primero que se nos ocurre. Alguien que no es tímido difícilmente
entienda la dificultad de acercarse a una dama y encontrar las
palabras correctas.
Tres características del Ambiente Invalidante
Son tres las características del Ambiente Invalidante que terminan
por no enseñar las habilidades necesarias y en cambio refuerzan
conductas disfuncionales.
1. Rechaza la comunicación de experiencias privadas
Un niño vuelve de las escuela llorando. Se acerca a su padre que
está trabajando en la computadora e intenta contarle lo avergonzado
que se sintió después que todo el grado se riera de él en el recreo.
El Ambiente Invalidante va a ignorar (no reforzar) o rechazar
(castigar) la comunicación de la experiencia privada. El padre puede
prestar poca atención, y seguir trabajando, o puede desestimar la
experiencia acusándolo de sensible y melindroso. Si el contar de
manera apropiada (baja expresión emocional), no se refuerza o se
castiga, la conducta se reduce. Sin embargo, si la experiencia se
repite, el patrón puede tener consecuencias aún peores. El niño
puede aprender que hay algo malo en su emoción y aprender a
suprimir la emoción como estrategia de regulación (aprendizaje
disfuncional). La supresión puede funcionar al principio (no debo
sentir eso) pero inevitablemente termina por fracasar dando por
resultado un efecto paradojal: un aumento en la expresión
emocional. El ejemplo clásico de supresión (y de su fracaso) es el
experimento en el cual se le pide a un grupo de personas que hagan
esfuerzos por no pensar en un oso blanco. Inevitablemente los
sujetos revelan que cuanto más intentan no pensar, el oso no deja
de perseguirlos una y otra vez.
El contexto ha perdido la oportunidad además de validar la
emoción y etiquetarla: estás muerto de vergüenza. La investigación
sugiere que la habilidad para etiquetar emociones está directamente
relacionada con la capacidad para regularlas. Podemos suponer que
la validación y el etiquetar la emoción enseñan lo contrario que la
supresión. Enseñan que la emoción es normal y que se puede estar
en contacto con la misma sin que nada malo suceda.
2. Refuerza intermitentemente la escalada de la expresión
emocional
Marcela está desconsolada, sus amigas no la invitaron a una
fiesta este fin de semana. Entra a la cocina dispuesta a contarle a su
abuela pero esta ignora (no refuerza) o rechaza (castiga) la
expresión moderada emocional. Marcela va a su cuarto y se corta.
La abuela la encuentra y, ahora sí, la consuela y la mima (refuerza
la escalada emocional). Si la situación se repite y la abuela le presta
atención algunas veces sí, y otras veces no, coloca, sin
sospecharlo, la conducta de cortarse en un programa de refuerzos
intermitente (el programa de refuerzos es más difícil de extinguir).
Ahora pensemos un ejemplo más complejo. Imaginen a un niño
tímido que nace en una familia de gente desinhibida y expansiva, a
la que le gusta hablar, hacer bromas y mostrarse. Supongan ahora
que esta familia va a visitar a unos tíos y los padres le piden al niño
que haga una gracia. El niño posiblemente entrará en pánico, hará
un berrinche y se negará a hacer nada (expresión moderada). Es
probable, ya que la vergüenza es una experiencia muy ajena para
ellos mismos, que sus padres no hagan caso a los argumentos del
niño y terminen empujándolo de una u otra manera a hacer aquello
que el niño no quiere (ignorar o rechazar). Puesto en esta situación,
el niño tiene dos opciones: suprimir la emoción (sobreregular) y
finalmente hacer la gracia, o escalar la expresión emocional (sub
regular) y hacer un berrinche más grande logrando que la familia
deje de insistir. Sin proponérselo la familia acaba de reforzar el
suprimir la emoción como forma de regularla o el escalar la
expresión emocional como manera de lograr que lo escuchen, y ha
perdido la oportunidad para enseñar estrategias más apropiadas
para la Regulación emocional. La familia ha perdido la oportunidad
de enseñarle al niño a expresar sus emociones con exactitud y a
comunicar su malestar de manera efectiva, y en cambio le enseñó a
oscilar entre la supresión emocional y la comunicación emocional
extrema.
3. Sobre simplificar la Resolución de Problemas
Si el niño que llegaba llorando de la escuela le hubiera
preguntado a su padre cómo hacer para regular su emoción o
resolver el problema con sus amigos, es probable que el padre
hubiera dicho simplemente: Hazlo. Lo mismo hubiera dicho la
abuela de Marcela o los amigos del adolescente tímido que quiere
hablarle a una señorita en un bar: Hazlo. El individuo vulnerable
exige al contexto más allá de sus capacidades.
El sobre simplificar la Resolución de Problemas tiene sin embargo
consecuencias graves. No enseña al individuo a tolerar el malestar,
a resolver los problemas de la vida ni a utilizar el moldeamiento
como estrategia de cambio. Le enseña en cambio a responder con
alta activación emocional a los problemas, a tener expectativas poco
realistas sobre su performance y a tener estándares perfeccionistas.
Existe una correlación entre conductas suicidas y pobres
habilidades de Resolución de Problemas. A veces parece como si
los consultantes se encontraran con un problema y la única solución
que pudieran pensar es en matarse. Los consultantes vulnerables a
los que el contexto les enseñó que la tarea es sencilla suelen utilizar
el castigo cuando fracasan y no utilizar el moldeamiento como
estrategia de cambio. El chico tímido va a volver a casa haciéndose
duros auto reproches por su performance (una vez más no pudo
hacer lo que para los demás es sencillo) y no va a premiarse por
pequeñas conductas que pueden lentamente aproximarlo a su meta
(haber iniciado una conversación de cinco minutos).
Cuando el contexto minimiza o trivializa las experiencias privadas
termina sin enseñar las habilidades necesarias y en cambio refuerza
conductas disfuncionales.
Tipos de familia
Linehan dice que hay tres tipos de familias en las que pueden
surgir los patrones asociados al Trastorno Límite de Personalidad:
las familias caóticas (caracterizadas por la negligencia y el maltrato),
las familias perfectas (en las que la expresión de emociones
negativas es mal vista), y las familias normales (en las que
sobresale la falta de encaje entre las características del hijo y la de
los padres). En las familias normales también es posible ver hijos
con TLP, con un nivel de vulnerabilidad biológica alto, los niveles
normales de invalidación pueden generar los patrones conductuales
asociados al trastorno.
Abuso sexual y Ambiente Invalidante
Quizás el abuso sexual sea la experiencia más invalidante que
puede sufrir un niño. Algunos investigadores presentaron evidencia
de que un alto porcentaje de personas con diagnóstico de TLP
relatan haber sufrido una historia de negligencia (92%), abuso físico
(del 25% al 73%) y abuso sexual (del 40% al 73%) (Zanarini, 2000).
La prevalencia de Estrés Post Traumático entre los pacientes
internados con diagnóstico de TLP es de entre el 56 y el 58 por
ciento (Zanarini et al., 1998; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich,
& Silk, 2004), entre los pacientes ambulatorios de entre el 36 y el 50
por ciento (Linehan et al., 2006; Zimmerman & Mattia, 1999), y en
muestras en la población general del 33 por ciento (Swartz, Blazer,
George, & Winfield, 1990). Dadas las altas tasas de abuso
reportadas por los consultantes algunos investigadores han
descripto al TLP como una forma de trastorno de Estrés Post
Traumático crónica (Herman, Perry & Van der Kolk, 1989). En la
actualidad existe un consenso sobre que, aunque la historia de
abuso es frecuente entre las personas con TLP, el abuso no es
suficiente ni necesario para explicar el desarrollo del trastorno.
En un artículo con un seguimiento prospectivo de diez años Reed
Li y sus colegas (Reed LI, Fitzmaurice, Zanarini, 2013), sostienen
que el abuso emocional, el abuso verbal, el abuso físico, el abuso
sexual, la distancia emocional, el trato inconsistente, la negación de
los sentimientos del paciente, la falta de una relación real, colocar al
paciente en el rol de padres y el fracaso en proteger al paciente son
predictores significativos de estados de disforia entre pacientes con
diagnóstico de TLP. Los autores concluyen que las experiencias de
negligencia en la infancia son factores de riesgo significativo para
las dificultades afectivas y cognitivas severas que presentan los
pacientes con TLP y que el abuso sexual no es ni necesario ni
suficiente para explicar el desarrollo de estos estados problemáticos
internos.
Mariana cuenta que su madre siempre le dijo loca: Soy la loca de
la casa. Desde chiquita la mamá la trató como inadecuada e
inmadura, manipuladora. Una noche que lloraba porque se había
peleado con su mejor amiga del secundario le dijo que no hiciera
tanto escándalo, que igual su amiga era una arpía y que se
aprovechaba de ella. Cuando le contó que un tío había abusado de
ella cuando tenía nueve años le dijo que no inventara historias, que
lo único que hacía era llamar la atención.
Reorganización de los criterios del DSM4
Linehan reorganiza los criterios del DSM4 para el Trastorno Límite
de Personalidad en cinco áreas de desregulación. Colocará cada
uno de los criterios en un área, y explicará cada área por su relación
con la Desregulación Emocional. Si puede explicar todos los
criterios diagnósticos por su relación con la desregulación, la
Desregulación Emocionalse convierte en el centro de Trastorno
Limite de la Personalidad.
Desregulación Emocional: Los criterios del DSM4 relacionados a
esta área son inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad
del estado de ánimo e ira inapropiada e intensa. Casi todos nosotros
sentiríamos celos si encontraríamos a nuestra pareja charlando en
la puerta de su trabajo con un compañero dando muestras de claro
interés. Muchas veces el problema de los consultantes no es que
sientan o piensen mal (todos sentiríamos o pensaríamos lo mismo),
sino su dificultad para regular las emociones. Una persona sin
desregulación sentirá celos pero quizás no diga nada, o si llega a
hacerlo lo hará de una manera que no dañe la relación en el futuro:
una charla en el auto de camino a casa que con un poco de suerte
ni siquiera nos arruine la noche. En cambio, una persona con
desregulación es posible que haga un planteo enfrente de todos los
compañeros de trabajo de su pareja, la pelea puede llegar a durar
toda la noche y sin dudas tendrá consecuencias negativas sobre el
futuro de la pareja. Para decirlo simplemente, ya no será fácil ir a la
reunión de fin de año del trabajo.
Desregulación Conductual: Los criterios incluidos son impulsividad
en al menos dos áreas, que son potencialmente dañinas para sí
mismo y comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamientos de automutilación. Ya lo hemos
dicho: las conductas impulsivas tienen la función de regular las
emociones extremas.
Desregulación Cognitiva: Los criterios incluidos son ideación
paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves. A diferencia de la Terapia Cognitiva Conductual
Clásica o TCC clásica (Beck, 1976.) donde las distorsiones
cognitivas causan las emociones, para DBT es la emoción la que
empuja el procesamiento cognitivo. Puede decirse que todos
pensamos en blanco y negro cuando estamos muy enojados.
Alguien enojado piensa en términos de justicia e injusticia y tiende a
generar una lista de injurias que el otro cometió mientras piensa que
él es una víctima inocente. La emoción empuja al procesamiento
cognitivo. La mayoría de nosotros, sin embargo, tenemos la
capacidad de auto calmarnos y cambiar el procesamiento de la
información.
Desregulación Interpersonal: Los criterios incluidos son esfuerzos
frenéticos para evitar un abandono real o imaginado y un patrón de
relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. La
forma en que la Desregulación Emocional puede interferir en las
relaciones interpersonales es bastante transparente por sí misma.
Supongamos que tenemos una discusión con nuestra pareja y la
misma semana dejamos de fumar y además nos duele una muela. Y
esa noche en que estamos vulnerables, nuestra pareja insiste en
tratar uno de esos problemas perpetuos que tienen las parejas
(Gottman, 1999). A cualquiera le costaría llevar esa discusión
adelante sin que se volviera una experiencia desagradable. El dolor
de muela y la abstinencia a la nicotina es posible que nos haya
puesto altamente vulnerables y emocionales haciendo muy difícil
que la discusión llegue a buen puerto.
Desregulación del Self: Los criterios incluidos en esta área son
alteración de la identidad, la autoimagen o sentido de sí mismo
acusada y persistentemente inestable y sentimientos crónicos de
vacío. La Desregulación Emocional por sí misma hace muy difícil
tener una autoimagen estable: un día puedo estudiar perfectamente
y al día siguiente no puedo hacerlo porque me peleé con mi novio.
Mi capacidad para poder predecir cuál será mi comportamiento es
muy baja. Cuando la performance depende demasiado del contexto
emocional es muy difícil prever como uno va a comportarse el
minuto siguiente. La vida se vuelve una montaña rusa infinita en la
que no se puede saber qué pasará luego de la siguiente curva.
Quizás sean más importantes aún los efectos que tiene la
sobreregulación emocional sobre la identidad. La tendencia de las
personas con Desregulación Emocional a sobreregular hace que no
puedan acceder a información relevante que las emociones brindan.
Aquello que nos emociona también nos dice qué es lo importante
para nosotros. Nadie se pone nervioso por un examen que no nos
importa o por una persona que no nos interesa. La falta de acceso a
esta información, dificulta la toma de decisiones y posiblemente
explique la sensaciones de vacío crónica que los consultantes con
TLP padecen.
DBT y Desregulación Emocional
El Ambiente Invalidante enseña formas extremas de Regulación
emocional, los consultantes oscilan entre la disociación, la supresión
y los intentos de control de la experiencia interna, y las conductas
impulsivas como forma de regular sus emociones.
La disociación ha sido asociada con las sensaciones de vacío, la
dificultad para tomar decisiones y con la falta de sentido y
orientación en la vida. La supresión y los intentos de control de la
experiencia interna con un incremento en la emoción evitada. Las
estrategias impulsivas, las autolesiones, los intentos de suicidio,
pueden ser eficaces en el corto plazo pero traen consecuencias
negativas al mediano plazo para las metas de los consultantes.
DBT intentará entonces enseñar a los pacientes a aprender a
mantenerse en contacto con sus emociones, al mismo tiempo que
les enseña formas de regular sus emociones y resolver los
problemas que no tengan consecuencias negativas para sus vidas a
largo plazo.
SUPUESTOS EN DBT
En el trabajo con estos consultantes con Desregulación
Emocional (DRE), los terapeutas presentaban una serie de
creencias y prejuicios que interferían con la clínica. El equipo de
investigación inicial de DBT decidió apropiarse de una lista de
supuestos o principios que los contrarrestaran y observaron que, al
discutirlos en las reuniones y adherir a los mismos, todo resultaba
más sencillo y eficaz. Estos supuestos no son hechos, sino
posiciones filosóficas a priori. Aceptar y adherir a ellos es de una
enorme ayuda en el trabajo con consultantes con Desregulación
Emocional y constituyen el contexto en el que se planifica el
tratamiento.
Es de buena práctica iniciar la Reunión del Equipo de Consultoría
leyendo uno o todos los principios y proponer que los miembros los
comenten. Muchas veces, su lectura llega en el momento oportuno
para algunos terapeutas.
En relación a los consultantes con Desregulación
Emocional
1. Los consultantes hacen lo mejor que pueden: la tendencia
habitual en la clínica con consultantes que no responden al
tratamiento es responsabilizarlos por la falta de cambio. Esta
posición es por cierto invalidante, pero además no reconoce el
esfuerzo increíble que a veces realizan, haciendo largos
tratamientos que no funcionan o recibiendo medicamentos que
no ayudan.
2. Los consultantes quieren mejorar: a los consultantes se los
responsabiliza por la falta de motivación, pero en realidad ésta
suele poder explicarse por el miedo, la vergüenza, la falta de
habilidades o los factores que refuerzan las conductas
problemas. La suposición de que existe una parte del sujeto
que es inexequible, oscura, con malas intenciones para con él
mismo –y con todos nosotros –tiene un enorme impacto en la
psicología popular y por ende en los consultantes. Se suele
suponer que una parte desconocida e inconsciente que tiene
potencial dañino para la persona. Estaría constituída por
fuerzas que aparecen incontrolables. Esta suposición genera
por un lado el efecto allien -un cierto estado de posesión -y por
el otro la desactivación de la búsqueda de soluciones más
diurnas, es decir, en la vida diaria y consciente.
Los consultantes refieren –y muestran– el deseo de mejorar
continuamente, y la atribución que realizan en el contexto,
incluso los profesionales, de no desear hacerlo es parte de la
larga cadena de invalidaciones.
3. Los consultantes necesitan desempeñarse mejor, intentar más y
estar motivados al cambio: Esto parece una contradicción con
los otros dos principios. A pesar de hacer lo que pueden y
querer mejorar, los consultantes necesitan cambiar. El terapeuta
debe ayudar a canalizar el esfuerzo a través de un plan, un
programa de tratamiento sustentable, tener estrategias de
motivación, y analizar los factores que inhiben o interfieren con
el cambio.
4. Los consultantes pueden no haber causado todos sus
problemas, pero sin duda los tienen que resolver ellos mismos:
a veces para resolver un problema descubrir la causa es
intrascendente. Es habitual buscar las causas históricas de una
conducta con la intención de que la misma cese, y muchos
consultantes comparten este paradigma. Supongamos que un
señor sale de su trabajo caminando con su maletín, en su
camino debe atravesar un puente. En ese puente un ladrón
joven en skate le arrebata su maletín, lo empuja al río y luego
huye. ¿Qué es lo primero que debería hacer este personaje?
Puede enojarse, gritarle al skater (ocuparse de las causas),
pero la conducta que debe desplegar está determinada por el
contexto. No le queda otra alternativa que nadar. Con esta
historia ilustramos la necesidad de orientar el tratamiento, sin
invalidar las razones que los consultantes aportan, hacia la
Resolución de Problemas. Y, por cierto, recordar que la
conducta aferente, como ya dijimos, depende del contexto.
5. La vida de los consultantes con DRE es insoportable: aceptar
radicalmente que la vida de muchas personas es miserable en
la forma que es vivida, con tanto sufrimiento, es una forma de
validación indispensable.
6. Los consultantes deben aprender nuevas conductas en todos
los contextos relevantes: a veces se tienen habilidades que
funcionan en algunos contextos, pero no en otros. Sin embargo,
el ambiente –y la propia persona- puede estar esperando que
funcionen siempre, en forma estable o uniforme. El consultante
debe poder generalizar habilidades a través de todos los
contextos relevantes de su vida.
7. Los consultantes no pueden fallar en terapia: cuando los
consultantes abandonan la terapia, fracasan en el progreso o
incluso empeoran, la terapia DBT o el terapeuta han fallado.
Que no dispongamos de una tecnología para tratar el
sufrimiento de algunos consultantes, no puede ser
responsabilidad de ellos. El modo en que la psicología y la
psiquiatría abordan muchos trastornos
contemporáneos es pobre o insuficiente.
y
problemas
En relación a la terapia
1. Lo más afectuoso que un terapeuta puede hacer por sus
consultantes es ayudarlos a cambiar de tal manera que los
acerquen a sus metas.
2. Claridad, precisión y compasión son de suma importancia en
cómo se hace DBT.
3. La relación terapéutica es una relación real entre iguales.
4. Los principios conductuales son universales, y afectan tanto al
consultante como al terapeuta.
5. Los terapeutas que tratan personas con DRE necesitan de
apoyo y sostén: para que exista una terapia, debe existir un
terapeuta, además del consultante. Estos consultantes son la
población más difícil de tratar en psicoterapia. Existen
demasiadas variables que contribuyen a que el terapeuta quede
fuera de balance, como por ejemplo el burn out. No hay mejor
tratamiento para el terapeuta que un equipo de colegas en la
Reunión de Consultoría.
6. Los terapeutas DBT pueden fracasar: este principio de
falibilidad humaniza a los terapeutas.
7. La DBT puede fracasar aun cuando el terapeuta la aplique
rigurosamente.
ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO
Estructura y flexibilidad
DBT es un tratamiento complejo, compuesto de múltiples
estrategias. Manejar cada una de estas estrategias con maestría es
un desafío, y quizás una de las dificultades mayores para aprender
el modelo y poder brindar el tratamiento a una mayor cantidad de
pacientes. El número de intervenciones posibles, sin embargo,
brinda al terapeuta una amplia paleta de opciones que sabrá
apreciar cuando enfrente el desafío clínico que significa atender a
pacientes con TLP.
No obstante, DBT es un tratamiento altamente estructurado, que
guía con claridad al terapeuta en cada momento. Creemos que esta
característica que aúna estructura y flexibilidad es una de las claves
que hace que DBT sea un tratamiento efectivo. Marsha Linehan
suele decir que es como en el jazz, se puede improvisar, pero solo
después de que uno logra una destreza importante con su
instrumento y sobre una base común, una estructura que sostiene el
conjunto.
Modos y funciones
Desde su aparición se desarrollaron muchos tratamientos
adaptados que llevan el nombre de DBT: Ambulatorio para pacientes
adultos, DBT para adolescentes con conductas suicidas, DBT para
abuso de sustancias, DBT para pacientes con trastornos
alimentarios o DBT para pacientes encarcelados.
Para que un tratamiento pueda ser llamado DBT debe cumplir
cinco funciones.
1. Aumentar las capacidades. Las personas con desregulación
muchas veces carecen de las habilidades necesarias para
regular las emociones. Necesitan aprender nuevas habilidades
y a veces recibir farmacoterapia para aumentar sus
capacidades.
2. Mejorar la motivación. Los consultantes están desesperanzados
y tienen un patrón pasivo de aproximación a los problemas
(pasividad activa). Necesitan ayuda para mantenerse motivados
a aprender nuevas conductas.
3. Asegurar la generalización. La Desregulación Emocional
muchas veces interfiere con la generalización de las nuevas
conductas a todos los contextos. El tratamiento debe
asegurarse de que esta generalización suceda.
4. Aumentar la motivación y las capacidades del terapeuta. Los
consultantes con Desregulación Emocional desgastan la
motivación del terapeuta y llevan sus habilidades al límite.
5. Estructurar el ambiente. Cuando las crisis son parte del trabajo
cada cual debe saber que se espera de él y cuál es su rol. El
tratamiento debe estructurar el ambiente de tal manera que
refuerce las habilidades del consultante y del terapeuta.
El tratamiento DBT estándar cumple con estas funciones de la
siguiente manera: Aumenta las habilidades del consultante a través
del grupo de habilidades, la farmacoterapia y la psicoeducación.
Aumenta la motivación fortaleciendo el progreso clínico y reduciendo
los factores que lo inhiben a través de la terapia individual y la
intervención en el ambiente. Asegura la generalización a través del
coaching telefónico y la intervención en el ambiente. Aumenta las
habilidades del terapeuta a través de la reunión de consultoría y la
educación continua. Estructura el ambiente a través de las
estrategias de manejo de caso y las intervenciones con la familia o
la pareja.
DBT Estándar
Modos y Funciones
El tratamiento también organiza y estructura las tareas de la
sesión individual según el nivel de desorden conductual que
presenta el consultante a través de etapas de tratamiento.
Niveles de desorden
Mariana tuvo dos intentos de suicidio durante el último año. El
primero de ellos derivó en una internación psiquiátrica que la llevó a
abandonar la Facultad y a perder el trabajo. La cantidad de pastillas
que tomó puso en riesgo su vida, le lavaron el estómago, y estuvo
en terapia intensiva durante diez días. Tiene problemas en muchos
contextos: conflictos con el jefe en su trabajo, dificultades para
mantener la asistencia a clase en la universidad, y fuertes
discusiones en su casa. Además de cortarse y tener sobreingestas
tiene un TANE, un trastorno por estrés postraumático y episodios
disociativos.
DBT define la etapa del tratamiento en la que se encuentra un
consultante según el nivel de desorden. El nivel de desorden se
determina por la amenaza (riesgo), discapacidad (funcionalidad),
severidad (gravedad), generalización (contextos) y complejidad
(cantidad de problemas). Cuanto más riesgo, menos funcionalidad,
mayor gravedad, más contextos afectados y mayor cantidad de
problemas presenta un consultante mayor es el nivel de desorden.
La primera etapa es la del descontrol conductual, los consultantes
viven en un caos emocional y un sinfín de Conductas Problemas. A
la segunda la llamamos la etapa de la calma desesperada, donde
los consultantes ya no tienen conductas impulsivas, pero siguen
padeciendo un malestar emocional intenso que debe ser resuelto.
La tercera es la etapa de los problemas de la vida, dificultades
normales de los que ocuparse. La cuarta, y última, es la etapa de la
incompletud, muchos consultantes luego de haber atravesado el
infierno necesitan alcanzar un nivel más elevado y espiritual.
Etapas del tratamiento
El modelo DBT tiene una etapa de pretratamiento, y otras cuatro
de tratamiento propiamente dicho. Cada una de las etapas tiene
objetivos, estrategias y tareas específicas. Solo se puede pasar de
una etapa a la siguiente una vez que se han logrado los objetivos de
la etapa anterior.
Pretratamiento. Acordar las metas, las
Conductas Problemas y obtener compromiso.
El terapeuta y el consultante utilizan esta fase para clarificar los
problemas que el consultante experimenta y diseñar un plan de
tratamiento. El objetivo es conocerse lo suficiente como para
determinar si pueden trabajar juntos, acordar cuáles son los
objetivos y los métodos que se utilizarán, y comprometerse con un
plan de tratamiento. El pretratamiento no debe durar
indefinidamente, si dejáramos que el consultante se mantuviera
ambivalente sin tomar una decisión durante muchos encuentros,
correríamos el riesgo de reforzar la ambivalencia y la falta de
compromiso. El pretratamiento dura entre una y cuatro sesiones.
Durante esta etapa deben llevarse a cabo una cantidad de tareas
a saber:
1. Clarificar las metas
2. Establecer cuáles son las Conductas Problemas que dificultan
que el consultante se acerque a estas metas
3. Compartir con el consultante cómo DBT conceptualiza esas
conductas, y cómo propone cambiarlas en el futuro
4. Obtener el compromiso de mantenerse con vida, abandonar las
Conductas Problemas y hacer todo lo posible para aprender
conductas alternativas
5. Introducir el grupo de habilidades, la regla de las 24 horas, la
regla de las 4 sesiones perdidas seguidas, la función del
coaching telefónico, el Registro Diario, presentar una primera
conceptualización de caso, diseñar un primer plan de crisis y
anticipar los planes de acción para otras conductas problema.
Etapa 1: Del descontrol conductual al control y la
estabilidad conductual.
Una vez que todas estas tareas se han cumplido y comienza la
Etapa 1, el paciente tiene su Registro Diario, un primer plan de crisis
y comenzó a ir al grupo de habilidades. Durante esta etapa el
objetivo es reducir las conductas impulsivas y aumentar las
conductas habilidosas. El terapeuta y el consultante acordaron al
final del pretratamiento un conjunto de conductas, algunas que
ocurren de más (ej. cortarse) y otras que ocurren de menos (ej.
saltearse comidas) y a llevar un Registro Diario de la aparición u
omisión de esas conductas.
Los objetivos de esta etapa son:
1. Disminuir las conductas que atentan contra la vida
2. Disminuir las conductas que atentan contra la terapia
3. Disminuir las conductas que atentan contra la validad de vida
4. Aumentar las conductas habilidosas
Las estrategias centrales de esta etapa son:
Validación
Análisis en Cadena y Análisis de Solución.
El orden con que aparecen las Conductas Problemas en la lista
del párrafo anterior no es azaroso. Sigue la jerarquía de Conductas
Problemas que organiza la sesión individual. La jerarquía de
Conductas Problemas es la mejor herramienta con la que cuenta el
terapeuta individual para estructurar la sesión y priorizar qué
conducta tratar y cuál no. Esta jerarquía indica que si en el Registro
Diario aparece una conducta que atenta contra la vida el terapeuta
debe ocuparse de realizar un análisis sobre esa conducta antes de
tratar otros problemas (ej. Conductas que atentan contra la terapia o
la calidad de vida). Primero necesitamos que el paciente esté vivo,
luego que venga a terapia, para poder ocuparnos después de los
otros problemas para ayudarlo a tener una vida que merezca ser
vivida.
Mientras en el grupo de habilidades el consultante aprende
nuevas conductas, en la terapia individual el terapeuta realiza un
Análisis en Cadena de la conducta problemática y planifica qué
estrategia de cambio, incluyendo las habilidades aprendidas, puede
ser más efectiva para cambiar la secuencia de conductas.
La terapia individual tiene una estructura previsible que se repite
en cada sesión.
El terapeuta pide el Registro Diario, lo chequea en voz alta y
acuerda una agenda de sesión que sigue la jerarquía.
Hace un Análisis en Cadena de la Conducta Problema.
Realiza un Análisis de Solución (elige los eslabones más
relevantes y utiliza alguna de las estrategias de cambio).
Efectúa un Ensayo Encubierto de la solución (le pide al
consultante que se imagine realizando las nuevas conductas).
Anticipa posibles problemas con la implementación y los
soluciona.
Pide un compromiso con el plan de acción.
Para realizar el Análisis de Solución, el terapeuta tiene en cuenta
las cuatro estrategias de cambio del modelo: el Aprendizaje de
Habilidades, la Exposición Emocional, el Manejo de Contingencias y
la Modificación Cognitiva.
En general, el terapeuta elige un conjunto de intervenciones, y no
solo una. Asiste al consultante a mantenerse en contacto con un
estímulo que genera una emoción intensa y a flexibilizar las
conductas asociadas (Exposición), ayuda a encontrar una creencia
alternativa (Modificación Cognitiva), propone una conducta
alternativa (habilidades) o clarifica contingencias e instruye para que
solicite un cambio de conducta a sus familiares y amigos (Manejo de
Contingencias).
Luego realiza algún tipo de ensayo directo o encubierto de las
conductas alternativas propuestas durante el Análisis de Solución
como por ejemplo:
Habilidades
Le pide al consultante que tome hielos en la sesión y que
mantenga su atención en las sensaciones. O que se imagine en
su casa en la misma situación que llevó a la Conducta
Problema yendo a buscar los hielos a la heladera.
Creencias
Le pide que se imagine en su casa, y que cuando aparece el
pensamiento “No lo soporto más”, de un paso atrás, respire, y
piense: “Esto es muy difícil para mí”.
El Ensayo Encubierto permite una primera práctica de la conducta
deseada pero además brinda la posibilidad de anticipar posibles
dificultades en la realización de las nuevas conductas. Sin embargo,
si las dificultades para realizar la nueva conducta no son evidentes,
el terapeuta pregunta directamente sobre qué podría dificultar la
realización de la conducta acordada y se centra en resolver aquellos
problemas que podrían interferir con la ejecución de la nueva
conducta.
Por último, el terapeuta requiere un compromiso con el plan de
acción acordado.
Esta secuencia puede dar la idea equivocada de que el terapeuta
siempre trabaja con las emociones en frío, lejos de donde los
problemas realmente suceden. Sin embargo, cualquiera que haya
trabajado con consultantes con Desregulación Emocional sabe que
esto no es posible, y aunque lo fuera, tampoco es deseable. Es
preferible trabajar con la conducta en caliente, en el aquí y ahora de
la sesión, donde nuestras intervenciones tienen más probabilidades
de generar un cambio. Muchas veces los consultantes llegan
activados a la consulta, las habilidades y otras estrategias de
cambio
son
necesarias
aquí
y
ahora.
Otras
veces
la
conceptualización de caso guía al terapeuta, sabe por Análisis en
Cadena anteriores que la tristeza es particularmente difícil para este
paciente, así que está atento a su aparición en el aquí y ahora de la
sesión para poder modificar los patrones conductuales asociados en
vivo.
Cuando el consultante logra pasar dos meses sin tener conductas
autolesivas, es tiempo de pasar a la siguiente etapa.
Etapa 2: De la calma desesperada a la experiencia
emocional no angustiante.
Podemos llamar a la primera etapa la etapa del control
conductual, aquella donde las conductas más perturbadoras quedan
bajo control. Al final de esa etapa, los consultantes abandonaron
muchas de las conductas problema más severas, pero aún tienen
un profundo malestar, viven en una calma desesperada. La hoja de
registro parece haber perdido importancia. El consultante deprimido
ha logrado salir de la cama y se pregunta ¿ahora qué? El suicida ha
depuesto la conducta y se pregunta ¿ahora qué?
En esta etapa podemos tratar tres tipos de problemas:
1) Desórdenes residuales
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastorno del control de los impulsos
Si el consultante reúne criterios para trastorno de estrés
postraumático, el terapeuta deberá seguir el protocolo del modelo
DBT PE (Harned, M; Foa, E; Linehan, M 2012).
2) Sensación de ser un outsider
Vergüenza, sensibilidad a la crítica
Enojo, déficits interpersonales
Soledad
3) Evitación experiencial
Duelo inhibido
Vacío
Aburrimiento
Etapa 3: De los problemas de la vida a la felicidad e
infelicidad ordinaria
Los objetivos de esta etapa son disminuir los problemas de la vida
mientras se aumenta el autorespeto, la calidad de vida y el apego a
los valores. Supone pasar de tener problemas a tener una felicidad
o una infelicidad corriente. El consultante debe volverse hábil en la
Resolución de Problemas y de esta forma alcanzar sus metas.
Etapa 4: De la incompletud a la libertad
Los objetivos de esta etapa son expandir la conciencia, tener
experiencias de iluminación (del inglés: Peak & Flow experience) y
plenitud espiritual. El maestro Zen de Marsha Linehan cuestionó su
apego a la felicidad: “¿Qué es toda esta preocupación sobre la
felicidad? ¿No preferirías en cambio ser libre? Libre del apego a
tener felicidad o a no tenerla, libertad de tus propios deseos y
ansiedades.”
Etapa
Meta
Pretratamiento
Objetivos
Acordar objetivos y obtener
compromiso
Etapa 1
Del descontrol
Disminuir las conductas que
conductual severo al atentan contra la vida, contra
control y la
la terapia y contra la calidad
Etapa 2
Etapa 3
estabilidad
conductual
de vida mientras se
aumentan las habilidades
De la calma
desesperada a la
experiencia de las
Tratar los desórdenes
residuales, el estado de
outsider no deseado y la
emociones no
angustiante
evitación experiencial
De los problemas de Aumentar las habilidades
la vida y los
para resolver los problemas y
desórdenes menos alcanzar las metas
severos a felicidad e
infelicidad ordinaria
Etapa 4
De la incompletud a Expandir la conciencia, tener
la libertad
experiencias de iluminación y
plenitud espiritual
PRETRATAMIENTO
La primera vez que Mariana cruzó la puerta del consultorio
acababa de salir de una hospitalización psiquiátrica. Había perdido
todo un mes de Facultad y era difícil que pudiera salvar el año. Los
autocortes y las peleas con su novio se habían vuelto algo cotidiano.
Si uno le hubiera preguntado qué era lo que quería de su vida no
hubiera sabido qué contestar.
El terapeuta y el consultante utilizan el pretratamiento para
clarificar los problemas que el consultante experimenta y diseñar un
plan de tratamiento. El objetivo de esta etapa es conocerse lo
suficiente como para determinar si pueden trabajar juntos, acordar
cuáles son los objetivos y los métodos que se utilizarán, y
comprometerse con un plan de tratamiento. Durante el
pretratamiento el terapeuta debe responder dos preguntas: ¿Es DBT
el tratamiento adecuado para los problemas de este consultante?
¿Está dispuesto a tratar a este consultante? Si responde
afirmativamente ambas preguntas debe obtener el compromiso del
consultante y hacer explícito el propio.
Una conducta es una Conducta Problema para DBT cuando,
aunque es eficaz en el corto plazo (por ej. regula una emoción),
genera consecuencias negativas a mediano plazo (el paciente
termina hospitalizado) para sus metas (pierde el año de Facultad).
Muchos consultantes llegan sabiendo que quieren abandonar sus
Conductas Problemas y entienden que son ellas las que le están
impidiéndoles avanzar. Para otros, son la única solución posible
para tolerar la vida, no saben cuáles son sus metas a largo plazo, o
no creen tener ninguna posibilidad de alcanzarlas.
Durante el pretratamiento clarificamos las metas del consultante,
resaltamos cómo las Conductas Problemas se interponen entre ellos
y esas metas, y les pedimos que se comprometan a no tener
Conductas Problemas durante un año y que en cambio intenten
realizar nuevas conductas.
Christine Dunkley y Michaela Swales muestran parte de la
dinámica de esta etapa en un video de entrenamiento (2009).
T: Si tienes el pensamiento “quiero morirme”, quiero que te
preguntes ¿de qué intento escapar? Y con mi ayuda encontraremos
otras formas de resolverlo. La pregunta aquí es si estás dispuesta a
abandonar los intentos de suicidio como solución a tus problemas y
probar cosas nuevas. No es algo sencillo lo que te estoy pidiendo.
C: ¿Entonces solo tengo que darle una oportunidad? Como dijiste
no puedo salir por esa puerta (el suicidio).
T: Exacto, no puedes salir por esa puerta. De todos modos la puerta
se queda ahí y yo no puedo quitártela. Lo que voy a pedirte es que
una vez que terminemos esta entrevista decidas por el tiempo que
vamos a trabajar juntas. Mantener esa puerta tan cerrada como
puedas. Para que de esa forma podamos avanzar por el camino. Si
constantemente mirás para atrás para ver esa puerta, será un
trabajo aún más difícil”.
Durante esta etapa deben llevarse a cabo una cantidad de tareas:
1. Clarificar las metas a largo plazo.
2. Establecer cuáles son las Conductas Problemas que dificultan
que el consultante se acerque a estas metas.
3. Socializar el modelo. Compartir con el consultante cómo DBT
conceptualiza esas conductas, y cómo propone cambiarlas en
el futuro.
4. Obtener el compromiso de mantenerse con vida, abandonar las
Conductas Problemas y hacer todo lo posible para aprender
conductas alternativas.
5. Introducir el grupo de habilidades, la regla de las 24 horas, la
regla de las 4 sesiones perdidas seguidas, la función del
coaching telefónico, el Registro Diario, presentar una primera
conceptualización de caso, diseñar un primer plan de crisis y
anticipar los planes de acción para otras Conductas Problemas.
1) Clarificar las metas
DBT no es un tratamiento contra el suicidio sino un tratamiento
para construir una vida que valga la pena ser vivida. En esta etapa
se clarifican las metas del consultante, los lugares donde quiere
llegar en su vida (ej. recibirse de médico) o el tipo de vida que quiere
tener (ej. ser una persona independiente).
El terapeuta explora con el consultante qué significaría para él
tener una vida valiosa. Una buena guía para identificar metas es que
deben ser cosas que deben entrar la vida del consultante, más que
cosas que deben salir de ella. Dejar de estar triste no es una meta.
Tener una relación de pareja significativa, ser independiente o
recibirse, sí. O al menos son un buen comienzo. Terapeuta y
consultante deberán detenerse a discutir qué significan exactamente
cada uno de esos puntos.
A veces, las metas de un consultante resultan transparentes para
el terapeuta: el adolescente quiere quitarse de encima a sus padres
aunque su conducta tenga como consecuencia que cada vez los
tenga más encima. Conseguir independencia es una buena meta
para construir un tratamiento con ese consultante en particular.
Otras veces, no es tan sencillo, la vida de los consultantes con
Desregulación Emocional es tan caótica que ni ellos ni nosotros
podemos pensar en hacer algo distinto que en intentar sobrevivir
hasta la próxima semana. Pensar más allá de una semana parece
una tarea algo aventurada. El caos y la desesperanza conspiran
contra el tratamiento.
Las personas no abandonan un viejo hábito, por ejemplo fumar,
porque el terapeuta le brinde una buena razón (ej. es nocivo para la
salud) o porque sopesen los pros y los contras de la conducta. Lo
logran cuando encuentran una buena razón para hacerlo, por
ejemplo, si tienen un hijo, abandonar el hábito les podría garantizar
estar vivos durante los próximos veinte años. O mejor aún, una
tarde olvidaron a sus hijos bajo la lluvia en la puerta del colegio para
ir a comprar cigarrillos, y tienen un momento de insight (Miller &
Rollnick, 2002). Ser un buen padre puede convertirse entonces en
una buena razón para dejar de fumar. Esto también es cierto para
los consultantes con TLP. El terapeuta debe ayudar al consultante a
encontrar una buena razón, sus metas, la vida que quiere vivir,
como una manera de promover el cambio.
Muchas veces las emociones señalan dónde están las metas, lo
que es importante para el consultante. Si algo nos activa
emocionalmente es porque la situación supone algo importante para
nosotros (Hayes et al, 1999). Un paciente con Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC), por ejemplo, piensa en matar a sus hijos y
realiza a continuación una serie de rituales. Que el temor esté
asociado a sus hijos tiene como explicación que sus hijos son muy
importantes para él, si sus hijos no le importaran no tendría miedo
de dañarlos. Una vez que se clarificó el valor, el terapeuta puede
preguntar al consultante cómo influyen los rituales en la relación con
sus hijos, si lo acercan o lo alejan del padre que él quiere ser. Es
una paradoja que el temor esté ahí por el amor que tiene por sus
hijos y que a la vez lo lleve a actuar de una forma que interfiere con
el padre que desea ser.
Esto mismo es cierto para los consultantes con TLP que se
activan emocionalmente por cosas que son importantes para ellos,
aunque la emoción los lleve a actuar de tal manera que los aleja de
aquello que quieren. Eugenia, por ejemplo, acaba de tener una
discusión con su mejor amiga y ante el temor de perderla le escribió
cuarenta mensajes para encontrarse a hablar. Su conducta ha
disminuido las ganas de su amiga de tomar un café. Tanto es así
que la ha bloqueado del facebook. Para Eugenia es muy importante
tener relaciones significativas (meta), es por eso que su miedo se
dispara, pero su modo de actuar cuando tiene miedo (escribir
cuarenta veces se torna una Conducta Problema) la termina
alejando de aquello que desea. La emoción puede revelarnos las
metas de las personas. El señalar la discrepancia entre la Conducta
Problema y la meta es una buena manera de aumentar el
compromiso para cambiar la conducta.
T: Veo que una y otra vez tienes Conductas Problemas cuando
mueres de miedo de perder a tu novio ¿Parece que tener una
relación amorosa significativa es algo importante para vos?
M: Sí. No quiero perder a Martín.
T: ¿Cómo crees que los cortes afectan a la relación?
M: No ayudan… Para nada.
T: Voy a poner entonces en nuestra lista de metas: “Tener una
relación amorosa significativa”, al lado de “recibirte en la Facultad” y
“Llevarte mejor con tu mamá”. Después quiero que hablemos qué
significado tiene para tí. Pero por el momento vamos a poner eso
aquí.
2) Establecer las Conductas Problemas
En el camino hacia sus metas, el consultante se encuentra con
dificultades. Puede tratarse de dos tipos de conductas, algunas
conductas que ocurren de más (consumir sustancias o alcohol,
conductas autolesivas, tener explosiones de ira) o conductas que
ocurren poco o nada y que deberían ocurrir más (salir de la cama,
estudiar,
manejar
más
habilidosamente
las
relaciones
interpersonales). Estas conductas se convierten, por lo tanto, en un
obstáculo para que el consultante alcance sus metas y serán los
objetivos primarios del tratamiento.
El terapeuta y el consultante deben acordar en el pretratamiento
cuáles son las conductas que van a observar e intentar modificar
durante el tratamiento. Sobre estas conductas los consultantes
deberán hacer un registro. Su aumento o disminución será lo que
marque el progreso, el estancamiento o el fracaso de la terapia.
Un desacuerdo en esta etapa podría llevar fácilmente a que el
tratamiento naufrague. Si existe un desacuerdo en este punto, debe
ser explícito.
T: Javier ¿crees que es posible seguir tomando alcohol y controlar
tus peleas en la calle? Yo creo que es imposible, que una vez que
tomas unos tragos las posibilidades de que controles tu conducta
son mínimas. Estoy de acuerdo en considerar un tiempo para probar
si tu teoría es cierta, digamos dos meses a partir de hoy. Quiero que
quede claro que llegado ese día volveremos a hablar sobre este
asunto y ver qué conclusiones sacamos sobre lo ocurrido. Y
entonces decidir si la abstinencia se convierte en un objetivo de
tratamiento o no.
El terapeuta puede seguir trabajando y dejar de lado el consumo
de alcohol por un tiempo. Sin embargo, hay dos conductas que son
requisito, y no son negociables para poder ingresar al tratamiento,
acordar abandonar las conductas que atentan contra la vida y venir
a terapia.
Muchos consultantes llegan a tratamiento listos para avanzar,
cansados de que sus Conductas Problemas atenten contra sus
metas. Para otros, sin embargo, esta relación no es transparente y
será necesario que el terapeuta realice dos tareas:
a. Clarificar las metas del consultante
b. Resaltar la discrepancia entre las consecuencias a mediano
plazo de las Conductas Problemas y las metas
Para cumplir este último objetivo, el Análisis en Cadena (AC)
parece ser la estrategia ideal. El AC puede ser utilizado del tal forma
que resalte la incongruencia entre las consecuencias a mediano
plazo de las conductas del paciente con sus metas. ¿Cuáles fueron
las consecuencias a mediano plazo? ¿Cómo se llevan esas
consecuencias con tus metas?
T: Según lo que cuentas durante el AC, el corte parece cumplir
muchas funciones, por un lado hace que el enojo y la vergüenza se
desvanezcan como por arte de magia, por otro hace que Martín
llame por teléfono y te tranquilice. Manifiesta que te ama mucho,
que no necesitas hacer esas cosas.
Mariana: Sí. Eso fue lo que pasó.
T: ¿Qué pasó los días posteriores?
Mariana: Me dan vergüenza las cicatrices, me tengo que poner
muchas pulseras para ocultar las marcas y que no las vean en la
Facultad. Además Martín se pone más distante, como si estuviera
resentido.
3) Socializar el modelo
Es importante que el consultante comprenda cómo DBT concibe
el surgimiento y mantenimiento de los patrones de conductas que
caracterizan al TLP. El terapeuta debe explicar la Teoría Biosocial
utilizando ejemplos de la vida del consultante, relatos de su infancia
que den cuenta de su vulnerabilidad, historias de invalidación y
mostrar cómo la relación entre ambos factores puede llevar a las
conductas que traen al consultante al tratamiento.
El terapeuta debe presentar también una conceptualización que
explique la función de las Conductas Problemas y cómo el
tratamiento pretende modificarlas para lograr tener una vida que
valga la pena ser vivida. Realizar un breve Análisis en Cadena de la
última Conducta Problema del consultante puede servir para resaltar
que las mismas están al servicio de regular una emoción intensa. El
terapeuta puede señalar alguna emoción particularmente difícil, una
cognición que no ayuda a sobrellevar la situación sin tener Conducta
Problema, o la falta de alguna habilidad. Debe resaltar que si el
consultante aprendiera a regular sus emociones o resolver los
problemas de la vida de manera más efectiva no necesitaría la
Conducta Problema.
Una conceptualización de caso que explica de manera no
peyorativa la experiencia del consultante es una estrategia central
para generar esperanza y aumentar el compromiso con el
tratamiento. Los consultantes tienen sensación de que finalmente
alguien entiende lo que les sucede y que además sabe cómo
ayudarlos.
Es importante que el terapeuta adhiera a la idea de que las
personas que cometen conductas autolesivas no desean estar
muertas sino que quieren huir de situaciones que les resultan
intolerables. Si pudieran resolver esas situaciones o aprender a
tolerarlas, y lograr tener una vida que valga la pena, no querrían
morir. El suicidio es la solución que el consultante encuentra a los
problemas, la terapia es la alternativa que el terapeuta ofrece.
T: “Morirse es una idea atractiva si tienes una vida muy difícil. La
idea de escapar del dolor es atractiva ¿no? Por eso creo que a
veces la gente que piensa en el suicidio, no significa
necesariamente que quieran estar muertos, sino que quieren salir de
la situación en la que están. Lo que debemos decidir ahora es si
este tratamiento es una buena opción”.
4) Obtener un compromiso
DBT requiere que para pasar de pretratamiento a tratamiento el
consultante acuerde cuáles son las Conductas Problemas, se
comprometa a abandonarlas, y en cambio intente hacer todo lo
posible para aprender conductas alternativas durante el siguiente
año. El terapeuta presenta el tratamiento como una opción al
suicidio para regular las emociones y modificar el contexto, y le pide
al consultante un compromiso explícito con el tratamiento.
Mientras que la motivación es un concepto mentalista, el
compromiso explícito con el tratamiento es una conducta
observable, y por lo tanto puede tratarse como un objetivo clínico.
Sabemos que la gente que se compromete en voz alta a realizar
una conducta tiene más probabilidades de realizarla. En DBT le
pedimos a los consultantes que hagan un compromiso explícito con
la terapia.
La secuencia de evaluar una conducta, proponer conductas
alternativas, y pedir compromiso con un nuevo plan de acción, será
parte central durante todo el tratamiento. Aquí el plan de acción al
que se pide que el consultante se comprometa es el tratamiento en
su totalidad. El objetivo es lograr un acuerdo de mantenerse con
vida durante un año, abandonar las conductas suicidas, y en cambio
practicar nuevas conductas. Una vez que el terapeuta logra este
compromiso, está en condiciones de avanzar en el tratamiento,
puede introducir el Registro Diario, las funciones del coaching
telefónico y delinear un primer plan de crisis.
El compromiso que se les exige a los consultantes en DBT es
similar a la abstinencia dialéctica que se les exige a los consultantes
en DBT para uso de sustancias. El consultante debe comprometerse
a abandonar las conductas suicidas, o el consumo, pero si recae,
comete una conducta autolesiva o consume, el terapeuta lo toma
como una conducta esperable, realiza un AC para poder aprender
qué factores controlan la recaída, y lo orienta lo más rápidamente a
realizar nuevo compromiso con el abandono de las conductas
suicidas, o la abstinencia.
Estrategias de compromiso
El terapeuta cuenta con un conjunto de estrategias para generar o
aumentar el compromiso del consultante.
Componentes de la Formulación de
Caso
a. Pros y contras
Evaluar los pros y los contras tiene el beneficio de repetir los
puntos positivos de la solución ofrecida mientras nos brinda la
oportunidad de desarrollar contraargumentos a las reservas que
inevitablemente van a surgir cuando el consultante se encuentre
solo y ya no tenga al terapeuta para ayudarle a debatir sus dudas.
La idea es tener una charla abierta, clara, sin apego, sobre los pros
y contras de cada plan de acción. La estrategia es no tratar de
controlar al consultante. Debemos desear todo lo mejor para
nuestros pacientes y al mismo tiempo no tener apego a que lo
logren o no.
b. Abogado del diablo
El terapeuta enumera las contras de seguir el tratamiento
mientras le pide al paciente que argumente a favor. El "truco", dice
Linehan con humor, es lograr que el consultante gane le discusión
(Goldfried, Linehan & Smith, 1978).
T: “Me gusta que estés dispuesto a avanzar con el tratamiento, pero
tampoco quiero que nos apresuremos ¿no pareciera que es
demasiado trabajo el que propongo?”
El Abogado del diablo es una estrategia de fortalecimiento. El
terapeuta debe tener cuidado, solo puede utilizarse una vez que ya
se logró algún tipo de compromiso inicial.
c. Pie en la puerta, puerta en la cara.
La técnica de pie en la puerta aumenta la probabilidad de que el
paciente acuerde una conducta al hacer primero un requerimiento
más fácil, y una vez que ha logrado un acuerdo sobre ese punto, ir
por más (Goldfried, Linehan & Smith, 1978).
C: Ok, me comprometo a intentarlo por, al menos, seis meses.
T: “Buenísimo, quiero pedirte algo más, tenemos alguna evidencia
de que el tratamiento funciona mejor si puedes comprometerte a
realizarlo por lo menos un año”.
La estrategia de Puerta en la cara logra un aumento de la
probabilidad de que un consultante acuerde realizar determinada
conducta al hacer lo opuesto. Se le presenta un pedido desmedido,
esperando que diga que no, para luego hacer un pedido más
accesible, esperando que lo tome como una ganga (Cialdini et al.,
1975).
T: ¿Podrías comprometerte a mantenerte vivo durante un año?
C: No estoy seguro de poder hacerlo
T: ¿Seis meses parece algo razonable?
d. Conectar los compromisos actuales con los compromisos
previos.
Si uno logra que el consultante se comprometa a hacer todo lo
posible para mantenerse vivo y practicar nuevas conductas durante
la etapa de pretratamiento, este compromiso podrá ser utilizado más
adelante como forma de aumentar la probabilidad de que un
paciente se comprometa a ensayar una nueva conducta.
T: Sé que no es fácil practicar una habilidad en este momento pero
pensé que habíamos acordado que ibas a intentar hacer todo lo
posible por mantenerte vivo.
e. Resaltar la libertad de acción y la ausencia de alternativas.
El compromiso aumenta cuando las personas creen que lo
aceptaron libremente y cuando creen que no tienen otra alternativa.
La propuesta dialéctica supone proponer los dos extremos, por un
lado es una elección, y por el otro no hay otra opción en el mismo
momento. El modelo DBT es un tratamiento voluntario. Obligar al
paciente no funciona. Comenzar el tratamiento debe ser una
elección libre.
T: Puedes elegir entre hacer o no hacer el tratamiento, no puedo
obligarte. Es completamente tu decisión.
C (adolescente): ¡No quiero hacer terapia!
T: No tienes por qué hacerla. Además es muy difícil trabajar con
alguien que no quiere hacer terapia.
C: ¿Entonces, puedo irme?
T: Claro, no tengo problema. Solo quiero hacer una pregunta antes
de que te vayas: ¿Tus padres van a estar más o menos encima de ti
si sales por esa puerta? ¿Cuándo salgas de este consultorio
aumentan o disminuyen las chances de que te hospitalicen?
En el mismo movimiento el terapeuta señala la libertad de acción
(no tienes por qué quedarte si no lo deseas) y la falta de alternativas
(si te vas tu vida solo va a empeorar). La clave aquí está en señalar
la libertad de acción mientras se resaltan las consecuencias
naturales de esa elección.
f. Utilizar los principios del moldeamiento
Al principio quizás se puedan lograr compromisos más pequeños,
y recién luego de pasado un tiempo se logren compromisos más
grandes. Como cualquier otra conducta, el compromiso puede ser
moldeado a través del tiempo.
C: Quiero mantenerme vivo por mis padres. No soportarían que me
matara.
T: Ok. Me parece una buena razón. No me imagino nada peor que le
pueda pasar a un padre.
El terapeuta toma y refuerza aquello que encuentra entre las
razones para mantener al paciente con vida. Quizás el terapeuta
hubiera deseado que las razones para mantenerse vivo tuvieran que
ver con alcanzar alguna meta, pero está dispuesto a aceptar el no
matarse como una manera de cuidar a sus padres, para luego
generar mejores razones.
g. Generar esperanza: dar aliento.
Uno de los mayores problemas de trabajar con pacientes con
DRE es la desesperanza del terapeuta. Cuando el pensamiento de
que no hay nada que hacer aparece en la cabeza de un terapeuta,
éste debe prender sus alarmas. Debe aprender a observarlo como
un pensamiento y no como una realidad. Es un pensamiento
peligroso. Es probable que su propia desesperanza sea un
problema, y puede tener consecuencias clínicas graves.
El terapeuta debe mantener la esperanza de que nuevas
conductas pueden ser aprendidas y las viejas pueden ser reducidas,
si esto no es así, debe pedir ayuda rápidamente a su grupo de
consultoría. Su capacidad para contradecir y alentar al consultante
es un componente clave del éxito de la terapia. Debe transmitir
confianza en los recursos del paciente y la capacidad del
tratamiento para ayudarlo. Muchas veces eso es lo único que lo
mantiene vivo.
Obstáculos para el compromiso con el tratamiento
El pretratamiento dura entre uno y cuatro encuentros. No debería
extenderse más. Es tiempo suficiente para que el consultante
entienda cómo el modelo DBT conceptualiza los problemas que
tiene y decida si es el tratamiento con el que quiere comprometerse.
Si un consultante dice que quiere morir, o que no quiere hacer el
tratamiento, el terapeuta lo trata como una conducta que interfiere
con la terapia. Evalúa qué factores controlan la conducta y los
enfrenta directamente. La desesperanza muchas veces interfiere
con que el paciente se embarque en un tratamiento que de otra
forma podría ayudarlo. El terapeuta puede mostrarle que el
pensamiento es mucho trabajo y aparece cada vez que tiene que
enfrentar un problema o hacer algo, empujándolo a evitar la tarea o
a enfrentarla tibiamente. Otras veces la vergüenza es la que
interfiere. El consultante no quiere ir al grupo de habilidades. El
terapeuta debe clarificar que se parece más a clases que a un grupo
de terapia tradicional y promover la Exposición para reducir la
vergüenza. Las mismas estrategias que luego se utilizan durante el
tratamiento se utilizan en este momento para evaluar y modificar las
conductas (creencias, emociones, sensaciones) que impiden que el
consultante realice un compromiso con la terapia. Sin embargo el
pretratamiento no puede convertirse en un tratamiento. Si brindamos
el tratamiento sin que el paciente se haya comprometido corremos
el riesgo de reforzar inadvertidamente una conducta desadaptativa.
Si pasados cuatro encuentros el consultante no está dispuesto a
realizar el compromiso necesario para avanzar en la terapia, es
buena idea derivarlo a otro tratamiento.
Una vez que el modelo se ha socializado, se ha orientado al
consultante hacia el tratamiento, se clarificaron las metas, se
acordaron las Conductas Problemas, y el consultante realizó un
compromiso, puede darse por terminado el pretratamiento.
5) Tareas
Existe un conjunto de tareas que deben realizarse durante el
pretratamiento o durante las primeras sesiones de la etapa uno.
El terapeuta comparte la conceptualización de caso
La etapa 1 puede ser llamada la Etapa del Control Conductual.
Como muchos tratamientos conductuales en DBT se extingue o
castiga la aparición de una conducta desadaptativa y se refuerza
otra conducta adaptativa que tenga una función similar o sea
incompatible. Debemos tener claras cuáles son las conductas a
disminuir, esas que se acordaron con el consultante, y cuáles son
las conductas a aumentar (las habilidades y otras conductas que
acerquen al consultante hacia sus metas).
Luego de realizar varios AC de las conductas del consultante es
importante entonces que el terapeuta comparta una primera
conceptualización de caso. La Conceptualización de Caso organiza
información compleja. Es una hipótesis sobre la etiología, los
precipitantes y los factores de mantenimiento de un problema. Guía
las decisiones clínicas y traduce la ciencia conductual y los
protocolos DBT a un tratamiento personalizado. El terapeuta realiza
una evaluación personalizada guiado por la Teoría Biosocial, el
modelo de déficit de habilidades, las etapas del tratamiento, la teoría
del aprendizaje y los objetivos secundarios del tratamiento. La
Conceptualización de Caso es para ser compartida, explicada,
socializada con el consultante. Se coloca, junto con los datos, en las
primeras hojas de la historia clínica.
Estrategias de Compromiso
Orienta hacia la jerarquía conductual
Una experiencia frecuente con los consultantes con DRE es la
dificultad para organizar el tratamiento alrededor de ciertos
objetivos. Para contrarrestar esta sensación de caos el modelo DBT
propone la organización de los objetivos a través de una jerarquía
conductual.
Si el tratamiento se trata de lograr una vida que valga la pena ser
vivida lo primero que debe suceder es que el paciente esté vivo. Si
el consultante cometió una conducta que atenta contra la vida o tuvo
impulsos intensos durante la semana, éstos serán el blanco de la
sesión.
Para que el tratamiento funcione, lo segundo que necesitamos es
que el paciente venga a sesión y cumpla con el tratamiento. Las
conductas que atentan contra la terapia son el segundo objetivo de
la jerarquía conductual. Tal es la importancia que el modelo DBT le
otorga a las conductas que interfieren con la terapia, que existe un
espacio en el registro para puntuar cuántas son las ganas del
consultante de abandonar el tratamiento.
En tercer lugar, se encuentran las conductas que atentan contra la
calidad de vida. Esta lista puede ser larga, por ejemplo vomitar,
consumir sustancias, tener episodios de ira, romper objetos, estar
tirado en la cama, entre otras.
Esta jerarquía organiza la agenda de la sesión. Si un consultante
tuvo intensos deseos de matarse, consumió sustancias, se peleó en
la calle y faltó al trabajo, el objeto de atención clínica es la ideación
suicida. Si una paciente tiene atracones y vómitos, discusiones
frecuentes en su familia y un pobre rendimiento académico pero
llegó veinte minutos tarde a sesión, el objeto de atención clínica es
el retraso.
Promueve el Registro Diario de los impulsos y las ocurrencias
de las Conductas Problemas.
Si queremos modificar una conducta el primer paso es registrar su
aparición. El registro tiene varias funciones. La primera de ellas es la
generación de una línea de base. Cuando realizamos una
investigación necesitamos saber cuántas veces sucede la conducta.
Si no contamos la cantidad de veces que una conducta sucede no
podremos saber si nuestra intervención fue exitosa. Con pacientes
que tienen conductas de riesgo no podemos darnos el lujo de
esperar, es necesario que nuestra intervención comience
inmediatamente, pero sin registro no hay posibilidad de conocer la
evolución.
Sabemos también que el solo hecho de registrar una conducta la
mejora, registrar la comida que uno ingiere cuando se realiza un
tratamiento para adelgazar, por ejemplo, baja la ingesta de comida.
Existe una relación entre los consultantes que cumplen con el
registro y su mejoría clínica. Llenarlo es un buen predictor de
resultados.
Y existe una razón aún más importante: el terapeuta quiere saber
si el paciente tuvo una conducta de riesgo en la semana previa al
comienzo de la sesión, para poder tratarla, y no al final, cuando
tiene otro paciente esperando a ser atendido en la sala de espera.
Muchos pacientes vienen a consulta y hablan, por ejemplo, de la
discusión con el novio que acaban de tener, están desregulados, y
este es el tema que centra su atención y preocupación en este
momento. La sobreingesta de dos noches atrás parece haber
quedado en el pasado, no es tan importante para ellos en este
momento, y además retomar el tema puede generales vergüenza o
malestar y por lo tanto lo evitan. Sin embargo, necesitamos saber si
el paciente realizó una Conducta Problema de mayor jerarquía al
principio de la sesión.
Es el mismo paciente el que monitorea las conductas y la forma
en que lo hace es llenando un Registro Diario. El registro se debe
diseñar en sesión en función de las Conductas Problemas de cada
consultante. Se puede adaptar y modificar caso a caso y a los
diferentes momentos del tratamiento. Sin embargo, en el modelo
DBT existe una forma estándar. El Registro Diario tiene un grupo de
columnas para anotar la intensidad del impulso de cometer una
Conducta Problema (suicidarse, cortarse, consumir), un grupo de
columnas para registrar la intensidad de las emociones (tristeza,
enojo, miedo, vergüenza, asco) y una para registrar si uno cedió al
impulso o no. Cuenta además con columnas para registrar
vulnerabilidades (adherencia al plan farmacológico, consumo de
alcohol, consumo de sustancias), una para el uso de habilidades y
otras para registrar algunas conductas que atentan contra el
tratamiento (el consultante debe registrar si mintió o no y cuál es el
impulso de abandonar la terapia).
En DBT utilizamos una escala subjetiva de 0 a 5 de impulso a
cometer una Conducta Problema y de intensidad emocional. El
puntaje debe representar el peor momento del día y no el promedio.
Sobre este punto suelen presentarse dos problemas: que el
consultante anote cinco todos los días, o todos ceros. Ambas
circunstancias dificultan el trabajo. El que coloca todos cincos puede
querer comunicar lo desesperado de su situación, y necesita que el
terapeuta exprese claramente que lo comprende antes de ayudarlo
a discriminar entre días de cuatro y días de cinco. La diferencia es la
que nos permite trabajar. Prestaremos más atención a los factores
que controlan el aumento o disminución del impulso. Una semana
de todos cinco nos hace esta tarea muy difícil.
Los pacientes que colocan todos cero presentan otro desafío.
Muchas veces funcionan en modo prendido/apagado: o están
altamente impulsivos y suicidas, o están disociados y pareciera que
nada los inmuta. El trabajo aquí es enseñarle a observar, etiquetar
sus emociones, y los impulsos de acción asociados. Un paciente
suicida que acaba de empezar tratamiento y que coloca todos cero
en el registro no es motivo de tranquilidad.
El modelo DBT solicita que los pacientes escriban en su registro si
mintieron. Aunque parezca una paradoja el preguntarle a un
mentiroso si miente, no es lo mismo mentir, que colocar por escrito
que no se ha mentido. La mentira es una conducta que atenta
contra la terapia y que muchas veces condena al tratamiento al
fracaso. Es importante definir con el paciente qué es lo que
consideramos una mentira. Mentir es decir algo que no es pero
también es omitir información importante.
La columna de habilidades sirve para que el consultante escriba
cuánto intentó y cuánto le sirvieron las habilidades en los momentos
de crisis.
Como queda claro por la jerarquía de Conductas Problemas DBT
se preocupa de que los pacientes vengan a terapia y se mantengan
dentro de ella. El Registro Diario tiene por lo tanto un espacio
dedicado a registrar las ganas de dejar la terapia.
Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), CognitiveBehavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New
York, NY. The Guilford Press.
Orienta hacia el grupo de entrenamiento en habilidades
explicando la relación entre el déficit de habilidades y las
Conductas Problemas.
La conceptualización de caso deberá resaltar que es necesario
que el consultante aprenda nuevas habilidades para no volver a
utilizar las conductas desadaptativas como manera de regular sus
emociones y resolver sus problemas. Sin que esta relación quede
clara es difícil comprender su función del entrenamiento.
Si el consultante se opone a ir al grupo de habilidades el
terapeuta puede recordarle que está probado que el modelo DBT
funciona si los pacientes hacen grupo, no si no lo hacen. Es más,
las últimas investigaciones (Linehan, 2014, Valentine et. al, 2014)
muestran que la mejoría sintomática parece estar más asociada al
grupo de habilidades mientras que, la capacidad de mantener a los
consultantes dentro del tratamiento, parece más asociada a la
terapia individual.
Diseña un primer plan de crisis
Muchas veces el terapeuta no puede esperar a que el consultante
aprenda las habilidades para sobrevivir a una crisis en el grupo de
entrenamiento. Durante las primeras sesiones debe enseñar alguna
de las habilidades básicas y generar un primer plan de crisis. Es
buena idea que el consultante se lleve una lista de las habilidades a
utilizar la próxima vez que siente un impulso intenso de cometer una
Conducta Problema.
Informa la función del coaching telefónico
En el modelo DBT se promueve que los consultantes llamen
durante una crisis para implementar el plan que han elaborado en el
consultorio.
T: No puedo enseñarte a andar en bicicleta solo dándote clases
teóricas sobre cómo se anda en bicicleta, quiero estar ahí, en el
momento que lo necesitas, para ayudarte a hacerlo realmente bien.
El consultante debe llamar antes de realizar la Conducta
Problema. Si el consultante ya realizó la Conducta Problema, ya
encontró una solución. Volveremos sobre la asistencia telefónica
más adelante.
Informa la función de la regla de las 24 hs. y la regla de las 4
faltas seguidas.
La regla de 24 hs. sostiene que el consultante no debe
comunicarse durante todo un día con el terapeuta si ya realizó la
Conducta Problema. Si cedió al impulso de acción, el problema ya
está resuelto y la atención del terapeuta correría el riego de reforzar
la conducta. La asistencia tiene la función de enseñar nuevas
conductas, nuevas maneras de regular la emoción y de resolver los
problemas, y es por eso que el modelo DBT insiste en que el
llamado debe hacerse antes de realizar la Conducta Problema.
La regla de las 4 faltas seguidas sostiene que se considera que
un consultante está fuera de tratamiento, y que no puede volver al
tratamiento hasta que venza el plazo que se había acordado (ej. un
año) si falta 4 veces seguidas. La regla surge del contexto de la
investigación. Debía adoptarse un criterio uniforme para considerar
cuando un consultante había abandonado el tratamiento. Este
criterio fue el de cuatro sesiones seguidas. El criterio se mantiene en
el contexto clínico porque supone una contingencia clara a la suma
de ausentes.
Anticipa planes de acción para otras Conductas Problemas
Si el consultante tuvo en el pasado conductas que atentan contra
el tratamiento con otros clínicos es importante que el terapeuta
también las evalúe durante esta etapa. Un pequeño Análisis en
Cadena de las razones que llevaron a la interrupción de los
tratamientos anteriores o de las dificultades que surgieron en su
desarrollo permitirá anticipar tempranamente cuáles son los
problemas que el terapeuta y el consultante podrían encontrar en
esta área, así como planificar de qué forma se comportará cada uno
cuando estos problemas vuelvan a aparecer. Si el paciente se pone
demandante y quema a sus terapeutas, o se enoja con ellos y los
abandona, es un buen momento para saberlo y hacer acuerdos
sobre cómo se tratarán estos problemas en esta terapia:
T: “Me considero un terapeuta más o menos avezado, pero aun así
cometeré muchos errores, si en algún momento ves que me
equivoco quiero que me lo digas, y que vuelvas a tener una sesión
conmigo en vez de desparecer o abandonar el tratamiento como
hiciste otras veces ¿puedes hacer un compromiso conmigo sobre
este punto? Me gustaría que nos detengamos a pensar qué
habilidades vas a necesitar para lograrlo”.
El terapeuta puede anticipar cuál va a ser su conducta cuando
ocurran algunas situaciones que atenten contra la terapia. Por
ejemplo, puede dejar claro a un adolescente que va a colgar el
teléfono y se va a comunicar con sus padres si el consultante llama
en el medio de una crisis y se niega a realizar habilidades. Seguir
discutiendo sobre las razones de su negativa puede reforzar
inadvertidamente un tipo de llamado telefónico poco habilidoso.
Colgar el teléfono y llamar a los padres será entonces una estrategia
de Manejo de Contingencias que promueve conductas más
adaptativas.
Las conductas que atentan contra los límites personales del
terapeuta no pueden anticiparse, solo sabremos que están siendo
traspasados cuando eso suceda, pero en esta etapa debe
anticiparse la idea de qué limites personales existen. El consultante
debe saber que en el futuro el terapeuta puede resaltar y trabajar un
conjunto de conductas que cruzan sus límites personales o que
disminuyen sus ganas de trabajar con este consultante. Como dice
Marsha Linehan: ni siquiera el amor de una madre es incondicional.
Al aceptar al consultante en tratamiento el terapeuta se
compromete a hacer todo lo posible para ayudar al consultante, pero
el consultante también debe hacer un compromiso en este punto, a
hacer todo lo posible para mantener las ganas del terapeuta de
trabajar con él. Muchos consultantes piensan que todo el trabajo de
la terapia es del terapeuta. Este tipo de expectativas refuerza la
pasividad-activa y debe ser cuestionada de entrada en el
tratamiento.
VALIDACIÓN
Cuando
los
terapeutas
utilizan
estrategias
centradas
exclusivamente en el cambio, y durante años la terapia conductual
no ha sido otra cosa que una colección de estrategias centradas en
el cambio, los consultantes con diagnóstico de Trastorno Límite de
Personalidad (TLP) sienten muchas veces que el terapeuta no
comprende sus problemas y que subestima la dificultad que tienen
para resolverlos.
Cuando la terapia se centra exclusivamente en la validación, y
durante años lo único que otros modelos terapéuticos tuvieron para
ofrecer era un terapeuta nutricio o contenedor, los consultantes
pueden sentirse más comprendidos, pero terminan igualmente
desesperanzados, al no poder cambiar los problemas que hacen
que sus vidas sean imposibles de ser vividas tal como son.
Linehan cuenta cómo llegó a una visión dialéctica entre validación
y cambio (2012):
“Mi primer problema fue que las personas que estaba tratando
eran extremadamente sensibles al rechazo y la invalidación, y eso
me hizo cambiar el foco del tratamiento. La terapia conductual de
1980 era insostenible. Así que cambié hacia un tratamiento basado
en la aceptación. Eso también fue un desastre porque el sufrimiento
extremo hace que una aproximación basada solo en la aceptación
sea insostenible. Los consultantes decían: ¿No te das cuenta de
todo lo que sufro? ¿No vas a ayudarme a cambiar? Y yo decía: ¡No!
¡Voy a ayudarte a cambiar! Y ellos entonces respondían: ¿Dices que
estoy equivocada? ¿Eso dices? Y yo contestaba: No, no estoy
diciendo eso. Así era el diálogo. Entonces me encontré con la
dialéctica casi por accidente, solo por trabajar con estos
consultantes”.
Uno de los aportes más importantes de DBT a la psicoterapia es
el desarrollo y sistematización de las Estrategias de Validación (V).
Marsha Linehan y sus colaboradores comenzaron a estudiar cientos
de entrevistas de consultantes suicidas. Observaron que muchas
veces se ponían peor durante las entrevistas, o simplemente
abandonaban los tratamientos. Detectaron, sin embargo, que
algunos terapeutas conseguían que los consultantes con problemas
severos permanecieran más estables y comprometidos con la
terapia. Tratando de dilucidar qué factores generaban este efecto
comenzaron a sistematizar un conjunto de estrategias que
devinieron centrales en el modelo. Repararon que cuando el
terapeuta validaba al consultante, sin orientarse soló al cambio, los
consultantes con Desregulación Emocional (DRE) podían regular
mejor las emociones y seguir trabajando en sesión. Y lo que es
quizás más importante, volvían a la siguiente. No era un detalle
menor, cuando de lo que se trataba era que los consultantes sigan
vivos y concurran a tratamiento. Esta tecnología fue expandiéndose
y constituyendo un pilar en DBT.
“Primero, focalizarse tanto en el cambio, en la motivación o en
aumentar las habilidades, es muchas veces experimentado por los
consultantes que tienen intenso dolor emocional como invalidante.
En muchos esto genera desobediencia, retracción, y muchas veces
abandono temprano del tratamiento, en otros genera enojo extremo
y ataques al terapeuta. Segundo, focalizar el tratamiento en la
exploración y la comprensión en ausencia de un claro esfuerzo por
ayudar al consultante a cambiar es muchas veces experimentado
por los mismos consultantes como invalidante porque no reconoce
lo insoportable y por lo tanto, la necesidad de cambio inmediato del
implacable dolor actual” (Linehan, 1997).
Existen 6 (seis) niveles de validación. Cada vez que demos un
ejemplo colocaremos entre paréntesis el nivel de validación del que
se trata (ej. V1). Una vez que el lector llegue a los niveles de
validación y los comprenda, puede volver atrás en el texto en
búsqueda de ejemplos.
¿Qué es validar?
Al comunicar que algo es válido estamos diciendo que está
justificado o fundamentado, que es relevante, significativo, con
sentido, correcto desde el punto de vista lógico, apropiado según la
perspectiva o la eficacia, o que tiene la suficiente seriedad o fuerza
para atraer la atención o la aceptación. Podría estar sustentado por
la verdad objetiva (aunque no es indispensable) o aceptado por la
autoridad (a veces es alguien con más poder quien convierte algo
en válido, aún en cosas como los dictados de la moda, o las
creencias religiosas).
Validar es comunicar que las acciones, pensamientos,
sensaciones físicas, emociones son comprensibles y tienen sentido.
El terapeuta acepta activamente al consultante y lo comunica,
tomando su respuesta seriamente sin subestimarla o trivializarla.
“La Validación es comunicar a un individuo, con palabras o a
través de nuestras acciones, que es escuchado y visto, y que sus
respuestas y patrones de conductas tienen una validez inherente. La
Validación es la respuesta “Sí” a la pregunta ¿puede esto ser
cierto?” (Linehan, 1997).
Validar supone, si buscamos una definición más precisa,
encontrar la causa de la conducta (o actuar como si la conducta
tuviera una causa) y comunicarlo. La conducta x es válida por y.
Donde y puede ser la historia, algunos antecedentes (y no otros) o
algunas consecuencias (y no otras). Si toda conducta es válida en
algún sentido, aunque no necesariamente lo sea en todos, validar
supone encontrar en qué sentido es válida y comunicarlo. Si no soy
capaz de encontrar la causa me conduzco bajo la premisa de que
esa causa existe: Mantengo un silencio interesado (V1), hago
preguntas para saber más (V2), o infiero un antecedente o
consecuencia que el consultante aún no relató pero que da sentido
a su conducta (V3).
“Las respuestas invalidantes no son siempre insensibles,
descuidadas o incluso disfuncionales. De hecho, muchas respuestas
invalidantes son muy cálidas, bonitas, y bien intencionadas. Esto
puede ser muy confuso para las personas. No hay algo patológico
en ser invalidante, no necesariamente se ve mal. Invalidar significa
que algo de la experiencia de una persona, sus conductas válidas,
lo que una persona quiere, siente o piensa, se pierde, es
malinterpretado, ignorado, minimizado, incomprendido, a veces
criticado, a veces perdonado” (Fruzzetti, 2008).
Muchos consultantes de psicoterapia, cualquiera sea su
diagnóstico, tienen la incómoda sensación de entrar a su sesión
pensando que tuvieron una buena semana, para encontrar que el
terapeuta señala que, otra vez, volvieron a repetir los mismos
errores. La sensación algo extraña de que hagan lo que hagan, se
están equivocando. Los terapeutas escuchan desde sus teorías y
según cuál sea su marco teórico encontrarán creencias
disfuncionales, patrones interpersonales mal adaptativos o
desbalances químicos, pero el resultado siempre es el mismo, el
consultante está equivocado.
“En muchos sentidos el foco en el cambio replica el Ambiente
Invalidante, en el que el consultante era el problema y el que
necesitaba cambiar. Cuando promueve el cambio el terapeuta
puede estar reforzando el peor miedo del consultante, el no poder
confiar en sus propias reacciones emocionales, interpretaciones
cognitivas o respuestas conductuales” (Linehan, 1993).
¿Qué Validar?
1) La Conducta
Desde el punto de vista de la Teoría del Aprendizaje, toda
conducta es válida, es la única posible dada la historia de
aprendizaje del consultante y su contexto actual. Dada la misma
historia y el mismo contexto no es razonable esperar algo diferente.
En este sentido toda conducta es perfecta. Como lo es la tormenta
de la película “La tormenta perfecta”. Para que una tormenta suceda
debieron juntarse una cantidad de situaciones que la hicieron
posible. No es buena, no es mala, es perfecta. O si queremos,
válida.
“DBT asume que dentro de todos los aspectos del funcionamiento
de los clientes, sin importar cuán disfuncional pueda parecerle al
observador externo, existe un componente de la respuesta que es
sabia, funcional o que tiene sentido, es decir, que es válida. Los
objetivos del cliente, su historia pasada o el contexto actual pueden
dar razones para la Validación” (Swales & Heard 2009).
En DBT buscamos siempre primero aquella parte de la conducta
que es válida en lo que el consultante hace o dice. No suponemos
que lo que controla su conducta es alguna falla de carácter o alguna
característica inconfesable. Nos regimos por la regla que sostiene
que existiendo varias explicaciones posibles para una conducta uno
debe siempre elegir aquella que no es peyorativa.
Cuando decimos conducta aquí nos referimos a las acciones
observables pero también a los pensamientos, las emociones y las
sensaciones. Si la Conducta Problema de un consultante es válida
porque regula la emoción al corto plazo, aunque no lo sea para sus
metas, lo mismo puede decirse de una cognición. Por ejemplo, el
pensamiento: “No soporto sentirme así”, puede ser válido en tanto
es congruente con la emoción, pero no para nuestro objetivo de
mantenernos en contacto con la emoción sin tener Conductas
Problemas. Pensar: “Voy a ir a la oficina de mi esposo a terminar
esta discusión” puede ser válido en tanto reduce la ansiedad pero
seguramente es una mala idea si queremos conservar nuestra
relación (y nuestro marido quiere mantener el empleo).
Las acciones observables, las emociones, los pensamientos y las
sensaciones son todas conductas y, sin embargo, hemos dejado un
apartado para las emociones para resaltar su importancia.
2) La emoción
La emoción siempre es válida en al menos uno de los siguientes
sentidos:
a. Porque encaja con las circunstancias actuales (V5: Cualquiera
se hubiera sentido así)
b. Por la historia de aprendizaje del individuo (V4: Es entendible
que habiendo pasado por eso ahora reacciones así)
c. Por antecedentes no justificados por los eventos (V4:
Cualquiera se hubiera puesto así si hubiera pensado eso)
Los terapeutas que trabajan con niños saben que se debe
castigar la conducta, no a la emoción o a la persona. Por ejemplo, si
Juan le pegó a Pedro porque quería un juguete, querer el juguete es
algo absolutamente normal y eso no lo hace una mala persona. Lo
que el adulto debería cuestionar es el pegarle a Pedro, no el enojo.
Validar abre la puerta aquí para que Juan pueda aprender a regular
sus emociones y pedirle prestado a Pedro el juguete en vez de
pegarle.
3) La experiencia
La experiencia del otro siempre es válida. No importa si la
experiencia del otro está basada en un malentendido o una falla
lógica. No hace ninguna diferencia si yo creo equivocadamente que
algo salió mal y estoy triste por eso. Por ejemplo, si alguien me dice
que mi perro fue arrollado por un auto, y me pongo realmente triste.
No importa que luego me digan que no se trataba de mi perro. La
realidad es que pensé que era mi perro, y me puse muy triste. Me va
a llevar unas horas recuperarme de esas palabras. No es
automático (Fruzzetti, 2008).
Otro ejemplo, siempre que visito a mis padres ellos me critican y
me pongo defensivo. Si hoy me pongo defensivo, cuando nadie me
criticó esta vez, la conducta es válida en términos de los
antecedentes históricos (V4: siempre me critican) y por
antecedentes no justificados por los eventos (V4: pensé que me
iban a criticar), aunque no lo sea para los antecedentes actuales
presentes (nadie me estaba criticando), ni para mis metas (tener
una buena relación con mi familia).
¿Cómo validar?
En tanto todo lo que hacemos (pensamientos, emociones,
sensaciones, acciones) pueden considerarse conducta y que no
todas ellas son evidentes o públicas, validar es comunicar
claramente y sin ambigüedades que las conductas:
A. Están fundadas o justificadas en los hechos empíricos (aquello
que podría observar y confirmar alguien no comprometido con
los hechos), por inferencia lógica correcta, o sostenidos por una
autoridad.
B. Son apropiadas según sus metas (porque son eficaces para
conseguir sus objetivos, de corto o largo plazo, o se ajustan a
sus valores).
T: “Es comprensible que hayas comenzado a consumir sustancias
en la adolescencia, en ese grupo de la escuela parece que no había
opciones, además tus padres estaban muy poco presentes (V4:
validación por la historia). Tu novio no puede parar de consumir y
debe ser difícil mantenerte abstinente (V5: validación por el contexto
actual). Que tus padres te hayan echado de casa debe hacerte
sentir horrible y consumir hace que te sientas un poco más
desconectada (V5: validación por los efectos de corto plazo). Es
razonable pensar que esta recaída complica la posibilidad de que
vuelvas a casa o de resolver los problemas con tus padres. (V5:
validación de la cognición basado en los efectos a largo plazo y por
lo tanto con los valores o con las metas a largo plazo)”.
Como podemos observar, la conducta puede ser válida desde la
perspectiva de un conjunto de circunstancias o para un propósito,
pero no para otro conjunto de circunstancias o propósitos:
Puede ser válida debido a los antecedentes: eventos previos,
respuestas del individuo habituales con su propia historia de
aprendizaje, o por el contexto en el que ocurre.
Puede ser válida debido a las consecuencias: son eficaces. A
veces por los objetivos de corto plazo, a veces por las metas,
porque las consecuencias refuerzan la conducta o porque son
congruentes con los valores de la persona.
Esto genera tres situaciones posibles:
1. Una conducta puede ser válida en términos de un conjunto de los
antecedentes (ej. eventos pasados) pero no en términos de otro
conjunto de antecedentes (ej. eventos actuales).
Ejemplo: Martín fue asaltado en un paso a nivel del tren, una noche
regresando a su casa. Hoy no pudo ir a trabajar porque debía pasar
por ese lugar nuevamente.
O Puede ser válido en términos de la experiencia interna o privada
(Ej. pensamientos) pero no en términos de los eventos públicos
observables por otras personas.
Ejemplo: Marcela no le abrió la puerta a su marido una noche que él
llegó más tarde de lo habitual. Ella pensó que él la estaba
engañando. No dejarlo entrar está justificado por su experiencia
interna.
2. Puede ser válida en término de los antecedentes (ej. emociones)
pero no de las consecuencias (ej. metas).
Ejemplo: Julián llama insistentemente a una muchacha que acaba
de conocer, él está muy entusiasmado con las posibilidades de tener
una nueva pareja. Pero ella ha dejado de atenderle en teléfono. Un
amigo en común le comentó a Julián que ella se sintió abrumada por
las llamadas. Su entusiasmo es válido.
Otro ejemplo clásico de una conducta válida por sus antecedentes
pero no por las consecuencias es cuando alguien actúa controlado
por su enojo de manera inefectiva. Muchas veces tiene razón (los
antecedentes justifican su enojo) pero se comporta de manera
inefectiva (no es válido para sus objetivos).
3. Puede ser válida en términos un tipo de consecuencias (ej.
inmediatas), pero no de otro tipo de consecuencias (ej. metas).
Ejemplo: Ana está intentando dejar de fumar. Su médico cardiólogo
se lo recomendó. Ayer, frente a una situación laboral su ansiedad
subió y Ana volvió a fumar.
Dos cosas son claras, no todas las conductas son válidas en
todos los sentidos, pero todas lo son en alguno.
Niveles de Validación
Linehan (1997) describe seis niveles de validación. Cada nivel de
validación puede ser concebido como una descripción de diferentes
formas de validar las conductas de los otros, pero también debe ser
entendido como niveles sucesivos en el que nivel más alto abarca y
supera al anterior. El terapeuta debe utilizar el mayor nivel de
validación posible dadas las circunstancias.
V1: Escuchar y observar
La validación de nivel 1 supone estar atento, despierto, presente y
mostrar interés. En este nivel de validación debemos prestar
atención a lo que el otro dice con interés y sin juzgar.
“El primer paso en validación es escuchar y observar lo que el
consultante está diciendo, sintiendo y haciendo, así como hacer un
esfuerzo activo por entender aquello que dice y aquello que uno
observa. La esencia de este paso es que el terapeuta está
interesado en el consultante. El terapeuta le presta atención a
aquello que el consultante dice o hace” (Linehan, 1997).
Tomarle la mano a alguien que llora es estar presente. Ir a tomar
algo con un amigo que se acaba de separar, sentarse a su lado y
escuchar lo que tiene pare decir, es estar presente. Prestar
atención, sin hacer otra cosa, cuando nuestro hijo nos cuenta los
problemas que tiene con sus amigos en la escuela, es estar
presente.
V2: Reflejar
El nivel 2 de validación supone reflejar precisamente, parafrasear,
comprender. La validación de este nivel requiere un reflejo preciso
de las emociones, pensamientos y comportamientos. Implica
comunicar comprensión al repetir o parafrasear lo que dice el otro
sin agregar ninguna interpretación.
“El segundo nivel de validación es reflejar con precisión al
consultante sus propias emociones, pensamientos, supuestos y
conductas. El terapeuta comunica que entiende al consultante, oye
lo que el consultante dice, y ve lo que el consultante hace” (Linehan,
1997).
Aunque no siempre utilicemos las mismas palabras que el
consultante (podría sonar algo extraño si lo hiciéramos) el reflejar
supone que el terapeuta no agrega nueva información sino que
expresa aquello que entendió para chequear su precisión e invitar a
continuar explorando la situación. Al reflejar, el terapeuta entona la
frase, y se expresa de tal forma, que deja siempre abierta la
posibilidad de que el otro rectifique aquello que está diciendo. Más
que una afirmación tiene la forma de una pregunta. A veces el
terapeuta hace esta pregunta abiertamente: “¿Es así?”.
V3: Expresar lo no verbalizado
Cuando utilizamos el nivel 3 de validación “leemos la mente” del
consultante. Nombramos las emociones, pensamientos o patrones
conductuales que no han sido dichos. El terapeuta comunica que
comprende aspectos de la experiencia del consultante y responde a
eventos que no han sido directamente comunicados.
“En el nivel tres el terapeuta lee las conductas del consultante y
se imagina cómo el consultante se siente y qué es lo que el
consultante desea, piensa, hace, solo sabiendo aquello que le
sucedió al consultante. El terapeuta puede hacer la relación entre
los eventos precipitantes y la conducta sin que le hayan dado
ninguna información sobre la conducta en sí misma. Las emociones
e intenciones que el consultante no expresó son verbalizadas”
(Linehan, 1997).
Durante años los terapeutas nos hemos preocupado porque los
consultantes expresen abiertamente sus necesidades. Sin embargo
existen pocas cosas más validantes que alguien comprenda lo que
nos sucede sin que tengamos que decirlo. Mi experiencia es tan
válida que el otro puede entenderla, le intereso tanto al otro que
puede ponerse en mi lugar y saber aquello que siento sin necesidad
de que lo exprese. Este tipo de validación es especialmente
importante con consultantes con Trastorno Límite de Personalidad
(TPL). La tendencia a escapar de emociones dolorosas como la
vergüenza, la culpa, la humillación, el miedo o la tristeza, puede
generar que respuestas privadas inaceptables, en particular
aquellas creencias, deseos, sensaciones o emociones inadmisibles
(socialmente o para el consultante) puedan no ser reconocidas. El
simple acto de validar lo no verbalizado, comunica tanta aceptación
que le da permiso al consultante, por así decirlo, para conocerse a
sí mismo mejor de lo que lo había hecho antes.
Este nivel de validación esconde el gran peligro de equivocarse
en aquello que uno supone o acertar solo parcialmente. El terapeuta
debe tener una buena comprensión del comportamiento humano y
contar con una cantidad de hipótesis diferentes en cada oportunidad
que puedan ser puestas a prueba. La validación en este nivel a
veces toma la siguiente forma: “Me parece que estás muerta de
miedo, pero también es posible que lo que estés sintiendo es
vergüenza ¿cuál piensas que es más apropiada?”.
V4: Historia de aprendizaje, antecedentes no justificados por
los eventos o por la biología.
La conducta tiene sentido en términos de la historia de
aprendizaje pasada, por antecedentes no justificados por los
eventos o por la biología. Las emociones, los pensamientos y las
acciones son perfectamente entendibles en el contexto de la
experiencia, historia de vida, psicología actual de la persona.
La conducta es adaptativa al contexto en el que fue aprendida y a
las respuestas biológicas del sistema humano. En el nivel 4 de
validación el terapeuta encuentra sabiduría en esa adaptación”.
Cuando la conducta que queremos validar no es válida por los
antecedentes -porque estos no están justificados por los eventos- ni
por su eficacia para alcanzar las metas del consultante, existen al
menos tres lugares para intentar V4: la historia pasada de
aprendizaje, los antecedentes presentes, aunque
justificados por los eventos, o el desorden biológico.
no
estén
La conducta es válida por su relación con antecedentes
históricos aunque pueda no serlo por los antecedentes
actuales. En términos históricos cualquier conducta aprendida
es válida, pero las respuestas aprendidas en el pasado pueden
no ser apropiadas en el presente. Un grupo importante de
psicoterapias se dedican a explorar esta afirmación. Aquello
que hoy es disfuncional debe haber sido funcional en algún
contexto.
Una de las tareas más difíciles para un consultante que ha sufrido
algún tipo de trauma es cómo puede aprender a discriminar los
eventos pasados de los presentes. Caminar por la calle de noche
puede haber sido peligroso la noche en que la violaron, pero
caminar hoy por una calle concurrida con un grupo de amigos no lo
es. La Exposición a las claves asociadas al trauma permite el
procesamiento de las emociones y que el consultante diferencie
entre el recuerdo y los eventos actuales, entre recordar y revivir
(Foa & Kozak, 1986). Podemos decir que es entendible, válido, que
un consultante que sufrió una violación en la calle responda con
intenso temor incluso aunque ahora la calle sea un lugar seguro.
La conducta es válida en términos de antecedentes actuales
presentes pero que no están justificados por los eventos. El
ejemplo que dimos un poco más arriba puede servirnos en este
punto. Si pensé que mi perro era el que había sido atropellado
mi tristeza es válida, aunque el animal atropellado sea otro, y el
mío este a salvo. “Las emociones pueden ser respuestas
razonables a las premisas o creencias que uno tiene sobre la
situación, aunque no estén justificadas por los eventos. Tener
pánico puede ser una respuesta justificada si se piensa que se
está en una situación amenazante” (Linehan, 1997). Si uno cree
que los demás van a reírse de uno, quedarse callado está
justificado, aunque nada en el contexto actual nos haga pensar
que los demás están juzgándonos o humillándonos.
La conducta es válida en términos del desorden en tanto
antecedente de la conducta, pero no lo es para los objetivos a
largo plazo del consultante. “Este tipo de validación es el más
común cuando el antecedente es algún tipo de desorden
biológico y la consecuencia indeseada es algún tipo de
conducta disfuncional asociada al desorden” (Linehan, 1993).
Por ejemplo, cuando a un consultante con TLP se le explica que
sus conductas impulsivas son consecuencia de la
Desregulación Emocional, en parte biológica, o cuando a un
consultante con depresión se le explica que sus conductas son
propias de un desbalance químico, entre otras.
El nivel 4 de validación contrarresta la tendencia de los
consultantes a pensar que ellos “no deberían” ser como son (ej.
deberían ser diferentes). Modela validación de aquello que
puede no ser admirable y enseña autovalidación. La tarea de
contrarrestar los “debería” es una parte importante de la función
de V4.
V5: Circunstancias actuales
El terapeuta comunica que la conducta del consultante es
justificable, razonable, bien fundada, significativa o eficaz en
términos de los eventos actuales, el funcionamiento biológico
normal, y los objetivos de vida del consultante.
“Busca y refleja la sabiduría o la validez de la respuesta del cliente
y comunica que la respuesta es entendible. Encuentra los hechos
relevantes en el ambiente actual que sostienen la conducta del
consultante. No se ciega por alguno de los patrones disfuncionales
de conducta del consultante como para no ver aquellos patrones de
conducta que son razonables o apropiados al contexto” (Linehan,
1997).
La validez proviene del presente y del futuro, del mientras la
conducta ocurre y de lo que ocurre después de la conducta. Supone
comunicarle al consultante que está en lo correcto y reconocer su
intuición, normalizar sus respuestas, explicar que son efectivas para
los objetivos que tiene en el corto o largo plazo.
La conducta es válida porque está fundada en hechos
concretos, o en principios sensatos que son aplicables al caso:
es explicable, es razonable, es entendible, está justificada. Si le
decimos a alguien que su conducta se explica por sus
experiencias pasadas, estamos aún diciendo, que hay algo en
la conducta que no se ajusta a los eventos actuales. Si el
consultante evita una calle peligrosa su conducta es válida,
cualquiera que conociera esa calle y los peligros que se corren
cuando se la transita, la evitaría.
La conducta es válida porque es efectiva para conseguir las
metas del consultante. Debemos estar siempre atentos a
cualquier conducta que suponga un progreso en el consultante.
Si la idea es modelar la conducta del consultante cualquier
conducta, por pequeña que sea, que sea habilidosa para lograr
las metas debe ser resaltada y validada.
La conducta es válida porque es normal (estadísticamente
probable). Comunicar que una conducta es habitual en esas
circunstancias o que es biológicamente esperable. Ponerse
hipervigilante, volverse más sensible a las claves asociadas al
peligro, restringir la atención y que las cogniciones se vuelvan
más rígidas es una reacción normal cuando se tiene una alta
activación emocional.
La conducta es válida para consecuencias relativamente poco
importantes pero no para las metas del consultante. Aquí la
validación es muchas veces seguida de una confrontación.
Toma la forma de “sí, pero”. Aunque la conducta resuelve el
problema en el corto plazo genera un problema mayor en el
largo plazo.
V6: Ser radicalmente genuino
El terapeuta responde al consultante como a un igual, es lo
contrario de tratar a alguien de manera condescendiente o
fragilizarlo. El terapeuta responde a las fortalezas y las capacidades
mientras es empático con las dificultades e incapacidades. Supone
tratar al consultante como alguien capaz de una conducta efectiva y
razonable más que asumir que es inválido o incapaz. En este punto
el terapeuta dice aquello que está mal en la conducta del cliente y
exige una conducta más adaptativa. Supone que el consultante
puede hacerlo mejor, que tiene la habilidad, y es capaz de pedirle
que actué de otra manera con decisión.
“En un sentido el terapeuta valida la capacidad para la validez
futura” (Linehan, 1997).
¿Por qué validar?
La invalidación aumenta la activación y la sensación de estar
fuera de control. La activación y la sensación de estar fuera de
control llevan a tener fallas en el procesamiento de nueva
información y a intensos esfuerzos por recobrar el control. Si hay
fallas en el procesamiento de nueva información no tendremos
nuevos aprendizajes, si existe un intenso intento de recobrar el
control perderemos la colaboración del consultante. Es claro que si
queremos que exista progreso clínico debemos evitar esta
secuencia eventos.
Una consultante dice:
“He dejado de ver a mis amigas, es una pena porque estoy muy
sola con todo esto. Pero todas me dicen que eche de casa a mi hija.
Y cada vez que hay problemas en casa con Ivana terminan
diciéndome lo mismo. No me entienden, me cansaron”.
María es la madre de Ivana, su hija, una mujer ya de 33 años con
problemas de alcoholismo que ha perdido casi todo en la vida. Las
amigas de María, con la mejor de las intenciones, le proponen algo
que invalida su auto constructo en relación a ser una madre que
aguanta cualquier cosa. Y además invalida su miedo de que algo
grave ocurra si Ivana no está bajo su cuidado.
Podríamos validar: “Por supuesto, es muy importante para ti poder
cuidarla, sumado al miedo de que podría sucederle algo terrible en
la calle”.
Invalidar el auto constructo hace que la activación emocional
crezca exponencialmente, las personas solemos procesar
información cognitiva para contradecir o defendernos de algo que
podríamos vivir como ataque. Y, cuanto más importante es el auto
constructo, mayor es el efecto.
Los auto constructos responden al cómo nos vemos, son algo
más que una definición porque incluyen la experiencia de ser cómo
nos vemos. Por ejemplo el auto constructo de ser hombre o mujer, o
buen padre o generoso. Incluyen elementos cognitivos y
emocionales, es decir, una persona puede tener una visión de sí
misma (que es honesta y confiable) y esta visión puede estar
asociada a una emoción específica, por ejemplo de satisfacción.
Cuando se invalida la autodefinición, alguien refuta o contradice
nuestra perspectiva.
Bill Swann en 1983 desarrolló una teoría denominada Teoría de la
autoverificación. Aparentemente, nuestro auto constructo genera
una visión selectiva de la realidad, es decir, ponemos la atención en
aquellas cosas que confirman la autodefinición restringiendo por
consecuencia nuestro campo de estímulos. Swann demostró que las
personas buscamos evaluaciones que confirman nuestras auto
definiciones aún cuando el feedback es negativo. Es decir, que nos
asociamos con personas que confirman nuestros auto constructos
(aún cuando esto sea doloroso), más que con personas que nos
elogian o nos dan feedback positivo, que son incongruentes con
nuestras autodefiniciones. Por lo tanto, una buena forma de
expulsar un consultante de la terapia es invalidar sus constructos
personales.
Validación y Resolución de Problemas
Existe una secuencia lógica que supone que uno debe primero
comprender para luego solucionar. Hay gente, sin embargo, que
salta rápidamente a la solución de problemas sin haber terminado
de entender. Cuando alguien nos ofrece una solución sin haber
comprendido, todos nos sentimos un poco extraños. Cuando
éramos adolescentes todos tuvimos algún amigo que cuando
rompíamos con una novia se apresuraba a recordarnos que el
mundo estaba lleno de mujeres. La torpeza es clara. No es
momento de pensar en otras mujeres sino de validar y entender el
dolor por haber perdido una mujer en particular. Apresurarse en
avanzar en la solución, sin embargo, es uno de los errores que los
terapeutas cometemos más seguido. Lo contrario también es cierto.
Hay terapeutas que se detienen en la Validación sin avanzar nunca
en las estrategias de cambio.
Ana es la terapeuta de Julia. Tienen muchos problemas para
implementar las habilidades y para que pida ayuda antes de
cortarse durante las crisis. En una entrevista revisan un suceso el
domingo anterior en el que no llamó por teléfono. Julia dice que
sentía mucha vergüenza y que no quería molestar al terapeuta en
su día de descanso. Ana, conociendo a la consultante, valida la
vergüenza teniendo en cuenta la fobia social, el temor a mostrarse
indefenso por su historia de bulling, el hecho que en su familia la
timidez es muy frecuente, el temor a ser rechazado o juzgado
negativamente, el hecho que para ella es un valor poder superar los
problemas sola, y de este modo ser más independiente. También, le
recuerda que una vez Julia percibió que Ana se molestó cuando
sonó insistentemente el teléfono en el consultorio. Y que es verdad
que últimamente está más cansada y que es razonable que Julia no
la quiera molestar los fines de semana. Además agradece que la
cuide de esa manera. Ana valida y valida y valida. La tarea de hacer
un Análisis en Cadena de la conducta necesaria pero que no ocurre
se extiende a lo largo de la sesión. En un momento Ana le pregunta
a Julia: ¿Qué crees que me molestaría más? ¿Saber el lunes
siguiente en nuestra sesión que te cortaste? ¿O que el teléfono
suene un domingo?
El terapeuta nunca debe olvidar balancear la validación con el
cambio.
Validar lo válido - Invalidar lo inválido - No validar lo
inválido - No invalidar lo válido.
Si la terapia va a llegar a algún lugar es necesario que el
terapeuta aprenda a invalidar lo inválido. Algunas veces es solo
sentido común. Si alguien sale de la habitación rápidamente para ir
al baño y va en la dirección incorrecta es realmente útil decirle que
se está equivocando (Fruzzetti, 2008). Otra es una necesidad para
garantizar el progreso. La invalidación es necesaria para mejorar y
brindar feedback correctivo. No se supone que los terapeutas
validen todo. Si algún avance va a realizarse vamos a tener que
decir que es aquello que no funciona o es inválido. Sin embargo, en
situaciones significativas es importante primero validar lo válido. Si
nuestra hija quiere salir a bailar es buena idea comenzar por validar
sus ganas de hacerlo: un grupo de sus amigas sale esta noche y es
absolutamente normal que ella quiera ir. Aunque luego nos
guardemos el derecho de invalidar lo inválido. Es razonable que ella
quiera salir pero también es razonable que un padre no lo permita.
“El secreto del uso efectivo de la validación muchas veces reside
en saber cuándo utilizarlo y cuándo no hacerlo, cuándo comenzar y
cuándo terminar de utilizarla. Esto puede ser un problema cuando
se activan emociones intensas. Para algunos consultantes si el
terapeuta lo permite, la terapia no sería mucho más que una catarsis
emocional. La habilidad para reducir la expresión emocional e
involucrarse en la Resolución de Problemas es importante si algún
progreso va a realizarse. En particular es importante que el
terapeuta no use estrategias de validación inmediatamente después
de una conducta disfuncional que se mantiene por su tendencia a
generar validación del ambiente. A veces la mejor estrategia es
ignorar el estrés emocional actual y zambullirse en la resolución de
problemas, empujando al consultante, por así decirlo” (Linehan,
1993).
V1 Escuchar y describir
¿Parece que estás interesado?
¿Es evidente que escuchas de
una manera genuina sin juicios
de valor empáticamente?
¿Estás dando la chance que el
otro se exprese?
¿Estás demostrando que
recuerdas información
importante?
¿Tu lenguaje corporal refleja
interés?
V2 Reflejar lo que se comunica
¿Tu respuesta es certera e
imparcial?
¿Expresas que has entendido
la esencia de lo que comunica
el otro?
¿Organiza lo que el otro dice
de una manera coherente?
¿No estás repitiendo como un
loro?
V3 Lectura de mente
¿Articulas pensamientos,
emociones o necesidades
tácitas haciéndolas explícitas?
¿Reflejas que comprendes y
entiendes a la persona?
¿Estás leyendo las dificultades
de la tarea, el sufrimiento o
dolor?
¿Si la otra persona dice que no
estás entendiendo tú no
insistes en que estabas en lo
correcto?
V4 La conducta tiene sentido en
¿Esta intervención explica esta
términos de la historia de
aprendizaje pasado o la
biología
conducta en términos de la
historia del aprendizaje o de la
biología?
¿Comunicas que, por su
puesto, no podría haber sido
de otra manera?
¿Evitas el modelo dependiente
de la voluntad?
¿Has evitado validar conductas
inválidas?
V5 Buscar activamente maneras ¿Encuentras o articulas validez
en las cuales la conducta tiene en base a los eventos del
sentido en las circunstancias
actuales
presente?
¿Comunicas activamente que
la conducta es correcta o
sabia?
¿Normalizas la conducta?
¿Buscas la pepita de oro en la
conducta?
¿Evitas validar lo inválido?
V6 Ser radicalmente genuino
¿Eres espontáneo y natural?
¿Tratas igualitariamente al otro
(no como frágil, incompetente
o como un niño)?
¿Reflejas un trato común y
corriente más que un rol
obviamente profesional?
¿Expresas pericia y
credibilidad?
¿Evitas un tono falso,
condescendiente o demasiado
dulce?
¿Crees en la capacidad del
consultante, tienes fe en él?
ANÁLISIS EN CADENA
Mariana llega a su sesión individual y le muestra el registro a su
terapeuta. Él se recuesta sobre la silla y lo mira con atención. Ve
que el viernes Mariana puso un 5 de intensidad en el impulso de
lastimarse y que terminó cortándose, y sabe que debe realizar un
Análisis en Cadena.
Para DBT los cortes entran dentro de las conductas que atentan
contra la vida, aunque no hayan tenido intencionalidad suicida,
porque son el mejor predictor de conducta suicida en el próximo año
y por lo tanto tienen prioridad en la jerarquía de Conductas
Problemas (CP).
El AC es una herramienta de evaluación que permite determinar
qué factores en el contexto controlan la aparición, la intensidad y el
mantenimiento de la CP. El terapeuta busca cuáles son las
vulnerabilidades, los antecedentes, el evento desencadenante y los
refuerzos. Realizar un AC minucioso debería permitir generar
hipótesis sobre las variables que controlan la aparición de la CP y
planificar una intervención adecuada.
El terapeuta debe guiarse por la Teoría Biosocial y por los
principios del aprendizaje. Debe comportarse como un detective de
una serie de televisión, un observador naif, es decir no comprender
nada, cuestionarlo todo. Aplicar lo que sabe sobre la ciencia de la
conducta, la naturaleza humana, la historia del consultante y sus
características socioculturales.
La sesión tendrá al menos dos partes. Una primera parte donde
se evalúa la Conducta Problema (Análisis en Cadena) y otra donde
terapeuta y consultante buscan conductas alternativas para la
próxima vez que se presente una situación similar (Análisis de
Solución).
El AC es un tipo de análisis funcional que se realiza en DBT para
evaluar las CP.
Solución de problemas
¿Qué es el Análisis Funcional?
El Análisis Funcional es una estrategia de evaluación. Cuando
realizamos un Análisis Funcional no pretendemos cambiar nada sino
que queremos determinar qué factores llevan, siguen y controlan o
influye un comportamiento. El Análisis Funcional de una conducta se
desprende del trabajo de Skinner (1957) que intentó comprender
cómo se mantenía una conducta a través de las contingencias del
ambiente. Se trata de averiguar mediante la observación o mediante
una serie de preguntas las relaciones que tiene una conducta en
particular con ciertas variables contextuales que la influencian.
Por ejemplo, si la conducta que queremos evaluar es que una
paloma presiona un círculo en una caja, realizar un Análisis
Funcional supone establecer cuál es la relación que la conducta
tiene con sus antecedentes (la luz que aparece en la caja) y las
consecuencias (el grano de maíz que cae en la caja cuando la
paloma presiona el botón). El Análisis Funcional, entonces, intentará
establecer qué relación existe entre determinados antecedentes y
determinadas consecuencias con la presencia, ausencia o
intensidad de determinada conducta: ¿Todas las veces que se
prende la luz la paloma aprieta el botón? ¿Si retiramos el maíz la
conducta de apretar el botón aumenta o se reduce?
Lo importante aquí es la relación entre la conducta y el contexto,
es por eso que un refuerzo se definirá (como veremos un poco más
adelante) como una consecuencia que aumenta la probabilidad de
que la conducta vuelva a repetirse. La palabra clave aquí es
aumenta porque señala esa relación. No se trata meramente de la
secuencia temporal (continuidad), lo que el terapeuta quiere
esclarecer es la relación de contingencia entre uno y otro
(causalidad). Lo importante es identificar qué variables del contexto
son significativas para que la conducta aparezca, aumente o
disminuya.
Contexto, sin embargo, no significa aquí afuera del organismo
sino afuera de la conducta. Todo aquello que antecede o sigue a
una conducta es su contexto, esté dentro o fuera del organismo que
realiza la conducta en cuestión.
Si la conducta que estamos queriendo investigar es una conducta
autolesiva, los pensamientos y emociones previos y posteriores a la
conducta son también su contexto, sus antecedentes y
consecuencias. Para la teoría del aprendizaje la piel no es una
barrera muy importante. El terapeuta está interesado en establecer
la relación entre esas emociones y pensamientos con la CP, tanto
como lo está en establecer la relación entre la conducta y los
eventos públicos que la precedieron y siguieron. En este sentido no
hay muchas diferencias entre que el novio corte el teléfono (evento
público) y el pensamiento “nadie me quiere” (evento privado), ambos
son antecedentes relevantes, ni en que la conducta haga que la
vergüenza disminuya (evento privado) o el novio pida perdón
(evento público), ambas consecuencias pueden reforzar la
conducta.
Quizás sea más fácil imaginar un gran panel de control lleno de
perillas. Donde las perillas son los eventos, pero también los
pensamientos, las emociones y las sensaciones que rodean la
aparición de una conducta. Lo que el Análisis Funcional quiere
determinar es la relación que existe entre cada perilla y la conducta,
es decir, si al moverla se verifica algún cambio o no. Si introduzco
un antecedente (muevo una de las perillas de 0 a 1) ¿la conducta
cambia de alguna manera? Si aumentó la intensidad de
determinado antecedente (muevo otra perilla de 1 a 5) ¿la conducta
cambia? Si saco determinada consecuencia (bajo otra perilla de 5 a
0) ¿la conducta aumenta o disminuye? Es decir, nuevamente, quiere
establecer la relación entre una conducta y su contexto.
El Análisis Funcional en general toma la forma ABC. Donde A son
los antecedentes, B la conducta y C las consecuencias. Para un
analista funcional la conducta solo puede entenderse en su
contexto. No es lo mismo si Mariana se peleó con el novio, se tomó
un frasco de pastillas y el novio le pidió perdón que si Mariana se
peleó con su novio, estaba muerta de miedo, se tomó un frasco de
pastillas y el miedo se redujo. La función de la conducta no es la
misma.
¿Cuál es la diferencia entre el Análisis Funcional y el
Análisis en Cadena?
El Análisis Funcional es parte de un gran grupo de terapias y no
es exclusivo de DBT. Se utilizan de diferentes formas en Análisis
Conductual Aplicado, en Terapia Analítico Funcional, en Activación
Conductual, en Terapia de Aceptación y Compromiso y en Terapia
Cognitivo Conductual. El Análisis en Cadena es propio de DBT.
Aunque el Análisis en Cadena (AC) es parecido al Análisis
Funcional (Bandura & Goldman, 1995; Cone & Hawkins, 1997) el
AC es muchas veces más específico, focalizado en cambios
momento a momento de las condiciones externas, de las
emociones, los pensamientos, las sensaciones (Linch, Chapman,
Rosenthal & Linehan, 2006). Mientras el Análisis Funcional es
general, focalizado en delinear patrones de conducta y las variables
que los controlan, el AC es una evaluación detallada de la
ocurrencia particular de una sola cadena de conductas (Linehan,
1993a). Muchas veces el AC se ocupa de una secuencia temporal
más larga y tiene un mayor nivel de detalle que el Análisis
Funcional.
Llamamos al Análisis en Cadena de esa manera porque las
secuencias de estímulo, conducta y respuesta se van encadenando.
El refuerzo de una conducta se convierte en el estímulo para la
siguiente (Sundel & Sundel, 1999). Suena el teléfono (estímulo),
atiendo (conducta), mi esposa dice hola (refuerzo). Ese hola es un
refuerzo para la conducta de atender el teléfono, pero a su vez es el
estímulo para mi siguiente conducta: ¿Cómo estás, corazón?
¿Sobre qué se realiza un Análisis en Cadena?
El AC se realiza sobre la ocurrencia particular de una conducta
específica. Esto significa dos cosas. La primera es que la conducta
a investigar debe ser definida claramente. No puedo hacer un AC de
“pelearme con mi novio”, pero sí puedo hacerlo de dar un grito,
insultarlo o arrojarle un objeto. La segunda es que el AC se hace
sobre un evento en particular. No realizo un AC sobre todas las
veces que le he gritado a mi novio. Sino sobre cuando le grité este
viernes por la tarde.
Muchas veces la conducta sobre la que se realiza el AC es la
conducta que estamos monitoreando en el Registro Diario (RD):
cortarse, tener una sobre ingesta, faltar a la Facultad o saltearse
una comida. Estas conductas fueron acordadas con el consultante
durante el pretratamiento. Algunas conductas ocurren de más (ej.
cortarse, tener una sobreingesta) y otras conductas ocurren de
menos (ej. faltar a la Facultad, no venir a sesión, no utilizar una
habilidad que se había acordado) pero ambas son un obstáculo para
que el consultante alcance sus metas. En DBT existe un
procedimiento particular para cada tipo de conductas objetivo.
Realizaremos un AC sobre las conductas que ocurren de más y un
Análisis de Enlaces Perdidos (AEP) sobre las conductas que
ocurren de menos.
Para poder hacer el AC de una conducta primero necesitamos
una definición de qué es una conducta. Según la tradición del
conductismo radical conducta es todo aquello que no puede hacer
un hombre muerto. Un hombre muerto no puede correr, pero
tampoco puede pensar y sentir. Para el conductismo radical las
acciones, pero también los pensamientos y las emociones son
conductas. Esto significa que también son gobernadas por los
principios del aprendizaje y por lo tanto son susceptibles de ser
evaluadas a través de un AC. Un hombre muerto, sin embargo,
puede caer desde un rascacielos y también puede no venir a sesión.
No venir a sesión o caer desde un rascacielos no son conductas y
no puede realizarse un AC sobre ellas. Si se quiere esas conductas
no superan la prueba del hombre muerto. Para sortear este
obstáculo y evaluar las conductas que esperamos pero que no
suceden utilizamos un tipo especial de AC que llamamos Análisis de
Enlaces Perdidos (AEP) y que veremos en el siguiente capítulo.
¿Cómo se realiza un Análisis en Cadena?
Si un analista funcional, un especialista en la Teoría del
Aprendizaje, quiere averiguar qué controla la aparición de una
conducta muchas veces realiza una observación directa de la
conducta problemática en la situación en la que esta aparece.
Puede, por ejemplo, sentarse en el fondo del aula y observar qué
eventos anteceden y qué consecuencias tiene la mala conducta del
niño: ¿Se levanta de la silla y de esa manera evita una tarea difícil?
¿Hace una broma y sus compañeros lo festejan? La observación
directa, sin embargo, no es algo que en general podamos realizar
con nuestros consultantes. Debemos entonces basar nuestras
hipótesis de trabajo en el relato de los eventos que rodean a la
conducta que los mismos consultantes realizan.
Para realizar un AC el terapeuta debe seguir una secuencia de
siete pasos:
Topografía de la Conducta Problema
Factores de vulnerabilidad
Antecedentes
Evento Desencadenante (ED)
Conducta alternativa
Consecuencias a corto plazo
Consecuencias a mediano plazo
Aunque el orden temporal en el que ocurren los eventos es otro
(vulnerabilidad, antecedentes, evento desencadenante, conductas
alternativas, Conducta Problema y consecuencias a corto y mediano
plazo) muchas veces el terapeuta comienza el AC realizando una
topografía de la CP. Lo primero que queremos saber es cuál fue
exactamente la conducta que vamos a analizar.
Avanzaremos en la descripción de cada uno de los pasos
mientras explicamos al mismo tiempo algunos conceptos básicos de
la Teoría del Aprendizaje necesarios para entenderlo y poder llevarlo
adelante. Cada apartado contiene además una serie de preguntas
clave para poder detectar cada uno de los elementos cuando se
realiza un AC.
Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of
Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.
1. Topografía de la Conducta Problema
Lo primero que quiere saber el terapeuta es qué características
específicas tuvo la CP esta vez, cuántos cortes se realizó, cuán
profundos fueron, etc. Las dimensiones de una conducta son sus
propiedades físicas. La topografía es una de esas dimensiones. No
es lo que hacemos sino cómo lo hacemos. Es la secuencia o la
forma de ubicación de los componentes de una respuesta en
relación con el resto del cuerpo. Queremos saber cuántos cortes se
realizó el consultante, en qué lugar del cuerpo, con qué profundidad.
Si una rata presiona la palanca de la caja de Skinner con la pata
derecha será una topografía diferente para el investigador que si la
oprime con la pata izquierda o con el hocico.
La topografía de la conducta es al AC lo que un fotograma es a
una película. Si el paciente suele cortarse profundamente, y esta
vez lo hizo de manera superficial, querremos más adelante saber
qué factores controlaron el cambio en la topografía, pero primero
debemos ser capaces de observar esa diferencia. Si se cortó una
vez y se detuvo, cuando generalmente se corta varias veces,
querremos saber qué fue lo que hizo que esta vez se detuviera.
T: ¿Por qué tomaste medio blíster de pastillas y no uno entero?
C: Pensé que si tomaba todo el blíster iba a vomitar, y no quería
fracasar.
Las variaciones en la topografía pueden ser importantes. Si el
terapeuta no se hubiera tomado el trabajo de realizar la topografía
de la conducta hubiera pasado por alto esa diferencia. Si no hubiera
indagado sobre qué es lo que controlaba esa diferencia, corría el
riesgo de interpretar equivocadamente que el tomar medio blíster
respondía a la ambivalencia con respecto al suicidio, cuando en
verdad respondía a su determinación.
T: Te cortaste menos veces que otras veces ¿qué fue lo que hizo
que te detuvieras?
C: Recordé que íbamos a terminar haciendo un Análisis en Cadena
en sesión.
En este caso es posible hipotetizar que el realizar AC en sesión
está siendo levemente aversivo y que eso explica la disminución de
la intensidad. El realizar una topografía detallada de la CP permite
detectar diferencias entre episodios y realizar conjeturas sobre qué
controla esa variación.
Otras dimensiones de la conducta que son importantes en DBT
son la frecuencia, intensidad y duración. Todas estas características
pueden ser representadas en números. No es lo mismo que se haya
cortado una que lo haya hecho diez veces. No es lo mismo que la
profundidad de los cortes sea superficial a que requiera sutura.
Tampoco que el episodio de cortes dure unos minutos a que dure
una tarde completa. Antes de realizar un AC de una conducta el
terapeuta quiere tener una descripción detallada de cada una de las
dimensiones de la conducta, la topografía, la intensidad, la duración
y la fuerza.
Las preguntas claves aquí son: ¿Qué? ¿Cuántos? ¿Dónde?
¿Cómo?
Por ejemplo, Mariana se realizó cuatro cortes perpendiculares de
manera superficial en la muñeca del brazo izquierdo que no
precisaron sutura ni atención médica.
2. Factores de vulnerabilidad: saciedad,
privación y otras operaciones de
establecimiento.
Una Operación de Establecimiento es un procedimiento que
afecta el aprendizaje y el desempeño con respecto a un reforzador
en particular. Cuando Skinner realizaba una sesión de
entrenamiento se aseguraba de que el pájaro estuviera hambriento,
de hecho las palomas eran pesadas para asegurarse que no
superaran cierto peso. Si la paloma está saciada eso afecta su
capacidad para aprender. No se molesta en apretar el círculo para
recibir el maíz. La saciedad y la privación afectan tanto el
aprendizaje como el desempeño. Si la paloma está entrenada para
apretar el círculo, pero no tiene hambre, presionará muchas menos
veces el círculo en una sesión de una hora, que si está hambrienta.
En DBT llamamos a las operaciones de establecimiento Factores
de vulnerabilidad. Una vulnerabilidad explica por qué un estímulo
puede un día generar una CP y al siguiente no. Es aquello que hace
que la persona esté susceptible o vulnerable al evento
desencadenante. Son condiciones o factores anteriores al evento
desencadenante que facilitan que la CP ocurra. Un ejemplo de
vulnerabilidad es la relación que existe entre el consumo de alcohol
y la violencia doméstica. Casi en la mitad de los eventos el hombre
está alcoholizado. No toda persona que toma alcohol se vuelve
violenta, pero si alguien con dificultades para regular sus emociones
toma alcohol, su capacidad para controlar la impulsividad se va a
ver reducida. Es casi imposible pensar que el consultante pueda
aprender a regular sus emociones y sus conductas si antes no
controla el consumo de alcohol. Los padres de niños pequeños
conocen bien esta diferencia, a determinada hora cuando los niños
están muy cansados es hora de volver a casa y hacerlos descansar
más que preocuparse en entender qué es lo que los pone mal de la
situación e interceder para cambiar los eventos o exigir una
conducta más habilidosa. Es el cansancio el que hace que casi
cualquier estímulo se vuelva relevante y genere una nueva crisis.
El consumo de sustancias, el exceso o la falta de sueño, la
restricción alimentaria, o el dolor físico, son buenos ejemplos de
factores de vulnerabilidad. Una paciente puede, por ejemplo, tener
intentos de suicidio cuando discute con su novio y está
premenstrual, y no tenerlos durante el resto del mes, aunque tenga
nuevas discusiones. Sin embargo, los factores de vulnerabilidad no
son solo alteraciones biológicas, cualquier antecedente previo a la
situación problemática que afecte la respuesta del consultante a los
estímulos puede conceptualizarse como un factor de vulnerabilidad.
El estar desempleado, o el haberse peleado durante la semana con
sus amigas, son buenos ejemplos de factores de vulnerabilidad.
“Los factores de vulnerabilidad se refieren a elementos de la
persona, su ambiente, o las circunstancias de su vida que lo llevan a
estar más abierto a los efectos perjudiciales de estresores
ambientales e interpersonales (ej. eventos desencadenantes).
Factores de vulnerabilidad comunes incluyen aumento de la
emocionalidad (ej. por estrés laboral o por un estresor interpersonal
reciente), fatiga o falta de sueño, dolor físico, no tomar la
medicación como la prescribe el médico, y no comer
apropiadamente. En algunos casos remediar factores de
vulnerabilidad crónicos puede resolver la mayoría de los problemas
del consultante. En otros, identificar y modificar los factores de
vulnerabilidad puede ayudar a fortalecer a un consultante ayudando
a construir su capacidad para manejar los estresores y responder a
los eventos precipitantes con resiliencia y conductas efectivas”
(Rizvi, S & Ritschel, L; 2013).
T: ¿Si hubieras dormido mejor (FV) hubieras explotado con Matías
(CP) cuando te dijo que no iban a verse esa noche (ED)?
T: ¿Si no hubieras estado premenstrual (FV) te hubieras cortado
(CP) cuando Matías cortó el teléfono (ED)?
En muchos sentidos la diferencia entre factores de vulnerabilidad
y antecedentes es arbitraria. Existen dos maneras de determinar
dónde comienzan unos y terminan los otros. Algunos comienzan a
buscar los antecedentes luego del evento desencadenante, nosotros
preferimos hacerlo un poco antes en la secuencia de eventos, en el
comienzo de la situación que lleva a la CP. Nos parece importante
tener información sobre qué conductas y eventos llevaron a la
persona a estar en contacto con el evento desencadenante y no
solo investigar cómo llegó desde ahí a la CP. Luego de realizar la
topografía de la CP la primera pregunta entonces debería ser
¿cuándo empezó la situación que terminó en la Conducta
Problema? La respuesta permite establecer un punto en la
secuencia temporal de la historia desde donde comenzar a registrar
los antecedentes. Todo lo que sucedió antes de ese punto, y es
relevante, puede ser tratado como una vulnerabilidad, todo lo que
sigue en la secuencia temporal serán antecedentes. Luego de
realizar esa pregunta podemos hacer otra para identificar los
factores de vulnerabilidad. ¿Qué cosas que pasaron antes de que la
situación comenzara hicieron que estuvieras más sensible a
responder con la Conducta Problema a los estímulos?
Mariana había dormido pocas horas, tuvo pesadillas, estaba
premenstrual y hace tres meses que está sin trabajo.
3. Antecedentes
El resultado de un buen AC debería parecerse a un guión de cine.
Un guión con tal nivel de detalle que, si el terapeuta y el paciente
quisieran, podrían representar la situación que llevó a la CP con
precisión. ¿Qué hizo y qué dijo el consultante? ¿Qué hicieron y qué
dijeron los demás? Pero también los pensamientos, las emociones y
las sensaciones del consultante mientras van surgiendo, momento a
momento. El terapeuta comienza por detectar los factores de
vulnerabilidad y avanza en la descripción de la situación que llevó a
la CP intentando registrar cada conducta que el consultante y los
otros realizan. A esta lista de conductas se la llamará antecedentes.
Realizar un AC es como dibujar el mapa de una autopista que
termina en la CP, cada pensamiento, cada emoción, cada acción
serán un posible camino de salida para terminar en otro destino. Si
el consultante hubiera pensado X en vez de Y, pudiera regular o
estar en contacto con tal emoción sin tener que escaparse, si
hubiera sido más habilidoso para pedir ayuda, el lugar de llegada
podría haber sido otro. El Análisis en Cadena (AC) es la
construcción del mapa de esa autopista y el Análisis de Solución
(AS) será el momento en que el terapeuta y consultante señalen
cuáles son los puntos de salida que la próxima vez lo pueden llevar
por otro camino.
La pregunta ¿cuándo empezó la situación que terminó en la CP?
que utilizamos en el paso anterior para discriminar los factores de
vulnerabilidad permite fijar un punto en la secuencia de eventos.
Todo lo que antecede ese momento en la historia, puede ser
pensado como Factor de vulnerabilidad, todos los eventos
posteriores, como Antecedentes.
A partir de ese punto el terapeuta quiere registrar cada acción,
cada pensamiento, cada emoción, cada sensación. Se volverá
detallista. Preguntará una y otra vez ¿qué pasó después? Cuando el
consultante avance demasiado rápido, lo hará retroceder e ir más
lento, cuando tenga la sensación de que el consultante salteó algún
eslabón importante en la cadena, lo hará retroceder y pedirá más
detalle. El terapeuta toma un rol ingenuo, sin inferir, ni dar por
supuesto nada, pregunta una y otra vez ¿y qué pasó después?
¿Qué emoción sentiste? ¿Qué pensaste? ¿Qué hiciste? ¿Qué
hicieron los otros?
T: ¿Cuándo comenzó la situación que terminó en que te cortaste?
Mariana: Martín me llamó por teléfono cuando yo me estaba
cambiando para salir, alrededor de las ocho de la noche.
T: ¿Y qué pasó después?
Mariana: Me dijo que tenía el cumpleaños de Matías.
T: ¿Eso fue lo primero que te dijo?
Mariana: No. Me dijo: Hola Marian…
T: ¿Y qué pasó después?
Mariana: Yo le dije hola y le pregunté si había sacado las entradas
para el cine. Y él me dijo que no. Yo no entendí enseguida que me
estaba diciendo que no iba a venir, en ese momento me dio miedo
que nos quedáramos sin entradas, así que le dije que no podía ser,
que no podía confiar en él, que ya era tarde.
T: Él te dijo que no había sacado las entradas y te dio miedo de que
se quedaran sin poder ver la película ¿y entonces?
Mariana: Pensé “no le importa hacer cosas conmigo”.
T: Y entonces le dijiste: “No puedo confiar en vos”.
Mariana: Sí. Y él me dijo: “No me aguanto que me regañes todo el
tiempo”.
T: ¿Y entonces qué pasó?
Mariana: Yo pensé “además de todo se enoja conmigo” y me enojé
aún más, y le dije: “Sos un imbécil, no podés hacer nada”. Y
entonces él me dijo: “Marian, esperá, hoy es el cumpleaños de
Matías”. Y eso fue demasiado.
T: ¿Qué sentiste?
Mariana: Mucho enojo ¿cómo se atreve a dejarme sola?
T: ¿Y qué pensaste?
Mariana: No le importo nada, eso pensé, no le importo. Le grité que
era un imbécil. Estaba tan enojada.
En la secuencia es posible detectar varios eslabones importantes.
Mariana parece pasar rápidamente del miedo al enojo (teme que no
haya entradas y se enoja con Martín). Tiene pocas Habilidades
Interpersonales para expresar su malestar, lo primero que hace es
criticarlo. La creencia “no le importo” aparece varias veces en la
cadena y parece merecer atención clínica.
El terapeuta pregunta una y otra vez por cada uno de los
eslabones. Si le parece que falta un eslabón importante retrocede
intentando no dejar nada relevante en el camino.
Realizar un AC es una tarea tediosa para el consultante y para el
terapeuta. Para muchos la tarea es tan penosa, o los recuerdos de
los eventos tan aversivos, que realizarán una cantidad de conductas
para evitarla. Dirán que no recuerdan, que se olvidaron, o
simplemente se quedarán en silencio. El terapeuta debe tratarlas
como conductas que atentan con la terapia, mostrar el patrón
evitativo, validar la dificultad y reorientar al paciente a la tarea
señalando la importancia de la misma. Si no sabemos qué es lo que
sucedió es difícil que podamos saber qué cosas debería hacer
diferente el consultante la próxima vez que se encuentre en una
situación similar para evitar realizar la CP.
4. Evento Desencadenante
Para comprender qué es un Evento Desencadenante necesitamos
entender dos conceptos de la Teoría del Aprendizaje: (A) Los
Estímulos Condicionados y (B) los Estímulos Discriminativos.
A. Estímulo Condicionado y Condicionamiento
Clásico
El Condicionamiento Clásico (o respondiente) se desprende del
trabajo que Pavlov realizó a finales del siglo XIX. Al estudiar la
salivación y secreciones que los perros producían cuando les
presentaban comida descubrió que, luego de un tiempo,
comenzaban a salivar incluso antes de tener comida a su alcance
cuando escuchaban el sonido de su voz o percibían su presencia.
Llamó a esto secreción psíquica porque no dependía de la
presentación de la comida sino de la anticipación de la misma. Este
descubrimiento cambió por completo el tema de su investigación y lo
llevó a realizar una serie de trabajos que sentaron las bases para lo
que luego llamaríamos psicología conductual.
Pavlov descubrió que, un estímulo incondicionado, la comida,
genera una respuesta incondicionada, la salivación, y un estímulo
neutro, que Pavlov entre al cuarto, se presenta las suficientes veces
y predice al estímulo incondicionado, ese estímulo neutro
comenzará a disparar la respuesta incondicionada sin necesidad de
que el estímulo incondicionado esté presente. A partir de ese
momento, llamaremos al estímulo neutro, estímulo condicionado y a
la respuesta que produce, respuesta condicionada.
El condicionamiento clásico permite explicar el surgimiento de una
fobia simple (como probó Watson poco tiempo después). Si un
estímulo incondicionado (un fuerte ruido), que genera una respuesta
incondicionada (miedo) sucede al mismo tiempo de la presentación
de un estímulo neutral (un botón de camisa) y esta experiencia se
repite en el tiempo, puede generar que el botón (estímulo
condicionado) ahora genere una respuesta de intenso miedo
(respuesta condicionada).
Lo que es cierto para el miedo también lo es para otras
emociones y respuestas incondicionadas. Si un botón puede
generar intensas respuestas de miedo casi cualquier estímulo puede
generar respuestas emocionales intensas. Una mirada, un
pensamiento, e incluso, como veremos más adelante, una emoción.
La Teoría Biosocial guía en parte nuestro AC y nos invita a buscar
un estímulo que genere una emoción intensa que luego el
consultante intentará regular con la CP. Buscar y encontrar qué
estímulo genera qué emoción específica y problemática que lleva a
la CP es una de las tareas fundamentales del AC. Si un estímulo
condicionado genera una respuesta condicionada problemática, la
Exposición será la intervención de elección durante el Análisis de
Solución. El terapeuta va a realizar Exposición no solo ante
respuestas de miedo injustificadas, sino con todas las emociones
primarias que estén relacionadas funcionalmente con la CP.
Por ejemplo: Carola tiene un trastorno alimentario, siempre vomita
en el baño. Ahora cada vez que huele el olor del desinfectante del
baño siente náuseas. Marcelo tiene una larga historia de consumo
de sustancias, no puede escuchar cierta música sin que se dispare
su deseo de consumo. Florencia le contó a su mamá que un tío
estaba abusando de ella. Diez años después todavía siente intensa
ira cada vez que su mamá la mira con descrédito.
B. Condicionamiento operante y estímulo
discriminativo
Un viejo truco de circo muestra a un hombre que se para frente a
un blanco. En el extremo opuesto de la sala, una paloma está
apoyada sobre una tarima frente a un botón que está conectado a
una pistola. El hombre dice dispara. La paloma no hace nada. El
hombre repite dispara. Nuevamente no pasa nada. El hombre se
corre de enfrente del blanco y grita dispara. Y la paloma presiona el
botón disparando el arma que da de lleno en el blanco. El mago
tiene mucha confianza en su paloma.
El truco parece intrincado, pero desde el punto de vista
conductual no es muy diferente a cuando aceleramos el auto al ver
una luz verde o tomamos el tenedor cuando el mozo nos pone un
plato de comida sobre la mesa.
En el condicionamiento clásico un estímulo condicionado es
inicialmente un estímulo neutral que juega un papel central al indicar
la aparición de un estímulo incondicionado luego de una serie de
apareamientos. En condicionamiento operante los estímulos
neutrales no juegan un rol tan central. Aquí los estímulos
inicialmente neutrales se vuelven una señal de la disponibilidad de
un refuerzo si se realiza determinada conducta (Baum, William;
2005). Llamamos estímulos discriminativos a aquellos estímulos que
señalan la probabilidad de que una determinada respuesta sea
reforzada. La presencia de un estímulo discriminativo hace más
probable la aparición de las respuestas que han sido reforzadas en
su presencia.
Los terapeutas conductuales decimos que una conducta operante
está bajo el Control de estímulos cuando se dispara (o se suprime)
por cierto estímulo específico. Como el organismo debe discriminar
entre ese estímulo y todos los demás estímulos para lograr
responder a ellos de manera diferente, se lo llama estímulo
discriminativo. Cuando un entrenador de perros le dice sit al perro y
luego lo premia cuando se sienta, está intentando establecer un
estímulo discriminativo. En la presencia de sit, si el perro se sienta,
va a recibir su golosina.
Existen diferentes tipos de contingencias a los que puede estar
asociado un estímulo discriminativo. Puede estar asociado a un
procedimiento evitativo, de extinción, de refuerzo o de castigo. Para
decirlo de otra forma, puede anticipar un castigo (cuando está
presente X, si hago Y, recibo un aversivo) o extinción (cuando está
presente X, si hago Y, no recibo mi refuerzo). Cuando está asociado
a un procedimiento de refuerzo, el estímulo señala la posibilidad de
acceso a un reforzador.
Comprenderemos entonces fácilmente cómo un estímulo
discriminativo puede estar asociado a la aparición de una CP y ser
considerado un disparador. Un adicto que está comprometido con su
recuperación sale con su auto hacia lo de su madre pero, durante el
viaje, pasa por una bocacalle especial de la ciudad, y termina
consumiendo. La esquina de la casa del dealer puede
perfectamente ser un estímulo discriminativo que señala la
posibilidad de acceso a un reforzador y producir la conducta de
frenar el auto y tocar el timbre. Una consultante entra al baño, está
tranquila, y encuentra, de casualidad, una caja de afeitar y termina
cortándose. Ambos ejemplos muestran cómo un estímulo puede
disparar una conducta al estar asociado a la posibilidad de acceso a
un reforzador.
La intervención asociada al estímulo discriminativo es el Control
de estímulos. En la práctica clínica muchas veces supone reducir el
contacto o la accesibilidad a los mismos. El adicto deberá evitar de
aquí en más la esquina de la casa de su dealer y la consultante
deberá mantener lejos de su alcance la caja de hojas de afeitar.
Existen entonces dos tipos de estímulos que pueden funcionar
como evento desencadenante, los estímulos condicionados y los
estímulos discriminativos. Existe un conjunto de preguntas que
pueden ayudar a detectar el evento desencadenante cuando
pensamos que se trata de un tipo u otro de estímulos.
Las preguntas claves para identificar el evento desencadenante
cuando pensamos que es un estímulo condicionado son: ¿Cuándo
fue la primera vez que pensaste en hacer X? ¿Qué pasó justo
antes? Son dos preguntas importantes porque en la Teoría Biosocial
las CP son conductas de escape o un intento de regular una
emoción aversiva. Suponemos que justo antes, el instante anterior,
o unos minutos antes, en que el consultante piensa en hacer una
CP por primera vez, se encuentra aquello que llamamos evento
desencadenante o disparador. En general buscamos un evento en el
ambiente, que genera una emoción intensa, pero algunas veces
puede ser un evento privado, como un flashback. Ver la almohada
vacía disparó el pensamiento estoy sola, lo que generó una emoción
intensa y llevó al consultante a pensar en cortarse. Durante un AC
una consultante refiere que pensó automáticamente en matarse
luego de que su padre la mirara de la misma forma en que lo hizo
cuando ella de niña le contó que su tío había abusado de ella. Vio la
mirada de su padre y la idea de matarse entró automáticamente en
su mente.
Muchas veces será necesario, cuando llegue el momento de
intervenir, realizar algún procedimiento de Exposición con aquello
que el terapeuta haya identificado como estímulo condicionado de la
CP. La mirada del padre o la almohada vacía (junto con la frase
“estoy sola). Pero por supuesto otras estrategias también son
posibles, evitar al padre y a su mirada, mindfulness del pensamiento
estoy sola (defusión cognitiva), o utilizar alguna estrategia de
distracción para regular la emoción.
Otra pregunta útil para detectar el evento desencadenante
(cuando pensamos que puede tratarse de un estímulo
discriminativo) es preguntarle al paciente: ¿Si X no hubiera sucedido
hubieras hecho la CP? Si la respuesta es no, X tiene muchas
probabilidades de ser el evento desencadenante de la CP.
La relación entre la pregunta y el tipo de estímulo no es absoluta,
ambas preguntas (¿Cuándo pensaste por primera vez en realizar la
CP? ¿Si X no hubiera sucedido hubieras hecho la CP?) pueden
utilizarse para identificar tanto estímulos condicionados como
discriminativos.
T: ¿Cuándo pensaste por primera vez en cortarte?
Mariana: Él me dijo “¡No te soporto más!” y colgó el teléfono. Y ahí
me asusté. Me va a dejar, pensé. Soy una idiota. Una tarada.
Empecé a llamarlo para pedirle perdón, pero él no contestaba. Pasé
de la furia al miedo en un instante.
T: Lo llamaste una vez y él no contesto ¿y después?
Mariana: Empecé a odiarme. En esos momentos realmente me odio.
T: Estás muy enojada ¿qué piensas?
Mariana: Sos un desastre. Te vas a quedar sola. Como te dejó
Andrés te va dejar Martín. Sos un desastre. Igual que te dejaron
todos. Como Andrés y como Esteban. No haces nada bien. Estas
sin trabajo y además vas a quedarte sin novio.
T: ¿Y después?
Mariana: Vuelvo a llamar, y cada vez que no me contesta es peor.
Cada vez me siento peor. Pienso que soy una estúpida, que no le
importo a nadie y ahí pienso en cortarme. Corrí a mi cuarto y rompí
el espejo de mi maquillaje.
El disparador en este caso, aunque pueden buscarse otros,
parece ser que Martín corte el teléfono en el medio de una
discusión. Eso es lo que dispara un miedo y una vergüenza intensas
que terminan en la CP.
5. Conductas alternativas
En este punto es importante que el terapeuta realice otra
pregunta: ¿Piensas en hacer alguna otra cosa? ¿Piensas en utilizar
alguna habilidad? ¿Piensas en llamarme por teléfono? ¿Qué pasó
después? ¿Qué interfirió? ¿Por qué no la utilizaste? DBT sostiene
que los consultantes que realizan conductas autolesivas no cuentan
en su repertorio con conductas alternativas o que estas son
castigadas o extinguidas por el ambiente. El terapeuta debe evaluar
si las conductas más adaptativas son castigadas o no son
reforzadas para poder implementar un cambio en el contexto o en la
manera en que el consultante implementa la conducta cuando
realice el Análisis de Solución.
Una consultante que había discutido con su novio intenta charlar
con su papá sobre su separación mientras él está cocinando. Los
constantes pedidos de ayuda han extinguido las respuestas del
padre ante pedidos de baja intensidad, así que responde ignorando
o invalidando a la consultante. Entonces se retira a su cuarto y se
corta. Una estrategia de regulación emocional más adaptativa ha
sido castigada o ignorada por el ambiente.
Muchas veces lo que interfiere con que el consultante realice una
conducta alternativa no es algo que sucede en el ambiente, sino una
creencia o una emoción. Piensa por ejemplo en usar una habilidad,
pero finalmente no lo hace, no cree que vaya a funcionar, o no
siente que la habilidad sea congruente con su estado de ánimo, y
entonces ni siquiera lo intenta. En otros casos el consultante intenta
realizar una habilidad, pero lo hace tibiamente, con lo que llega a la
conclusión apresurada de que la habilidad no sirve, cuando si la
hiciera All the way, la habilidad funcionaría. Otras veces las
expectativas sobre los efectos de la habilidad son erróneas y
entonces el consultante deja de utilizar la habilidad cuando en
verdad funciona. Las estrategias de distracción, por ejemplo, no
están diseñadas para sentirse mejor (que es lo que muchos
consultantes esperan), sino para atravesar la crisis sin empeorar las
cosas.
El terapeuta debe evaluar cuáles son las razones por las que
determinada estrategia que el consultante intentó utilizar no funciona
e instruir al paciente para que la próxima vez intente realizarla de
una manera más efectiva. Tampoco debe ser necio, hay veces que
determinada estrategia simplemente no funciona, y es su tarea
buscar otra que sí lo haga.
T: ¿En algún momento pensaste en hacer otra cosa? ¿En usar
alguna habilidad?
Mariana: No. Cuando me levanté del sillón para ir a mi cuarto pensé
que debería llamarte.
T: ¿Y qué se interpuso? ¿Qué pensaste después?
Mariana: Estaba demasiado perturbada. Estaba tan mal que no
quería ya hacer otra cosa que cortarme. Además pensé que era
viernes y que ibas a estar cenando con tu familia. No quería
molestarte.
Mariana piensa en llamar al terapeuta, pero la intensidad de la
emoción en el momento que recuerda hacerlo es ya demasiado
intensa y además la vergüenza interfiere con que realice una
conducta alternativa más efectiva.
Siguiendo la secuencia temporal aquí aparece la CP. El
consultante hace algo impulsivo en un intento de regular una
emoción intensa. Según el orden que sugerimos, el terapeuta
debería ya haberse ocupado de la descripción exhaustiva de la CP
al comienzo de la evaluación. Llamamos a ese proceso realizar la
topografía de la CP. Cuando llegamos nuevamente a este punto
entonces el terapeuta puede simplemente nombrar la conducta, por
ejemplo, y entonces te cortaste.
6. Consecuencias a corto plazo
Un principio fundamental de la Teoría del Aprendizaje es la ley del
efecto que sostiene que las consecuencias de nuestras acciones
determinan si las repetimos o no. Si nuestras acciones producen
reforzadores (refuerzo positivo) o reducen condiciones aversivas
(refuerzo negativo) tendemos a repetirlas. Si producen condiciones
aversivas (castigo) o eliminan reforzadores (extinción), dejamos de
repetirlas.
A. Refuerzo positivo
Refuerzo positivo es cualquier estímulo, evento o condición que
se presenta inmediatamente después de una respuesta y aumenta
su frecuencia en el futuro. Podemos decir que el refuerzo positivo es
una condición cuyo contacto tendemos a aumentar. Si un ratón
sediento (privación) oprime de casualidad una palanca y cae una
gota de agua en el bebedero y esto aumenta la probabilidad de que
lo haga nuevamente, la gota de agua es un refuerzo positivo. Si un
niño llora y su mamá lo levanta en brazos, y esto aumenta la
probabilidad de que el niño llore en el futuro, que la madre lo levante
en brazos es un refuerzo para el llanto del bebé. Es el aumento de
la conducta aquello que define si una consecuencia es un reforzador
o no.
Una de las características del refuerzo es que debe suceder
inmediatamente después de la conducta. La investigación con
animales sugiere que el intervalo máximo entre la respuesta y el
reforzador es de uno o dos minutos. El efecto directo de los
reforzadores desaparece rápidamente en cuanto aumenta el tiempo
de espera. Las conductas asociadas a refuerzos positivos pueden
ser pensadas como conductas de acceso. Después de realizarlas, la
persona tiene algo que antes no tenía.
El AC en este punto toma la siguiente forma:
Antecedente
Conducta
Consecuencia
El consultante
no tiene X
Realiza la Conducta
Problema
El consultante tiene X
Antes del corte, el novio no está. Después del corte, el novio está
(algo que a Mariana le gusta). Antes del corte Mariana no tiene
validación, después del corte siente algo de validación. La palabra
positivo que adjetiva a refuerzo tiene ese sentido, el de adición, algo
que no estaba, ahora está.
No debemos, sin embargo, confundir efecto con intención. Si uno
sigue la cadena de eventos es claro que Mariana no pensó en
cortarse para lograr que su novio viniera a cuidarla (no tuvo la
intención), sin embargo, el efecto de su conducta es que el novio
abandonó su salida y vino a pasar la noche con ella. La atención y la
calidez de los otros muchas veces refuerza sin querer las CP de los
consultantes.
Las preguntas podrían ser: ¿Qué pensabas? ¿Qué sentías? ¿Qué
hacían los demás antes de que hicieras X? ¿Y qué sucedió
inmediatamente después? ¿Qué pensabas? ¿Qué sentías? ¿Los
otros hicieron algo que antes no hacían? ¿Qué hace la conducta por
ti?
Un viejo experimento realizado por Natham Azrin (Azrin, N. 1959)
muestra cómo una conducta autolesiva puede estar controlada por
un refuerzo positivo. Una paloma picotea un disco y recibe a través
de unos cables una fuerte descarga. A pesar de esto, la paloma
sigue picoteando el disco y recibiendo descargas. La conducta no
parece tener explicación. Si seguimos observando, sin embargo,
veremos que aleatoriamente algunos picoteos generan que caigan
unos pocos granos de maíz en el comedero. La primera conclusión
es que bajo ciertas circunstancias un animal tolera un gran estrés
físico si obtiene un pequeño reforzador aleatorio. La otra clave
reside en que Natham Azrin aumentó paulatinamente la intensidad
de la descarga eléctrica. Podemos decir que somos capaces de
tolerar un gran estrés físico a cambio de un refuerzo pequeño
cuando su intensidad aumenta paulatinamente.
Richard Marlott (2003) supone que un proceso similar controla la
conducta de un paciente de nueve años que se golpea la cabeza de
forma repetida hasta causarse una conmoción cerebral:
“¿Qué es lo que refuerza y mantiene una conducta tan dañina? Las
diferentes contingencias que podrían mantenerla dependerán de la
historia de aprendizaje de cada individuo. Algunas veces es un
escape de un evento aversivo; otras veces es un reforzador
automático incorporado. Pero otras veces es la presentación
contingente de la atención lo que mantiene y refuerza la autolesión.
Por ejemplo, los padres de Jack ocupaban su tiempo en diversos
asuntos, y a él le dedicaban muy poco tiempo. Pero si se hubiera
caído accidentalmente, se apresurarían a levantarlo, con lo cual le
prestarían más atención de la que recibía en situaciones normales.
Debido a que los padres habrían reforzado la caída, Jack quizás
volvería a caerse. Conjeturamos que el severo estrés físico
resultante de tal acción no era muy aversivo para él. Quizás había
aumentado gradualmente la intensidad con que se golpeaba la
cabeza de modo que el acto había perdido su carácter aversivo”.
B. Refuerzo negativo
Refuerzo negativo es cualquier estímulo, evento o condición
aversiva cuya terminación sigue inmediatamente a una respuesta
incrementando la frecuencia de la respuesta en el futuro.
Imaginemos el siguiente experimento: un ratón que recibe una leve
descarga eléctrica por casualidad oprime una palanca que suprime
inmediatamente la descarga. La probabilidad de que oprima la
palanca la próxima vez que sienta una descarga aumenta. Si, como
decíamos antes, el llanto del niño se ve reforzado positivamente
porque la madre lo levanta en brazos, la conducta de la madre
(levantar al niño en brazos) es reforzada negativamente al hacer
que el llanto del niño se interrumpa. La alarma que tienen los autos
modernos que dejan de sonar cuando uno se abrocha el cinturón de
seguridad se apoyan en este mismo principio.
Los dos tipos de reforzamiento, positivo y negativo, producen los
mismos resultados: aumento en la tasa de la respuesta. Un
procedimiento incrementa la frecuencia de respuesta por medio de
la presentación contingente de un reforzador, y el otro por medio de
la supresión contingente a una condición aversiva. Las conductas
asociadas a refuerzos negativos pueden ser pensadas como
conductas de escape. Después de realizarlas la persona siente
alivio. Muchos terapeutas confunden el refuerzo negativo con el
castigo por una confusión lingüística. El adjetivo negativo, en este
caso, tiene el sentido de sustracción, algo que antes estaba, deja de
estar, se retira o es retirado del contexto.
El refuerzo negativo se ve en el AC de la siguiente forma:
Antecedente
Conducta
Consecuencia
El consultante tiene,
siente, piensa X
Realiza la
conducta
El consultante no tiene,
no siente, no piensa X
(condición aversiva)
(condición aversiva)
Muchos terapeutas dicen que el corte produce alivio, pero se trata
de una sobre simplificación. Alivio es un sinónimo de refuerzo
negativo. El terapeuta debe identificar qué es aquello aversivo que
estaba presente que dejó de estar una vez que el consultante
realizó la CP.
Una pregunta importante aquí puede ser: Si entrara en la escena
antes de que te cortaras ¿qué es lo que vería? ¿Qué están
haciendo los otros? Si me metiera dentro de tu cabeza ¿qué es lo
que escucharía? ¿Qué emoción estás sintiendo? ¿Y qué pasó
inmediatamente después de que hiciste la CP? ¿Qué hicieron los
otros? ¿Dejaron de hacer algo que estaban haciendo? ¿Qué pasó
con eso que sentías inmediatamente después? Si me meto en tu
cabeza ¿qué pasó con eso que pensabas inmediatamente
después? ¿Qué hace la conducta por vos?
Estas preguntas deberían permitir determinar qué fue aquello que
cambió. Tenía mucha tensión muscular y, luego de la conducta, la
tensión bajó. Tenía tristeza y, luego de la conducta, se convirtió en
enojo (una emoción preferida a la tristeza). Los padres le exigían
que estudiara y, luego de la conducta, retiraron el pedido.
Es importante señalar que el resultado de la conducta no tiene por
qué gustarle al consultante para reforzarla, sino simplemente ser
preferible que el estado anterior. El corte no tiene por qué gustarle a
Mariana, pero es preferible a todo el malestar emocional que sentía
antes de realizarlo. Si la atención era el reforzador social positivo
más común, el ceder o retirar una demanda es el reforzador
negativo social más común.
Existen dos razones por las que queremos saber cuál es el
refuerzo de la conducta. La primera es que, si tenemos control sobre
los mismos, podemos retirar los refuerzos y colocar a la conducta
(con los cuidados necesarios) en un programa de extinción. La
segunda es que una estrategia de cambio clásica del conductismo
es reforzar una conducta alternativa que cumpla la misma función.
Una de las razones por las que nos interesa saber con exactitud qué
es aquello que la conducta hace por el consultante es porque
cuando llegue el momento de encontrar soluciones podremos
buscar otra conducta, por ejemplo, alguna de las habilidades, que
cumpla la misma función que la CP, e intentar que el consultante
cambie una por otra. Si la CP logra que le brinden atención o retiren
una demanda podemos encontrar otras conductas más habilidosas
para lograr el mismo fin. Si la conducta regula una emoción
aversiva, es validante o trae la atención al momento presente. Un
grupo de habilidades pueden cumplir la misma función sin las
consecuencias negativas a largo plazo para las metas del
consultante.
T: Si estuviera contigo en el cuarto justo antes de que te cortaras
¿qué vería?
Mariana: Estoy sentada en la cama llorando. Tengo la mandíbula
apretada y la cara roja.
T: ¿Si me metiera dentro de tu cabeza qué escucharía?
Mariana: Pienso que soy una estúpida. Que me voy a quedar sola.
Sin Martín. Sin nadie. Que soy una tarada. Que merezco quedarme
sola.
T: ¿Si me metiera en tu cuerpo qué sentiría?
Mariana: Un dolor en el pecho inaguantable, un agujero. Tengo el
cuerpo tenso. Me siento tan mal conmigo mismo. Lloro.
T: Te cortaste… ¿Qué hizo el corte por vos? Si estuviera contigo en
el cuarto después de que te cortaste ¿qué vería?
Mariana: Ya no lloro. Me estoy limpiando el brazo con un pañuelo.
T: ¿Si me metiera en tu cabeza, que escucharía?
Mariana: Estoy más calma. Miro mi mano y mi sangre.
T: Tu cabeza está en el presente. Eso es una de las cosas que el
corte hace.
Mariana: Sí. Y la tensión se fue. El agujero ya no está. De alguna
forma rara el corte muestra lo mal que me sentía. Muestra ese
agujero. Y ya no estoy enojada conmigo, solo estoy un poco triste.
T: ¿Los demás hicieron algo o dejaron de hacer algo que estuvieran
haciendo?
Mariana: Le mande un mensaje a Martín diciéndole que me sentía
mal y él sabe lo que eso significa. Un rato después vino a casa a
verme.
La lista de consecuencias de la conducta de autocortes de
Mariana es un buen ejemplo de diferentes tipos de refuerzos. La
tensión y el dolor en el pecho desaparecen (refuerzo negativo); la
vergüenza se desvanece para dejar paso a una leve tristeza
(refuerzo negativo, para ella la tristeza es preferible que la
vergüenza); su cabeza deja de estar en el pasado (en todos los
novios que perdió) y en el futuro (todos los novios que perderá) y
vuelve al presente, está ahí, en sus cortes, viendo cómo la sangre
brota de su brazo, limpiando con una toalla todo rastro del evento
(refuerzo negativo). Algo en esos cuatro cortes paralelos en su
brazo muestran el dolor emocional que sentía, y que un segundo
atrás era invisible, son autovalidantes -así de mal me siento(refuerzo positivo). Martín, finalmente, se entera de los cortes y
abandona la salida con sus amigos para venir a cuidarla (refuerzo
positivo). La tensión muscular sede, la vergüenza se transforma en
tristeza, la mente vuelve al presente, se siente validada, y su novio
viene a verla. Un buen conjunto de refuerzos positivos y negativos
que hacen más probable que la próxima vez que Mariana se sienta
así de mal vuelva a cortarse.
C. Castigo, extinción, explosión conductual y
refuerzo intermitente.
Mientras el refuerzo positivo y el refuerzo negativo explican el
aumento de la probabilidad de que alguien realice una conducta, el
castigo y la extinción son los dos mecanismos por los que baja la
probabilidad de que una conducta suceda.
Castigo es la presentación inmediata y contingente a una
respuesta de una condición aversiva que disminuye la frecuencia de
la respuesta, mientras que la extinción puede ser definida como el
procedimiento de interrumpir el refuerzo o la contingencia de escape
de una respuesta anteriormente reforzada que genera una
disminución en la frecuencia de la respuesta. Si cuando un niño
llora, la madre grita, y entonces el niño se calla, es posible que el
grito esté funcionando como castigo. Si el padre que antes le
compraba una golosina deja de hacerlo, y la conducta de hacer un
berrinche disminuye, es posible sostener que la conducta de hacer
un berrinche ha sido puesta en un programa de extinción.
En el AC el castigo y la extinción nos interesan por varios motivos.
El primero es evaluar si una conducta más adaptativa fue castigada
o extinguida. El segundo es porque el Manejo de Contingencias es
una de las cuatro estrategias de cambio que utilizaremos durante el
Análisis de Solución (AS). Por ejemplo, proponer algún tipo de
cambio en el ambiente para que castigue levemente o retire los
refuerzos existentes de la CP. Durante el entrenamiento a familiares
se suele pedir a los allegados que retiren calidez y atención
(extinción) cuando ocurrió una CP mientras que al mismo tiempo
garantizan que el consultante esté a salvo.
El clínico debe estar advertido que el castigo tiene consecuencias
negativas por lo que debe utilizarse con cuidado. La primera de ellas
es que no enseña conductas nuevas. Una vez que el castigo se
retira es probable que la persona vuelva a realizar la conducta
indeseada. La otra, es que la persona que lo ejerce se vuelve
aversiva para quien lo recibe, deteriorando la relación.
En DBT se utiliza el castigo con moderación, cuando los demás
métodos de cambio no han servido y cuando la conducta es alta en
la jerarquía de la etapa uno. Debe ser lo menos aversivo posible y lo
más natural posible (versus arbitrario). Por otro lado, si la conducta
es puesta en un programa de extinción, el clínico puede anticipar
que habrá una explosión conductual por lo que deberá actuar con
cautela y tener un plan para tratar la escalada de la conducta.
Explosión conductual se refiere al aumento de la tasa de la
respuesta cuando se retira el reforzador antes de que la tasa de
respuesta disminuya. Por ejemplo, cuando intentamos abrir una
puerta y la encontramos cerrada solemos insistir, movemos tres o
cuatro veces el picaporte. A ese insistir antes de la extinción es lo
que llamamos explosión conductual. Cuando un padre insiste en su
negativa, y no cede ante el capricho de un niño en frente de la
juguetería, es esperable que el berrinche aumente antes de
disminuir. Las siguientes semanas, el niño pasa frente a la
juguetería sin presentar ningún berrinche.
Sorpresivamente, sin embargo, a la cuarta semana la conducta
reaparece. Esa reaparición de la conducta antes de extinguirse
completamente es lo que denominamos recuperación espontánea.
Con un paciente suicida la explosión conductual puede ser muy
peligrosa. El clínico debe tomar sus recaudos antes de colocar la
conducta suicida en un programa de extinción. Debe validar el
sufrimiento, mientras brinda otras conductas alternativas más
adaptativas que tengan la misma función o que permitan tolerar el
malestar sin involucrarse en la Conducta Problema.
Un concepto más, asociado a la Teoría del Aprendizaje, que es
importante que el clínico conozca es el concepto de refuerzo
intermitente. Si algo permitía estudiar la caja de Skinner era
diferentes programas de refuerzo. Puedo premiar a la paloma cada
vez que picotea el círculo, premiarla cada dos picoteos, o cada tres,
o puedo premiarla aleatoriamente, a veces la paloma precisa
picotear una vez, otra vez dos, otra cinco, y la siguiente vez una. Es
decir puedo poner a la paloma en diferentes programas de refuerzos
e investigar qué es lo que sucede en cada uno de ellos.
Uno de los descubrimientos que se desprenden de esas
investigaciones es que una conducta que fue puesta en un
programa de refuerzo intermitente es mucho más resistente que una
conducta que fue puesta en un programa de refuerzo fijo cuando se
la coloca en un programa de extinción. Si el refuerzo fue aleatorio,
las palomas continúan picoteando el círculo por mucho más tiempo
cuando el investigador deja de darles maíz por hacerlo.
El ejemplo clásico de refuerzo intermitente en humanos es el
refuerzo de las máquinas tragamonedas. La conducta de tirar de la
palanca es reforzada aleatoriamente por la caída de monedas. Si
uno ve un video de las personas en un casino y otro de las palomas
picoteando el círculo, el parecido es asombro y un poco inquietante.
Si una conducta fue reforzada intermitentemente en el pasado,
podemos anticipar que será más difícil extinguir que si hubiera sido
reforzada en programa de refuerzo fijo.
Si Martín algunas veces abandona su salida cuando Mariana se
corta, y otras veces no lo hace, está colocando la conducta en un
programa de refuerzo intermitente, por lo que podemos anticipar
será más difícil de extinguir que si Martín respondiera siempre de la
misma manera a los cortes de Mariana.
7. Consecuencia a mediano plazo
Una conducta es una CP en DBT cuando las consecuencias a
mediano plazo van en contra de las metas del consultante.
llamaremos consecuencias a mediano plazo a todas las
consecuencias que suceden luego de las consecuencias
inmediatas, desde unos minutos, unas horas, días o meses después
de la Conducta Problema.
Mariana se cortó y su vergüenza disminuyó (consecuencia a corto
plazo) pero unos minutos después sintió miedo (consecuencia a
mediano plazo), y unas horas después su mama dijo que si seguía
así iba a internarla (consecuencia a mediano plazo), y varios meses
después tuvo que ir a la playa con una camisa de mangas largas
(consecuencia a mediano plazo). A corto plazo, la conducta puede
haber funcionado para regular el intenso malestar emocional,
aunque a mediano plazo haya provocado que la madre se enoje con
ella (consecuencia a mediano plazo) y eso esté en contra de su
deseo de llevarse mejor son su familia (metas). La tarea del
terapeuta es resaltar la relación negativa entre las consecuencias a
mediano plazo y sus metas. Si llevarse bien con su familia es algo
valioso para Mariana, las consecuencias a mediano plazo de la CP
claramente atentan contra ese fin.
El terapeuta puede preguntar ¿y qué pasó unos días después?
¿Cómo se lleva eso con aquello que quieres de la vida?
Utilizamos las consecuencias a mediano plazo y su relación con
las metas para mantener motivado al consultante para realizar
tratamiento.
Dificultades a la hora de realizar el Análisis en
Cadena
La primera dificultad radica en que mantener una charla con tal
nivel de detalle sobre un evento pasado y penoso es un proceso
aversivo, tanto para el consultante como para el terapeuta. Como
dijimos más arriba, esto no es necesariamente negativo para el
tratamiento ya que funciona como contingencia de castigo para las
CP. Sin embargo, si la tarea se vuelve tan aversiva que el
consultante, y el terapeuta, la evitan, o evitan toda la terapia en su
conjunto, el resultado no será positivo.
Hay algunas cosas que el terapeuta puede hacer para intentar
minimizar esta posibilidad. Puede manejar el nivel de detalle del
análisis. Un análisis menos detallado puede ser menos aversivo,
pero debe tener cuidado de que la falta de detalle no se vuelva en
su contra y en la del tratamiento, al no contar con información
valiosa. Es una buena regla que cuando el consultante realizó una
conducta que atenta contra la vida el AC debe ser lo más minucioso
posible.
Otra de las estrategias que el terapeuta puede utilizar, si la tarea
se está volviendo demasiado aversiva, es validar el malestar de la
tarea mientras recuerda su utilidad. Dar una explicación de las
razones por las que es importante saber cuáles son las variables
que controlan la conducta. Sin embargo, una explicación no
remplazará a la experiencia. El AC debe ser seguido de un AS, y
tanto el paciente como el terapeuta deben experimentar que la tarea
pesada brindó sus frutos al obtener soluciones efectivas.
Un problema muy común es que los consultantes digan que no se
acuerdan, que no saben que pasó, qué pensaron o qué sintieron.
Aunque esto es posible (ej: la sobreingesta afecto la memoria a
corto plazo), es útil para el clínico suponer que estas conductas son
conductas evitativas. Podemos suponer que el consultante está
evitando la experiencia penosa de recordar el evento y que la
conducta de decir no me acuerdo se ve reforzada porque nosotros
(u otros antes que nosotros) cedieron ante esta declaración. En
otras palabras que el decir no me acuerdo se vio reforzado
negativamente porque de esta manera el consultante evitó ponerse
en contacto con eventos dolorosos. Si el ceder refuerza la conducta,
solo nos queda insistir, guiando una y otra vez al consultante al
momento y el lugar, y anticipar que habrá una pequeña explosión
conductual antes de que la conducta se extinga.
Otra dificultad es la tendencia de los seres humanos a explicar
nuestra conducta más que a describir los eventos cuando relatamos
una situación. Los consultantes nos cuentan sus teorías, las propias
y las que han sostenido en terapias anteriores (ej. tengo problemas
con las figuras de autoridad), o descripciones generales (ej. cuando
tengo miedo, me repliego). Aunque ambas afirmaciones podrían ser
ciertas, el sentido del AC es obtener una descripción de los eventos
que sucedieron. El clínico podría preguntar “¿pensaste que tenías
problemas con las personas de autoridad justo antes de gritarle a tu
jefe?”, en un intento de traer nuevamente al consultante a la tarea
de describir con la mayor exactitud posible los eventos asociados a
la conducta problemática. La respuesta del consultante debería
parecerse más a “no, pensé que era un hijo de puta”.
¿Cómo seguir?
Una vez que se terminó de realizar el AC, o mientras se va
avanzando en el mismo, se debe realizarse el Análisis de Solución.
El AC es una estrategia de evaluación, el análisis de solución es el
momento en que el terapeuta y el consultante utilizan las estrategias
de cambio DBT para intentar modificar los eslabones de la cadena.
Conceptos Básicos de la Teoría del Aprendizaje
Conducta
Todo aquello que no puede hacer un hombre
muerto (sensaciones, emociones, pensamientos,
acciones).
Topografía de
Es la secuencia o la ubicación de los
una conducta
componentes de una respuesta en relación con el
resto del cuerpo. No es lo qué hacemos sino cómo
lo hacemos.
Operación de Procedimiento que afecta el aprendizaje y el
establecimiento desempeño con respecto a un reforzador en
particular. Hambre, sueño, cansancio, son buenos
ejemplos.
Estímulo
condicionado
Estímulo inicialmente neutral que genera una
respuesta condicionada luego de una serie de
emparejamientos con un estímulo incondicionado.
Estímulo
Estímulo inicialmente neutral que se vuelve una
discriminativo
señal de la disponibilidad de un refuerzo si se
genera determinada conducta.
Refuerzo
positivo
Cualquier estímulo, evento o condición que se
presenta inmediatamente después de una
respuesta y aumenta la frecuencia de esa
respuesta en el futuro.
Refuerzo
negativo
Cualquier estímulo, evento o condición cuya
terminación sigue inmediatamente a una
respuesta incrementando la frecuencia de esa
respuesta en el futuro.
Castigo
Presentación inmediata y contingente a una
respuesta de una condición aversiva que
disminuye la frecuencia de la respuesta.
Extinción
Procedimiento de interrumpir el reforzamiento o la
contingencia de escape de una respuesta
anteriormente reforzada que hace que disminuya
la frecuencia de la respuesta
Refuerzo
Intermitente
Programa de refuerzo aleatorio que resulta en una
conducta más difícil de extinguir que una que fue
puesta bajo un programa de refuerzo fijo.
Explosión
Aumento de la tasa de la respuesta cuando se
Conductual
retira el reforzador antes de que la tasa de
respuesta disminuya
Preguntas para discriminar elementos del AC
¿Qué? ¿Cuántos? ¿Dónde? ¿Cómo?
Topografía de la
conducta
¿Cuándo empezó la situación que terminó en La respuesta a esa
la CP?
pregunta le permite
establecer al
terapeuta un punto
en la secuencia
temporal desde
dónde comenzar a
registrar los
antecedentes. Todo
lo que sucedió
antes de ese punto
puede ser tratado
como una
vulnerabilidad.
¿Qué cosas que pasaron antes de que la
situación comenzara hicieron que estuvieras
más sensible a responder con la Conducta
Problema a los estímulos?
Factores de
vulnerabilidad
¿Qué pasó después? ¿Y después? ¿Qué
El terapeuta quiere
hiciste? ¿Qué sentiste? ¿Qué pensaste?
¿Qué hicieron los otros?
registrar cada
acción, cada
emoción, cada
pensamiento y cada
acción de los otros
que fueron
antecedentes de la
CP.
¿Cuándo fue la primera vez que pensaste en Aquello que sucede
hacer la CP?¿Que pasó justo antes?
inmediatamente
antes de que el
consultante piense
por primera vez en
realizar la CP tiene
muchas
probabilidades de
ser el disparador.
¿Si no hubiera pasado x hubieras realizado la Si la respuesta es
CP?
no, es probable que
X sea el disparador.
¿Pensaste en hacer alguna otra cosa?
¿Pensaste en utilizar alguna habilidad?
El terapeuta busca
conductas
¿Pensaste en llamarme por teléfono? ¿Qué
pasó después? ¿Qué interfirió? ¿Por qué no
la utilizaste?
alternativas y
evalúa que
acciones de los
otros, emociones o
pensamientos que
pueden haber
interferido con una
conducta más
efectiva.
Si yo entrara en la escena antes de que
El terapeuta busca
hicieras la Conducta Problema ¿qué es lo que los refuerzos de la
vería? ¿Qué están haciendo los otros? Si me CP. Los refuerzos
metiera dentro de tu cabeza ¿qué es lo que
permiten saber cuál
escucharía? ¿Qué emoción estás sintiendo? es la función de la
¿Y qué pasó inmediatamente después? ¿Qué conducta, qué es lo
hicieron los otros? ¿Dejaron de hacer algo
que hace la
que estuvieran haciendo? ¿Hicieron algo que conducta por el
antes no hacían? ¿Qué pasó con eso que
consultante.
sentías inmediatamente después? ¿Qué pasó
con eso que pensabas inmediatamente
después?¿Qué hizo la conducta por ti?
¿Y qué pasó unos minutos, horas, días,
El terapeuta intenta
meses después? ¿Cómo se lleva eso con tus resaltar las
metas?
consecuencias a
mediano plazo de
las CP y su relación
con las metas.
ANÁLISIS DE SOLUCIÓN
El Análisis en Cadena (AC) puede ayudarnos a comprender
cuáles son las variables en el contexto que controlan la aparición de
una Conducta Problema (CP) pero muchas veces eso no es
suficiente para que la conducta cambie. Luego de realizar un AC el
terapeuta debe realizar un Análisis de Solución (AS).
Al final del AC el terapeuta debería contar con una lista de
conductas ordenadas cronológicamente. Esa lista debería incluir
cada acción, cada emoción, cada pensamiento del consultante, y
cada acción de los otros que participaron en la secuencia. Cada
conducta es un estímulo para la siguiente y una contingencia para la
anterior. Las conductas se encadenan unas con otras. La lista
debería parecerse a un guión de teatro que permitiera reconstruir lo
mejor posible toda la situación que terminó en la CP. Si el AC es
como dibujar el mapa de una autopista, el AS es el momento en que
terapeuta y consultante señalan en qué puntos del recorrido se
podría haber tomado otro camino.
Hay dos maneras de conducir un AS. Una es comenzar al
terminar el AC, otra es ir entrelazando soluciones a medida que se
avanza en el proceso y los diferentes eslabones van surgiendo. La
elección depende de cada terapeuta y de algunas características de
los consultantes. Con algunos comenzar a hablar de soluciones
impide seguir avanzando en el AC, pierden el foco, o evitan la tarea.
Con ellos conviene mantenerse focalizado en el AC, y comenzar con
el AS al final.
“El punto esencial de un AS es que no es suficiente, para un
consultante, entender sus problemas conductuales, también debe
entender qué podría haber hecho diferente (Rizvi & Ritschel, 2013)”.
¿Qué controla la aparición de una Conducta
Problema?
La Teoría Bisocial sugiere que el consultante puede no tener una
conducta habilidosa porque:
1. No cuenta con la habilidad en su repertorio conductual.
2. Conductas disfuncionales fueron reforzadas en el pasado, o no
se reforzaron (o fueron castigadas) conductas más habilidosas.
3. Respuestas emocionales condicionadas interfieren con una
conducta más habilidosa.
4. Algún tipo de procesamiento o contenido cognitivo
problemático, inhibe o interfiere con una conducta más
adaptativa.
DBT supone un modelo de déficits de habilidades más otro de
inhibición de la respuesta. Cada uno de los puntos enumerados se
corresponde con alguna de las estrategias de cambio de DBT:
Aprendizaje de Habilidades, Manejo de Contingencias, Exposición y
Modificación Cognitiva.
¿Qué podría haber hecho diferente?
DBT puede definirse como una terapia donde los consultantes
aprenden nuevas conductas. Nuevas formas de actuar, nuevas
formas de pensar y formas más flexibles de reaccionar cuando
están en contacto con estímulos que despiertan emociones
intensas. Ahí donde el consultante hacía X puede aprender a hacer
Y, ahí donde pensaba N puede aprender a pensar D, ahí donde
hacía T cuando sentía M puede aprender a hacer L.
En un sentido amplio, toda conducta que aumenta la probabilidad
de acercarme a las metas es una habilidad. Podríamos hablar de
formas habilidosas de actuar, de pensar y de comportarse cuando
se está en contacto con una emoción. En un sentido estricto, sin
embargo, en DBT llamamos Habilidades a una serie de conductas
que se enseñan en el Entrenamiento de Habilidades. Algunas son
conductas observables como el aprendizaje de Habilidades
Interpersonales. Otras, son conductas encubiertas como la
Habilidad de Resolver Problemas o de Mantenerse en Contacto con
una Emoción sin generar conductas de escape.
Las otras estrategias de cambio, como ya dijimos, también
pueden ser pensadas como aprendizaje de nuevas habilidades.
Los pensamientos también son conductas y, como tales, pueden
aprenderse y practicarse. Un consultante puede aprender a pensar
esto es muy difícil para mí en lugar de pensar esto es insoportable.
Las estrategias de Modificación Cognitiva son formas de aprender
nuevas maneras de pensar.
La Exposición puede ser definida como un procedimiento donde
las personas aprenden maneras de actuar más flexibles cuando
están en contacto con un estímulo que genera una emoción intensa.
Las contingencias muchas veces no están bajo el control de las
personas, pero algunas veces sí lo están. El terapeuta puede utilizar
estrategias de Manejo de Contingencias o los consultantes pueden
aprender Habilidades de autogestión para reforzar las conductas
más habilidosas mientras castiga o extingue aquellas que lo alejan
de sus metas.
El terapeuta recorre el AC buscando conductas poco habilidosas,
emociones problemáticas, creencias problemáticas y contingencias
inapropiadas. Cada una se corresponden con las cuatro estrategias
de cambio en DBT: Aprendizaje de Habilidades, Modificación
Cognitiva, Exposición emocional y Manejo de Contingencias.
Estrategias de Insight & Estrategias Orientación
Luego de realizar el AC el terapeuta puede resaltar algún eslabón
problemático o, si ya realizó varios análisis, la recurrencia de ciertos
patrones de conducta. Este es el sentido que tiene el Insight en
DBT. No supone ningún tipo de interpretación. El terapeuta no dice
lo no dicho, sino que resalta la repetición de cierta secuencia de
conductas.
T: Parece que es difícil tener miedo. Cada vez que tienes miedo de
que Matías te deje, escapas a la Conducta Problema.
El pensamiento “No le importo” no deja de aparecer cada vez que
estamos en problemas.
Cuando tienes miedo inmediatamente te escapás al enojo. Actúas
enojada y después te moris de vergüenza por tu conducta. Y
entonces te cortas.
Tenes un problema, decis que te quieres cortar y entonces vienen a
ayudarte. Tenemos que practicar mejores formas de pedir ayuda.
El terapeuta puede necesitar entonces orientar al consultante
hacia la estrategia de cambio elegida. Por ejemplo, si es preciso
realizar Exposición al miedo el terapeuta debe explicarle al
consultante las razones y las características del procedimiento antes
de utilizarlo en sesión.
T: Cada vez que te pones triste te escapas a la Conducta Problema.
Es como si le tuvieras fobia a la tristeza. A nadie le gusta la tristeza.
Pero cuando quieres evitarla solo empeoras las cosas ¿sabes qué
hacemos con las personas que tienen fobia a las cucarachas o a los
ascensores?
C: Le ponen una cucaracha adelante.
T: Sí. Y llamamos a ese procedimiento Exposición . Y sabemos que
funciona ¿Quieres que te cuente un poco de la investigación que
tenemos sobre el tema?
Elementos del AC y AS
En los siguientes capítulos nos ocuparemos de desarrollar cada
una de las Estrategias de Cambio, por el momento solo
resaltaremos la relación que existe entre cada componente del AC y
algunas estrategias específicas. La relación entre el elemento del
AC y la estrategia sin embargo no es unívoca, podemos utilizar
diferentes intervenciones en cada momento del AC. Muchas de las
estrategias nombradas no fueron explicadas con anterioridad y solo
quedarán claras más adelante.
Algo que caracteriza a DBT es que utiliza muchas y diferentes
estrategias para modificar los eventos, no se centra únicamente en
las cogniciones o en las contingencias. El terapeuta propondrá tres
o cuatro estrategias diferentes en la misma sesión aunque no
necesariamente intervendrá en cada uno de los componentes del
AC.
Mapear puntos de intervención para
potenciales soluciones
Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of
Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.
1. Topografía de la conducta
Cuando el terapeuta evalúa la topografía de la CP quiere saber
exactamente qué hizo el consultante, qué características tiene la
conducta, cuán grave fue, pero también quiere identificar diferencias
entre esta ocasión y otras anteriores. Esas diferencias pueden ser
significativas y deben ser explicadas. Si el consultante suele
cortarse superficialmente y esta vez lo hizo con mayor profundidad,
el terapeuta querrá saber qué fue lo que controló el aumento en la
intensidad. Si el consultante se detuvo antes de lo que lo hace
generalmente también será una información relevante ¿Algo de lo
que aprendió en la terapia ayuda a reducir la intensidad o se debe a
algún otro factor?
Si alguna estrategia está funcionando es buena idea resaltarla y
colocarla nuevamente en el nuevo plan de crisis.
T: Fueron cuatro cortes poco profundos en el brazo izquierdo. Otras
veces han sido más ¿qué fue diferente esta vez? ¿Qué fue lo que te
detuvo?
Mariana: Esta vez bastó con cuatro. Algo de la tensión se fue.
Además pensé que iba a tener que hacer el Análisis en Cadena.
2. Vulnerabilidades
Las vulnerabilidades le informan al terapeuta qué cosas pueden
haber hecho que el consultante estuviera más sensible a los
estresores del ambiente. La tradición conductual ubica las
vulnerabilidades del lado biológico: horas de sueño, dolor físico,
mala alimentación, síndrome premenstrual, pero también pueden
incluirse antecedentes de la CP que estén alejados de la situación
pero que razonablemente pueden afectar la reacción del consultante
a los estímulos, como estar desempleado. El criterio que debe
seguirse es un criterio práctico, la genética TLP puede ser
conceptualizada como una vulnerabilidad pero, si no tengo manera
de modificarla, es buena idea dejarla de lado.
Existe un grupo de habilidades específicas en el manual para
tratar las Vulnerabilidades: acumular emociones positivas,
construir maestría, aprender a afrontar por adelantado, cuidar
de tu cuerpo, protocolo para pesadillas y protocolo para higiene
del sueño.
T: Es la tercera vez que tienes pesadillas, duermes mal, pasa algo y
terminas cortándote. Parece que haber dormido mal te pone
especialmente vulnerable. Quiero que busques en tu manual el
protocolo de pesadillas. Vamos a ver si podemos lograr que las
pesadillas sean menos frecuentes.
3. Antecedentes
Aquí todas las estrategias de cambio son válidas. El terapeuta
recorre la lista de conductas, emociones y cogniciones e intenta
identificar en qué momento el consultante podría haber actuado de
una manera diferente y por lo tanto evitando la CP.
Si encontramos una conducta poco eficaz orientaremos al
consultante hacia una Habilidad del manual o hacia otra
conducta más habilidosa.
Si encontramos una creencia
problemática
Estrategias de Modificación Cognitiva.
utilizaremos
Si encontramos
Exposición
una
emoción
problemática
utilizaremos
T: Todavía te cuesta hacer pedidos sin ser crítica. Tenemos que
trabajar un poco en eso. Quiero que pensemos cómo sería hacer un
DEAR MAN cuando él no saca las entradas para el cine. La D de
DEAR era por describir ¿cómo sería describir el problema sin emitir
juicios?
Mariana: No sacaste las entradas como habíamos quedado (irónica)
…
T: Mucho mejor, pero todavía escucho algo de crítica en el tono en
que lo dices… La A de MAN era de aparentar, si estás enojada no
debe notarse en tu voz ¿Cómo diría eso mismo Budha?
Mariana: ¡Sería gracioso verlo a Budha quejándose por unas
entradas!
T: Sí, lo sería.
Mariana: Habíamos quedado que ibas a sacar las entradas.
T: Mucho mejor.
T: Me doy cuenta de que una de las cosas que aparece una y otra
vez que hay un problema es el pensamiento “No le importo”. Me
pregunto cuánto ese pensamiento te está ayudando a lograr pedirle
las cosas de mejor forma a Martín.
Mariana: No creo que mucho. Es que no le importo, sino hubiera
sacado las entradas.
T: Es un pensamiento que aparece mucho. Una explicación posible.
Cuando Martín hace algo que no te gusta y el pensamiento “no le
importo” aparece ¿qué tipo de cosas haces?
Mariana: Lo ataco.
T: Me gustaría que empecemos a notar ese pensamiento como un
pensamiento importante. Aparece y te empuja a atacar ¿podrías
estar atenta la semana que viene a cuándo aparece el pensamiento
“no le importo”?
T: Es interesante. Te preocupas porque no haya entradas y
expresas enojo. La incertidumbre y la preocupación no parece ser
algo con lo que te lleves muy bien. Quisiera que pensemos si no
deberíamos hacer algún tipo de Exposición. Sería bueno si pudieras
aprender a estar con la preocupación sin escaparte al enojo.
4. Evento desencadenante
Para trabajar sobre el evento desencadenante en general
utilizamos:
Estrategias de Exposición cuando encontramos un evento
desencadenante que genera emociones intensas (estímulo
condicionado);
Estrategias de Control de Estímulos cuando el evento
desencadenante es un estímulo discriminativo.
Sin embargo, podemos valernos de otras estrategias. Por
ejemplo, podemos utilizar Estrategias de Modificación Cognitiva
para modificar una creencia asociada a la emoción problemática, o
realizar Mindfulness (una cosa a la vez) si el consultante se
desregula y acumula un problema sobre otro. O Acción Opuesta en
un intento de regular la emoción. Si tuviéramos que buscar un lugar
donde intervenir posiblemente elegiríamos los antecedentes
cercanos al disparador. Es aquí donde tenemos
probabilidades de lograr un cambio significativo.
mayores
T: Parece que cuando Martín corta el teléfono enojado todo cambia.
Pasas del enojo al miedo. Quiero que probemos realizar un ejercicio
de Exposición ¿Puedes cerrar los ojos e imaginarte de nuevo en la
situación? El segundo en que Martín grita al teléfono: ¡No te soporto
más! Y corta el teléfono. Le dices que es un tarado y él te dice que
no te soporta y corta. Quiero que lo coloques delante del ojo de tu
mente. El grito, el tono de voz.
Mariana: Es muy difícil. No lo soporto. Pienso que soy un desastre.
T: Quiero que estés con la sensación en el cuerpo ¿qué es lo más
difícil? ¿El miedo de que te deje o la vergüenza por haberlo
insultado?
Mariana: En ese momento el miedo.
T: Ok. Quiero que estés con el miedo ¿dónde lo sientes?
Mariana: En el pecho. Pienso que me voy a quedar sola, que él no
va a volver más.
T: Cuando uno tiene miedo la cabeza se va para adelante, eso nos
pasa a todos, pero en verdad no sabemos si Martín va a volver o no.
Eso es lo más difícil, no saber. Cuando uno tiene mucho miedo
quiere controlar el evento, reducir la incertidumbre, y de esa forma
no tener más miedo. La acción contraria del miedo es aceptar la
incertidumbre. Puedes repetir: “No sé si va a volver en el futuro, lo
que sé es que ahora no quiere contestarme”. Quiero que lo repitas:
No sé qué va a pasar en el futuro. Ahora no quiere contestarme
¿puedes aceptar esas dos cosas?
Mariana: No sé qué va a pasar en el futuro. Ahora sé que no quiere
contestarme.
T: Quiero que aceptes eso profundamente y que sueltes el control.
Quiero que abandones la tendencia a controlar: no sabes. Quiero
que abras las manos en una postura de aceptación. No quiero que
llames para chequear si quiere o no quiere. Sabes que ahora no
quiere estar. No sabes qué va a pasar en el futuro. Lo aceptas y
sueltas el control.
5. Conductas alternativas
Cuando las conductas más habilidosas son castigadas o
extinguidas por el ambiente utilizamos:
Clarificación de Contingencias; Habilidades de Autogestión y
Consulta al paciente de tal forma que refuerce las conductas
habilidosas.
Cuando una creencia o una emoción intensa interfiere con una
conducta más habilidosa utilizamos:
Estrategias de Modificación Cognitiva
Acción Opuesta
T: Pensaste en llamarme pero la emoción ya era demasiado fuerte y
además tenías vergüenza de molestarme un viernes a la noche
cuando piensas que estoy con mi familia cenando. Necesitamos
hacer algo con eso, porque realmente quiero que me llames en esos
momentos. Necesitamos que aprendas a hacer otras cosas que no
sean cortarte y para eso quiero estar yo en el teléfono. Lo primero
que se me ocurre es que me llames antes en la cadena cuando la
emoción todavía no es tan grande. Quizás después de la primera
vez que Martín no te atiende ¿cómo podemos hacer para que te
acuerdes?
Mariana: ¿Quieres que ponga tu nombre junto con el de él en mi
agenda? (irónica).
T: No me parece mala idea. Quizás puedas poner en tu teléfono mi
nombre en el lugar del apellido de Martín. Así cuando lo llamas y no
contesta recuerdas que me tienes que llamar.
Mariana: Estás totalmente loco (entre risas), pero está bien.
T: Lo segundo que quiero que hagamos es que hagas Acción
Opuesta de tu vergüenza a llamarme. Quiero que te empujes y lo
logres. No porque me encante que me interrumpas mientras estoy
cenando sino porque prefiero que me interrumpas a enterarme al
otro día que te cortaste. Esta noche voy a cenar tipo 21 ¿te parece
que pongamos una alarma en tu teléfono para que me llames tipo
21:10 o prefieres hacerlo más cerca del postre?
Mariana: 21:10 va a estar bien (risas).
6. Consecuencias a corto plazo
Cuando logramos identificar qué es aquello que refuerza la CP
podemos:
Ofrecer al consultante una conducta alternativa que cumpla la
misma función, pero que sin embargo no traiga consecuencias
negativas sobre sus metas. Muchas de las habilidades tienen
esta función. Observar la emoción, una cosa por vez y las
estrategias para sobrevivir a las crisis son las favoritas en este
punto. En un sentido estricto en este caso no estamos
trabajando con las consecuencias sino con los antecedentes.
Estamos proponiendo un nuevo camino de acción, no
castigando o extinguiendo el que ya existe.
T: El corte hace muchas cosas por ti. Una de las cosas que hace es
que logra que lleves tu atención de la pelea con Martín, de todos los
novios que perdiste y todos lo que vas a perder a otra cosa, a la
sangre en la mano. De alguna manera te trae al presente de nuevo.
Estas ahí. Eso es algo que puedes lograr practicando Mindfulness.
Es difícil. Lleva mucha práctica, pero puedes lograrlo. Mientras tanto
puedes intentar alguna estrategia de distracción como los hielos.
Quiero que pongamos en nuestro plan de crisis tomar los hielos con
las manos.
Emplear estrategias de: Clarificación de Contingencias;
Habilidades de Autogestión y Consulta al paciente para que el
consultante sea capaz de pedirle a su ambiente que refuerce
conductas
más
adaptativas
mientras
extingue
las
problemáticas.
T: Una de las cosas que la conducta hace por ti es que Martín viene
a verte a casa. No es buena idea que Martín venga después de que
te cortaste ¿Cómo crees que eso afecta la probabilidad de que te
cortes la próxima vez que se peleen?
Mariana: Supongo que aumenta la probabilidad.
T: Y eso es así aunque esa no sea tu intención. De hecho en ningún
momento de la cadena piensas: “Voy a cortarme para que venga
Martín”. Pero el hecho de que venga igual va a aumentar el riesgo
de que la próxima vez te cortes. Ya viste en el grupo de habilidades
lo que es un refuerzo ¿no?
Mariana: Sí
T: Quiero que pensemos si no sería buena idea que le pidas que la
próxima vez no venga si sabe que te cortaste y que hablemos cómo
vas a hacer para manejar las emociones que eso puede despertar
en vos. Sería buena idea que le digas algo así: “Quiero que si yo
estoy mal y te digo que preciso que vengas a verme, antes de
cortarme, vengas, pero que si te digo que me corté, o piensas que
me corté, no vengas. Que llames a mis papás para que se
encarguen de que yo esté bien pero que no vengas después de que
te enteras que me corté. Quiero que lo hagas antes. Quiero poder
hacer que vengas sin necesidad de cortarme ¿Te parece algo
posible?”
7. Consecuencias a mediano plazo
En las consecuencias a mediano plazo es importante resaltar su
relación con las metas para aumentar la motivación al cambio.
Muchas veces utilizamos aquí Clarificación de Contingencias
para que el consultante aprenda cuáles son las consecuencias
de sus conductas.
T: El corte hace muchas cosas, realmente funciona al corto plazo,
pero ¿cuáles fueron las consecuencias a mediano plazo de tu
conducta? y ¿cómo se lleva eso con tus metas?
Mariana: Mi mamá se enojó mucho conmigo. Me trató mal. Está
realmente cansada. Y yo quiero realmente llevarme mejor con mi
mamá.
T: Martín vino, pero ¿cómo crees que eso afecta a las ganas de él
de estar contigo? y ¿cómo afecta el tipo de pareja que quieres tener
con él?
Mariana: No le gusta que me corte. Eso lo sé.
Realizar un AC se parece a desarmar un engranaje buscando
cuál es la pieza que está rota. Una vez que la encontramos, la
reparamos o la remplazamos y ponemos de nuevo en marcha el
artefacto para probar si funciona.
Como ya dijimos anteriormente, el terapeuta cuenta con una
amplia gama de intervenciones. Si evalúa que el consultante no
cuenta con la conducta requerida en su repertorio, deberá utilizar el
Aprendizaje de Habilidades. Si cree que cuenta con la habilidad en
el repertorio, pero evalúa que la conducta habilidosa fue castigada o
que la CP fue reforzada, utilizará Estrategias de Manejo de
Contingencias o buscará una conducta que tenga la misma función,
pero no tenga consecuencias negativas a largo plazo. Si cree que
una emoción condicionada interfiere con una conducta más
habilidosa, utilizará Exposición. Si observa que algún tipo de
procesamiento cognitivo o contenido cognitivo problemático, inhiben
o interfieren con una conducta más adaptativa, empleará estrategias
de Modificación Cognitiva.
Algo que caracteriza a DBT es que el terapeuta puede elegir
varias Estrategias de Cambio en una misma sesión, puede sugerir
una habilidad y a la vez modificar una creencia, señalar una
contingencia, y promover la Exposición emocional.
Ensayo encubierto, anticipación de problemas y
compromiso
Una vez que el terapeuta y el consultante eligieron una conducta
nueva para realizar la próxima vez que se presente una situación
parecida se debe alentar que el consultante realice un Ensayo
Encubierto. El consultante debe cerrar los ojos e imaginar que está
en la misma situación y practicar mentalmente la nueva conducta
(ej: una habilidad, un pensamiento, entre otras). El Ensayo
Encubierto permite una primera práctica de la conducta deseada
pero además brinda la posibilidad de anticipar posibles dificultades
en la realización de las nuevas conductas. Sin embargo, si las
dificultades para realizar la nueva conducta no son evidentes, el
terapeuta pregunta directamente sobre qué podría dificultar la
realización de la conducta acordada y se centra en resolver aquellos
problemas que podrían interferir con su ejecución.
El anticipar posibles problemas para la implementación de la
conducta toma la siguiente forma:
T: “¿Cuándo te imaginas estando en tu casa cómo te sientes
haciendo x (nueva conducta)? ¿Qué podría pasar para que no
hicieras x?”
T: ¿Qué podría pasar para que la próxima vez no utilices los hielos?
Mariana: Podría no haber hielos (risas).
T: Es cierto ¿cómo podríamos asegurarnos que haya hielos en la
heladera?
Una vez que se realizó un Ensayo Encubierto, se anticiparon los
posibles problemas y se solucionaron, es buena idea exigir algún
tipo de compromiso explícito del consultante con el nuevo plan de
acción. Como se puede observar, todas las Estrategias de
Compromiso, que vimos en el capítulo de Pretratamiento, están al
servicio del terapeuta.
Procedimientos de cambio
Pregunta
Procedimiento
¿Tiene la persona la conducta
requerida en su repertorio
Entrenamiento en habilidades
Regulación emocional
conductual? ¿Sabe cómo regular Tolerancia al malestar
sus emociones? ¿Tolerar el
Habilidades Interpersonales
malestar? ¿Responder de
Mindfulness
manera habilidosa durante un
Habilidades de autogestión
conflicto? ¿Observar, describir y
participar sin juzgar, con
atención y siendo efectivo?
¿Gestionar su propia conducta?
¿Conductas inefectivas son
Manejo de Contingencias
reforzadas? ¿Llevan a
resultados positivos o preferidos,
o permiten otras conductas o
estados emocionales preferidos?
¿Consecuencias neutrales o
aversivas siguen a conductas
efectivas, o el refuerzo se
retrasa? ¿Existen conductas que
se aproximan a la conducta meta
presentes para ser reforzadas?
¿Conductas efectivas son
Exposición
inhibidas por miedo o culpa
injustificadas? ¿La persona es
“fóbica emocional”? ¿Existen
patrones de evitación y escape?
¿Conductas efectivas son
inhibidas por creencias y
supuestos? ¿Estas creencias y
supuestos preceden conductas
inefectivas? ¿La persona no está
consciente de las contingencias
Modificación Cognitiva
y reglas que operan es su
ambiente? ¿En la terapia?
ANÁLISIS DE LOS ENLACES PERDIDOS
Existen dos tipos de problemas en la clínica: o conductas que
ocurren de más o las que ocurren de menos. En el trabajo clínico
con consultantes con Desregulación Emocional muchas veces el
problema no son solo las conductas que ocurren en exceso
(cortarse, consumir drogas o alcohol, ingerir en exceso alimentos o
vomitar). Muchas veces el verdadero desafío son las conductas que
el consultante no logra tener o necesita incrementar (ir al colegio,
salir a buscar trabajo, o simplemente subir un CV a internet). A
veces la ausencia de una conducta interfiere con que el consultante
consiga llegar a sus metas mientras que otras interfieren con el
tratamiento (no llegar en horario a las sesiones, no traer la hoja
diaria de registro, no llamar por teléfono en una crisis o no utilizar
una habilidad).
Para el primer tipo de conductas, las conductas que ocurren de
más, la estrategia es el Análisis en Cadena (AC), para el segundo
tipo, las conductas que ocurren de menos, utilizamos el Análisis de
los Enlaces Perdidos (AEP).
Muchas veces necesitaremos haber planificado y acordado con el
consultante la realización de una conducta para poder luego realizar
un AEP. Si no acordamos con anterioridad con un paciente que
restringe qué va almorzar todos los días y qué va anotar, si lo hizo o
no en el Registro Diario, es difícil luego realizar un AEP.
El AEP está compuesto de cuatro preguntas que intentan localizar
cuál es el problema por el cual alguien no logra completar o realizar
una tarea que se propone para luego promover su resolución. Cada
pregunta va acompañada de la forma de remediar este obstáculo.
1. ¿Sabías cuál era exactamente la conducta deseada, lo que
tenías que hacer?
Si el consultante responde NO.
El terapeuta pregunta: ¿Qué se interpuso en el camino para
saberlo?
Las razones a explorar pueden ser: no conocer la conducta
deseada, no saber que tenía que realizarla o no saber bien cómo
hacerla (ej. desconocer la habilidad), no haber prestado atención
cuando se brindaron las instrucciones, que las instrucciones hayan
sido poco claras, entre otras. Entonces el terapeuta debe resolver el
obstáculo, por ejemplo, ofrecer Aprendizaje de Habilidades,
estrategias de manejo atencional, brindar clarificación, revisar los
procedimientos.
Si la respuesta es SI el terapeuta debe pasar a la siguiente
pregunta.
2. ¿Estabas dispuesto/a a realizar la conducta deseada?
Si la respuesta es NO.
La pregunta que realiza el terapeuta es: ¿Qué se interpuso en el
camino para estar dispuesto?
Las razones pueden ser la falta de disposición. Entonces se debe
resolver el obstáculo: practicar aceptación radical, Acción Opuesta o
estrategias de compromiso.
Si la respuesta es SI el terapeuta pasa a la siguiente pregunta.
¿Recordaste en algún momento que tenías que realizar la
conducta deseada?
Si la respuesta es NO.
La pregunta que realiza el terapeuta es: ¿Cómo lograrías
recordarlo la próxima vez?
Entonces se debe resolver el obstáculo, por ejemplo, utilizando
alguna estrategia de Control de estímulos: poner una alarma, un
recordatorio, dejar el manual en un lugar visible, entre otras.
Si la respuesta es SI continúa con la última pregunta.
4. ¿Qué se interpuso para que lo hagas en ese mismo
momento?
El consultante sabía lo que tenía que hacer, estaba dispuesto a
realizarlo y recordó que debía hacerlo, y sin embargo no lo hizo. A
partir del momento en que el consultante recordó que tenía que
hacer la conducta (ej. venir a terapia) el terapeuta puede realizar un
AC convencional para identificar aquello que se le interpuso en su
camino. La pregunta aquí es: ¿Qué sucedió inmediatamente
después de recordarlo que impidió que lo hiciera?
Una serie de creencias pueden interferir, por ejemplo, anticipar
que la conducta no va a funcionar, o decirse a uno mismo lo voy a
hacer después. Alguna emoción puede haber sido un obstáculo, el
consultante puede estar triste y no querer hacer la conducta o sentir
intensa vergüenza e inhibirla. O puede suceder que alguna situación
se lo haya impedido, por ejemplo, una pelea con su novio.
El terapeuta puede tratar la creencia o la emoción que interfiere
con que el consultante realice la conducta esperada o realizar un AC
y un AS completo de la situación que interfirió con que el
consultante realice aquello que deseaba hacer.
Las estrategias en este punto son todas las estrategias de cambio
del modelo.
T: No estás pudiendo completar la Hoja de Registro. Quisiera que
habláramos de eso.
C: Nunca hago las cosas que me piden, soy una mala paciente.
T: Me imagino que no hacer lo que acordamos te haga sentir que no
cumples con mis expectativas. De todos modos tampoco lo que
acabas de decir nos ayuda demasiado. Me gustaría que hagamos
un Análisis de los Enlaces Perdidos (AEP). ¿Recuerdas? Sino,
tengo acá unas hojas que podemos seguir para no perdernos y de
paso te las puedes llevar.
C: Mmmm
T: ¿Sabes exactamente qué era lo que habías acordado hacer?
C: ¿Tengo que llenar el registro?
T: ¿Tienes alguna duda de cómo hacerlo? Podemos detenernos en
revisarla nuevamente.
C: No es eso…
T: ¿Estabas dispuesta a hacerla? Me interesa saber si estamos los
dos convencidos de su utilidad.
C: Salí de acá totalmente convencida la última vez.
T: Habíamos quedado de que la ibas a llenar antes de irte a dormir
¿Recordaste de que tenías que hacerlo?
C: Anoche me acordé.
T: ¿Y qué pasó entonces?
C: Pensé que no lo había hecho en toda la semana y que igual te
iba a decepcionar.
T: Entonces tenemos dos problemas. Necesitamos que te acuerdes
todas las noches y tenemos que encontrar la manera de que,
aunque no lo hayas hecho una vez y te mueras de vergüenza, la
completes a pesar de eso. ¿Podemos trabajar en esto unos
minutos?
EXPOSICIÓN Y CONTROL DE ESTÍMULOS
La Exposición ha demostrado ser una de las estrategias
terapéuticas más exitosas en la historia de la psicoterapia. Hay
pocas cosas que los terapeutas podamos afirmar con tanta certeza
como que la Exposición es un tratamiento eficaz para los trastornos
de ansiedad. Los individuos que los padecen tienen hoy muchas
más chances de mejorar que la que tenían unas pocas décadas
atrás (Barlow, 2002; Craske, 1999; Jaycox & Foa, 1996).
A diferencia de los tratamientos tradicionales, DBT utiliza
Exposición para tratar una gran cantidad de emociones, como el
miedo, el enojo, la tristeza, la vergüenza, el asco y la alegría cuando
estas están injustificadas o generan conductas de escape. Linehan
amplía la gama de emociones sobre la que aplica procedimientos de
Exposición y agrega nuevas indicaciones a las tradicionales.
Además de bloquear las tendencias de acción asociadas a la
emoción problemática, se debe promover y reforzar conductas
adaptativas. Llama a este tipo de Exposición Acción Opuesta y la
convierte en una de las piezas claves del tratamiento.
En DBT hay dos modos de Exposición: la Exposición Formal y la
Informal. La Formal supone la aplicación de protocolos específicos
basados en le evidencia como la Exposición prolongada (Foa &
Kozak 1986) para el trastorno de Estrés Post Traumático o la
Exposición interoceptiva para el trastorno de pánico (Barlow, 2000).
Si el trastorno de ansiedad está relacionado funcionalmente con la
Conducta Problema, por ejemplo, si el trastorno de pánico aumenta
la probabilidad de que el consultante comenta suicidio, el terapeuta
debe tratar el pánico utilizando Exposición Formal. Si un paciente
está trabajando con conductas que atentan contra su calidad de
vida, y su fobia social le impide llegar a la Facultad, el terapeuta
debe aplicar un protocolo de ansiedad social (Hofmann & Otto,
2008). Cuando hablamos de Exposición Informal nos referimos a las
intervenciones de Exposición que el terapeuta utiliza en sesión para
trabajar con cualquier emoción que se encuentre funcionalmente
relacionada con las CP y no se trate de un trastorno específico.
La Exposición Informal se utiliza en DBT como estrategia de
cambio para tratar:
Emociones injustificadas. La intensidad o la duración de la
emoción no están justificadas por los hechos o la emoción no
es efectiva.
Emociones secundarias injustificadas generadas por emociones
primarias justificadas. El consultante presenta reacciones
emocionales secundarias a emociones primarias justificadas o
suprime (o escapa) sistemáticamente una emoción primaria
justificada. Aquí el estímulo que genera una emoción o
conductas de escape es una emoción.
Sobre el final del capítulo repasaremos otra forma de cambiar la
relación estímulo-respuesta. Mientras la Exposición se centra en
modificar la respuesta, el Control de estímulos modifica el estímulo.
Condicionamiento clásico: historia del miedo.
El perro de Pavlov (1901) salivaba luego de escuchar una
campana. Un estímulo neutral, la campana, se había presentado de
manera repetida en el tiempo junto con un estímulo incondicionado,
el plato de comida. Los perros aprendían que ambas cosas estaban
relacionadas, la campana y el plato de comida, y salivaban en
consecuencia.
Watson (1920) siguió los pasos de Pavlov y logró producir la
primera fobia artificial. El pequeño Albert fue expuesto a la
presentación simultánea de un conejo y un sonido fuerte. El
resultado fue que luego de pocas presentaciones el niño respondía
con intenso temor a la presencia del conejo en ausencia del sonido.
El miedo, incluso, se generalizaba y Albert temía a otros objetos
peludos, como a un tapado de piel.
Mowrer (1960) supuso que en el mantenimiento de la fobia
estaban involucrados dos factores. El condicionamiento clásico
explicaría la adquisición; un estímulo neutral quedó ligado a otro
peligroso, explicando la reacción de miedo intenso. El
condicionamiento operante explicaría el mantenimiento, la persona
evita el estímulo temido, alivia su malestar, pero no accede a
información correctiva; el estímulo no es peligroso. La reducción del
malestar refuerza la respuesta de huida y la evitación explica el
mantenimiento de la fobia.
Wolpe (1954) creó un tratamiento para la fobia que denominó
desensibilización sistemática. Los individuos debían aprender a
generar un estado incompatible con la ansiedad, la relajación
profunda, y estando en ese estado hacer aproximaciones graduales
al estímulo temido. El resultado es un tratamiento que cura la fobia
en pocas sesiones y, lo que era aún más sorprendente para la
época, es un tratamiento que es posible de replicar y poner a
prueba. Luego, una cantidad de estudios demostraron que la
relajación no era un componente necesario, se lograban iguales
resultados haciendo que los consultantes se expusieran al estímulo
temido. Si las personas se exponen al estímulo condicionado y se
bloquean las conductas de escape, la ansiedad sube. Después de
un rato, el individuo hace un primer descubrimiento: la curva de la
ansiedad no sube infinitamente ni se vuelve intolerable como él
hubiera predicho, sino que alcanza un techo. Y después de otro
rato, a veces largo, sucede algo todavía más significativo, la
ansiedad baja a pesar de que el individuo continúa en contacto con
el estímulo temido. Si el individuo repite la experiencia de exponerse
al estímulo, la respuesta de ansiedad es cada vez más baja, hasta
que desaparece. Otras veces la ansiedad no baja dentro de la
sesión y sin embargo, se registra una disminución de la ansiedad
entre las sesiones de Exposición, y el tratamiento sigue siendo
efectivo.
Foa (2007) sostiene que tienen que darse dos condiciones para
modificar una estructura de miedo patológica:
A. El miedo debe ser activado
B. Información incompatible debe estar disponible
La Exposición al estímulo temido en terapia produce la activación
del miedo (ej. perro) y al mismo tiempo provee de información
realista sobre la probabilidad y el costo de las consecuencias
temidas (ej. la posibilidad de ser atacado es improbable y, si sucede,
puedo defenderme) y sobre la ansiedad (ej. la ansiedad es tolerable
y se reduce con el tiempo).
Tipos de Exposición
Existen diferentes tipos de Exposición: Exposición en vivo,
Exposición indirecta o imaginaria, Exposición con realidad virtual,
desensibilización sistemática y Exposición interoceptiva. La mayoría
de los investigadores acuerda que la mejor manera de realizar
Exposición es hacerlo en vivo (Barlow, 2002).
Hay dos maneras en las que se utiliza Exposición en DBT,
Exposición en vivo o imaginaria. En la primera, el terapeuta espera
la aparición de una emoción de manera espontánea en la sesión y
utiliza esa oportunidad. Si el terapeuta cuenta con una
conceptualización de caso donde una emoción particular es
problemática, puede esperar a que esa emoción se presente en
sesión para realizar Exposición. La alta reactividad emocional de los
consultantes asegura, que más temprano que tarde, la emoción
aparecerá. Menos frecuentemente se realiza algún tipo de
Exposición en vivo que involucre traer a terceros a sesión o que el
terapeuta acompañe al consultante a un lugar específico.
Catalina vino a sesión con su marido, Ismael. Mientras él
esperaba planificaron junto con el terapeuta la Exposición:
A) Exponerse a las claves (Ismael mirando fotos de mujeres
delgadas y bellas)
B) Bloquear las conductas mal adaptativas (atacar, distanciarse,
buscar reaseguro)
C) Realizar la Acción Opuesta (aproximarse, ser gentil, mostrarse
con autoconfianza).
Catalina dijo que se sentía muy nerviosa y que odiaba hacer este
ejercicio. El terapeuta revisó con ella las razones para realizar el
procedimiento –y eran muchas-, y se aseguró de que estuviera cien
por ciento comprometida. Ismael entró finalmente al consultorio y
Catalina le pidió que mirara varias fotos de mujeres que estaban
sobre la mesa y que se las describiera.
En la Exposición imaginaria el terapeuta le propone al consultante
realizar una Exposición sobre una emoción específica. El
consultante relata los eventos que generan la emoción en tiempo
presente, con los ojos cerrados y conectándose con los
disparadores específicos (ej. la cara que pone mi madre cuando me
critica) o repite una frase específica mientras se conecta con las
emociones que le genera (ej. mi novio se fue) mientras se le pide
que realice la Acción Opuesta de las tendencias de acción,
expresivas y de pensamiento.
DBT y Exposición
Linehan propone cuatro pasos básicos para realizar una
Exposición:
a. Exposición a las claves
b. Acceso a información correctiva
c. Prevención de respuesta
d. Aumento de la sensación de control
a) Exposición a las claves
Al realizar una Exposición efectiva es imprescindible haber
realizado una evaluación funcional detallada para saber cuáles son
los disparadores específicos que generan la emoción problemática
en este consultante en particular (ej. tono, gestos, contenido verbal,
aspectos del ambiente).
Gabriela rompió toda la vajilla en un ataque de enojo. Llegó a
sesión arrepentida y avergonzada, no podía dejar de llorar y de
repetir frases llenas de emoción. Había vuelto del trabajo y su madre
que cuidaba a sus hijos le había reprochado el retraso. Eso inició
una discusión que terminó con los platos en el piso. El terapeuta
insistió en que describa más minuciosamente lo sucedido, le pidió
que identifique las emociones que aparecían, que describa con
detalle cada momento. Una tormenta había enlentecido el transporte
público, ella ya se sentía frustrada con eso. Al llegar, su madre le
dijo: “Estoy cansada, no es hora de llegar”. Algo de la mirada de su
madre, algo en su tono de voz, le hizo pensar “cree que soy una
mala madre”. Para Gabriela ser una buena madre es algo valioso, y
tiene una larga historia de invalidación en su familia. Esa fue la
chispa que inició el incendio.
El ejemplo resalta el cuidado que se debe tomar para identificar
cuáles son los factores específicos que disparan la emoción
problemática. En este caso el tono, la mirada y el contenido eran
disparadores para que esta consultante en particular sintiera enojo.
La Exposición debe diseñarse de tal forma, el disparador se
presente a la consultante para que la emoción se active en el
contexto de la terapia.
b) Acceso a información correctiva
Para que la Exposición sea efectiva se debe exponer al
consultante al estímulo condicionado sin que esté presente el
estímulo incondicionado; es decir, la situación debe contener
información correctiva, ser diferente a aquella en la que se produjo
el aprendizaje. De nada serviría exponer al pequeño Albert al conejo
si seguimos haciendo sonar un gran gong a sus espaldas.
La situación que se le presenta al consultante no debe reforzar la
respuesta de ansiedad, debe contener información correctiva (Foa &
Kozak, 1986): El conejo no es peligroso, aquello temido no sucede,
no se produce ningún daño, la emoción es tolerada y no aumenta
indefinidamente, sino que luego de un tiempo, la intensidad baja a
pesar de seguir en presencia del estímulo condicionado.
En el tratamiento del Estrés Post Traumático (Foa & Kozak, 1986;
Foa, 2007) se recuerda al clínico que la Exposición no debe ser
retraumatizante, los niveles de malestar deben ser intensos, pero al
mismo tiempo, no tan intensos como para que la experiencia no
permita que se genere un nuevo aprendizaje. El consultante debe
experimentar la diferencia entre recordar y revivir. Es solo un mal
recuerdo.
En el caso de la fobia simple parece claro cuáles son los
estímulos que refuerzan la respuesta. Exponer a alguien con miedo
a los perros utilizando un animal que supone un peligro real no sería
buena idea para curar su fobia. El terapeuta puede temer que el
azar haga que una desgracia suceda (ej. la madre muera en un
accidente) justo en el momento que le pide a su consultante T.O.C.
que se exponga a aquello que teme al mismo tiempo que deja de
realizar sus rituales. Si tal cosa sucediera la experiencia en vez de
ser correctiva confirmaría las creencias y reforzaría la respuesta
ansiosa del consultante. Los terapeutas sabemos que debemos
estar atentos a no reasegurar a nuestros consultantes ansiosos
cuando buscan reaseguro. Estamos acostumbrados a trabajar con
consultantes ansiosos y Exposición, y estas indicaciones pueden
parecernos obvias. Pero no nos es tan claro qué conductas o
eventos reforzarían otras respuestas emocionales disfuncionales.
Muchas veces el terapeuta esperará que la emoción problemática
aparezca naturalmente en sesión y le pedirá entonces que el
consultante no actúe las tendencias de acción asociadas. Cuando la
emoción problemática se presenta, el terapeuta debe cuidarse de no
responder de tal manera que refuerce la respuesta emocional que
quiere cambiar.
Al exponer a consultantes con vergüenza o culpa injustificada se
debe tener especial cuidado de no censurarlos o humillarlos. Tal
respuesta de parte del terapeuta reforzaría la respuesta de
vergüenza (Linehan, 1993). El consultante debe poder contar, por
ejemplo, una situación que le causa vergüenza injustificada sin que
ningún evento refuerce la respuesta emocional desadaptativa.
La tristeza injustificada puede verse reforzada por respuestas de
reaseguro o aumento de la calidez ante las lágrimas y las
expresiones de desvalidez. Una tarea difícil para un terapeuta DBT
es evaluar cuándo el pedido está justificado, el consultante no
cuenta con los recursos y necesita ayuda, y cuándo es necesario
pedirle una conducta más habilidosa, antes de aumentar la calidez.
Uno de los problemas que tiene el enojo injustificado es que el
enojo funciona. La persona que se enoja muchas veces logra
aquello que quiere. Cuando realizamos un Análisis en Cadena de
una situación en la que un consultante presenta enojo injustificado,
muchas veces encontramos que las demás personas ceden y el
consultante obtiene lo que quiere, reforzando la respuesta. La
respuesta interpersonal que refuerza el enojo es el ceder. A corto
plazo la persona accede aquello que quería, a largo plazo las
relaciones se recienten.
DiGiussepe (2010) indica que al exponer a alguien al enojo
debemos necesariamente pedirle ensaye mentalmente nuevas
actitudes y nuevas respuestas emocionales ante los disparadores.
Estos ejercicios se focalizan más en responder a los disparadores
con nuevas respuestas y no tanto en mantener la imagen de las
situaciones hasta que la experiencia del enojo disminuye
(DiGiuseppe, 2010). Las indicaciones que da DiGiuseppe para
realizar Exposición al enojo son muy similares a las que Marsha
Linehan da para realizar Acción Opuesta. Las situaciones terminan
como el consultante quiere (accede a algo o algo molesto deja de
suceder) si este logra tolerar la frustración e involucrarse en nuevas
conductas más adaptativas.
c) Prevención de respuesta
La prevención de respuesta supone dar instrucciones para que no
realice las acciones asociadas a la emoción problemática. El
consultante temeroso debe evitar “evitar”. El enojado debe inhibir las
conductas de aproximación y ataque. El avergonzado no debe
esconderse. El culposo no debe pedir perdón ni dar explicaciones.
El celoso debe abandonar los intentos de control y las acciones
tendientes a investigar al ser amado.
Cada emoción tiene una serie de conductas asociadas que deben
bloquearse:
Las conductas asociadas al enojo son: atacar física o
verbalmente, realizar gestos amenazantes o agresivos, arrojar o
romper cosas, caminar con firmeza, dar portazos, retirase, usar
un tono amenazante o sarcástico, decir obscenidades o malas
palabras, criticar o quejarse, apretar los puños y las
mandíbulas, tener el entrecejo fruncido, una expresión dura,
realizar una sonrisa despreciativa y ponerse colorado.
Las conductas asociadas al asco son: vomitar, escupir, cerrar
los ojos o mirar hacia otro lado, lavarse, refregarse, bañarse,
cambiarse la ropa, limpiar el lugar, evitar comer o beber,
rechazar, empujar, escapar, tratar con desdén o falta de
respeto, atacar físicamente a aquello que causa asco, utilizar
malas palabras o maldiciones, apretar las manos o los puños,
fruncir el ceño, poner expresión facial de desagrado, hablar con
un tono de voz sarcástico, apretar la nariz y los labios, sonreír
con superioridad.
Las acciones asociadas a la envidia son: hacer todo lo posible
para tener aquello que tiene la otra persona, trabajar más duro
para tener aquello que se quiere, tratar de mejorar, tomar o
arruinar aquello que la otra persona tiene, atacar o criticar a la
otra persona, hacer algo para desquitarse, hacer algo para que
la otra persona fracase o pierda aquello que tiene, hablar mal
de la otra persona o hacerla quedar mal ante otros, tratar de
poner a la otra persona en evidencia o cosas para parecer
mejor que la otra persona, evitar a las personas que tienen
aquello que querés.
Las acciones asociadas al miedo son: huir, escapar, correr o
caminar rápidamente, esconderse o evitar aquello que se teme,
hablar nerviosamente, suplicar o llorar por ayuda, hablar menos
o quedarse callado, gritar, poner una mirada penetrante o mirar
alrededor, poner una mirada congelada, hablar de hacer lo que
temes, congelarse o tratar de no moverse, llorar, temblar, poner
voz temblorosa, sudar, tener diarrea o vómitos, tener los pelos
de punta.
Las acciones asociadas a los celos son: tener conductas
violentas o realizar amenazas hacia la persona que amenaza
con llevarse algo, intentar controlar la libertad de la persona que
temes perder, realizar acusaciones verbales de falta de lealtad
o traición, espiar a la otra persona, interrogar a la otra persona,
demandar pruebas de las actividades, recopilar pruebas de las
faltas, aumentar la dependencia e incrementar las
demostraciones de amor.
Las acciones asociadas a la tristeza son: actuar desamparado,
quedarse en la cama, estar inactivo, actuar cabizbajo,
desanimado, de mal humor, tener movimientos lentos, evitar el
contacto social, evitar las actividades que brindaban placer,
abandonar o no tratar de mejorar, decir cosas tristes, hablar
poco o no hablar, utilizar un tono de voz lento y monótono, tener
la mirada caída, fruncir el ceño y no sonreír, llorar o sollozar.
Las acciones asociadas a la vergüenza son: esconder una
conducta o una característica de las otras personas, evitar a la
persona que perjudicaste, evitar personas que te criticaron,
retirarse, cubrirse el rostro, inclinar la cabeza, denigrarse, evitar
el conflicto, pedir perdón una y otra vez, esquivar la mirada,
replegarse, postura rígida, hablar de manera titubeante, tener
un volumen de voz bajo.
Aunque estas son guías generales, las respuestas son
idiosincráticas. Si cuando alguien se pone celoso de manera
injustificada se retira emocionalmente, debe practicar acercarse y
ser cálido, si en cambio tiende a armar escenas y llamar reiteradas
veces debe distanciarse y contenerse. En un artículo sobre la
Exposición a la vergüenza injustificada Brown & Burt (2007)
describen el conjunto de conductas a bloquear. El consultante debe
abandonar las respuestas vagas, el cambiar de tema, los
eufemismos, el murmurar, el emitir juicios, el sentimiento de culpa, la
ira, la distracción, el evitar mirar a los ojos, y el escapar.
d) Aumento de la sensación de control
El modo de aumentar la sensación de control es aprender
habilidades para enfrentar esa situación específica. Una persona
pierde su temor a dar exámenes por dos razones: a través de
repetidas exposiciones exitosas (la respuesta de miedo se extingue)
y a través de repetidas experiencias aumenta su habilidad para
manejar la situación (ej. prepara mejor el material, sabe cómo
presentarlo para obtener mejores resultados). Si alguien tiene fobia
a conducir es probable que necesite exponerse pero que también
precise tomar algunas clases de manejo. Inclusive en las fobias
simples se pide que los terapeutas sean expertos en el manejo de
los animales ya que no solo expondrán al consultante, sino que
serán un modelo de cómo aproximarse y lidiar con él (Zlomke,
2005).
Exposición y Acción Opuesta
Cada emoción tiene su propia tendencia de acción. El miedo está
asociado al escape, el enojo al ataque, la vergüenza a ocultarse, los
celos a controlar. La Acción Opuesta implica realizar la conducta
opuesta a dicha tendencia. Acercase a lo temido, ser gentil con
aquel que nos enoja, exponernos a lo que nos da vergüenza,
abandonar el control de la persona querida cuando sentimos celos.
El procedimiento de Exposición en DBT no solo utiliza la
prevención de la respuesta, sino que va más allá e incluye la
promoción y refuerzo de conductas adaptativas. Acción Opuesta del
miedo no solo supone el bloqueo de las conductas de escape sino
que promueve el refuerzo de las conductas de aproximación.
Barlow (1988) sugirió que una de las funciones cruciales de la
terapia por Exposición es la prevención de las tendencias de acción
asociadas y la promoción de acciones incompatibles con la
ansiedad. “Un paso esencial en la modificación de los desórdenes
emocionales es la alteración directa de las tendencias de acción
asociadas”. Todos los tratamientos cognitivo conductuales para los
desórdenes de ansiedad incluyen este elemento común: el individuo
debe acercarse al objeto o la situación que teme y actuar en contra
(o inhibir) el impulso de evitar.
Linehan (1993b) sostiene que este proceso es una habilidad
comportamental útil para regular todas las emociones, no solo el
miedo, y la llamó Acción Opuesta. Los consultantes pueden
aprender a identificar la emoción indeseada, reconocer las
tendencias de acción asociadas, determinar cuáles son las acciones
opuestas a esas tendencias y ponerlas en práctica. La Acción
Opuesta es una habilidad para regular las emociones injustificadas
indeseadas que se enseña en el Entrenamiento de Habilidades,
pero también es una forma particular de realizar Exposición. Se
diferencia de la prevención de respuesta en que, además de
eliminar las conductas disfuncionales, incluye incrementar las
conductas funcionales. Se pide al consultante que inhiba las
conductas asociadas a la emoción problemática y que se involucre
en acciones adaptativas incompatibles. El consultante con
problemas para regular el enojo puede practicar relajar los músculos
de la cara, los puños, hacer media sonrisa, así como practicar
aceptación, mientras está siendo expuesto a los estímulos que
gatillan su enojo. En DBT también se solicita que el consultante se
ponga en los zapatos del otro, este proceso cognitivo es contrario a
la rumiación que acompaña generalmente al enojo, e instruído para
observar los juicios y dejarlos ir a la vez que describe los hechos.
En DBT el concepto de Acción Opuesta se extiende a hacerla all
the way. Implica hacer Acción Opuesta en forma comprometida y
hasta el final. El énfasis se coloca, no solo en las conductas
manifiestas, sino también en la postura, la expresividad verbal y no
verbal y en los pensamientos asociados. La estrategia supone que
al inhibir las tendencias de acción maladaptativas y generar nuevos
patrones de respuestas incompatibles, la respuesta afectiva inicial
se debilita y las respuestas incompatibles se fortalecen (Rizvi &
Linehan, 2005). Muchas de las estrategias de DBT necesitan que el
consultante se implique en ellas a fondo para que realmente
funcionen.
Quizás el mejor ejemplo de lo que significa hacer las cosas a
medias, y no all the way, provenga de los consultantes con ansiedad
social que, en general, realizan algún tipo de Exposición en su vida
cotidiana pero que no lo hacen a fondo con lo que la respuesta de
ansiedad perdura en vez de extinguirse. Esto sucede porque el
consultante se expone, pero mantiene medidas de seguridad que
impiden que las creencias distorsionadas se desconfirmen. “Hablo
con alguien, pero no lo miro a los ojos, por lo que puedo seguir
pensando que nada malo sucedió, porque tuve esa precaución”. Las
medidas de seguridad han sido descriptas como ciertas acciones
abiertas (no mirar a los ojos, esconder las manos en los bolsillos,
etc.) o encubiertas (distraerse, pensar en otra cosa, etc.) (Clark &
Wells, 1995) realizadas para controlar la emoción o el resultado
temido.
La Acción Opuesta all the way lleva, sin embargo, las cosas un
poco más allá. Supongamos que alguien se activa emocionalmente
y tiene la creencia soy aburrido cuando comienza o mantiene una
conversación con un desconocido. La emoción con sus tendencias
de acción y la creencia que la acompaña pueden llevarlo a brindar
muy poca información cuando alguien le hace una pregunta o a
contestar en un tono informativo, con un lenguaje neutro, que no
permite al otro saber qué es lo importante o de qué forma se
encuentra involucrado. Esta forma de actuar, a medio camino, hace
que el feedback que recibe el consultante sobre su conducta
refuerce la respuesta de ansiedad y su creencia soy aburrido. La
consecuencia de hacer las cosas a medias es salir de la situación
convencido de lo mismo que se pensaba al principio: soy aburrido.
Acción Opuesta all the way no supone meramente levantar las
medidas de seguridad, sino realizar acciones incompatibles con la
emoción en cada uno de sus componentes (las acciones, la postura
corporal, la expresión facial, el contenido y procesamiento cognitivo,
el tono de voz, etc.). Implica hacer Acción Opuesta con cuerpo y
alma, no a medias ni tibiamente, hacerlo de corazón y a fondo.
Rizvi & Linehan (2005) proponen el siguiente ejemplo. Un
terapeuta ayuda a la consultante a pensar cuál sería la Acción
Opuesta a la vergüenza injustificada luego de una discusión con una
amiga que se negó a darle las llaves del auto estando alcoholizada:
“Llegaron a la siguiente lista de acciones para practicar: decirle a
otros amigos sobre lo que había sucedido esa noche; llamar a su
amiga y hablar sin rodeos sobre los eventos; ir al restaurante y tener
pensamientos más sabios como evitar que una amiga maneje
borracha es algo importante para mí o un buen amigo es aquel que
nos cuida. El terapeuta sugiere que para que Acción Opuesta
funcione ella debe hacerlo all the way (comprometida en las
acciones, las expresiones no verbales y los pensamientos)”.
Dos tipos de Exposición Informal en DBT
Cuando quiero modificar la relación estímulo-respuesta una de las
opciones es utilizar Exposición. Como ya dijimos, hay dos
situaciones en las que DBT indica practicar Exposición Informal:
1) Cuando una emoción injustificada lleva al individuo a realizar
conductas desadaptativas.
2) Cuando el individuo tiene una emoción secundaria injustificada a
una emoción primaria justificada o suprime
sistemáticamente una emoción primaria justificada.
(o
escapa)
Para realizar Exposición es imprescindible contar con un modelo
que permita tener en mente las diferentes partes de la que está
compuesta una emoción. Durante la Exposición a una emoción
injustificada la tarea del terapeuta es modificar cada una de las
conductas que componen una emoción (las cogniciones, la
expresión facial, las acciones asociadas), mientras que durante la
Exposición a una emoción primaria justificada que genera
reacciones secundarias injustificadas su tarea es la contraria, debe
esforzarse para que el consultante se mantenga en contacto con
cada uno de los componentes de la emoción sin evitarlos.
Modelo para describir emociones
El clínico usa el mismo modelo que los consultantes aprenden en
el grupo de habilidades (Linehan, 1983).
El modelo parte de un evento activante (interno o externo) que
puede o no pasar por la interpretación (la respuesta emocional
puede ser automática o estar mediada por una cognición) para
luego abrir dos columnas consecutivas. En la primera columna están
los cambios internos: cambios cerebrales neuroquímicos, cambios
faciales y corporales, la sensación o experiencia de la emoción y la
tendencia de acción. En la segunda columna están los componentes
expresivos de la emoción: el lenguaje facial y corporal, la expresión
verbal y las acciones. El conjunto permite ponerle nombre a la
emoción. Las acciones generarán consecuencias que se convierten
en eventos activantes secundarios. Estos eventos activantes
secundarios, pueden por supuesto, ser la misma emoción, y el
modelo incluye de esta manera las reacciones emocionales
secundarias.
Ficha de Regulación Emocional
Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), CognitiveBehavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New
York, NY. The Guilford Press.
1) Exposición para tratar emociones primarias injustificadas
Una emoción está injustificada cuando la emoción, la intensidad o
la duración no están justificadas por la situación. El miedo está
justificado cuando la vida, la integridad o el bienestar están en
riesgo. Los celos están justificados cuando una relación importante
está amenazada o en peligro de ser perdida, o alguien está
acechando para llevarse cosas importantes de nuestra vida
(Linehan, 2015). En un trabajo realizado sobre la vergüenza (Rizvi &
Linehan, 2005) los criterios para decidir si era o no justificada
fueron: (a) La acción o la característica del individuo viola los valores
morales de su Mente sabia y/o (b) la acción o la característica
causaría que otros me rechacen si toman conocimiento del hecho.
Si ninguno de esos criterios es cierto, la vergüenza se considera
injustificada y es indicado trabajar en ella con Exposición y Acción
Opuesta.
Oscar iba camino a su casa cuando un auto lo encerró. Oscar
bajó la ventanilla para quejarse y el otro conductor lo miró con
desprecio y lo trató de imbécil, mientras arrancaba su vehículo.
Oscar aceleró, lo encerró, se bajó, se paró frente al otro auto y le
destrozó los limpiaparabrisas mientras invitaba a bajar al otro
conductor. Por suerte para todos el señor se quedó dentro del
vehículo.
Determinar si la emoción está justificada: cuando trabajamos
con enojo muchas veces debemos centrarnos en cuán efectiva
es la emoción más que si está justificada o no. Oscar puede
afirmar, con derecho, que el otro auto lo encerró y que su enojo
estaba justificado por los hechos. Ahora, si le preguntamos cuál
era su objetivo, posiblemente pueda contestar: llegar a salvo a
casa.
Identificar y etiquetar la emoción como injustificada o inefectiva:
el consultante debe entender de qué manera la emoción no se
justifica por los hechos, por la intensidad o por los fines. La
efectividad (cuánto del actuar según la emoción lo acerca o no
a sus metas) debe ser finalmente el criterio más relevante. El
enojo de Oscar puede estar justificado, pero claramente lo
empuja a actuar de una manera inefectiva.
Evaluar cuáles son los estímulos relevantes y exponer al
consultante: el AC reveló que la mirada de desprecio del otro
conductor junto con la frase “eres un imbécil” fue lo que
encendió el enojo. El terapeuta le pide entonces a Oscar que
cierre los ojos y se imagine la cara del señor y se repita la frase
“eres un imbécil”.
Bloquear las tendencias de acción desadaptativas: durante el
episodio, Oscar pensó: “Me está tomando por tonto y es un hijo
de puta”, sintió como toda la sangre le hervía, los puños se
cerraban y todo el cuerpo lo empujaba hacia adelante. Mientras
está en contacto con el estímulo en la imaginación el terapeuta
le pide a Oscar que no cierre los puños y afloje los músculos de
la cara.
Promover las conductas opuestas a las tendencias de acción,
expresivas y de pensamiento: el terapeuta le pide a Oscar que
describa la situación sin utilizar juicios ni malas palabras. Que
observe los juicios que aparecen en su mente y los deje ir. Que
describa los eventos manteniéndose apegado a los hechos.
También le pide que afloje los músculos de la cara y coloque
una media sonrisa, que no intente suprimir el enojo, sino que
exprese aceptación. Aceptación del enojo y del mundo. Que
abra los puños y coloque las palmas abiertas hacia arriba. Que
de un par de respiraciones profundas. También le pide que
imagine buenas razones por las que el otro conductor puede
haberse comportado como se comportó. Que explique por qué
el mundo es perfecto como es o que haga el esfuerzo de
ponerse en los zapatos del otro.
Resaltar, si sucede, la disminución de la emoción: el terapeuta
debe estar atento a la extinción, y resaltarla si esta sucede. El
miedo disminuye, el enojo se reduce, la vergüenza baja. Sin
embargo, debe recordar que la emoción muchas veces se
reduce entre sesiones y que no es un prerrequisito que la
emoción se reduzca durante la Exposición.
Reforzar las nuevas conductas, resaltar las consecuencias
naturales de la Acción Opuesta y recordar las metas: Si el
consultante actuó en contra del enojo es bueno recordarle que
de esa manera puede mantener las relaciones, si actuó en
contra de la tristeza, cómo actuando de esa manera se conduce
según sus metas, si actuó en contra de la vergüenza cómo la
intimidad aumentó.
SI LA EMOCIÓN NO ESTÁ JUSTIFICADA
Identificar y etiquetar la emoción como injustificada o inefectiva
Evaluar las claves específicas que generan la emoción
Exponer al consultante a las claves
Bloquear las tendencias de acción desadaptativas
Promover las conductas de acción opuestas a las tendencias de
acción, expresivas y de pensamiento
Resaltar, si sucede, la disminución de la emoción
Reforzar las nuevas conductas, resaltar las consecuencias
naturales, recordar las metas
2) Exposición para tratar emociones secundarias
injustificadas o conductas de escape o supresión, generadas
por una emoción primaria justificada.
Muchos consultantes tienen reacciones emocionales intensas a
sus propias respuestas emocionales. Una emoción inicial justificada
(emoción primaria) sirve de estímulo y genera una segunda emoción
injustificada como respuesta (emoción secundaria). Por ejemplo,
sienten culpa o miedo (emoción secundaria) cuando sienten enojo
(emoción primaria). Incluso cuando ese enojo está justificado. Otros
evitan la tristeza o la vergüenza (emoción primaria) y escapan hacia
el enojo (emoción secundaria). En algunos consultantes la expresión
del miedo (emoción primaria) puede causar vergüenza (emoción
secundaria). En DBT se utilizan estrategias de Exposición para
trabajar con estas emociones secundarias maladaptativas. La
emoción secundaria es generada automáticamente por la emoción
primaria o tiene la función de servir de escape o ser un estado
emocional preferido.
El ambiente invalidante castiga la expresión de determinadas
emociones. Esa experiencia genera un aprendizaje. Cuando en el
presente el consultante siente esa emoción automáticamente la
inhibe o escapa hacia otra emoción. El estímulo inofensivo al que
debemos exponer al consultante para que se produzca un
aprendizaje correctivo ya no es un estímulo en el ambiente, sino una
emoción.
El objetivo de la Exposición ya no será cambiar las conductas
asociadas a la emoción primaria injustificada, como en
procedimiento anterior, sino exponer al consultante a las claves
asociadas con la emoción primaria justificada y permitir que se
mantenga conectado sin escaparse a una nueva emoción o suprimir
la emoción primaria justificada.
Así como el modelo para trabajar con las emociones injustificadas
es la habilidad de Acción Opuesta del grupo de habilidades, el
modelo para trabajar con las emociones secundarias desadaptativas
o la supresión emocional es la habilidad de Observar la Emoción. Ya
no se trata aquí de cambiar la emoción en curso sino de poder estar
en contacto con la emoción primaria sin producir conductas de
escape, supresión o emociones secundarias.
Los consultantes con diagnóstico de TLP no solo tienen
problemas con la expresión del enojo, sino que muchas veces lo
suprimen. No acceden, entonces, a la información que la emoción
les brinda y a las funciones adaptativas de la emoción (ej. se
mantienen en una relación de maltrato) o se vuelven ineficaces para
pedir cambios de conductas a los otros (ej. no me grites). La
Exposición a la emoción primaria justificada supone entonces que el
consultante pueda reconocer su enojo, sentirlo en el cuerpo,
reconocer los procesos que llevan a inhibirlo, bloquear esos
procesos y permitirse expresar en voz alta lo que necesita (y que el
enojo sea visible en el tono y en la expresión).
Lo contrario también puede ser cierto. Hay pacientes que evitan la
tristeza (emoción primaria) huyendo hacia el enojo (emoción
secundaria). Aquí la tarea del clínico será mantener la consultante
en contacto con los eventos que disparan la tristeza y los
componentes de la emoción bloqueando el escape hacia la emoción
secundaria.
Lo importante es que el clínico pueda conceptualizar cómo una
emoción justificada puede generar conductas de escape, ser
bloqueada o inhibida, o generar emociones secundarias, impidiendo
que el consultante acceda a las funciones adaptativas de la
emoción.
Por ejemplo, si realizamos Exposición a la tristeza justificada que
genera enojo secundario injustificado debo:
Identificar y etiquetar la emoción primaria, señalar las conductas
de escape o la emoción secundaria (ej. "Me parece que estas
triste y no dejas de escaparte hacia el enojo. Te pones triste y
enseguida te escapas").
Evaluar las claves específicas que generan la emoción
Exponer al consultante a las claves asociadas a la emoción
primaria justificada (ej. imágenes de su hija, su mirada, o una
frase: “Mi hija no quiere verme”).
Bloquear las conductas de escape o la emoción secundaria y
reorientar hacia la emoción. Redirigir la atención a la emoción
primaria sentida en el cuerpo, a las tendencias de acción y a las
tendencias expresivas (ej. "Ahí está de nuevo el enojo, quiero
que vuelvas a la tristeza. Cuando conectas con esa imagen
¿cómo sientes los hombros? ¿Qué dan ganas de hacer?
¿Podrías mostrar en tu cara lo que estas sintiendo?).
Validar la emoción (ej. "Cualquiera se sentiría triste si la hija no
quisiera verlo, a veces el dolor es desgarrador, etc.").
Resaltar las funciones comunicativas y adaptativas de la
emoción (ej. "La tristeza dice que tu hija es muy importante, por
eso esta ahí. Cuando me cuentas lo triste que te pone no estar
con tu hija me dan ganas de apoyarte, cuando te enojas,
automáticamente quiero defenderme).
Identificar y cuestionar las creencias asociadas a la inhibición o
a la aparición de la emoción secundaria. (ej. "Si me pongo a
llorar no frenaré, de qué sirve ponerme a llorar, cómo se atreve
a no querer verme, etc. Empiezas a ponerte triste y aparece
este pensamiento “si me pongo a llorar no frenaré”, y entonces
claro, lo único que quieres hacer es escaparte. Te sientes triste
y piensas “cómo se atreve” y entonces conviertes la tristeza en
enojo").
Si la emoción primaria es demasiado intensa orientas hacia
habilidades de regulación (ej. "Tu cabeza se va al futuro, y
piensas que siempre vas a estar así de triste, y entonces te
escapas, quiero que la traigas al presente, quiero que repitas,
ahora estoy muy triste. No sé si mi hija va a querer verme en el
futuro. Sé que no quiere verme ahora. Eso es suficientemente
doloroso. Ahora no quiere verte").
Hacer que el consultante comunique la emoción con palabras, y
que su cara y tono de voz sean acordes a la emoción (ej.
"Quiero ver la tristeza en tu cara, cuando te miro parece como si
nada pasara, y se están pasando un montón de cosas").
Asegurarse de que el consultante acceda a los reforzadores
asociados a la emoción (ej. "Cuando estas en contacto con la
tristeza de esta manera la tristeza finalmente baja, algo de la
pérdida se procesa. No es algo que suceda de una vez y para
siempre. La tristeza va a volver").
Otras veces el consultante no huye hacia otra emoción, sino que
simplemente suprime una emoción justificada. Si en el ejemplo
anterior el consultante huía de la tristeza hacia el enojo, en este
simplemente suprime la expresión del enojo. El procedimiento no es
muy diferente al anterior. El siguiente ejemplo incluye una estrategia
prestada de la gestalt de arrojar y pedir que el consultante devuelva
un almohadón que tienen el beneficio de activar la parte motora
asociada al enojo que el paciente está evitando.
T: Cada vez que comienzas a enojarte algo pasa y terminas
desinflándote. Pero el enojo es importante. Les dice a los otros que
deben detenerse. Que eso que están haciendo realmente te está
lastimando. Voy a repetir alguna de las cosas que tus familiares
hacen y quiero que te conectes con lo que eso te hace sentir ¿está
claro?
C: Sí
T: Hoy tengo mucho trabajo en la oficina, no vengo a cenar… (el
terapeuta arroja un almohadón a la paciente) Devuélveme el
almohadón…
T: La ropa no está planchada, sos realmente tonta… (arroja el
almohadón y hace una seña para que lo devuelva).
T: Esta comida es un asco… (arroja el almohadón y pide que lo
devuelva) ¿qué sientes?
C: No me cuesta nada hacer de vuelta la comida como a él le
gusta…
T: Quiero que vayas un segundo antes de “no me cuesta nada”,
porque tengo una hipótesis… Creo que comienzas a enojarte y
entonces aparece este cartel “No me cuesta nada”. Y entonces el
enojo se desinfla. Esa es una de las maneras en que escapas del
enojo. Pero el enojo es importante. Tiene funciones interpersonales
importantes. Le dices a los otros que tienen que tomarte en serio.
Vamos de nuevo… Hoy tengo mucho trabajo en la oficina, no vengo
a cenar… (el terapeuta arroja el almohadón y la paciente lo
devuelve)
T: Sos tan tonta. No sé por qué se te ocurre opinar… (el terapeuta
arroja el almohadón y lo pide) ¿Qué sientes?
C: Un nudo en el estómago, y cierro los puños un poco.
T: Sí… Quiero que te mantengas con eso. Eso te fortalece. Quiero
que sientas el enojo en el cuerpo. Como se siente ¿qué te dan
ganas de decir?
C (casi susurrando): No soy tonta…
T: Bien, pero esa no es la voz del enojo. Quiero que dejes que el
enojo aparezca. Tu papá tenía un enojo destructivo, y por eso
aprendiste a escaparte del enojo. Pero hay un enojo que es
adaptativo, que sirve para defenderte y que los demás te tomen en
serio. Quiero que sientas esa fuerza en el cuerpo y se la trasmitas a
tu cara y a tu voz. El enojo nos hace hablar con frases cortas. Sin
vueltas. Frases con punto y aparte (el terapeuta arroja el
almohadón). Sos tan tonta. No sé por qué se te ocurre opinar…
¿Qué sientes?
C (con voz firme y clara): No soy tonta. No tienes que hablarme así.
T: ¡Muy bien! Ahí está. Ahora sé que no puedo tratarte de cualquier
manera.
SI LA EMOCIÓN ESTÁ JUSTIFICADA PERO GENERA
EMOCIONES SECUNDARIAS O CONDUCTAS DE ESCAPE
Identificar y etiquetar la emoción primaria, señalar las conductas
de escape o la emoción secundaria
Evaluar las claves específicas que generan la emoción
Exponer al consultante a las claves asociadas a la emoción
primaria justificada
Bloquear las conductas de escape y reorientar hacia la emoción
Redirigir la atención a la emoción sentida en el cuerpo, a las
tendencias de acción y a las tendencias expresivas
Resaltar las funciones comunicativas y adaptativas de la
emoción evitada
Identificar y cuestionar las creencias asociadas a la inhibición o a
la aparición de la emoción secundaria
Si la emoción primaria es demasiado intensa orientar hacia
habilidades de regulación
Hacer que el consultante comunique la emoción con palabras, y
que su cara y tono de voz sean acordes a la emoción
Asegurarse de que el consultante acceda a los reforzadores
asociados a la emoción
Estrategias asociadas
a) Validación de la emoción primaria: cuando se expone al
consultante a una emoción primaria justificada que el consultante
inhibe o que evita huyendo hacia otra emoción, es importante que el
terapeuta valide la emoción primaria. También puede validar el
malestar o el impulso de huir de la emoción (por la historia de ese
consultante en particular o porque todos encontramos aversivas las
emociones negativas), mientras insiste en mantenerse en contacto
con sus componentes y resalta las funciones adapatativas de la
misma.
b) Cuestionar las creencias asociadas a la inhibición o a la evitación
de la emoción: en el momento de la Exposición algunos
consultantes explicitan creencias asociadas a la evitación. Estas
creencias pueden estar referidas a no poder soportar la emoción (ej.
no puedo soportarlo), a suponer que si se conectan con ella
perderán el control (ej. si comienzo a llorar no frenaré nunca), a que
la emoción es inadecuada o vergonzante (ej. nadie se siente tan
triste), a la falta de utilidad de conectarse con la emoción (ej. para
qué sirve estar triste), entre otras. El terapeuta debe mostrar como
la creencia forma parte de la cadena de eventos que llevan a la
inhibición de la emoción.
T: Cuando comienzas a sentirte enojado entonces aparece la idea igual, para qué sirve- y así es como apagas la emoción.
T. Cuando comienzas a sentirte triste piensas -está mal sentirse así,
hay algo malo en mí, es insoportable- y entonces pasas a enojarte lo
que te lleva a nuevos problemas.
T: Cuando piensas que no puedes soportala la única opción es la
huida y para ti eso es realizar la Conducta Problema. Y ya lo
sabemos eso funciona en el corto plazo pero es muy malo para
aquello que quieres de la vida.
Ante las creencias sobre la pérdida de control o sobre la
inadecuación de la emoción el terapeuta puede validar:
T: Para nadie es agradable sentirse triste o avergonzado. La
mayoría de las personas querrían poder huir de las emociones. La
historia está llena de libros que hablan sobre el dolor desgarrador de
perder un ser amado (V5).
A la vez que debe recordar la función adaptativa de la emoción:
estar con la tristeza ayuda a que procesemos la pérdida y a que
aprendamos de la experiencia si es que tenemos alguna
responsabilidad en haber perdido a aquello que queríamos. O puede
señalar la función de comunicativa de la emoción:
T: Cuando puedo ver tu tristeza me dan ganas de estar más cerca.
T: Cuando pones esa voz firme sé que esto es realmente es
importante, que estas dispuesta a defenderlo. Es más difícil no
hacerte caso.
Puede diferenciar el enojo destructivo, al que posiblemente el
consultante estuvo expuesto, y el enojo adaptativo que hace que
seamos capaces de defendernos.
Hay un enojo destructivo que destruye las relaciones, pero también
existe un enojo adaptativo que hace que los demás nos tomen en
serio, que se den cuenta que esto nos importa lo suficiente como
para luchar.
Las creencias asociadas con la poca utilidad de conectarse con la
emoción son quizás más fáciles de cuestionar por un terapeuta que
sabe de las funciones comunicativas y adaptativas de todas las
emociones. Por ejemplo, la tristeza ayuda a procesar duelos, el
enojo ayuda a que nos tomen en serio, el miedo ayuda a detectar
peligros y ponernos a salvo, la vergüenza ayuda a que nos
comportemos según las reglas de nuestra comunidad social, entre
otras.
c) Si la emoción primaria es demasiado intensa orientar hacia
habilidades de regulación: el terapeuta DBT puede utilizar otras
estrategias mientras expone al consultante a las claves que generan
su emoción, por ejemplo, el ayudarlo a mantenerse con atención
plena (una cosa a la vez) sobre el evento actual que activo la
emoción y en las reacciones que este evento le provoca. Los
consultantes suelen desregularse y escalar la experiencia emocional
actual, si están tristes sumarán al episodio especifico actual la lista
de todas las pérdidas pasadas y futuras, si están enojados la lista de
injurias crecerá y contendrá todas las ofensas cometidas en el
pasado. El terapeuta debe ayudar al consultante a concentrarse en
el evento actual, estar con una cosa a la vez, en vez de realizar una
lista que se volverá abrumadora y dejará como única alternativa el
escape.
Una de las metáforas que se utilizan para ayudar a alguien que
tiene dificultades para tolerar la tristeza de un evento sin saltar de
uno a otro, es decirle que cuando hace eso, solo complica las cosas.
Es como exponer a alguien con fobia a las arañas, pero en vez de
enfrentarlo a una sola, poner delante de sus ojos una araña que se
multiplica hasta convertirse en miles (Swales & Heard, 2009).
Otra estrategia posible es utilizar Mindfulness, atención plena de
la emoción presente (observar la emoción). La mejor guía que uno
puede brindarle a un consultante claustrofóbico cuando se expone y
se queda encerrado es mantenerse abierto a la experiencia sin
intentar controlarla. Ayudarlo a dar un paso atrás y observar, sin
juzgar, y sin intervenir, como la curva emocional sube y baja:
T: Quiero que te mantengas ahí, que mantengas esa imagen en tu
mente y observes las sensaciones que te genera, da un paso atrás y
observa tu cuerpo ¿qué sucede en tu pecho? ¿Y en tus brazos?
¿Qué te dan ganas de hacer? ¿Cuál es la tendencia de acción? No
hagas nada para que dure más, nada para que dure menos,
observa tu cuerpo como si fuera una puesta de sol, observa cada
cambio, sin juzgar, sin hacer nada para que dure más, nada para
que dure menos.
Podemos también Etiquetar la emoción, llamar a las emociones,
emociones, a los pensamientos, pensamientos.
T: Quiero que digas en voz alta: me estoy sintiendo triste.
d) Resaltar los refuerzos asociados a haber experimentado por
completo la emoción: algunos consultantes lograrán atravesar la
curva emocional en sesión y conectarse con los reforzadores
naturales. Si el consultante se expuso a la tristeza debe
preguntársele si siente algún alivio, si se lo expuso al enojo, si
puede sentir la fortaleza que surge de esa emoción, etc.
Las emociones tienen también funciones comunicativas:
T: Cuando expresas así el enojo me queda claro que esto es algo
que no te gusta, y quizás algo más importante, cuando no lo
expresas hay un punto en el que desconozco qué es lo que importa.
O, cuando estás triste me dan ganas de acercarme y cuidarte,
acompañarte.
Las emociones señalan valores. ACT (Terapia de Aceptación y
Compromiso) sostiene que dentro de las emociones se encuentran
valores (Hayes, Strosahl & Wilson, 2003):
T: Esta tristeza es importante para usted, le dice algunas cosas
sobre quién es y qué cosas son importantes en este mundo, parece
que estar acompañada y ser querida es algo valioso.
En el centro de ese enojo hay una información trascendente, ser
escuchada, ser tenida en cuenta, es algo vital, cuando eso no
sucede algo se subleva dentro tuyo. Quizás puedas hacerle un lugar
dentro tuyo.
La definición de FAP (Terapia Analítico Funcional) de intimidad
supone la acción de tomar el riesgo de mostrarse vulnerable con el
otro. El terapeuta debe resaltar el efecto de la vulnerabilidad sobre
la relación (Tsai & Kohlenberg, 2009):
T: Siento que hoy estoy más cerca. En general te escondes pero
hoy pudiste estar triste acá, conmigo.
En este capítulo nos hemos detenido en una de las maneras
privilegiadas de intervenir sobre la respuesta, la Exposición. Ahora
describiremos brevemente un conjunto de intervenciones dirigidas a
modificar el estímulo.
Control de estímulos
Cambiar la respuesta emocional es sólo una de las posibilidades
que tiene el terapeuta cuando quiere modificar la relación
estímulo/respuesta. También puede elegir modificar el estímulo. Ver
una botella, puede generar automáticamente ganas de tomar
alcohol. Terminar de comer, puede generar ganas de fumar. Ver
películas, ganas de tener un atracón. Ver la hojitas de afeitar, ganas
de cortarse. Pasar por la esquina de la casa del dealer, ganas de
consumir.
El condicionamiento clásico explica la aparición del impulso:
muchas veces tuve atracones mientras veía una película, ahora
cada vez que veo televisión tengo ganas de tener un atracón. Otras
veces el estímulo genera una emoción y la conducta problema tiene
la función de regular esa emoción: tomo alcohol para manejar la
ansiedad que me provocan las situaciones sociales; me corto
porque la mirada de mi padre me recordó el abuso sexual; tengo un
atracón luego de una pelea con mi novio. El terapeuta DBT que
quiere modificar la relación estímulo/respuesta generada por
condicionamiento clásico puede intervenir en cualquiera de los dos
términos, puede intervenir en el estímulo, y puede intervenir sobre la
respuesta.
El control de estímulo es un procedimiento por el que se cambia el
estímulo para reducir una conducta desadaptativa o incrementar una
conducta adaptativa. El consultante puede remover o evitar el
estímulo o disminuir su intensidad, duración o frecuencia (ej. no
tener hojitas de afeitar). O puede agregar o incrementar un estímulo
en situaciones en las que el estímulo fracasa en generar una
respuesta adaptativa (ej. colocar dos despertadores). Los
consultantes pueden introducir un nuevo estímulo para inhibir
conductas desadaptativas o generar conductas adaptativas (ej. voy
a la fiesta con mi mujer para no fumar). O pueden controlar aspectos
motivacionales del estímulo modificando su experiencia del
estímulo: pueden modificar la atención que le prestan, o el
significado o valor que le atribuyen (ej. las habilidades de distracción
pueden ser pensadas como un procedimiento de Control de
estímulos) (Heard & Swales, 2015).
El terapeuta puede indicarle a un consultante que saque las
botellas de alcohol de su casa. La intervención apunta a disminuir la
disponibilidad, pero también puede apuntar a realizar control de
estímulo, si en el pasado los AC han mostrado que el consultante
aumentaba sus ganas de consumir alcohol cuando veía una botella
de vino. Esto también es cierto para cuando el estímulo genera una
respuesta emocional que lleva a una conducta problemática.
Muchas veces la mejor opción es evitar el estímulo. Esto es
evidente cuando el estímulo es claramente poco saludable y el
consultante tiene la posibilidad de evitarlo en los contextos
relevantes y no causar otros problemas. Una consultante que es
físicamente maltratada por sus padres no necesita cambiar su
respuesta emocional a los golpes, sino remover o evitar el estímulo.
En este caso la paciente puede mudarse a vivir sola.
La idea de realizar un procedimiento de Exposición parece a
veces poco inteligente. Evitar el estímulo resulta una mejor solución.
Mi suegra tenía fobia a los sapos pero vivía en una ciudad en la que
no hay sapos; solo tenía problemas cuando se tomaba vacaciones.
Mi suegro debía bajar del auto y realizar una detallada investigación
del terreno antes de que ella pudiera bajar del vehículo. El estímulo
evitado es tan poco común y sucede en tan pocos contextos que
implementar un procedimiento de Exposición parece demasiado
costoso e innecesario. La idea que tienen muchos terapeutas que la
evitación es inherentemente mala e interfiere muchas veces para
que puedan utilizar este tipo de intervención.
El Control de estímulos es central en el tratamiento de abuso de
sustancias. Los consultantes deben identificar y evitar los contextos
que los hacen más proclives a consumir.
Así como el Control de estímulos puede utilizarse para disminuir
una conducta puede también usarse para aumentarla. Por ejemplo,
colocar un recordatorio en algún lugar visible, pegar un sticker en
parabrisas del auto, para recordar la práctica de Midfulness. Cuenta
Thich Nhat Hanh que los monjes llevan un guijarro en el bolsillo para
recordar llevar su atención al presente cada vez que lo encuentran
por casualidad durante el día. Colocar alarmas para recordar ir al
grupo o hacer una lista de habilidades y colocarla en un lugar que
sea visible durante las crisis son otros ejemplos.
Las estrategias de modificar el contexto para aumentar o disminuir
una conducta son estrategias de Control de estímulos. El terapeuta
puede pedirle a un consulante que siempre se corta en el baño que
la próxima vez que tenga ganas de cortarse se quede en la cocina.
Puede indicarle a un consultante que se distrae fácilmente cuando
estudia en su casa que estudie con un grupo de compañeros o en la
biblioteca. El nuevo contexto promueve las conductas adaptativas,
contiene estímulos asociados a la conducta deseada, además de
reforzar la conducta deseada y castigar la indeseada. Cuando un
consultante fracasa en realizar una conducta, por ejemplo, ir al
gimnasio, en la Terapia de Activación Conductual (Lejuez & Hopko,
2001), se les indica que realicen algún tipo de contrato conductual.
El terapeuta promueve que acuerde con un amigo que lo pase a
buscar en vez de insistir en que debe poner mayor voluntad.
Dentro de las estrategias de Control de estímulos se encuentran
aquellas que modifican la relación con el estímulo.
“Los consultantes pueden controlar los aspectos motivacionales
del estímulo al modificar su experiencia. Pueden cambiar su
atención del estímulo, su significado o el valor que le adscriben”
(Heard & Swales, 2015).
Los consultantes con ansiedad social suelen prestarle atención a
ciertas partes del contexto que aumenta la ansiedad en vez de
poner la atención en aquellas que podrían reducir su ansiedad o
mejorar su performance (prestar atención a una persona que parece
seguir nuestra Exposición con interés puede funcionar). Otros
pacientes precisan prestar atención a algunos estímulos que antes
les pasaban desapercibidos. Un paciente con Déficit de Atención
que interrumpe la clase constantemente con preguntas puede
necesitar ser consciente de claves en el contexto que lo hagan
callar, reconocer señales de malestar de los demás concurrentes o
ser consciente de que ya han hecho otras preguntas durante la
misma clase. Una paciente con TLP, que llama repetidas veces a su
cita, o aparece sin avisar en el trabajo de su pretendiente, puede
estar perdiendo de vista ciertas claves del contexto que llevarían a
inhibir la conducta (el tipo y momento de la relación, señales de que
el otro se siente abrumado, etc.).
Las Estrategias de Distracción de DBT, donde se instruye al
consultante para colocar la atención en un estímulo diferente del
que está generando la emoción problemática, pueden
conceptualizarse como una estrategia de control de estímulo.
MODIFICACIÓN COGNITIVA
DBT difiere de la mayoría de las Terapia Cognitiva Conductual
(TCC) por el lugar que ocupa la Modificación Cognitiva en el
tratamiento de los consultantes con Desregulación Emocional. La
primera tarea en DBT será siempre encontrar y reforzar las
creencias, expectativas, reglas e interpretaciones válidas y
adaptativas (Linehan, 1993a). El terapeuta no escucha de la misma
manera que lo hace en la TCC, más que estar atento a las
distorsiones cognitivas, a encontrar en qué lugar el consultante está
pensando mal, debe estar atento a qué cosas son válidas o son
adaptativas en el pensamiento del consultante.
“En mi experiencia, focalizarse principalmente en cambiar cómo el
individuo piensa y utiliza la información como solución para sus
problemas es muchas veces demasiado similar al ambiente
invalidante. Es fácil sacar la conclusión que si el consultante
pensara bien todo estaría bien” (Linhean, 1993, p. 369).
Los consultantes ya han encontrado muchas personas en su vida
que han intentado hacerlos pensar mejor con escaso éxito. Al igual
que en la terapia de chicos con conductas desafiantes se les enseña
a los padres a “pescar” a sus hijos portándose bien y obedeciendo,
el terapeuta debe aprender a “pescar” a sus consultantes pensando
y actuando correctamente para validarlos.
El foco en DBT está puesto más en validar y ayudar al consultante
a regular sus emociones, que en enseñarle a pensar de una manera
adecuada. Sin embargo, aunque muchas veces la emoción precede
a la cognición, una vez comenzado el proceso, puede a su vez
aumentar, mantener o empeorar los estados emocionales. Las
cogniciones pueden por lo tanto ser blanco de tratamiento como lo
son las demás conductas.
Procesamiento de la información
La psicología cognitiva ha quedado identificada (aunque no se
limita a ella) con la corriente surgida en los años 50 en Estados
Unidos como respuesta a las limitaciones que encontraban algunos
en los planteos conductuales. Gadner llamó revolución cognitiva
(Dember, 1974; Gadner, 1985) a la convergencia de líneas de
investigación que proponían una aproximación cognitiva en el
estudio del ser humano. Menciona la convergencia de avances en
informática y computación (Turing, Von Neuman), en cibernética
(Wienwer) y en teoría de la información (Shanon).
Beck fue el primero en formular una teoría cognitiva de la
depresión y la ansiedad (Beck, 1967, 1976; Beck et al., 1979).
Suponía tres constructos en la aparición y mantenimiento de los
desórdenes: los esquemas, la tríada cognitiva negativa y las
distorsiones cognitivas. Los esquemas son estructuras cognitivas
que sirven para filtrar la información, guían la atención, las
expectativas, la interpretación y el funcionamiento de la memoria.
Los individuos que son vulnerables a padecer depresión desarrollan
esquemas negativos, estructuras cognitivas atípicas crónicas que
representan una característica estable de la personalidad depresiva
(Kovacs& Beck, 1978, p. 530). Estos esquemas son factores
causales para la depresión, al llevar al individuo a percibir e
interpretar los estímulos ambientales de una manera negativa y
pesimista. La presencia de estos esquemas aumenta la probabilidad
de que, al enfrentar estresores congruentes con el esquema en los
eventos de la vida (ej. eventos que impliquen fracaso para la
depresión y amenaza o peligro para la ansiedad), los individuos se
depriman o se vuelvan ansiosos (Gotlib & MacLeod, 1997).
Es sobre la base de la teoría del procesamiento de la información
que nace en la secuencia pensamiento/emoción/acción que
caracteriza a la Terapia Cognitivo Conductual de Segunda
Generación o TCC. Los consultantes son instruidos para buscar qué
pensamientos
precedieron
a
sus
estados
emocionales
problemáticos y cambiarlos por otros pensamientos más precisos y
adaptativos.
Emoción y Cognición
En 1980 Zajonc publicó un artículo sobre Emoción y Cognición, en
el que sostenía que “los datos de investigación básica sobre
preferencias, actitudes, formación de impresiones y toma de
decisión, sugerían fuertemente que los juicios afectivos son bastante
independientes, y preceden en el tiempo, a las operaciones
perceptuales y cognitivas que comúnmente se asumen como la
base de estos juicios afectivos” (1980, p. 151). Dos puntos son
importantes en el argumento de Zanjoc. Primero, que la emoción
puede en algún punto ser independiente del pensamiento; y
segundo, que la emoción puede preceder al pensamiento. En el
debate que siguió a su publicación participaron una importante serie
de autores: Lazarus (1984), Ellis (1985), Kleinginna & Kleinginna
(1985), Scheff (1985) y Leventhal & Scherer (1987). A esta lista
podemos sumar también un artículo de LeDoux (1986) que se
focalizaba en la neurofisiología de la cognición y la emoción. Esta
posición subvierte la clásica secuencia cognitiva y propone una
secuencia emoción/cognición/acción.
Lazarus zanja la cuestión sosteniendo que la división entre
emoción y cognición es artificial, aunque claramente su posición es
que la emoción siempre supone algún tipo de procesamiento
cognitivo, en términos de pensamientos o de motivación (Lazarus,
the cognition-emotion debate: a bit of history, 1999).
Linehan dice sobre este tema:
“En contraste con la psiquiatría biológica y la terapia cognitiva, la
posición aquí es que ningún tipo de conducta es intrínsecamente
más importante que las otras como causa del funcionamiento
humano. En contraste con las teorías cognitivas (Beck, 1976, Beck
et al., 1973, 1990), DBT no ve a las conductas disfuncionales,
incluyendo a la desregulación emocional, necesariamente como el
resultado de un proceso disfuncional cognitivo” (Linhean, 1993, p.
38).
Para Linehean los contenidos y los estilos cognitivos
disfuncionales son, al mismo tiempo, causa de disfunciones
emocionales y conductuales como resultado de ellos. Es el énfasis
en lo segundo lo que diferencia DBT de otras TCC, y constituye una
parte importante de la orientación que se les brinda a los
consultantes. Muchas de las evaluaciones erróneas y de los errores
en el procesamiento de la información son el resultado normal del
estado emocional y de la activación extrema. Las fallas en el
aprendizaje y en la memorización de reglas también pueden ser
resultado de la interferencia de la desregulación. Las distorsiones
son vistas como la consecuencia de los problemas no como la
causa fundamental.
DBT diferencia entre Contenido Cognitivo y Estilo Cognitivo.
Contenido Cognitivo se refiere a los supuestos, las creencias, las
expectativas, las reglas, los pensamientos automáticos, los diálogos
internos y los esquemas. Por contenido hablamos tanto sobre
aquello que el individuo piensa como lo que recuerda. Por otro lado,
el Estilo Cognitivo se refiere a modos característicos de procesar la
información como rigidez o flexibilidad cognitiva, estilo de
pensamiento divergente o convergente, pensamiento dicotómico,
concentración, estilos de abstracción y déficits de atención.
Los procedimientos de modificación cognitiva en DBT apuntan
entonces a ayudar al consultante a evaluar y a modificar tanto los
contenidos cognitivos como su estilo.
Modificación cognitiva y Clarificación de
contingencias
DBT cuenta con dos procedimientos de modificación cognitiva:
A. La restructuración cognitiva apunta a cambiar el contenido
habitual o la forma en que el consultante piensa, así como su
estilo cognitivo.
B. La Clarificación de contingencias es un tipo especial de
restructuración cognitiva más general. El foco se pone en
modificar reglas disfuncionales de expectativas “Sí-entonces”
que operan en circunstancias específicas.
A) Restructuración Cognitiva
La mayoría de las veces el terapeuta trabaja sobre alguna
creencia específica que está relacionada funcionalmente a la
Conducta Problema y que se ha detectado durante el Análisis en
Cadena. Sin embargo, otras veces puede trabajar con creencias que
surgen durante la sesión individual o el coaching telefónico.
DBT utiliza cinco estrategias principales para promover la
restructuración cognitiva:
1) Pensamiento dialéctico y orientación hacia los problemas
Linehan sostiene que cuando un consultante piensa en blanco o
negro el objetivo no es hacerlo pensar en gris, sino en blanco y
negro, a rayas. Cuando en un Análisis en Cadena una consultante
dice “mis padres están cansados de mí” posiblemente no se
equivoca. El objetivo no es cambiar una cognición por otra, sino
ayudar a que pueda pensar seguida de esa otra frase, contradictoria
con la primera, y sin embargo también cierta: mis padres están
cansados de mí y también me adoran y quieren lo mejor para mí.
Convencer a un consultante que sus padres no lo abandonan
cuando lo han dejado solo en situaciones difíciles no parece una
tarea ni fácil, ni deseable. Es más importante ayudarlo a que en los
momentos que esa cognición aparece en la cadena de eventos
pueda recordar alguna cosa que sí sus padres hacen por ella y no
negar los hechos que el consultante conoce y padece desde
siempre.
La intervención no se centra tanto en confrontar los hechos, o en
pensar bien, sino entrenar y practicar la aparición de otro
pensamiento opuesto, pero también verdadero, en la cadena de
eventos problemática. El terapeuta puede ayudar a pensar que otra
cosa es verdad y a ensayar mentalmente (Ensayo Encubierto) el
nuevo pensamiento luego de que el pensamiento problemático
aparece.
“Quiero que cierres los ojos y pienses que estás de nuevo en tu
habitación, acabas de pelearte con tu mamá, y el pensamiento nadie me quiere- aparece en tu cabeza, quiero que intentes pensar mis padres se comportan como si no me quisieran y otras veces
muestran interés genuino-”.
El pensamiento dialéctico puede ser modelado y entrenado en
todas las sesiones más allá del trabajo específico con pensamientos
problemáticos surgidos de los AC. Intervenciones como: “Tienes
razón y yo tengo razón” es un ejemplo de modelado de pensamiento
dialéctico. La intervención toma aquí la forma de X es cierto y
además Y es cierto o solo Y además… esperando que el
consultante complete la frase. Cuando este tipo de intervenciones
se realizan de manera consistente se promueve un tipo de
procesamiento de la información y no meramente el cambio de un
contenido cognitivo. El punto está puesto en pensar con “Y”, más
que en modificar el contenido de un pensamiento en particular.
DBT sostiene que todos, cuando estamos muy activados,
pensamos en blanco y negro. La emoción empuja el procesamiento
cognitivo, haciendo que nuestro cerebro recuerde determinadas
cosas, olvide otras, preste atención a algunas, y deje otras afuera.
Si estoy enojado haré la lista de eventos en los que fui lastimado en
el pasado injustamente, mi cabeza es empujada a pensar en
términos de víctima inocente, recuerdo las faltas del otro y no mi
responsabilidad en los hechos, pienso en términos de justicia e
injusticia, difícilmente puedo ponerme en los zapatos del otro. Mi
cabeza colecciona faltas. La capacidad de pensar yo tengo razón y
el otro tiene razón es una habilidad necesaria para regular el enojo.
Se le atribuye a Scott Fitzgerald la frase que dice que una
persona inteligente es aquella que puede mantener dos ideas
contradictorias en la cabeza y aún así seguir funcionando. En el
pensamiento dialéctico las dos proposiciones son ciertas aunque
parezcan contradictorias.
DBT sostiene que las emociones se aman a sí mismas. La mente
tiende, una vez que está activada a una emoción, a buscar
información que la confirme. Hacemos listas de eventos, pasados y
futuros, que no hacen otra cosa que ratificar aquello que sentimos.
Esta información no es necesariamente falsa, pero muchas veces es
parcial. Deja información importante afuera. El pensamiento
dialéctico intenta recuperar esa información, hacerla accesible,
como una manera de regular la emoción.
Además de invitar a los consultantes a pensar con “Y” DBT
promueve que abandonen los juicios. Siempre se ha dicho que los
consultantes con Desregulación Emocional juzgan mal, que
deberíamos enseñarles a juzgar mejor. Linehan no está de acuerdo,
dirá que más que enseñarles a juzgar mejor debemos invitarlos a
abandonar el juicio. El contexto invalidante y los abusos que muchos
de los consultantes DBT padecieron explican en buena medida que
sean propensos a percibir el mundo en términos de justicia/injusticia,
debería o no debería.
En muchos sentidos podría decirse que los consultantes con
desregulación tienen una orientación negativa hacia los problemas
(Bray, Barrowclough, Lobban, 2007; Dixon-Gordon, Chapman,
Lovasz, Walters, 2011). Cuando un problema aparece, piensan que
es injusto que aparezca, que no debería ser así, y esto los empuja a
buscar cierto tipo de soluciones y no otras, reduciendo sus opciones
y volviéndolos rígidos en sus intentos de solución.
Si cuando un problema aparece tiendo a pensar que no debería
pasar, que no es justo que suceda, mis opciones de respuesta se
ven comprometidas: puedo ser agresivo, pedir un cambio de mala
manera, hacer un comentario irónico que indirectamente exprese mi
malestar o rumiar quejosamente. En cambio, si supongo que los
problemas son parte de la vida, que es esperable que sucedan, la
opciones de respuesta aumentan: puedo pedir cambio de manera
adecuada, puedo aceptar que las cosas son como son mientras
hago cosas para que cambien en el futuro, o puedo simplemente
aceptar que eso es algo malo de la vida que no puedo modificar.
Muchos de los problemas que enfrentamos en el día a día no tienen
solución o la solución puede llevar mucho tiempo, incluso años.
Problemas cotidianos, como tener un mal trabajo, pueden necesitar
que aceptemos que este es el trabajo que tenemos en este
momento, mientras hacemos cosas para conseguir uno nuevo.
Para enseñar a los pacientes a abandonar los juicios podemos
indicarles prácticas de Mindfulness (observar los pensamientos) a la
vez que se utilizamos una cantidad de metáforas e historias:
T: Mi suegro se enoja fácilmente. En una ocasión lo invité a comer a
un restaurante en Palermo y apenas leyó el menú estalló: ¡Cómo
puede ser que cobren tanto por un bife de chorizo, como es posible!
Mi suegra intentaba tranquilizarlo, mi mujer le decía: ¡Otra vez papá!
y yo me preguntaba cuándo había sido el momento que se me había
ocurrido invitarlos a comer.
Al rato fue al baño y cuando regresó: ¡Cómo puede ser que un
restaurante que cobra tanto por un bife de chorizo tenga los baños
en esas condiciones! ¿Tiene razón mi suegro? Sí, tiene razón, los
restaurantes de Palermo son caros y si cobran sus platos así
debería tener los baños en mejores condiciones. Pero el problema
no es en este caso tener o no tener razón. El problema es que mi
suegro mapea el mundo en términos de debería-no debería, justoinjusto, todo el tiempo, y el mundo es un lugar imperfecto e injusto,
con lo que encuentra a cada paso algo para enojarse, y lo que es
mucho peor, eso lo vuelve inefectivo. Si uno le hubiera preguntado
antes de entrar al restaurante qué es lo que él quería ese mediodía,
cuál era su objetivo, estoy seguro que hubiera contestado pasarla
bien con su familia, pero claro, siempre hay algo fuera de lugar, y él
olvida su objetivo, y corre detrás de aquello que está mal. Es
incapaz de aceptar las cosas y seguir centrado en su objetivo que
seguro ese mediodía no era cambiar el mundo.
T: En una época atendía a una consultante celosa. Salía con un
señor separado que tenía dos hijas, pero había pasado más de un
año de la separación y todavía no se las presentaba. Ella sentía que
no le daba el lugar que merecía. Cada vez que él salía con sus hijas
apagaba el celular. La situación la indignaba tanto que llamaba una
y otra vez, y cuando volvía a casa armaba una escena. Vino al
consultorio y preguntó quién tenía razón: ¿Tenía razón ella y el
señor debía presentarle a sus hijas? ¿Tenía razón el señor y era
todavía demasiado pronto? Le contesté que para mí el problema era
pensarlo en términos de razón o no razón. Y que cualquiera fuera la
respuesta a esas preguntas ella salía mal parada: era una tonta si
toleraba ser excluída y una loca si todavía era razonable esperar. Le
dije que me parecía mejor plantear la situación de la siguiente
manera (quitando los debería del medio): ella quería conocer a las
hijas, y él no quería. No importaba si estaba bien o mal. Esos eran
los hechos. Quizás podía aceptarlos y centrarse en ser efectiva.
Pensar en términos de debería, solo la estaban haciendo actuar de
manera inefectiva”.
Marsha Linehan se para frente a la audiencia con un marcador en
la mano y dice: “No debes caerte, no debes caerte”. Abre la mano, y
el marcador cae. Vuelve a levantarlo: “No debes caerte, no es justo
que te caigas”. Abre la mano, y el marcador, irremediablemente cae
al piso. Vuelve a levantarlo y dice: “Las cosas no dejan de suceder
porque uno vocifere que no deberían pasar, que no es justo que
sucedan, sino porque uno hace una acción efectiva para que dejen
de suceder”. Suelta el marcador y con un movimiento rápido vuelve
a agarrarlo antes de que llegue al piso.
Si los juicios interfieren con la capacidad de resolver los
problemas tampoco son muy útiles a la hora de regular las
emociones. El contexto invalidante enseña estrategias de control
emocional extremas, modela la supresión como estrategia favorita
de regulación. La habilidad de estar con las propias emociones sin
juzgarlas, ni generar repertorios de escape, es uno de los objetivos
principales de la práctica de Mindfulness.
T: Cuando comienzas a sentirte triste parece que aparece un
pensamiento que dice: “No debería sentirme así”. ¿Cómo crees que
eso afecta tu emoción? ¿Te hace sentir mejor o peor? Si tú quieres
podemos probarlo. La próxima vez que te sientas triste quiero que te
digas: “No debería sentirme así, soy un desastre, cómo puedo estar
triste cuando todo el mundo está feliz”. Y quiero que observes cómo
eso afecta tu emoción.
2) Evidencia empírica y consistencia lógica
Es posible por supuesto desarrollar experimentos para testear
creencias:
¿Qué evidencia tengo de que esto es cierto? O cuestionar la
consistencia lógica de las creencias: ¿Es esto lógico? ¿No estás
utilizando un doble estándar?
Estas estrategias de TCC clásica deben utilizarse con cuidado
porque pueden ser vividas como invalidantes por el consultante. Es
buena idea buscar de qué manera la creencia tiene sentido o es
válida antes de cuestionarla. El alivio que genera la idea (ej. Piensas
en matarte, y automáticamente dejas de pensar en el problema) o
como la historia reforzó la creencia (ej. Teniendo en cuenta las
cosas que te pasaron no es raro que pienses “no le importo” cuando
el otro no hace lo que quieres) es un buen lugar donde buscar.
T: ¿Dices que le recomendarías a tu sobrina que se corte cuando
está triste? (Doble estándar, falta de consistencia lógica).
3) Consistencia con las creencias de la Mente sabia
En DBT no solo importa atender a la mente racional, sino que
también a la mente intuitiva o Mente sabia. Cuando un consultante
con desregulación sostiene “soy malo”, el terapeuta puede hacer la
siguiente intervención:
Quiero que nos detengamos un poco aquí. Solo respira una o dos
veces e intenta responder la siguiente pregunta: ¿Quién dice soy
malo? ¿Tu Mente sabia o tu mente emocional? Detente un segundo
en eso. Observa antes de contestar.
Evocar a la Mente sabia para cuestionar una creencia es uno de
los aportes DBT a la terapia cognitiva.
“Por un lado, como en TCC pura (ej. terapia cognitiva de Beck) el
terapeuta valora el realizar experimentos en el mundo real para
poner a prueba los supuestos, las creencias, y las reglas. Por otro
lado, en DBT, el terapeuta valora el conocimiento intuitivo que no
puede ser puesto a prueba de la manera convencional. El
pensamiento funcional o efectivo más que el pensamiento verdadero
o preciso, es lo que es valioso” (Lihehan, 1993, p. 366).
4) Efectividad
En DBT es más importante cuán efectiva es una cognición
(cuánto me ayuda a acercarme a mis metas) que cuán verdadera o
precisa es la creencia. Las cogniciones problemáticas no son
diferentes en este punto a otras conductas problemáticas. Una
conducta es una Conducta Problema cuando a pesar de funcionar a
corto plazo tiene consecuencias negativas a mediano plazo para las
metas del consultante. En una palabra, es inefectiva. La creencia no
puedo soportarlo puede no ser verdadera, de hecho el consultante
tolera la emoción, pero tiene una función, es congruente con la
emoción (es validante) aunque, al mismo tiempo, sea aversiva por lo
que puede generar conductas de escape como cortarse. La creencia
es inefectiva o, dicho de otra manera, es mucho más difícil tolerar
una emoción si uno se repite constantemente no puedo soportarlo.
La pregunta no es tanto cuán verdadera es la creencia (ej. en
verdad sí puedes soportarlo) sino cuánto ayuda a sobrellevar la
crisis (ej. si piensas que no puedes soportarlo, es mucho más difícil
que no realizar una conducta impulsiva).
5) Localización de la atención
La emoción controla la atención, si controlamos la atención
podemos controlar la emoción. La emoción empuja a la atención
hacia ciertos recuerdos y no otros, la lleva hacia el futuro y hacia el
pasado, lejos del momento presente. Un consultante deprimido
recordará con más facilidad los momentos tristes de su vida, que los
momentos felices, y anticipará que el futuro seguirá siendo igual de
negro. Existen un número de intervenciones en DBT que apuntan a
que el consultante maneje la atención de una manera más funcional.
Uno puede sostener sin equivocarse que Mindfulness es un ejercicio
de manejo atencional.
Los ejercicios de una cosa a la vez (ej. si lavas los platos, lavas
los platos) apuntan a que el consultante aprenda a mantener su
atención en el presente como una manera de regular su malestar.
Los consultantes deben aprender a aceptar el malestar en este
momento mientras están atentos a que su cabeza no vaya hacia el
pasado o hacia el futuro. Mantenerse en el aquí y ahora, aceptando
el malestar de este instante, estando atento a cuando nuestra
cabeza va hacia adelante o hacia atrás.
Quiero que digas: estoy triste en este momento porque no puedo
ver a mi nieto. Quiero que lo repitas: en este momento. Si tu cabeza
se va hacia adelante, no voy a verlo nunca, quiero que la traigas al
presente. En verdad no podemos saberlo. Ya es bastante difícil
aceptar que no lo ves en este momento. Si quieres puedes decirte:
el pensamiento de que no voy a verlo más aparece en mi mente.
Otra posibilidad es mantenerse en contacto con el estímulo más
actual sin acumular nuevos pesares. Ya es bastante difícil tolerar
habernos peleado con nuestra pareja para estar pensando en cómo
nos va en el trabajo o como está la relación con nuestra familia. Las
emociones sin embargo tienden a autovalidarse buscando
información que sea congruente con ella misma. Una buena manera
de regular la emoción es mantener la atención en el evento que
disparó la emoción y dejar ir el recuerdo de otros eventos.
Todos cuando estamos tristes acumulamos fracasos en nuestra
cabeza. Estás en el medio del torbellino de la desesperanza. Tu
cabeza colecciona fracasos. Pero quiero que lleves tu mente al
centro del huracán ¿Qué desató esta crisis? ¿Qué fue lo que la
empezó? Tu novio está enojado y no te contesta el teléfono. Quiero
que nos quedemos con eso. Eso es suficiente. Estás triste y muerta
de miedo. Dejemos afuera por el momento cómo te está yendo en el
colegio o los problemas con tus amigas. Si haces la lista lo único
que vas a querer hacer es desaparecer. Ya bastante difícil es estar
con el miedo y la tristeza de que tu novio no te quiera contestar el
teléfono.
Los consultantes aprenden en el grupo de habilidades (en el
módulo de regulación emocional) a detectar el punto de quiebre de
su capacidad para ser habilidosos. Por debajo de ese punto deben
observar la emoción (mantenerse en la emoción, sin rumiar,
disociarse o generar emociones secundarias disfuncionales) e
involucrarse en la Resolución de Problemas, por encima de ese
punto deben practicar estrategias de distracción. La idea central es
llevar la atención una y otra vez, all the way, hacia alguna cosa
externa (un evento, una sensación, una actividad diferente al evento
desencadenante) mientras la emoción sigue su curso sin
involucrarse en Conductas Problemas, sin rumiar, y sin reactivar una
y otra vez la emoción. Las estrategias de distracción pueden
conceptualizarse como estrategias de Control de estímulos, cambiar
la atención que se le brinda al estímulo para cambiar la respuesta.
B) Clarificación de contingencias
Saber las reglas que controlan las conductas y predecir de
manera precisa los resultados de la propia conducta en los demás y
la de los demás en nosotros mismos aumenta las probabilidades de
comportarse de una manera acorde con nuestras metas.
Cuando uno escucha las quejas de los consultantes con
Desregulación Emocional muchas veces se da cuenta de que
esperan aquello que no va a suceder. Esperan, por ejemplo, que un
verdadero amigo se quede a su lado más allá de que ellos repetidas
veces lo hayan insultado degradándolo. Si realmente me quisiera
estaría aquí de todos modos. En un mundo perfecto así es como
deberían ser las cosas, en un mundo donde la compasión por
aquellos que han sufrido y sufren, fuera la regla, ese amigo seguiría
ahí. Pero este no es un mundo perfecto. Y esperar que lo sea solo
hace que no aprendamos las reglas que controlan nuestra conducta
y la de los otros.
La Clarificación de contingencias está orientada a que los
consultantes aprendan las reglas de un mundo imperfecto. Si uno
conoce las reglas puede ajustar sus expectativas y sus conductas y
de esta forma ser más efectivo. Las reglas conductuales se refieren
a relaciones contingentes entre conductas y resultados.
El terapeuta debe ser capaz de resaltar cuáles son las
consecuencias de la conducta del consultante en los demás y
muchas veces deberá clarificar cuáles son las consecuencias que
las conductas tienen en él mismo.
1) Comprender los efectos de la propia conducta en los demás
Un consultante adolescente, por ejemplo, puede no comprender
los efectos que su conducta tiene sobre sus padres, dice querer
quitarse a sus padres de encima, pero se comporta de tal forma que
aumenta las conductas de control de ellos. Cuando el terapeuta
señala la relación que existe entre la Conducta Problema, cómo esta
refuerza el miedo y la desconfianza de sus padres y cómo esto a su
vez aumenta las conductas de control está realizando una estrategia
de Clarificación de contingencias. El terapeuta podría decir, en un
mundo perfecto tus padres quizás no se asustarían y seguirían
dejándote hacer cosas, pero en este mundo, y con estos padres,
cuando haces X sucede Y. Muchos consultantes tienen problemas
para relacionar sus conductas con las consecuencias, no
comprenden la relación entre el consumo de marihuana y la falta de
empuje para enfrentar los problemas de la vida o cómo su conducta
demandante hace que los demás disminuyan sus ganas de
escucharlos, etc. En estos casos la intervención toma la forma de
cuando haces X, sucede Y.
2) Clarificación de contingencias, autodevelación y Manejo de
Contingencias.
Para que la terapia continúe muchas veces es necesario que el
consultante tenga claro cuáles son las consecuencias de sus
conductas en el terapeuta. En este caso la Clarificación de
contingencias toma la siguiente forma: cuando haces X yo siento Y.
Este tipo de intervención muchas veces es al mismo tiempo
Clarificación de contingencias, una estrategia de autodevelación y
una estrategia de Manejo de Contingencias. Clarifica qué conducta
específica genera qué consecuencias en el terapeuta cuando al
mismo tiempo castiga levemente la conducta en cuestión. Cuando el
consultante sube el tono de voz y se niega a realizar una habilidad
al teléfono, el terapeuta puede decirle:
Cuando te pones a gritar, y te niegas a realizar una habilidad,
comienzo a sentir desesperanza y a temer que la terapia no
funcione.
Otras formas de trabajar cogniciones en DBT
Si queremos aplicar la Teoría del Aprendizaje a las creencias y a
las expresiones verbales de los consultantes debemos ocuparnos
de pensar cuáles son los antecedentes y las consecuencias de la
cognición problemática. Si recordamos que entendemos por
contexto todo aquello que sucede por fuera de la conducta, en este
caso una cognición problemática, debemos observar no solo si un
evento ambiental antecede a la cognición sino también qué
emociones, sensaciones u otras cogniciones son sus antecedentes.
Esto también es cierto para las consecuencias, una creencia puede
mantenerse porque genera un evento en el ambiente (ej. me prestan
atención o ceden en una demanda), pero también puede
mantenerse porque genera una emoción, una sensación o una
creencia deseada o preferida (ej. baja la ansiedad).
Si tengo un problema que me genera ansiedad y fantaseo con
una solución mágica, esto se mantiene como modo de
afrontamiento, no porque ayude demasiado a solucionar los
problemas, sino porque baja mi ansiedad. Lo mismo puede decirse
de las frases de reaseguro que los pacientes con trastornos de
ansiedad se dicen a sí mismos para regular el malestar que les
generan los pensamientos ansiosos (ej. estoy seguro que apague el
gas). Veamos algunos ejemplos y las intervenciones que se
desprenden de pensar a las cogniciones de esta manera:
Cognición y Manejo de Contingencias
Si la función de una conducta está asociada a las consecuencias,
y uno tiene control sobre esas consecuencias, puede retirar los
refuerzos que mantienen la aparición de la creencia, y ponerla en un
programa de extinción como cualquier otra conducta. Una cita de
Swales y Heard (2009) puede esclarecer este punto:
“El Manejo de Contingencias puede aumentar o disminuir la
frecuencia tanto de una conducta cognitiva como lo hace con
conductas manifiestas. Por ejemplo, pensar -no puedo- puede
haberse desarrollado en principio por comentarios invalidantes y
experiencias de múltiples fracasos. En cierto momento, sin
embargo, la conducta puede haber comenzado a funcionar como
una manera de lograr permiso para evitar tareas o situaciones
difíciles. Si el terapeuta identifica esa relación, puede reducir los
pensamientos -no puedo- incluyendo extinción en el Análisis de
Solución (Swales& Heard, 2009)”.
Cognición y refuerzo positivo: expresión de intención suicida y
obtención de atención.
Un consultante puede haber aprendido a lograr la atención y a
generar respuestas de reaseguro por parte de los demás diciendo
me quiero matar. Las razones por las que esto sucede pueden ser
fáciles de entender, un contexto que desatiende expresiones
menores de malestar y premia con atención expresiones altas,
extingue o castiga la expresión emocional baja y premia la expresión
emocional alta.
El clínico que enfrenta esta situación se encuentra en una
encrucijada, si presta atención a la expresión suicida y esta tiene la
función de evocar conductas de reaseguro puede reforzarla, si no
presta atención a la expresión suicida y la expresión está contralada
por un estímulo previo (en este caso una emoción intensa) puede
hacer que el consultante escale la expresión emocional y empujarlo
a una conducta impulsiva.
Si uno sospecha que un consultante realiza comunicaciones
suicidas para conseguir atención y respuesta de reaseguro, lo
primero que se debe hacer es señalar el patrón:
“Recién aludiste tangencialmente a que querías matarte, y eso me
preocupa. Por un lado si quieres matarte me gustaría hablar más del
tema, por otro me pareció que sentías que no te estaba
entendiendo, si lo hiciste para lograr que yo prestara más atención o
te dijera todo lo que te aprecio, también me gustaría hablar un poco
más de eso ¿es posible que a veces digas -me quiero matar- como
una manera de lograr que los demás te escuchen o te digan cuánto
te aprecian pero que no tengas reales intenciones suicidas?
Es el consultante el que debe evaluar si una expresión pertenece
a un grupo o al otro de conductas, el terapeuta lo ayuda a
discriminar y le enseña y modela conductas alternativas según el
pensamiento pertenezca a uno u otro grupo:
“La próxima vez que sientas que no te estoy entendiendo, y te
aparezca en la cabeza la idea -me quiero matar-, puedes observarla
y decirme: ahí está de nuevo el -me quiero matar- que quiere decir
que no me siento escuchada y que necesito que me prestes más
atención ¿podemos practicarlo ahora en sesión? ¿Puedes repetirlo
en este momento? Creo que es importante.
En este punto es importante diferenciar entre intención y
consecuencia. Como hemos explicado en otro lugar que una
conducta se vea reforzada no significa necesariamente que la
persona tenga la intención de generar esa respuesta. Como
explicamos recién, el contexto invalidante puede perfectamente
haber hecho y que la única manera de ser tomado en serio fuera
decir que uno se quiere matar, que la única manera de recibir
muestras de aprecio y cariño hayan sido expresando el malestar de
manera intensa.
Cognición y refuerzo negativo: pensamientos como conductas
de escape.
Una adolescente a la que su padre golpea sistemáticamente
fantasea en la cama por las noches con suicidarse. Ya hemos dicho
que estas creencias o pensamientos pueden verse reforzados
negativamente, generan cierto alivio. Puede dormirse pensando que
al menos tiene una alternativa, una puerta de escape y eso la
tranquiliza. Si se quiere, se acuna pensando en matarse. La próxima
vez que la adolescente sienta malestar es más probable que el
pensamiento suicida aparezca en su cabeza (Shaw-Welch, 2005).
Pensar en matarse se ve reforzado porque reduce el malestar.
El deseo de matarse puede estar controlado por la atención que
genera (refuerzo positivo), pero también puede estarlo porque los
demás ceden en sus exigencias cuando el consultante expresa su
intención suicida (refuerzo negativo). Los padres pueden retirar una
prohibición, dejarla ir a bailar, o dejar de exigir una conducta
adaptativa, estudiar, cuando la paciente hace una amenaza suicida.
El ejemplo citado más arriba en que el consultante dice “no
puedo” ante el pedido de realizar una conducta puede mantenerse
por la misma razón. Los demás retiran el pedido cuando uno dice:
“No puedo”; “Me siento mal”; “No me acuerdo”, etc.
Las creencias son conductas que pueden practicarse
La primera conclusión que uno puede extraer de tomar a las
creencias como conductas es que las creencias pueden practicarse
al igual que otras conductas. Si una consultante empieza una
discusión con su novio luego de que este se pone celoso porque
piensa que es una manera inaceptable de controlarla, el terapeuta
puede redefinir los celos como muestra de interés. Puede pedirle
que realice un Ensayo Encubierto de la nueva conducta en sesión:
“Quiero que te imagines que estás de vuelta en el auto y tu novio
pregunta por tu compañero de trabajo. Quiero que pruebes pensar está celoso porque le gusto-. ¿Puedes hacerlo? Muy bien. ¿Cómo te
sientes cuando lo haces? ¿Qué efecto tiene pensar de esa manera?
La práctica de abandonar los juicios, que nombrábamos un poco
más arriba, puede ser indicada como tarea. El terapeuta debe
buscar una situación en la vida del consultante que dispare una
cantidad de juicios, por ejemplo, una reunión de trabajo, y pedirle
que entre a la situación para practicar observar los juicios, dejarlos
ir, y en cambio practicar aceptar la realidad tal como es y centrarse
en ser efectivo.
Ofrecer una cognición alternativa que tenga la misma función
Si las creencias se mantienen porque tienen una función, uno
puede aplicar sobre ellas la misma lógica que uno aplica sobre otras
conductas. Cuando el consultante se corta y suponemos que el
corte tiene la función de regular el malestar, le ofrecemos una
habilidad que tenga la misma función y le pedimos que la practique
cuando el malestar aparezca (para eso utilizamos alguna de las
habilidades que los consultantes aprenden en los grupos).
Si el consultante piensa no puedo soportarlo y creemos que la
función que tiene ese pensamiento es que valida la experiencia
emocional del consultante, debemos ofrecerle otra creencia, que
mantenga la función validante pero que no tenga consecuencias
negativas. Pensar no puedo soportarlo no ayuda al consultante a
atravesar la crisis, más bien lo empuja a conductas impulsivas. El
terapeuta puede ofrecer un pensamiento que cumpla la misma
función, por ejemplo esto es realmente difícil para mí, realmente
doloroso. Una vez que el terapeuta acordó con el consultante cuál
es la nueva cognición debe pedirle que realice Ensayo Encubierto
en la sesión, que cierre los ojos, se imagine en la misma situación
en la que estaba, y que practique, luego de que aparece no puedo
soportarlo, introducir esto es muy difícil para mí, realmente doloroso.
Exponer al consultante al evento que precede a la cognición
problemática
Si la cognición se ve reforzada porque genera alivio, o para
decirlo de otro modo, el consultante se escapa hacia la cognición, lo
indicado es practicar algún tipo de estrategia de Exposición de los
eventos precedentes. Un terapeuta podría detectar que el
pensamiento me quiero morir aparece en la cadena de eventos que
lleva a la Conducta Problema cuando el consultante siente ansiedad
e incertidumbre. Si la función del pensamiento suicida es escapar de
la de las mismas, el terapeuta puede ayudarlo a mantenerse en
contacto con la ansiedad y aceptar la incertidumbre. Por ejemplo,
puede insistir en que el suicidio no es una solución y redirigir la
atención sobre el problema y la emoción que genera. Centrarse en
la emoción, en este caso, no tiene la intención de mostrar cómo
pensar determinada cosa genera determinada emoción, ni mucho
menos sugerir que el consultante debería pensar otra cosa, sino
más bien dirigir la atención a la emoción para producir algún tipo de
Exposición y al mismo tiempo retirar el refuerzo negativo que
mantiene el pensamiento suicida.
El terapeuta podría continuar explorando la emoción, qué
sensaciones le genera, qué le da ganas de hacer, puede pedirle que
acepte esa sensación en este momento, que le haga un lugar, que
observe sin juzgar como sube y baja. Puede enseñarle a estar
atento a la aparición de determinada cognición para que esta sea
señal de practicar una conducta nueva. Por ejemplo, que la próxima
vez que observe que el pensamiento me quiero matar aparece,
redirija su atención a la emoción y practique observar la emoción. Es
decir, que se mantenga en contacto con la emoción y las
sensaciones a la vez que implementa otras estrategias de
Resolución de Problemas (que deben incluir la opción de aceptar la
situación y las emociones asociadas).
Exponer al consultante a una cognición genera una emoción
problemática
Otras veces la cognición en sí misma puede ser concebida como
un estímulo condicionado que genera emociones intensas y
conductas problemáticas de escape. El terapeuta puede entonces,
exponer al consultante a la cognición. Creencias como soy tonto o
nadie me quiere, suelen generar automáticamente emociones
intensas. Se puede promover que el consultante se mantenga en
contacto con la creencia de igual manera que se haría con alguien
con fobia a las cucarachas.
Mostrar el patrón evitativo, proponer y ensayar una conducta
alternativa
Muchas veces la intervención no apunta a la cognición
directamente sino a resaltar un patrón del que ésta es parte
(Linehan, 2009).
Mariana llora y se tapa la cara con sus manos. Se desploma en el
sillón.
T: ¿Qué fue lo que pasó hace un instante?
Mariana sigue llorando en silencio.
T: Déjame adivinar. Veníamos trabajando bien y de pronto te viniste
abajo. ¿Puede ser que eso sucedió cuando dijiste que la terapia era
‘mucho trabajo’? Creo que muchas veces sucede eso, vienes
trabajando y de repente aparece ‘mucho trabajo’ y entonces te
retiras. Creo que tenemos que estar atentos a la aparición de
‘mucho trabajo’. Quizá sea un buen momento para trabajar Acción
Opuesta.
La cognición en este punto es parte de un patrón evitativo, y la
intervención apunta a mostrar, resaltar el patrón, para que el
consultante sea capaz de notarlo en el futuro y de esta manera
actuar de una manera diferente.
“¿Y sabes cuál es el problema con pensar en matarse? Que dejes
de pensar soluciones. Es como si te metieras en la cama, yo no
tengo problema con que te metas en la cama, pero el problema es
que cuando te despiertas los problemas siguen estando ahí. Quiero
que la próxima vez que pienses ‘me quiero matar’ reflexiones: ¿Cuál
es el problema? Porque eso es lo que tenemos que hacer,
reconocer cuál es el problema e ir encontrando maneras de
solucionarlos, uno a uno”.
Reforzar cogniciones que inhiban aparición de la Conducta
Problema
Si el consultante dice que pensó en matarse, el terapeuta puede
preguntar qué fue lo que lo detuvo. Esta pregunta permite que el
consultante explicite algunas creencias que pueden tener el poder
de inhibir la Conducta Problema. El terapeuta puede entonces
reforzar la creencia con la esperanza de que eso aumente la
probabilidad de que el consultante la recuerde en el momento en
que piensa en matarse.
“La gente cambia más por las cosas que se escucha decir a sí
misma que por las cosas que le dicen” sostienen Rollnick & Miller en
su libro (1991). Si esto es así, la tarea del terapeuta es generar un
contexto en el cual el consultante pueda decir cuáles son las
razones que tiene para cambiar más que juzgar y adoctrinar. Para
un terapeuta DBT es tan importante hacer un Análisis en Cadena de
cuándo el consultante realiza una Conducta Problema como cuándo
logra detenerse, las diferencias en el contexto, las habilidades
utilizadas o las creencias que inhibieron la conducta necesitan ser
resaltadas y reforzadas.
Linehan le pregunta a una paciente qué fue lo que la detuvo. La
paciente contesta: “Pensé que otras veces lo había intentado y mi
vida había empeorado. No hay método que garantice que me
muera”. Linehan asiente y dice: “Tuve un paciente que sobrevivió a
un tiro. Quedó postrado en una cama. Su vida claramente empeoró”.
Detectar cogniciones que brindan permiso
Los pensamientos que brindan permiso (permission-given
thought) generalmente aparecen cuando el consultante siente el
impulso de realizar la Conducta Problema, pero a la vez están
presentes emociones o creencias que inhiben la realización de la
conducta. Las cogniciones que brindan permiso reducen la
inhibición, reducen la culpa o la vergüenza (Swales & Dunkley 2016)
y habilitan la Conducta Problema.
Laura suele tener problemas con la conducta alimentaria. En el
último Análisis en Cadena localizó junto con el terapeuta la aparición
de la idea “ya está” después de haber comido una porción de torta.
Esta idea habilitó el desbarranque de la conducta que terminó en un
nuevo episodio de vómitos.
Es importante que estos pensamientos sean blanco del
tratamiento.
Castigar una creencia
Los terapeutas conductuales somos especialmente cuidadosos a
la hora de hablar sobre castigar determinada conducta, sabemos
que cuando uno lo hace no está enseñando una conducta
alternativa y que corremos el riesgo de volvernos nosotros mismos
aversivos. Además queremos que nuestros consultantes no nos
mientan, y una de las consecuencias posibles de castigar a alguien
cuando nos cuenta algo es que deje de decirnos lo que está
pensando.
A veces, sin embargo, uno debe llamar tontería a una tontería. O
decir: “Eso no es cierto”. Cuando castigamos una expresión
debemos tener algunos cuidados. Como advierten Swales y Dunkley
(2016):
“Preguntar por la evidencia, o etiquetar el pensamiento como
irracional, puede castigar la conducta, tal castigo es más probable
que suprima la expresión del pensamiento más que el pensamiento
en sí mismo. Los terapeutas DBT preferimos retirar los refuerzos y
moldear una conducta habilidosa que tenga la misma función”.
La abuela de Daniela se suicidó tirándose debajo de un tren. Tres
años después su vida era un desastre y le confesó a su terapeuta
que tenía ganas de matarse utilizando el mismo método. El
terapeuta primero la validó:
“Sé que tienes un montón de problemas y entiendo que tengas
ganas matarte, eso es entendible. Teniendo en cuenta tu historia, no
es raro que esa idea de tirarte debajo de un tren aparezca en tu
cabeza. Pero no sé si sabes que de la gente que se tira debajo de
un tren un cincuenta por ciento muere instantáneamente, pero hay
un 25 que muere luego de horas de sufrimiento, y otro 25 que
sobrevive con horribles mutilaciones”.
Aceptación vs. control de las creencias y emociones (eventos
internos)
Una consultante con ansiedad de rendimiento intenta leer un
apunte para un parcial. El solo hecho de ponerse a leer le genera
ansiedad y la aparición de una creencia asociada: soy tonta. La
consultante intenta controlar su ansiedad y su creencia. Lucha
contra ellas, fracasa y abandona el texto.
Borkovec (Borkovec&Lyonfields, 1993) demostró que los intentos
de dejar de pensar en algo solo genera un efecto paradojal. Si se le
pide a una persona que no piense en un elefante rosa lo más
probable es que no pueda dejar de pensar en él.
El terapeuta toma un pañuelo y le dice a la consultante: “Acá está
la idea: soy tonta. Quiero que la empujes hacia mí mientras yo la
empujo hacia vos, palma contra palma, y al mismo tiempo te voy a
pedir que intentes leer el libro. Lucha con fuerza”. La tarea se vuelve
imposible, la lucha ocupa todo el espacio. La segunda parte de la
intervención se centra en pedirle que lea sin luchar contra la idea,
permitiendo que estén ahí, mientras continúa leyendo.
Muchos de los ejercicios que los consultantes realizan en el grupo
de habilidades apuntan a aumentar su habilidad para poder
observar la experiencia interna sin hacer nada para intentar
controlarla.
Mindfulness de los pensamientos
Muchas veces cuando cometemos un error pensamos soy un
tonto. La emoción dura poco tiempo, la cognición pasa. La mayoría
de las personas no se deprimen por tener esta idea. El problema no
es la idea, sino la relación que tenemos con ella. No es que
aparezca el pensamiento soy un tonto, sino que muchas veces
tomamos los pensamientos como verdades, y no como
pensamientos, y nos involucramos en una rumiación autocrítica y
abstracta.
Un terapeuta trabaja con la creencia no puedo soportarlo. El
terapeuta no discute cuán verdadera es la creencia, sino que
pregunta cuánto lo ayuda a atravesar el momento. Luego le pide
que se imagine en la situación y observe cuando aparece el
pensamiento no puedo soportarlo y le dice:
Porque es un pensamiento peligroso, en ese momento crees que
es una verdad, podrías imaginarte en tu cuarto y observar cuando
aparece, y ponerle una etiqueta, estoy teniendo el pensamiento –no
puedo soportarlo-. Es difícil, a todos nos sucede que hay momentos
en los que creemos que nuestros pensamientos son hechos. Quiero
que te imagines en el cuarto, des un paso atrás, y digas, estoy
teniendo el pensamiento “no puedo soportarlo”.
Una de la prácticas centrales de Mindfulness en DBT es aprender
a describir los eventos, llamar a los pensamientos, pensamientos, y
a las emociones, emociones.
MANEJO DE CONTINGENCIAS
Como otros tratamientos conductuales DBT puede ser descripto
como un programa para extinguir un conjunto de conductas mientras
se refuerzan otras que tienen la misma función o son incompatibles.
Cuando un niño de tres años muerde a sus compañeritos en el
jardín de infantes, cuando pelea por un juguete, los docentes tienen
dos tareas. Extinguir o castigar la conducta de morder mientras al
mismo tiempo refuerzan otras conductas más socialmente
aceptadas para manejar los conflictos interpersonales como, por
ejemplo, decir: “No me gustó”.
Según donde uno ponga la atención, o si se quiere por la
diferencia en el nivel de detalle en que se observan los intercambios
entre el paciente y el terapeuta, es posible describir las estrategias
de Manejo de Contingencias en tres niveles diferentes en DBT.
Nivel 1: contingencias y conductas blancos de la etapa 1.
La jerarquía de Conductas Problemas de la etapa 1 de DBT es en
verdad un programa de conductas a extinguir y conductas a reforzar.
Debemos reducir las conductas que atentan contra la vida, contra la
terapia y contra la calidad de vida a la vez que aumentamos las
habilidades de regulación emocional; Tolerancia al malestar; las
Habilidades Interpersonales, las habilidades Mindfulness y otras
conductas que acerquen a los consultantes a sus metas. El
terapeuta DBT debe estar atento a la aparición de las Conductas
Problemas, evaluar qué es lo que refuerza su aparición, poner la
conducta en un programa de extinción si eso es posible, retirando
los refuerzos, o castigando levemente su aparición, mientras enseña
y refuerza las habilidades.
Nivel 2: contingencias y conceptualización de caso.
Luego de algunas pocas sesiones el terapeuta debe realizar una
conceptualización de caso para compartir con el paciente. Esa
conceptualización debe guiar de manera más precisa cuáles son las
conductas que el terapeuta debe reforzar y cuáles extinguir, y
supone un nivel de profundidad y precisión mayor que el anterior.
Por ejemplo, una buena conceptualización de caso, puede permitir
tener una hipótesis sobre cuál es la emoción problemática para este
paciente en particular. El terapeuta observa, por ejemplo, que el
consultante se involucra en Conductas Problemas cada vez que
siente vergüenza. A partir de entonces puede estar atento a la
aparición de la vergüenza en la sesión y reforzar cualquier conducta
de observar la emoción sin huir ni realizar conductas de escape.
Nivel 3: conductas en sesión o durante el coaching telefónico.
En un tercer nivel el terapeuta puede estar atento a cómo cada
una de sus conductas en sesión refuerzan o no conductas
deseadas. El foco aquí está puesto en cada interacción. Es posible
filmar una sesión y evaluarla en términos de cómo el terapeuta
responde a cada una de las conductas del paciente y cuáles son los
efectos de sus conductas sobre las conductas del paciente. A veces,
de esta forma, puede descubrir qué cosas imperceptibles hacen que
aumenten o disminuyan algunas conductas deseadas o indeseadas.
Este nivel de detalle en el Manejo de Contingencias acerca a DBT a
la Terapia Analítico Funcional (FAP). Para Kohlenberg el foco
principal son las respuestas que están controladas por los estímulos
que ocurren dentro de la sesión (Kohlenberg & Tsai, 2009).
El terapeuta puede quedarse callado (cuando evalúa que las
expresiones extremas se ven reforzadas por la atención que
generan) y solo responder cuando el paciente expresa el malestar
de maneras menos extremas. Puede decir “no te entiendo” (cuando
el paciente pone voz aniñada y se fragiliza, y el terapeuta evalúa
que es una manera poco habilidosa de pedir ayuda o reaseguro).
Puede estar atento a su postura corporal, cuando se retira y se
recuesta sobre el sillón, y cuando aumenta la cercanía (de acuerdo
con lo que el paciente está haciendo). O estar atento a no reforzar
una CP asintiendo y validando, y esperar a que el paciente muestre
una conducta más habilidosa para hacerlo.
En DBT, al contrario que en FAP, suponemos que muchas de las
habilidades que los consultantes necesitan no están en su repertorio
conductual, que deben ser entrenadas activamente por el terapeuta
y ejercitadas dentro de la sesión, para luego ser generalizadas. No
esperamos que todas las conductas puedan ser moldeadas a partir
de conductas ya presentes en el repertorio del paciente.
Antes de avanzar más en las Estrategias de Manejo de
Contingencias recordemos brevemente cómo DBT conceptualiza la
aparición y mantenimiento de las conductas que caracterizan al TLP
y alguno de los conceptos centrales de la Teoría del Aprendizaje que
nos serán de utilidad para seguir avanzando.
Teoría Biosocial y Manejo de Contingencias
Es bueno recordar aquí la anécdota del niño tímido que nació en
una familia histriónica con la que explicábamos la Teoría Biosocial.
La familia va de visita a la casa de los tíos, y le piden al niño que
haga una gracia. El niño se congela y ensaya una queja. La familia
la ignora, insiste, minimiza la dificultad o incluso se burla. El pobre
niño puesto en esta situación tiene solo dos opciones, disocia la
emoción (la emoción no es importante, no debería sentirla) y hace la
gracia o escala la expresión emocional y hace un berrinche y
entonces los padres ceden y el niño evita hacer la gracia. La familia
comete dos errores. El primero es un error de moldeamiento, están
pidiéndole algo que no puede hacer, algo demasiado difícil para él,
algo para lo que carece de las habilidades necesarias. Y luego
cometen un segundo error: ignoran o castigan la expresión
emocional de baja intensidad (cuando el niño ensaya una queja) y
ceden a la expresión extrema (cuando el niño hace un berrinche), y
de esta forma la refuerzan. Han perdido una oportunidad para
enseñarle a su hijo habilidades de regulación emocional (ej. podrían
haber validado la emoción, ayudado a etiquetarla sin juzgarla) o
haberle pedido que hiciera solo una parte de la gracia y reforzar
cualquier adelanto, por pequeño que fuera, en la dirección deseada.
Existe una moraleja importante que se desprende de la Teoría
Biosocial como etiología de las conductas que caracterizan a los
consultantes con Desregulación Emocional: el contexto invalidante
extingue la expresión moderada de las emociones y refuerza el valor
funcional de conductas extremas de Regulación Emocional, las
conductas auto-lesivas o la supresión. O, dicho de otra forma, el
contexto invalidante puede ser definido como un lugar donde la
enseñanza de habilidades de regulación emocional es inadecuada y,
en cambio, se producen aprendizajes disfuncionales. Esta quizás es
la definición de contexto invalidante que tiene más consecuencias
clínicas; el terapeuta advertido deberá cuidarse él mismo de no
repetir las conductas del ambiente invalidante. No pedir más de lo
que el paciente puede hacer sin brindarle las habilidades y coaching
adecuado. Reforzar cualquier conducta que se acerque a una
conducta más adaptativa, y sobretodo, no reforzar las conductas
disfuncionales del paciente.
En DBT utilizamos procedimientos de Manejo de Contingencias
cuando las conductas habilidosas han sido castigadas, no han sido
enseñadas y reforzadas o las conductas maladaptativas han sido
reforzadas por el contexto. El Manejo de Contingencias pasa así a
ser una de las formas privilegiadas de cambio en DBT. Sin embargo,
la habilidad de estar atento a las conductas problemáticas para no
reforzarlas y prestar atención a las conductas habilidosas para
reforzarlas, en un contexto de alta reactividad emocional, parece
una de las tareas más difíciles que debe aprender un terapeuta
cuando quiere aprender DBT.
Teoría del Aprendizaje y Manejo de Contingencias
Hay un viejo video en el que se ve a Skinner entrenando a una
paloma para que dé una vuelta completa sobre sí misma. El video
es muy corto y hermoso porque en pocos segundos resume buena
parte de los principios del aprendizaje. La paloma no ha comido por
días (deprivación) por lo que el maíz es seguro un reforzador (no
está saciada). Skinner no castiga las conductas que se alejan de su
conducta blanco, dar una vuelta, simplemente espera (y evita así las
consecuencias no deseadas del castigo). La paloma de repente
descubre que la conducta habitual de apretar la palanca no funciona
para obtener el maíz (programa de extinción), comienza primero por
insistir con la conducta que ha funcionado en el pasado (explosión
conductual) y luego comienza a realizar conductas al azar. Skinner
espera. Cuando la paloma hace apenas un cuarto de vuelta en la
dirección deseada, Skinner aprieta un botón (moldeamiento,
refuerzo de conducta que se aproxima a una conducta compleja
deseada) y un grano de maíz cae en el comedero (refuerzo
positivo). La paloma corre a buscarlo. Sigue haciendo conductas al
azar. Cuando vuelve a hacer un cuarto de vuelta, Skinner vuelve a
apretar el botón y de nuevo la paloma recibe su maíz. Un rato
después Skinner ya no aprieta el botón cuando la paloma da un
cuarto de vuelta, sino que espera a que la paloma de media vuelta
para alimentarla. Pocos minutos después la paloma da la vuelta
completa. Skinner sonríe a la cámara: la paloma aprendió a girar
sobre sí misma utilizando refuerzos operantes en apenas unos
minutos. Es un pequeño triunfo. Skinner entrenó una conducta
nueva, sin utilizar en ningún momento el castigo, sino utilizando el
refuerzo de conductas que se aproximaban gradualmente a la
conducta deseada (moldeamiento).
Digámoslo de otra forma. La puerta de mi casa tiene una mancha
con forma de corazón a la altura del pie. Mi hija la llama la mancha
corazón. Por alguna razón físico-mecánica inentendible para un
psicólogo, esta puerta en particular, no abre solo girando la llave y
dando vuelta el picaporte, también precisa que uno haga presión
con el pie en la parte baja. Los años y años de ser abierta de esta
forma han hecho que la pintura se gaste y aparezca una mancha
con forma de corazón. Usemos una puerta que no abre de la
manera convencional para explicar cómo es que las personas
aprenden conductas nuevas. Imaginen una lista de conductas
posibles escrita en una hoja al encontrar una puerta cerrada. Esa
lista es nuestro repertorio conductual. La lista está ordenada
jerárquicamente, arriba en la lista está la conducta más probable,
por nuestra historia de aprendizaje, en el caso de la puerta cerrada,
el meter la llave, girarla, y dar vuelta al picaporte al mismo tiempo.
Esa conducta ha sido moldeada y reforzada millones de veces. Así
que está bien arriba en la lista de conductas posibles. Pero
imaginemos que la puerta no abre. ¿Qué es lo primero que
sucedería? Lo primero que sucedería, dice la Teoría del
Aprendizaje, sería una explosión conductual, uno metería una y otra
vez la llave, la giraría y daría vuelta el picaporte, incluso unas
cuantas veces más de cuando ya es claro que el método tradicional
no está funcionando. Lo ven millones de veces en la vida diaria, las
personas aprietan el botón del ascensor, la luz no se prende, e
insisten. No queda café en el termo en una conferencia y la gente
insiste. El auto no enciende al girar la llave y la gente insiste. El niño
grita más fuerte y llora más cuando no le dan su caramelo. La
explosión conductual es lo primero que sucede una vez que uno
retira el refuerzo a una conducta que anteriormente ha sido
reforzada. La gente y los animales insisten con la conducta. ¿Y
luego? Si aquello que queremos hacer es realmente importante,
empezamos a probar las otras conductas de nuestro repertorio,
golpear con el puño la parte alta de la puerta, empujar con el
hombro, tirar con el picaporte para arriba, entre otras. Si una de
esas conductas llega a funcionar, sube en la lista de conductas
posibles: es más probable que la próxima vez que nos encontremos
con una puerta que no abre tiremos del picaporte para arriba. Si
ninguna de las conductas que teníamos en nuestro repertorio
funciona estaremos un poco desorientados, pero si todavía es
importante entrar, empezaremos a probar otras conductas nuevas al
azar. Golpecitos repetitivos a la altura de la cerradura, fuertes
tirones del picaporte, presionar con el pie la parte baja de la puerta.
Si alguna funciona entra en nuestra lista de conductas. Si la próxima
vez vuelve a funcionar subirá aun más, haciéndose más probable. Si
sucede lo suficientemente seguido, se convertirá en la conducta con
más probabilidad de suceder. Y la puerta quedará con una hermosa
mancha con forma de corazón.
Pero no siempre el refuerzo tiene finales tan hermosos. Imaginen
que tengo un dolor emocional extremo, y todo el mundo me dice que
no debería sentirme así, pero nadie se detiene a enseñarme cómo
manejar ese dolor, solo me dicen que no debería sentirme así. No
tengo en mi repertorio muchas conductas y ante la desesperación
empiezo a probar conductas nuevas. Una noche me corto la
muñeca y mágicamente el dolor emocional cede. No es que disfrute
del corte, pero es preferible al estado anterior, es mejor que el dolor
emocional. La próxima vez que me encuentre con un dolor
emocional extremo es más posible que recurra al corte para
regularlo. Y si otras conductas alternativas no son reforzadas la
conducta se volverá cada vez más probable.
En DBT queremos que algunas conductas se hagan más
probables y suban en la lista y otras se hagan menos probables y
bajen su lugar en la lista o desaparezcan de ella. Queremos que los
consultantes aprendan nuevas conductas más adaptativas y que
estas conductas sean reforzadas y que abandonen antiguas
maneras de lidiar con el dolor. Una cita del libro de Swales y Heard
aclara este punto:
“DBT incrementa las conductas habilidosas al enseñar y promover
la utilización conductas habilidosas que son reforzadas internamente
de manera natural (ej. reducción del malestar luego de utilizar
habilidades de regulación emocional); al enseñar y promover
conductas habilidosas que son reforzadas de manera natural por el
ambiente (ej. siendo asertivo el paciente logra aquello que quiere) y
reforzando las conductas habilidosas dentro de la sesión (ej. el
terapeuta aumenta la calidez o extiende la sesión cuando el
paciente se involucra en conductas de resolución de problemas). En
DBT se disminuyen las Conductas Problemas al ponerlas en
programas de extinción (ej. la familia deja de aumentar la calidez
luego de que la paciente se corta), o utilizando formas leves de
castigo (ej. el terapeuta retira la calidez cuando el paciente se niega
a participar activamente de la sesión)” (Swales& Heard, 2009).
Hay dos maneras en las que el terapeuta puede influir sobre las
contingencias, puede intentar modificar cómo responde el contexto o
la manera en que el mismo responde a la conducta del consultante.
Refuerzo, moldeamiento, extinción, castigo: conducta del
terapeuta.
Lo primero que debe hacer el terapeuta para utilizar estrategias
de Manejo de Contingencias es estar atento y observar la aparición
de una conducta blanco. Para esto es bueno tener una lista de
conductas a aumentar y otra de conductas a disminuir. Esta lista
puede ser la lista de conductas que se elaboró con el consultante
durante el pretratamiento, las conductas que surjan de la
conceptualización de caso, o cualquier conducta que el terapeuta
considere un avance o una interferencia con el tratamiento. Si la
conducta es una conducta a aumentar el terapeuta puede intentar
reforzarla aumentando la atención o la calidez una vez que la
conducta aparece (aunque como veremos más adelante no
debemos presuponer que siempre la atención es un refuerzo). Si la
conducta es una conducta a disminuir el terapeuta se debe
preguntar si la conducta tiene como función modificar la conducta de
los otros ¿El consultante logra que los demás le presten atención?
¿Logra que cedan en algún pedido? ¿Comunica su malestar?
¿Logra que los demás brinden ayuda? ¿Pone fin a una interacción
aversiva? Si la respuesta es afirmativa puede entonces colocar la
conducta en un programa de extinción, modificando el ambiente o la
forma en que el mismo responde. Si la respuesta es negativa, la
conducta no tiene como función modificar la conducta de los otros,
el terapeuta todavía puede utilizar alguna estrategia de castigo.
“La razón por la que es muy difícil extinguir muchas conductas
blanco es que están bajo el control de dos tipos de consecuencias
relevantes para la terapia: son reforzadas por consecuencias
interpersonales o proveen un escape de situaciones aversivas.
Interpersonalmente esas conductas pueden servir para comunicar,
obtener ayuda, mantener la cercanía (o la distancia), obtener
recursos que la persona quiere o desea, obtener venganza, y así.
Además, las conductas muchas veces distraen o ponen fin a
eventos o interacciones aversivas. Las Conductas Problemas de los
pacientes borderline muchas veces funcionan muy efectivamente”
(Linehan, 1993).
Revisemos
algunas
consideraciones
generales
sobre
los
conceptos centrales de la Teoría del Aprendizaje y la conducta del
terapeuta para luego describir alguna de las formas características
en las que el terapeuta puede responder a las conductas del
consultante según quiera que estas aumenten o disminuyan.
Refuerzo
El mayor refuerzo de las CP de los consultantes sobre el que el
terapeuta tiene control es su propia conducta. Ahora, ¿cuál es el
mayor reforzador social de la conducta humana? La atención
(Lovaas, Freitag, Gold, & Kassorla, 1965; Lovaas & Simmons,
1969). En términos generales puede decirse que las personas en
general ven reforzadas sus conductas por la atención de los otros.
Atención, calidez y auto-develación personal, así como expresiones
de aprecio son, en general, refuerzos de las conductas. Una mala
noticia es que no solo los familiares son propensos a aumentar su
atención, calidez y demostraciones de afecto cuando el paciente
realiza una CP o amenaza con realizarla, los terapeutas también
solemos hacerlo.
Podemos definir al refuerzo como toda respuesta a una conducta
que aumenta la probabilidad de que esa conducta se repita en el
futuro. Uno solo puede saber si una respuesta funciona como
refuerzo por sus consecuencias. ¿Aumenta la frecuencia de la
conducta blanco o disminuye? El que Skinner haya llamado positivo
y negativo a los refuerzos da lugar a una serie de confusiones. El
positivo del refuerzo positivo representa en verdad el signo
matemático de adición (+) y supone que uno agrega algo al
contexto, el negativo del refuerzo negativo representa el signo
matemático de menos (-) y supone que uno quita algo del contexto.
Si presto atención y aumento la calidez cuando un paciente llama
por teléfono desregulado, pero se niega a involucrarse en la práctica
de habilidades, es posible que eso aumente la conducta (refuerzo
positivo). Si además dejo de insistir en que se involucre en las
habilidades porque el paciente se enoja, es posible que esto
aumente la probabilidad que el paciente se enoje y se niegue a
involucrarse en la práctica de habilidades en el futuro (refuerzo
negativo).
Un poco más arriba sosteníamos que el refuerzo social más
común es la atención. Decir que es el más común no significa lo
mismo que decir que la atención siempre es un refuerzo. Los
terapeutas sin entrenamiento en terapia conductual que son nuevos
en DBT frecuentemente asumen que el elogio o la atención es, a
priori, un refuerzo para la conducta. En verdad, solo realizando
múltiples Análisis en Cadena de una conducta se puede determinar
si una consecuencia refuerza, castiga o no tiene relación con la
conducta. Existe la posibilidad de que los elogios se vuelvan
aversivos para aquellos que han tenido una historia de invalidación.
No es extraño que los consultantes sientan miedo cuando uno los
elogia porque anticipan que uno va a retirar el apoyo y el sostén que
todavía necesitan. Si este es el caso, el elogio en vez de ser un
refuerzo se convierte en un castigo. Si el terapeuta detecta este
patrón deberá orientar al consultante sobre el punto, asegurarse de
no retirar el apoyo luego del elogio, y extinguir la respuesta de
miedo exponiendo al paciente a elogios sucesivos sin retirar el
apoyo.
Muchos terapeutas cuando comienzan a trabajar con DBT y
entienden la función de la invalidación en el surgimiento y el
mantenimiento del TLP comienzan a utilizar la validación como
estrategia clínica central. Esta es una de las enseñanzas de DBT.
Pero DBT no solo es aceptación, también es cambio, y es la misma
Linehan la que advierte sobre el riesgo del uso excesivo o
indiscriminado de la validación:
“Para algunos consultantes, si el terapeuta lo permite, la terapia
sería no mucho más que catarsis emocional. La capacidad de
detener la expresión emocional e involucrarse en la resolución de
problemas es importante si algún progreso va a realizarse”. Para
luego agregar: “En particular es importante que el terapeuta no
utilice estrategias de validación después de conductas
disfuncionales que se mantienen por su tendencia a generar
validación de parte del ambiente. A veces la mejor estrategia es
ignorar el estrés emocional del paciente actual y sumergirse en la
resolución de problemas, arrastrando al paciente con uno, para
decirlo de alguna manera” (Linehan, 1993).
Otro punto importante cuando hablamos de refuerzo es que el
terapeuta sea genuino cuando utiliza como contingencia las
demostraciones de aprecio y la auto-develación personal. Si el
paciente percibe que la demostración de afecto es una forma de
intentar controlarlo puede generar conductas opuestas a las
deseadas. El refuerzo debe ser lo más natural posible, y la
demostración de afecto genuino cumple con esta regla.
El caos emocional en el que muchos consultantes con
Desregulación Emocional viven hace que muchas veces les
prestemos atención solamente cuando están en crisis o que
aumentemos nuestra atención a sus llamados telefónicos solo
cuando están suicidas. El terapeuta debe estar atento a esta
tendencia y estar dispuesto a brindar atención, calidez y refuerzo a
las conductas habilidosas que se producen fuera de estas
situaciones de crisis. El llamar a un paciente para hacer Acción
Opuesta o para coachear una habilidad interpersonal cuando tiene
que enfrentar una situación social, refuerza conductas habilidosas y
evita el riesgo de solo prestarle atención a los consultantes cuando
están en crisis.
Una característica del refuerzo es que cuanto más cercano en el
tiempo y en el espacio ocurre una consecuencia a una conducta,
más grande es el efecto de refuerzo de esa consecuencia. Por lo
tanto, los efectos del tratamiento serán más fuertes si las CP y los
progresos ocurren en sesión o durante el coach telefónico, donde
están más cercanos en el tiempo y en el espacio para ser
reforzados (Linehan, 1993, pág. 301; Kohlenberg et al. 2009, pág.
10).
“Las conductas que ocurren cuando el terapeuta está presente, o
durante las conversaciones telefónicas, están mucho más
disponibles para el refuerzo inmediato. Esto implica que es
importante estar atento a las mejoras durante las interacciones que
ocurren en la terapia” (Linehan, 1993, pág. 103).
Cuando el terapeuta refuerza conductas adaptativas la secuencia
debería parecerse a la siguiente:
El terapeuta está atento (Mindful) a las conductas adaptativas.
Lo primero que debe hacer un terapeuta es estar atento. Es
bueno partir de la premisa que el consultante en algún
momento va a realizar una conducta adaptativa, aunque sea
parcial.
El terapeuta observa la aparición de una conducta adaptativa.
El terapeuta refuerza la conducta. Prestar atención, elogiar o
felicitar al consultante. Otras veces puede resaltar la conducta y
etiquetarla: “Necesitamos que x suceda más seguido”.
El terapeuta está atento (Mindful) al incremento o no de la
conducta. Como dijimos un poco más arriba solo el aumento de
la frecuencia de la conducta confirma que la consecuencia
actuó como reforzador.
Las conductas a reforzar pueden ser conductas que en DBT son
consideradas adaptativas o ser las habilidades que según la
conceptualización de caso este consultante en particular precisa.
Pueden surgir naturalmente durante la consulta o ser promovidas
por el terapeuta.
Existe una serie de conductas a las que el terapeuta debe estar
atento y que puede reforzar cuando aparecen: observar y
discriminar
emociones,
pensamientos
y
sensaciones,
manteniéndose en el momento presente sin generar conductas de
escape, involucrarse en resolución de problemas activamente,
generar soluciones y evaluarlas. Aumentar la habilidad de resolver
problemas efectivamente y el poder observar una emoción sin
generar conductas de escape, son siempre objetivos de DBT. Un
paciente que dice “me siento triste” puede ser reforzada si creemos
que esa frase supone la habilidad de observar y discriminar una
emoción, manteniéndose en el presente, conectado con la emoción,
sin generar conductas de escape.
“Las respuestas reforzantes para las conductas habilidosas del
paciente (ej. colaborar, notar juicios de manera independiente,
generar soluciones espontáneamente o participar de manera plena
en el ensayo conductual) incluyen aumentar la validación, expresar
mayor preocupación o interés, disminuir los intentos de controlar al
paciente y ofrecer extender o acortar la sesión de acuerdo con los
deseos del paciente” (Swales& Heard, 2009).
Moldeamiento
Shaping o moldeamiento es el proceso por el cual se refuerza una
conducta compleja a través de reforzar conductas más pequeñas
que son componentes o se aproximan a la conducta meta. Una
entrenadora de animales puede enseñarle a un perro a través de
refuerzo positivo (comida) a tocar una postal, una vez que la
conducta es estable, puede pegar la postal en la puerta y poner la
conducta tocar la postal bajo el control del estímulo verbal cerrar.
Una vez que esta conducta es estable, puede premiar solo las veces
que el perro presiona la postal lo suficiente fuerte como para cerrar
la puerta, y finalmente ponerla bajo un programa de refuerzo
intermitente, premiar solo alguna de las veces que el perro empuja
la puerta y la cierra cuando ella dice cerrar. Finalmente puede quitar
la postal. Un terapeuta que le pide a un paciente tímido que pida
una dirección por la calle cuando su conducta blanco es comenzar y
mantener conversaciones con desconocidos, se ciñe al mismo
principio, buscar un segmento pequeño y entrenarlo hasta que sea
estable.
Una bella manera de pensar el moldeamiento es la que presenta
en su libro Kohlenberg y que es congruente con los principios de
DBT:
“El concepto de shaping implica que hay una gran cantidad de
clases de conductas del paciente para que el terapeuta refuerce. Es
el equivalente conductual de decir que el paciente va a hacer lo
mejor que pueda para mejorar y el terapeuta solo necesita
reconocer cuando eso sucede” (Kohlenberg et al. 2009, pág. 10).
En este sentido es necesario pensar cuáles conductas que el
paciente realiza se acercan más a conductas habilidosas. Un
ejemplo personal en este sentido, se remonta a una charla con un
paciente que en el paso a la resolución de problemas durante el
coaching telefónico, se sentía invalidada, se enojaba, insultaba y
luego cortaba la comunicación. Estábamos al teléfono, y yo le
recordaba este patrón: Cada vez que quiero pasar a pensar
soluciones tú sientes que no comprendo cuan difícil es la situación,
pero quiero que pensemos juntos qué podrías hacer para pasar este
fin de semana sin tener Conductas Problemas. Ella respondió: Me
empiezo a sentir mal y no quiero decirte cosas feas y cortar. Eso era
un progreso, suponía un nivel de defusión y de inhibición de la
tendencia de acción que era importante que ella desarrollara, y se lo
agradecí genuinamente, le dije cuanto apreciaba que me lo dijera en
vez de hacerlo. A veces cuando los terapeutas nos centramos en
aquello que es problemático no llegamos a ver cuáles son las
conductas del paciente que lo acercan a aquello que queremos.
Un ejemplo de shaping en DBT es el que se realiza con el
coaching telefónico. Existen consultantes en DBT que utilizan el
coaching telefónico en demasía y aquellos que no lo utilizan cuando
deberían. Con estos consultantes es muchas veces necesario
realizar algún tipo de shaping de la conducta de llamar por teléfono:
que llamen apenas salen de la sesión, en un horario fijo del día;
cuando el malestar está en 2 en la escala de 1 a 5; en una crisis
antes de realizar una Conducta Problema. Cada una de estas tareas
se refuerza de manera sucesiva mientras uno solicita a la vez
siguiente, una conducta más aproximada a la deseada.
Extinción y explosión conductual
Si el terapeuta evalúa que la función de la conducta es modificar
la conducta de los otros, que aumenten la atención, que cedan en
un pedido o en una negativa, que brinden ayuda, comunicar su
malestar, poner fin a una discusión aversiva, etc. puede colocar la
conducta en un programa de extinción. Esto puede significar dos
cosas, modificar su propia conducta o, como veremos más adelante,
intervenir en el ambiente.
Cuando se retiran los refuerzos se puede esperar un incremento
de la CP antes de que esta disminuya. El terapeuta debe por lo
tanto ser especialmente cuidadoso cuando coloca una conducta
suicida en un programa de extinción.
La explosión conductual es claramente visible si uno está atento a
ella en el trabajo con los consultantes. Si una conducta tiene la
función de evitar ponerse en contacto con emociones aversivas y el
terapeuta insiste, el paciente iniciará una serie de estrategias de
escape (enojarse, postergar, dar excusas etc.). Si una conducta
tiene la función de generar atención y validación y uno retira la
calidez, esa conducta previsiblemente aumentará, el paciente
expresará aún más su desesperanza, se fragilizará o aumentará sus
amenazas de suicidio.
Linehan da dos consejos para facilitar el proceso de extinción. El
primero es encontrar otra conducta que reforzar, el segundo es
ocuparse de calmar al consultante.
Hay dos tipos de conductas que el terapeuta puede buscar para
reforzar una vez que colocó una conducta en un programa de
extinción. Puede reforzar una conducta alternativa que cumpla la
misma función o puede reforzar habilidades de Tolerancia al
malestar, regulación emocional y aceptación de no alcanzar aquello
que la conducta lograba. Si el consultante logra que los familiares
cedan en su negativa de dejarlo salir con sus amigos realizando una
amenaza suicida, es buena idea que los familiares sean entrenados
en negarle el permiso cuando hace la amenaza, pero permitirle salir
si logra hacer el pedido de manera más efectiva. Si el consultante
logra obtener nuestra atención realizando una amenaza suicida,
debemos encontrar y reforzar otras maneras más adaptativas de
lograr nuestra atención.
Colocar a un consultante en un programa de extinción no supone
sin embargo perder la sensibilidad a su sufrimiento o lo valioso de
sus metas. Validar el malestar y la importancia de sus metas es una
de las maneras que el terapeuta y los familiares tienen de calmar al
consultante al mismo tiempo que lo mantienen en un programa de
extinción. La familia del consultante que quería salir con sus amigos,
puede aprender a sostener la negativa ante la amenaza suicida, y al
mismo tiempo validar lo mal que puede sentirse por tener que
quedarse en casa y lo comprensible que es que quiera salir con sus
amigos esa noche.
Es posible describir dos secuencias de pasos típicos que el
terapeuta debe realizar para colocar una conducta en un programa
de extinción. Utilizamos la primera cuando creemos que la conducta
está siendo reforzada por nuestra atención (refuerzo positivo) y la
segunda cuando creemos que la conducta se ve reforzada porque
cedemos y retiramos una demanda (refuerzo negativo). Ambas
secuencias no agotan, por supuesto, las consecuencias
interpersonales que pueden reforzar la aparición e intensidad de una
Conducta Problema, pero son una buena muestra de la forma que
puede tomar la estrategia de Manejo de Contingencias cuando el
terapeuta cambia la manera de responder a una Conducta
Problema. La primera secuencia puede utilizarse incluso aunque no
creamos que nuestra atención es la que está reforzando la
Conducta Problema. En ese caso actúa como leve aversivo
(castigo) o una manera de asegurarse de no reforzar la Conducta
Problema.
Para extinguir, no reforzar o castigar levemente la aparición de
una Conducta Problema el terapeuta debería seguir los siguientes
pasos:
Observar aparición de Conducta Problema
Retirar calidez y atención
Pedir conducta más habilidosa (conducta alternativa o conducta
incompatible) y brindar instrucción precisa de la conducta
requerida
Apenas el paciente se involucra en una conducta más
habilidosa aumentar la calidez y atención
Un ejemplo clásico es cuando un consultante no llena el Registro
Diario más allá de “todos los esfuerzos” del terapeuta. Con todos los
esfuerzos queremos decir aquí que antes de utilizar las estrategias
de Manejo de Contingencias el terapeuta se tomó el trabajo de
realizar otras estrategias de cambio. Explicó la razón por la que es
importante el registro, repitió la explicación y se aseguró de que el
paciente la entendió. Realizó un Análisis en Cadena de la ausencia
de la conducta y generó soluciones alternativas (ej. si el paciente se
olvida de realizarlo, colocar una alarma en su teléfono en un horario
en el que el paciente es probable que pueda hacer el registro). Si el
terapeuta hizo todos los esfuerzos y el consultante continúa sin traer
el registro, el terapeuta puede utilizar una estrategia de Manejo de
Contingencias. Es decir, constatar que el paciente no trajo otra vez
su registro completo, extenderle la hoja de registro y pedirle que la
llene en sesión, retirar la calidez ocupándose de otra cosa (ej.
chequear sus mails en la computadora) mientras el paciente llena la
hoja, y volver a brindar calidez y atención una vez que el paciente
ha terminado.
Existe, sin embargo, otra secuencia de pasos posible. Las
conductas no solo se mantienen porque uno logre la atención o la
validación del contexto con ellas, muchas conductas se mantienen
porque hacen ceder a los otros, o dicho de otra manera, se
mantienen por refuerzo negativo. El refuerzo social negativo más
común es que los demás retiren una demanda o cedan. Cuando los
demás me piden que me ponga en contacto con mis emociones,
hago una broma, con lo que los demás dejan de insistir. El hacer
una broma en este caso se mantiene como conducta porque hace
que el otro deje de insistir o retire un pedido. Los terapeutas
conductuales sabemos esto, cuando uno le pide a un paciente con
trastorno por pánico que hiperventile, activará una cantidad de
conductas de escape (fragilizarse, posponer, buscar excusas,
enojarse, etc.). Si el terapeuta está advertido no cederá, y seguirá
insistiendo en la importancia de que se realice en ese momento
Exposición interoceptiva hasta que las conductas de escape se
extingan.
Algunas de las conductas que se ven reforzadas porque un
pedido es retirado pueden reconocerse haciendo dos preguntas:
¿Qué conductas hace el paciente cuando uno le pide que pase a
Solución de Problemas? ¿Qué conductas realiza el paciente cuando
se le pide que esté en contacto o describa una emoción
problemática? En ambas situaciones es posible que el paciente
despliegue un conjunto de conductas que tienen la función de lograr
que el contexto retire la demanda.
La secuencia ahora toma otra forma, esta vez con cuatro pasos,
en el que el tercero puede tomar muchas formas o incluso saltearse.
El terapeuta observa la aparición de la Conducta Problema.
El terapeuta valida la emoción o la dificultad de la tarea.
El terapeuta explica la necesidad de realizar lo pedido, destaca
el por qué es importante hacerlo (ej. “Esto puede salvarte la
vida” Miller & Rathus, 2006); realiza un pequeño Análisis en
Cadena de la conducta y muestra el patrón evitativo; utiliza una
estrategia motivacional de pie en la puerta o puerta en la cara
(ej. pide algo más grande y luego pide algo más chico, o pide
algo más chico para luego pedir algo más grande); brinda
alguna habilidad mientras mantiene el pedido o simplemente se
saltea este paso y pasa al tercero.
En el tercer paso el terapeuta insiste una y otra vez que el
consultante se involucre en la tarea requerida. Utiliza la
estrategia “disco rayado” de la habilidad DEAR MAN.
Las conductas que se mantienen por refuerzo negativo muchas
veces toman la forma de una barrera, expresiones como “no puedo”,
“no sirve de nada”, “no me acuerdo” o enojarse con el terapeuta,
fragilizarse o, como dijimos un poco más arriba, hacer una broma.
Otras veces, sin embargo, puede tomar la forma de una amenaza
suicida. El terapeuta cree que el consultante tiene las habilidades
para afrontar los problemas de su vida, pero el consultante amenaza
con matarse y pide ser internado. Si el terapeuta cede corre el
riesgo de reforzar la conducta suicida, si mantiene su negativa y
coloca la amenaza en un programa de extinción tendrá que
enfrentar la explosión conductual.
Decir que sí rápidamente ante un pedido y luego no realizar
aquello que se acordó en sesión también puede cumplir una función
evitativa. Si digo que sí el otro deja de pedir. Realizar un ensayo
conductual de la tarea pedida, anticipar posibles problemas y pensar
formas de solucionarlos, utilizar diferentes estrategias de
compromiso, mostrar el patrón evitativo de acordar algo y luego no
cumplirlo, y hablar sobre los efectos que eso tiene en la terapia,
pueden ser todas estrategias necesarias en este caso.
Un ejemplo típico con consultantes con Desregulación Emocional
es cuando uno realiza Análisis en Cadena y el paciente dice, una y
otra vez, “no me acuerdo” o “no sé”. El recordar eventos penosos
muchas veces es tan aversivo para los consultantes que ni siquiera
lo intentan. Y dicen: “no me acuerdo” o “no sé” y el otro
generalmente cede. El entender que estas expresiones tienen una
función evitativa y que se mantienen por refuerzo negativo, hacen
que el terapeuta insista y solo ceda una vez que ha logrado realizar
el Análisis en Cadena, aunque sea parcialmente o los no sé y los no
me acuerdo comiencen a extinguirse (luego de una previsible
explosión conductual).
Es bueno aquí recordar que las conductas no solo se mantienen
por consecuencias, muchas veces pueden hacerlo por sus
antecedentes. No es razonable dejarle un alfiler en el pañal a un
bebé porque uno realizó la hipótesis de que la función del llanto es
que uno saque el alfiler (Linehan, 1993). El terapeuta debe
comprender también que muchas veces las consecuencias que
controlan la aparición e intensidad de la conducta no son
necesariamente sociales y muchas veces están fuera de su control.
El alivio emocional que los consultantes sienten cuando se cortan no
es una consecuencia social y está fuera del control del terapeuta.
Castigo
La diferencia entre extinción y castigo muchas veces puede
parecer sutil, pero es importante. En la extinción la consecuencia
que refuerza la conducta se retira, en el castigo, condiciones
positivas previas no relacionadas con la conducta se retiran o se
agrega una condición aversiva. En DBT el terapeuta utiliza el castigo
como estrategia de contingencia, pero está advertido sobre las
consecuencias negativas de su utilización. Sabe que el castigo
disminuye la emisión de una conducta, pero no enseña conductas
nuevas, y hace que la persona que lo imparte se vuelva aversiva, es
decir, daña la relación. Si uno aplica un castigo, pero no enseña una
conducta alternativa, la disminución de la conducta no deseada se
mantendrá solo mientras se mantenga el castigo. Sin embargo, a
veces las consecuencias negativas son la única manera de eliminar
una conducta blanco maladaptativa.
En DBT uno debe guiarse por un principio que sostiene que
habiendo varias explicaciones posibles uno debe elegir aquella más
compasiva y no peyorativa. Cuando un paciente realiza una
Conducta Problema el terapeuta supone que los consultantes hacen
lo mejor que pueden, que dada su historia de aprendizaje ninguna
otra conducta era posible. Recordar estos principios ayudan a que
cuando el terapeuta aplica un castigo lo haga sin estar enojado. El
terapeuta debe siempre castigar la conducta y no a la persona. Y
esto debe ser explícito. El castigo debe ser siempre lo más pequeño
posible, o dicho de otra manera, levemente aversivo. El nivel de
intensidad de un castigo no aumenta su eficacia, pero sí las
consecuencias no deseadas al dañar la relación.
A veces el terapeuta no tiene control sobre las consecuencias que
refuerzan Conductas Problemas de alto riesgo, por lo que no puede
ponerlas en un programa de extinción, y tampoco tiene control sobre
algún otro refuerzo importante, por lo que no puede reforzar una
conducta alternativa incompatible. En estas condiciones el uso de
una consecuencia aversiva puede ser necesaria.
Existen cuatro tipos de consecuencias que pueden ser utilizadas
como castigo en DBT:
Desaprobar
Confrontar y retirar la calidez
Corrección y sobrecorrección
Vacaciones de terapia
Finalización de la terapia
Desaprobar, confrontar y retirar la calidez
Una vez que establecen un vínculo con el terapeuta, los
consultantes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) suelen
ser muy sensibles a cualquier conducta de su parte que suponga un
retiro de la calidez y atención. Expresiones de frustración y
desaliento son mucho más efectivos que las expresiones de enojo.
El castigo muchas veces toma la forma aquí de una clarificación de
contingencias y una autodevelación: “Cuando haces x yo siento y...”
Otras veces puede tomar la forma de una comunicación irreverente
como cuando el terapeuta contesta a una comunicación suicida
diciendo: “Pensé que habíamos hecho un acuerdo de trabajar juntos
durante un año”. Al igual que cuando pone una conducta en un
programa de extinción cuando castiga mostrando desaprobación,
confrontando o retirando calidez el terapeuta debe estar listo para
reforzar cualquier conducta adaptativa que pueda surgir una vez que
la conducta indeseada se reduce. La secuencia en este punto es
idéntica a aquella que indicábamos más arriba cuando el terapeuta
extinguía una conducta retirando calidez. Cuando el retirar calidez
es un procedimiento de extinción y cuando uno de castigo depende
de cada oportunidad y de cada caso. A veces la calidez es la
consecuencia que está reforzando la conducta, otras veces es solo
una condición positiva previa no relacionada con la conducta que se
retira.
Corrección y sobrecorrección
La técnica de corrección sobrecorrección (Cannon, 1983, and
Mackenzie-Keating & McDonald,1990) supone una serie de pasos.
Luego de que el consultante realiza una conducta blanco, el
terapeuta retira una condición positiva o introduce un aversivo.
Luego requiere que el consultante se involucre en una nueva
conducta que repare o corrija los efectos de la conducta
problemática, y que vaya aún más allá, mejorando o extendiéndose
más de lo necesario en esta reparación (sobrecorreción). Una vez
que la corrección-sobrecorreción sucede, el terapeuta vuelve a
brindar la condición positiva o retira la condición aversiva.
Vacaciones de la terapia
La consecuencia más aversiva para los consultantes con TLP
muchas veces es poner fin a la terapia en sí misma. Las vacaciones
de la terapia, y el fin de la terapia, son siempre el último recurso.
Todas las demás estrategias de cambio deben haberse utilizado
antes para intentar cambiar la Conducta Problema. Muchas veces
los terapeutas, al igual que los padres, pasan de no poner ninguna
consecuencia a conductas mal adaptativas a colocar las
consecuencias más extremas. En este caso la discontinuidad de la
terapia. Entre las estrategias que el terapeuta debe chequear haber
utilizado antes de decidir avanzar es haber empleado alguna
estrategia de castigo levemente aversiva: desaprobar; confrontar y
retirar la calidez; corrección y sobrecorrección.
Linehan advierte que muchos terapeutas finalizan la relación
terapéutica de manera unilateral con los consultantes con TLP y que
la causa que aducen para tomar tal decisión es que el paciente
realizó la conducta por la que consultó en primera instancia: intentar
matarse.
Las vacaciones de la terapia es la discontinuación de la terapia
por un determinado período de tiempo o hasta que determinada
condición o cambio es alcanzado. Existen dos condiciones y una
cantidad de pasos para determinar vacaciones de la terapia.
Las vacaciones de terapia se utilizan en DBT tanto para
conductas blanco de la etapa uno como para conductas que pasan
los límites personales del terapeuta. Deben existir dos condiciones:
la primera es que todas las demás contingencias hayan fallado; la
segunda, que la conducta o la falta de conducta es tan seria que
cruza los límites personales o terapéuticos. Límites terapéuticos se
refieren a conductas que, al parecer del terapeuta, bloquean el
progreso terapéutico. Por límites personales, como se explica en
otro lugar, se refiere a las conductas del paciente que reducen o
agotan las ganas del terapeuta de trabajar con este paciente en
particular. Es decir, que las vacaciones pueden implementarse
cuando el terapeuta ya no tiene ganas de trabajar con el paciente, a
menos que las cosas cambien. Las razones para implementar
vacaciones de terapia, entonces, cambian de paciente en paciente y
de terapeuta en terapeuta.
Cinco pasos son necesarios para implementar vacaciones de
terapia:
1. El terapeuta debe identificar la conducta a cambiar con claridad.
Las vacaciones no pueden ser una sorpresa para el paciente.
Este debe tener claro cuál es la conducta que el terapeuta
piensa que interfiere de tal forma que está pensando en
implementar unas vacaciones de la terapia.
2. El terapeuta debe dar un tiempo razonable para que la
conducta cambie, y debe ayudar al paciente a lograrlo. En otras
palabras, el paciente debe ser capaz de evitar el castigo.
3. Las condiciones deben ser presentadas como límites en las
habilidades del terapeuta. Quizás otro terapeuta podría trabajar
en estas condiciones, y tener éxito, o podría haber logrado que
la conducta dejara de presentarse.
4. El terapeuta debe estipular la cantidad de tiempo o la condición
que debe alcanzarse con claridad. “Volveremos a vernos en tres
meses o cuando hayas pasado seis meses sin tomar alcohol”,
son ejemplos de un período de tiempo concreto o de una
conducta específica que el terapeuta espera que el paciente
realice antes de retomar la terapia.
5. Mientras el paciente está en vacaciones, el terapeuta debe
mantener contacto telefónico para saber cómo van las cosas y
cuáles son sus progresos.
En nuestro equipo muchas veces las vacaciones de terapia se
realizan con otro terapeuta del mismo equipo. Se deriva al paciente
con otro terapeuta para que trabaje las conductas específicas que le
han traído dificultades en la terapia anterior. Una vez que esas
conductas están bajo control, el paciente puede elegir si quiere
volver con su terapeuta anterior. Otros terapeutas derivan al
paciente a un nuevo terapeuta fuera de su propio equipo.
Dar por terminada la terapia
En DBT solo se da por terminada la terapia cuando todas las
demás opciones para salvar la relación se han utilizado, incluyendo
la atención específica de las conductas del terapeuta que interfieren
con la terapia, la supervisión externa del caso, así como las
vacaciones de la terapia. La idea central es que en DBT las
conductas que generan el burnout del terapeuta deben tratarse
antes de que el terapeuta se “queme”. Sin embargo, si esto
finalmente sucede, la terapia puede darse por finalizada. Es
importante recordar que en DBT la finalización de la terapia es visto
como un fracaso de la terapia y no del paciente. El terapeuta debe
derivar al paciente a otro profesional y hacer su mayor esfuerzo para
que el paciente reciba la atención que precisa.
Hasta aquí hemos relatado cómo el terapeuta puede manejar las
contingencias modificando su propia respuesta a las conductas del
consultante. La segunda manera en que el terapeuta puede cambiar
las contingencias de una Conducta Problema es modificando el
contexto en que la conducta aparece. Muchas veces eso significa
modificar la respuesta de los familiares y amigos del paciente ante
las Conductas Problemas.
Refuerzo, shaping, extinción y castigo: estrategias de manejo
de caso.
Una de las razones por las que el terapeuta realiza Análisis en
Cadena es para poder ubicar si existen conductas habilidosas que
son castigadas o Conductas Problemas que son reforzadas por el
contexto. El terapeuta le pregunta al paciente: ¿Piensas en utilizar
alguna habilidad? Si el paciente contesta que sí y el Análisis en
Cadena muestra que el contexto castigó de alguna manera la
conducta más habilidosa, el terapeuta sabe que va a tener que
cambiar las contingencias. El ejemplo típico es el paciente que
busca ayuda y pide consuelo a sus padres y como no le prestan
atención va a su cuarto y se corta. El terapeuta también está
interesado en saber si la Conducta Problema es reforzada por el
contexto. Preguntará: ¿Qué pasó después de que te cortaste? ¿Qué
hicieron los demás? ¿Y eso fue bueno o malo para ti? La misma
consultante a la que sus padres no le habían prestado atención
cuando pidió ayuda, puede recibir de su parte atención y calidez
después de cortarse.
En DBT el cambio de las contingencias del contexto en la vida del
paciente se hace de dos maneras utilizando Consulta al paciente e
intervención en el ambiente. Muchos equipos suman a estas dos
modalidades un grupo de entrenamiento para familiares y allegados.
Consulta al paciente
En la Consulta al paciente el terapeuta instruye y coachea al
consultante para que sea él mismo el que pida un cambio de
conducta a su contexto. El terapeuta DBT evita resolver los
problemas por el paciente. Si un consultante tiene un problema con
su psiquiatra, el terapeuta lo ayuda a pensar qué habilidades puede
necesitar para resolver la situación en vez de resolver el problema
llamando al psiquiatra. La intervención está diseñada para advertir al
clínico sobre los riesgos de “salvar” al consultante y reforzar la
Pasividad Activa (Uno de los Objetivos Secundarios del tratamiento).
El terapeuta debe priorizar la ganancia a largo plazo, más que la
ganancia a corto plazo. A largo plazo es importante que el
consultante aprenda a resolver los problemas de la vida más que
esperar que otros los resuelvan por él.
Utilizamos Consulta al paciente para dos cosas, para resolver los
problemas que pueden surgir en el ambiente del consultante y para
pedir cambios en el contexto que pueden estar reforzando
Conductas Problemas del paciente. En el primer caso esperamos
que la conducta habilidosa se vea reforzada de manera natural por
el contexto, en el segundo pedimos específicamente al ambiente
cómo queremos que responda en determinadas oportunidades.
Si los familiares suelen desestimar pedidos de baja intensidad de
ayuda y aumentan su calidez cuando el paciente ha realizado una
Conducta Problema, una vez que el patrón es claro para el
terapeuta y el paciente, el terapeuta puede instruir al paciente para
que hable con su familiar y le pida que se maneje de manera
diferente en el futuro. Si esta estrategia falla o existe riesgo de que
una interacción negativa familiar ponga en riesgo la vida del
paciente, es indicado realizar una intervención en el ambiente.
Intervención en el ambiente
A pesar de que el terapeuta evita resolver los problemas por el
consultante existen un número de razones por las que puede ser
necesario intervenir directamente en el ambiente.
a. Cuando la ganancia en el corto plazo supere el beneficio de la
pérdida en el aprendizaje a largo plazo.
b. Cuando el consultante no puede actuar en su nombre y el
resultado de la intervención es muy importante.
c. Cuando el ambiente es intransigente y tiene mucho poder.
d. Para salvar la vida del consultante o evitar riesgo sustancial a
otros.
e. Cuando es un acto de humanidad y no causará daño a otro.
f. Siempre que el consultante sea un menor o se encuentre
legalmente inhibido.
Durante la sesión familiar es importante que sea el paciente
quien, en principio, le cuente a su familia cuáles son los cambios
que espera de ellos. El terapeuta debe preparar la sesión con el
consultante con anticipación, clarificar los objetivos de la misma,
pensar y ensayar cuáles son las habilidades a precisar para pedir el
cambio de conducta a sus familiares, anticipar las posibles
respuestas, y qué habilidades van a ser necesarias en cada caso. El
consultante debe estar listo para insistir con su pedido sin aumentar
la expresión emocional (ej. DEAR MAN), así como tener habilidades
para lidiar con las emociones problemáticas que puedan surgir (ej.
Acción Opuesta del enojo), y aceptar incluso el peor de los
resultados (ej. Aceptación).
Grupos de entrenamiento en habilidades para familiares y
allegados
En algunos equipos, los padres y hermanos de los consultantes
concurren a un grupo de familiares donde aprenden psicoeducación
sobre el trastorno y habilidades para manejar las crisis. Aunque es
una modalidad que no está dentro de DBT estándar, creemos que el
aumento de la comprensión del problema como el aprendizaje de
habilidades de validación por parte de los familiares ayuda a que las
crisis suicidas disminuyan significativamente. Tener a un padre
entrenado en habilidades tiene además una cantidad importante de
beneficios, ya que los mismos padres pueden convertirse en coach
de sus hijos y pedir conductas más habilidosas o insistir con que es
el momento de llamar al terapeuta.
Varios grupos desarrollaron intervenciones destinadas a
familiares. En estos casos el consultante o los consultantes son
cuidadores primarios, familiares o allegados y la persona con
Desregulación Emocional puede o no estar en tratamiento.
Existe también una creciente bibliografía de orientación.
1. La National Education Alliance for Borderline Personality
Disorder (NEA.BPD) es una ONG que creó junto a Alan
Fruzzetti y Perry Hoffman un programa Family Connections de
12 semanas. Este programa está destinado a familiares y tiene
evidencia tanto en la mejoría clínica del consultante identificado
como en la reducción del burn out familiar. Su sitio web tiene
información valiosa www.borderlinepersonalitydisorder.com.
2. Treatment and Research Advancements National Association
for Personality Disorder (TARA) otra ONG, tiene también un
programa creado por Valerie Porr, llamado TARA Method. Su
sitio web es www.tara4bpd.org.
3. Programa Psicoeducativo y de Entrenamiento en Habilidades
para familiares y allegados de consultantes con Desregulación
Emocional de la Fundación Foro (Apfelbaum, Gagliesi, 2004,
Regalado, Pechon, Stoewsand , Gagliesi, 2011, Pechon,
Stoewsand, Gagliesi, José Quintero, 2017 in press). Este
programa se trata de 12 sesiones de 2.30 hs. de entrenamiento
individual o grupal, con un manual de psicoeducación y un
programa de entrenamiento en habilidades similar al que se
utiliza en DBT. Tiene evidencia en la reducción significativa del
burn out familiar.
Los familiares y allegados suelen ser receptores de conductas
que no entienden, podrían estar reaccionando de una manera
inapropiada, por ejemplo reforzando conductas que intentan
extinguir, y además son destinatarios de múltiples consejos
inapropiados por el entorno o incluso por otros profesionales de la
salud mental.
Varios estudios demuestran que los familiares y allegados
sobrellevan una sobrecarga intensa a moderada de estrés, con
mayor tendencia a tener enfermedades médicas y burn out (Martino
y colaboradores, 2014, Regalado y colaboradores 2011). Casi todos
reportan desconocer información sobre el padecimiento de la
persona por la que consultan, haber perdido confianza en los
tratamientos, costos sociales (aislamiento) y económicos elevados.
Los modelos de aproximación no sólo deben centrarse en la
psicoeducación sino también en la adquisición de habilidades
conductuales para aprender un nuevo repertorio de respuestas (ej.
Validación y Habilidades Interpersonales).
Reforzar conductas habilidosas
Muchos padres de consultantes con Desregulación Emocional
llegan al tratamiento y dicen que sus hijos son manipulativos. Algo
que aprenderán en el grupo de habilidades para padres y que los
coordinadores repetirán una y otra vez es la diferencia entre
intención y efecto. Los padres pueden sentirse muchas veces
manipulados, pero no necesariamente esa era la intención de sus
hijos cuando realizaron la Conducta Problema. Podríamos decir que
los padres llegan con una hipótesis: “Mi hijo se comporta de esa
manera porque quiere que le preste atención”. Los coordinadores
intentarán cambiar esa hipótesis, puede que la intención no sea
llamar la atención, ya que puede que la intención solo sea calmar el
dolor emocional, lo que no significa que la atención que uno le
presta luego no aumente la probabilidad de que la conducta se
repita nuevamente en el futuro.
Algunos consultantes encuentran útil que sus padres les pidan
que se involucren en conductas más habilidosas (ej. llamar al
terapeuta o practicar alguna de las habilidades) mientras que otros
encuentran estos pedidos irritantes y es buena idea que los padres
sean sensibles a esta preferencia.
Muchos consultantes con Desregulación Emocional tienen una
historia en la que sus pedidos de ayuda fueron desestimados y
banalizados, por lo que la conducta de pedir ayuda de manera
adaptativa se terminó extinguiendo y la única forma de pedir ayuda
reforzada fue la expresión extrema de sus emociones. Los padres
deben entender esta situación para revertirla, estando atentos y
siendo sensibles a las oportunidades que surjan. Prestarles atención
cuando expresan malestar emocional de manera moderada y no
están realizando una conducta impulsiva, tomarlos seriamente sin
desestimarlos, prestándoles recursos y validación pueden ser
algunas de las herramientas más poderosas con las que cuentan
para ayudar a sus hijos. Deben tener en claro que ofrecer ayuda no
significa hacer toda la tarea por ellos. Si hay algún problema que el
consultante no puede resolver, debe tomárselo en serio –validar que
no puede-, pero al mismo tiempo deben pedirle que participe de
alguna manera en su resolución.
Si su hijo se siente mal, está desesperado, triste, angustiado, es
bueno que los padres reconozcan esta situación como válida,
ofrezcan su comprensión, pero también es útil que orienten a su hijo
a alguna manera de autorregulación, teniendo sumo cuidado de que
estas indicaciones no banalicen su sufrimiento. Deben estar atentos
a dar una buena dosis de validación antes de pedir algún cambio.
Deben también evitar fragilizar a sus hijos, tratarlos como
defectuosos, enfermos o pobrecitos, situación que también termina
siendo invalidante.
Extinguir (retirando refuerzos) y castigar (siendo levemente
aversivos) las Conductas Problemas
El terapeuta puede necesitar que los padres aprendan a prestar
menos atención a las conductas destructivas y responder a ellas con
conductas levemente aversivas o retirando refuerzos, mientras le
comunican al consultante que responderán de manera positiva a
conductas adaptativas. Es imposible para los padres ignorar
completamente las amenazas suicidas o las conductas autolesivas y
tampoco es deseable que lo hagan. Deben aprender a mantener un
balance dialéctico, de tal forma que respondan apropiadamente al
peligro real, mientras no responden en exceso a las conductas
problema. Levemente aversiva significa, en este caso, prestar toda
la atención médica necesaria, asegurándose de que su hijo está a
salvo pero cuidándose de no aumentar su calidez y comprensión
justo después de que cometió una conducta autolesiva. Deben
cuidarse también de emitir juicios sobre la conducta y adoptar el
precepto: las personas hacen lo mejor que pueden aunque deberían
hacerlo mejor. Comprender que si su hijo hizo lo que hizo fue
porque no tenía la habilidad para hacer otra cosa. Levemente
aversivo intenta atrapar los dos polos del dilema, el de no expresar
calidez para no correr el riesgo de reforzar la Conducta Problema y
el de no juzgar con desmesura a alguien que probablemente no
tenía una opción mejor. Es tomar una distancia afectiva compasiva y
efectiva. Dos opuestos en una misma frase (Gagliesi, Boggiano,
2010).
APRENDIZAJE DE HABILIDADES
Uno de los problemas a los que se enfrentan los consultantes con
Desregulación Emocional es que los demás sobresimplifican la
dificultad de realizar las conductas que esperan de ellos, solo les
piden que se comporten de otra manera, sin detenerse a enseñarles
aquello que les están pidiendo y sin validar lo difícil que puede ser
para ellos realizarlo. Lo que nos lleva a hacer la pregunta: ¿Cómo
se enseña y se aprende una habilidad compleja?, o para decirlo de
otra manera: ¿Cómo le enseñan a un niño a atarse los cordones?
¿Le dirían “usted tiene un problema de “desatanudez”? No, nadie
en su sano juicio haría eso, pero muchas veces los psicólogos
hacemos cosas parecidas con nuestros consultantes, decimos
“usted tiene un problema para tolerar la frustración” y suponemos
que eso resolverá el problema. Y, aunque parezca mentira, algunas
pocas veces puede funcionar. Pero la mayoría de las veces no lo
hace. Es como si un médico clínico le dijera a su paciente “usted
tiene una gripe” y esperara que se cure sin darle la medicación
correspondiente.
Brindar una explicación suficientemente detallada de qué es lo
que está haciendo mal la persona al intentar atarse los cordones y
qué cosas específicas debería hacer para lograrlo es un método que
tiene mayor probabilidad de éxito. La psicoeducación, el Análisis en
Cadena de las Conductas Problemas y el Manual de Habilidades,
con la descripción precisa de qué conductas se esperan que el
consultante realice, se parece bastante a esto, una descripción de la
conducta que se espera en cada situación (llamamos a esto
instrucción). Intenten, sin embargo, enseñarle a alguien cómo atarse
los cordones con descripciones y teorías. Verán que no es algo fácil
de hacer, por más precisas y didácticas que sean sus indicaciones.
Posiblemente necesiten también mostrarle cómo hacerlo
(modelado), y pedirle que lo hagan mientras ustedes le brindan
feedback en el mismo momento sobre aquello que están haciendo
bien y que están haciendo mal (ensayo conductual y feedback),
siendo sensibles al mismo tiempo a la dificultad que presenta la
tarea cuando la persona comenta errores (validación). Una vez que
la persona ha practicado lo suficiente con ustedes presentes
posiblemente le pidan que lo haga en múltiples escenarios
(generalización). Van a querer que se ate los cordones en casa
cuando está con ustedes pero que también sea capaz de hacerlo en
el jardín de infantes.
Enseñarle a alguien una conducta compleja supone:
a. Instrucción: dar explicaciones precisas de la conducta que uno
espera.
b. Modelado: mostrar la conducta esperada.
c. Ensayo conductual: pedir que el consultante realice la conducta.
d. Feedback: brindar feedback sobre la habilidad en el momento
en que el consultante la práctica.
e. Validación: ser sensible a la dificultad de la tarea.
f. Generalización: practicar la conducta en todos los contextos
donde la habilidad es necesaria.
El Grupo de Entrenamiento en Habilidades (GEH) es uno de los
modos del tratamiento en el que se cumple la función de aprender
conductas nuevas (más habilidosas). La terapia individual trabaja
con la motivación al remover los obstáculos que pueden impedir que
la habilidad se realice. El coaching telefónico es el modo donde se
las generaliza.
GEH y terapia individual
Linehan cuenta que cuando comenzó a trabajar con consultantes
altamente suicidas cada sesión debía ocuparse de la crisis de la
semana. Todos los terapeutas de consultantes con desregulación
nos hemos sentido un bombero que se ocupa de apagar el incendio
pero que no puede dar con el incendiario. Las crisis semanales le
impedían ocuparse de enseñar las habilidades necesarias para que
las crisis no se repitan. Así que decidió separar la terapia en dos, la
terapia individual, en la que se trabajan las crisis, y el Entrenamiento
de Habilidades, donde se aprenden las habilidades para no tener
nuevas crisis en el futuro.
Existe un número de investigaciones donde el Entrenamiento de
Habilidades fue estudiado como tratamiento separado de DBT
estándar y brindado sin los demás componentes del modelo. Se
demostró que es efectivo para tratar los trastornos del estado del
ánimo (Harley, Sprich, Safren, 2008; Lynch, Morse, Mendelson,
Robins, 2003; Van Dijk, Jeffrey, Katz, 2013; Eisner, 2017); conductas
suicidas (McMain, Guimond, Barnhart, Habinski, 2016); el manejo
del enojo (Soler, J, Pascual, J, Tiana, T et al. 2009; Telch, Agras &
Linehan, 2001; Koons, Chapman, Betts, O’Rourke, Morse, & Robins,
2006; Cavanaugh, Solomon, & Gelles, 2011); trastornos alimentarios
(Hill, Craighead, Safer, 2011; Safer, Telch, Agras 2001; Safer ,
Robinson, 2010; Telch, Agras, Linehan, 2001); ADDH ((Hirvikoski,
Waaler, Alfredsson, 2011; Fleming, McMahon, 2015) y problemas
con el alcohol (Whiteside, 2011), y mujeres encarceladas (Bradley &
Follingstad, 2003).
Todas las conductas pueden pensarse como
habilidades y pueden practicarse.
Si tuviéramos que resumir qué es DBT podríamos decir que es
una terapia donde los consultantes aprenden conductas más
habilidosas. Todas las estrategias de cambio pueden pensarse
como estrategias de Aprendizaje de habilidades. El consultante
aprende (y practica) nuevas maneras de pensar, de sentir y de
actuar que aumentan sus probabilidades de alcanzar sus metas.
“En DBT el término habilidad es sinónimo de capacidad e incluye
en un sentido amplio habilidades cognitivas, emocionales y
conductas manifiestas y la integración de estas, lo que es necesario
para un desempeño efectivo. Casi cualquier conducta puede ser
entendida como una habilidad. Por lo tanto saber utilizar las
habilidades significa responder de manera efectiva a los problemas
y evitar conductas desadaptativas. El objetivo en DBT es remplazar
las conductas ineficaces, desadaptativas y poco habilidosas por sus
contrarios” (Linehan, 1993).
¿Cómo es un GEH?
Un grupo de habilidades tiene entre seis y diez participantes, dos
coordinadores, se realiza una vez por semana y dura dos horas y
media (dos horas cuando los consultantes son adolescentes). A un
consultante le llevará entre seis y nueve meses completar el
programa completo. Sin embargo, muchas veces se recomienda
repetir el ciclo una segunda vez.
El GEH se parece más a una clase que a una terapia de grupo.
Cuando a uno lo envían a una terapia grupal en general piensa que
va a ir a un lugar lleno de extraños donde tendrá que contar sus
problemas más íntimos para que luego los demás compañeros,
guiados por el terapeuta, le den su parecer. Muchas veces la
experiencia puede ser enriquecedora y generadora de cambio. Pero
el GEH no se parece en nada a la escena descripta, es más similar
a una clase en la universidad, donde un experto habla sobre un
tema en particular, y los alumnos pueden participar haciendo
preguntas u opinando. Por ejemplo, cuando se dicta el módulo de
regulación emocional, el coordinador describe cómo se puede
reconocer el enojo, cuáles son los disparadores más comunes, las
cogniciones que lo acompañan, las sensaciones corporales, los
nombres con que comúnmente los llamamos, la tendencia de
acción, etc. Es una clase sobre el enojo y cómo reconocerlo y
etiquetarlo. El coordinador se encargará de describir la habilidad de
forma minuciosa, dará algún ejemplo de su vida personal
(autodevelación), mientras dice en voz alta “estoy enojado”, luego
describirá las sensaciones corporales. Se realizará alguna práctica
en el mismo grupo y luego los asistentes saldrán de la clase con una
tarea, estar atentos durante esa semana a reconocer los estados
emocionales y etiquetarlos. En muchos sentidos la clase seguirá la
secuencia sugerida al principio de este capítulo: explicación,
modelado,
ensayo
conductual,
feedback,
validación
y
generalización. Nada más lejano a lo que uno espera cuando le
dicen que tendrá que ir a una terapia grupal.
Acuerdo grupal
Antes de ingresar al grupo los consultantes tienen un pequeño
encuentro de 15 minutos donde se les informa de algunas reglas del
grupo y se les pide que firmen un acuerdo grupal. Entre las normas,
quizás la más importante, es no hablar de las Conductas Problemas
con otros participantes. No se habla de cortarse, drogarse o tener
sobreingestas con los compañeros del grupo. Todas esas conductas
son nombradas como Conductas Problemas y no descriptas
específicamente. Se toma este cuidado para evitar activar a
consultantes que podrían estar vulnerables.
Otra de las normas exige que al pedir ayuda a sus compañeros
estén dispuestos a recibirla. La función de esta norma es que el
consultante no llame a sus compañeros en el medio de una crisis, y
luego corte, dejando a sus compañeros en una crisis. No es una
limitante haber consumido sustancias para concurrir al grupo, pero
se pide que se comprometan a actuar como si no lo hubieran hecho.
Coordinador y sus funciones
Los grupos están coordinados por un coordinador y un cocoordinador. Un grupo de consultantes con Desregulación
Emocional y tendencias suicidas puede cada tanto volverse intenso,
y es necesario contar con un co-coordinador que maneje las crisis
que puedan surgir, mientras el coordinador sigue con la clase.
Orden y duración de los módulos
Ciclo de seis meses de tratamiento
Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of
Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.
Los módulos duran entre cinco y siete semanas. Entre cada uno
de los módulos se intercalan dos semanas de Mindfulness. Es
durante este período en el que ingresan nuevos consultantes. El
orden sugerido es comenzar por Habilidades Interpersonales,
habilidades de regulación emocional y habilidades de Tolerancia al
malestar, sin embargo ya que los grupos muchas veces no tienen
principio ni fin, el orden termina siendo circular.
Es el terapeuta individual el que envía al consultante al grupo de
habilidades una vez que pasó de pre-tratamiento a tratamiento. Es
decir, ya realizó una pequeña conceptualización de caso (que
explica la necesidad de aprender nuevas habilidades), acordó
Conductas Problemas y obtuvo un compromiso con el tratamiento.
Estructura
Una sesión de grupo de habilidades está estructurada de la
siguiente manera:
1. Práctica de Mindfulness (5 a 10 minutos).
2. Análisis de los Enlaces Perdidos de aquellos que no cumplieron
con la tarea o llegaron tarde (10 minutos).
3. Revisión de la tarea (60 minutos). El coordinador debe repartir
este tiempo para revisar la tarea de todos, sin saltearse a nadie.
4. Recreo (15 minutos). El recreo es para los participantes no para
los coordinadores que deben permanecer presentes y atentos.
5. Instrucción, modelado, ensayo conductual y feedback de una
nueva habilidad (50 minutos).
6. Asignación y compromiso de realizar una tarea (10 minutos).
7. Cierre. Si la sesión fue muy intensa este es el momento para
asegurarse de que los consultantes salgan de la reunión sin
estar activados.
El terapeuta individual y las habilidades
Todo terapeuta DBT debe ser experto en las habilidades. La mejor
manera de adquirirlas es haber realizado el entrenamiento como
participante. Cuando un terapeuta trabaja en terapia individual, no
solo realiza Análisis en Cadena, sino que además genera soluciones
en cada uno de los eslabones, sugiriendo qué estrategia de cambio
o qué habilidad puede usar el consultante la próxima vez que esté
en una situación parecida. Las habilidades también pueden ser
útiles en el aquí y ahora. El terapeuta puede necesitar una habilidad
para manejar una situación clínica que se presenta en la sesión:
puede practicar la estrategia de distracción con los hielos si la
activación es muy alta o solicitar al consultante que observe la
emoción actual (cuando el consultante quiere evitarla) o que haga
Acción Opuesta, se siente derecho en la silla, y piense soluciones
(cuando está desesperanzado). O puede anticipar una situación
futura y planificar las habilidades que serán necesarias para
afrontarla.
El terapeuta debe ser capaz de evaluar qué puede estar
interfiriendo en el contexto o en la manera en que el consultante
realiza la habilidad cuando ésta no funciona. Si el consultante tiene
crisis por las noches y vive en un barrio inseguro, una estrategia de
Tolerancia al malestar como salir y dar una vuelta a la manzana
posiblemente no sea la más apropiada. Si utilizó una habilidad, pero
no la hizo all the way, será el terapeuta el encargado de hacerle
acordar que cuando uno no hace las cosas all the way termina la
situación y uno se queda con la misma idea con la que llegó: las
habilidades entonces no sirven para nada. Si alguna creencia
interfiere con el realizar una habilidad, deberá clarificarla, y cambiar
la habilidad o la creencia según el caso.
El terapeuta debe poder entrenar habilidades. Muchas veces un
consultante llega al grupo cuando éste acaba de terminar las
habilidades de Tolerancia al malestar y deberá esperar cinco meses
para volver a ver ese módulo. Un terapeuta no puede darse el lujo
de tener un consultante altamente suicida que no sepa habilidades
de Tolerancia al malestar con las que armar un plan de crisis, por lo
que debe ser él quien las entrene.
Generalización: habilidades y coaching telefónico.
Muchos terapeutas repiten por teléfono al consultante lo que ya le
explicaron en el grupo de habilidades. Es decir, dan una lección que
el consultante debería entender: por ejemplo, le explican a un
consultante que actuar la acción contraria a la tendencia de acción
tiende a regular la emoción (Acción Opuesta). Dar una explicación
de lo que el consultante debería hacer, pero no está haciendo, sin
embargo, replica muchas veces el ambiente invalidante. Durante el
llamado telefónico, si el consultante esta desesperanzado, y el
terapeuta quiere que haga Acción Opuesta, más que dar una clase,
el terapeuta debería dar indicaciones directas de lo que pretende
que el consultante haga, al tiempo que valida la dificultad:
“Sé que es difícil, que sientes todo el cuerpo pesado, quiero que
te sientes en la cama. ¿Estás sentado? Muy bien, ahora quiero que
te empujes y te pares y vayas al baño. Sé que el pensamiento -“no
sirve para nada” está ahí-. Mira el pensamiento y di -“observo el
pensamiento esto no sirve para nada en mi mente-. Quiero que
laves la cara. Muy bien. Sé que es difícil”.
Como puede apreciarse en el fragmento anterior, el terapeuta no
solo da indicaciones para que el consultante realice Acción Opuesta,
sino que, al mismo tiempo, valida la dificultad, lee la mente y
anticipa ciertos pensamientos recurrentes que interfieren con la
realización de la habilidad, y le pide al consultante que los observe
y, sin embargo, se empuje a realizar la habilidad. Esto es muy
diferente que decirle a un consultante tienes que hacer Acción
Opuesta. Dar indicaciones directas más que perderse en
discusiones o explicaciones teóricas es una buena guía sobre lo que
uno debe hacer durante el coaching telefónico orientado a
generalizar habilidades. Más adelante en el tratamiento, cuando el
paciente ya tenga la habilidad, el terapeuta puede simplemente
indicar, quiero que hagas Acción Opuesta.
No se aprende a andar en bicicleta leyendo un libro:
práctica, práctica y práctica.
Llamar a la enseñanza de ciertas conductas más habilidosas, o
conductas más eficaces, como Aprendizaje de habilidades tiene el
beneficio de transmitir que solo la práctica logra que se alcance el
objetivo de tener cierto dominio sobre ellas. No se aprende a andar
en bicicleta leyendo libros sobre como andar en bicicleta sino
practicando y practicando. Además, transmite el hecho de que
muchas veces es necesario practicar la habilidad en situaciones de
menor dificultad al principio para luego lograr hacerlo en situaciones
más difíciles. El terapeuta puede pedir que el consultante observe la
emoción, describa el disparador, y se mantenga en contacto con las
sensaciones, sin disociarse, con emociones de intensidad 2 en una
escala de 1 a 5 al principio para luego pedirle que lo haga con
emociones de mayor intensidad.
Creencias que interfieren con la utilización de las
habilidades
Muchos consultantes sienten que las habilidades son demasiado
simples y por lo tanto no están en concordancia con el nivel de
malestar que sienten. De alguna forma pueden sentirse invalidados
por el pedido del terapeuta de que haga algo tan sencillo para
manejar una emoción tan intensa. En uno de los videos formativos
(Swales Michaela & Dunkley Christine, 2009) la terapeuta elige
Mindfulness como estrategia para regular la emoción durante la
crisis, le pide al consultante que cierre los ojos y se imagine en su
casa practicando Minfulness (Ensayo Encubierto) durante la
situación y vea cómo funciona. La consultante dice que no se ve
haciendo eso cuando está en tal estado emocional, que prefiere
darse una ducha o masticar un ají picante. El terapeuta descubre
entonces que la estrategia de Mindfulness es discordante con el
estado emocional y que, en este caso, la consultante necesitaba de
alguna conducta más dramática que reflejara de alguna manera el
nivel de su malestar interno (como también lo hacía la Conducta
Problema).
Otros esperan demasiado de las habilidades. Esperan por
ejemplo dejar de sentirse como se sienten cuando utilizan
estrategias de Tolerancia al malestar. Es común entonces que digan
que la habilidad no sirve. Clarificar que el objetivo de la habilidad de
distracción no es que dejen de sentir, sino de que sean capaces de
atravesar la situación sin involucrarse en conductas de autodaño, y
por lo tanto haciendo que su vida empeore, es una tarea importante.
Como estas, hay un conjunto de creencias que pueden interferir o
inhibir que el consultante realice o practique determinada habilidad.
Evaluar si el consultante pensó en utilizar una habilidad y si el
consultante dice que sí, evaluar qué fue lo que pasó exactamente
después, es una buena manera de evaluar qué es aquello que
puede estar interfiriendo con que el consultante realice la habilidad.
El terapeuta encontrará, entonces, no solo creencias sino un
conjunto de eventos que pueden interferir: el paciente hace mal la
habilidad, el paciente hace la habilidad pero la realiza tibiamente, el
paciente no valida suficientemente la dificultad de la tarea por lo que
la habilidad de vuelve invalidante; el paciente siente que la habilidad
no es congruente con su estado emocional y se niega a realizarla, la
emoción ya es demasiado intensa cuando el paciente quiere realizar
la habilidad, etc.
Ya lo dijimos un poco más arriba pero no está demás repetirlo
aquí. Es necesario que los consultantes se involucren en la práctica
de las habilidades a fondo para lograr ver si la habilidad realmente le
es útil o no. El terapeuta puede ilustrar como el hacer las cosas a
medias interfiere con su eficacia contando alguna historia.
T: Un consultante que tenía la idea de que no podía estudiar si no
tenía ganas de estudiar, por lo que cuando le tocaba estudiar o lo
evitaba hasta que ya se le venía el examen encima o simplemente
pasaba las hojas delante de sus ojos sin realmente involucrarse en
la lectura. Es decir lo hacía a medias. ¿Qué sucedía después de
estos intentos tibios de estudiar? Su idea de que no podía estudiar
si no tenía ganas se veía reforzada. Hacer las cosas a medias solo
hace que salgamos de la situación con la misma idea con la que
entramos, en este caso, “no puedo estudiar sin ganas, acabo de
intentarlo, y ya ven, no me quedó nada en la cabeza”.
Las habilidades deben ser practicadas all the way, si uno la
practica a medias, sale de la situación de la misma manera en la
que entró, convencido de que las habilidades no sirven.
Refuerzo y habilidades
El terapeuta también debe evaluar si las conductas más
habilidosas son castigadas por el contexto de la vida del consultante
y si es posible modificar ese contexto de tal manera que premie las
conductas habilidosas mientras que extingue las Conductas
Problemas. Preguntar qué fue lo que hicieron los otros cuando el
consultante practicó determinada habilidad o qué fue lo que el
consultante sintió que sucedió luego de que la practicó puede ser
una buena manera de evaluar cuáles son las dificultades que hacen
que la habilidad no sea efectiva. Muchas habilidades deberían
reforzarse por sus consecuencias naturales, si uno puede observar
la emoción sin generar emociones secundarias aversivas, ni
involucrarse en conductas de autodaño, la habilidad de observar la
emoción debería reforzarse por su propio uso. Si cuando utilizo
DEAR MAN (Habilidad Interpersonal) logro que los demás accedan
más a aquello que estoy pidiendo, que cuando no lo utilizo, la
habilidad DEAR MAN debería reforzarse naturalmente.
A veces una habilidad simplemente no funciona
Aunque es importante que el terapeuta evalué por qué una
habilidad no está funcionando y no la descarte rápidamente, es
también importante que no insista con una habilidad en particular
cuando ha demostrado que no funciona. La tarea del terapeuta es
encontrar qué habilidad funciona no hacer que una habilidad en
particular funcione. Si una habilidad no funciona, consultante y
terapeuta deben buscar otras que si lo hagan.
Este libro no pretende
Este libro no pretende suplantar la lectura del "DBT Skill Training
Manual" (2014). Aquel lector interesado en las habilidades y su
aprendizaje debe dirigirse a ese manual para aumentar y completar
sus conocimientos sobre el tema. Haremos ahora una pequeña
descripción de cada módulo y de alguna de sus habilidades, pero su
exposición no será completa ni exhaustiva.
En general los módulos tienen una primera página que funciona
como resumen o índice del módulo. En él se explican cuáles son las
diferentes habilidades que se verán durante el módulo y cuáles son
sus objetivos. Luego vienen las habilidades, y cerrando cada módulo
las tareas correspondientes a cada habilidad.
Existen dos grupos de habilidades generales que no constituyen
un módulo en sí mismas. Las Habilidades Generales y las
Habilidades de Autogestión.
Habilidades Generales
Las Habilidades Generales incluyen fichas donde se explican los
objetivos del entrenamiento en habilidades, el Acuerdo Grupal, los
Supuestos sobre los consultantes de DBT, la Teoría Biosocial,
Análisis en Cadena y Análisis de los Enlaces Perdidos. Estas
habilidades se utilizan cuando un nuevo grupo comienza para
orientarlos hacia el tratamiento en su conjunto, para orientar a un
nuevo miembro o si el coordinador cree que es útil repasar alguno
de los puntos.
Habilidades de Autogestión
Son un conjunto general de capacidades conductuales que una
persona necesita para adquirir más habilidades. Debe:
1. Conocer los principios del cambio conductual
2. Establecer objetivos realistas
3. Habilidades de análisis conductual
4. Habilidades de Manejo de Contingencias
5. Plan de prevención de recaídas
6. Habilidad para tolerar un progreso limitado
Alguien habilidoso debería ser capaz de reforzar las conductas de
los otros que desea aumentar, y extinguir aquellas que desea
modificar, así como de modificar su contexto para que refuerce las
conductas que desea tener y extinguir aquellas que no desea.
Las habilidades para lograrlo se encuentran en diversos lugares
del manual. Encontramos la habilidad para realizar Análisis en
Cadena dentro de las Habilidades Generales, las Habilidades para
el Cambio Conductual dentro del módulo de Habilidades
Interpersonales, y en el módulo de regulación emocional la habilidad
de cómo ir de los valores a pasos específicos de acción.
Los cuatro módulos de habilidades que desarrollaremos en los
próximos capítulos son:
Tolerancia al malestar
Mindfulness
Regulación emocional
Habilidades Interpersonales
HABILIDADES INTERPERSONALES
Las habilidades sociales tienen una larga tradición en la terapia
conductual con desarrollos específicos para diversas patologías
como esquizofrenia (Liberman, De Risi & Mueser, 1989); trastornos
de ansiedad social (Curran, 1977); depresión (Lewinsohn, 1975;
Kanter, Cautilli, Busch, Baruch 2005; Segrin (2000), y terapia de
pareja (Liberman, Levine, Wheeler, Sanders, Wallace, 1976;
Jacobson, 1982). En DBT encontramos un conjunto de habilidades
sociales específico para consultantes con Desregulación Emocional.
Cada módulo de habilidades comienza con una hoja donde se
explicitan los objetivos del módulo.
Objetivos de las Habilidades Interpersonales
Los consultantes deben aprender a ser habilidosos logrando
aquello que quieren y necesitan de los otros. Conseguir que los
demás hagan las cosas que quieren. Lograr que tomen sus
opiniones seriamente. Lograr decir que no de manera efectiva.
Construir relaciones y terminar con aquellas que son
destructivas. Fortalecer las relaciones. Encontrar y construir
relaciones nuevas. Terminar con aquellas que no tienen
remedio.
Caminar por el sendero del medio de las relaciones. Crear y
mantener el equilibrio. Balancear entre la aceptación y el
cambio.
El módulo de Habilidades Interpersonales tiene tres conjuntos de
habilidades: Obtener nuestros objetivos de manera habilidosa
(mantiendo la relación y el autorespeto); construir relaciones y
terminar con aquellas que son destructivas; caminar por el sendero
del medio en las relaciones.
Obtener los objetivos de manera habilidosa
Podemos definir la habilidad de ser asertivo como la capacidad de
pedirle algo a alguien o decirle que no al pedido de otro sin
inhibirnos ni ser agresivos. Todas las personas podemos ser
puestos en un continuo imaginario en donde en un extremo está la
inhibición y en el otro la agresión, y casi todos nosotros nos
desviamos del medio hacia alguno de los dos extremos. En el medio
estaría la habilidad de ser asertivo, que no es simplemente un punto
de equilibrio, sino que tiene una cantidad de características propias.
Este módulo contiene fichas Clarificar las prioridades; Efectividad
para obtener nuestros objetivos (DEAR MAN); Efectividad para
cuidar las relaciones (GIVE); Efectividad en Autorespeto (FAST) y
factores a considerar (para decidir la intensidad del pedido). Cuando
queremos pedirle algo a alguien hay tres aspectos centrales a tener
en cuenta: cómo lograr lo que quiero, cómo quiero que quede mi
relación con el otro y cómo quiero sentirme conmigo mismo una vez
que la interacción terminó. A cada uno de estos aspectos le
corresponde una de las tres habilidades.
Dear Man
El DEAR MAN es un acróstico para recordar cada una de las
habilidades necesarias para ser más efectivo al lograr mis objetivos
cuando le pido algo a una persona o le digo que no. DEAR nos
recuerda cómo ser más efectivo a la hora de plantear un problema
al otro, MAN sobre cómo comportarse luego de que ya realicé el
pedido. La habilidad no se trata solo de hacer el pedido, sino cómo
comportase durante la interacción que le sigue al mismo. Ya es
bastante difícil pedir un cambio de conducta sin ser agresivo, pero
aún lo es más mantener las formas y ser efectivo una vez que el
otro se niega o se pone defensivo.
La “D” de DEAR es de “Describir” y nos recuerda que si queremos
que el otro escuche nuestro pedido debemos evitar utilizar un
lenguaje juicioso, y en cambio apegarnos a un lenguaje descriptivo.
Describir el problema apegándonos a los hechos, sin juzgar.
La “E” es de “Expresar” enseña a expresar los pedidos como
necesidades y no como quejas, o críticas, con frases como yo
quiero o yo necesito más que deberías. Esta habilidad es común a
cualquier modelo de manejo de conflictos, basta mirar las
habilidades de manejo de conflictos que cualquier terapia de pareja
cognitivo conductual.
La “A” es de “Ser Asertivo”, no basta decirle al otro aquello qué no
nos gusta de una situación, también debemos decirle con la mayor
precisión posible qué es lo que queremos. Parece obvio, pero la
mayoría de nosotros lo olvidamos cuando hacemos un pedido.
Decimos: “Cuando estamos en una reunión te pones distante
conmigo” y olvidamos pedirle al otro lo que realmente necesitamos:
“Quisiera que te quedes un rato en la reunión sentado conmigo y me
abraces, después si quieres te puedes ir a hablar con tus amigos”.
La “R” es de “reforzar” y nos recuerda que podemos adelantarle al
otro qué cosas buenas pasarían si accede a cumplir aquello que le
pedimos. La mayoría de nosotros se saltea este paso y va
directamente al castigo. Anticipar los refuerzos es una buena idea
sin embargo, muchas veces también será necesario adelantar los
castigos.
Esta primera parte del acróstico (DEAR) está centrada en cómo
minimizar la probabilidad de que el otro se ponga defensivo cuando
uno le realiza un pedido, y es una habilidad importante en cualquier
relación. Gottman (1999) demostró que cuando alguien hace un
pedido crítico en una pareja, la posibilidad de que el otro no se
ponga defensivo y que la discusión escale es muy baja. Los
comienzos “duros”, como los llama él, permiten predecir el curso de
la discusión. Con solo ver el primer minuto de una charla y evaluar
cómo se plantea el problema en la pareja es posible predecir cómo
va a seguir la discusión, y solo en el 4% de los casos se revierte la
tendencia inicial.
Sin embargo, es cierto que cuándo uno hace un pedido, aunque lo
haga efectivamente, es difícil que el otro no se ponga defensivo, o
esquivo. Quizás no nos guste que el mundo sea de esta forma, pero
las cosas son así. Si uno hace un planteo de un problema de forma
no crítica, igual existen muchas posibilidades de que el otro se
ponga defensivo o esquivo. La defensividad puede tomar muchas
formas, pero una muy común es que la persona a la que se le está
pidiendo un cambio de conducta nos recuerde una conducta que le
molesta de nosotros: “ … y cuando llegas tarde cada vez que
quedamos en algo” cuando estábamos hablando de cómo queremos
que se comporte cuando vamos a una fiesta. O esquivo como
cuando un amigo que siempre llega tarde y nos dejó esperándolo
por décima vez nos contesta “sí, sí, tienes razón, disculpa”, para
volver a dejarnos plantados en la siguiente cita. Es por esto que
para ser habilidoso es preciso contar con un conjunto de habilidades
mayor que el de hacer un pedido no crítico, y para eso está el
“MAN” del “DEAR MAN”.
La “M” es de “Mantiene tu posición”, para lo que son necesarias
dos habilidades: Aceptar las críticas y Disco rayado.
Aceptar las críticas supone que si uno se engancha en la crítica
que hace el otro defensivamente el destino de la charla está echada,
no llegaremos a ningún lado y terminaremos más confundidos y
aturdidos que otra cosa. La próxima vez lo pensaremos muy bien
antes de hacerle otro pedido a esa persona. Aceptar las críticas es
un antídoto contra la escalada que genera la posición defensiva del
otro. Si contestamos al contrataque la conversación pierde su curso
y perdemos de vista nuestro objetivo. Aceptar las críticas toma la
forma de “es verdad que llego tarde algunas veces, si quieres
hablamos de eso después, pero ahora yo quiero hablar de cómo
hacemos para que no me sienta tan mal en las fiestas”.
Disco rayado nos recuerda que para ser efectivo debemos volver
a nuestro punto, es decir expresar nuestra necesidad, una y otra
vez. Si el otro me critica cuando le hago un pedido, acepto la crítica
y vuelvo a mi pedido. La función que tiene el aumento de la
expresión emocional es muchas veces un intento de subrayar lo
importante que el problema es para nosotros y la necesidad que
tenemos de que el otro lo entienda. Cuando uno practica Disco
rayado puede percatarse de lo poderoso que es que alguien no se
enganche en los contra-ataques (aceptar las críticas) y vuelva sobre
su punto.
La “A” es de “Aparenta”, y supone el ser capaz de observar la
parte no verbal del pedido y modificarla de ser necesario, aunque no
se condiga con nuestra emoción del momento. Si tiendo a ser
inhibido puede que mi tono de voz sea bajo, que no mire a los ojos,
o que de muchas vueltas y pida disculpas. Si soy agresivo puede
que no sea consciente de que mi pedido, aunque sea expresado
correctamente, va acompañado con señales no verbales de juicio y
enojo, como el ceño fruncido, la mandíbula apretada, o alguna señal
de desprecio en el tono de voz. Aparenta entonces recuerda que
debemos estar atentos a este aspecto y hacer Acción Opuesta. No
se trata de no sentir miedo, sino que con miedo y todo puedo pedir
las cosas con un todo adecuado, no se trata de no sentir enojo sino
de aprender a relajar los músculos de la cara y adecuar el tono
verbal.
La “N” es de “Negocia” y supone un conjunto de habilidades:
apégate a la demanda, está dispuesto a dar para recibir y dar vuelta
la mesa.
Apegarse a la demanda supone que uno no acumule faltas (el
enojo muchas veces nos empuja a hacerlo), sino que mantenga en
su mente el pedido inicial, no continúe la discusión una vez que
logró un avance en este punto y no sume nuevos puntos mientras
transcurre la discusión.
Estar dispuesto a dar para recibir parece contradictorio con Disco
rayado pero en verdad forma parte de la dialéctica, o el dilema de
cualquier discusión, es necesario mantener los objetivos pero
también estar dispuesto a dar aquello que nos pide el otro.
Dar Vuelta la mesa supone pedir a la otra persona que se haga
responsable de la solución del problema. Podemos preguntar: ¿Qué
piensas que debemos hacer? No estoy diciendo que sí, y parece
que quieres que yo lo haga ¿qué podemos hacer? ¿Cómo podemos
resolver este problema?
GIVE y FAST
No vamos a extendernos aquí a explicar cada una de las
Habilidades Interpersonales. GIVE aumenta las habilidades para ser
gentil, mostrarse interesado y escuchar al otro (dos orejas, una
boca), validarlo, mantener el buen humor y hacer las cosas un poco
más livianas. Es una habilidad para practicar cuando quiero pedirle
algo al otro, pero el mantener la relación es tan importante o más
que lograr mis objetivos.
El FAST nos recuerda que cuando hacemos un pedido no solo es
importante si logramos nuestros objetivos, y cómo quedó la relación
con el otros, sino cómo nos sentimos con nosotros mismos. Si me
fragilicé, o me mostré exageradamente necesitado, si di muchas
vueltas o no mantuve mi pedido, si fui demasiado agresivo, es
probable que necesite practicar algunas habilidades para
recordarme cómo me quiero sentir luego de hacer un pedido la
próxima vez que lo realice. Las habilidades FAST corresponden a un
conjunto de habilidades: ser justo, no disculparse en exceso,
mantener nuestros valores y ser sincero.
Las habilidades sociales, como cualquier otra habilidad, necesitan
práctica. Las Habilidades Interpersonales necesitan ser practicadas
en contextos poco emocionales antes de poder generalizarlas a
todos los contextos. El manual de 1993 cuenta con una extensa lista
de lugares donde uno puede practicar DEAR MAN, GIVE y FAST.
Devolver un tomate demasiado maduro al verdulero y pedirle que
nos lo cambie, o pedirle al mozo que nos cambie un café que no nos
sirvió como pedimos, puede parecer algo fácil para alguien que es
asertivo, pero una tarea titánica para alguien que tiende a la
inhibición. Pedirle a alguien que no tire los papeles en la calle, o
presentar una queja por un servicio que funciona mal, siendo gentil y
sin mostrar enojo es un desafío para alguien con tendencia a
enojarse.
Si ya es suficientemente difícil en estas situaciones simples,
mucho más difícil será cuando una situación nos agarre
desprevenidos. Los consultantes tienen que entender que estas
situaciones son como un lugar de práctica de tiro para un arquero.
Si uno entra a una situación pensando en practicar una habilidad es
más fácil poder hacerlo que si la situación nos pesca de improviso y
ya estamos controlados por la emoción. Una vez que logramos ser
habilidosos en situaciones artificiales podemos llevar esa habilidad a
la vida diaria.
Los pacientes que tienen dificultades para regular su enojo
necesitan involucrarse a propósito en conflictos para practicar
conductas asertivas, no pueden esperar a estar enojados para
practicar la nueva conducta. No es muy fácil que cuando estén
enojados realmente lo logren. Se le puede indicar a los pacientes
que frenen a los transeúntes que caminan con sus perros y les
pidan que se ocupen de limpiar aquello que su animal deja en la
vereda o buscar alguna otra situación. Lo importante es que se trate
de una situación problemática lo suficientemente común para que el
paciente pueda practicarla muy seguido y pueda entrar a la situación
con la intención de practicar DEAR MAN.
Construir relaciones y terminar con aquellas que son
destructivas
Este módulo está diseñado para enseñarle a los consultantes
cómo conocer nuevas personas e interactuar de tal manera que
facilite el desarrollo de la amistad y la confianza, reduciendo la
posibilidad de conflictos. Cubre también habilidades para terminar
relaciones dañinas. Tiene tres fichas: encontrar potenciales amigos,
Mindfulness de los otros, cómo terminar una relación.
Encontrar potenciales amigos cubre Habilidades Interpersonales
como hacer y responder preguntas, tener pequeñas charlas,
autodevelarse de manera efectiva, no interrumpir y aprender cosas
sobre las que hablar, así como habilidades para unirse a una
conversación en un grupo abierto.
La habilidad de Mindfulness de los otros enseña que las
relaciones duran más cuando recordamos estar conscientes de los
otros en esa relación. De muchas maneras es una extensión de la
habilidad GIVE enseñada durante las fichas de cómo lograr nuestros
objetivos de manera habilidosa. Durante estas fichas se enseñan
habilidades de observar, describir y participar cuando estamos con
otros. Podemos observar prestando atención, con interés y
curiosidad, estando abiertos a obtener nueva información, sin
focalizarnos en exceso en nosotros mismos, manteniéndonos en el
presente, abandonando el realizar múltiples tareas y dejando de
lado los juicios y el querer siempre tener la razón. Podemos
describir hechos, dejando de lado los juicios, sin realizar
presupuestos sobre los demás, ni cuestionar los motivos y las
intenciones, brindando al otro el beneficio de la duda y permitiendo
que los otros ganen nuestra confianza. Podemos participar
lanzándonos dentro de la interacción, yendo con la corriente y
volviéndonos uno con las actividades y las conversaciones del
grupo.
La habilidad de cómo terminar con una relación precisa seguir una
serie de pasos. Decidir con Mente sabia, y no en mente emocional,
terminar la relación. Si la relación es importante y no es destructiva,
y uno tiene esperanzas, intentar utilizar Resolución de Problemas.
Utilizar habilidades de Anticiparse (Coping Ahead) y anticipar los
posibles inconvenientes que pueden surgir durante la ruptura. Ser
directo, utilizar DEAR MAN, GIVE y FAST. Practicar Acción Opuesta
del amor si es necesario. Si la relación es una relación abusiva
ocuparse primero de la seguridad (esto puede incluir armar un plan
de crisis que incluya estar acompañados durante un período de
tiempo hasta dar intervención a las fuerzas públicas).
Caminar por el sendero del medio en las relaciones
Mantener relaciones requiere balancear nuestras prioridades con
las demandas de los otros. Debemos encontrar un equilibrio entre
aceptación y cambio. Para que una relación funcione es importante
practicar mirar ambos lados de una situación y encontrar la pepita
de verdad en el punto de vista del otro. Si bien es necesario tener
habilidades para lograr que el otro cambie también debemos tener
habilidades para aceptar a los otros tal como son. En esta sección
encontramos cuatro fichas: Dialécticas; Validación; Recuperarse de
la invalidación y Habilidades de cambio conductual.
Esta sección les enseña a los consultantes muchas de las
estrategias centrales en DBT. En Dialéctica aprenden sobre
pensamiento dialéctico. En Validación aprenden los diferentes
niveles de validación y la importancia de validar a los otros. En
Habilidades para el cambio conductual aprenden los principios
básicos del conductismo, como reforzar las conductas que quieren
aumentar y cómo castigar o extinguir aquellas que quieren reducir.
Fichas de Habilidades Interpersonales centrales
Objetivos de las Habilidades Interpersonales
Factores que reducen la efectividad interpersonal
Clarificar objetivos en las situaciones interpersonales
Habilidades para lograr mis objetivos: DEAR MAN
Habilidades para cuidar la relación: GIVE
Habilidades para mantener el autorespeto: FAST
Evaluar la intensidad para pedir o decir que no
Anticipar problemas en las Habilidades Interpersonales
Fichas para construir relaciones nuevas y terminar aquellas
que son destructivas
Habilidades para encontrar un amigo potencial
Conciencia plena de los otros
Cómo terminar una relación
Fichas de Camino del medio
Dialécticas
Estrategias de Validación
Estrategias para cambiar una conducta
REGULACIÓN EMOCIONAL
Sloan and Kring’s (2007) señalan que la regulación emocional se
refiere a los intentos que el individuo hace para influenciar las
emociones que tiene, cuándo tenerlas y cómo esas emociones son
experimentadas y expresadas. Los esfuerzos por regular la emoción
pueden involucrar sobre o sub regulaciones de varios aspectos de
emociones positivas y negativas (Gross, 1998). DBT tiene un
conjunto de habilidades más enfocadas a compensar la tendencia
de los consultantes a sobre-regular, suprimir, o escapar de sus
emociones, como son etiquetar la emoción y observar la emoción, y
otro conjunto de habilidades más orientadas a ayudar a los
consultantes a ser más efectivos a la hora de regular sus emociones
como son tratar las vulnerabilidades y Acción Opuesta. Este
conjunto de habilidades puede separarse en un conjunto de
habilidades más orientadas a la aceptación y otro más dirigidos al
cambio.
“Las habilidades diseñadas para ayudar a los consultantes a
aceptar sus emociones incluyen habilidades centradas en
discriminar las emociones, etiquetarlas con precisión, y expresarlas
apropiadamente. Las habilidades diseñadas para que los
consultantes cambien sus emociones incluyen el centrarse en
cambiar el tipo de emoción, la intensidad o la duración de la
emoción. Las estrategias de cambio efectivas pueden incluir
exposición y prevención de respuesta, u otras estrategias de control
de estímulo, durante la sesión o en vivo. Otras estrategias de
cambio incluyen reducir la vulnerabilidad a las emociones negativas,
incrementar los eventos positivos (activación), la modulación de
respuestas fisiológicas, la resolución de problemas y el mejorar las
relaciones interpersonales” (Fruzzetti, Crook, Erikson, Lee & Worrall,
2009).
Objetivos de las habilidades de regulación emocional
Los objetivos de las habilidades de regulación emocional son:
Entender y nombrar las emociones. Los consultantes deben
aprender a identificar, observar y describir sus emociones.
Comprender cuáles son sus funciones adaptativas y
comunicacionales.
Disminuir la frecuencia de emociones indeseadas. Saber cómo
detener las emociones indeseadas antes de que se inicien o
cómo cambiarlas una vez que han comenzado.
Disminuir la vulnerabilidad emocional. Incrementar la resiliencia,
la capacidad para afrontar los problemas difíciles y aumentar
las emociones positivas.
Disminuir el sufrimiento emocional. Reducir el sufrimiento ante
emociones dolorosas. Manejar las emociones extremas sin
hacer cosas que empeoren la situación.
El módulo de regulación emocional está separado en cuatro
habilidades (2015): Entender y nombrar las emociones; cambiar la
respuesta emocional; reducir la vulnerabilidad y manejar emociones
extremas.
1) Entender y nombrar las emociones
Entender y nombrar las emociones contiene las fichas de
Entender la función de las emociones; Qué hace difícil regular las
emociones; Identificar y nombrar las emociones.
Entender la función de las emociones
En esta ficha se les enseña a los consultantes que las emociones
son adaptativas:
Organizan y motivan la acción. Si estoy caminando por un
bosque y de repente veo un objeto sinuoso en el camino, es
posible que mi miedo me lleve a pegar un salto, para luego
recién detenerme a verificar si se trata de una rama caída o de
una serpiente; es preferible confundir una rama con una
serpiente que una serpiente con una rama, el miedo me salva la
vida.
Comunican. Si le digo a alguien que estoy triste pero mi
expresión no se corresponde con mis dichos es probable que el
otro le preste más atención a la comunicación no verbal y
subestime mi tristeza.
Nos influyen a nosotros mismos, tienen una función validante (si
me siento enojado es porque el otro me ha tratado
injustamente). Esta última función puede ser problemática si
tengo emociones intensas.
Podríamos también pensar, siguiendo a Hayes (Hayes, Barnes
Holmes & Roche, 2001), que dentro de las emociones hay
información importante sobre qué cosas son importantes para mí.
Las emociones están estrechamente ligadas a los valores.
Una de las razones por las que nos parece importante esta ficha
es que supone un intento de sustitución de funciones. Las
consultantes con Desregulación Emocional
son
fóbicas
emocionales. Colocar las emociones en un conjunto de significados
asociado a funciones adaptativas y a los valores promueve que los
consultantes estén más dispuestos al contacto con las emociones,
en vez de embarcarse automáticamente en conductas de escape.
Qué hace difícil regular las emociones
Existe una serie de factores que dificultan la regulación
emocional. Factores biológicos, la falta de habilidades, el refuerzo
de la respuesta emocional por parte del ambiente, el estado de
ánimo, la intensidad de la emoción y una serie de mitos pueden
hacer que sea difícil regular las emociones.
Identificar y nombrar emociones
Ya hemos dicho que los consultantes con Desregulación
Emocional oscilan entre formas extremas de regulación emocional:
la supresión o las conductas impulsivas. El utilizar la supresión
emocional como estrategia central de regulación lleva a que muchos
consultantes con Desregulación Emocional tengan dificultades para
reconocer y nombrar sus propias emociones. Existen
investigaciones que muestran (Mayer & Salovey, 1997) que la
capacidad de las personas para etiquetar sus emociones predice
atribuciones positivas y estrategias de afrontamiento activo. Y
considerable evidencia que sugiere que la falta de estas habilidades,
en las que se incluye dificultades para etiquetar emociones,
diferenciarlas y clarificar su contenido motivacional, puede
caracterizar a adultos con psicopatología, incluyendo consultantes
con depresión (Mennin et al., 2007; Rude & McCarthy, 2003;
Salovey et al., 2000), desórdenes de ansiedad (Mennin, Heimberg,
Turk, & Fresco, 2005; Mennin et al., 2007; Parker, Taylor, Bagby, &
Acklin, 1993; Turk, Heimberg, Luterek, Mennin, & Fresco, 2005), y
abuso de sustancias (Haviland et al., 1994).
Linehan hace una lista de todas las emociones primarias y se
ocupa de describir detalladamente cada uno de sus componentes.
La ficha contiene la información sobre las palabras más comunes
con las que se nombra a la emoción, sobre los eventos
desencadenantes, las interpretaciones de los eventos, los cambios
biológicos, las expresiones y las acciones asociadas y las
consecuencias de cada emoción primaria.
Una de las tareas que se les puede dar a los consultantes en este
módulo es nombrar en voz alta la emoción presente al menos una
vez al día: “En este momento me siento triste” e intentar reconocer
cada uno de los componentes de la emoción. Esto es especialmente
importante para los consultantes extremadamente disociados que
presentan crisis aisladas y que, una vez pasada la crisis, son
incapaces de reconocer ningún otro problema o emoción en
particular. Entregan la hoja de Registro Diario con todos ceros hasta
que tienen una nueva crisis y una nueva Conducta Problema.
2) Cambiar la respuesta emocional
Cambiar la respuesta emocional incluye: Chequear los hechos
(2015), Acción Opuesta (1993) y Resolución de Problemas (2015).
Chequear los hechos
Una forma de cambiar la respuesta emocional es cambiar la forma
en que pensamos sobre los eventos que la generan. Las emociones
muchas veces son reacciones a pensamientos e interpretaciones
más que a los eventos en sí. Chequear los hechos y cambiar la
evaluación, las creencias, supuestos e interpretaciones para que
encajen con los hechos es una estrategia central de la terapia
cognitiva conductual así como de otras formas de psicoterapia. La
habilidad en DBT supone la siguiente secuencia:
1. Preguntarse cuál es la emoción que quiero cambiar.
2. Preguntarse cuál es el evento que disparó mi emoción.
3. Preguntarse cuál es mi interpretación, pensamientos y supuestos
sobre el evento.
4. Preguntarse si estoy anticipando un peligro o amenaza.
4a. Etiquetar el peligro (cada emoción supone un tipo de peligro
diferente: enojo, ser atacado o que algo interfiera en el
objetivo importante; asco, estar contaminado; miedo,
enfrentar un peligro para la vida, la salud o el bienestar;
tristeza, perder algo permanentemente o no alcanzar las
metas; vergüenza, ser expulsado de la comunidad).
4b. Evaluar la probabilidad de que el peligro realmente suceda.
4c. Pensar en resultados alternativos.
5. Preguntarse cuál es la catástrofe.
5a. Si lo peor sucede cuáles son las consecuencias realistas.
5b. Imaginarse afrontando efectivamente las consecuencias.
6. Preguntarse si la emoción o la intensidad encajan con los hechos
La segunda ficha de Chequear los hechos trae una lista de los
eventos que justifican cada emoción. El miedo está justificado
cuando algo amenaza la vida o la de alguien que nos importa,
cuando algo amenaza la salud o la de alguien que nos importa o
cuando algo amenaza nuestro bienestar o el de alguien que nos
importa. El enojo está justificado cuando una meta importante es
bloqueada o una actividad deseada es interrumpida, cuando alguien
que nos importa es atacado o herido por otros, cuando alguien que
nos importa es insultado o amenazado por otros, cuando la
integridad o el estatus de tu grupo social es ofendido o amenazado.
La lista es extensa e incluye el asco, la envidia, los celos, el amor, la
tristeza, la vergüenza y la culpa. Constituye una buena guía para
ayudar a los consultantes a determinar si una emoción está
justificada o no por los hechos.
Acción Opuesta o Resolución de Problemas
La siguiente ficha presenta un árbol de decisión que cruza si una
emoción encaja con los hechos y si la tendencia de acción de la
emoción es efectiva. Los resultados posibles son:
Si la emoción encaja con los hechos y la tendencia de acción es
efectiva el consultante debe observar la emoción, actuar la
emoción y realizar Resolución de Problemas.
Si la emoción encaja con los hechos y la tendencia de acción
no es efectiva el consultante debe no actuar la emoción y
considerar realizar Acción Opuesta.
Si la emoción no encaja con los hechos y la tendencia de
acción no es efectiva el consultante debe no actuar la emoción,
cambiar los pensamientos para que encajen con los hechos y
realizar Acción Opuesta.
Si la emoción no encaja con los hechos y la tendencia de
acción es efectiva, el consultante debe Observar la emoción,
actuar la emoción (pero aceptar las consecuencias con
elegancia), reconsiderar Acción Opuesta.
El árbol de decisión resalta la importancia de un grupo de
habilidades: Acción Opuesta, Resolución de Problemas y Observar
la emoción. Esta última pertenece a las fichas de Manejar las
emociones extremas.
Acción Opuesta
En Acción Opuesta se les enseña a los consultantes a cambiar
una emoción que no encaja con los hechos (ej. no está justificada
por la situación o por la intensidad) o no es efectiva (ej. puedo tener
razón en que mi jefe me está tratando injustamente, pero quizás no
sea el mejor momento para expresarlo, ni lo haré de la forma más
habilidosa si lo hago ahora) aprendiendo a actuar en contra de la
emoción.
Todas las emociones tienen cierta tendencia de acción, nos
empujan a hacer determinadas cosas. Si uno quiere cambiar una
emoción es posible hacerlo actuando en contra de la acción
asociada. Hay una vieja pregunta que dice: ¿Corro porque tengo
miedo o tengo miedo porque corro? La respuesta es afirmativa en
ambos casos, corro porque tengo miedo, pero también tengo miedo
porque corro. Aprender a cambiar las tendencias de acción y
expresivas de una emoción en curso es una buena manera de
cambiar la emoción. Los actores saben de esto, y lo utilizan en
sentido contrario. Actúan como si estuvieran tristes y llegan a
sentirse tristes. Cualquiera puede hacer la prueba de comenzar a
frotarse la cara como si estuviera muy preocupado o triste y
observar cuál es el efecto de la acción sobre la emoción. Si uno lo
hace el tiempo suficiente y a fondo es posible que comience a
sentirse preocupado y triste.
La emoción es una conducta compleja con múltiples componentes
que suceden al unísono, si modificamos cualquier parte de la
emoción injustificada podemos modificar la emoción en su conjunto.
Esto es claro para el miedo injustificado. Si tengo miedo a las
cucarachas y me empujo en contra de la tendencia de acción de la
emoción, el miedo al comienzo sube, pero luego termina cediendo.
Como ya se dijo en el capítulo de Exposición DBT amplía la gama
de emociones sobre la que aplica procedimientos de exposición y
agrega nuevas indicaciones a las tradicionales: además de bloquear
las tendencias de acción asociadas a la emoción problemática se
deben promover y reforzar conductas adaptativas. Acción Opuesta
all the way supone cambiar la postura corporal, la expresión facial,
el pensamiento, lo que se dice y cómo se dice. Supone que, si uno
está enojado y en vez de acercarse y atacar se aleja, y no rumia,
algo de la emoción cede. Pero también se le pide a los consultantes
que cambien sus tendencias expresivas: si están enojados (tienden
a fruncir el ceño y arquear las cejas) pueden practicar relajar los
músculos de la cara y practicar media sonrisa. Cambiar la postura;
si cierran los puños y se inclinan hacia adelante, pueden abrir las
manos y practicar Manos Abiertas (Habilidad de aceptación). Los
puños cerrados son la evidencia física del enojo como rechazo de la
realidad: las cosas no deberían ser así. Relajar y abrir las manos y
colocarlas hacia arriba es parte de realizar Acción Opuesta y
aceptar la realidad tal y como es. Pueden cambiar las acciones
asociadas y en vez de tratar mal a la persona con la que están
enojados tratarlo gentilmente. El último paso es cambiar los
pensamientos, en el caso del enojo, abandonar el discurso de
justicia e injusticia, o la postura defensiva de víctima inocente
(contar mentalmente todas las faltas del otro mientras se sostiene
que no se hizo nada para merecer tal trato) para ponerse en los
zapatos del otro.
Sin embargo, los consultantes no deben suprimir la emoción sino
que deben dejar que la Acción Opuesta realice la tarea.
“Deja que la Acción Opuesta trabaje por vos, no trates de suprimir
tu experiencia emocional y tus sensaciones. Si estás tratando de
suprimir la emoción mientras realizas Acción Opuesta entonces no
estás dejando que la estrategia trabaje y puede que entonces la
estrategia no funcione. Si experimentas la emoción manteniendo tus
ojos, oídos y sentidos abiertos entonces aprenderás de una manera
fundamental que la emoción no está justificada. Una vez que tu
cerebro tenga esa información te darás cuenta que tu reacción
emocional baja, baja y baja a través del tiempo” (Linehan, 2014).
Practicar Acción Opuesta es una habilidad realmente difícil, ya
que actuar en contra de la tendencia de acción de una emoción
intensa no es tarea fácil. Con solo recordar el temor de un fóbico a
los perros cuando uno le pide que lo enfrente es posible darse una
idea de la dificultad de la tarea.
T: “Estás muy asustada. Sabemos que cuando peleas con tu novio,
eso te genera un temor intenso, y que haces muchas cosas para
calmarlo. Llamarlo mil veces es una de las cosas que haces
entonces, y a veces funciona, si contesta, a veces lo hace y te
calmas automáticamente. Pero la relación se reciente. Quiero que te
alejes lo más posible del teléfono. Si puedes dáselo a alguien. Sino
vete lo más lejos que puedas del teléfono. Sé que todo tu cuerpo te
pide llamarlo (Acción Opuesta de las tendencias de acción). Quiero
que relajes los músculos de la cara y que respires profundamente,
quiero que practiques media sonrisa, no una mueca forzada que le
diga a tu cerebro de que en verdad no hay que preocuparse, si lo
hacés forzada solo empeoras las cosas. Sabemos que estás
asustada, no queremos decirle al cerebro que estás tan asustada
que haces muecas desesperadas, sino una sonrisa relajada, de
aceptación (Acción Opuesta de las tendencias expresivas). Lo estás
haciendo muy bien. Sé que esto te asusta mucho. Quiero que
permitas que el miedo esté pero que no actúes según lo que él te
indica (validación e indicación de no suprimir la emoción). Quiero
que te sientes en la silla con la espalda bien recta, que todo tu
cuerpo transmita seguridad. Que tu cuerpo transmita tranquilidad
(Acción Opuesta de la postura corporal). ¿Qué es lo que piensas
siempre? Me va a dejar, no lo voy a ver más. Quieres estar segura
de que no va a dejarte. Quiero que dejes de reasegurarte. Quiero
que abandones los intentos de control de la incertidumbre.
Recuerda que si uno tiene fobia a volar una de las mejores maneras
de surfear el miedo es decirse: -si el avión se cae, se cae y no
puedo controlarlo-, a la vez que uno deja de mirar el ala y chequear
los ruidos. Quiero que hagas lo mismo ahora. Quiero que
abandones los intentos de control, que dejes de mirar el ala del
avión. Quiero que repitas que no lo sabes. Que aceptes que no lo
sabes y que no tienes control absoluto sobre el evento. Y que
abandones los intentos de control. Quiero que repitas: no puedo
saberlo. Otras veces se pelearon y volvieron, pero lo difícil es tolerar
el no saber. Es muy difícil para vos. Muy doloroso. Quiero que
sueltes tu tendencia a reasegurarte (Acción
pensamiento y aceptación de la incertidumbre).
Opuesta
del
Como vemos, las tendencias de acción y expresivas, así como los
pensamientos son muy idiosincráticas y precisan ser evaluados por
el terapeuta. Hay consultantes que ante el miedo a perder a alguien
se alejarían o dejarían a su novio primero para no ser ellos los que
son abandonados. La Acción Opuesta de la emoción no es igual
para cada persona, la idea es flexibilizar los patrones conductuales
asociados al evento disparador. Hay consultantes que cuando se
enojan se pelean y gritan y otros que se quedan rumiando durante
días alejados emocionalmente de sus parejas. Para los primeros
quizás la indicación sea alejarse físicamente mientras que para los
segundos puede ser acercarse y hablar sobre lo que les molesta.
Aunque esta estrategia es similar a la Exposición y prevención de
respuesta, en la práctica no requiere que se realice un
procedimiento formal de Exposición o de la asistencia del terapeuta
(Fruzzetti et al, 2009), y ha probado ser estrategia efectiva de
intervención (ej. Rizvi & Linehan, 2005).
Resolución de problemas
Los pacientes con Desregulación Emocional pueden ser
descriptos como personas que escapan de sus emociones (fóbicos
emocionales) y a la vez presentan déficits en la Resolución de
problemas. En muchos sentidos, las conductas impulsivas son
formas de regular las emociones y resolver los problemas cuando
no se cuenta con otras opciones en el repertorio conductual. Los
pacientes con desregulación suelen tener pobres habilidades de
resolver los problemas: tienen una orientación negativa hacia los
problemas, son poco creativos y poco flexibles al generar posibles
soluciones y tienen dificultades para implementarlas. En este
contexto la Conducta Problema aparece como una buena
alternativa.
DBT puede resumirse diciendo que se trata una terapia que
enseña a regular las emociones y resolver los problemas de la vida
de manera efectiva (de acuerdo a las metas) siempre y cuando que
se acepte dentro de esta definición que una de las opciones para
regular la emoción es tolerarla (observar la emoción) y una de las
maneras de lidiar con los problemas es aceptarlos (aceptar la
realidad).
Cuando una emoción no está justificada por la situación, o actuar
de acuerdo a la emoción es poco efectivo, Chequear los hechos y
Acción Opuesta son las estrategias de elección. Sin embargo,
cuando una emoción está justificada por la situación evitar la
situación o cambiar la situación (resolver el problema) es la mejor
manera de cambiar nuestra emoción.
La habilidad de resolver los problemas supone una secuencia o
serie de pasos:
1. Observar y describir la situación problemática
2. Chequear los hechos
3. Identificar tus metas en la Resolución de problemas
4. Lluvia de ideas
5. Elegir una solución que encaje con mis objetivos y que es
probable que funcione
6. Poner la solución en acción
7. Evaluar los resultados de implementar la solución
3) Reducir la vulnerabilidad
En este módulo encontramos: Acumular emociones positivas;
Construir maestría; Ir de los valores a pasos específicos de acción;
Anticiparse (Coping Ahead); Cuidar el cuerpo.
Acumular eventos positivos y construir maestría
Las fichas de Acumular eventos positivos, construir maestría e ir
de los valores a pasos específicos de acción pueden ser
comparadas con la generación de una agenda en la terapia de
activación conductual para depresión (Linehan, 2015). Supone
involucrarse en actividades que aumenten el sentido de
autoeficacia, autocontrol y competencia.
Anticiparse
Esta ficha presenta un modelo para poder anticipar posibles
problemas antes de enfrentar una situación y planificar qué
habilidades van a necesitarse para atravesarla efectivamente. Si el
terapeuta individual planifica una sesión familiar para que el
consultante realice un pedido concreto a sus familiares, debe antes
de la sesión utilizar estrategias de Anticiparse (Coping Ahead). Es
posible que el consultante precise algunas estrategias específicas
de regulación emocional, así como algunas estrategias de
Habilidades Interpersonales. También debe anticipar los posibles
resultados de la reunión y qué habilidades van a necesitarse para
cada una de las posibilidades. Si las cosas marchan bien es posible
que el consultante no precise muchas habilidades, pero si las cosas
no salen como se planificó, es posible que necesite habilidades para
regular las emociones, Tolerancia al malestar y una buena dosis de
aceptación.
Cuidar el cuerpo
Ya hemos hablado de la importancia que DBT da a las
vulnerabilidades. Esta ficha está orientada a que los consultantes
sean más conscientes de qué cosas pueden afectar su reactividad
emocional y trazar un plan de acción para tratarlas. La lista de áreas
que aumentan mi vulnerabilidad incluye: tratar las enfermedades
médicas; comer de manera equilibrada; evitar ingerir drogas que
alteren el estado de ánimo; dormir de forma equilibrada; hacer
ejercicio; aumentar el sentido de competencia personal. El trabajo
con las vulnerabilidades es central en los consultantes con trastorno
bipolar, cualquier psico-educación seria sobre el trastorno supone
enseñarle al consultante a que debe dormir de manera equilibrada, y
que, dado su diagnóstico, el dormir poco un par de noches seguidas
puede precipitar un episodio. El acento en esta ficha está puesto en
cuestiones generales que ayudan a que una persona esté menos
reactiva emocionalmente; si tengo dolor de muela y no voy al
dentista, por ejemplo, las posibilidades de regular mi enojo se
reducen de manera exponencial. En términos conductuales esto
supone prestarles atención a las operaciones de establecimiento.
Skinner hacía que sus palomas estuvieran hambrientas para
asegurarse de que el alimento fuera un refuerzo y la luz en la caja
un estímulo discriminativo, si las palomas estuvieran saciadas de
alimentos, la consecuencia alimento perdería su poder reforzante o
incluso podría cambiar de valencia y volverse un aversivo, y el
estímulo discriminativo, la luz en la caja, su poder de evocar la
respuesta esperada. Estar restringiendo comida toda la semana,
dormir mal, tener dolor físico o estar premenstrual, es garantía de
que ciertos estímulos sean más relevantes y que mi reactividad
emocional sea más alta.
Este módulo cuenta además con dos protocolos específicos, un
protocolo para pesadillas y un protocolo para higiene de sueño.
4) Manejar emociones extremas
El módulo de Manejar emociones extremas incluye: Observar la
emoción o Mindfulness de la emoción actual e identificar el punto de
quiebre de las habilidades.
Observar la emoción
Observar la emoción supone el ser capaz de estar en contacto
con la emoción, sentirla plenamente, ser consciente de cada uno de
sus componentes, con una mente curiosa y abierta, sin generar
conductas impulsivas ni emociones secundarias. Es una habilidad
particularmente difícil. Si Acción Opuesta es una habilidad próxima a
la Exposición para emociones injustificadas, observar la emoción es
análoga a la Exposición a emociones justificadas que generan
emociones secundarias injustificadas.
“Al exponerse a las propias emociones, pero no actuarlas
necesariamente, descubrirás que no son tan catastróficas. Dejarás
de tenerles miedo. Una vez que tengas menos miedo, el temor,
pánico, y el enojo que sientes en respuesta a tus propias emociones
desaparecerá. Observar la emoción funciona con los mismos
principios que la exposición cuando se trata una fobia o el trastorno
de pánico” (Linehan, 2015).
La capacidad para mantenerse en contacto con la emoción sin
embarcarse en intentos de control o supresión y de no actuar
impulsivamente es el objetivo de esta habilidad en particular.
Suprimir la emoción incrementa el sufrimiento. Realizar Mindfulness
de la emoción es el camino hacia la libertad emocional (Linehan,
2015).
Las indicaciones básicas suponen:
1. Observar, ser consciente de la emoción en curso (experimentar
la emoción como si fuera una ola, imaginar que estás
surfeándola, tratar de no bloquear o suprimir la emoción, estar
predispuesto a tener emoción).
2. Practicar Mindfulness de las sensaciones corporales
3. Recordar que no eres tu emoción
4. Practicar amar a tu emoción
T: Si uno intenta construir una pared para contener una ola
posiblemente genere el efecto contrario, el mar sube aún más alto y
se vuelve más intenso. Una vez que una emoción se disparó lo más
efectivo no es luchar contra ella, sino surfear la ola. Quiero que
estés con lo que sientes, lo observes. ¿Cuál es la emoción?
¿Miedo? ¿Tristeza? ¿Más miedo o más tristeza? Ok, miedo. Quiero
que le hagas un espacio al miedo y lo observes ¿hacia dónde te
empuja? ¿Quieres llamarlo por teléfono ya para tranquilizarte? ¿Te
empuja hacia el enojo? Quiero que te mantengas en el miedo ¿en
qué parte del cuerpo lo sientes? Observa con curiosidad, lo sientes
en la panza, quédate ahí, observa con detalle cómo afecta cada
músculo. Observa qué pensamientos aparecen. Muy bien. Lo estás
haciendo realmente bien. Quiero que estés con la ola. ¿Está
subiendo o bajando? Quiero que mires la emoción como una ola”.
Observar la emoción es una habilidad para intentar darle a los
consultantes una guía de cómo aprender a surfear.
Identificar el punto de quiebre de las habilidades
Los pacientes tienen que aprender a reconocer el momento en el
que las emociones son tan intensas que alcanzan el punto de
quiebre de las habilidades, donde actuar de manera habilidosa se
vuelve imposible:
“Estás totalmente tomado por la emoción, no puedes focalizarte
en otra cosa, estás abrumado emocionalmente, tu mente se apaga y
tu cerebro deja de procesar información, ya no puedes resolver
problemas o usar habilidades complicadas” (Linehan, 2014).
Reconocer el punto de quiebre de las habilidades es muy
importante. La indicación es que sobrepasado ese punto los
consultantes realicen habilidades para sobrevivir a la crisis:
1. Usar habilidades para sobrevivir a la crisis (TIP, distraerse,
auto-calmarse o mejorar el momento).
2. Volver a practicar Mindfulness de la emoción actual.
3. Tratar de utilizar alguna otra habilidad de regulación emocional.
Quizás uno de los puntos más interesantes de esta ficha es la
indicación de volver a practicar Mindfulness de la emoción actual
luego de utilizar las estrategias de sobrevivir a la crisis.
“Muchas veces lo más útil que se puede hacer, incluso con
emociones intensas, es solo sentarse con ellas. Antes o después,
siempre bajan. Puede ser difícil, pero esto puede mantenerte lejos
de los problemas por el momento” (Linehan, 2014).
Fichas para reducir la vulnerabilidad a la Mente Emocional
Acumular emociones positivas: a corto plazo
Acumular emociones positivas: a largo plazo
Construir maestría y Anticiparse (Coping Ahead) en situaciones
emocionales
Cuidar tu cuerpo
Protocolo de pesadillas
Higiene de sueño
Fichas para cambiar la respuesta emocional
Chequear los hechos
Prapararse para Acción Opuesta o Resolución de Problemas
Hacer Acción Opuesta de la emoción actual
Resolución de problemas
Revisar Acción Opuesta y Resolución de problemas
Fichas para entender y nombrar las emociones
Objetivos del módulo
Entendiendo y nombrando las emociones
¿Qué hacen las emociones por tí?
¿Por qué es difícil regular las emociones?
Un modelo de las emociones
Observar, describir y nombrar emociones
Fichas para manejar emociones extremas
Mindfulness de la emoción actual
Manejar emociones extremas
Anticipar problemas con la Regulación emocional
TOLERANCIA AL MALESTAR
La habilidad de Tolerancia al malestar es definida generalmente
como la capacidad para experimentar eventos privados negativos y
no permitir que interfieran en la realización de acciones orientadas a
metas (Twohing & Peterson, 2009). Las descripciones de orientación
cognitiva de la Tolerancia al malestar se focalizan en la percepción y
la evaluación negativa de los eventos privados, y en la habilidad
percibida de la propia capacidad para tolerar el malestar, como
factores que median la Tolerancia al malestar (Simons & Gaher,
2005). Las descripciones más conductuales de la habilidad de
Tolerancia al malestar ponen menos atención en los procesos
cognitivos que subyacen a la capacidad para tolerar el malestar, y
en cambio se focalizan en la habilidad para experimentar eventos
privados aversivos mientras se continúan realizando acciones
orientadas a metas (Brown, Lejuez, Kahler, Strong & Zvolensky,
2005).
Los diferentes modelos de terapias occidentales dejaron las
tecnologías centradas en la aceptación en manos de las religiones,
pusieron sus esfuerzos en cambiar los eventos que generan
malestar y descuidaron el aceptar, encontrarle significado y tolerar el
malestar.
El dolor es parte de la vida, si nos negamos a aceptarlo, muchas
veces solo generamos más dolor y sufrimiento. Aquel que escape
automáticamente del dolor solo generara más dolor.
“La habilidad de Tolerancia al malestar es la habilidad para
percibir el propio ambiente sin querer que sea diferente, para
experimentar el estado emocional actual sin intentar cambiarlo y
para observar los patrones de pensamientos y nuestras acciones sin
intentar controlarlos o detenerlos” (Linehan, 1993).
El límite entre las Estrategias de Aceptación y las Estrategias de
Cambio no siempre es claro, la capacidad para tolerar el dolor al
corto plazo es parte de cualquier intento de cambio a largo plazo. Lo
que tienen en común las estrategias de Tolerancia al malestar de
DBT, tanto las estrategias para sobrevivir a las crisis como las
estrategias de aceptación, es que no se ocupan de cambiar el
problema. La mayoría de los problemas que enfrentamos en la vida
no pueden ser cambiados en el corto plazo, incluso hay muchos que
nunca podremos cambiar. La propia muerte y la de nuestros seres
queridos encabeza una larga lista de eventos inevitables. El hecho
de negarse a aceptar los problemas solo nos hace más infelices.
Objetivos de las habilidades de Tolerancia al
malestar
Las habilidades de tolerar al malestar tienen tres objetivos
principales:
Sobrevivir a las situaciones de crisis, sin hacer cosas que
empeoren la situación.
Aceptar la realidad, reemplazar el sufrimiento y la sensación de
estar estancado por dolor ordinario y la posibilidad de seguir
adelante.
Ser libre de tener que satisfacer las demandas de los otros o los
propios deseos, los impulsos y las emociones intensas.
Las habilidades de Tolerancia al malestar ayudan a sobrevivir a
las crisis sin hacer que las cosas empeoren y a aceptar la realidad
cuando no es como queremos que sea, y no la podemos cambiar. El
módulo está separado en dos partes: habilidades para sobrevivir a
las crisis y habilidades para aceptar la realidad.
Habilidades para sobrevivir a las crisis
Las estrategias para sobrevivir a las crisis son soluciones a corto
plazo para situaciones dolorosas. Su propósito es lograr que una
situación dolorosa sea más tolerable, de tal manera que el
consultante sea capaz de refrenar las acciones impulsivas que
podrían hacer que la situación empeore. El objetivo es tolerar
eventos dolorosos, emociones aversivas e impulsos intensos de
cometer una Conducta Problema cuando uno no puede hacer que
las cosas mejoren en ese momento.
Las Habilidades para sobrevivir a las crisis están divididas en seis
módulos: La habilidad STOP; Pros y Contras; TIP; Distraerse;
Autocalmarse y mejorar el momento. El objetivo final de este módulo
es que los consultantes salgan del grupo con una lista escrita en
papel de habilidades específicas que pueden utilizar durante la
próxima crisis. La lista debe tener en cuenta sus preferencias y
dificultades, así como los contextos donde suelen ocurrir las crisis.
Si tenemos un problema y podemos resolverlo, eso no es una
crisis. Una crisis es una situación muy estresante, que dura poco
tiempo y que genera mucha presión para que la resolvamos en ese
mismo momento. Sin embargo, no puede ser resuelta en el corto
plazo y si actúo según mis emociones solo voy a empeorar las
cosas. Si todas estas condiciones se cumplen, es un buen momento
para utilizar estrategias para sobrevivir a las crisis.
Las estrategias de Tolerancia al malestar no apuntan a mejorar la
situación, ni el dolor emocional que generan, sino a aumentar la
capacidad para atravesar la situación sin hacer que las cosas
empeoren la situación. Muchos consultantes dicen que las
habilidades no sirven porque siguen sintiéndose mal luego de
utilizarlas. El objetivo de este conjunto de estrategias no es sentirse
mejor, sino surfear la crisis, atravesarla. Si un novio nos dejó y
queríamos mucho a ese novio, seguiremos sintiéndonos mal por la
mañana, pero si pasamos la noche sin realizar conductas
impulsivas, la estrategia de Tolerancia al malestar fue efectiva.
El primer paso cuando se enfrenta un problema es preguntarse si
puedo resolver la situación de manera habilidosa. Si la respuesta es
no, quizás deba orientarme a observar la emoción, estrategia de
regulación emocional, orientada a estar con la emoción, sin generar
conductas o estrategias de escape. Sin embargo, pasado cierto
umbral, que los consultantes pueden ser entrenados para reconocer,
es útil que nos embarquemos en estrategias de distracción
efectivas. Cuando temo realizar una Conducta Problema, y mi
emoción superó cierto nivel donde mis conductas habilidosas se
quiebran, es momento de realizar alguna estrategia para sobrevivir a
la crisis.
En muchos sentidos, las estrategias de distracción cumplen la
misma función que las conductas problemas, ya que llevan la
atención a otro lugar, evitan la emoción y el problema. Sin embargo,
tienen el beneficio de no tener consecuencias negativas a mediano
plazo para las metas del consultante.
Las habilidades para sobrevivir a una crisis no son útiles para los
problemas cotidianos, para resolver los problemas de la vida y
construir una vida que valga la pena ser vivida. Autocalmarse,
distraerse y no cometer la Conducta Problema ayudan a no hacer
que nuestra vida empeore pero no hacen que nuestra vida sea la
vida que queremos tener.
1) Stop
La primera habilidad necesaria para sobrevivir a una crisis, sin
emporar la situación, es la habilidad de reconocer el impulso y
refrenar las conductas impulsivas. Stop es un acróstico que
recuerda la siguiente secuencia.
Detenerse (stop): reconocer que las emociones están por tomar
el control y detenerse, no mover un músculo, congelarse por un
momento para no actuar aquello que la emoción nos empuja a
hacer.
Dar un paso atrás (take a step back): dar un paso atrás en la
mente o físicamente, tomar un tiempo para calmarse y pensar.
Respirar profundamente para reducir a la mente emocional
rápidamente y volver a estar en control. No dejar que las
emociones decidan qué es lo que uno va a hacer.
Observar (observe): observar qué es lo que sucede alrededor y
dentro de uno, para tomar decisiones efectivas es importante no
saltar rápidamente a las conclusiones. Observar los hechos sin
juzgarlos para poder saber cuáles son las opciones disponibles.
Proceder de manera Mindful (Proceed Mindfully): preguntarme
por mis objetivos ¿qué es lo que quiero de esta situación?
¿Cuáles son mis metas? ¿Qué elección hará que las cosas
empeoren y cuál hará que mejoren? Preguntarle a la Mente
sabia cómo enfrentar el problema.
2) Pros y contras
Todos evaluamos constantemente los pros y los contras de
diferentes caminos de acción cuando tomamos una decisión. La
habilidad de Pros y contras también puede ser útil para ayudarnos a
resistir el impulso de tener una Conducta Problema. El coordinador
del grupo de habilidades puede ayudar a los consultantes a realizar
una lista de pros y contras, de realizar la Conducta Problema versus
no realizar la Conducta Problema. Los consultantes pueden
entonces llevar esa lista consigo y leerla cuando el impulso de tener
una Conducta Problema aumente.
3) TIP
Swales & Heard (2009) toman los cinco déficits para la
modulación de las emociones propuestos en el manual original para
explicar las dificultades de los consultantes con Desregulación
Emocional y señalan que cada tarea sucesiva en esa jerarquía de
conductas requiere mayor esfuerzo cognitivo. Concluyen que, si un
paciente está extremadamente emocional, las estrategias del primer
nivel (modificación de la activación), tienen más posibilidades de ser
exitosas que aquellas de un nivel más alto, como organizar la
conducta al servicio de metas no dependientes del estado
emocional. Las habilidades TIP son formas rápidas de modificar la
activación emocional. Las habilidades son: temperatura, ejercicio
intenso y respiración pausada.
Colocar la cara en agua helada, sobretodo la zona de los
pómulos, justo debajo de los ojos, y mantener la respiración durante
treinta segundos, activa el reflejo del buzo, que actúa
automáticamente sobre el sistema parasimpático generando una
baja en la activación emocional. Utilizar la temperatura para regular
la activación es una de las habilidades que muchas veces el
terapeuta coloca en los primeros planes de crisis que construye con
el consultante y una de las primeras habilidades que couchea en el
teléfono.
T: Quiero que te levantes y vayas a la cocina. Quiero que abras el
congelador y saques una cubetera. Lo estás haciendo bien. Sé que
es difícil. Sé que la pelea con tu novio es muy dolorosa. No es
necesario que me cuentes más. Este no es un momento para
entender o para solucionar el problema. Es un momento para
atravesar la crisis sin empeorarla. Quiero que pongas los hielos en
la bacha del baño. Y que pongas agua. Muy bien. Si puedes, quiero
que sumerjas la cara en el agua y aguantes la respiración por treinta
segundos. Si eso es difícil, quiero que levantes el agua y los hielos y
los apoyes en tu cara y en tu nuca. Quiero que mantengas tu
atención en la cara y en las sensaciones que el hielo produce.
Quiero que te mantengas ahí. Tu mente va a ir una y otra vez a la
pelea con tu novio y yo quiero que la traigas una y otra vez a tu cara
y a las sensaciones que el hielo produce. Quiero que pongas la cara
dentro del agua, mantengas la respiración. Es importante contener
la respiración, cuando nos zambullimos en agua helada
contentemos la respiración. También puedes poner un poco de agua
helada en tu nuca con la mano. Es importante intentarlo a fondo. Ahí
está la pelea con tu novio, obsérvala, y vuelve a las sensaciones de
la cara, lentamente. Quiero que observes cómo aparecen recuerdos
de la pelea y vuelve a llevar tu atención a las sensaciones físicas.
Que dejes ir la pelea o la pongas a un costado. Está ahí, pero pones
tu atención en los hielos. Puedes dejar el teléfono al costado. Yo voy
a estar acá esperándote.
Si los hielos y el agua son difíciles de encontrar, siempre puede
usarse una de esas máscaras de gel helado que se usan para
cosmética mientras se mantiene la respiración durante treinta
segundos. Existen algunas advertencias sobre el uso de esta
técnica. El agua helada baja rápidamente la tasa cardíaca con lo
que los consultantes con problemas en el corazón, incluyendo aquí
a los consultantes con bulimia, deberían evitarla o al menos
consultar a un clínico antes de utilizarla.
Otras estrategias TIP incluyen el hacer ejercicio intenso durante
veinte minutos y respirar de forma pausada (en donde la exhalación
se extiende dos o tres segundos más que la inspiración) o practicar
relajación muscular progresiva.
4) Distracción
Superado cierto nivel de malestar, donde nuestras habilidades se
quiebran, es preciso utilizar estrategias de distracción. Las
emociones son abrumadoras y no podemos resolver los problemas
en este momento.
“Hay veces en las que se requiere que las personas se distraigan
del dolor. Las situaciones dolorosas no siempre pueden ser
procesadas” (Linehan, 1993).
Las estrategias de distracción no son otra cosa que una estrategia
de control de estímulo, se intenta cambiar la respuesta al cambiar la
atención que se le presta al estímulo evocador. Incluyen: distraerse
con actividades; contribuir; hacer comparaciones; generar
emociones opuestas; dejar de lado; distraerse con los pensamientos
y distraerse con sensaciones intensas.
Podemos distraernos poniendo la atención en un evento externo:
T: Quiero que pongas toda tu atención afuera, en el aquí y ahora, no
en lo que va a pasar, ni en lo que pasó. Quiero que cuentes cuántos
listones de madera hay entre una pared y la otra. Quiero que
pongas toda tu atención en eso. En contar listones. Muy bien. Esto
puede salvarte la vida. Los niños saben de esto. Cuando los padres
pelean a los gritos en el cuarto de al lado, los niños cuentan las
maderas del piso. Quiero que pongas toda tu atención en tu tarea.
Que mantengas tu atención ahí. Tu mente irá, una y otra vez, a la
pelea con tu novio, pero quiero que la vuelvas a traer. Muy bien.
Quiero que me digas cuántos vidrios hay en las ventanas de esta
habitación. ¿Cuántos libros en ese estante de la biblioteca? ¿Y en
aquel otro?
O con pensamientos:
T: Probemos otra cosa. Quiero que hagamos una lista de películas o
series favoritas. Vamos a hacerla juntos, yo digo una serie y tú dices
otra. Tenemos que hacerla lo más larga posible. Quiero que pongas
toda tu atención aquí: Los Sopranos… Mad Men… The Wire… Six
Feet Under… Muy bien. Y ahora quiero que nombremos objetos que
hay en la habitación, uno por uno, la mayor cantidad de objetos que
podamos. Veamos.
O en el medio de una sesión:
T: Quiero que lleves tu atención afuera. Mírame. Quiero que me
mires. Levanta la mirada. Endereza la espalda. Muy bien. Quiero
que pongas tu atención en mi cara y en lo que digo. Quiero que me
mires y notes cosas que nunca notaste antes. Algunas canas.
Quiero que veas cuántas canas puedes encontrar. Cómo son mis
cejas. Quiero que me mires con tal detalle que seas capaz de
dibujar mi cara de memoria cuando salgas de la sesión. Muy bien.
¿Cómo está mi pelo? Quiero que mires cada pelo si es necesario.
Que mantengas tu atención acá afuera. Tu cabeza seguirá
disparando imágenes y palabras sobre el despido. Quiero que
observes las palabras y las imágenes y vuelvas a poner tu atención
en mi cara. Este no es momento para resolver las cosas, es
momento para atravesar la crisis sin hacerla peor.
Es cierto que el espíritu de este conjunto de estrategias es el
control de la experiencia interna, sin embargo, creemos que pueden
ser utilizadas y dirigidas de tal manera que eviten muchas de las
críticas que desde otros modelos se han realizado sobre este tipo de
estrategias (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). El problema con la
distracción es la rigidez en la utilización de la estrategia y no la
estrategia en sí misma, si se la utiliza de manera flexible la
distracción es una estrategia efectiva. Todos hemos ido a tomar un
café con un amigo y hablado de otros temas luego de una ruptura
amorosa. Es imposible olvidar del todo la tristeza de la separación,
pero no reactivamos la emoción constantemente hablando del tema.
Somos efectivos. El primer objetivo en DBT es mantenerse en
contacto con la emoción, resolver los problemas que son resolubles
y aceptar aquellos que no lo son. Si el consultante no está en riesgo
de cometer una Conducta Problema, no llegó a su punto de quiebre
de las habilidades, el terapeuta siempre debe elegir la habilidad de
observar la emoción.
Muchas veces podemos guiar a los consultantes para utilizar
estas estrategias no como un esfuerzo frenético para controlar su
experiencia interna, sino como una manera de aceptar los hechos y
la experiencia y, al mismo tiempo, llevar la atención a otro lugar. De
hecho, necesito una buena dosis de aceptación para poder ir a
tomar un café con un amigo y hablar de otra cosa luego de una
ruptura amorosa: tengo que aceptar que estoy separado, que no
puedo hacer mucho en ese momento para resolverlo y que estoy
profundamente triste. Y entonces sí, puedo poner la atención en otro
lado.
5) Autocalmarse
Los consultantes con Desregulación Emocional han aprendido de
su ambiente a utilizar el castigo como estrategia de cambio
predilecta. Cuando tienen un problema se centran en buscar
culpables más que en resolverlo. Esto los lleva a ser muy poco
compasivos consigo mismos y auto-invalidarse cuando están en una
situación difícil o han cometido un error. Para lograr aplicar las
estrategias de autocalmarse los consultantes deben aprender
primero a ser más compasivos consigo mismos.
Jeffrey Young (1999) en su Terapia de Esquemas para TPL les
propone a los consultantes un ejercicio. Les pide que recuerden una
foto de su infancia. La más lejana en el tiempo que puedan. Los
consultantes traen muchas veces situaciones de maltrato e
invalidación. Un niño solo escuchando cómo el padre golpea a la
madre. Una niña que es dejada sola en casa a muy temprana edad
durante horas. Young les pide que entren a esa escena con la edad
que tienen ahora. Y se paren al lado del niño. ¿Qué harías? ¿Qué le
dirías? Los consultantes en la mayoría de los casos pueden ser
compasivos con ese niño: “Todo va a estar bien, no eres el culpable,
tranquilo”. En ese momento Young le dice a los consultantes que lo
están haciendo bien, que es eso lo que necesita ese niño: “Me
pregunto, sin embargo, por qué no eres capaz de hacer eso cuando
ese niño se despierta en el presente. Por qué no puedes ser igual
de compasivo y cariñoso. ¿Cómo sería ser compasiva y cariñosa la
otra noche cuando discutiste con tu novio? ¿Qué te dirías?”
En DBT utilizamos cada uno de los sentidos para autocalmarse.
El tacto (acariciar lentamente a nuestra mascota, centrarse en las
sensaciones que eso nos genera, en la experiencia de acariciar), el
olfato (ponerse colonia de bebé en la mano y olerla), la vista (elegir
una flor del jardín que sea especial para nosotros y observarla en
detalle), el gusto (tomar un té, hacerlo especial, ponerle un poco de
jengibre dentro, y tomarlo con conciencia plena).
El manual de habilidades da una lista de diferentes ideas
centradas en cada uno de los sentidos, pero el objetivo es que cada
participante pueda encontrar qué cosa en especial puede ayudarlo y
que eso esté disponible en el momento en que lo necesita. El
terapeuta individual puede detenerse en la construcción de esta
habilidad, y hacerla aún más precisa, según la historia, el gusto y las
circunstancias de cada consultante.
La sección incluye también una ficha para realizar una práctica de
meditación con
autocalmarse.
escaneo
corporal
como
una
manera
de
Mejorar el momento
Las habilidades para mejorar el momento se centran en las
pequeñas cosas que podemos hacer en el medio de una crisis para
mejorar, aunque sea un poco. Algunas de las estrategias se centran
en cambiar la evaluación de uno mismo (darse ánimo), de la
situación (buscar significado), mientras otras cambian las
respuestas corporales a los eventos (relajarse).
Las habilidades para mejorar el momento son: Usar la
imaginación (ej. construcción de lugar seguro); buscar significado
(ej. compararse con otros que están peor o con uno mismo en otro
momento); orar (ej. rezar si se es creyente o tener una plegaria
personal si no se es, la repetición de un mismo texto y la actitud de
aceptación es parte del éxito de esta habilidad); relajación (ej.
relajación aplicada); focalizarse en una cosa a la vez (ej. traer la
mente al momento presente); tomarse vacaciones (ej. irse a un spa,
o hacerse una buena merienda, dejar de estudiar por dos horas) y
darse ánimo (ej. aprender a alentarse). Como todas las otras
habilidades, las estrategias para mejorar el momento también
pueden ser construidas con el consultante en sesión individual,
donde se puede promover un Ensayo Encubierto de la habilidad,
anticipar posibles problemas para su realización, y generar un
compromiso para ser practicadas en el momento de crisis.
Habilidades para aceptar la realidad
Mientras las habilidades para sobrevivir a las crisis ayudan a
atravesar la crisis sin hacer que las cosas empeoren, el objetivo de
las estrategias para aceptar la realidad es reducir el sufrimiento y
aumentar la libertad cuando los hechos no pueden cambiarse
inmediatamente.
La aceptación es parte central de muchas de las terapias de
tercera generación. Promover la aceptación es fundamental en la
terapia integrativa de pareja (ICT; Christensen & Jacobson, 2000);
en la terapia de aceptación y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl, &
Wilson, 1999); en la terapia analítico funcional (FAP; Kohlenberg &
Tsai, 1991); y por supuesto en DBT (Linehan, 1993).
Linehan (1994) definió la aceptación como “estar abierto
plenamente a la experiencia de lo que es tal como es, sin oposición,
sin distorsionar, sin emitir juicios, sin evaluar, sin tratar de mantener
ni tratar de finalizar”. Uno de los objetivos relacionados a Aceptar es
“tolerar el malestar más que actuar impulsivamente para remover el
dolor sin pensar si el acto llevará a más malestar a largo plazo”.
Hayes (1994) caracteriza la aceptación como “experimentar los
eventos plenamente y sin defenderse”. En el mismo texto brinda una
definición más ajustada en la que aceptar es “tomar contacto con las
funciones de estímulo directas o automáticas de los eventos sin
actuar para reducir o manipular estas funciones, y sin actuar sobre
la base de sus derivados o sus funciones verbales”. James Cordova
(2001) da una definición funcional de “la aceptación que puede ser
definida operacionalmente como un cambio en la conducta evocada
por un estímulo que tiene la función de evitación, escape o
destrucción por una conducta cuya función es mantener o persistir
en el contacto”. Y señala que debe notarse que la aceptación no
involucra un cambio en la frecuencia o en la presencia del estímulo
blanco. El estímulo que debe ser aceptado ya no es evitado, ni
produce conductas de escape, ni se intenta destruirlo.
Como dijimos al principio de este apartado, una habilidad esencial
para poder atravesar una crisis es ser capaz de aceptar la realidad
(y las emociones que ésta nos genera). El módulo de aceptación
está dedicado a la enseñanza y a la práctica de esta habilidad, y se
divide en seis: aceptación radical; cambiar la mente; buena
predisposición; media sonrisa; manos abiertas y Mindfulness de los
pensamientos.
1) Aceptación radical
El dolor es parte de la vida y, muchas veces, no puede ser
evitado. Intentar evitar el dolor solo aumenta el malestar. Intentar
evitar el dolor convierte al dolor en sufrimiento. Hay muchas razones
por las que la práctica de la aceptación es deseable. La primera de
ellas es que rechazar la realidad no cambia la realidad, y en
segundo lugar porque para lograr cambiar la realidad primero es
necesario aceptar los hechos. La mayoría de las veces rechazar la
realidad genera mayor sufrimiento, al generar una cantidad de
emociones y sensaciones (enojo, frustración, tensión e incluso dolor
físico). Si coloco una mano sobre una estufa voy a quemarme. Que
yo diga que no quema no cambia los hechos. Para poder sacar la
mano debo primero aceptar que me estoy quemando. Si soy de
esas personas que se niegan a aceptar los hechos, solo voy a
aumentar el sufrimiento.
Solo podemos aceptar los hechos del presente y del pasado, y las
probabilidades razonables del futuro. Debemos tener cuidado de no
aceptar distorsiones sobre el pasado (ej. mi padre me odiaba);
exageraciones (ej. nunca logro lo que quiero); catástrofes (ej. mi
carrera profesional está destruida); juicios (ej. mi madre es una
imbécil) u otras creencias o supuestos que no son hechos.
Existen tres razones por las que alguien puede tener dificultades
para aceptar los hechos: la persona tiene creencias que interfieren
con la aceptación, emociones intensas se activan cuando avanza
hacia la aceptación o carece de la habilidad.
Muchos pacientes rechazan la habilidad de aceptación porque
suponen que aceptar la realidad es estar de acuerdo. La realidad
suele ser injusta y dolorosa, es una de las razones por las que es
difícil aceptarla. Pero el hecho de aceptar los eventos no supone
que uno esté de acuerdo con ellos, no es compasión, ni amor, no
supone pasividad ni darse por vencido. Solo es la aceptación de los
hechos, el soltar la indignación, la rumiación, la queja y el intento
impulsivo de cambiar aquello que no nos gusta. Muchas veces las
cosas tardan mucho en cambiar. Si estamos en un trabajo que no
nos gusta lo más eficaz es aceptar el hecho y orientarse a hacer
cosas para mejorar la situación en el mismo trabajo o conseguir uno
nuevo. Muchas veces en ese camino debemos aceptar, al menos
por un tiempo, que las cosas son como son. El quejarse, farfullar,
indignarse, no cambia la realidad. De hecho muchas veces se
correlaciona con la dificultad para resolver los problemas de manera
efectiva. Muchas veces la tarea del terapeuta es ayudar a pasar de
la indignación (¡cómo puede ser!) a la decepción (no me gusta).
El consultante puede estar evitando emociones que le son
dolorosas. Si vamos a practicar aceptar tenemos que estar
dispuestos a darle un espacio a la tristeza. Otras veces es el enojo o
la dificultad para terminar un duelo. Otras veces, sobretodo al
principio del tratamiento, la persona carece de la habilidad. Aceptar
en DBT es una conducta, y como tal puede ser aprendida y
practicada.
Casi todo el mundo sabe que hay dos maneras de estar en la fila
de un supermercado o estar en un atasco de tráfico. Uno puede
estar ahí, farfullando, indignado: ¿Cómo es posible que en este
supermercado pongan tan pocos cajeros? ¿Cómo es posible que el
gobierno no indique mejor el arreglo de X calle, mirando como las
otras filas de autos avanzan más rápido? O uno puede aceptar la
realidad tal como es, que por más incómodo que sea, ese es el
lugar donde debe estar y abandonar los juicios y la rumiación.
Aceptar no es lo mismo que resignarse, es simplemente jugar el
juego lo mejor que se puede dadas las circunstancias. Si estoy en
un atasco de tráfico mis quejas y mi indignación no hacen que el
tráfico avance más rápido. Uno puede llamar a su destino y avisar
que está llegando tarde, eso es ser efectivo, y luego poner buena
música y disfrutar del día.
Hay muchas situaciones donde practicar el cambiar la mente. La
vida está llena de situaciones que uno puede anticipar que llevarán
al consultante rechazar la realidad. Podemos pedirle a un
consultante, por ejemplo, que practique cambiar la mente la próxima
vez que esté en la fila del supermercado. En vez de juzgar y
rechazar los hechos puede tomar la decisión de aceptar las cosas
como son. Elegir tener buena predisposición y abandonar la
terquedad.
2) Cambiar la mente
Aceptar la realidad muchas veces supone un acto de elección.
Cambiar la mente es el momento en que uno elige aceptar la
realidad. Y como muchas cosas en DBT no es algo que se haga de
una vez y para siempre, sino que uno debe volver a elegir aceptar
una y otra vez. En esto es similar a una práctica Mindfulness, la
cabeza puede irse a otro lado, y uno debe conscientemente traerla
nuevamente a la respiración y al momento presente. Elegir aceptar
la realidad precisa de este tipo de compromiso. El elegir una y otra
vez llevar la mente a un estado de aceptación.
3) Buena predisposición y terquedad
En DBT diferenciamos dos estados mentales, la buena
predisposición y la terquedad (Willingness & Willfulness, Gerald
May, 1982). El primero supone estar abierto a la experiencia, la
aceptación de los hechos y las emociones, o dicho de otra manera,
jugar el mejor partido posible con las cartas que a uno le tocan. La
buena predisposición es la habilidad de darse cuenta que uno es
parte y está conectado con el resto del universo. Es jugar la parte
que a uno le corresponde, tan bien como pueda, con lo que uno
tiene, en ese momento. La buena predisposición es tomar el
compromiso de participar activamente en la parte del proceso
universal y permitir que el mundo sea como es, no importa lo que
suceda. La buena predisposición es tomar la actitud de tener una
participación plena en la vida. Uno puede elegir estar en la cola del
supermercado rumiando y pensando una y otra vez cómo puede ser
o simplemente aceptar que uno está en ese momento en ese lugar y
dedicarse a mirar las ofertas. Esto no supone que uno esté de
acuerdo con que la fila del supermercado sea lenta. No supone que
si abren otra caja uno tenga que quedarse en la que está. Sino
simplemente supone tener buena predisposición a los eventos y
hechos. La terquedad por otro lado supone seguir haciendo cosas
que no funcionan o darse por vencido. Una de las consecuencias de
tener buena predisposición es que aumenta nuestra efectividad.
4) Media sonrisa y manos abiertas
Estas dos fichas presentan dos maneras en las que uno puedo
comenzar a aceptar la realidad con la postura corporal o con los
gestos para luego hacerlo completamente.
T: Quiero que se imaginen que están en una fiesta donde no quieren
estar. Una fiesta llena de gente con la que no se llevan bien. Ahora
quiero que pongan una sonrisa falsa en su boca ¿cómo se sienten?
Ahora quiero que relajen los músculos de la cara y de la frente, y
que bajen por sus caras hasta las mandíbulas. Ahora que ya tienen
la cara relajada quiero que suban levemente la comisura de los
labios, solo hasta que ustedes lo sientan, no es necesario que sea
visible para los demás, ustedes son los que deben sentir la
diferencia. Están en la fiesta ¿cómo se sienten?
5) Mindfulness de los pensamientos
El Mindfulness de los pensamientos actuales es observar los
pensamientos como pensamientos más que como hechos sobre el
mundo, de tal manera que observar los pensamientos se vuelva
similar a observar cualquier otra conducta. La investigación muestra
que intentar suprimir los pensamientos en verdad los empeora. El
tratamiento para las preocupaciones excesivas o los pensamientos
obsesivos suponen exponerse a los pensamientos más que intentar
controlarlos. El objetivo es cambiar la relación que se tiene con los
pensamientos negativos o dolorosos más que cambiar los
pensamientos en sí mismos.
Observar los pensamientos actuales supone cuatro pasos:
Observar los pensamientos
Adoptar una mente curiosa sobre los pensamientos
Recordar que uno no es sus pensamientos
Tratar de no bloquear ni suprimir los pensamientos
Fichas para sobrevivir a una crisis
STOP: Detener la Conducta Problema inmediatamente
Pros y contras
Habilidades TIP para el manejo de la activación extrema
Distraerse con la Mente sabia
Autocalmarse
Mejorar el momento
Fichas de Aceptación Radical
Aceptación Radical
Cambiar la mente
Buena predisposición
Media sonrisa y manos abiertas
Mindfulness de los pensamientos
MINDFULNESS
La práctica de Mindfulness proviene de la tradición budista (Thich
Nhat Hanh,1976) pero fue adaptada a las costumbres occidentales
por Kabat-Zinn (1990) que creó un tratamiento para el estrés físico y
mental (MBSR). Incluye un componente de práctica de meditación
formal para ayudar a los consultantes a mantenerse orientados al
presente y en un estado no juicioso, que probó ser efectivo para la
reducción del estrés. La práctica de Mindfulness es parte central de
una cantidad de tratamientos basados en la aceptación, validados
para una cantidad de trastornos: DBT para consultantes con
trastorno límite y conductas suicidas (Linehan, 1993); MBCT
(Terapia Cognitiva basada en Mindfulness) para consultantes con
depresión recurrentes (Segal et al, 2002); Acceptance based
treatmente for GAD para ansiedad generalizada (Roemer & Orsillo,
2005); Mindfulness-Based Relapse Prevention for Addictive
Behaviors para la prevención de recaídas en adicciones (Marlatt,
1994, Marlatt et al, 2010). A su vez la práctica de alguna forma de
Mindfulness es central en casi todas las terapias de la llamada
tercera ola: terapia de aceptación y compromiso (ACT); terapia
analítico funcional (FAP); terapia dialéctico conductual (DBT);
activación conductual (CA); sistema de análisis cognitivo conductual
de psicoterapia (CBASP) y terapia integrativa de pareja (ICT).
El interés por Mindfulness ha crecido tanto en los últimos años y
ha sido utilizado por tal cantidad de investigadores en diversas
áreas que llevó a múltiples definiciones. Ya Hayes y Wilson (2003)
señalaban la dificultad que presenta el concepto “ya que
Mindfulness es a veces tratado como una técnica, a veces como un
método más general o una colección de técnicas, a veces como un
proceso psicológico que produce ciertos resultados, y a veces como
un resultado en sí mismo”.
Kabat-Zinn (1994) define a Mindfulness como la práctica de
“prestar atención de una manera en particular: con intención, en el
momento presente, y de manera no juiciosa”. Baer (2003) luego de
una revisión de las definiciones propuestas por Kabat-Zinn, Linehan,
Hanh, entre otros, concluye que “Mindfulness es la observación no
juiciosa del flujo de estímulos internos y externos en tanto estos
aparecen”. Y quizás la definición más operacional, pero con
consecuencias clínicas importantes, es la de Kohlenberg y Tsai
(1991): “Definimos al Mindfulness terapéutico funcionalmente como
un tipo de autoconciencia que ayuda a los clientes a mantenerse en
la presencia de estímulos aversivos como pensamientos negativos,
emociones, y eventos, que generalmente generan repertorios
evitativos”.
Hayes, Wilson Gifford, Follette y Stosahl (1996) sostienen que la
evitación experiencial, definida como estrategias mentales y
conductuales que apuntan a cambiar la forma o la frecuencia de la
propia experiencia interna (ej. pensamientos, emociones, imágenes,
sensaciones), contribuye al desarrollo y al mantenimiento de
muchas formas de psicopatología. Como se destaca en la definición
de Mindfulness dada por Kohlenberg y Tsai anteriormente, el
Mindfulness puede ser visto como una de las estrategias para lograr
que los consultantes sean conscientes de la evitación experiencial y
al mismo tiempo un instrumento para combatirla. Los ejercicios de
Mindfulness, de los que existen millones de variables, pueden
modificarse para aumentar este efecto.
“Quiero que cuenten respiraciones de uno a diez, cuando lleguen a
diez quiero que vuelvan a uno. Ahora quiero que pongan su
atención en el cuerpo y vean si está presente alguna emoción,
aunque sea débil, quiero que pongan toda su atención en esa
emoción, que le hagan un lugar. Quiero que la observen en detalle,
si su cabeza va a hacia otro lado, quiero que observen la tendencia
de que se vaya para otro lado, y la traigan, sin juzgar, con gentileza,
de nuevo hacia el cuerpo y la emoción. Cuando un monje medita
muchas veces le comienzan a doler las rodillas por estar en la
posición de loto. La tarea del monje no es quitar el dolor, sino
aceptar la experiencia y observarla, observar incluso las ganas de
mover la rodilla para hacer que el dolor ceda. Quiero que observen
su emoción como el monje observa su rodilla. Quiero que le hagan
un espacio. Que se fijen qué parte de su cuerpo está tomado por la
emoción, de qué manera en particular afecta cada parte, quiero que
se fijen si la emoción está subiendo o bajando. Quiero que
mantengan su atención en la emoción”.
La fusión cognitiva (Hayes 1999) es el proceso por el cual los
humanos se vuelven indistinguibles de sus experiencias internas
pasajeras (ej. pensamientos, emociones, sensaciones e imágenes).
Por ejemplo, una mujer con PTSD (Trastorno por Estrés
Postraumático) que experimenta el flashback de la violación. El
flashback no es experimentado como un simple recuerdo o imagen.
A través del proceso de aprendizaje relacional, la imagen toma la
función del evento en sí mismo. El flashback genera miedo y
evitación como si la violación estuviera ocurriendo de nuevo. Uno de
los efectos que produce Mindfulness es observar ese flujo interno,
de pensamientos y emociones, con cierta distancia, estoy aquí
contando respiraciones, y veo pasar como hojas en un arroyo, los
pensamientos y las emociones. Los ejercicios de Mindfulness invitan
a la creatividad del terapeuta y pueden modificarse para aumentar
este efecto.
“Si en algún momento observan que su atención se fue a otro lado,
a un pensamiento o una emoción, quiero que lo observen y se digan
-estoy teniendo el pensamiento de que no pague las cuentas-, por
ejemplo. Quiero que etiqueten el pensamiento, y llamen a un
pensamiento, pensamiento, y a una emoción, emoción. Si observan
que una emoción llevó su atención a otro lado, quiero que observen
la emoción, sin hacer nada para que dure más, nada para que dure
menos, que abran un espacio y se digan -me siento triste-, por
ejemplo, y gentilmente, sin juzgar, vuelvan a llevar la atención a la
respiración”.
La Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (MBCT), el
tratamiento de Segal, Williams y Teasdale para reducir las recaídas
de consultantes que han sufrido uno o más episodios depresivos
supone que una de las maneras en las que la práctica de
Mindfulness previene las recaídas es que ayuda a los consultantes a
estar en contacto con las oscilaciones normales del estado de ánimo
sin involucrarse en rumiaciones autocríticas. MBCT toma muchos de
los ejercicios de Kabat-Zinn y los lleva a la psicoterapia. El uso de la
atención plena observando la respiración, el ejercicio de la pasa de
uva, y el escaneo corporal son parte central del entrenamiento de 8
semanas que llevan a cabo los consultantes.
Objetivos de Mindfulness
En DBT la práctica de Mindfulness persigue tres objetivos:
Reducir el sufrimiento y aumentar la felicidad. La práctica del
Mindfulness ayuda a reducir el dolor, la tensión y el estrés.
Incrementa la salud física, la Tolerancia al malestar y la calidad
de las relaciones interpersonales.
Incrementar el control de la mente. Mindfulness aumenta el
control sobre nuestra mente de tres maneras. Las emociones
controlan nuestra atención, si controlamos nuestra atención,
controlaremos nuestras emociones. Mindfulness puede ser
descripto como una práctica de entrenamiento atencional. Por
otro lado, la práctica de Mindfulness promueve el desapego de
los pensamientos, imágenes y sensaciones. Buena parte del
sufrimiento proviene de tomar los eventos privados como
hechos. La práctica de la habilidad permite diferenciar entre
pensamientos, emociones y hechos. Por último Mindfulness
disminuye la reactividad a los eventos mentales. La indicación
principal es estar en contacto con los eventos privados sin
hacer nada para que duren más, nada para que duren menos.
Mindfulness no es una manera de sentirse mejor, sino una
manera nueva de estar con el dolor.
Experimentar la realidad tal cual es. Si realmente
experimentamos el momento presente, si dejamos ir los
constructos mentales, las ideas y los juicios, descubriremos que
nuestras peores previsiones son falsas.
El módulo contiene tres secciones: Mente sabia; Habilidades
centrales “qué” y “cómo”; Otras perspectivas en Mindfulness.
Mente sabia
La Mente sabia es uno de los aportes de DBT a la psicoterapia.
Como se señaló en el capítulo de Modificación Cognitiva el
terapeuta puede activar la Mente sabia en momentos críticos de la
terapia, cuando quiere restructurar una cognición, para ayudar al
consultante a tomar una decisión o cuando una emoción parece
estar controlando una acción poco efectiva.
Linehan define a la Mente sabia como “encontrar dentro de uno
mismo la sabiduría inherente de cada persona”. Una parte
importante de la definición es que DBT supone que todos poseemos
una, el terapeuta no construye la Mente sabia del consultante, lo
ayuda a encontrarla o la activa.
Para definir la Mente sabia el coordinador traza dos círculos que
se intersectan. Un círculo representa a la mente racional, el otro a la
mente emocional. En la intersección de ambos se encuentra la
mente sabia. La mente racional y la mente emocional tienen sus
beneficios y sus problemas. La Mente sabia puede ser definida
como la síntesis de estos opuestos. Es similar a la intuición, o mejor
aún, la intuición es parte de la Mente sabia. Tiene cualidades de la
experiencia directa, del conocimiento inmediato, la comprensión del
significado o la verdad de un evento sin necesidad de tener que
analizarlo intelectualmente. La Mente sabia a veces puede sentirse
en determinada parte del cuerpo, en el centro del cuerpo, el
abdomen, o en el centro de la cabeza, entre los ojos. A veces una
persona puede encontrarla en el punto en que una inhalación se
convierte en exhalación. Cuando se está en la Mente sabia se está
libre de conflicto, haciendo que realizar una acción sabia no
suponga mucho esfuerzo. La Mente sabia trae consigo algún tipo de
paz.
Habilidades centrales “Qué” y “Cómo”
Las indicaciones para practicar Mindfulness en DBT se separan
en tres “qué”, y en tres “cómo”. Los tres “qué” son maneras diversas
de practicar Mindfulness y no pueden realizarse al mismo tiempo, o
uno practica un “qué”, o practica otro.
El primer “qué” es observar y se acerca mucho a la definición de
Bauer de observar el flujo de estímulos internos y externos sin
juzgar. Solo notar la experiencia. Observar lo que se experimenta
con los sentidos. Sin apegarse a nada, tener mente de “teflón”. Ser
como el guardia de un palacio, observar los eventos internos y
externos entrar y salir. Observar sin describir aquello que se
observa. Observar con curiosidad, con mente de novato.
“Quiero que observen la palma de su mano, con curiosidad, mirando
cada detalle, como si fuera la primera vez que la ven. Observen con
todos los sentidos. Cuando su mente se vaya a otro lado, observen
que se distrajeron, y gentilmente, sin juzgar, traigan de nuevo la
mente a la palma de su mano”.
“Quiero que observen la pasa de uva que tienen sobre la palma de
la mano. Que la observen en detalle, poniendo atención plena a la
tarea de observar, con toda su mente, con todos sus sentidos. Ahora
quiero que coloquen las pasas de uva en este plato. Vamos a
mezclarlas. Quiero que vuelvan a encontrar su pasa de uva entre
todas las otras pasas de uva”.
El segundo “qué” es describir. Es el paso siguiente a observar. Es
colocar etiquetas a aquello que observo. No puedo describir aquello
que no puedo observar: los pensamientos, intenciones, emociones
de los otros. Describir supone mantenerse apegado a los hechos.
Describir desarrolla la habilidad de discriminar los conceptos
mentales y aquello que se piensa de aquello que se observa.
La habilidad de describir puede ser similar a los ejercicios de
defusión: observar los pensamientos como si fueran hojas en un
arroyo, o valijas en una cinta trasportadora, observar las emociones
como si fueran olas, sin juzgar, sin hacer nada para que duren más,
ni para que duren menos, simplemente hacerles un espacio, y
sumar las palabras, decirse estoy teniendo el pensamiento X o estoy
sintiendo X. Etiquetar los pensamientos como pensamientos y las
emociones como emociones. Ponerle palabras a la experiencia y
poner la experiencia en palabras.
El tercer “qué” es participar, y se acerca a la experiencia de fluir
estudiada por Mihaly Csikszentmihalyi (1990) que supone estar
plenamente presente en la acción que uno realiza, ser el bailarín y la
danza. Entrar en la y volverse uno con la experiencia. Actuar
intuitivamente desde la Mente sabia.
“Quiero que contemos números del 1 al 4 entre todos. Sin embargo,
la gracia de esta práctica, es que quiero que sigamos la secuencia,
pero sin saber quién será el que dirá el próximo número. El que
quiera y cuando quiera puede decir el siguiente número. Voy a
comenzar yo diciendo 1 y luego alguien, cualquiera de ustedes, el
que tenga ganas, va a decir el número 2, y luego alguien tiene que
decir el 3, y luego otra persona tiene que decir el 4, y después de
esa persona la siguiente vuelve a decir el 1. Pero quiero que
estemos atentos, si dos personas dicen el mismo número a la vez,
dos personas dicen el 2 en el mismo momento, quiero que
observemos que eso sucedió y sin juzgar, que la próxima persona
comience nuevamente a contar desde 1, y la siguiente con el 2, y
así. Quiero que estén plenamente conscientes de la tarea. Que se
lancen a la experiencia completamente”.
Los tres “cómo” son “una cosa a la vez”, “sin juzgar” y “ser eficaz”.
Mientras los “qué” no pueden realizarse al mismo tiempo, o se
observa o se describe, los “cómo” son la manera de realizar los
“qué” y se realizan todos a la vez.
Todo ejercicio de Mindfulness supone elegir un evento (externo o
interno) y mantener la atención a propósito en ese único evento, es
decir supone prestar atención a una cosa a la vez. Si estoy
pegándome una ducha estoy pegándome una ducha, sintiendo las
gotas caer. Si mi cabeza se va a las tareas que tengo durante el día
la traigo de nuevo a las sensaciones del agua cayendo. Si mi
cabeza se va a la salida de la noche anterior, la vuelvo a traer al
momento presente.
El segundo “cómo” es “sin juzgar”. No juzgar supone describir la
realidad como es, sin agregar evaluaciones de “bueno” o “malo”. Si
uno observa que está juzgando, debe no juzgar el juicio, debe
dejarlo ir, y volver a prestar atención a una cosa a la vez. No juzgar
no es igual que aprobar los hechos. Tampoco significa negar las
consecuencias, una persona que no juzga puede aún observar y
predecir las consecuencias. No juzgar no significa que uno debe
quedarse quieto y abandonar las preferencias. Supone abandonar
los “debería” o “no debería” como manera de afrontar los hechos. El
mundo no cambia porque pensemos que debería ser de otra
manera. El mundo cambia cuando hacemos las cosas necesarias
para que cambie.
El tercer “cómo” suma al abandonar los juicios, y aceptar los
hechos, el hacer lo que funciona. Linehan les pide a los consultantes
que abandonen los juicios, y se centren en sus objetivos, y en
comportarse de manera habilidosa, que practiquen centrarse más
en la conducta eficaz que en persistir en decir cómo deberían ser las
cosas o si los eventos son justos o no.
Las primeras veces que los consultantes practican Mindfulness, el
coordinador puede guiar el proceso. Más adelante, puede proponer
variaciones ligadas al tema que será visto en la clase, o
simplemente dejar que los consultantes lo practiquen en silencio o
que algún consultante guíe el ejercicio. Un primer ejercicio
característico de Mindfulness es llevar la atención a la respiración y
contar respiraciones.
“Quiero que cierren los ojos, o los posen en algo a un metro de
distancia sobre el piso. Quiero que pongan su espalda recta, como
si un hilo tirara desde el centro de su cabeza, y mantengan la
espalda erguida. Quiero que pongan ambos pies en el piso, y que
lleven gentilmente su atención a la respiración, a como entra el aire
por su nariz o por su boca. Quiero que cuenten respiraciones, de
uno a diez. Uno inspiro, dos expiro, tres inspiro… y así hasta diez.
Cuando lleguen a diez quiero que vuelvan a uno. No se trata de
cambiar la manera en la que respiran, sino simplemente de observar
la respiración tal cual es, en el momento presente, sin forzar nada,
solo observar. Quiero que se observen si su atención se va hacia
algún otro lado, a sus pensamientos, o alguna emoción, quiero que
se percaten de que su atención se desvió, y gentilmente, sin juzgar,
vuelvan a traerla a su respiración. Uno inspiro, dos expiro, tres
inspiro, y así hasta diez. Cuando lleguen a diez quiero que vuelvan a
uno. Si en algún momento se dan cuenta de que se pasaron, quiero
que se den cuenta de que se pasaron. Once, doce, trece, catorce, y
vuelvan a traer gentilmente, sin juzgar, su atención a la respiración.
Uno, inspiro, dos expiro, tres inspiro, y así hasta diez”.
Linehan está a favor de que Mindfulness se practique con los
consultantes con Desregulación Emocional con los ojos abiertos,
reposando levemente la vista a un metro de distancia en el piso.
Tiene varias razones para sostener esta práctica y no la más
tradicional de hacerla con los ojos cerrados. Por un lado hacerlo de
esta forma es un moldeamiento de lo que pretende que los
consultantes hagan en su vida diaria. Y en su vida diaria, al menos
cuando tienen crisis, los consultantes suelen tener los ojos abiertos.
Por otro lado, la práctica de Mindfulness con consultantes con
historia de estrés postraumático suele ser muchas veces aversiva,
mantener los ojos abiertos es en este caso una manera de hacerla
posible.
Los ejercicios de Mindfulness que promueve DBT son muchas
veces tener conciencia en situaciones cotidianas: si estás tomando
café toma café, si estás cortando una zanahoria, corta una
zanahoria, si estás bañándote, báñate. Se les pide a los
consultantes que elijan una actividad cotidiana, como las anteriores,
que les sirvan de disparador para la práctica del Mindfulness y que
de esta forma logren volverla un hábito cotidiano.
Mindfulness es algo que los terapeutas podemos pedirles a los
consultantes que practiquen cuando están tranquilos. En general los
terapeutas esperamos que los consultantes hagan algo diferente
cuando están bajo la influencia de emociones intensas y todos
nuestros esfuerzos se dirigen a querer cambiar las conductas que
suceden en ese momento. Pero cuando uno está bajo la influencia
de emociones intensas es difícil actuar de manera diferente.
Mindfulness como práctica es algo que los consultantes pueden
hacer fuera de sus crisis y que puede afectar la manera en que
respondan a las crisis futuras. Pueden hacerlo diariamente y no
solamente cuando tienen un problema.
“Quiero que lleven la atención a su respiración, y que cuenten
respiraciones. En Oriente una parte de la ceremonia del té supone
tomarlo con plena conciencia. Ser consciente del peso de la tasa.
Del brillo de la taza con la luz de esa tarde. Del color del té y sus
oscilaciones. Del calor de la taza sobre los labios. Del sabor del
primer trago. De la lengua moviendo el té dentro de la boca. Del té
bajando por la garganta. Ser consciente de cada uno de los tragos y
no solo del primero. Estar con la conciencia plenamente puesta en
el acto de tomar el té”.
Una de las traducciones de Mindfulness es conciencia plena o
atención plena. Es decir el entrenamiento de una forma de estar
atento a los eventos. Las traducciones siempre son complejas, y en
parte iluminan y en parte oscurecen los conceptos originales.
Pensar a Mindfulness como atención plena lo acerca a las prácticas
contemplativas orientales.
“Si un occidental pasea por un camino y de repente ve un árbol,
posiblemente practique la vieja tradición de categorizar, se dirá a sí
mismo -árbol- o quizás -ciprés- o -pino-. Si un oriental pasea por el
mismo camino y ve el mismo árbol quizás se detenga a practicar la
vieja tradición de contemplar. Pondrá su atención en la corteza de
ese árbol en particular, en cómo las raíces de ese árbol entran en la
tierra, en el color de las hojas y las nervaduras, cómo suben las
ramas hacia el cielo, el color del cielo a través de las hojas, el ruido
de las hojas cuando el viento de esa tarde en particular pasa entre
ellas. El sentido de esta práctica no es descubrir nada. De hecho
cuando la persona haya terminado con las hojas puede volver a la
corteza en busca de más detalles. El sentido es la práctica de un
tipo de conciencia y no el descubrimiento de algo nuevo”.
Cuando le pedimos a un consultante que le haga un espacio a su
enojo, que observe qué parte de su cuerpo ve tomada y de qué
forma, no estamos buscando que el consultante descubra o conozca
algo nuevo, sino que establezca con su enojo una nueva relación,
que sea capaz de observarlo como un oriental observando un árbol
en el camino.
Si algo caracteriza a la Desregulación Emocional es la dificultad
para mantenerse en el momento presente, ocuparse de una cosa
por vez y centrarse en ser efectivo. La consultante desregulada no
estará triste solo por la última pelea con su novio, sino que por todas
las peleas anteriores y anticipará que en el futuro cercano se
quedará nuevamente sola, y que nunca más volverá a estar en
pareja o que siempre fracasará. Mindfulnes es un ejercicio para
mantener la atención en un evento, observar cómo nuestra atención
se va hacia otro lado, y volver a traerla al evento presente elegido.
Mindfulness puede ser entonces una buena forma de entrenar cómo
regular las emociones. Si la consultante aprende a traer a su mente
al suceso actual, la pelea con el novio, y mantenerse con un solo
dolor a la vez, es posible que la emoción sea más tolerable y ya no
sea necesario recurrir a la Conducta Problema para buscar alivio.
Este tipo de prácticas son llamadas “One Mindfulness” y suponen
practicar Mindfunless de “una cosa a la vez” y “en este momento”. El
pasado ya sucedió y el futuro todavía no existe. Agregar al dolor del
momento presente todo el dolor del pasado y todo el dolor del futuro
es demasiado.
“Quiero que pongan su atención en la respiración. Mindfulness es
una práctica, debemos realizarla a propósito. Pero el resultado se
parece a un estado. Todos hemos estado alguna vez con atención
plena incluso sin saberlo. Cuando cambia el clima, comienza la
primavera, uno sale a la calle y observa a la gente, hay algo en el
cambio del clima que empuja a nuestra conciencia hacia el
momento presente y lejos de la rumiación, es como si
despertáramos, somos conscientes de cómo se viste la gente, de la
temperatura del aire, del color de las hojas. Por un segundo hemos
abandonado nuestro ir y venir por la ciudad preocupados por
nuestros problemas y nos hemos abierto a la experiencia presente.
A veces supongo que a la gente le gusta viajar y estar en un país
extranjero porque viajar genera un tipo de conciencia particular: si
estoy en la cola del subte en New York es probable que en vez de
estar preocupado porque la cola no avanza y estoy llegando tarde a
algún lado, me detenga a mirar la ropa de la gente, y cómo habla, el
color de las baldosas, etc.”.
Mindfulness promueve una mirada curiosa y abierta a la
experiencia, incluso aquella parte de la experiencia que nos
desagrada. Muchas veces se utiliza como sinónimo de Mindfulness
el tener mente de novato.
“Cuenta una parábola que un escritor fue invitado por un amigo
japonés a comer pez globo. Ser invitado a comer pez globo es
considerado todo un honor porque debe ser cocinado por manos
expertas ya que contiene una glándula que si no es extraída con
precisión puede matar al comensal. El escritor llegó a la casa de su
amigo, y fue recibido en un salón especial, donde en una vajilla
especial le sirvieron el pescado. Probó el primer bocado y le pareció
de una textura y un sabor excepcionales, podía sentir todo el
océano en cada bocado, la carne era de una delicadeza tan
particular que el escritor quedó maravillado. Fue a agradecerle luego
de la velada a su amigo, que rió y le confesó que el pez globo
todavía estaba en la cocina, y que le habían servido un pez común y
corriente. La parábola muestra aquello que sucede cuando ponemos
toda nuestra atención en un evento, lo común y corriente muchas
veces se vuelve extraordinario”.
Linehan diferencia sufrimiento de dolor. El sufrimiento es el dolor
más la dificultad para aceptarlo. El dolor es aquello que queda una
vez que hemos aceptado el dolor y hemos dejado de pelearnos con
las cosas tal como son.
“La diferencia entre dolor y sufrimiento puede verse incluso con el
dolor físico. Si una persona que tiene un pinzamiento en la espalda
practica Mindfulness con el dolor, se centra en él, con curiosidad y
con una postura de aceptación, algo del dolor muchas veces cede.
La explicación para este fenómeno es que cuando uno tiene un
dolor como un pinzamiento, los músculos alrededor del lugar se
tensan en un intento de expulsar el dolor. La práctica del
Mindfulness relajaría estos músculos y generaría algo de alivio.
Muchos tienen la experiencia personal de curarse un dolor de
cabeza centrándose en el dolor, en vez de luchar contra él,
observándolo, y describiéndolo en detalle, viendo si es punzante, si
tiene temperatura, incluso qué color tendría si uno tuviera que
describirlo”.
Otras perspectivas en Mindfulness
La tercera sección del módulo de Mindfulness es la que propone
otras perspectivas de Mindfulness e incluye las prácticas de
Mindfulness desde una perspectiva espiritual; medios habilidosos y
Mente sabia, caminando el sendero del medio.
Mindfulness desde una perspectiva espiritual contiene fichas donde
se explica el concepto de Mente sabia desde una perspectiva
espiritual y prácticas de bondad amorosa (loving kindness) para
aumentar el amor y la compasión (hacia los otros y hacia uno
mismo).
Medios habilidosos contiene fichas para balancear la Doing Mind y
la Being Mind (Mente hacer y Mente ser). Como antes había
descripto la mente emocional y la mente racional, aquí describe una
mente orientada a metas y a la resolución de problemas y una
mente orientada al presente y en el desapego de las metas. La
Mente sabia puede ser definida como la síntesis de esos opuestos.
En la vida diaria necesitamos balancear el trabajar para lograr
nuestras metas, por un lado, y al mismo tiempo, dejar ir el apego de
lograr nuestras metas, por el otro.
Mente sabia: Caminar el sendero del medio es la última ficha de
este módulo y promueve la síntesis de diferentes opuestos: entre la
mente racional y la mente emocional, entre la Doing Mind y la Being
Mind, entre el intenso deseo del cambio y la aceptación radical, la
síntesis entre la autonegación (negar algo que queremos) y la
autoindulgencia (permitirnos aquello que queremos).
Fichas de Mindfulness
Objetivos del módulo
Habilidades Mindfulness centrales
Mente sabia
Habilidades Qué: Observar
Habilidades Qué: Describir
Habilidades Qué: Participar
Habilidades Cómo: Sin juzgar
Habilidades Cómo: Una cosa a la vez
Habilidades Cómo: Ser efectivo
Fichas de otras perspectivas en Mindfulness
Práctica de Mindfulness: Una perspectiva espiritual
Mente sabia: Una perspectiva espiritual
Práctica de amor y compasión
Medios habilidosos: Doing Mind y Being Mind
Mente sabia: Caminar el sendero del medio
CONDUCTAS QUE ATENTAN CONTRA LA
TERAPIA
Un terapeuta DBT debe tener absoluta adherencia a la jerarquía
de Conductas Problemas de la primera etapa del tratamiento.
Primero, si sucedieron durante la semana, debe trabajar en la
sesión sobre las conductas que atentan contra la vida. Segundo, si
no hubo ninguna conducta que atente contra la vida, debe trabajar
con las conductas que atenten contra la terapia. Tercero, si no
sucedió ninguna de las conductas anteriores durante la semana,
debe trabajar con las conductas que atentan contra la calidad de
vida. Las Conductas que Atentan contra la Terapia (CAT) tienen tal
relevancia que solo son sobrepasadas por las conductas que
atentan contra la vida. Para lograr tener una vida que valga la pena
ser vivida, los consultantes primero tienen que estar vivos, y luego
deben lograr mantenerse dentro de la terapia. El terapeuta chequea
constantemente las ganas de abandonar el tratamiento (es uno de
los ítems del Registro Diario). Los consultantes con Trastorno Límite
de Personalidad son conocidos por las relaciones intensas que
mantienen con sus terapeutas, que incluyen muchas veces
abandonos de parte del consultante, y también abandonos de
terapia por parte de los terapeutas.
Existen dos tipos de CAT: las conductas que atentan que el
consultante reciba la terapia y las conductas que queman al
terapeuta. El terapeuta debe estar atento a aquellas conductas del
consultante que no permiten el avance de la terapia o tienen la
capacidad de castigar o extinguir conductas terapéuticas (conductas
que atentan con recibir terapia), o aquellas conductas que cruzan
los límites personales del terapeuta o pueden castigar o extinguir las
ganas del terapeuta de trabajar con este consultante en particular
(conductas que queman a los terapeutas). Es decir, aquellas
conductas del consultante que funcionan como contingencias de
ciertas conductas del terapeuta y que podrían suponer el fracaso de
la terapia.
Orientación hacia los problemas en terapia
Es frecuente, cuando uno trabaja con consultantes difíciles que
cometen conductas que ponen en riesgo su vida y que no avanzan
con la velocidad que deseamos, que el terapeuta oscile entre el
enojo y la desesperanza. Piensa que el consultante no está
poniendo la voluntad que debería (enojo) o tiene características
intrínsecas que le impiden mejorar (desesperanza). De esta manera
la terapia copia al contexto invalidante que supone que las
Conductas Problemas son prueba de la mala voluntad de parte del
consultante o una evidencia de que está profundamente fallado.
Linehan lo dice de la siguiente forma: “Por un lado cree que sus
conductas problemáticas, incluyendo aquellas que ocurren dentro de
la terapia, están asociadas a problemas de motivación y demuestran
que no lo está intentando lo suficiente, que es vaga, o que
simplemente no quiere mejorar. Por otro lado, cree que todos sus
problemas son el resultado de una falla irremediable de carácter”
(Linehan, 1993).
El antídoto para esta tendencia puede buscarse en los supuestos
DBT sobre los consultantes. Los consultantes hacen lo mejor que
pueden, quieren mejorar y deben desempeñarse mejor, intentar más
y estar motivados al cambio.
“En contraste, el terapeuta asume que el paciente lo está
intentando, que está haciendo lo mejor que puede, y que no está
irremediablemente fallado. El terapeuta hace comentarios explícitos
en este sentido cuando discuten conductas problemas. Esta
orientación promueve que tanto el terapeuta como el paciente vean
los problemas que interfieren con el tratamiento como un problema
en el tratamiento en sí mismo, más que como una evidencia para
sostener conclusiones negativas sobre ciertas características del
paciente” (Linehan, 1993).
La idea central es aproximarse a los problemas que interfieren
con la terapia como un problema que debe ser resuelto y asumir que
el consultante está motivado para resolver esos problemas. Los
terapeutas deben estar atentos a monitorear su propia
desesperanza o enojo, y a las conductas que pueden realizar
guiados por estas emociones (nada peor para un consultante que un
terapeuta deprimido) de modo de utilizar DBT en ellos mismos para
tratar cualquier conducta de los terapeutas que pueda interferir en la
terapia.
Anticiparse
Al revés de lo que sucede con las Conductas Problemas de la
etapa uno, que son aquellas que traen al consultante a la terapia,
algunas de las CAT no podrán anticiparse. Sin embargo, es buena
idea que el terapeuta evalúe tempranamente aquellas conductas
que en el pasado dificultaron la relación con otros terapeutas.
Durante los primeros encuentros el terapeuta rastrea los intentos de
suicidio o las conductas de autocorte del pasado. Ubica en qué
contexto (situación) el consultante hizo qué (topografía) y qué
consecuencias tuvo (refuerzos). Esto le permite realizar un primer
plan de crisis y obtener un compromiso con ese plan de acción. Lo
mismo puede hacer con los problemas de relación que han surgido
en el pasado con otros terapeutas. Podemos creernos mucho
mejores clínicos que los anteriores terapeutas del consultante, pero
la realidad nos traerá a tierra más temprano que tarde. El saber
cuáles son las dificultades que el consultante tuvo con otros
terapeutas permite hacer un segundo plan de crisis para anticipar
qué conductas alternativas puede el consultante realizar cuando los
mismos problemas vuelvan a aparecer en esta nueva terapia. Si la
CAT es muy clara y recurrente, puede colocarse incluso en la
columna de impulsos de la hoja de Registro Diario.
Rol activo del consultante
Otro problema que el terapeuta puede anticipar y tratar
tempranamente son las creencias sobre el cambio y la terapia. DBT
requiere un rol activo de parte del consultante. Si bien es posible
que se produzcan cambios por modificación cognitiva o insight (el
consultante comprende la situación de otra manera y por lo tanto
actúa de otra manera), por procesamiento emocional (el consultante
procesa las emociones asociadas a un trauma por lo que su
respuesta emocional, conductual y cognitiva a ciertos estímulos se
modifica), o por cambios en las contingencias de las conductas
(conductas adaptativas son reforzadas mientras las desadaptativas
se extinguen o son castigadas), DBT exige que el consultante tenga
un rol activo en el cambio para aprender nuevas habilidades. El
Aprendizaje de Habilidades requiere un esfuerzo consciente de
practicar nuevas conductas en determinados contextos.
La tradición terapéutica imperante en muchos contextos en los
que trabajamos refuerza la idea de que el cambio opera
mágicamente en sesión (insight o procesamiento emocional) y que
no requiere ningún esfuerzo. Durante la etapa de pre-tratamiento,
dentro de las estrategias de orientación al tratamiento, debe
hablarse abiertamente sobre los modos de cambio y cómo el
aprendizaje de nuevas habilidades requiere un esfuerzo consciente
de parte del consultante.
Conducta que interfiere con la terapia como
problema
Si las CAT son un problema que debe ser resuelto, DBT aplica
sobre ellas los mismos procedimientos que aplica con otras
conductas problemáticas: define la conducta como un problema,
conduce un Análisis en Cadena y un Análisis de solución.
1) Identificar las CAT
El primer paso en cualquier proceso de cambio es observar la
conducta. El terapeuta debe ocuparse por lo tanto de observar las
conductas que atentan contra la terapia, aunque sea mentalmente.
Linehan (1993) define tres tipos: falta de atención, falta de
colaboración y falta de cumplimiento. Las conductas comprendidas
dentro de la categoría falta de atención incluyen el faltar a terapia;
cancelar sesiones; abandonar la terapia; el consultante se presenta
pero no presta atención; tiene crisis disruptivas continuas; es
internado constantemente, toma drogas antes de llegar; se retira o
escapa del consultorio en el medio de la sesión; se desmaya; tiene
ataques de pánico; se disocia o tiene ensueños diurnos durante la
entrevista; no duerme lo suficiente y llega tan cansado que no puede
mantenerse en pie. En conductas de falta de colaboración se incluye
la incapacidad o la negativa de trabajar en la terapia; mentir;
retirarse emocionalmente durante la sesión; discutir constantemente
todo aquello que dice o sugiere el terapeuta; no acordar sobre la
jerarquía de Conductas Problemas de la etapa uno durante la
sesión; y responder a todo aquello que se le pregunta con frases
como “no lo sé” o “no lo recuerdo”. Dentro de la categoría de
conductas de falta de cumplimiento incluye el no llenar o no traer el
Registro Diario; llenarlo de manera incompleta o incorrectamente; no
mantener los acuerdos realizados con el terapeuta; negarse a
completar tareas o completarlas de manera parcial; negarse a seguir
ciertas recomendaciones (cómo realizar exposición); y negarse a
trabajar con objetivos esenciales de DBT (como el reducir las
conductas suicidas).
2) Priorizar, elegir de qué ocuparse y qué ignorar
Existe una jerarquía de CAT que pueden ayudar al terapeuta a
elegir si debe ocuparse o no:
Las CAT que pueden destruir la terapia
Las CAT que interfieren inmediatamente con la terapia
Las CAT que están funcionalmente relacionadas con las
conductas suicidas o autolesivas
Las CAT que son similares a conductas problemas fuera de
sesión
La ausencia de progreso en la terapia
3) Definir la CAT como un problema
Una vez que el terapeuta decide qué va a ser blanco de
tratamiento, debe ocuparse de describirla con precisión, resaltar su
importancia (ej. “cuando haces X estamos en problemas, X es tu
peor enemigo, X puede hacer que esta terapia fracase”, etc.) y
definirla como una CAT.
4) Realizar un Análisis en cadena de la CP
Quizás la CAT por antonomasia sea no presentarse o faltar a la
sesión. Es interesante como cada escuela de psicoterapia se ocupa
de este problema, cómo lo interpreta y cómo lo maneja. La mayoría
de las veces, la manera en que el terapeuta interpreta este
problema clínico habla más del terapeuta y de su teoría, que sobre
las verdaderas razones que controlaron la conducta de ausentarse.
Los psicoanalistas supondrán que el consultante no se presenta
porque se está resistiendo. En nuestros términos, algo en la sesión
anterior, o en la terapia, fue aversivo y el consultante lo está
evitando. Los sistémicos supondrán que el consultante no está
suficientemente motivado y que el terapeuta debe cuidarse de no
remar a favor del cambio. Un terapeuta conductual, en cambio,
querrá hacer un Análisis en Cadena de la conducta (en este caso un
Análisis de Enlaces Perdidos) y supone que pueden ser muchas las
razones que controlan la ausencia a la sesión. El consultante puede
no haber recordado la sesión, puede estar deprimido o puede estar
desesperanzado con respecto a la terapia; puede haber encontrado
algo más divertido para hacer (quedarse en casa con su novio);
puede estar evitando la terapia porque le resulta aversiva, etc. El
terapeuta solo podrá saberlo una vez que haya realizado un AC o
AEP. Si el terapeuta quiere tratar las conductas que atentan contra
el tratamiento debe evaluar primero cuáles son las variables que
controlan la aparición de la conducta.
5) Generar un plan para cambiar la conducta
A esta altura debería quedar claro que DBT trata las conductas
que atentan contra la terapia de igual manera que trata otras
Conductas Problemas dentro del tratamiento. Todas las estrategias
de cambio que pueden utilizarse para modificar las conductas
blanco de la etapa uno pueden utilizarse para tratar las CAT.
Conductas que “queman” al terapeuta
Existen dos tipos de conductas que “queman” a los terapeutas: las
conductas que empujan los límites personales y aquellas que
reducen su motivación.
Recordemos que para pasar de pretratamiento a tratamiento es
requisito que el consultante tome una serie de compromisos. El más
importante es el compromiso de mantenerse vivo durante un año,
venir a terapia, y hacer todo lo posible para aprender nuevas
conductas. Pero también debía comprometerse con hacer todo lo
posible para mantener las ganas del terapeuta de trabajar con él.
Desde el principio, DBT intenta balancear las responsabilidades
del tratamiento, no fragilizar al consultante, otorgándole todos los
derechos, y no cargar sobre los hombros del terapeuta con todas las
obligaciones. Mientras el terapeuta se comprometía a hacer todo lo
posible para ayudar al consultante, el consultante debía
comprometerse a hacer todo lo posible para mantener y aumentar
las ganas del terapeuta de trabajar con él.
“El terapeuta individual DBT sostiene al comienzo que un objetivo
importante de DBT es enseñarle al paciente a actuar de tal manera
que el terapeuta no solo pueda ayudarlo sino que también quiera
hacerlo. Generalmente el terapeuta señala rápidamente que no
existe el cuidado incondicional o el amor incondicional. Incluso la
persona más devota puede ser disuadida de brindar más ayuda a un
amigo o una relación; lo mismo es cierto para el terapeuta. Dadas
las conductas correctas cualquier paciente puede lograr que un
terapeuta lo rechace. Este punto debe quedar muy claro durante la
orientación” (Linehan, 2014).
Todo terapeuta tiene límites para aquello que es capaz de hacer
por un consultante y lo que es capaz de tolerar. Las conductas que
cruzan los límites personales cambian de un terapeuta a otro, de un
momento a otro y de un paciente a otro. Las conductas que cruzan
los límites solo pueden ser definidas por cada terapeuta en relación
a cada paciente particular.
La motivación depende de una historia particular de refuerzos en
una situación o contexto. En el mejor de los casos el progreso de la
terapia es el principal reforzador de la conducta del terapeuta, pero
cuando el progreso es lento y difícil otras conductas del paciente
pueden tener gran importancia. Las conductas que atentan contra el
avance de la terapia (la falta de atención, falta de colaboración y
falta de cumplimiento) y las conductas que atentan contra los límites
del terapeuta pueden afectar la motivación del terapeuta de seguir
atendiendo al consultante.
“Otras conductas que yo experimenté incluyen actitud hostil,
muestras de impaciencia y afirmaciones sobre que el terapeuta
debería ser mejor o que no es un buen terapeuta, especialmente
cuando son dichas con sarcasmo o de manera mordaz, críticas a la
personalidad del terapeuta, a sus valores, su lugar de trabajo o su
familia; falta de gratitud o aprecio a los esfuerzos del terapeuta,
incapacidad o falta de voluntad para ver o admitir progresos cuando
estos ocurren, y comparaciones del terapeuta con otros que son
vistos como mejores terapeutas. Las amenazas de demandar al
terapeuta, reportarlo al colegio de psicólogos o algún tipo de
reprimenda pública son conductas especialmente estresantes”
(Linehan, 1993).
Poner límites vs. observar límites
Los padres de los consultantes están cansados de que todo el
mundo les diga que le tienen que poner límites a sus hijos. No
parece haber mucha diferencia entre la opinión de muchos
psicólogos y la opinión crítica o benevolente de muchos de sus
amigos. Todos han insinuado, de una manera u otra, que el
problema de la mala conducta de sus hijos es la falta de límites.
Terapeutas de orientación psicoanalítica sostienen que hay que
poner un corte a tanto goce, que el problema radica en una falla en
la función paterna. Terapeutas sistémicos, que se trata de un
problema de jerarquías o de triangulación y que la madre y el padre
deben ponerse en un mismo bando para exigir conductas más
apropiadas. Terapeutas conductuales dicen que el problema es que
deben ser consistentes con las consecuencias a las conductas
desadaptativas. Inclusos muchos terapeutas DBT, cuando suponen
que la conducta es operante, se limitan a pensar que deben castigar
o extinguir la conducta (cuando además deben aprender nuevas
habilidades). Todos quieren poner límites.
Pero si alguien es muy vulnerable, no tiene las habilidades
necesarias y su vida es un calvario, muchas veces su Conducta
Problema no solo es entendible sino esperable: está haciendo lo
mejor que puede. Alguien quizá necesita verdaderamente hablar por
teléfono las 24 horas del día con su terapeuta en algún momento de
la terapia. El problema en este caso no es un problema del
consultante, que quiere hablar demasiado por teléfono, cuando no
cuenta con otras habilidades para tolerar el malestar, sino que es un
problema del terapeuta. Si habla todo el día con el consultante se
“quemará”, reducirá sus ganas de trabajar con él, y terminará
haciendo fracasar la terapia.
Para DBT no se trata de poner límites sino de observar los
propios límites para que la terapia no colapse. “Al observar sus
límites personales el terapeuta cuida al paciente cuidándose a sí
mismo” (Linehan, 1993). Debe quedar claro, sin embargo, que es
por el bien del terapeuta y, secundariamente, por el bien del
consultante que el terapeuta observa sus límites personales (el
terapeuta debe evitar transmitir “lo hago por tu bien”).
Aunque sería cómodo poder entregar a los consultantes una lista
de nuestros límites personales cuando comienza la terapia, el
concepto de límites supone que no podemos anticiparlos, recién
sabemos dónde están nuestros límites cuando alguien los ha
cruzado. Es imposible predecir con anticipación todos nuestros
límites personales y, por sobre todo, los límites personales cambian
de momento a momento y de consultante a consultante. Por
ejemplo, podría suceder que el año pasado el terapeuta no tenía un
hijo y ahora sí. Sus límites personales eran más amplios y flexibles.
La misma conducta de un consultante puede ser aceptada por un
terapeuta del equipo y no ser aceptada por otro terapeuta.
Observar los límites personales o naturales requiere mucho mayor
apertura y asertividad que observar límites arbitrarios. El terapeuta
DBT no puede respaldarse en un conjunto de reglas
predeterminadas. No hay un libro a leer para saber cómo responder
cuando un paciente llega 35 minutos tarde.
Quizás uno de los aportes más importantes de Linehan a la
psicoterapia sea el concepto de observar límites. Supone una
inteligencia y una sensibilidad hacia el padecimiento de los
consultes muy particular:
“El foco está puesto en la relación entre los límites del terapeuta y
las conductas del paciente. Cuando los pacientes empujan los
límites del terapeuta, la situación se examina en términos de encaje
entre las necesidades o deseos del paciente y las habilidades o
deseos del terapeuta. No se asume que el paciente está trastornado
(ej. demasiado necesitado, demasiado fluido), ni que el terapeuta
está
trastornado
(ej.
manifestando
problemas
de
contratransferencia). En cambio asumimos que las personas, de
manera legítima o no, muchas veces quieren o necesitan de otras
personas lo que otras personas no son capaces o no tienen deseos
de dar. Ellos empujan los límites personales. El encaje interpersonal
es pobre” (Linehan, 1993).
Aquello que el terapeuta debe observar es qué conductas del
consultante van más allá de lo que está dispuesto a hacer o tolerar
(traspasa sus límites personales) o afectan sus ganas de continuar
trabajando (disminuyen su motivación).
La sensación de estar sobrepasado, abrumado, enojado,
frustrado, incómodo, el dudar sobre la propia capacidad para llevar
adelante la terapia, y la sensación de estar “quemado” son muchas
veces señal de que los límites personales del terapeuta han sido
traspasados y su motivación está siendo afectada.
La dificultad que tenemos los terapeutas para aceptar que nuestra
propia conducta puede ser la causa del sufrimiento del consultante
nos lleva muchas veces a flexibilizar excesivamente nuestros límites
personales (haciendo que la terapia fracase al terminar
“quemados”), o a enojarnos con el consultante suponiendo que su
conducta es patológica (expulsando al consultante de la terapia). El
paciente puede realmente necesitar que el terapeuta no se tome
vacaciones, no es el momento adecuado, sería muy difícil para él
tolerarlo, el tratamiento se encuentra en un momento clave. Pero
suspender sus vacaciones puede realmente cruzar los límites
personales del terapeuta llevándolo a reducir su deseo de trabajar
con el consultante hasta el límite de expulsarlo del tratamiento.
Conceptualizar el conflicto como un problema de límites personales
permite que el terapeuta evite comentarios invalidantes, como tratar
al consultante de necesitado o inadecuado (cuando en verdad no lo
es).
T: Es verdad que no es el mejor momento para que yo me vaya de
vacaciones, que para ti lo mejor es que yo me quedara, pero si me
quedo no me voy a sentir bien conmigo mismo, realmente necesito
descansar, busquemos juntos qué podrías hacer para atravesar
estos quince días de la mejor manera.
Las conductas del consultante que cruzan los límites personales
del terapeuta o bajan su motivación deben ser tratadas de igual
manera que lo son otras conductas que atentan contra la terapia. El
terapeuta debe resaltar la conducta, definirla como un problema,
hacer un Análisis en Cadena de la conducta y llevar adelante un
Análisis de Solución. Al resaltar y señalar la Conducta Problema el
terapeuta debe, sin embargo, ser honesto y señalar que la conducta
está cruzando sus límites personales o disminuyendo su motivación.
A veces puede hacerlo de una manera irreverente: “Cuando haces
eso (donde eso es una descripción de la conducta), ¿qué crees que
sucede con mis ganas de trabajar en la terapia? Necesitamos hacer
algo con eso (donde eso es una descripción de la conducta). Temo
que si no logramos que dejes de hacer eso la terapia termine
volando por los aires. Y juro que no quiero que eso suceda”.
“La responsabilidad de observar los límites del terapeuta es del
terapeuta y no del paciente en DBT. El terapeuta debe estar atento a
qué conductas del paciente está dispuesto a tolerar y cuáles son
inaceptables. Esta información debe brindársele al paciente
tempranamente antes de que sea demasiado tarde” (Linehan,
1993).
OBJETIVOS SECUNDARIOS
El consultante y el terapeuta se embarcan en el proyecto de
conseguir vivir según los valores o alcanzar las metas del
consultante. Por ejemplo: ser una persona autónoma, ser
reconocido o respetado, tener relaciones significativas.
En el camino aparecen escollos, problemas mediatos a resolver,
que sin sortearlos, es difícil llegar a esas metas. Usualmente son
conductas que ocurren de más (consumir sustancias o alcohol, auto
laceraciones, tener explosiones de ira) y/o algunas ocurren poco o
nada, y que deberían ocurrir más (salir de la cama, estudiar,
manejar más habilidosamente las relaciones interpersonales).
A esto llamamos los objetivos primarios, por su reducción o
aumento –según el caso– los consultantes se acercan a las metas
de su vida, por lo tanto, son los objetivos del tratamiento.
Durante el proceso, mientras están ambos arduamente trabajando
con esos objetivos, aparecen dificultades. Seamos honestos, si los
consultantes supieran o pudieran resolver esos problemas no
requerirían de ayuda.
Para un consultante ser alguien respetado por su familia y amigos
es muy importante, pero en la medida que siga consumiendo esto
será poco probable. Para otro tener una vida sana y volver a la
naturaleza es trascendente, el alcohol es una de las piedras en el
camino. Otro quiere tener relaciones afectivas significativas y las
explosiones de ira y celos son poco funcionales para ese cometido.
En sesión el terapeuta puede observar qué cosas les impiden
lidiar con esos objetivos primarios. Un consultante que quiere dejar
de consumir dice que va a poder, incluso parece capaz de hacerlo
en la sesión, convence a todos, al terapeuta y a él mismo, sobre su
voluntad. Tan convencido está que realiza una visita a un amigo que
consume, y durante esa visita recae. Parece que algunas veces
puede y otras no sostener la conducta de abstinencia.
Aquella consultante que quiere dejar de cortarse, casi no puede
tener sesiones sin mostrarse tan indefensa que el terapeuta siente
que tiene que ir con ella hasta la casa para conversar con su madre
más habilidosamente.
Alguien que sistemáticamente tiene ideas de suicidio no puede
dejar de hablar mal de sí mismo hasta convertir la sesión en un
lamento de difícil salida, donde no puede parar de llorar.
A estos escollos, visibles en el trabajo hacia los objetivos
primarios, se les denomina objetivos secundarios.
El terapeuta estará atento a la aparición de estos objetivos
secundarios dentro de la sesión, para poder reducir su impacto –
sino extinguirlos– en el camino principal de la terapia que se dirige a
los objetivos primarios.
Estará tan atento a su aparición que los volverá objeto de
atención clínica. Muchos de ellos, a veces, se diluyen una vez que el
consultante va consiguiendo llegar a sus metas.
Por ejemplo, muchos consultantes son extremadamente críticos
consigo mismos, en la medida que van consiguiendo superar
algunos objetivos y acercarse a tener una vida que merezca ser
vivida, esos comentarios pueden reducirse, o al menos el
consultante –y el terapeuta– descubren que pueden no interferir con
su sendero. Otros logran regular sus emociones o experimentarlas
más plenamente y la vulnerabilidad deviene una sensibilidad casi
virtuosa.
Es importante destacar que sólo se vuelven foco de la atención
clínica cuando interfieren con los objetivos primarios. Podría ser
riesgoso quedarse trabajando fervorosamente en conseguir que ese
consultante tan crítico consigo mismo deje de serlo (“no he hecho
nada de la vida, soy un perdedor” o “soy un inútil todo terreno”) si el
tratamiento deja entonces de focalizarse en conseguir un trabajo,
objetivo primario del tratamiento. Una regla para no distraerse es
sólo intervenir cuando obstruyan el camino hacia los objetivos
primarios. Podría decirse que el trabajo con objetivos secundarios
es una suerte de sofisticación del modelo conductual que atiende a
patrones estables con estrategias complejas.
Muchos autores previos al desarrollo de DBT observaron la
aparición de fenómenos clínicos polarizados que entorpecían el
trabajo del terapeuta. En DBT los mismos se organizan en 6
patrones que se ordenan en 3 continuos dialécticos donde los
patrones están en tensión. No todos los consultantes deben cumplir
con estos patrones. Por eso deben ser evaluados caso a caso, más
que suponer que todos los consultantes los tienen, evitando
convertirlos en criterios diagnósticos.
Estos objetivos son útiles porque pueden aparecer como patrones
fenomenológicos que podrían estar interfiriendo con los Análisis en
Cadena o los de Solución. De este modo, como una nueva
explicación razonable de los impedimentos en la Resolución de
problemas, nos permiten mantener una mirada compasiva de los
consultantes.
1. Entre la vulnerabilidad emocional y la autoinvalidación
Pero aquí no se trata solo de vulnerabilidad observable, o
presumible, sino de la experiencia interna que los consultantes
tienen. La sensación de estar fuera de control puede generar miedo
que, al mismo tiempo, extiende la activación fisiológica.
Interfiere en las sesiones de una manera singular, oscilando entre:
A - Enojo y rabia con el mundo
La conciencia de la vulnerabilidad puede hacer perder la
esperanza de mejorar, o generar una ira profunda con los demás,
que muchas veces incluye al terapeuta. Frente a todo este malestar
es inevitable la pregunta de quién es la culpa, aquí a veces la
respuesta que aparece es “son los otros, el mundo es injusto”. En
esta polaridad matarse es castigar al mundo.
Se ha escrito mucho sobre el enojo en el TLP, atribuyéndosele a
la hostilidad una función primordial en la explicación psicopatológica.
Podríamos pensar en tres argumentos para discutir lo anterior:
1. La expresión de rabia y hostilidad muchas veces es solo una
interpretación por parte de quién está cerca. Muchos terapeutas
interpretan estas emociones negativas con mucha rapidez, y a
veces sólo es la consecuencia aversiva, por ejemplo sentirse
frustrado o molesto porque el consultante no cambia, o no hace
lo suficiente.
2. También recordemos que la agresión puede ser validada como
asertiva en varones y casi jamás en mujeres, por lo tanto en el
Trastorno Límite de la Personalidad se la tiende a evaluar como
más desadaptativa.
3. El enojo puede ser una emoción secundaria, cuando el
consultante no consigue regular otras emociones primarias
negativas (Berkowitz, 1992). Cuando la intensidad de varias
emociones negativas sube y se agolpan, se observó en varios
protocolos experimentales, que la agresividad aparece
vinculada al escape.
B -La fragilidad y la debilidad
Ya vimos el lugar central que la vulnerabilidad ocupa en la Teoría
Biosocial, aquí, como objetivo secundario, se refiere a la experiencia
de esa vulnerabilidad por parte de los consultantes. Se acompaña
además una fuerte sensación de no encajar en el mundo, de ser
extranjeros o extraterrestres.
Los consultantes tienen clara conciencia de esta vulnerabilidad,
basta observar la cara de “finalmente alguien me entiende” cuando
hablamos de esta sensibilidad emocional extrema en la primera
entrevista. Viven, como “si tuviera quemaduras de tercer grado, la
más pequeña partícula de polvo genera dolor insoportable”
(Linehan, 1993). En este patrón, matarse es casi validante, un
desenlace probatorio del dolor.
La autoinvalidación la observamos como desprecio hacia sí
mismo y criticismo. Si en el patrón anterior podríamos vislumbrar
algo de la hostilidad con el mundo, en este polo vemos lo contrario.
Como se suele decir: se trata de vestirse con las ropas del verdugo.
Los consultantes han aprendido de su entorno a invalidarse. La
expresión de emociones negativas ha sido sistemáticamente
castigada en su historia de aprendizaje. Cada vez que aparecen
estas emociones negativas es entonces natural que le suceda otra:
la vergüenza (no debería sentir o expresar esa emoción). La
persona responde con vergüenza o sentimientos de humillación, se
activan pensamientos o ideas de inadecuación o incorrección, y de
allí es una vía regia a la crítica y al castigo.
Una consultante decía: “¿Alguien conoce algún crítico más
temible sobre mí misma que yo? Mi mamá me critica… no tiene idea
de que yo soy mejor que ella en eso”.
Parafraseando: “Cuando los males del mundo son mi culpa, el
suicidio es un castigo merecido”.
Se observa clínicamente de dos maneras:
A. El perfeccionismo, la forma de fracasar más extendida en el
universo humano. O bien proponiéndose metas que no se
podrán cumplir o no empezando a realizarlas por decretar su
fracaso de antemano.
B. La rumiación, y repetición de críticas, auto reproches hasta
reforzar la parálisis y la inacción.
Estrategias clínicas para la autoinvalidación
Las estrategias clínicas a utilizar son las de DBT, que se
encuentran descriptas en este libro.
1. Observar y describir los pensamientos (defusión). Entrenar en
Mindfulness el observar y describir pensamientos para poder
efectivamente observar el juicio de valor. Por ejemplo: “Soy una
estúpida”.
2. Observar los efectos de esa idea, las consecuencias que esto
tiene para la vida y dentro de la terapia. ¿Cuánto colabora con
nuestro objetivo la aparición de la idea? ¿Cuánto ayuda a
resolver el problema? ¿Cuánto y cómo sirve a la crisis o a la
vulnerabilidad emocional? ¿Cómo está afectando tu
desempeño?
3. Proponer ser más descriptivos en relación a la idea ¿qué quiere
decir exactamente que eres una estúpida? Un ejercicio simple
es pasar de sustantivos a verbos. Por ejemplo: “Mi profesora es
una imbécil” a “Mi profesora dice cosas que me hacen pensar
tal cosa”.
4. En ocasiones la exposición emocional al juicio de valor puede
resultar por extinción de la activación emocional que genera,
por ejemplo repetir varias veces “soy estúpida” hasta que
carezca de emoción asociada. Otras veces convertir el juicio de
valor en una etiqueta empoderada puede funcionar. Una
consultante decía con frecuencia, y vergüenza, que ella era una
puta, pasaba tiempo de sus sesiones intentando chequear los
hechos y criticar su vida amorosa y sexual con ese epíteto. Un
día por casualidad se encontró con una manifestación que se
ha hecho popular en la ciudad llamada “La marcha de las putas”
que tiene como objetivo reducir la violencia de género. Parte de
los cánticos y consignas eran: “Soy Puta y qué”. Desde ese día
el valor de la crítica cambió, se empoderizó.
5. Enseñar, modelar y moldear validación y compasión como
nuevas conductas. El consultante podría sentirlas extrañas
inicialmente, como todo nuevo aprendizaje lleva tiempo su
naturalización.
6. Estar atentos al balance de expectativas posibles e imposibles.
Enseñar a los consultantes a reforzar logros pequeños, a evitar
los castigos como métodos de cambio en la vida cotidiana. Una
consultante con un sobrepeso notable solía romper su ropa
cada vez que comía de más. Pero rara vez se premiaba cuando
conseguía sostener una alimentación adecuada. Cuando se
observó eso en sesión su primera reacción fue pensar que era
un poco ridículo comprarse un pequeño regalo pero invitada a
hacer un experimento, se sorprendió. Produjo un enorme
cambio en sus conductas, compraba pequeñas cosas para su
cabello por cada día que conseguía su objetivo. Curiosamente
el local quedaba en dirección contraria del supermercado.
7. Reforzar el pensamiento dialéctico: Uno de los principios sobre
los consultantes en DBT es “los consultantes hacen lo mejor
que pueden y sin embargo deberían hacerlo mejor”. Esta
afirmación que podría parecer contradictoria sin embargo
supone una superación dialéctica al dilema de la vulnerabilidad
y la autoinvalidación. Los consultantes oscilan entre pensar que
el mundo es el culpable, ya que no los comprende –
vulnerabilidad- y pensar que ellos son los culpables, ya que no
pueden alcanzar los pedidos del mundo – autoinvalidación. La
frase: “Los consultantes hacen lo mejor que pueden y sin
embargo deberían hacerlo mejor”, supone una salida a este
dilema.
8. Bloquear la expresión de autoinvalidación dentro de sesión por
ejemplo de manera irreverente: “Otra vez apareció la idea soy
una estúpida ¿las contamos?” o simplemente retirar la atención
cada vez que aparece.
9. Conseguir que el consultante construya una vida que merezca
ser vivida quizás sea el mejor antídoto frente a la invalidación.
Las habilidades para el manejo de sí mismo, la Solución de
Problemas y otras formas del cambio suelen ser útiles para este
cometido.
10. Auto calmarse y auto respeto como habilidades de Tolerancia al
malestar e interpersonales. Es quizás una aclaración
innecesaria, pero no se deben confundir estas habilidades con
estrategias para aumentar la autoestima, un constructo un poco
confuso y con poca evidencia. En el auto respeto hablamos
más de una conducta que implique activamente acciones
destinadas a respetarse, y también se relaciona con la
aceptación radical.
T: Te quiero pedir que digas de nuevo lo que acabas de decir de una
manera más validante y compasiva. Estabas contando lo nerviosa
que te habías puesto cuando hablabas con ese amigo que te gusta
y rápidamente me dijiste: Soy una estúpida.
Hagamos un ejercicio. Quiero que imagines que estás charlando
con él y aparece esa idea. ¿Puedes observar esa idea? Pues bien,
¿cómo crees que funciona eso, mejora o no mejora la sensación de
nervios? ¿Te vuelve más efectiva en conseguir la atención de él?
¡Me parece totalmente normal que estés nerviosa en esa situación!
Podrías decirte eso: “Estoy nerviosa, es natural que así sea”.
Podemos probarlo aquí dentro.
2. Entre la Pasividad Activa y la Competencia Aparente
La Pasividad Activa tiene dos características: la primera afrontar
con desesperanza y pasividad o falta de disposición un problema, la
segunda es la tendencia a, bajo intenso estrés, demandar al
contexto -y al terapeuta- que solucione los problemas.
Lazarus (1984) dice que existen dos formas de coping en una
situación, Focalizada en la Resolución de Problemas o Focalizada
en Afrontar la Emoción Negativa que la situación genera
distrayéndose o buscando confort. El estilo que complica a algunos
consultantes suele ser el segundo. Una tendencia a afrontar la
emoción negativa -por ejemplo a través de la evitación- más que
resolver el problema.
Para su detección a veces alcanza el reporte de cómo el
terapeuta se siente frente a la demanda del consultante. Si un
terapeuta se siente desesperanzado, posiblemente estemos frente a
la Pasividad Activa.
En la DBT es claro que este es un escollo importante para la
terapia. Por un lado, se intenta validar la emoción del consultante y
por el otro impulsar a que resuelva los problemas él mismo. La
estrategia central es la consulta al paciente. Cuanto el terapeuta
percibe pasividad activa, la señala, e impulsa al consultante para
que sea el mismo quien resuelva el problema enseñándole las
habilidades necesarias para lograrlo.
María, de 19 años, intentaba en sesión que el terapeuta interceda
con su madre para que le conceda una salida el sábado por la
noche. El terapeuta consultó con ella cómo podría ella misma hablar
con su madre a través del uso de las Habilidades Interpersonales
(DEAR MAN). O de las de aceptación radical si la resolución fuera
que su madre no se lo permita.
En muchas reuniones de equipo es habitual que los terapeutas
hablen en nombre del consultante con el psiquiatra u otro
profesional, conducta que es bloqueada en la reunión del equipo de
DBT, porque fragiliza al consultante y refuerza la Actividad Pasiva.
DBT puede entenderse como una estrategia para ayudar a los
consultantes a regular sus emociones lo suficiente como para poder
ocuparse de los problemas de la vida. Kelly Koerner dice: “Sin
embargo cuando las personas tienen una predisposición a la
Desregulación Emocional el proceso de análisis de la solución
puede requerir más ayuda del terapeuta. Se vuelve importante
enseñar cómo resolver problemas, especialmente cómo regular la
emoción que el problema genera lo suficiente como para
involucrarse y mantenerse focalizado durante la resolución de
problemas. De esta manera el conducir un análisis de solución
también se vuelve una forma de enseñar cómo regular la emoción
mientras se resuelven problemas complicados de
independiente fuera de la terapia” (Kelly Koerner, 2012).
Estrategias clínicas para pasividad activa
manera
1. Clarificar el patrón conductual: “Cuando ocurre que te
encuentras con X problema, sueles mostrarte desamparado y
me pides que lo resuelva yo”. El terapeuta irreverentemente,
puede, por ejemplo, mostrarle al consultante cómo el hecho de
cortarse y terminar internado requiere mucha más energía que
subir un cv a internet y buscar un trabajo. Debe señalar a su
vez, cómo el suicidio es una conducta de escape ante el
problema y la emoción que este genera, pero que caminos más
adaptativos están al alcance del consultante. Generar un
cambio en este patrón de aproximación pasiva a los problemas
requiere en general de toda la atención, imaginación e
insistencia.
2. Realizar Consulta al paciente para resolver el problema.
3. Evitar hacer cosas en nombre del consultante.
4. Promover algo más allá de la regulación emocional, evitando
quedarse en el tratamiento atrapado en sólo tranquilizar al
consultante o sólo validando.
5. Evaluar lo que podría estar interfiriendo con la resolución del
problemas.
La Competencia Aparente es la tendencia de algunos
consultantes de mostrarse más competentes de lo que en realidad
son. Quizás la palabra aparente podría resultar un poco invalidante,
pero tiene la función de recordarnos cómo puede interferir en el
tratamiento. Hay dos modelos en los que se evidencia:
A. Las habilidades para regular emociones o resolver los
problemas son dependientes del contexto, por lo cual el
consultante podría aprender una habilidad o una forma de
resolver problemas en una sesión, pero podría tener enormes
dificultades en generalizarlo en la vida cotidiana. O del estado
de ánimo y la emoción vigente ya que la memoria y la
habilidad dependen del humor.
El problema clínico más relevante se presenta cuando el
terapeuta piensa que el consultante tiene la habilidad pero en
realidad no previno la dependencia contextual de la misma.
Esto puede convertirse en una conducta que interfiere con el
tratamiento por parte del terapeuta, ya que no ha podido
calcular si los recursos están o no están allí.
Juana frecuentemente, y de algún modo impredeciblemente,
necesita mucha ayuda, aparece desesperada y desesperanzada.
Tiene mucho miedo de ser abandonada en un mundo donde fracasa
sistemáticamente. Sin la habilidad de predecir o controlar su propio
bienestar, necesita del ambiente para regular sus emociones y
conducta. Por el otro lado experimenta intensa vergüenza por ser
tan dependiente en una sociedad que no tolera la dependencia y ha
aprendido a inhibir las expresiones de afecto negativo o
desesperación cada vez que sobrepasa los límites controlables.
Cuando está con emociones estables y positivas y/o en un
contexto determinado es excepcionalmente competente. Sin
embargo, no puede predecir qué sucedería con otras emociones o
situaciones. A veces la capacidad para pedir ayuda está inhibida por
la vergüenza.
B. La disincronía es un término usado cuando la persona
comunica competencia, habilidad y recursos verbalmente
pero comunica incompetencia no verbalmente o viceversa. Es
decir o la cara no encaja con lo que dice, o lo que dice no
encaja con la cara.
La dificultad se extiende a la posibilidad de mostrar
vulnerabilidad – muchas veces mostrarse vulnerable ha sido
castigado en la vida de los consultantes y esto es una
consecuencia de la historia de aprendizaje. Aprender a inhibir
la expresión de emociones negativas se generaliza incluso a
las que son apropiadas. Por tanto a veces parece capaz de
hacer algo que en realidad no puede. Una especie de Mona
Lisa – con una tormenta interna.
Una consultante de 50 años contaba en sesión que tenía cáncer
de mama. La asistente del terapeuta se refería siempre a ella como
“la mujer mejor vestida”, siempre maquillada impecable, y con ropa
a la moda. La consultante contó su entrevista con el oncólogo sin
inmutarse.
Uno de sus dolores más profundos era que sus amigas no la
acompañaron en el proceso de tratamiento. Cuando el terapeuta
indagó las razones concluyeron que una de las razones era que
ellas no percibían su malestar y preocupación claramente.
La dificultad en la comunicación de la vulnerabilidad a otros
significativos o incluso al terapeuta, además de confundir al entorno,
puede estar bloqueando el pedido de ayuda. La falta de una
reacción correspondiente a la situación por parte del entorno (gestos
de cuidado, alarma) aumenta la desconfianza sobre la lectura que
hace el consultante de los sucesos (no debe ser tan grave, me enoja
que no me ayuden).
Muchas veces el observador, y el terapeuta, fracasa en reconocer
las dificultades de los consultantes, o a mal interpretar la severidad
o la falta de recursos. Los relatos del terapeuta refieren a veces que
“el consultante parecía que había salido bien de la sesión, pero a la
hora me estaba llamando en crisis” o la más desafortunada: “Estaba
bien, pero se mató”.
Estrategias clínicas para competencia aparente
1. “Estar atento” y “lectura de mente y corazón” al contenido del
discurso y a la expresión emocional. Poder leer también lo que
el consultante siente.
2. Promover exposición emocional informal en sesión.
3. “Hacer que tu cara se entere de lo que estás sintiendo”.
Preguntar abiertamente sobre el sentimiento: “Estás triste pero
no te ves triste”, se puede incluso promover practicar verse
triste y expresar emociones. El modelado y el ensayo en sesión
de la nueva conducta ayudan al consultante a comprender qué
es lo que el terapeuta le está pidiendo y aumentan la
probabilidad de generalización de la conducta.
Entre las Crisis Implacables y el Duelo Inhibido
En las Crisis Implacables los consultantes tienen una serie de
eventos incontrolables encadenados, cuando empezamos a realizar
un análisis en cadena de los sucesos, es difícil rastrear cuándo
empezó todo o el inicio es en tiempos inmemoriales. Cada crisis
funciona como gasolina para la siguiente, cada crisis aumenta la
vulnerabilidad de la inevitable siguiente crisis. Alguien podría decir
que ciertos consultantes tienen mala suerte, porque les ocurren
cosas horribles todo el tiempo. Así como en consultantes que
consumen sustancias después de la primer entrevista se podría
decir que la conducta predecible es el consumo durante el
tratamiento, para consultantes con Desregulación Emocional, se
puede predecir la evolución en crisis.
Cuando alguien tiene muchos problemas, generalmente tiene
menos recursos: tiene menos amigos, menos dinero y menos
conexiones para rehacer la vida. Es decir, se generan situaciones
propicias para las crisis. Muchos consultantes en DBT empiezan a
vivir con desventajas. Rehacer sus vidas es complejo y el lugar de
comienzo no es favorable. Aquí no asumimos que los consultantes
causan las crisis, pero tampoco lo contrario.
Las variables que controlan las crisis son: a) Una evaluación
pobre de la situación y la impulsividad; b) Los problemas cotidianos
en la vida se vuelven crisis por la ausencia de recursos o incluso de
resto o buffer para afrontarlos como la pobreza, el aislamiento o la
falta de soporte social; c) El destino y la mala suerte.
El suicidio, en este caso, es la resultante de la última gota
causada por la última crisis. El agotamiento lleva a la extenuación, a
quemar barcos, incluso el de la terapia.
Feli, una consultante muy inteligente y vivaz, hizo una tentativa de
suicidio a los 15. Desde los 14 tenía problemas alimentarios que
habían dificultado que terminase el año escolar. Suspendió los
estudios y tuvo que cambiar de escuela, perdiendo a sus amigas.
Pasó por 3 internaciones psiquiátricas. La medicación no le permitía
estudiar con el éxito que lo hacía antes. Empezó a fumar cigarrillos y
marihuana que le aportaron problemas en el manejo de la ansiedad
y un síndrome amotivacional. Sus padres se endeudaron debido a
todos los tratamientos posteriores y la enviaron a vivir con otro
familiar. Su evolución en el tratamiento podría decirse que fue
óptima. A los 25 años, luego de dos años de programa DBT, se
cuestiona el estar retrasada en lo académico, sus amigas del
secundario han terminado la facultad, no tiene experiencia laboral
alguna, no tiene independencia económica, tiene pocas relaciones
sociales y refiere “he perdido mi adolescencia”.
Oscar tiene 45 años, estuvo suspendido de su trabajo, trabaja en
una dependencia de la justicia y cometió algunos errores,
básicamente por no consultar a alguien, y por problemas
interpersonales con sus superiores. Después de una extenuante
batalla, incluso legal, para ser reincorporado, regresó al trabajo
habitual donde el clima era espeso. Sus compañeros de trabajo no
lo saludaron y él regresó a casa tarde y consiguió cocaína,
sustancia que consumía ocasionalmente. La mañana siguiente no
fue a trabajar.
Pedro acaba de salir de la cárcel, tiene 34 años. Ha cumplido una
condena por robo que estaba relacionado con el consumo de
sustancias. Se encuentra sin casa, sin trabajo, su familia no quiere
tener contacto con él y su mujer lo ha abandonado. Se muda a casa
de un amigo hasta que consiga un trabajo. La búsqueda es
infructuosa, sin antecedentes laborales exitosos que mostrar, sin
tener ni siquiera el dinero para subsistir hasta conseguir su primer
sueldo. Le ofrecen un trabajo alejado de la casa de su amigo y éste
le presta su automóvil para que vaya a la primer entrevista. En el
camino se rompe un neumático y un agente policial le pide los
papeles del vehículo. Abre la gaveta y no encuentra nada, ningún
papel de la propiedad. Lo detienen para averiguar antecedentes y
mientras espera sentado dentro se da cuenta de que pierde la
entrevista laboral. Su amigo no responde las llamadas telefónicas y
la policía comienza a impacientarse. Así también Pedro contesta
como habitualmente su experiencia carcelaria le indica:
defendiéndose vehementemente. El policía sugiere que Pedro ha
robado el automóvil y Pedro finalmente lo insulta.
Estrategias clínicas para Crisis Implacables
1. Las habilidades de Tolerancia al malestar, Solución de
Problemas, o Anticiparse (coping ahead).
2. Las Crisis Implacables pueden confundir la realización de
Análisis en Cadena o volverlo interminable. Si esto ocurre es
bueno rescatar la jerarquía.
3. Ocuparse de reducir las vulnerabilidades.
4. Una serie de intervenciones listadas en el libro de Miller y
Rathus (2006) pueden ser útiles el caso de incrementar el
pensamiento sobre las consecuencias; la práctica Mindfulness
en observar las emociones sin actuarlas; las habilidades de
regulación emocional para cambiar las reacciones extremas; las
habilidades de Tolerancia al malestar para evitar conductas
impulsivas e incrementar conciencia sobre los patrones
disfuncionales.
El Duelo Inhibido es la dificultad para integrar, resolver y
experimentar completamente las pérdidas. La contracara de las
Crisis Implacables es la dificultad para procesar la perdidas que son
consecuencias de esas mismas crisis. Las crisis muchas veces
suponen una perdida, la pérdida del trabajo, el dinero, las
relaciones, pero también la pérdida de previsibilidad sobre la propia
vida, o la pérdida del respeto de los demás.
Por un lado se desarrolla una desensibilización a las pérdidas y
por el otro una sobrecarga de pérdidas tal que el proceso de duelo
queda inhibido.
Casi todos los trabajos de investigación hablan de que las
personas con TLP y suicidas tienen más pérdidas que la población
general tales como abuso, abandono, padres divorciados o muertos,
mudanzas, problemas académicos entre otros. El procesamiento
habitual de los duelos requiere que las personas se pongan en
contacto emocional con la tristeza y otras emociones, mientras
saben, al mismo tiempo que esa emoción cesará. Este conocimiento
o familiarización sobre “atravesar” el duelo como proceso natural
puede no estar en personas con DRE, piensan que si empiezan a
llorar, jamás pararán y se vuelven fóbicos a los duelos.
La inhibición de las emociones, sabia y protectora por momentos,
siempre regresa a cobrarse algo en la vida. La salida del duelo
inhibido es muchas veces el alcohol, tener sexo sin cuidado,
manejar temerariamente, cosas que sólo complican las Crisis
Implacables: Los consultantes parecen balancearse entre estas dos
puntas.
Los consultantes deben hacer el duelo de la niñez que les hubiera
gustado tener (la justa y la necesaria), la biología que tienen (por
ejemplo de la vulnerabilidad emocional o de un diagnóstico
psiquiátrico), la tristeza de las pérdidas interpersonales, ser
descastados, outsiders, muchas veces recibiendo poco amor o
compasión, el hecho de que algunos de los problemas son cosas
que no están bajo control (por ejemplo la tristeza por el pasado que
ya es el pasado), la vergüenza o los sentimientos de humillación por
todo lo anterior.
Estrategias clínicas para duelo inhibido
1. Trabajar lo más tempranamente posible el EPT: animarse a
introducir a los consultantes al abismo para luego ayudarlos a
salir de allí. Ir hasta la tristeza y luego salir a través de la
aceptación radical.
2. La exposición formal e informal en DBT son las estrategias
centrales. Harned, Korslund, Foa, Linehan (2012) en sus
últimas investigaciones sugieren ofrecer tratamientos de
exposición prolongada, EP (Foa & Kozak, 1986), de manera
más rápida y más segura a los consultantes con conductas
autolesivas. La capacidad de experimentar las emociones tal
como van ocurriendo, especialmente las negativas, es crucial
para su reducción. Para su uso se debe revisar la bibliografía y
tener el entrenamiento adecuado.
3. Mindfulness, etiquetado emocional, observar la emoción:
Muchos consultantes con TLP presentan altos niveles de
disociación, les es muy difícil identificar, describir, etiquetar y
tolerar
las
emociones.
Una
cantidad
de
trabajos
han
demostrado la relación entre evitación experiencial,
desregulación emocional y TLP (Chapman, Dixon-Gordon,
Kristy, 2011; Iverson, Follette, Pistorello&Fruzzetti, 2012;
Schramm, Venta, Sharp, 2013). La práctica de aceptación, son
todas estrategias que apuntan a que el consultante sea más
capaz de estar en contacto con sus emociones sin generar
conductas de escape, disociarse o autolesionarse.
4. Instruir en los procesos de duelo, validación y clarificación
cognitiva porque muchas veces la exposición no alcanza para
trabajar el duelo. La estrategia sería honrar la pérdida, “poner
flores pero no irse a vivir en el cementerio”. No hay que buscar
una solución a las pérdidas, porque las pérdidas no son
arreglables. El secreto a compartir con el consultante es que
para los duelos es importante honrar la memoria, que quede el
recuerdo, pero que no se interponga en el camino de obtener
alegría. De otra manera podríamos decir aprender a vivir con su
historia.
Objetivos Secundarios o Dilemas
Dialécticos
COACHING TELEFÓNICO
Los consultantes deben adquirir nuevas habilidades y deben
poder utilizarlas en todos los contextos relevantes. El proceso de
adquisición de habilidades supone orientar a los consultantes hacia
la habilidad; modelar la habilidad; pedir al consultante que realice la
habilidad; brindar indicaciones detalladas; dar feedback y reforzar
las sucesivas aproximaciones. Una vez que el consultante tiene la
habilidad en su repertorio conductual, queremos que las generalice,
es decir, que sea capaz de utilizarlas en los diferentes contextos
donde sea necesario. Este es el principal sentido del coaching
telefónico, estar presentes en el momento que el consultante lo
necesita para que pueda aplicar las habilidades y no realice la
Conducta Problema. En DBT es el terapeuta individual el que se
encarga de realizar el coaching telefónico. Es el que conoce más al
paciente y el que ayudó a construir un plan de crisis específico para
ese paciente en particular.
No se le enseña a alguien a andar en bicicleta solamente
brindando explicaciones ni mostrándole cómo se hace. Necesitamos
estar ahí para brindar el feedback preciso y alentar cada pequeño
avance.
Funciones del coaching telefónico
El consultante debe llamar al terapeuta en cuatro situaciones:
1. Si tiene temor de realizar una Conducta Problema
2. Si tiene dificultades para aplicar una habilidad (o resolver un
problema)
3. Si quiere reparar la relación con el terapeuta
4. O para brindar buenas noticias
Los objetivos del coaching telefónico son disminuir las conductas
de autodaño, aumentar la generalización de las habilidades y
disminuir la sensación de conflicto, aislamiento o distancia del
terapeuta.
Regular las emociones y resolver problemas
DBT
es
una
terapia
de
Resolución
de
Problemas.
Sobresimplificando el patrón de conductas que encontramos en
muchos consultantes es: afrontan algún problema de la vida, se
activan emocionalmente, comienzan a pensar en tener una
Conducta Problema y realizan una conducta impulsiva. La idea del
coaching telefónico es que los consultantes aprendan a llamar cada
vez más temprano en esta cadena de eventos. El primer paso para
desandar este camino es lograr que el consultante llame antes de
realizar la Conducta Problema, es decir cuando piensa en realizarla.
El llamado tiene, entonces, la función de manejar una crisis o
impedir que el consultante realice una Conducta Problema (ej.
intento de suicidio). Más adelante en el tratamiento es esperable
que llame antes, para regular las emociones y resolver problemas
de la vida. Y aún más adelante, si tenemos suerte, puede llamar al
terapeuta para contarle que resolvió un problema o fue habilidoso,
es decir, para dar buenas noticias. El objetivo final es que logre
regular sus emociones y resolver los problemas sin necesidad de
llamar al terapeuta.
“El objetivo es moldear al paciente a llamar al terapeuta en las
primeras etapas de crisis. Un paso intermedio en este programa de
moldeamiento podría ser llamarlo antes de la conducta parasuicida
pero después de que la ideación suicida se inicia; el objetivo final,
por supuesto, es que llame antes de comenzar a tener ideación
suicida” (Linehan, 1993).
Se les pide explícitamente a los consultantes que llamen cuando
tengan un problema y se sientan abrumados emocionalmente, pero
antes de cometer la Conducta Problema. Una vez que realizaron la
conducta, ya resolvieron el problema y no hay mucho que el
terapeuta pueda hacer. El llamado telefónico es para practicar
nuevas conductas que sean diferentes a la Conducta Problema.
Entonces pueden pasar tres cosas: que el paciente cumpla y llame
antes de realizar la Conducta Problema; que llame después o que
no llame.
Sobrevivir a la crisis o resolver los problemas
Si el consultante llama antes de la Conducta Problema la
secuencia debería ser la siguiente:
1. Evaluar riesgo y disminuir disponibilidad
2. Evaluar brevemente la situación problemática actual
3. Validar la emoción
4. Resolver problemas vs. Tolerar el malestar
5. Anticipar la recurrencia de la crisis
1) Evaluar riesgo y disminuir disponibilidad
Si el paciente tiene un arma en la mano, está sentado en una
cornisa, o tiene una dosis potencialmente mortal de medicación, lo
primero que queremos hacer es que la deje a un costado, poner una
distancia entre él y el elemento potencialmente peligroso. Unos
metros de distancia, dejar el elemento peligroso en otro cuarto, o
tirar las pastillas por el inodoro, mientras habla con el terapeuta, son
todas buenas ideas. No queremos que mientras charlamos, si
tocamos algún tema sensible, el paciente termine disparando el
arma, saltando de la cornisa o tomando las pastillas.
Mariana: Hola, no lo soporto más, nos peleamos con Martín y se fue
de vuelta de casa, estoy desesperada, no creo poder soportarlo. No
quería que te sintieras mal.
T: Hola, qué bueno que llamaste. Entiendo que estás realmente mal.
¿Dónde estás?
Mariana: “Estoy sentada en el balcón. De verdad, no lo soporto
T: Necesito que bajes del balcón ya para que podamos hablar
Mariana: No vale la pena, todo me sale mal, soy un desastre
T: Sé que estás mal, que debes sentirte desesperada, cuando estás
muerta de miedo empiezas a decirte cosas espantosas, a enojarte
contigo misma, pero preciso que bajes del balcón para que
podamos seguir hablando. Quiero que respires profundo. Así está
bien. Fíjate si el miedo baja apenas un poco. Quiero que me
escuches. Yo sé que es difícil, pero quiero que te bajes del balcón
ahora mismo, no quiero que por impulso termines saltando mientras
hablamos, necesito que te bajes ya. Después vemos que vas a
hacer pero no puedo hablar con vos si estás sentada en el balcón.
El terapeuta puede ser muy directivo en este momento. Debe
brindar órdenes claras y directas: “Quiero que te bajes ya del
balcón”.
2) Evaluar brevemente la situación problemática actual
El terapeuta debe evaluar la situación problemática actual que
generó el impulso de realizar la Conducta Problema. Pero hacerlo
supone varios riesgos. Si la conversación sobre el problema se
extiende demasiado tiempo, el consultante podría entender que el
llamado telefónico es para hacer catarsis y no para practicar
habilidades, y no queremos reforzar esa idea. Si el consultante entra
demasiado en detalle podría activarse nuevamente y aumentar aún
más su impulso, algo que queremos evitar. Pero si el temor de que
esto suceda lleva al terapeuta a evaluar la situación demasiado
brevemente o el terapeuta quiere pasar directamente a alguna
estrategia de distracción, tendremos a su vez otros problemas. No
podremos saber nunca si era posible regular la emoción de alguna
otra manera (que no sea distrayéndose) o de resolver el problema
(alternativos a la conducta suicida). Y aunque todo esto no fuera
posible (no es buen momento para observar la emoción ni resolver
problemas) si corremos hacia la distracción lo más probable es que
seamos invalidantes. Cuando nos apresuramos a indicar estrategias
de distracción, transmitimos el mensaje de que el problema es el
consultante y que su llamado nos está molestando.
Si el terapeuta responde a las emociones negativas del paciente
ignorándolas, diciéndole al paciente que no debería sentirse de esa
manera, focalizándose demasiado rápido en cambiar las emociones,
el terapeuta corre el riesgo de comportarse como otros se han
comportado en el pasado en el ambiente natural del paciente.
El terapeuta debería evaluar la situación lo más brevemente
posible (para no reactivar las emociones y reforzar la idea de que el
llamado es para realizar catarsis) pero lo suficientemente en detalle
para que el consultante sienta que comprende realmente el
problema (y no que simplemente quiere quitárselo de encima).
Las estrategias de distracción muchas veces serán la estrategia
de elección (al menos al principio de la terapia) pero eso no debe
llevar al terapeuta a apresurarse y saltar directamente a ellas.
Muchas veces los consultantes están desregulados y les resulta
difícil indicar qué es aquello que los perturba. Hacen listas de los
problemas y no encuentran otra solución que el suicidio. El
terapeuta debe orientarlos al problema actual que generó la crisis.
Pueden estar mal en el trabajo, haberse peleado con el novio y
sentirse abandonados por su familia, pero el terapeuta quiere saber
qué fue lo último que pasó y que encendió la mecha.
T: Me alegro de que hayas bajado. Así podemos hablar mejor
¿puedes cerrar la ventana por un rato y alejarte unos metros?
C: Ya la cerré. Estoy en el sillón.
T: Muy bien ¿qué fue lo que pasó?
C: ¡No puedo soportarlo! ¡No entiendes! ¡Realmente no creo poder
con esto!
T: Sé que es muy difícil. Pero quiero entender ¿te sirvió respirar?
Aunque sea un poco. No tiene que ser mucho. Quizás puedes
intentarlo de nuevo, por un segundo volver al momento presente, no
pensar en todo lo que va a pasar y que temés tanto. Traer la
atención a la respiración, respirar.
C: Sí, está bien
T: Cuéntame qué pasó
C: Está todo mal, me pelee con Martín, estoy mal con mi mamá, en
el trabajo están por echarme, no puedo más.
T: Entiendo que estás abrumada. Tu cabeza parece amontonar una
cosa sobre otra. Sé que estás preocupada por todas esas cosas,
pero intenta practicar -una cosa por vez-, qué es lo que disparó esta
crisis, no todos los problemas juntos. Si amontonas todos los
problemas se vuelve intolerable ¿qué fue lo que pasó?
C: Es que le miré el celular a Martín y le encontré otro mensaje de la
compañera de oficina. Eran las diez de la noche. Es una
desubicada. ¿Cómo va a escribirle a las diez de la noche? Le dije
qué era lo que quería esa conchuda.
T: Quiero entender realmente lo que pasó, pero creo que ayudará a
contarme toda la historia con lujo de detalles, ya podremos hacer
eso el lunes cuando nos veamos, necesito saber lo más importante,
realmente entender, pero no quisiera que por contármelo estés cada
vez peor.
C: Me dijo que estaba podrido de mis crisis de celos, que no me
aguantaba más, discutimos y se terminó yendo. Ya le había dicho
que no se fuera cuando nos peleamos. El sabe lo mal que me hace
que se vaya. No le importó nada. No le importa cómo me siento.
T: Cuando piensas eso debe ser muy doloroso. Es cierto que a
veces los dos actúan impulsivamente y parecen no cuidarse.
C: No entiendes, no lo soporto, no va a volver, y yo siempre termino
arruinando todo.
T: Entiendo que estás muerta de miedo de que Martín no vuelva. Y
sé que cuando estás muerta de miedo de perderlo comienzas a
ponerte muy agresiva contigo misma, te dices cosas espantosas.
Tener miedo es algo realmente doloroso, sobre todo cuando
tenemos miedo de perder a alguien muy importante.
C: No lo soporto. Esta vez no va a volver más.
T: No lo sabemos, ese es el problema, que no sabes si va a volver y
por eso mueres de miedo.
En algún momento del intercambio es buena idea que el terapeuta
resuma el problema.
T: Déjame ver si entendí bien. Peleaste con Martín por un mensaje
en el teléfono, él se fue de casa y ahora estás muy asustada y
desesperanzada. ¿Me pierdo algo importante?
C: Me gritó que no me quería ver más.
T: Muy bien, Martín te gritó que no quería verte más y eso es difícil
para ti.
3) Validar la emoción
Una vez que el terapeuta comprendió la situación debe validar el
malestar o la emoción. Muchas veces el terapeuta no puede
identificar la emoción problemática, por lo que valida el malestar.
Otras veces, es posible identificarla, y es buena idea nombrar la
emoción y lo difícil que es para el consultante lidiar con la misma.
“Sé que es realmente difícil cuando Martín se va de casa, mueres
de miedo, y es ahí cuando aparecen las ideas de hacerte daño”
El terapeuta valida la emoción pero es enfático y resalta que no
está de acuerdo con la solución que el consultante propone.
T: Estás muerta de miedo y no puedes imaginar cómo vas a hacer si
él finalmente se va. Sé que es difícil, pero tenemos que encontrar
otra manera de lidiar con el miedo. Algo que no haga que las cosas
empeoren aún más.
El tono de voz en el cual se brindan las instrucciones también
debe ser acorde con el estado emocional del consultante. Nada más
invalidante que alguien que habla de manera extremadamente
serena cuando uno está atravesando la peor situación de su vida. El
terapeuta debe acomodar el tono al del consultante, si el tono del
consultante es muy alto, y el terapeuta quiere que baje, debe hablar
un poco más bajo que el consultante. Si es muy bajo, y el terapeuta
quiere que se active, debe hablar un poco más alto que el
consultante.
4) Resolver problemas vs. tolerar el malestar
Una vez que el terapeuta comprendió el problema y validó el
malestar debe decidir si va a ayudar al consultante a resolver el
problema o a tolerar el malestar. Existen dos criterios en DBT para
utilizar estrategias de Tolerancia al malestar: estar en una crisis o
haber superado el nivel de quiebre de las habilidades. ¿El
consultante teme hacer algo que empeore aún más la situación? Es
buena idea hacer Habilidades de Tolerancia al malestar. ¿El
consultante sobrepasó el punto de quiebre de las habilidades? ¿No?
Quizás sea buena idea observar la emoción y hacer Resolución de
Problemas ¿si lo sobrepasó? ¿No podemos esperar que se
comporte de manera efectiva con ese nivel de activación? Es buena
idea utilizar habilidades de Tolerancia al malestar.
Nuestro objetivo es que el consultante llame lo antes posible en la
cadena de eventos de tal manera que podamos ayudarlo a utilizar
habilidades de Regulación emocional y Resolución de problema,
pero a menudo cuando lo hace se encuentra tan activado que
superó el punto de quiebre de sus habilidades, con lo que las
estrategias para manejar las emociones extremas son las indicadas.
En general, el consultante quiere resolver el problema ya y el
terapeuta le propone tolerar las emociones hasta que sea posible
ocuparse del problema de manera eficaz. Muchas veces el
problema no puede solucionarse en ese momento y la única
estrategia efectiva es encontrar una manera de atravesar la crisis
sin hacer algo que empeore aún más las cosas. Otras, el problema
podría solucionarse pero, con el nivel de activación que tiene el
consultante, es imposible que sea eficaz. En ambos casos la
indicación es utilizar estrategias para mejorar las emociones
extremas: cambiar la química del cuerpo, distraerse, autocalmarse y
mejorar el momento.
“El foco del llamado debe ser el aplicar habilidades, no en analizar
el problema completo, analizar la respuesta del paciente al problema
o proveer catarsis. Con problemas relativamente fáciles de resolver,
el foco debe ponerse en las habilidades para resolver el problema.
Con problemas más intransigentes o complejos, el foco se debe
poner en responder de una manera en que el paciente sea capaz de
llegar a la siguiente sesión sin involucrarse en una conducta
maladaptativa” (Linehan, 1995).
El llamado telefónico no es solo para que el terapeuta indique que
se realice una habilidad, sino para que brinde instrucciones
detalladas de cómo realizar una habilidad, promueva su utilización, y
chequee qué es aquello que interfiere para que el consultante utilice
la habilidad. El terapeuta debe evitar, al menos al principio de la
terapia, una interacción que se reduzca a decir, por ejemplo: “Quiero
que utilices los hielos”.
La interacción debe parecerse más a lo siguiente:
Quiero que te levantes y vayas a buscar los hielos. No sabemos si
va a funcionar hasta que no lo intentes. Tu cabeza siempre dice que
las cosas no van a funcionar y entonces ni siquiera las intentas. No
podemos saberlo hasta que no lo hagas ¿te estás levantando? Muy
bien, ahora quiero que vayas a la cocina, yo voy a estar todo el
tiempo a tu lado en el teléfono, quiero que agarres los hielos y
pongas toda tu atención en los hielos, tu cabeza va a seguir una y
otra vez trayendo el problema, es totalmente normal, pero yo quiero
que observes cómo tu cabeza se va a tus pensamientos, “Martín se
fue”, respires, y vuelvas a traer la atención a la sensación en las
manos. Quiero que te mojes la cara, los pómulos, y la nuca con los
hielos y que contengas la respiración. Queremos activar el reflejo
del buzo. Si me estás hablando no estás conteniendo la respiración.
Quiero que vuelvas a poner la atención en los hielos. Que te mojes
los pómulos y la nuca, y contengas lo más que puedas la
respiración, como si te estuvieras zambullendo en una pileta helada.
Tu cabeza va a traer una y otra vez el problema. Pero quiero que
observes eso y lo dejes irse. Quiero que vuelvas a poner tu atención
en los hielos. En las sensaciones que los hielos producen en tu cara
y en tus manos. Lo estás haciendo bien. Los hielos no son para que
te sientas bien, sino para atravesar la crisis sin hacer cosas que
empeoren aún más tu vida.
Las indicaciones deben ser precisas y debe reforzarse todo
avance en la dirección indicada. Muchas veces será necesario
utilizar una cantidad importante de estrategias de cambio
intercaladas con las instrucciones de la habilidad principal. Una vez
que el consultante haya aprendido la habilidad, y el tratamiento haya
avanzado, el terapeuta puede retirarse y pedir la habilidad
directamente. Entonces sí puede decirle al consultante: “Quiero que
pruebes utilizar los hielos y me llames una vez que hayas terminado
para que juntos evaluemos cómo te fue”.
Muchas veces es necesario utilizar otras estrategias de cambio.
Cuando un terapeuta ya trabajó un tiempo con un consultante y
tiene una conceptualización de caso detallada puede hacer una
serie de intervenciones diferentes durante una crisis. DBT es mucho
más que validación y agarrar hielos durante una crisis. Todas las
habilidades, las estrategias de Modificación cognitiva, Exposición
emocional y Manejo de Contingencia pueden utilizarse durante un
llamado telefónico. Como queda claro en los diálogos transcriptos
un poco más arriba el terapeuta va entretejiendo diferentes
intervenciones, incluso cuando su estrategia principal puede ser una
estrategia de distracción. Debemos, sin embargo, evitar convertir el
llamado telefónico en una sesión de psicoterapia.
Si el problema puede ser resuelto, el consultante tiene las
habilidades y no se encuentra tan desregulado como para no ser
efectivo, el terapeuta debe orientarlo hacia estrategias de cambio y
de Resolución de Problemas.
T: ¿Encontraste un llamado de una compañera de trabajo en el
teléfono?
C: Sí. Estoy segura de que tiene algo con ella
T: Qué bueno que hayas llamado antes de hablar con Martín.
¿Estás segura o estás muerta de miedo?
C: No lo sé
T: Si tu miedo está justificado quizás deberíamos pensar en usar
DEAR MAN. Si no lo está, Acción Opuesta. ¿Qué dice tu Mente
sabia?
C: No está justificado, pero no creo poder hacer Acción Opuesta
T: Muy bien. Qué te parece si hacés Acción Opuesta por una hora al
menos, y luego pensamos si podes hacer un DEAR MAN. ¿Cuál
sería la D?
C: Encontré un mensaje en tu celular de tu compañera.
T: ¿Cuál sería la E ?
C: Estoy muerta de miedo y no quiero hacerte una escena.
T: Fantástico ¿y la A?
5) Anticipar la recurrencia de la crisis
Es importante que antes de cortar el terapeuta anticipe la
recurrencia de la crisis y acuerde un plan para afrontarla, anticipe
posibles dificultades, y obtenga un compromiso de parte del
consultante.
T: ¿Cómo te sientes ahora?
C: Mejor
T: ¿Cuántas ganas de hacerte daño tienes?
C: Un dos
T: Bien, parece tolerable. No hay mucho que puedas hacer ahora
para resolver el problema con Martín. La mejor idea es que vayas a
dormir. Pero los dos sabemos que las emociones son como olas,
puede volver a subir. ¿Qué vas a hacer si la emoción vuelve a subir,
y vuelves a sentirte suicida?
C: Voy a probar con los hielos de nuevo
T: Parece una buena idea
C: ¿Y si eso no funciona?
T: Si no funciona quizás sea buena idea que vuelvas a llamarme.
Pero primero quiero que intentes hacer lo de los hielos sola, all the
way. Si no funcionan, yo estoy acá para ayudarte a encontrar otra
habilidad para atravesar la noche. ¿Crees que puedes hacerlo?
C: Sí
Si el consultante llama después de cometer la Conducta
Problema, se debería evaluar cuidadosamente el nivel de riesgo, sin
aumentar la calidez, de un modo directo y distante. Si la conducta
pone en riesgo la vida del consultante, el terapeuta se ocupa de que
el consultante reciba la ayuda necesaria, le indica que llame a la
ambulancia, pide hablar con un familiar para que se ocupe de
brindar el cuidado médico que el consultante precisa (sin que
tampoco aumenten su calidez si es posible), o, en el peor de los
casos, llama a la ambulancia él mismo, si ningún familiar está
disponible. Una vez que está seguro de que el consultante está a
salvo, le recuerda la regla de las 24 horas. Si la conducta no reviste
riesgo para la vida del consultante, el terapeuta simplemente le
recuerda la regla de 24 horas.
La regla de 24 horas fue creada para evitar que cualquier
conducta del terapeuta refuerce la Conducta Problema del
consultante. Según esta regla si el consultante realizó una Conducta
Problema no debe comunicarse con el terapeuta por 24 horas (a
menos que las heridas pongan en riesgo la vida). Que el terapeuta y
el consultante no se vean ni interactúen garantiza que ninguna
conducta del terapeuta refuerce la Conducta Problema.
Otras de las funciones del llamado telefónico es Reparar la
relación. La terapia con consultantes con Desregulación Emocional
puede ser difícil, el consultante puede enojarse, tener
desesperanza, tener temor y avergonzarse. El terapeuta puede
equivocarse, ser poco sensible o directamente hacer algo mal. Es
importante que al comienzo del tratamiento el terapeuta anticipe que
algunas de estas cosas pueden suceder y acuerde cuál va a ser la
conducta del consultante y del terapeuta cuando ocurran
(Anticiparse: coping ahead). Así como se debe tener un plan de
crisis para cuando el consultante vuelva a sentirse suicida, es buena
idea tener un plan de acción para cuando la relación con el
terapeuta se dañe. El llamado telefónico es entonces también una
forma de reparar los problemas de relación que sabemos de
antemano que van a suceder.
Existe un número de creencias y emociones, del consultante, pero
también del terapeuta, que pueden interferir a la hora de realizar un
coaching telefónico. Estas creencias y emociones deben ser blanco
de tratamiento.
Una emoción interfiere con que el consultante llame
al terapeuta
Muchas veces cuando el terapeuta evalúa una Conducta
Problema y pregunta si el consultante pensó en llamar al terapeuta
durante la crisis, el consultante dice que sí, pensó en llamarlo, pero
que le dio vergüenza y no quiso molestarlo. La vergüenza, la
desesperanza o el enojo pueden interferir para que el consultante
realice la conducta deseada. El terapeuta debe trabajar con la
emoción como trabajaría con cualquier otra conducta que interfiere
con realizar una conducta habilidosa. Puede validar la emoción, no
es sencillo llamar a alguien a mitad de la noche; puede hacer una
autodevelación sobre cómo ese llamado afecta su vida (ej. La
verdad es que si me llamas a mitad de la noche es probable que
esté durmiendo, no voy a decirte que me encanta que me
despiertes, pero también es verdad que prefiero mil veces que me
despiertes a que por la mañana me entere de que estás internada
nuevamente); puede promover que el consultante realice Acción
Opuesta sobre la emoción o puede moldear la conducta pidiéndole
al consultante que lo llame ese día durante la tarde.
Creencias que interfieren con el uso de habilidades
durante el llamado telefónico
Muchos consultantes se niegan a intentar practicar una habilidad
cuando están en una crisis diciendo que le parecen tontas. Es
buena idea que el terapeuta valide esta creencia, las habilidades
parecen tontas para manejar situaciones tan dolorosas. Es
entendible que a algunos consultantes les resulten invalidantes,
parecen demasiado sencillas para manejar aquello que le ha
arruinado la vida sistemáticamente. Pero luego de validar, el
terapeuta debe insistir con que el consultante se involucre en la
práctica de la habilidad:
T: Algunas serán tontas y otras no lo serán, y pueden servirte, pero
no podemos saber cuál es cuál hasta que no las hagas, y las hagas
completa y comprometidamente. Si entonces no funcionan voy a ser
el primero en decirte que dejemos esa habilidad de lado y
busquemos otra nueva.
Las expectativas de los consultantes sobre las habilidades
muchas veces son excesivas, lo que los lleva a creer que las
habilidades no funcionan y por lo tanto a no utilizarlas. Esto es
especialmente cierto con las habilidades de distracción. Linehan es
clara cuando afirma que las habilidades para sobrevivir a la crisis no
son habilidades para sentirse mejor, sino habilidades para atravesar
la crisis sin hacer cosas que empeoren aún más la situación. La
distracción no me va a hacer sentir mejor si rompí con mi novio,
pero sí puede hacer que atraviese la noche sin cortarme y por lo
tanto evite una nueva internación. Otras veces los consultantes
realizan la habilidad pero no lo hacen all the way con lo que la
habilidad termina por no funcionar. La mejor manera de fracasar es
hacer las cosas a medias. Lo peor es que uno puede salir de la
situación pensando que no funciona una habilidad que, utilizada all
the way, sería efectiva.
Muchos terapeutas tienen temores relacionados con el uso del
coaching telefónico, anticipan que los llamados serán muchos y que
no podrán tolerarlos. Sin embargo, una investigación de Koons et al
(2001) encontró que los terapeutas DBT en verdad gastan menos
tiempo en el teléfono que los terapeutas que brindan tratamiento
usual y que no ofrecen explícitamente coaching telefónico.
Coaching telefónico y refuerzo
Si uno le pide al consultante que llame cuando realiza una
conducta suicida, corre el riesgo de reforzar aquello que pretende
combatir. Un estudio realizado con 827 pacientes con conductas de
auto-daño asignadas al azar a dos grupos, uno en el cual se les
permitía acceder telefónicamente a un asistente que les ayudaba a
afrontar las crisis durante las 24 horas y otro que brindaba
tratamiento usual, demostró que el llamado telefónico era inefectivo
para reducir las conductas de autodaño. De hecho en el grupo que
tenía acceso a los llamados telefónicos, los pacientes con una larga
historia de conductas de autodaño tenían un 85% de posibilidades
de aumentar esas conductas (Evans, Morgan, Hayward & Gunnel,
1999). Se ensayaron varias explicaciones a este resultado
inesperado, incluyendo que los participantes pueden haber sido
reforzados inadvertidamente al prestarle atención a sus conductas
de autodaño (Darely, 2000; Evans, 2000).
El llamado telefónico en DBT está especialmente diseñado para
evitar este riesgo y en cambio reforzar conductas adaptativas:
a. Se le pide a los consultantes que llamen antes de realizar una
Conducta Problema. En su vida cotidiana y en otros
tratamientos es probable que hayan recibido atención luego de
realizar la conducta, en DBT queremos prestarles atención por
pedir ayuda antes de realizarla.
b. Se les pide a los consultantes que no se comuniquen por 24
horas con el terapeuta si se involucraron en una CP (la regla de
las 24 horas tiene la función de garantizar que el terapeuta no
refuerce inadvertidamente la CP).
c. Se le pide a los consultantes que también llamen para
generalizar habilidades (o resolver problemas) y para dar
buenas noticias (cuando ya fueron habilidosos). De esta
manera nos aseguramos que estar suicida no sea la única
manera de acceder al terapeuta.
El principio más importante es que el paciente no debe requerir
estar suicida para obtener tiempo extra y atención de su terapeuta
principal.
Hay dos tipos de consultantes en DBT: aquellos que llaman
mucho, para cosas que no son aquellas que se pautaron, y aquellos
que no llaman cuando deberían hacerlo. Para resolver este
problema el terapeuta debería hacer DBT, es decir evaluar qué es
aquello que controla que el consultante llame más de lo que debería
o qué hace que el consultante no llame cuando debería hacerlo.
Podrán entonces utilizar las estrategias de cambio para trabajar
sobre aquello que parece controlar la conducta.
Entre todas ellas, el moldeamiento y el Manejo de Contingencias
parecen ser de vital importancia. El consultante que no llama debe
ser moldeado para hacerlo. El terapeuta debe hacer aproximaciones
sucesivas a la conducta de llamarlo durante una crisis, puede
comenzar pidiéndole que llame apenas salga de la sesión en la sala
de espera, para luego pedirle que lo llame a la noche aunque no
tenga el impulso de tener una Conducta Problema. Para luego
pedirle que lo llame cuando note que el impulso de tener una CP
aumenta.
Si el consultante llama demasiado, por ejemplo en horarios
nocturnos por problemas administrativos, el terapeuta debe primero
preguntarse si su propia conducta no reforzó esta conducta en el
pasado. Si es así debe hablar con el consultante abiertamente sobre
la función de los llamados telefónicos, las consecuencias que tiene
la conducta sobre su disposición a trabajar (auto-develación) y sobre
cómo va a comportarse la próxima vez que el consultante llame para
realizar una pregunta administrativa durante la noche.
T: Voy a decirte algo como esto, es una pregunta administrativa, y
habíamos quedado en que este no era el horario para hacer este
tipo de consulta. Puedes llamarme mañana, y luego, voy a cortar.
Muchas veces el terapeuta deberá utilizar una estrategia de
Manejo de Contingencias cuando realice el coaching telefónico.
Observar la presencia de una CP, retirar calidez, pedir una conducta
alternativa más adaptativa, cuando el consultante comienza a
realizarla, aumentar la calidez y el elogio. Como hemos señalado
anteriormente el terapeuta DBT está preocupado de no reforzar con
su atención y calidez conductas problemáticas. Esto mismo sucede
durante el llamado telefónico, el terapeuta se cuida de no reforzar
conductas problemáticas, mientras pide nuevas conductas para
reforzar.
C: ¡Me quiero matar!
T: Debes tener algún problema para pensar eso (retira calidez).
¿Quieres contarme cuál es el problema y que pensemos juntos
cómo solucionarlo? (pide conducta más adaptativa).
C: Martín se fue y me siento terrible
T: Ok. Podemos ocuparnos de eso. Me alegra que hayas llamado
(refuerza la nueva conducta).
El coaching telefónico no es una sesión
Aunque el terapeuta puede utilizar todas las estrategias de
cambio durante el coaching telefónico, debe tener especial cuidado
que el contacto por teléfono no se convierta en una sesión. El
llamado no debería durar más de cinco o diez minutos. Si el llamado
dura más que ese tiempo es una señal de que el terapeuta puede
estar inadvertidamente reforzando la CP. Si esto sucede es bueno
que el terapeuta trabaje con esa dificultad como si fuera una
conducta que atenta contra la terapia durante la sesión de la
semana, busque soluciones y las implemente durante el siguiente
llamado.
La función de la familia
Existen pacientes a los que les encanta que los familiares los
orienten hacia las habilidades y el coaching telefónico, y otros que lo
odian. Es buena idea guiarse por sus gustos. Si lo prefieren puede
ser útil que la familia oriente al paciente hacia las habilidades y el
coaching telefónico cuando lo ve activado emocionalmente y corre
riesgo de cometer una Conducta Problema. Debe instruirse a los
familiares que este pedido debe hacerse luego de validar el malestar
que el consultante puede estar sintiendo. El llamado al terapeuta y
las habilidades no deben ser utilizados como una nueva manera de
decirle al consultante que está loco y que sus emociones son
inadecuadas o están fuera de lugar.
Anticiparse: Coping Ahead
Hay una cantidad de cosas que el terapeuta debe anticipar y
hablar con el consultante por adelantado acerca del coaching
telefónico. Deben haber acordado cómo se va a comportar cada uno
de ellos bajo determinadas circunstancias.
Datos del paciente
Es sumamente importante que el terapeuta se haya ocupado con
anterioridad de tener los datos del consultante, su dirección, los
teléfonos de los familiares y los teléfonos de emergencia de la
prepaga o la obra social. Uno no quiere tener que pedir esa
información en el medio de una crisis en la que la vida del
consultante corre peligro.
Plan de crisis
El terapeuta no inventa las intervenciones en medio de la crisis.
Hay muchas cosas que pueden suceder durante la crisis que no
pueden anticiparse y por eso el terapeuta debe estar listo para
utilizar todas las habilidades de DBT durante el llamado telefónico,
pero hay otras que sí puede anticipar por haber realizado diferentes
Análisis en Cadena durante la sesión individual. Durante las
primeras sesiones el terapeuta debe crear un plan de crisis con el
consultante. En ese momento es posible que el consultante todavía
no haya aprendido ninguna habilidad en el grupo de habilidades, y
quizás aquellas que sean más útiles le sean enseñadas en unos
meses. El terapeuta no puede darse el lujo de esperar ese tiempo.
Es importante que sea él quien enseñe, modele y refuerce
habilidades de cambiar la química de tu cuerpo, distraerse,
autocalmarse y mejorar el momento durante las primeras sesiones y
arme un plan de crisis específico con el consultante. Los diferentes
Análisis en Cadena servirán para que el terapeuta vaya refinando y
mejorando este plan de crisis. Si el consultante tiene crisis de noche
y vive en un barrio inseguro, no es buena idea de que la lista incluya
el salir a la calle. Si el consultante estalla durante las clases con sus
profesores el terapeuta y el consultante deberán encontrar alguna
habilidad que el consultante pueda realizar dentro del aula. Es
buena idea que el consultante tenga una lista de las habilidades que
deberá practicar la próxima vez que una crisis se presente. La
secuencia del llamado telefónico puede muchas veces reducirse a
validar el malestar y orientar al paciente a esa lista. Existe una
tensión entre utilizar el plan de crisis y resolver los problemas, y
tratar las emociones específicas. Muchas veces el terapeuta debe
tratar en vivo las conductas que interfieren con que el plan de crisis
se implemente durante el llamado telefónico.
El consultante no está dispuesto a practicar
habilidades
Aunque el terapeuta debe estar listo para trabajar con las
conductas que interfieren con la terapia en vivo y en directo durante
un llamado telefónico, tampoco puede quedarse infinitamente
hablando por teléfono con un consultante que se niega a
involucrarse en hacer habilidades. Esto no haría más que reforzar la
idea de que el llamado telefónico no es para hacer habilidades y
terminaría por extinguir la conducta terapéutica, y llevaría al fracaso
del tratamiento. Es buena idea adelantarse y discutir con el
consultante qué es lo que el terapeuta debería hacer bajo esa
circunstancia. Si no se logra que el consultante se involucre en las
habilidades, el terapeuta puede acordar que colgará el teléfono y se
comunicará inmediatamente con los padres o con la pareja del
consultante para que se aseguren que no corra riesgo (sin aumentar
su calidez).
El consultante cuelga el teléfono
Algo parecido pasa cuando el consultante cuelga el teléfono
durante una crisis. El consultante y la familia deberían saber por
adelantado que no es buena idea que el terapeuta termine llamando
repetidas veces al consultante luego de que este cortó el teléfono en
medio de una crisis. Acordar que el terapeuta llamará a un familiar o
a la ambulancia bajo estas circunstancias suele ser una buena idea.
ESTRATEGIAS DE ESTILO DEL TERAPEUTA
La relación terapéutica es una relación de intimidad con ciertas
reglas de límites personales. Muchos consultantes con
Desregulación Emocional o con historias de sufrimiento de larga
data no han tenido la posibilidad de profundizar en una relación o
aprender a construir relaciones de intimidad. O simplemente han
sido abandonados por su intensidad, reprochándoles falta de
madurez o han sido ellos los que han salido corriendo de las
relaciones antes de sufrir.
La relación terapéutica es un excelente laboratorio de
experimentación, de aprendizaje y modificación de conductas a
través de:
Los refuerzos como la calidez (como contingencia)
Castigos (el retiro de la atención por parte del terapeuta)
La validación
El moldeamiento y modelado de conductas que aproximan a las
personas a tener relaciones significativas.
Las estrategias de comunicación son una dialéctica entre la
comunicación recíproca, que comunica aceptación (aunque no
siempre como veremos), y la comunicación irreverente, que evoca el
cambio.
Comunicación recíproca
La reciprocidad funciona para volver la relación más igualitaria y
más auténtica. Los aspectos a tener en cuenta son:
1) Mantenerse despierto: responder a la agenda del paciente
(tomándolo en serio) y responder al contenido manifiesto de
la conversación.
2) Calidez y compromiso: comunicar interés y hasta alegría por
estar trabajando con el paciente en el tono, la postura,
nuestra expresión facial y expresiones verbales. La calidez y
el aprecio están relacionados con resultados positivos en la
literatura de investigación psicoterapéutica.
3)
Ser auténtico: los pacientes pueden pescar las
comunicaciones más sutiles y es extremadamente difícil para
los terapeutas esconderse detrás del rol.
Hay que reconocer en esa autenticidad, la dialéctica entre
distancia y proximidad en el espacio de la relación. Esto no significa
que la terapia no tenga que tener barreras. No tener barreras
también sería arbitrario.
Una relación genuina dentro del contexto de la terapia le permite
al paciente aprender que, incluso en una buena relación, hay límites
naturales y barreras además de los arbitrarios.
C: ¡Estás enojado conmigo!
T: Déjame ver un segundo. Ser sensible a las emociones del otro es
algo en lo que sos excelente. Si lo dices debe ser por algo que
percibes. Déjame ver qué podría estar enojándome ¿me ayudas?
4) Auto develación: involucra la comunicación de parte del
terapeuta de sus propias actitudes, opiniones y reacciones
emocionales generadas con el consultante. Se debe usar
cuando sabemos que será útil en algún momento de la
terapia.
Obviamente, tiene que ser pertinente en ese momento y
siempre debe considerarse que tiene que estar al servicio del
consultante. Es conveniente orientar al consultante en esta
estrategia ya que no es habitual en las prácticas de
psicoterapia o puede resultar a veces incómodo. Es
razonable si hay dudas sobre esto, hacer una consulta con el
Equipo de Consultoría y pedir sugerencias e ideas.
a-
Una de sus formas es cuando develamos algo que nos
implica en la relación: “Cuando haces X en sesión, yo me
siento (pienso o tengo ganas de hacer) Y”
T: Cuando me escribes 5 mensajes de texto consecutivos
diciéndome que nada sirve, que las habilidades no funcionan,
yo me siento frustrado. Sentirme así me hace pensar que no
quieres mi ayuda, entonces no me dan ganas de contestarte.
El consultante modifica esta conducta y realiza más
efectivamente un pedido de ayuda para generalizar una
habilidad durante la semana.
T: Cuando me escribiste ese mensaje el martes pidiéndome
claramente que necesitabas ayuda para usar el DEAR MAN
¡me alegré tanto! Pensé que estábamos en el mismo barco.
Te respondí apenas pude.
b-
La auto develación personal es cuando el terapeuta da
información sobre sí mismo, su curriculum vitae, sobre sus
relaciones externas a la terapia (si está casado o no, por
ejemplo), experiencias pasadas o presentes (el uso de
habilidades en la vida personal, considerando no quedar
como un Superman que puede lidiar con todo). Más aún, a
veces es bueno revelar cómo el terapeuta lidió con el fracaso.
c- La clarificación de límites personales, de preferencia o de
capacidad, es esencial para los procedimientos a observar. El
terapeuta debe ser cuidadoso de develarlos como límites
pertenecientes a sí mismo, y no como perteneciente a la
terapia o a algún tipo de regla. No se trata de un límite
impuesto al consultante en una lista de no debes (“no debes
llamar después de las 23 horas”). Develar nuestra reacción
hacia el consultante o su comportamiento es también una
Clarificación de Contingencias, ya que le da información
sobre los efectos de su propio comportamiento.
Muchos de los consultantes con Desregulación Emocional
(DRE) crecieron en familias donde las reacciones a sus
comportamientos no eran comunicadas o no estaban dentro
de la norma. Por lo que no son conscientes de qué manera
su comportamiento afecta a los otros hasta que es
demasiado tarde para reparar el daño.
Es extremadamente importante dar feedback tempranamente
en la cadena de comportamientos interpersonales, más que
esperar hasta que la reacción sea tan potente que se vuelve
difícil de reparar.
d- En la charla de corazón a corazón el foco está puesto en el
día y vuelta de la interacción de las dos partes. El terapeuta
devela su propia percepción de la interacción actual, junto
con su propia respuesta a ella. Puede funcionar como insight,
como refuerzo positivo o negativo según la circunstancia.
T: Me parece que algo está pasando entre nosotros. Siento
que la relación se está volviendo más ríspida. ¿También lo
sientes? ¿Qué piensas?
T: Nosotros tenemos un acuerdo de honestidad entre los dos.
Quiero hablar con vos sin vueltas. Estoy pensando que estás
consumiendo alcohol nuevamente y que no me estás
contando eso. Quiero saber qué nos pasa para que no
podamos hablar frontalmente. Sé que la agenda de la sesión
iba para otro lado, pero no podría trabajar ese objetivo con
vos sin hablar de esto.
En un ejemplo de Linehan, especificó que:
"Una de mis pacientes faltó a sesión (otra vez) sin llamarme
(otra vez) porque no había tomado su medicación (otra vez)
teniendo que ser internado (otra vez). La siguiente sesión me
preguntó si yo iba a enojarme con ella (otra vez). Yo le
respondí: Bueno, sí creo que lo haré. Pero te diste cuenta de
que cuando haces este tipo de cosas me estreso, lo
trabajamos, y vuelve a pasar. Me parece que tenemos una
buena relación y que los dos toleramos estas subidas y
bajadas bastante bien. Trabajemos de nuevo en esto y
después veamos cómo podemos ocuparnos de otras cosas”.
Los pacientes TLP preguntan directamente: ¿Cómo te sientes
conmigo? o ¿te gusta trabajar conmigo? Tales preguntas
deben responderse de forma directa y claramente. En el caso
citado más arriba contesté: “En este momento estoy bastante
enojada pero me gusta trabajar contigo”.
e- El terapeuta puede develar sus opiniones o reacciones a
determinadas situaciones para validar las respuestas o para
desafiarlas: “Estoy de acuerdo” o “Estoy en desacuerdo”.
Esto puede modelar o normalizar respuestas a una situación
o maneras de sobrellevar situaciones difíciles. Muchos
consultantes piden consejo o sugerencia y a veces sólo
necesitan saber –y aprender a tener– opiniones sobre los
sucesos.
Comunicación irreverente
La comunicación irreverente es un movimiento sorpresa, que
genera un cambio sustancial y un desequilibro en la comunicación.
Muestra que cualquier idea o creencia que el terapeuta o el
consultante sostengan están abiertas a ser cuestionadas, a ser
exploradas o cambiadas. Debe ser genuina, y compasiva, evitando
decir cosas irónicas fuera de contexto.
Las estrategias dialécticas (extending, abogado del diablo, por
ejemplo) pueden ser usadas con este sentido.
A veces toma la forma de una verdad radical: “No hay tratamiento
que funcione para consultantes muertos, para saber si funciona al
menos hay que estar vivo”.
Para algunos profesionales esta práctica suele salir naturalmente,
para otros la irreverencia puede ser difícil. Por otro lado, es un estilo
que requiere más de entrenamiento que estudio.
Una forma de entrenar esta habilidad es a través de un simple
ejercicio. En la Reunión de Consultoría se propone la siguiente
tarea: Alguien dice una frase de un consultante (por ejemplo: “Voy a
abandonar la terapia”) y todos dicen lo primero que se les apareció
en la mente. Este ejercicio de Mindfulness de participación, se
puede repetir en rondas, quizás acelerando las verbalizaciones,
hasta que los terapeutas con dificultades encuentren las frases en la
punta de su lengua. Alguien toma nota de las frases y luego revisan
lo dicho para pensar en su eficacia, sabiendo que en el equipo no
hay riesgos.
La comunicación irreverente se usa para:
a. Lograr la atención del consultante
b. Cambiar la respuesta afectiva del consultante
c. Hacer que tome un punto de vista totalmente diferente
d. Se utiliza cada vez que estén atascados en un patrón
emocional, comportamental o de pensamientos disfuncional.
Los modos de hacerlo:
1. Reencuadrar de una manera poco ortodoxa o inesperada:
C: Me voy a matar
T: Pensé que acordamos que no ibas a abandonar la terapia
2. Entrar donde los ángeles temen entrar: decir las cosas por su
nombre, directa y claramente, con algo de tono naif quizás mezclado
con humor.
La consultante quiere e intenta hablar de su relación amorosa,
desviando la atención de objetivos primarios pactados. Hablar de
estas relaciones suele ser frecuente y no por hablar de ellas los
problemas se solucionan.
T: Ok, tenemos dos opciones, vemos la telenovela juntos, o
trabajamos en el drama de tu vida.
C: No me entiendes, nadie sufre como yo.
T: ¿Qué te molesta más, el sufrimiento o que yo no te entienda?
T: Podemos seguir hablando de los celos en este episodio y de tus
deseos de mejorar la relación. Pero reparar la relación debe ser bien
difícil estando alcoholizado como vemos en este episodio.
3. Usar un tono directo: es la razón por la cual para salvar al alguien
en un incendio hay que tirarlo por la ventana. Debe claramente
apelar a los aspectos no frágiles del consultante, ser claro,
contundente y concreto.
T: Matarse está contraindicado en este tratamiento
4. Decirle al paciente que es un fiasco (bluff), es similar al extending,
cuando alguien amenaza con hacer algo que en realidad no está
dispuesto a hacer.
C: Voy a dejar la terapia! Me tiene harto
T: ¿Quieres que te haga una buena derivación?
5. El uso del silencio o de comunicación no verbal
C: Me voy de la sesión antes que termine, no soporto el malestar.
T: (se arrodilla en posición de ruego)
6. Expresar omnipotencia o impotencia
T: Claro que puedes, sólo hay que probar, justo de estas cosas yo
sé.
Cuando el consultante se queja de la conducta del terapeuta o
expresa su propia desesperanza el terapeuta puede responder
“quizás necesites un terapeuta mejor que yo”.
ESTRATEGIAS DE DBT
Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of
Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.
ESTRATEGIAS DIALÉCTICAS
La dialéctica es una forma de conversación, de pensar y también
un conjunto de presupuestos sobre los procesos de cambio.
El vocablo nos llega desde el griego y es relativa al diálogo o
conversación. Fue usada por primera vez en los diálogos de Platón
en el siglo IV a.C. Inicialmente, describe un método de
argumentación de principios de la lógica y contra argumentación con
otros principios también fundamentados, para llegar a enunciados
verdaderos.
En la filosofía alemana del siglo XVIII y XIX tuvo un fuerte impulso
y Fichte propuso que, en cualquier situación, hay un estado de
cosas (afirmaciones, postulados o saberes) mantenidas y
fundamentadas, tesis, a las que se oponen otras llamadas antítesis,
que son el resultado de las contradicciones de la tesis. Del
enfrentamiento surge una síntesis, que normalmente incorpora
aspectos de ambas anteriores. Pero esta síntesis no es otra cosa
que una nueva tesis que tiene su antítesis, así en un proceso
continuo. La dialéctica en el campo de la filosofía tiene un extenso
linaje y una alta complejidad teórica que dejaremos para ulteriores
lecturas.
Linehan le agregó a la terapia conductual esta cosmovisión para
guiar todas las intervenciones en general, y además sumó un set
específico de intervenciones que veremos a continuación
Si bien este set de estrategias no tiene validación empírica
aisladamente, forma parte central de la DBT. Una de las dificultades
centrales con la población con las que DBT ha sido probado –y era
evidentemente un escollo para mantener a los consultantes en
tratamiento– eran los patrones cognitivos y conductuales extremos y
polarizados.
La idea era encontrar herramientas que permitan ayudar a
aumentar la flexibilidad y la tolerancia a la ambigüedad, para poder
aproximarse así a problemas que a veces aparecían como sin
aparente solución. Los terapeutas y consultantes se encontraban
atascados e inmovilizados en la polarización, y las estrategias
dialécticas son una puerta de salida. Al mismo tiempo se convirtió
en un instrumento útil frente al pensamiento dicotómico,
caracterizado por todo-nada, siempre-nunca, blanco-negro.
Un terapeuta estaba lidiando con la dificultad de una consultante
que no quería dejar de usar laxantes y había tenido una seria
internación por una descompensación clínica. Ella insistía en que no
es parte de su plan dejarlos aún, porque mantiene su peso y mejora
su estreñimiento (tesis), mientras que el terapeuta insiste en la
necesidad de interrumpir la conducta para tener una mejor vida y
salud (antítesis).
Una intervención que quizá catalizaría esto para mantener en
movimiento la sesión podría ser convenir que tomar los diuréticos
ayuda a la paciente a resolver el problema, en parte impidiendo
encontrar soluciones (una nueva tesis) y que, al mismo tiempo,
genera nuevos problemas, como los médicos, que la alejan de sus
metas (una nueva antítesis). La síntesis es tener en la mano los dos
polos como ciertos y generar una nueva polaridad.
Uno de los ejemplos clínicos usados por Sayrs (2000) es sobre
una mujer que tiene problemas en la relación con su esposo. El
terapeuta y la consultante se encuentran en el extremo de una
situación que los ha polarizado. Ambos están de acuerdo que el
marido de ella no la trata bien verbalmente. Para salir de esta
situación el terapeuta debe ver simultáneamente la antítesis (que la
conducta del marido es causada, como todas las conductas, y tiene
sentido en su historia de aprendizaje y en el estilo de relación que
ellos tienen), y la síntesis (la conducta de él debe cambiar de todos
modos para que estén mejor y ella se sienta más feliz). Sin esto,
podrían ambos, terapeuta y consultante, quedar atrapados en él es
mala persona, e impedir buscar soluciones.
En los consultantes con problemas severos aparece una dificultad
clínica perpetua: la búsqueda de quién está en lo correcto y quién
en lo errado. La búsqueda de la justicia, la necesidad de ver
validado y las dudas sobre las propias reacciones, son muchas
veces la razón para quedarse atascado en sesión con la pregunta
¿quién tiene la razón? La respuesta en DBT es: ambas partes.
C: No soporto que te vayas de viaje todo el tiempo
T: Entiendo que mis viajes sean un incordio para vos. A veces
también lo son para mi.
C: Me enoja
T: A mí a veces me frustra también. Por un lado tienes toda la razón
del mundo para estar molesta, por otro lado estos viajes son
importantes para mí y para otras personas que estudian conmigo.
Sabíamos esto antes de empezar, pero igual, recién cuando tuvimos
la experiencia de hacer terapia juntos notaste que te molestaba.
C: Eso es dialéctica, los dos tenemos la razón ¿no? Por un lado
está bien que me sienta molesta y, por otro, tienes razón que esos
viajes son importantes para ti y para otras personas
T: Atrapaste la idea de la dialéctica
T: ¿Sabes algo? Pensar así me hace sufrir menos
Veremos a continuación dos formas de aplicar las estrategias
dialécticas:
1. Cuatro pasos para implementarla (como principios en el
tratamiento individual, grupal o en el Equipo de Consultoría)
2. Técnicas específicas de las estrategias dialécticas.
Cuatro pasos para implementar las estrategias
dialécticas en el tratamiento
1. Adopta y modela una cosmovisión dialéctica
Basseches (1984) describe 3 características fundamentales de
esta cosmovisión:
a) Todo está relacionado con todo. La realidad es transaccional,
holística y contextual, entonces todo está relacionado con todo. Los
eventos y fenómenos no pueden ser comprendidos independientes
del contexto en el que ocurren, y el contexto no puede ser entendido
sin los eventos que en él suceden. Por eso el problema es
sistémico, en lugar de encontrar los elementos que causan las
respuestas de los consultantes como la cognición, la biología, los
patrones de conducta o el contexto, el terapeuta está buscando el
patrón de relación entre los elementos que influencian el sistema del
consultante con las respuestas de su entorno. La terapia es
básicamente la modificación de estas relaciones.
Para socializar con consultantes y colegas solemos comentar lo
siguiente: el efecto mariposa es un concepto de la teoría del caos.
Este concepto fue acuñado por el meteorólogo y matemático
Edward Lorenz, relacionado con la sensibilidad a variaciones
pequeñas en las condiciones iniciales, y los efectos sobre la
predicción del clima atmosférico: “El aleteo de las alas de una
mariposa puede provocar un tornado al otro lado del mundo”. Es la
idea de que todo está interconectado y si en un sistema se produce
una pequeña perturbación inicial, mediante un proceso de
amplificación, se podrá generar un efecto considerablemente grande
a corto o mediano plazo.
b) Nadie está solo, de hecho, estar solo es imposible, somos parte
de un gran todo.
En lugar de conceptualizar elementos estáticos, que entran en
relación unos con otros, las relaciones entre los elementos son
partes de un gran todo. Como las relaciones cambian, cambia el
todo, y el cambio del todo cambia las relaciones. Es un principio
relacional, es difícil no definirse desde esta perspectiva, somos lo
que somos relacionalmente. No existimos fuera de esto como
sujetos individuales.
Por ejemplo cuando tenemos la sensación de estar solos,
confundimos soledad con una emoción. La soledad es un estado,
una forma de estar en el espacio y, muchas veces, la emoción
asociada es tristeza, miedo, o vergüenza por el aislamiento, por
ejemplo. Otras veces, se trata de una experiencia de desconexión
con los otros y con el universo.
Un terapeuta podría sugerir a un consultante que se siente no
querido que se vea como parte de un todo superior más que un
elemento independiente. El consultante puede abrazar un árbol o
agradecer a una manta suave y abrigada, en un esfuerzo para
sentirse más conectado con los elementos del todo. A veces puede
resultar simplista, pero encontrar esa conexión con la totalidad
puede ser extremadamente útil en momentos de crisis y soledad.
Podemos socializar esto a través de Mindfulness con una pasa de
uva. Un maestro nos guió por el ejercicio. Al final de la observación
nos pidió que pensáramos en la persona que cosechó la uva, en
quién la secó, en quién la empaquetó y en el trayecto que tuvo que
realizar hasta nuestra boca. La incontable red de seres humanos,
pero también la incontable naturaleza que hizo que eso ocurriera. El
sol, el agua y la tierra sólo para despuntar. Esa mirada ecológica
nos permitió sentir los lazos inalienables de conexión con todos.
c) La realidad es un estado - inevitable - de constante cambio. Por
eso podemos decir que el cambio es continuo y transaccional.
El terapeuta balancea aceptación con cambio, flexibilidad con
estabilidad, las capacidades con las limitaciones y déficits,
ofreciendo estrategias de Resolución de Problemas y cambio pero
también estrategias para tolerar el problema y sus consecuencias.
En un entrenamiento de meditación zen, un practicante occidental
le dice al maestro que no logra aceptar el tema de la reencarnación
como parte filosófica. Se muestra inquieto con lo poco científico de
la idea. El maestro responde: “¿Acaso en este momento, aquí
sentado en el zafu (almohadón) al final de la práctica de hoy, no
eres una reencarnación de otro que te trajo a la sala, y ésa la
reencarnación de quien se lavó los dientes esta mañana, o el que
despertó, o el que vino hace un tiempo a pasar una temporada aquí,
acaso no eres la reencarnación de aquel jovencito?”
2. Usa estrategias de aceptación y cambio de una
manera balanceada
El terapeuta debe estar atento a la manera en que administra las
estrategias, a que se intercalen y alternen estrategias dirigidas al
cambio como las estrategias de Resolución de Problemas, con las
dirigidas a la Aceptación, como las de validación, los estilos de
comunicación, la irreverencia con la reciprocidad, la consulta al
paciente con la Intervención Ambiental. La tarea del terapeuta es
mantener ese balance, como un buen equilibrista, para que el
tratamiento fluya y el consultante continué en tratamiento y al mismo
tiempo, cambie y se acerque a sus metas.
3. Cuando la polarización ocurra, trabaja para
conseguir una síntesis
Cuando aparece la polarización, debemos trabajar hacia la
síntesis. Y cuando se ha llegado a una síntesis, buscar nuevamente
lo que está polarizado, aquello que quedó afuera.
En todos los espacios terapéuticos estar atentos a qué quedó
fuera de una situación polarizada y observar la validez inherente de
esos extremos.
A pesar de que el terapeuta recomienda no hacerlo, un
consultante va al hospital cada vez que está con sensaciones
suicidas. Dice que si está solo en su casa con seguridad hará una
tentativa y entonces es admitido en la internación. El terapeuta ve
esto como una serie de refuerzos de las conductas suicidas. Es una
forma de escape de situaciones difíciles de la vida. Con el paso del
tiempo es posible que el paciente tenga que escalar su conducta
suicida para ser admitido en la guardia, y eventualmente, siguiendo
este patrón, puede que cometa un suicidio.
Esta tesis tiene su antítesis: que los pensamientos suicidas son
resultado de que el consultante se ve sobrepasado por las
adversidades. Una internación reduce la sensación de alienación, da
una oportunidad para trabajar con los problemas que generan la
ideación y permite realizar un protocolo de suicidio. Negar la
posibilidad de internarse puede entonces ser cruel, invalida un
pedido de ayuda legítimo, y hace que la situación empeore.
Mantener la negativa en ese contexto tan difícil también puede llevar
al consultante a un suicidio.
Una síntesis a estos polos es considerar ambos lugares y ver qué
quedó afuera. ¿Hay alguna alternativa entre la internación y el
rechazo a la misma?
Mónica realizaba casi todos los viernes una sobre ingesta de
diferentes medicaciones y terminaba en la guardia de un hospital.
Por el reporte y los resultados toxicológicos, le realizaban prácticas
habituales de desintoxicación (sonda nasogástrica, carbón activado
y algún protocolo de hidratación IV). Solía dormir esa noche en la
sala de emergencias y regresaba a su casa los sábados. Mónica era
una paciente que adhería al tratamiento, concurría según lo
acordado, y fuera de los viernes conseguía usar habilidades el resto
de la semana.
El malestar por quedarse absolutamente sola ese día (sus hijos
iban a casa de su ex marido), eran insoportables. Esos días Monica
solía no llamar a su terapeuta.
La paciente y el terapeuta estaban un poco frustrados con esta
conducta. Habían trabajado para que Mónica lograra llamar antes de
hacer la sobreingesta sin ningún resultado. El terapeuta
desaconsejaba la ingesta y posterior internación, la paciente decía
que no podía lidiar con ese malestar. Estaban atascados.
Acordaron que ella hablara con los médicos de la guardia para
que admitieran sin necesidad de una sobre ingesta (estrategia de
consulta para el cliente), sólo para dormir en la guardia. Primero el
jefe de la guardia del hospital se mostró escéptico. Pero, conociendo
el caso, decidió hacer una excepción y proceder con esta estrategia
orientado por la paciente que había sido orientada previamente por
su terapeuta. El siguiente viernes la paciente llegó a la guardia con
muchos impulsos de hacer una sobre ingesta, habiendo comprado
medicación en camino al hospital, pero sin haber ingerido ninguna.
El médico de guardia siguió las instrucciones. Mónica durmió una
noche en la guardia del hospital, y se retiró el sábado por la
mañana. Después de esta situación no volvió a repetir la conducta y
continuó su tratamiento con bastante éxito.
4. ¡Cuando una estrategia dialéctica no funcione,
intenta con otra!
Técnicas específicas de las estrategias
dialécticas
1. Técnica del abogado del diablo
Esta técnica es usada también como una de las estrategias de
compromiso que se encuentran en el capítulo de Pretratamiento. El
terapeuta presenta una posición extrema (tesis) y pregunta si el
consultante está de acuerdo. Una vez que el consultante acuerda, el
terapeuta argumenta en contra (antítesis), el consultante debe
acercarse hacia el centro para de ese modo estar más balanceado
(Goldfried, 1978).
Se trata de oponer puntos de vistas con el objetivo de argumentar.
No es necesario creer o estar de acuerdo con las posturas,
simplemente ejercitar el debate. Este ejercicio tiene como objetivo
clarificar motivación, ofrecer nuevos insights, desafiar
pensamiento rígido, y finalmente encontrar, o no, una síntesis.
el
Puede realizarse a través de preguntas desafiantes (T: ¿Por qué
razón harías un acuerdo conmigo?) Agregar una mirada desde otra
perspectiva (T: ¿Qué pensaría el médico si le pidieras una
internación?) Pensar en escenarios comparables donde se refuta la
idea, o situaciones hipotéticas (T: Ahora sabemos qué haremos, vas
a intentar llegar a la facultad, pero acaba de haber un accidente en
el subterráneo, ¿qué harías?), reducir al absurdo empujando la
argumentación al límite de la lógica (T: ¡No te puedes matar porque
acordaste mantenerte en tratamiento!) mostrar una falla en el
procesamiento o en la evidencia de la lógica argumentativa (C: No
puedo aceptar a mi hijo así, ser homosexual, es antinatural, T:
Tampoco deberías aceptar usar zapatos y ropa, y mucho menos ser
abogada. Esas cosas son poco naturales).
Otra forma de entrenar este debate es jugar a las dos sillas
argumentativas para definir las dos posturas. Se le asigna a cada
silla una postura y el consultante o el terapeuta practican este
debate cambiando de asiento.
2. Extender
Esta estrategia magnifica la tensión entre las dos partes.
Proviene, como metáfora, del aikido. Este arte marcial japonés
propone lo siguiente: cuando una persona ataca (por ejemplo un
puñetazo), la mano y el brazo inician un movimiento en una
dirección particular (el pecho de la otra persona). El atacado toma el
puño y lo acompaña en la misma dirección corriéndose un poco del
blanco, es decir, extendiendo el movimiento del atacante más allá,
continuando el movimiento, dejándolo fuera de balance. De este
modo la energía necesaria para el enfrentamiento es aportada por el
atacante.
En la clínica se trata de tomar al consultante más seriamente de lo
que él o ella se toma. Cuando una frase está compuesta de dos
partes: “Quiero otra sesión esta semana sino me mato”, una parte
es lo que quiere el paciente que escuchemos y la segunda lo que en
realidad el terapeuta escucha (me mato). La idea es resaltar,
extender la segunda parte (tomar más seriamente esta idea).
C: (de forma insistente y con un tono alto de voz) Me voy a matar,
no hay salida de esto, tengo que verte en este preciso instante.
T: Qué tremendo, parece que las cosas están realmente mal ahora,
te escucho muy mal.
C: Por eso, quiero verte ya mismo
T: No puedo verte sino mañana. Si estás realmente mal sería bueno
llamar a la emergencia ya mismo para internarte. Ya llamo a la
asistencia.
En lugar de intentar explicar por qué sería imposible o poco
conveniente verlo en ese momento, el terapeuta podría unirse,
moverse con él e ir más lejos extendiendo la propuesta y dejando al
paciente fuera de balance. Obviamente esta estrategia debe tener el
cuidado de la buena relación terapéutica, la certeza de que no
pasará nada y, obviamente, el conocimiento de que este consultante
en particular no quiere ser asistido por la emergencia.
C: No me quiero morir sin probar algunas drogas. ¿Por qué no voy a
ir a la fiesta electrónica este fin de semana?
T: Tienes toda la razón del mundo, hay que probar cosas. Tirarse de
un tren, la ruleta rusa, inyectarse anestésicos
C: Bueno, no esas cosas
T:¿Acuerdas conmigo que uno se puede morir tranquilamente sin
probar alguna de ellas?
Otro ejemplo:
C: Ayer en sesión me quedé preocupada con algo que dijiste.
Estábamos haciendo el Análisis en Cadena de mi último corte y te
pregunté nuevamente sobre el diagnóstico y el litio y lo
desestimaste. No entiendo por qué no piensas que eso es
importante en mis cortes.
T: Entiendo que te hayas quedado un poco asombrada, pero tengo
la impresión de que sería bueno saber si crees que los cortes están
bajo el control del litio o de las consecuencias. Quizás debemos
realmente agregar otro medicamento a tu esquema, deberíamos
hablar con el psiquiatra. ¿Te parece que lo llamemos ahora mismo?
3. Entrar en la paradoja
Una poderosa estrategia es mostrar “y en lugar de pero” de Hayes
(Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). La esencia es salirse de la
argumentación intelectual para entrar en la experiencia.
La idea es reemplazar la palabra pero por y. Obviamente el texto
subsiguiente en una oración con pero contradice la primera parte de
la oración. Observemos lo que ocurre en la siguiente
transformación:
“Ella me vuelve loca con todo eso de los gritos pero yo la quiero”
“Ella me vuelve loca con todo eso de los gritos y la quiero”
La primera frase implica que algo debe cambiar, y crea
polarización, la segunda no muestra contradicción sino dos ideas
verdaderas. Esta salida de la polarización puede ofrecer nuevas
perspectivas. Por lo menos flexibiliza “todo/nada, siempre/nunca,
blanco/negro”. Pero el secreto se encuentra en que esta aparente
contradicción debe quedarse en el aire de la sesión, con la tensión
entre las partes, dejando que fluya hacia una síntesis. “¿Cómo
puede ser que a pesar de que grita tanto la quieras?”.
Uno de los grandes aprendizajes en DBT, para consultantes y
terapeutas, es la idea de que no existe una sola, invariable,
inmutable verdad. Así, a secas, en singular, es incompatible con la
realidad.
Marsha Linehan cuando dirige retiros de meditación zen u ofrece
entrenamientos en Mindfulness suele leer algún relato del libro de
Anthony De Mello “El canto del pájaro” para desarrollar el
pensamiento dialéctico. La lectura se acompaña de un simple
ejercicio, pedirle a las personas que reflejen algo de la historia
tratando de no buscar una verdad universal o un mensaje encriptado
que la contenga. Algo que sea significativo para ellos, sus
consultantes o su equipo.
Por ejemplo:
Preguntaba el monje: “Todas estas montañas y estos ríos y la
tierra y las estrellas... ¿de dónde vienen?” Y preguntó el Maestro:
“¿Y de dónde viene tu pregunta?”
Entonces se comparte en el grupo. La idea es no buscar la verdad
en este relato, dejar que el relato haga algo en nosotros más allá del
entendimiento. Entrar en el relato como una experiencia y que el
comentario sea algo que refleje la misma.
4. Hacer limonada de los limones
Se trata de cuando un terapeuta toma una situación que parece
problemática y la re conceptualiza como un beneficio u oportunidad.
Es importante que la estrategia sea precedida de cierta validación
sobre el sufrimiento. Proviene de una frase proverbial “cuando la
vida te da limonada has limones” acuñada por el pastor protestante
Elbert Hubbard y luego repetida por Dale Carnegie en su famoso
libro “Cómo suprimir las preocupaciones y disfrutar de la vida”, uno
de los primeros escritores de libros de autoayuda.
C: Perdón que llame a esta hora, pero no puedo parar de llorar.
Recién empiezo este tratamiento y ya estoy molestando
T: Entiendo que si me llamas es porque lo necesitas. Además, ¿no
es mejor que me estés llamando a esta hora que enterarme en
nuestra próxima sesión que hiciste algo que acordamos dejar de
hacer?
C: Es cierto. Pero no puedo dejar de llorar, estoy hecha un desastre,
no sé si voy a poder con este tratamiento.
T: Podríamos pensar también que esta llamada es una oportunidad.
Es una excelente oportunidad para que ensayemos habilidades.
5. Desarrollar metáforas
Las historias, parábolas, mitos y metáforas son usadas en casi
todos los modelos psicoterapéuticos. Permiten agregar una mirada
tangencial, menos amenazante en la conversación, y ciertamente
todos conocemos su valor persuasivo. Pueden ayudar a entender
puntos complicados del tratamiento, permitir recordar mejor
intervenciones al quedar ancladas en un relato y son dialécticas en
el sentido de terreno fértil para hablar de la polarización cuando esta
ocurre.
Algunas metáforas clásicas usadas en DBT (Linehan, 1993):
Para cuando el consultante espera que el terapeuta haga más sin
registrar que eso aumentaría la pasividad activa:
“Estás parado sobre carbones encendidos y te queman los pies.
¿Quién ayuda más? ¿La persona que viene a traer un cubo de agua
o quien te empuja para sacarte de las brasas?”
Para las personas que evitan consistentemente conductas
necesarias para el cambio:
“Si esta habitación se estuviera incendiando, y las llamas se
extienden acá en el centro, tenemos dos opciones: retroceder hacia
el rincón, cada vez más, y más o salir entre las llamas para escapar
por la puerta, quizás un poco chamuscados, pero a salvo”.
Para las personas que dicen que no quieren hacer habilidades:
“Me haces acordar a un constructor de casas que dice que él no
hace paredes"
“Aprender habilidades es como poner una manta debajo de un
árbol en otoño dejando que las hojas caigan plácidamente y se
junten"
“Si estás subiendo por una cornisa, mirar para abajo no es la
mejor de las estrategias”
Explicar la terapia, la idea de trabajar y exponerse como parte de
la misma:
“Estamos dentro y en la base de un gran tanque cuyo pavimento
está en llamas y ardiendo. La única salida es una escalera de hierro
que sube por las paredes. El escalón y el pasa manos están
incandescentes. La salida no es fácil”.
6. Activar la Mente sabia
Para usarla primero el consultante debe tener cierto
entrenamiento en Mindfulness. La universalidad de esta sabiduría
está en todos nosotros. Podría, a veces, requerir de orientación
especialmente para distinguir la Mente sabia de la mente emocional,
ya que ambas son sensaciones. Básicamente es preguntar: “¿Qué
diría tu Mente sabia al respecto?”.
C: Estoy todo el tiempo llorando y no puedo hacer mucho. No se
qué hacer. Discutimos todo el tiempo. Me asusta que me abandone
y vuelvo a rogarle que regrese. Pero él es bueno, toda mi familia lo
quiere.
T: Es agotador
C: Lo es. No sé si dejarlo o no. Si se va me muero, si se queda
también. Imposible. No se más qué es lo que tengo que hacer.
T: Estamos dando vueltas a este asunto hace tiempo. Quiero
hacerte una pregunta. No quiero que me digas qué sientes.
Tampoco quiero saber qué piensas de esto. Quiero que atravieses
ese bosque de razones y emociones entremezcladas. Te tomes un
minuto de silencio. Sólo un minuto callado en sesión. Quiero que si
no viene a tu corazón una respuesta, aceptes que no tienes aún la
respuesta. No tienes que hacer nada con esa respuesta ahora, no
tienes que reaccionar a ella, sólo dejarla llegar, oírla, acá entre
nosotros, sin miedos. Yo estaré acá. Ahora bien, escúchame, deja
que desde el fondo del pecho venga la respuesta. ¿Quieres seguir o
no seguir en esta relación?
C: (comienza a llorar apaciblemente y tranquila) Sé la respuesta. No
quiero estar con él. Lo que pasa es que tengo mucho miedo.
T: Bienvenida a un tratamiento que sirve para eso, con el miedo
podemos trabajar.
7. Aceptar el cambio como parte de la vida
El terapeuta no debe crear estabilidad y consistencia
artificialmente. Por el contrario, debe permitir que ocurra el cambio,
la variación, la inconsistencia y la inestabilidad, para de algún modo
exponer al consultante al cambio, con todo lo que eso significa
(regular emociones, tener un pensamiento dialéctico, validar, entre
otras).
Un excelente, templado y puntual terapeuta tiene un hijo
adolescente al que le han encontrado un tumor de cerebro. Esto ha
significado que no ha respondido con la rapidez habitual las
llamadas de R. El consultante deberá aceptar radicalmente este
cambio (sino prefiere cambiar de terapeuta) y quizás de ahora en
más generalizar mejor las habilidades por la que recibía más
asistencia, o ser más independiente en la toma de decisiones.
Porque el mundo no se detiene, ni la terapia ocurre en una burbuja
de tiempo y espacio, tiene que adaptarse al cambio.
PROTOCOLO DE SUICIDIO
Crisis y criterios de hospitalización psiquiátrica
Hace unos años un grupo de bomberos estaba buscando
entrenamientos médicos para usarlos en las catástrofes o
emergencias. Comenzaron con un curso de RCP (Resucitación
Cardiovascular). Al ver la rapidez de la transmisión del método, su
utilidad y los resultados, fueron aprendiendo, de mano de
profesionales de la salud otras técnicas básicas. Ese esfuerzo
comunitario expandió el aprendizaje de estas intervenciones a
maestros, enfermeros, personas que trabajan en lugares con algún
riesgo.
Hoy se puede tomar un curso de RCP en casi cualquier hospital,
unidades de Cruz Roja o en cursos de salvataje. Es sencillo,
transmisible, económico, estandarizado y sabemos que puede
salvar vidas. Es una práctica clínica basada en la evidencia.
Nuestro grupo de bomberos detectó que uno de los problemas a
los que deben asistir son las tentativas de suicidio. Pero se
encontraron con la curiosidad de que casi no existía un protocolo
para eso. Podrían llamar a una universidad, a la Facultad de
psicología, o a un hospital especializado o incluso a un centro de
emergencias sin obtener más que un murmullo.
Se tropezaron con una serie de dificultades, la primera es la
ausencia de consenso (varios profesionales pueden proponer
programas muy disímiles), la segunda es que hay poca información
sobre qué intervenciones son las adecuadas (más aún las verbales,
que son sin duda las más utilizadas), la tercera es que escasean los
programas que tienen intervenciones que son transmisibles (no hay
talleres de entrenamiento específico, o entrenamientos en
conversación suicida, o protocolos que se puedan aprender), o la
teoría es poco accesible, o tiene pocos datos relevantes.
El grupo de investigadores liderados por Marsha Linehan se
encontró con la necesidad imperiosa, si querían trabajar con
consultantes complejos, de desarrollar una entrevista de evaluación
del riesgo e intervenciones adecuadas. Por esa razón DBT es la
única terapia que cuenta con un protocolo específico que
presentaremos en este capítulo.
El problema del suicidio y las intervenciones en
salud mental
El suicidio es un problema de alto impacto para la salud pública.
Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que la
tasa de mortalidad global por suicidio es de 16 por cada 100.000
personas, que cada año se suicidan aproximadamente 1 millón de
personas en el mundo, de los cuales el 20% son adolescentes (Bella
et al., 2008), y que para el año 2020 el número de muertes por esta
causa crecerá un 50% (OMS, 2012).
Por ahora, el suicidio es un desenlace probable de los
tratamientos en nuestra profesión, y los instrumentos para evitarlo
son falibles (Linehan 1993, Motto, 2001). El estado del arte en
relación a la investigación sobre suicidio es complejo y, por
momentos, ininteligible. Una búsqueda bibliográfica en Medline
arroja casi 10.000 artículos sobre el suicidio en el último decenio.
Sin embargo, son muy escasos aquellos que valoran estrategias o
prácticas que hayan demostrado ser útiles. Fawcett (1990), un
conocido investigador del área, sostiene que “por el momento es
imposible predecir qué individuos cometerán suicido en un momento
particular de sus vidas. Si el suicidio no es predecible, el corolario es
que nunca se puede estar seguro de que ha servido en una
intervención terapéutica particular”. Por lo tanto, todos protocolos
existentes son falibles.
La temática suicida convoca numerosas investigaciones y
recursos, no obstante aún desconocemos la eficacia de la mayoría
de las intervenciones psicosociales e incluso psicofarmacológicas
utilizadas habitualmente en la clínica contemporánea.
En los prolegómenos de la DBT, las entrevistas y las
investigaciones se centraban en la conducta suicida. Se volvió
imperioso desarrollar un protocolo que permita asistir a los
consultantes. Ese protocolo se diseñó con base en las
investigaciones vigentes –de hecho se actualiza con periodicidad– y
los hallazgos propios del equipo.
Algunas investigaciones refieren incluso que el Protocolo de
Suicidio es uno de los factores más decisivos en los programas de
DBT (McMain y cols, 2009). El equipo de la Universidad de
Washington implementó un protocolo llamado LWRAP (Linehan Risk
assessment and Management Protocol). Este ha evolucionado a lo
largo de los últimos años y está sustentado por numerosa evidencia,
haciendo de DBT la única psicoterapia que dispone de uno en su
cuerpo principal (Linehan y cols 2006, 2009, 2012).
No solo permite evaluar el riesgo siguiendo la literatura actual
sobre riesgo suicida (ej. American Association of Suicidology, 2010;
International Association for Suicide Prevention, 2010; Linehan,
1981; Miller, Azrael, Hepburn, Hemenway, & Lippmann, 2006;
Móscicki, 2001; National Institute of Mental Health, 2009) sino que
incluye factores protectores y guías de acción para el terapeuta.
Este protocolo se encuentra al final de este capítulo y vamos a
intentar guiar al lector para su uso. El modelo puede ser usado fuera
de DBT y también ha sido utilizado por personas que no son
específicamente el terapeuta, podría ser otro tipo de entrevistador
(médico de emergencia, servicios de paramédicos y cualquier
profesional en contacto por población de riesgo). Sin embargo,
conservaremos la palabra terapeuta a lo largo de esta guía.
Supongamos la siguiente situación en la que estamos teniendo
una sesión de psicoterapia con nuestro penúltimo paciente del día.
Cerca del final de una sesión donde el paciente refiere
desesperanza y tristeza luego de un silencio nos revela: "He estado
considerando matarme, no quiero vivir más así”. ¿Qué es lo que
pensarías? ¿Qué cosas sentirías? La mayoría de nosotros
podríamos sentir temor (miedo a que realmente ocurra, a qué haría
su familia, a las acciones legales), tristeza (la muerte de alguien
querido, que vemos con frecuencia y con el que establecimos un
vínculo), vergüenza (qué pensarán mis colegas, qué dirán de mi
después de esto), entre un rosario de otros pensamientos. Sería
razonable que mis acciones tiendan estar más concentradas en
evitar la amenaza, o a quedarme paralizado, que a realizar una
práctica basada en la evidencia. ¿He pagado mi seguro de mala
praxis? ¿Tengo el teléfono de emergencias a mano? ¿Cuál era el
teléfono del familiar o allegado? ¿Qué hago con el siguiente
consultante que ya está por tocar la puerta?
También podría sacar una copia de la LRAMP y realizarla en sesión.
Me permitiría tener una guía, saber que estoy haciendo todo lo
humanamente posible, que si tenemos chance que algo funcione
estará allí apuntado. Y por cierto dar cuenta a otros que hice lo que
correspondía en el momento.
¿Cuándo realizar LRAMP?
El protocolo de suicidio debe aplicarse cada vez que una de estas
situaciones se presenta en la terapia:
1. Durante la entrevista de admisión de un consultante que revela
Conductas Suicidas (TS), ideas suicidas o Conductas Suicidas
Sin Intencionalidad Suicida (CASIS) en el pasado. La idea es
evaluar los riesgos actuales, aprender de los episodios anteriores
para anticipar situaciones en el futuro (Linehan, Comtois, WardCiesielski, 2011).
2. Cuando el consultante realizó una TS o CASIS en tratamiento,
entre las sesiones acordadas, tenga o no intencionalidad en el
momento de la entrevista. Este reporte debería encontrarse
registrado en Registro Diario, o en el reporte verbal. Recordemos
aquí que más del 50% de las personas que cometen suicidio han
estado o están actualmente en tratamiento.
3. Durante la entrevista en la que existe riesgo inminente y el
consultante reporta ideas, impulsos de suicidio y CASIS aquí y
ahora en sesión, o responde afirmativamente a la pregunta del
terapeuta sobre este asunto. Cuando el consultante hace una
alusión directa o indirecta. Recuerde que los terapeutas deben
preguntar clara y abiertamente – sin juicios de valor – sobre la
ideación, el impulso o las ganas de suicidarse, o de CASIS.
Se debe preguntar abiertamente: ¿Has tenido o estás teniendo
ganas de matarte? ¿Has tenido o estás teniendo ganas de
lastimarte o de realizar cualquier CASIS? ¿De 0 a 10, dónde 10 es
el máximo, cuánta es la intensidad?
Si el consultante expresa que tiene en realidad ganas de dormir,
que no quiere morirse, o que la CASIS tiene una función regulatoria,
no se debe inferir intencionalidad, y se debe realizar un AC de la
Conducta Problema. Si se tienen dudas, más adelante volveremos
sobre el problema de la credibilidad.
Componentes del LRAMP
El LRAMP es un formulario que usa el entrevistador con
diferentes secciones, cada una de las cuales tiene una lista de
conductas a evaluar o acciones a seguir por parte del terapeuta. No
se trata de una encuesta de auto llenado, ni una escala que arroje
un número relevante, sino más bien de una guía clínica.
Se espera que el entrevistador tilde aquellas cosas que ha
evaluado o las acciones que ha seguido y explique las razones - que
también se listan - que lo llevaron a saltear una indicación
específica.
Sección 1. Razones para realizar el protocolo
Sección 2. Evaluación de riesgo suicida
Factores asociados al Riesgo Suicida Inminente
Factores Protectores del suicidio
Sección 3. Manejo de riesgo suicida
Sección 4. Disposición Final
Sección 1
Razones para realizar el protocolo
El terapeuta debe explicitar cuál es la razón por la que está
utilizando el protocolo de suicidio. Las circunstancias son: el
consultante presenta una historia de conductas suicidas en el
momento de la admisión, reporta por primera vez ideación suicida o
impulso de autolesionarse, revela un incremento significativo en la
ideación, amenaza con suicidarse (de manera directa o indirecta) o
ha realizado una TS o CASIS desde la última vez que se lo
entrevistó.
Sección 2
Evaluación del riesgo
Es estudiado en dos grandes fracciones:
a. Factores de largo plazo
b. Factores de Riesgo Inminente (tiene mayor efecto y es más
relevante)
a. Evaluación del riesgo a largo plazo
Abundan los estudios que estudian estos factores. Muchos de
ellos están vinculados a la cultura lo que los hace poco
generalizables. Por eso es vital conocer las investigaciones en la
región, en el grupo cultural del consultante. Recuerda que, si en la
comunidad hay una epidemia de suicidios de adolescentes por
sofocación, no significa que el consultante está fuera de riesgo
porque no hay sogas o cinturones disponibles.
Hay que tener en consideración que las estadísticas podrían
desdibujar la clínica. Hay una anécdota sobre esto. Dicen que en el
titular de un diario se anunciaba lo siguiente: “Bañista que no sabe
nadar muere ahogado en un lago cuya profundidad promedio es un
metro”. Podría suceder que el lago haya tenido 4 metros en algún
lugar y 50 cm en otro.
El protocolo da por sentado que los terapeutas tienen algún
conocimiento de los factores a largo plazo. Los mismos son
prolíficamente publicados. Si bien no están estandarizados aquí,
sería bueno revisar aquellos más relevantes.
Los dividiremos en cuatro partes que se interrelacionan:
1. Factores ambientales
2. Del individuo
3. De la conducta
4. Factores protectores
1. Factores ambientales
Disponibilidad de medios letales: Los países donde ciertos
venenos letales fueron prohibidos la incidencia de suicidios
vinculados a esa ingesta disminuyeron. Que las personas
alcohólicas guarden alcohol dentro de sus casas aumenta las
posibilidades de recaídas, por eso la evaluación sobre métodos
disponible es un objetivo terapéutico. Preguntar abiertamente
métodos y disponibilidad es ineludible. Si analizamos por ejemplo un
asesinato en un policial, el arma es el único elemento indispensable
para que haya ocurrido.
Si alguien responde afirmativamente respecto de tener ideación
suicida la segunda pregunta sin duda es ¿cómo lo harías?
Modelos de suicidio: Los medios de comunicación pueden tener
un efecto importante en las epidemias de suicidio en algunas
poblaciones, las historias familiares donde el suicidio es frecuente,
también. Los medios de comunicación tienen relevancia y deben
estar sujetos a los protocolos éticos establecidos por las
organizaciones internacionales como la OMS. Pero, actualmente,
las redes sociales constituyen un riesgo, especialmente en
población joven.
Factores
Suicidio
Cambios en la
vida y eventos
Historia en la vida de pérdidas (personas, cosas,
dinero); violación, agresión sexual, violencia
negativos
doméstica, abuso infantil.
Número de mudanzas o desplazamientos;
Encarcelamiento (prisión) o internación
psiquiátrica especialmente en las primeras 48hs.
Social
Desempleo
Casados < Solteros o viudez
Familia hostil o poco disponible
Vivir solo o sola
Creencia religiosa < No creyentes
Modelos
Alta tasa de suicidios en la familia
Referencia en los medios de comunicación
Disponibilidad
de métodos
< Disponibilidad (también para CASIS)
2. Factores relacionados con el individuo
El suicidio es un problema de alto impacto para la salud pública a
nivel nacional e internacional. Datos de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) indican que cada año se suicidan aproximadamente
1 millón de personas en el mundo y que para el año 2020, el número
de defunciones por esta causa crecerá un 50% (OMS).
Los datos regionales en América Latina tienen problemas debido
a que hay fallas en la recolección de los datos o en los reportes.
Estar al tanto de esta información ayuda al clínico a conocer los
problemas de su comunidad.
Los datos demográficos son que los hombres tienen más suicidios
y las mujeres más tentativas y CASIS. Pero es bueno recordar la
historia de la laguna que nombramos con anterioridad, no vaya ser
que desestimemos el riesgo sólo por cuestiones estadísticas.
Las curvas principales de suicidio por edad ocurren en la
adolescencia y en la tercera edad.
En América Latina el crecimiento exponencial de tentativas,
CASIS y muertes en adolescentes no se ha detenido según
diferentes aportes.
El soporte social y el pertenecer a una minoría están ciertamente
relacionados. Aquellas personas que pertenecen a grupos sociales
estigmatizados (o estigmatizados por su familia) o con poca red
tienen riesgo aumentado. Los adolescentes de algunos grupos
étnicos o culturales (afrodescendiente, por ejemplo) son
estigmatizados, pero a veces cuentan con un fuerte soporte social
de su familia o comunidad.
Otra suerte corren aquellos adolescentes gays, lesbianas o trans.
A la estigmatización se suma el aislamiento. Suele ser considerada
población de riesgo, especialmente si viven en comunidades donde
la homofobia o la transfobia, verdaderas enfermedades sociales, es
alta.
3. Factores de la conducta
Factores
Cognitivo
Suicidio
Contenidos
La desesperanza es un indicador
trascendente también para CASIS
Creencias de baja autoeficacia
(Porkorny 1975)
Procesos
Dificultad en la Resolución de
Problemas
“Hay dos mecanismos predominantes:
los déficits conductuales, en especial la
pobreza de las habilidades de
Resolución de Problemas, y cierto estilo
cognitivo de sobre generalización,
distorsión y falta de expectativas
positiva” (Schneider, 2012)
Fisiológico En general
Dolor crónico, enfermedades que
generen cronicidad o disminución o
desaparición de funciones (HIV,
diabetes, esclerosis múltiple), o
traumatismos que se acompañan de
alguna discapacidad.
Psiquiátricos EL suicidio no es patognomónico de
ningún diagnóstico del DSM V. Incluso
puede ocurrir en personas que no
cumplen criterios para ninguno. Sin
embargo el diagnóstico aumenta
notablemente el riesgo. Diversos
estudios ofrecen resultados similares, el
% es el incremento de la posibilidad de
cometer suicidio en depresión y
bipolaridad (entre el 4 y el 6%),
esquizofrenia (entre el 5 y el 7%),
trastornos por uso de sustancias y
alcoholismo (5%) TLP (entre el 8 y el
10%). (Insk,1998, Palmer, 2005 Black,
2014) Y por cierto, Las comorbilidades
no ayudan. En consultantes con TLP el
70% experimentaron múltiples eventos
vitales significativos en la semana
anterior o tienen prevalencia de eventos
negativos relacionados con las
relaciones afectivas o problemas
legales/criminalidad (Heikkinen et al.,
1997; Yen et al., 2005)
Conductual
Intentos previos de suicidio (TS)
Antecedentes de CASIS aumentan el
riesgo (Burke, 2016) Ideación, plan,
carta de despedida. Las personas que
tenían plan e ideación tienen más
posibilidades de concretarlo según
Kessler, Borges, & Walter (1999).
Antecedentes de respuestas del
contexto a TS o CASIS previas de
carácter reforzador.
b. Evaluación del riesgo inminente
Directos:
1. Ideación suicida
- Pasiva: pensamientos sobre el deseo de morir
- Activa: pensamientos sobre cometer un suicidio
2. Comunicación suicida
- Directa: “Me quiero matar”
- Indirecta: “No voy a estar por acá por mucho más tiempo”
3. Plan, preparación, ensayos suicidas
- Tiempo o método específico, conseguir medios, escribir una
carta
4. Tentativa con la idea de que se va a matar o causarse daño
5. CASIS en el último año
Indirectos:
1. Hablar de ser una carga para otros
2. Severa desesperanza o pesimismo actual
3. Pérdida de interés o placer (anhedonía)
4. Inquietud, agitación o ansiedad in crescendo
5. Alucinaciones (ej. voces de comando) que indican matarse
6. Inhabilidad para concentrarse o tomar decisiones
7. Dormir mucho o muy poco
8. Aumento o uso excesivo de alcohol y drogas
9. Preocupación anticipada por pérdidas futuras o un estresor vital
importante
10. Precaución para no ser descubierto, decepción al serlo
Eventos precipitantes:
1. Eventos vitales estresantes (pérdidas interpersonales,
conflictos, crisis legales, problemas financieros)
2. Diagnóstico reciente de enfermedad mental o física
3. Alta reciente de una hospitalización
4. Las primeras 24 horas de cárcel
5. Exposición a un suicidio reciente (familiar, medios de
comunicación, etc.)
6. Que actualmente está sólo o va a quedarse solo
7. Intoxicación aguda
8. Acceso a los medio letales
4. Factores protectores
Los primeros proyectos de Marsha Linehan para trabajar con
consultantes suicidas estuvieron vinculados a la búsqueda de
razones para vivir. Básicamente porque son potentes disuasorios y
su fortaleza correlaciona positivamente con la sobrevida de
personas con ideación o conductas suicidas.
A partir de ello surgió el Inventario de Razones para Vivir (Reason
for living Scale o RFL). Se trata de un cuestionario auto reportado
que mide las expectativas de vivir versus las de matarse (Linehan
1983).
Esta parte del protocolo tiene algunos elementos de dicha escala
e impone que el terapeuta abra esta agenda de temas durante la
entrevista preguntando abiertamente sobre, por ejemplo, creencias
religiosas, un tópico que los profesionales suelen evitar.
Las razones para vivir son un elemento vital protector. Es tarea
del terapeuta profundizar y extraerlas activamente en sesión.
Pueden a veces estar vinculadas a valores que no necesariamente
comparta el terapeuta.
Se puede indagar con precaución por qué el consultante no ha
consumado el suicidio aún ¿por qué no lo has hecho hasta ahora?
Algunos factores:
1. Esperanza en relación al futuro
2. Autoeficacia en relación al problema
3. Apego a la vida
4. Responsabilidad de niños, familia, u otros (incluyendo animales)
que la persona no abandonaría
5. Involucración en una red social o familiar protectiva
6. Apego al terapeuta u a otro prestador de servicios
7. Miedo al suicidio, a la muerte, al suicidio o ausencia de método
aceptable
8. Miedo a la desaprobación social del suicidio
9. La creencia de que el suicidio es inmoral o será castigado por
un poder superior
10. Muy espiritual o religioso
Exponemos un caso clínico para ilustrar algunos puntos
trascendentes.
La historia del porqué Blas piensa como Blas
Blas tiene 11 años, está en camino a casa con una mala noticia.
Hace un tiempo que sus compañeros lo acosan diciéndole cosas
sobre su peso. Se ha ido aislando progresivamente, evitando estar
en el aula, o sentándose lejos de ellos, al fondo del salón. Su
rendimiento académico, una de sus fortalezas, se ha afectado que
en su último examen su maestra, preocupada, ha decidido enviar
una nota a sus padres.
Los padres de Blas son estrictos y exigentes. Suelen ser muy
duros con él y su hermano, prefieren el castigo al refuerzo, son
exitosos en sus carreras y aspiran al progreso social.
Blas camina esa tarde cabizbajo rumbo a casa. Tiene miedo de la
reacción de sus padres. Para un niño de 11 años el mundo es un
par de manzanas a la redonda, un par de familiares y la escuela – el
último lugar donde Blas desea estar. Piensa que está más solo que
nunca. Tiene una vergüenza enorme, por lo que hizo o por lo que no
hizo. Le tiemblan las piernas, mientras camina, está completamente
sudado debajo de su chaqueta en la que entra con dificultad, la
respiración se entrecorta y alguna de otra lágrima baja por su cara
enrojecida. Nunca como ahora había sentido el corazón saliéndose
por la boca, dolor de estómago y un nudo en la garganta.
Piensa: Mejor me muero. Todo termina. Entonces, su paso se
aligera, ahora tiene más propósito volver a su cuarto, su corazón
desensilla y su respiración se calma. El sudor se seca y se siente
más liviano, a pesar de cierta tristeza, su cara está relajada y sus
cejas arqueadas. Una sensación de claridad entra en su mente.
Blas no lo recuerda en ese momento, pero ha estado estudiando
la historia de los Muiscas, una cultura de Sudamérica, que
prefirieron arrojarse al vacío y morir que ser dominados por los
españoles. Y la historia de Numancia o la de Masada. Libertad o
Muerte.
Tampoco recuerda en ese momento una charla en sordina entre
sus abuelas sobre un vecino que se ahorcó en el patio. Ni que uno
de sus cantantes favoritos murió del mismo modo. Ni que la autora
de los libros que su hermano mayor lee, Pizarnik, o los que él lee
con pasión, Emilio Salgari, están en esa lista.
Pero esas historias están colgadas en la realidad como anuncios
de neón.
Blas llegó a casa, se encerró en su habitación y exhausto durmió.
Para él su infancia había sido feliz, en casa de abuelos en el campo,
veranos largos y reuniones familiares cuando todavía la familia
extensa no había sido afectada por las migraciones o por
discusiones irreconciliables.
Pero el ingreso a la escuela secundaria fue difícil.
Más adelante, al cumplir los 15 años, muchas veces tuvo el
mismo miedo, o la vergüenza iban y venían. Cada vez que
aparecían pensaba en matarse. De hecho, escribió unos tortuosos
poemas sobre el tema y leía escritores malditos. Por momentos la
música que escuchaba era oscura y extraña.
¿Cuántas veces pensó en el tema desde esa tarde a los 11 años?
¿10 a 15 por semana? ¿Miles de veces en esos años?
Como primer punto, en algún momento Blas establece una
relación donde si hay una situación intolerable esta experiencia
desaparece, o muta al aparecer la idea “me mato”, funcionando
como un refuerzo negativo.
Pero la relación se repite convirtiéndose, además, en una regla
verbal.
Blas nunca ha vivido la consecuencia de haber muerto y ya no
sentir dolor, esta relación es sólo verbal o simbólica.
Es decir, que la experiencia se complejiza. Cuanto mejor funciona
al pensarla, más se fortalece. Esta ideación se vuelve más extensa,
más elaborada, ocupa tiempo y lucubraciones, ideas nuevas,
exploraciones y se intensifica. Y al mismo tiempo se siente más
verdadera y más real. Una certeza de que parece provenir de quién
ha vivido morir. Si me mato dejo de sufrir, se transforma en una
verdad contundente.
La conducta suicida es un comportamiento gobernado por reglas.
Las reglas son estímulos verbales que especifican y describen las
contingencias o bien descripciones verbales de contingencias
conductuales, esto quiere decir, que las conductas que son
gobernadas por reglas, han sido mediadas y moduladas a través de
las descripciones verbales que especifican las contingencias.
Alguien puede conducirse o hacer determinada acción sin tener
contacto directo con las consecuencias, es decir con la
contingencia.
Skinner en su libro Conducta Verbal (1983) habla de cómo el
lenguaje de quien habla actúa sobre otras personas, pero, sobre
todo, cómo actúa en el mismo individuo, el hablante, al ser su propia
audiencia.
Reconoce que la conducta, además de por el condicionamiento o
el refuerzo, puede ser controlada por estímulos verbales, en este
caso un puñado de ideas en la cabeza constituidas en reglas.
Pero para que la idea de suicidio funcione, Blas tiene que estar
vivo. La idea de suicidio funciona sólo en personas que están vivas.
Esta conducta, como otras, no pasa la prueba del hombre muerto.
El segundo punto es el siguiente; Blas aquella tarde a los 11 años
no pudo enfrentar sus compañeros de escuela para sobrevivir al
abuso, y tenía tanto miedo de la reacción de sus padres que se
congeló y paralizó frente a los gritos de su madre y la indiferencia
desértica de su padre.
No pudo resolver de otro modo el problema, hablar con su
profesora de sus compañeros, esconder la nota para sus padres,
hasta huir de casa.
Se metió en su cabeza y perdió la libertad de ensayar esas
alternativas en la vida cotidiana. Cada vez que Blas pensaba en
matarse, funcionaba. Pero al mismo tiempo no intentaba otra
manera de resolver los problemas, con ello, el repertorio de esas
alternativas se estrechó.
Blas desarrolló dos nuevos problemas: 1. Una creciente pobreza
en la resolución de problemas, 2. La aparición, reforzada por la
experiencia, de otras reglas donde aparece como incompetente,
desahuciado y desesperanzado.
En su adolescencia, una y otra vez volvía a su cabeza la idea, que
se iba volviendo extensos textos sobre el morir. Y una y otra vez se
retiraba más de la vida, evitaba, y convertía esa vida en una vida sin
refuerzos. La alternancia entre tener tormentas torrenciales
tropicales o páramos vacíos.
Tanto la desesperanza como las dificultades en la resolución de
problemas son transaccionales en esta historia, más claramente de
lo que explica un libro.
A los 23 años Blas hace una tentativa de suicidio y se encuentra
en la sala de recuperación del hospital. Tiene problemas por todos
los frentes, sigue siendo el excelente estudiante de siempre – pero
no puede con las últimas materias de su licenciatura de historia,
trastabilla en su vida amorosa con frecuencia, antecedente de este
último intento que lo trajo aquí, y sus padres siguen siendo muy
críticos o muy condescendientes en una danza desesperada pero
mareante.
Blas necesita un tratamiento no sólo para abandonar la ideación
suicida, sino para construir una vida donde esa idea no tenga
sentido.
El problema de la ideación suicida no letal
Muchos consultantes refieren ideas o deseos de suicidio, morir,
descansar, desaparecer, apagarse con frecuencia. A veces aparece
como una muletilla frente a las dificultades incluso nimias, otras
frente a situaciones más serias de la vida.
Es substancial recordar que la ideación suicida siempre se
correlaciona con el aumento del riesgo, pero en este caso el
fenómeno es casi habitual y el consultante y el terapeuta lo
reconocen como de baja letalidad. En algunas ocasiones se los ha
llamado pensamientos, ideas o imágenes suicidas de puerta trasera.
La persona se encuentra en un momento donde resolver o salir es
complicado o imposible y emergen en su mente estos fenómenos o
más precisamente, estos eventos privados.
Muchas personas viven con esto casi toda su vida y la decisión de
realizar el Protocolo casi podría ser una interferencia dentro del
trabajo terapéutico, o evitar dedicarse a algo que debe ser resuelto.
Este hábito mental es resultado de la historia de aprendizaje,
pueden estar presentes desde tiempos inmemoriales en la vida de
algunos y está sujeto a algunos condicionamientos y refuerzos.
Llegado el momento de reducir su aparición se pueden utilizar las
siguientes herramientas: Mindfulness de los pensamientos del
evento privado (tomar una distancia, observarlo como una etiqueta),
contar la frecuencia de su aparición, localizar si están
condicionados, en ciertos contextos se disparan siempre, o son
operantes, terminó no afrontando el problema (para trabajar
contexto o consecuencias).
Es muy útil preguntar: ¿Qué es exactamente lo que estaba
pasando cuando apareció la idea? ¿Qué cosas deberías haber
estado haciendo en ese momento? ¿Qué cosas estás evitando?
Básicamente, cuál es el problema que no tiene solución.
Una ex consultante de 28 años había solicitado una entrevista
porque quería reportar un cambio importante en su vida. Habían
pasado 6 años desde su alta.
Estaba curioso de saber cómo se encontraba, aunque siempre
teníamos noticias buenas de ella. Nos habíamos conocido después
de una seria tentativa de suicidio. La depresión, la Desregulación
Emocional, los problemas interpersonales, las dificultades sociales
que la hacían fracasar en sus estudios le costaron mucho. Durante
la entrevista refirió que estaba viviendo recién lo que muchas de sus
amigas de colegio habían vivido a los 20 (muchas tenían una
profesión y algunas tenían familia). Debido a sus problemas perdió
su red social, académicamente quedó fuera de la Universidad, y sus
padres no la ayudaron mucho en rehacer su vida. Pero había
conseguido mejorar notablemente y muchas de estas situaciones se
revirtieron.
Durante la conversación contó sus logros, pero también sus
tristezas. Hacía un año que había conseguido un trabajo fijo que le
permitía vivir con una amiga y por las noches había regresado a la
Universidad.
Su trabajo era exigente, era la orientadora en una clínica de
estética. Tenía que estar siempre “de punta en blanco”. Tenía un
excelente gusto para vestir, arreglarse y fue una de las primeras
cosas que noté cuando empezó a salir de la depresión. Pero ella
dijo que tenía muy pocas cosas. Tenía sólo un muy buen par de
zapatos, y poca ropa “fina” para su trabajo. “Estar impecable es muy
caro”, me dijo entre sonrisas.
Una tarde de tormenta regresando a su casa del trabajo, la calle
donde debía tomar el autobús comenzó a inundarse. Relataba: “La
lluvia era torrencial, no había dónde protegerse, el agua subía, los
autobuses pasaban repletos, y a su paso nos sacudían con olas de
agua sucia. Tenía mucho frío y tiritaba. Finalmente se detuvo al que
subimos solo algunos de los que estábamos en la parada. Arriba me
di cuenta que me faltaba un zapato. Y además que no tenía la
tarjeta para pagar el transporte. Una señora detrás de mí me pagó el
boleto. Y rompí a llorar mientras me acurrucaba en un rincón. Sólo
pensaba que quería morir como si fuese un mantra. La señora me
dijo que me tranquilice, que habíamos podido subir, que ya
estábamos camino a casa. Algo cambió en mí. ¡Se hizo la luz un día
de tormenta! Por primera vez puede como tantas veces me habías
dicho, ver el pensamiento ahí, en acción, ofreciendo una salida
falsa, una puerta de mentira”.
Las personas se encuentran en situaciones sin salida al aparecer
la idea, les reduce la sensación de estar atrapados. El evento
privado queda así reforzado.
C: No tengo ningún buen motivo para seguir viva…
T:¿Y entonces por qué no te has matado aún?
C: No lo sé
T:¿Seguro? Supongamos ahora, por qué no hacerlo ahora mismo.
¿Qué es lo primero que te viene a tu mente?
C: (conmovida) Mis gatos. Cuando usted dijo eso pensé en mis
gatos. He recogido gatos abandonados, los cuido y los curo, en los
últimos 15 años. Pensé quién cuidará de un grupo de gatos viejos y
enfermos.
T: Es verdad, dudo que alguien se ocupe como usted de ellos.
Resumen de la evaluación del riesgo suicida
Evaluación del riesgo agudo
Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of
Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.
Sección 3
Manejo del riesgo suicida
Cada vez que suponemos o el consultante refiere ideación suicida
o ha tenido CASIS es de buena práctica abandonar cualquier
agenda (llenado de una historia clínica, revisión de tareas, orientar
para afrontamiento con síntomas fóbicos, entre otras) para
zambullirse en una conversación sobre el suicidio con el
consultante. Esta premisa en DBT se refiere a respetar la jerarquía
conductual de los objetivos primarios.
Casi todos los terapeutas temen entrar en esa habitación, el
riesgo de escabullirse es alto. La evidencia dice, como en una
revisión de Rodd (2015), que preguntar abiertamente sobre el
suicidio salva vidas. Tenemos entonces aquí una tensión entre la
evidencia y la tendencia a evitar qué debemos resolver.
La mayoría de los terapeutas temen ingresar en esa conversación
porque sienten que pueden estar aportando ideas, o refieren que no
han sido entrenados en realizarla, temen no encontrar una salida o
se sienten muy responsables por la vida de los pacientes (Elizabeth
Dexter-Mazza, 2016).
Desplegar el protocolo es una forma de reducir esa ansiedad y el
burn out de las entrevistas con consultantes en riesgo. Esta
entrevista no es otra cosa que una conversación franca y llana sobre
el suicidio con el consultante.
Nos extenderemos en una guía general para abordar las
conductas suicidas para luego retomar el protocolo y el manejo del
riesgo suicida.
Guías generales para una conversación sobre el suicidio
1. Habla del suicidio de manera abierta y natural
2. Evita comentarios peyorativos o invalidantes, pero no valides la
conducta suicida, sí las emociones o razones.
3. Presenta la conducta suicida como una respuesta a un problema:
Recuerda aquí que una de las características más frecuentes son
los factores neurocognitivos que refieren que estos consultantes
tienen dificultades en la Resolución de Problemas y
desesperanza. El suicidio es visto como una solución, aunque en
términos reales se requiere estar vivo para que funcione. La
evidencia creciente de técnicas de Resolución de Problemas
como un reductor del riesgo es una parte interesante de esta
propuesta (Gustavson y col. 2016, Choi y col. 2016). Orienta
decididamente al consultante a resolver el problema.
4. Sostén la postura de que el suicidio es una solución no adaptativa
y/o inefectiva:
C: Cuando muera se acaban los problemas
T:¿Quién te asegura que así es? ¿Conoces a alguien que haya
vuelto a vivir para saberlo?
C: Yo no creo que haya nada después de esto
T: Entiendo, pero en el mundo hay mucha gente que si cree. ¿No es
verdad? Y eres inteligente para reconocer que si hay demasiada
gente que sí cree existe la posibilidad que estés errado. ¿Y sí en
realidad si hay algo?
C: Mmmm
T: Sólo digo que quizás no sea un buen negocio. Para pensar en
seguir sufriendo en la otra.
C: Es muy difícil esta vida, tengo un dolor insoportable.
T:Eso es otra cosa, quizás no sepa cómo ayudarte a morir, pero sin
duda puedo ayudarte con eso, a reducir ese dolor, a tener una vida
menos difícil ¿Te parece una opción?
C: Podría ser
T: Lo que digo es que creo que puedo ayudarte con ese dolor. Pero
para eso necesitas venir a verme.
5. Básate en respuestas o intervenciones no conservadoras cuando
las conservadoras fallen.
La irreverencia, en este caso es otra cosa que una verdad radical
dicha sin paliativos, puede ser una pieza importante en la
conversación sobre el suicidio.
C: Quiero liberar a mis hijos de todo esto. Estoy muy mal y es un
peso para todos.
T: ¿Son importante tus hijos para ti?
C: ¡Por supuesto!
T: ¿Qué piensas que sería más sencillo ¿hacer el duelo de una
madre muerta tras un suicidio o estar contigo peleándola?
C: Pero los liberaría …
T: ¿Les has preguntado qué prefieren o es una decisión unilateral?
C: ¡Obviamente no!
T: Los especialistas y estudios dicen que ese duelo es tremendo.
C: ¿No tengo salida entonces?
T: Me preocupa, porque además les aumentas el riesgo a ellos,
¿sabías? Sólo pensaba que deberíamos evaluar otras opciones.
C: ¿Cómo cuáles?
T: Quizás un tratamiento sea uno, requiere un poco de compromiso,
pero parece que está bien a mano, al menos yo ya estoy aquí.
6. Sé flexible en la consideración de las opciones que tiene el
consultante. Ofrece opciones, “jugando con todas las cartas” y
mantiene aquellas cosas que funcionaron. Por ejemplo,
regresando una y otra vez a razones para vivir.
7. Sé más activo cuando el riesgo suicida sea alto. Terapeutas muy
silenciosos podrían no ser muy eficaces, interrumpe si es
necesario, procura no quedarte sin palabras.
8. Sé sincero en tus comentarios.
9. Evita posturas omnipotentes o aceptar la responsabilidad por la
conducta suicida del consultante.
10. Implica a los otros significativos como familiares o amigos, con
autorización del consultante.
11. Asigna las sesiones suficientemente cercanas incluyendo
sesiones adicionales si fuera necesario. Estar atento a que la
terapia debe también tener como objetivo construir una vida que
merezca ser vivida trabajando en parte del tiempo objetivo a largo
plazo. No fuerce al consultante a recurrir a la charla suicida para
obtener tu atención.
12. Manténgase atento a la multiplicidad de variables que afectan al
consultante de tal manera que tengas un mapa de la situación
general.
13. Consulte con otros profesionales, busca consejo de expertos de
ser necesario. En un equipo de DBT el consultante suicida es
paciente de todos los miembros aunque no lo conozcan.
14. Mantén de manera ocasional, contacto no requerido con
personas que rechazan o abandonan el tratamiento. En esta
línea, el trabajo de Motto y Bostrom - simple y con grupo control,
numeroso en el número de casos (n=800) -, casi exótico para una
intervención psicosocial, encontró una reducción significativa de
suicidios. El estudio consistió en dividir en dos subgrupos a
personas que se negaron a realizar tratamiento. Uno de ellos
recibió llamadas y cartas no demandantes, donde el contacto se
limitaba a expresar “interés por el bienestar de la persona” y el
otro no recibió dicha atención; los suicidios consumados y las
tentativas suicidas del grupo contactado fueron significativamente
menores.
15. Expresa solidaridad y comprensión abiertamente, y brinda
atención y calidez no contingente.
16. Clarifica, valida y refuerza las respuestas no suicidas a los
problemas, y todas las aproximaciones a las mismas.
17. Presta atención a los principios del aprendizaje: qué situaciones
y conductas (incluso las del entrevistador) son un refuerzo
positivo, negativo o aversivo de la conducta suicida.
17. Describe las respuestas de un grupo de profesionales o
terapeuta a las conductas suicidas de un consultante. Asegúrate
que dichas respuestas no sean un refuerzo. Tú estás implicado:
habla de tí mismo (auto revelación) considerando previamente
efectos (refuerzo o aversivo).
18. Cerciórate que el consultante tenga expectativas realistas sobre
la respuesta de otros significativos frente a las conductas suicidas,
especialmente aquellas que no son reforzadoras de la conducta.
Lineamientos para el manejo del riesgo suicida
Una vez consideradas las guías generales retomamos el
protocolo para observar los lineamientos que propone:
1. La realización de un Análisis en Cadena (AC)
En este punto es bueno discriminar si la conducta es respondiente
u operante:
a) ¿La conducta suicida es respondiente? Conducta respondiente es
aquella automáticamente suscitada por una situación o evento. La
conducta está bajo el control de los eventos precedentes, no de
las consecuencias. En este caso el suicidio es una salida de una
situación aversiva. Es posible de este modo pensar el suicidio
como un escape y por lo tanto es importante trabajar el evento
que lo desencadena.
b) ¿La conducta suicida es operante? (conducta operante es la
controlada por las consecuencias) La conducta suicida, CASIS o
incluso la ideación se mantiene por lo que ocurre u ocurrió en la
historia de la persona que funciona como un refuerzo. Esto no
siempre implica que las personas están conscientes de este
control (“lo hace para manipularme”, “sólo quiere que lo lleven a
internar como siempre”, “es para que le suban la medicación”,
“consigue que su novia regrese después de una pelea”). En este
caso es bueno orientar al paciente para que remueva los
reforzadores, y él mismo oriente a sus familiares o allegados, o
psiquiatra, para ello.
c) ¿La conducta es mixta? En este caso el control es doble y debes
trabajar lo que la suscita la conducta y su consecuencia.
C: Yo me voy a matar, y así todos entenderán.
T:¿Cómo es eso? ¿Qué sucedería una vez que hayas muerto?
C:Todos entenderán y se darán cuenta de lo mal que me han hecho.
T:¿Cómo te imaginas que eso ocurre, podrías contarme qué te
imaginas? Acabas de morir, qué está sucediendo.
C: Yo pienso en que me voy a matar y me imagino a mi madre, que
como la madrastra de Blancanieves, finalmente llora sobre el cajón.
T: ¿Mucho?
C: Desesperada
T: ¿Qué te hace sentir eso?
C: Siento que finalmente me entienden, que se merecen ese dolor
un poco.
T: ¿Te das cuenta de algo María?
C: ¿De qué?
T: Que para que la idea de suicidio te tranquilice, es necesario estar
viva.
C: Es cierto. Por eso vengo acá.
T: ¿Para qué?
C: Para no matarme pensando estas cosas, para qué si no me
entienden puedo conseguir eso que pusimos en la primera página
que es ser independiente.
T: ¡Pero qué hacemos con tu enojo, con la sensación de justicia!
C: Seguir, porque la justicia existe para los vivos, a los muertos no
sabemos si les interesa.
T: Estamos cerrando nuestra sesión. Hoy llegaste con muchas ideas
de matarte, con muchos impulsos... Si al comienzo de la sesión los
impulsos eran de 10, ahora ¿a cuánto hemos llegado?
C: Casi a 0.
T: ¿Qué haría falta para que llegue a 0?
C: No te preocupes, queda claro, no voy a hacer nada. Me prometí
estar en tratamiento.
T: Y para cumplir la promesa, parece que es necesario estar viva.
C: En 0, yo cumplo mi palabra.
2. Focalización en Manejo de Crisis o Solución de Problemas
3. La formulación de un Plan para las crisis
4. Afirmar el compromiso para ese plan de acción
5. Se detectan los imponderables que podrían obstaculizarlo
6. Se revisa un plan alternativo
7. Promover la red social
8. Tener en cuenta los factores de derivación o internación
psiquiátrica
Manejo de crisis suicidas
Una vez que el terapeuta evaluó con un Análisis en Cadena la
aparición de la ideación suicida debe focalizarse en manejar la crisis
o en resolver el problema.
Las crisis son episodios causados por ciertos desencadenantes
en un marco de vulnerabilidad. Tienen como característica que son
breves, son curvas de malestar con ascensos y descensos e
impiden a la persona actuar según sus objetivos y valores. Tienen
un comienzo, y la buena noticia es que se terminan en algún
momento.
Supongamos que estoy muy apenado porque alguien querido ha
muerto, tan apenado que se me ha vuelto incontrolable el malestar
¿cuál es la solución?
La solución es más parecida a la historia de Lázaro. Si la persona
resucita, el malestar desaparece.
Como se puede deducir, los humanos solemos andar por la vida
aceptando las cosas, cambiando o regulando nuestras emociones, y
con suerte resolviendo.
Si he tenido una discusión telefónica con mi pareja que está de
viaje en este momento a las 11 de la noche, las posibilidades de
resolver el problema a esa hora, por teléfono y alejados, es poco
probable. Es más, intentarlo podría ser la semilla para un problema
mayor. Para poder postergarlo debo regular el enojo que siento o
hacer algo para cambiarlo distrayéndome en una comedia por
televisión o duchándome con agua muy caliente.
Las posibilidades que tenemos los humanos frente a las crisis no
son más que cuatro:
1. Resolver el problema
2. Tolerancia al malestar (regulación o aceptación radical)
3. Cambiar la emoción
4. O seguir sintiéndose miserable
Es trascendente destacar que el objetivo es conseguir un
Compromiso de tratamiento.
Protocolo de manejo de las crisis
1. Enfócate en el presente. Explora el problema AHORA. Si el
problema tiene solución: orienta a resolver el problema ahora.
2. Reduce los factores ambientales de alto riesgo. Reduce la
disponibilidad de medios letales, elimina o convence de eliminar
los medios letales. Propone cerca del final de la sesión cómo
deshacerse de los mismos, planifica una llamada para avisarte
que se cumplió, o nombra a un familiar o amigo con acuerdo del
consultante que lo haga.
T: Veo que acuerdas trabajar conmigo ¿verdad?
C: Sí, lo voy a hacer
T: Me preocupa que tengas disponible pastillas con las que podrías
hacer una sobre ingesta.
C: Me comprometo a no hacerlo
T: Más allá de tu compromiso, sabemos que no siempre puedes
controlar el impulso. Reducir la disponibilidad te da tiempo,
posibilidad de controlar el impulso. Si tuvieras un amigo que tiene
problemas con la bebida, y te está diciendo que guarda una botella
de ron en su refrigerador para probarse, ¿qué le dirías?
C: Que quizás no sea el mejor momento para probarse, y tendría
miedo que tome.
T: Yo también tengo un poco de temor si las pastillas siguen ahí.
Espero que tú también.
C: Yo necesito que no tengas miedo, me comprometo a tirarlas con
mi novio y ponerte un mensaje
T: ¿Cuándo lo harías?
C: Apenas llego a casa
T: ¿Podrías aquí en nuestra entrevista ponerle un mensaje
recordatorio a él diciendo que necesitas ayuda con eso a penas
llegues?
C: ¿Ahora mismo?
T:¿Por qué no?
4. Elimina o contradice modelos suicidas
C: Ella se mató, pasó a mejor vida.
T: ¿Has hablado con ella?
C: No, está muerta, te dije.
T: Lo sé, ¿pero cómo te has enterado que pasó a mejor vida?
5. Aumenta el soporte social
Mantén (agenda) contacto con el consultante
Contacte a su red profesional y personal
Aclare los límites de la confidencialidad durante situaciones de
riesgo inminente, aclarando que si ella o él están en riesgo te
contactarás con alguien allegado, que decida quién y te provea
de datos.
6. Elimina o reduce eventos y demandas estresantes
Detén eventos suicidogénicos incontrolables que estén
ocurriendo, especialmente cuando la conducta crece en espiral, y
las tentativas suicidas se suceden en corto tiempo. Quite al
consultante del ambiente: hospitalícelo si es necesario, o evalué que
viva con otro familiar que también pueda acompañarlo.
Algunas veces recomendamos cuidado las 24 horas. Eso significa
que los familiares o allegados deben cuidar que el consultante no
tenga tentativas suicidas. Esta estrategia extensamente usada tiene
sus bemoles y podría convertirse en una calle sin salida. Podría
aumentar la conflictividad y con ello el riesgo, la activopasividad o la
dependencia podría reforzarse, alterar los ejes de poder en la casa,
entre otras cosas, sin tener en cuenta los efectos sobre el burn out
del cuidador que varios trabajos refieren (Pechon, Gagliesi,
Stownsend 2005).
Si va a indicarlo recuerde sostenerlo por corto tiempo y
planeadamente, considerando todos los factores de refuerzo y
castigo.
A veces, pensar fuera de la caja funciona, quizás un familiar como
una tía o un hermano mayor puede dar aire nuevo al asunto.
7. Reduzca los factores comportamentales de alto riesgo
Ponga atención al afecto, antes que al contenido (Estoy
observando que estás muy avergonzada; Cuánta tristeza…,
¿me equivoco?).
Oriente hacia la emoción en curso (Se me ocurren algunas
ideas para que uses con este miedo, ¿estás dispuesto?; Vamos
a hacer algo con esa vergüenza).
Valide y calme en el momento (valide la emoción, lo complejo
de la situación no la ideación o la conducta suicida).
Intente modificación cognitiva y de aliento.
Instruya en técnicas de regulación emocional inmediata.
Considere tratamiento somático de corto plazo, use con ingenio
las modificaciones de medicación. Preste atención porque los
refuerzos farmacológicos podrían estar interfiriendo. El
consultante debe aprender que algo que él puede hacer habilidades de Tolerancia al malestar, distracción, pedir ayuda,
llamar a su terapeuta- son útiles para resolver las crisis. Si la
modificación de la medicación funciona, un nuevo y
amenazante aprendizaje ocurre: la medicación funciona.
No sólo puede iniciarse una cadena de refuerzos, sino que en sí
misma está reforzando la Pasividad Activa. Recordemos aquí
que todos los pacientes dependientes de benzodiacepinas han
sido presentados a ellas por los médicos.
Promueva la esperanza y razones para vivir (Entiendo que
morirse sea una salida, ¿y los gatos, pobres gatos, qué culpa
tienen?).
C: Mi vida no tiene solución.
T: Este es un buen tratamiento para encontrarla.
C: ¿Está seguro que funcionará?
T: He visto muchos pacientes estar mucho mejor durante y después
del tratamiento. Además la evidencia dice que este programa
funciona. Creo profundamente que vale la pena que lo intentes.
8. Activa la conducta
El suicidio podría ser pensado como un escape del sufrimiento por
la vida que tienen algunos consultantes. Podemos hacer Tolerancia
al malestar para ayudarlos a sobrevivir. ¿Pero si el objetivo del
tratamiento propuesto no es hacer algo con sus vidas, porqué
debería cambiar el malestar?
9. Bloquea respuestas desadaptativas inmediatas
Enfáticamente ordene no cometer suicidio o auto daño
intencional, insista en afirmar que el suicidio no es una buena
solución y que se puede encontrar una mejor, pronostique las
consecuencias de distintos planes de acción, confronte las ideas o
la conducta del consultante directamente.
10. Resuelve el problema actual
Ofrece soluciones desde la perspectiva de las otras habilidades
que el consultante esté aprendiendo en terapia.
Clarifica y refuerza las respuestas adaptativas.
T: ¿Cuál era tu plan?
C: Vi en internet, tirarme a las vías del tren, no sé, estuve mirando
en internet.
T: ¡Qué espanto! Sabes que tienes posibilidades de quedar vivo sin
piernas o sin alguna parte de tu cuerpo.
C: ¿Sí?
T: ¿Cómo te sentirías más desgraciado?
C: Es difícil matarse
T: Es verdad, no es tan sencillo. También existe la posibilidad que
hagamos tratamiento. Ya que estás en internet con frecuencia, ¿te
parece que leamos algo sobre cómo funciona DBT?
11. Obtén compromiso a un plan de acción
Explícitamente pida compromiso con el plan, venda el plan de
acción, livianamente discuta contra el compromiso para desarrollar
un razonamiento más fuerte para la acción, hacer de abogado del
diablo, pida mucho, tome poco, luego pida más, recuérdele a la
persona compromisos previos, resalte la libertad de elegir el suicidio
subrayando las consecuencias negativas de la elección. Utiliza las
Estrategias de Compromiso en esta situación, recordando que tiene
que haber un acuerdo para sacar a la conducta, no obviamente la
idea, de la mesa durante el tratamiento.
C: Puedo intentarlo, voy a venir aquí la próxima sesión.
T: Me alegra, pero posiblemente necesitemos más de una sesión.
C: Pero hablamos de sólo una por ahora
T: Podríamos unas más.
C: mmmm
T: En realidad te propongo seis meses de intento.
C: (en medio de una crisis, en una llamada telefónica) Estoy
pensando en matarme.
T:¡Tú no puedes matarte, porque te has comprometido a hacer
tratamiento conmigo!
12. Resuelve los problemas que podría tener el plan de
acción
Identifica factores que van a interferir en lo inmediato (próximas
horas) o más a largo plazo (próximos días) con el Plan de crisis.
Reelabore un nuevo plan revisado o formule un plan B. (“Qué
pasaría si…?” “¿Y si en realidad no funciona? ¿Y si el teléfono se
queda sin batería? ¿Y si nadie puede acudir a estar contigo?”).
13. Instruir al consultante para que esté atento a las señales
de la crisis
Desarrolla un plan de refuerzos si usa el Plan de crisis (Si has
logrado campear la crisis, no te parece que te mereces un helado?
Puede sonar absurdo, pero puede que tu cabeza entienda el
mensaje que buenas cosas ocurren, después de acciones
efectivas). Agenda un contacto de chequeo (acordar dentro de tus
límites personales una llamada o un mensaje, si el paciente no se
siente seguro de hacerlo, puedes iniciarlo, es incómodo estar
esperando la llamada de alguien que nos preocupa).
14. Reevalúa el riesgo de suicidio
Muchos terapeutas suelen preguntar al comienzo de las
entrevistas o al ver en el Registro Diario del consultante cuánta
intencionalidad suicida tiene. Por ejemplo: “En una escala de 0 a 5,
cuánto impulso de matarte tienes en este momento”. Esa
formulación permite graduar y también tener como objetivo reducir el
número, medir los resultados de las intervenciones verbales durante
la sesión y también para evaluar al cierre de la sesión. No asumas
que la ideación suicida se fue, la ideación suicida bajó, la ideación
suicida no volverá. Es lo más predecible suponer que alguien que ha
tenido ideación o conductas suicidas las volverá a tener en algún
momento.
Plan de acción frente a las crisis
Protocolo y criterios de hospitalización psiquiátrica
Al momento actual, tras un análisis en las citas del Medline y
psycINFO, no existe evidencia de que la internación psiquiátrica sea
una herramienta válida en la prevención o el tratamiento del suicidio
en pacientes crónicamente suicidas (Chiles y col. 2005). Es decir,
sabemos que las indicaciones generalizadas como la internación
psiquiátrica de todos los consultantes con (CASIS) y conductas
suicidas no mejoran la sobrevida, pero sin duda aumentan las
posibilidades de re internación en el futuro.
Es interesante el intento del sistema de salud de desarrollar un
protocolo unificado para decidir la internación. Sin embargo, tener
en cuenta si la internación es aversiva o funciona como refuerzo de
la conducta para este paciente en particular, puede ayudarnos a
generar una respuesta más adecuada y mejorar la eficacia del
recurso.
Por ejemplo, algunas personas quieren ser cuidadas más
activamente y atendidas con mayor intensidad; si esto sólo ocurre
cuando ha sido internada, es posible que las conductas suicidas
tengan este refuerzo (ser efectivamente cuidado 24 horas). Si el
consultante tiene un episodio de sobre ingesta medicamentosa de
baja letalidad, decidir la internación sólo reforzará la conducta, sino
que él mismo perderá la oportunidad de un nuevo aprendizaje. Por
eso la internación debe responder a una lógica de la función de la
conducta y no de una respuesta estandarizada a los consultantes
suicidas.
Con consultantes crónicamente suicidas y/o con diagnóstico de
Trastorno Límite de la Personalidad, la sugerencia general es evitar
la internación (París, 2002).
Los criterios a considerar para una hospitalización son:
- El riesgo suicida es mayor que el riesgo de hospitalización
inapropiada.
- Alto riesgo suicida más:
Estado psicótico (especialmente si hay alucinaciones auditivas
con voz de comando que indica suicidarse, dañarse o dañar a
otros).
Falta de respuesta a terapia más depresión severa o ansiedad
incapacitante.
Crisis abrumadora sin otro ambiente seguro.
Psicosis abrumadora y emergente, ausencia soporte social.
Burn out del equipo tratante o ausencia de equipo y sostén del
terapeuta
Compromiso con la vida vs. compromiso con el
tratamiento
Vamos a explorar y a discutir aquí una práctica habitual en salud
mental, se trata de establecer un compromiso con la vida.
Una idea central en DBT es que el suicidio es la solución a un
problema y que el tratamiento no es otra cosa que embarcase en el
proyecto de encontrar, y construir, una solución alternativa. Por eso,
el suicidio no es otra cosa que un problema conductual, nos
debemos focalizar en tratar la conducta y no el diagnóstico.
El terapeuta evalúa el problema, valida el malestar que el
consultante puede estar sintiendo, pero rechaza con énfasis el
suicidio como una solución. En cambio le ofrece el tratamiento.
En este caso no se trata de comprometerse con la vida - que
muchas veces puede ser una propuesta insensata para alguien que
sufre tanto - sino comprometerse con el tratamiento para intentar
que deje de serlo.
Beneficios potenciales de una
hospitalización
Daños potenciales de una
hospitalización
Es más probable cuando el
riesgo agudo es alto.
Menos beneficioso con riesgo
crónico. Además podría:
No hay datos que muestren que
la hospitalización reduce el
riesgo o previene el riesgo
eventual de suicidio. Por el
Reducir el riesgo inmediato de
muerte.
Permitir una evaluación, ajustes
o cambios farmacológicos,
tratamientos cortos intensivos
como TEC.
Disminuir la posibilidad de
contrario, aumenta el riesgo a
largo plazo:
Aumenta la estigmatización y el
aislamiento.
Disminuye la autoestima y afecta
la esperanza en el futuro.
Tiene impacto negativo en la
tentativas en el futuro (en
personas que encuentran la
hospitalización aversiva)
relación terapéutica.
Es una carga económica, días
perdidos de trabajo o la escuela.
Refuerza la conducta suicida
(cuando la hospitalización es un
refuerzo positivo)
Considerarlo:
NO considerarlo:
1. Crisis abrumadora más ningún 1. La persona no está en alto
ambiente seguro.
riesgo agudo.
2. Síntomas psicóticos
2. Otro ambiente de apoyo está
abrumadores sin soporte social. disponible.
3. Falta de respuesta a la terapia 3. La persona puede contactar al
más depresión severa o
terapeuta y avisar si la situación
ansiedad incapacitante
empeora.
(exitación)
4. La persona estuvo internada
en otra oportunidad sin
beneficios aparentes.
5. No hay cama
6. La persona no quiere y no
cumple criterios para una
hospitalización forzada.
7. La hospitalización va a
aumentar el estigma, el
aislamiento, la presión financiera
o va a interferir
significativamente con el trabajo
o la escuela.
8. La hospitalización violaría lo
acordado en el plan.
Existen algunas investigaciones sobre el uso de los acuerdos para
mantenerse con vida - o contratos de no cometer suicidio - que
utilizan muchos psiquiatras y terapeutas.
Aunque la mayoría de los clínicos que trabajan con consultantes
suicidas lo utilizan (Assey, 1985; Buelow & Range, 2001; Callahan,
1996; Drew, 1999, 2000, 2001; Farrow & O’Brien, 2003; Kroll, 2000;
Range et al., 2002; Simon, 1999; Weiss, 2001) pocos estudios han
estudiado su eficacia y aquellos que lo han hecho pecan de
problemas metodológicos (Rudd, Mandrusiak, Joiner, 2006). Entre
los clínicos que lo utilizan el 41 por ciento reportan que alguno de
sus pacientes realizaron un intento de suicidio grave a pesar de
haber acordado no hacerlo (Kroll, 2000).
Linehan (2012) dice que aunque algunas medidas defensivas son
claramente indicadas con individuos suicidas, muchas otras, como
dar por terminado el tratamiento, derivar al consultante, la
hospitalización involuntaria, o requerir un contrato de no cometer
suicidio, no tienen evidencia de ser efectivas en reducir el riesgo.
Rudd y sus colegas (2006) proponen que en cambio, debe
utilizarse un compromiso con el tratamiento explícito definido como
un acuerdo entre el clínico y el paciente en el que el paciente
acuerda hacer un compromiso con el proceso de tratamiento
incluyendo (1) identificar los roles, obligaciones, y expectativas del
clínico y el paciente en el tratamiento; (2) comunicar abiertamente y
honestamente sobre todos los aspectos del tratamiento, incluyendo
como se tratarán las conductas suicidas; y (3) acceso a servicios de
emergencias durante el período de crisis que pueden amenazar la
capacidad del paciente de honrar el acuerdo.
La relación terapéutica es un protector importante del suicido, y es
sin duda la base para construir este acuerdo.
Sección 4
Disposiciones finales
Esta sección es para rechequear cómo se cerró la entrevista. Se
debe informar si funcionó y el riesgo suicida ha desaparecido, si
continúa (y el plan de acción) o si hay incertidumbre.
En la relación terapéutica es importante la confianza y la
honestidad. Si tiene dudas, proponga un diálogo honesto, una
conversación de corazón a corazón con el consultante.
Evite el riesgo de convertir la conversación suicida en un
interrogatorio policíaco. Más que saber la verdad, lo importante es
ofrecer un tratamiento y la relación terapéutica recíproca es un
protector.
El problema del suicido en los adolescentes
En el grupo de adolescentes y jóvenes, las causas de muertes
más importantes están relacionados con factores externos, siendo el
suicidio una de las tres causas de muerte más frecuentes en este
grupo en la región de las Américas (Quinlan-Davidson et al., 2014).
A pesar de los esfuerzos de prevención, las tasas de suicidio en
esta población se han incrementado globalmente en los últimos 45
años. El suicidio no solo afecta adolescentes y jóvenes en términos
de mortalidad sino que afecta a familias y comunidades enteras
(Quinlan-Davidson et al., 2014).
En comparación con otras causas de mortalidad, el suicidio es la
segunda causa de muerte en el grupo etario de 15 a 24 años, la
tercera causa de muerte entre 24 y 35 años y se mantiene dentro de
las 10 primeras causas de muerte en ambos sexos hasta los 64
años (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2011).
En nuestro país, la mortalidad por suicidio en adolescentes y
jóvenes se incrementó de 1,5 en 1990 a 8,2 cada 100.000
habitantes en 2008 (Serfaty et al, 2007; Bella et al., 2013) 6, 9 de 4),
incrementándose más de un 200% (Bella et al., 2008).
El problema sanitario se agrava por el infrareporte del 30% (Madg
& Harvey, 1999). Desafortunadamente, la muerte por suicidio en la
población adolescente es mal clasificada o enmascarada por otros
diagnósticos de mortalidad como “muerte dudosa”.
Junto con este aumento se ve una disminución en la edad de
presentación de esta conducta (Bella et al, 2008). Mientras que las
tasas de suicidio en mayores de 25 años se estacionan, en el grupo
de 10 a 24 años existe una tendencia en aumento (Serfaty et al,
2006; Ministerio de Salud de la Nación, 2011; OMS, 2012) (Evans et
al., 2004).
Estos datos sólo reflejan una parte de la situación que tiene forma
de iceberg, ya que se estima que el número de intentos de suicidio
es aproximadamente unas 10-40 veces superior a los suicidios
consumados, siendo exponencial las personas que presentan
ideación suicida (OMS, 2014). Por cada suicidio consumado
tendremos hasta 40 intentos y por cada intento un centenar de
personas con ideación.
Esto muestra que una correcta evaluación y tratamiento de los
consultantes con ideación o intentos de suicidio es un factor clave
para evitar tanto hospitalizaciones como suicidios consumados.
La crisis sanitaria la representan no las 9 muertes cada 100.000
habitantes, sino las, en un estimado, 300 que harán una tentativa sin
contar la cantidad que repetirán la tentativa. Si por cada tentativa se
calculan unos 100 adolescentes con ideación – algunos
investigadores casi lo consideran como conducta normal en la
adolescencia por su frecuencia - tendríamos 3000 cada 100.000. Si
consideramos además las personas profundamente afectadas por el
suicidio por ser familiares, allegados, amigos o compañeros de
actividades sociales, la tentativa o la ideación en la red social y
familiar, el burn out o la trama subsiguiente, la cantidad de personas
afectadas es fenomenal.
Por otro lado, al analizar las causas que motivan internaciones
psiquiátricas en esta población, el 25% se deben a intentos de
suicidio. El 73% de los adolescentes internados por conducta
suicida no reciben tratamiento al momento de la tentativa. Más
alarmante aún es que el 27٪ restante se encuentra en tratamiento al
momento de la tentativa (Bella 2012).
Uno de los factores que aumentan las tasas de suicidio a lo largo
de la región, es la falta de políticas y programas de salud mental
(Evans et al, 2014).
El esfuerzo en la prevención del suicido debe estar dirigido a
etapas tempranas de la vida a fin de reducir la tasa de suicidio en la
población joven (Bingham et al., 1994). Dentro de los factores
asociados al fenómeno del suicido en adolescentes, existe una
fuerte asociación entre la conducta suicida y la exposición al suicido
por parte de los medios de comunicación (Evans et al., 2004). Esta
población es particularmente vulnerable a la influencia del suicidio
“por contagio” (Hawton & Williams, 2001; Hawton & Williams, 2002;
Pirkis & Blood, 2001).
Por esto, la prevención secundaria y terciaria de la conducta
suicida puede ser más efectiva en la reducción del fenómeno; se
entiende por prevención secundaria a la que se encuentra dirigida a
la identificación de adolescentes en riesgo, y como terciaria a la
implementación de estrategias de intervención en crisis para esta
población (Evans et al., 2004).
La población adolescente está más propensa a problemas de
control de impulsos, exposición reciente a estresores, estrategias de
afrontamiento desadaptativas (Gould et al, 2004). Estudios de
intervenciones institucionales y poblacionales demostraron
recurrentemente la asociación entre “dificultades de afrontamiento
en la Resolución de Problemas” con el desarrollo de crisis que
terminan en auto daño deliberado, intentos de suicidio y suicidios
consumados (Martinez, 2014), por lo que se hace hincapié en el
aumento de profesionales formados específicamente en prácticas
basadas en la evidencia (Martinez, 2014).
Existe evidencia de la efectividad de programas que contemplan
estrategias de entrenamiento en habilidades de Resolución de
Problemas para prevenir consumo de drogas y violencia,
promoviendo a la detección temprana dirigida a cuidadores y
profesionales dentro de la comunidad (Gould et al, 2004).
En otras regiones del mundo, la implementación de estrategias de
detección temprana o precoz y el acceso y disponibilidad de
servicios dirigidos a tratar la conducta suicida ha demostrado
efectividad en la reducción de la tasa de suicidio en adolescentes
(Morrell, Oage & Taylor, 2007). Por ejemplo, se han implementado
estrategias que demostraron efectividad al reducir la conducta
suicida a través de la disponibilidad de dispositivos de profesionales
adecuadamente entrenados en el manejo y asistencia de
adolescentes y jóvenes con ideación suicida (Kids Help Phone,
2012).
La evidencia sugiere que los países deben desarrollar políticas
como métodos para reducir los factores de riesgo de suicidio en la
población de 10 a 24 años. Los servicios y sistemas de salud
deberían estar dirigidos a la prevención del suicidio y ser accesibles,
económicamente viables, sustentables en el tiempo, y basados en la
evidencia.
Conclusiones
Cientos de estudios intentan descifrar y predecir las conductas de
los humanos. Algunos nos aproximan a distinguir lo cierto de lo
falso, la mentira de la verdad. Pero la idea de Fawcet prevalece: no
se puede hacer algo para evitarlo 100% con seguridad, no se puede
tener 100% de certeza, no recibimos el diario de mañana con el
desayuno antes de salir de casa.
Los consultantes que sufren como para pensar en matarse, tienen
pocas posibilidades de entablar una conversación honesta,
compasiva y franca sobre el suicidio y la muerte con alguien en sus
vidas, quizás esta sea una oportunidad.
Por el otro lado a los profesionales nos cuesta aceptar las
limitaciones de nuestra práctica clínica, nuestra propia falibilidad, a
pesar de hacer todo lo humanamente posible. Nos cuesta
acercarnos a lo ominoso.
EQUIPO DE CONSULTORÍA
Trabajar con consultantes con Desregulación Emocional es una
tarea difícil. A veces puede abrumarnos, podemos enojarnos o
perder toda esperanza. Queremos echar al consultante del
consultorio o pedirle que se mude a vivir con nosotros. Trabajar con
pacientes con TLP despierta muchas emociones. Es fácil actuar
impulsivamente y perder el rumbo.
“A veces los terapeutas parecen actuar de una manera tan
borderline como sus pacientes. Extreman sus posiciones, se
invalidan unos a otros y a sus pacientes, culpan al paciente tanto
como el paciente se culpa a sí mismo, son vulnerables a la crítica o
al feedback de parte de los otros sobre su forma de llevar adelante
el tratamiento, tienen relaciones caóticas unos con los otros,
muchas veces marcado por el spliting del grupo, vacilan entre
sentirse solos, desesperanzados, deprimidos, enojados, hostiles con
los pacientes y otros miembros del equipo, y sentirse enérgicos,
seguros, animados e ilusionados” (Linehan, 1993).
Aumentar la motivación y las capacidades del
terapeuta
El propósito de la Reunión de Equipo de Consultoría es
asegurarse de que los miembros se mantengan motivados y que
tengan las habilidades necesarias para realizar DBT con sus
consultantes. El terapeuta trata al consultante y el equipo trata al
terapeuta. En muchos sentidos ambas tareas se realizan con las
mismas herramientas.
“Más que un grupo de expertos que se junta para discutir un caso
el equipo de consulta de DBT es un grupo de pares que se junta
para trabajar unos con los otros con el mismo cuidado, atención y
rigor que utilizan para hacer terapia. El terapeuta es el consultante.
El terapeuta se pone a sí mismo sobre la mesa focalizándose
explícitamente en aquello que le impide realizar DBT de alta calidad”
(Doing DBT, Kelly Koerner, 2012).
Adherencia al modelo
Linehan exige que para que un tratamiento pueda llamarse DBT
tiene que ser brindado por un equipo que mantenga reuniones
periódicas. Un grupo de entre seis y ocho personas que se reúnen
una vez por semana, o cada quince días. La importancia de este
punto es tal que la organización del entrenamiento en DBT de la
Universidad de Washington, no ofrece formación individual en DBT,
solo pueden inscribirse en el curso equipos que quieran realizar
DBT. La exigencia no es un capricho. Las diferencias entre la
efectividad de los tratamientos basados en la evidencia durante la
investigación y los resultados cuando finalmente son aplicados en la
clínica son tales que deben ser explicados. Los consultantes
mejoran más cuando participan en una investigación que cuando un
terapeuta los trata con la misma terapia en su consultorio. DBT
atribuye la diferencia de los resultados entre un contexto y otro a
que toda investigación cuenta con una reunión de consultoría cuya
función es asegurarse de que los terapeutas realmente estén
realizando la terapia que se está investigando. Cuando la terapia
pasa al ámbito clínico la reunión de consultoría se pierde, y con ello
parte de la eficacia. Todo terapeuta que quiera brindar DBT a sus
consultantes debe entonces participar de una reunión de consultoría
que vele por la adherencia de cada terapeuta al modelo.
Sostén
La vida de los consultantes con TLP se parece muchas veces a
sobrevivir una tormenta en altamar en un barco pequeño en el
medio de la noche. El terapeuta es el sostén del consultante para
atravesar la noche. El equipo debe ser el sostén del terapeuta.
Generar un contexto que promueva la
autodevelación y la apertura para recibir críticas
La reunión de consultoría debe realizarse en un clima de
validación y cuidado que promueva que los miembros estén
dispuestos a contar sus dificultades y a recibir feedback de sus
compañeros. Como con los consultantes, la validación debe
preceder al pedido de cambio. Quizás no sea malo recordar que los
terapeutas también hacen lo mejor que pueden. Igual que con los
consultantes, sin embargo, no se debe fragilizar a los terapeutas.
Cada miembro debe trabajar para mantenerse abierto a las críticas
sin ponerse defensivo y es responsable de exponer en la reunión
cualquier problema que este interfiriendo con su capacidad para
realizar DBT o para expresarse abiertamente en la reunión. Una de
las tareas del observador en la reunión será señalar cuando alguien
responde defensivamente.
Una comunidad de terapeutas: acuerdos y
compromiso
Si los consultantes pasan de pretratamiento a tratamiento una vez
que acuerdan las Conductas Problemas y se comprometen con
hacer todo lo posible para aprender y realizar conductas
alternativas, los terapeutas deben acordar una cantidad de
conductas antes de ser parte de un equipo DBT. Si la función
principal de la reunión de equipo de DBT es incrementar la
motivación y las habilidades de los terapeutas para aplicar DBT, el
primer compromiso que un terapeuta que quiere comenzar a
trabajar en un equipo tiene que hacer es participar en los encuentros
y hacer todo lo posible para incrementar su efectividad y la de los
demás. Pero el nivel de compromiso que se le pide al terapeuta es
alto. DBT es una comunidad de terapeutas que tratan a una
comunidad de consultantes, cuando uno se une a un equipo debe
estar de acuerdo en ser responsable por todos los consultantes
tratados por el equipo.
Por extensión los miembros acuerdan que si un paciente atendido
por cualquiera de los terapeutas del equipo comete suicidio todos
los terapeutas contestaran “sí” cuando alguien les pregunte si algún
paciente cometió suicidio (Linehan, 1993).
El compromiso con todos los consultantes, y por lo tanto con todo
el equipo, es el segundo compromiso importante que alguien que
quiere entrar a un equipo debe realizar. Pero las tareas a las que un
terapeuta se compromete cuando se une a un equipo no acaban
aquí y abarcan una cantidad de conductas diferentes. Podemos
dividir estos acuerdos en acuerdos conductuales y acuerdos
grupales, aunque la diferenciación es arbitraria.
Acuerdos conductuales
Los miembros acuerdan (The DBT LinehanBoard of Certification):
1) Mantenerse compasivos, no juiciosos, con conciencia plena y
dialécticos.
2) Participar en el equipo y no ser un observador silencioso, o solo
focalizarse en nuestros casos.
3) Tratar a los encuentros como una parte vital de DBT y evitar
distracciones o cancelaciones.
4) Hacer las tareas y venir preparado a los encuentros.
5) Dar consejo incluso a aquellos que tienen más experiencia
clínica.
6) Tener humildad para admitir los errores.
7) Evaluar los problemas antes de dar soluciones.
8) Hablar en voz alta sobre los “elefantes en la sala”.
9) Estar dispuesto a hacer un Análisis en Cadena de nuestras
propias Conductas Problemas.
10) Pedir permiso, prepararse para y reparar, cuando uno perdió
una reunión de consultoría.
11) Hablar cuando uno está preocupado o frustrado por cómo
funciona la reunión.
12) Continuar incluso cuando uno se siente quemado, frustrado,
cansado, con exceso de trabajo, subestimado, sin esperanza e
ineficaz.
Acuerdos grupales
Cualquier miembro que ingrese a un equipo DBT debe leer y
acordar explícitamente con los siguientes puntos (Linehan, 1993a):
Acuerdo dialéctico. Acordamos adherir a una filosofía dialéctica: no
hay verdad absoluta. Cuando nos encontremos con dos opiniones
en conflicto, acordamos buscar la verdad en ambas posiciones y
buscar la síntesis haciendo preguntas como “¿qué es lo que está
quedando afuera?”.
Acuerdo sobre consulta con el paciente. Estamos de acuerdo sobre
que el objetivo principal del grupo es aumentar nuestras habilidades
como terapeutas DBT y no servir de intermediario entre el paciente y
otros terapeutas. Acordamos no tratar al paciente ni a los otros
miembros del equipo como frágiles. Acordamos tratar a los otros
miembros de grupo creyendo que son capaces de hablar por sí
mismos.
Acuerdo de consistencia. Debido a que el cambio es un hecho
natural de la vida, acordamos aceptar la diversidad y el cambio
cuando naturalmente aflore. Esto significa que no tenemos por qué
estar de acuerdo con las posiciones de los otros sobre cómo
responder a un paciente específico ni debemos adaptar nuestra
conducta para ser coherente con los demás.
Acuerdo sobre observar límites. Estamos de acuerdo en observar
nuestros propios límites. Como terapeutas y como coordinadores de
grupos de habilidades, acordamos no juzgar ni criticar a otros
miembros del equipo por tener otros límites diferentes a los nuestros
(ej. demasiado amplios, demasiado estrechos, justos).
Acuerdo empatía fenomenológica. En igualdad de condiciones,
estamos de acuerdo en buscar interpretaciones no peyorativas o
fenomenológicamente empáticas de la conducta de nuestros
pacientes, la conducta de otros miembros del equipo y nuestra
propia conducta. Estamos de acuerdo en asumir que nuestros
pacientes y nosotros estamos haciendo lo mejor posible, y
queremos mejorar. Estamos de acuerdo en tratar de ver el mundo a
través de los ojos de nuestros pacientes y a través de los ojos de
otros miembros del equipo. Estamos de acuerdo en practicar una
postura no juiciosa tanto con nuestros pacientes como entre
nosotros.
Acuerdo falibilidad. Estamos de acuerdo en que todos somos
falibles y cometemos errores. Estamos de acuerdo en que
probablemente hemos hecho aquello problemático por lo que somos
acusados, o al menos una parte, por lo que debemos abandonar
una postura defensiva para probar nuestra virtud o nuestra
competencia. Debido a que somos falibles, acordamos que,
inevitablemente, vamos a violar estos acuerdos, y que cuando esto
suceda vamos a apoyarnos unos en otros para señalar la polaridad
y buscar una síntesis.
Estructura de la reunión de consultoría
La reunión de consultoría tiene una estructura, una serie de
funciones que deben cumplirse y tareas que deben realizarse.
Mindfulness, acuerdos y manejo de llegadas tarde y
ausencias
La reunión comienza con una práctica de Mindfulness de cinco
minutos guiada por un miembro del equipo que es elegido como
líder del equipo durante ese encuentro. Un miembro diferente debe
funcionar como líder de la reunión y guiar la práctica de Mindfulness
cada vez. Linehan recomienda contar una historia personal de la
vida diaria antes de brindar las indicaciones de Mindfulness y
recuerda que no debemos olvidar dar instrucciones claras para que
las personas sepan qué hacer cuando se percatan que se
distrajeron. Cuando la práctica terminó el líder pide feedback sobre
las instrucciones brindadas y sobre la experiencia. Luego lee uno de
los acuerdos grupales, o un supuesto sobre los consultantes de
DBT. Muchas veces el líder elige una práctica de Mindfulness en
particular o un acuerdo o un supuesto DBT que cree puede ayudar
al equipo a afrontar las dificultades que puede estar atravesando.
El líder realiza un Análisis de los Enlaces Perdidos con cualquier
miembro que haya llegado tarde a la reunión, realiza un Análisis de
Solución y pide que el miembro se comprometa con la solución
elegida. Es buena idea, incluso si las razones del retraso o la
ausencia son válidas, que la persona haga algo para beneficiar al
grupo y reparar la falta. Puede por ejemplo, presentar un resumen
de un trabajo de investigación la siguiente reunión o traer algún
tentenpié para comer con los miembros.
Observador
El líder elige a un miembro para que cumpla la función de
observador durante la reunión y le pasa el cuenco tibetano. El
observador tocará la campana cuando:
1. Un miembro del equipo utilice lenguaje peyorativo, invalidante o
juicioso al referirse a un consultante, a otro miembro, o a sí
mismo y pedirá que vuelva a repetir lo dicho con un lenguaje
más descriptivo.
2. Cuando un miembro del equipo, o un consultante, es tratado
como si fuera frágil (elefante en la sala: nadie dice aquello que
parece obvio, pero nadie habla del tema).
3. Cuando una dialéctica no se resuelve (ej. el equipo parece
atrapado en argumentos y contraargumentos que no llevan a
una solución).
4. Cuando alguien se pone defensivo olvidando que todos somos
falibles.
5. Cuando el equipo no logra mantenerse Mindfulness (ej. hablan
todos a la vez, no se escuchan, se interrumpen, están
desatentos, etc).
6. Cuando es claro que el terapeuta no ha realizado su parte de la
tarea (ej. presentación del problema confuso, poco claro, etc.).
7. Cuando se brindan soluciones antes de haber evaluado el
problema (ej. los terapuetas se abalanzan movidos por la
urgencia y el temor a brindar soluciones sin haber evaluados
suficientemente el problema).
8. Cuando un terapeuta senior está interviniendo, o haciendo, más
que enseñando.
El rol del observador es central en la reunión de consultoría. Nos
recuerda que el primer paso para el cambio es observar la conducta.
Agenda, prioridades y tiempo
El líder deberá luego desarrollar una agenda de la reunión,
determinar el orden de la agenda y luego manejar el tiempo (entre
una a dos horas). En nuestro equipo hacemos que los terapeutas
llenen un formulario con los nombres de los consultantes sobre los
que necesitan hablar, cuál es el tipo de conducta que los preocupa
(ej. conducta que atenta contra la vida, conducta que atenta contra
la terapia, conducta que atentan contra la calidad de vida, burnout
del terapeuta, o buena noticia), el nivel de urgencia o necesidad que
tiene el terapeuta de hablar de ese paciente en particular y cuánto
tiempo cree necesitará para realizar su consulta. Eso ayuda al líder
a determinar el orden y la prioridad de las consultas y administrar el
tiempo. Los consultantes que tengan mayor nivel de riesgo según la
jerarquía de Conductas Problemas de DBT y los terapeutas que
tengan mayor nivel de necesidad de hablar tendrán mayor prioridad.
Es tarea del líder tomar el tiempo y ayudar al terapeuta a ceñirse al
tiempo requerido.
Consulta al terapeuta
Los terapeutas deben estar preparados para contar cuál es el
problema que están teniendo con la mayor claridad posible.
En esencia el terapeuta dice:
“Yo estoy aquí, y necesito estar allá y necesito su ayuda de la
siguiente manera”. Por ejemplo, el terapeuta puede decir: “Necesito
una conceptualización más clara”, “Necesito ideas para el plan de
tratamiento”, o “estoy teniendo problemas para sentir empatía y
necesito ayuda para arreglar las cosas” o “quiero compartir con
ustedes el progreso que hizo este paciente esta semana así cuando
sienta desesperanza la semana que viene me recuerdan que
hicimos uno o dos progresos”. La mayoría de las veces los
terapeutas necesitan ayuda para evaluar y pensar con claridad
sobre que está interfiriendo con la terapia o cuáles son las
necesidades de los clientes (Kelly Koerner, 2012).
El problema que presenta el terapeuta puede entrar en cuatro
categorías: problemas para evaluar una conducta, problemas para
encontrar o aplicar una solución, necesidad de validación o dificultad
para desarrollar empatía.
Es importante que el terapeuta defina claramente el problema y
defina qué es lo que espera del equipo. Una vez definido el
problema los terapeutas del equipo deberían aplicar DBT al
terapeuta. Deberían primero hacer un AC de la CP y AS.
Si el terapeuta tiene problemas para realizar un Análisis en
cadena (evaluación) o para realizar Exposición emocional (solución)
¿qué es aquello que controla el problema?
¿El terapeuta carece de la habilidad necesaria? ¿No sabe cómo
realizar adecuadamente un Análisis en Cadena? ¿No sabe realizar
Exposición emocional? El equipo puede ofrecerle una guía de
lectura, explicar el proceso, modelar la habilidad, etc.
¿El terapeuta tiene la habilidad pero el consultante se conduce de
tal manera que castiga sistemáticamente la conducta habilidosa del
terapeuta? El equipo puede ayudarlo a observar las conductas que
el consultante realiza que castigan su conducta e instarlo a estar
atento, hacer disco rayado, insistir en pedir la conducta habilidosa
hasta extinguir la conducta de escape del consultante (Manejo de
Contingencias), ayudarlo a reducir la tarea a una un poco más
pequeña que el consultante pueda realizar con mayor facilidad
(Moldeamiento), explicar mejor la necesidad de realizar la tarea
(Estrategia de orientación), resaltar la conducta como una conducta
que atenta contra la terapia, y evaluar en detalle la conducta del
consultante que castiga la conducta habilidosa del terapeuta (AC),
etc.
¿El terapeuta tiene la habilidad, pero una emoción injustificada o
justificada, interfiere con que el terapeuta actúe de manera
habilidosa? El equipo puede ayudar a identificar la emoción (ej.
miedo a que el consultante no pueda tolerar hacer Exposición
emocional) y ayudarlo a realizar Acción Opuesta de la emoción.
¿El terapeuta tiene las habilidades, pero una creencia interfiere
con que actúe habilidosamente? Por ejemplo, piensa “soy poco
sensible” cuando insiste en hacer exposición con un paciente y
entonces retrocede. El equipo puede validar el pensamiento (ej. A
todos nos cuesta empujar a los pacientes a realizar exposición)
ayudarlo a observar este pensamiento y darse cuenta cómo está
asociado a conductas evitativas que no ayudan a que la terapia
progrese.
Como queda claro las estrategias de cambio que se intentan
aplicar a los problemas que el terapeuta tiene no difieren de
aquellas que se le ofrecen a los consultantes.
Formación continua
Los lazos que se generan con los otros miembros del equipo
cuando uno trabaja en una tarea compleja y emocionalmente
demandante son intensos y, cuando son positivos, resultan ser el
mayor reforzador de la conducta de asistir y participar de las
reuniones de consultoría.
Los equipos deben seguir formándose de manera sistemática.
Esa es una de las tareas que al realizarse en la reunión de
consultoría pueden aumentar la motivación y el compromiso.
Muchos equipos dedican veinte minutos de la reunión a la
presentación de un paper, el comentario de algún libro, o la
exposición teórica sobre algún tema ligado a DBT. Expertos en
diferentes áreas pueden ser invitados a disertar en el equipo:
psicofarmacología, bipolaridad, investigación básica en emociones,
pero también en meditación o budismo.
Supervisión
Los terapeutas noveles precisan muchas veces realizar
supervisiones individuales con un experto y no es suficiente
participar en un equipo de consultoría entre iguales para aprender y
realizar DBT. Una supervisión supone realizar una conceptualización
de caso exhaustiva, presentar uno o varios Análisis en Cadena, y
muchas veces llevar material audiovisual de las entrevistas. Las
reuniones de consultoría no reemplazan a las supervisiones, no
puede esperarse que un terapeuta aprenda a hacer DBT solo por
participar de una reunión de consultoría semanal.
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