Subido por pamela.casasbuenasbarrero

Formulario de Evaluación de Medicina Laboral

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Para cumplir con el objeto de una evaluación de Medicina Laboral, es importante tener en cuenta que
requerimos una adecuada contextualización del caso, con el fin de que contribuya al adecuado manejo
de su condición de salud o administrativas, en el marco del Sistema de Seguridad y Salud en el trabajo.
Para ello le solicitamos nos informe de lo que esté a su alcance, en lo que considere pertinente:
CÉDULA DEL TRABAJADOR:
No.
ASPECTOS IMPORTANTES DE CONOCER PARA LA EVALUACION
SI
NO
1.
Actualmente el trabajador desempeña su trabajo habitual en la Empresa?
X
2.
Actualmente está reubicado o reasignado a otro puesto o funciones?
X
3.
Tiene actualmente restricciones o recomendaciones médicas para el trabajo?
X
4.
Su desempeño actual se califica como subestándar o pobre?
X
5.
Hay alguna patología que le genere limitaciones para su desempeño?
X
6.
Para que pueda trabajar se ha hecho una adaptación del puesto de trabajo?
7.
Su ausentismo por razones de salud en los últimos 6 meses, es alto?
8.
Realiza su trabajo habitual en horario diurno?
X
9.
Realiza su trabajo habitual en horario nocturno?
X
10.
Los turnos que realiza son rotativos (diurno – nocturno)?
X
11.
Hace jornadas con horarios extendidos de manera permanente (más del 50%)?
X
12.
Realiza alguna tarea de alto riesgo (alturas, confinado, caliente u otra)?
X
13.
La Administradora de Riesgos Laborales les está acompañando de manera
efectiva en el manejo de la condición del trabajador?
14.
Queremos que nos cuente de manera resumida para que requieren la evaluación o que
esperan de ella?:
15.
De manera descriptiva, indiquemos la carga del trabajo que realiza y una descripción breve
del perfil del cargo y las condiciones de trabajo:
16.
Cuéntenos cual es la actual condición del trabajador en la Empresa, su desempeño, actitud,
relacionamiento:
17.
Hay algún conflicto con el jefe inmediato o la Empresa?
18.
Hay reclamaciones o demandas que ha hecho el trabajador a la Empresa, con relación a su
condición de salud?
19.
Existe alguna condición de salud que haya sido calificada por algún ente de la seguridad
social o hay alguna reclamación con relación a ello?
20.
En caso de después de la evaluación sea necesario tener que colocar restricciones,
recomendaciones para el puesto de trabajo o plantear la necesidad de una reubicación,
prefiere que lo analicemos previamente por este medio o mediante una llamada telefónica (si
lo considera pertinente, informemos un teléfono o correo)? SI, al correo de Davita
Pamela.CasasbuenasBarrero@davita.com - 3167433050
21.
Anote aquí cualquier información adicional que usted considere pertinente:
X
X
X
3
Recuerde que este es un manejo confidencial y reservado con la Empresa, con el objeto de poder
establecer las condiciones necesarias para el desempeño del trabajador en la Empresa, por lo que si
tiene alguna duda, o hay algo que quiera mayor comentar de manera más personalizada, se puede
comunicar con nuestros médicos laborales al teléfono 6046660 Ext. 107.
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