Síndrome de Fragilidad: Definición e Historia Natural

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El síndrome de fragilidad:
Definición y
Historia natural
Qian Li Xue,Doctor en Filosofía
PALABRAS CLAVE
- Fenotipo clínico - Índice de riesgo - Fragilidad
- Análisis de clases latentes
La fragilidad es un síndrome clínico común en los adultos mayores, que conlleva un mayor riesgo de
sufrir malos resultados de salud, incluidas caídas, discapacidad incidental, hospitalización y mortalidad.
1–5Por lo tanto, es fundamental dilucidar su causa y su historia natural para identificar subconjuntos de
alto riesgo y nuevos ámbitos para la prevención y el tratamiento de la fragilidad.
En un intento de estandarizar y operacionalizar la definición de fragilidad, Fried y sus colegas2
Propusieron un fenotipo clínico de la fragilidad como un síndrome bien definido con fundamentos
biológicos. Estos investigadores plantearon la hipótesis de que las manifestaciones clínicas de la
fragilidad están relacionadas en un ciclo de exacerbación mutua de balance energético negativo,
sarcopenia y disminución de la fuerza y la tolerancia al esfuerzo. Sobre la base de este marco
conceptual, ahora se han obtenido pruebas preliminares sobre la historia natural del fenotipo clínico
de la fragilidad.3,6Este artículo revisa el estado actual del conocimiento sobre la epidemiología de la
fragilidad centrándose en seis áreas específicas: (1) definiciones clínicas de la fragilidad, (2) evidencia
de la fragilidad como síndrome médico, (3) prevalencia e incidencia de la fragilidad por edad, género,
raza y etnia, (4) transiciones entre estados discretos de fragilidad, (5) historia natural de las
manifestaciones de los criterios de fragilidad y (6) modificaciones del comportamiento como
precursores del desarrollo de la fragilidad clínica.
DEFINICIÓN DE FRAGILIDAD
La fragilidad se define teóricamente como un estado clínicamente reconocible de mayor vulnerabilidad,
que resulta de la disminución asociada con el envejecimiento de la reserva y la función en múltiples
sistemas fisiológicos, de modo que se compromete la capacidad para hacer frente a los factores
estresantes cotidianos o agudos. A falta de un estándar de oro, Fried y sus colegas han definido la
fragilidad de manera operativa.2como una condición que cumple 3 de los 5 criterios fenotípicos que
indican energía comprometida, a saber, baja fuerza de agarre, baja energía, velocidad de vigilia lenta,
baja actividad física y pérdida de peso involuntaria (Tabla 1). Una etapa prefrágil, en la que se cumplen
1 o 2 criterios, identifica un subconjunto con alto riesgo de progresar a la fragilidad. Se han descrito
varias adaptaciones del fenotipo clínico descrito por Fried.
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Street, Suite 2-700, Baltimore, MD 21205-1179, EE. UU.
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Clin Geriatr Med 27 (2011) 1–15
doi:10.1016/j.cger.2010.08.009
0749-0690/11/$ – ver portada - 2011 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
geriatría.theclinics.com
2
Xue
Tabla 1
Comparación de los criterios de definición de fragilidad definidos por el Estudio de Salud Cardiovascular y los Estudios de Salud y Envejecimiento de la Mujer
Características
Estudio de salud cardiovascular
Estudios sobre la salud y el envejecimiento de la mujer
Pérdida de peso
Línea de base: pérdida de >4,5 kg de forma no intencionada en el
Línea base: cualquiera de las siguientes:
último año Seguimiento: ([peso en el año anterior - peso actual]/
[peso en el año anterior]) 0,05 y la pérdida no fue
intencional
([peso a los 60 años - peso en el examen]/[peso a los 60 años]) IMC en el
examen<18,5
0,1
Seguimiento: cualquiera de los siguientes:
IMC en el momento del examen <18,5
([peso en el año anterior - peso actual]/[peso en el año anterior]) y la
pérdida no fue intencional
Agotamiento
Autoinforme de cualquiera de los dos
Sentir que todo lo que hizo la persona fue un esfuerzo.
En la última semana
Incapacidad para ponerse en marcha en la última semana
Autoinforme de cualquiera de los siguientes:
Nivel de energía habitual bajoa
(3, rango 0–10)
Me he sentido inusualmente cansado durante el último mes.b
Me sentí inusualmente débil durante el último mes.b
Bajo físico
Mujeres: energía <270 kcal en la escala de actividad (18 ítems)
Mujeres: energía < 90 kcal en la escala de actividad (6 ítems)
actividad
Hombres: energía <383 kcal en la escala de actividad (18 ítems)
Hombres: energía < 128 kcal en la escala de actividad (6 ítems)
Observado al caminar 4,57 m a ritmo habitual
Mujer
Tiempo 7 s para altura 159 cm 6
Tiempo s para altura>159 cm
Observado al caminar 4 m a ritmo habitual
Mujer
Lentitud
Tiempo
4,57/7 m/s para una altura de 159 cm
Velocidad
4,57/6 m/s para altura >159 cm
Hombres
Hombres
Tiempo
Velocidad
7 s para altura 173 cm 6
s para altura>173 cm
Velocidad
4,57/7 m/s para una altura de 173 cm
Velocidad
4,57/6 m/s para altura >173 cm
0,05
Debilidad
Fuerza de agarre: igual que en CHS
Fuerza de agarre
Mujer
17 kg para el IMC
23
17,3 kg para IMC 23,1–26
18 kg para IMC 26,1–29 21
kg para IMC >29
Hombres
29 kg para IMC 24 30 kg
para IMC 24,1–26 30 kg
para IMC 26,1–28 32 kg
para IMC >28
bEn caso afirmativo, seguía la pregunta: “¿Cuánto tiempo?”, mientras que la sensación persistía; las respuestas “La mayor parte del tiempo” o “Todo” el tiempo se consideraban indicativas de
agotamiento.
El síndrome de fragilidad: definición e historia natural
IMC: Índice de masa corporal; calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado.
aCalificado en una escala de 0 a 10, donde 0 indica “ninguna energía” y 10 indica “la mayor energía que jamás haya tenido”.
3
4
Xue
surgieron en la literatura, a menudo motivadas por medidas disponibles en estudios
específicos en lugar de diferencias conceptuales significativas.
Alternativamente, la fragilidad se ha operacionalizado como un índice de riesgo al contar el número
de déficits acumulados a lo largo del tiempo, denominado índice de fragilidad (IF), que incluye
discapacidad, enfermedades, deterioro físico y cognitivo, factores de riesgo psicosocial y síndromes
geriátricos (por ejemplo, caídas, delirio e incontinencia urinaria).7En comparación con el fenotipo de
fragilidad de Fried, la FI es un predictor más sensible de resultados adversos para la salud debido a su
escala de riesgo más fina y su solidez en las inferencias clínicas con respecto al número y la
composición real de los elementos que la componen.8
Sin embargo, el análisis de la epidemiología de la fragilidad en este artículo se centra en la definición
de Fried del fenotipo de fragilidad por varias razones. En primer lugar, existe un consenso cada vez
mayor de que la fragilidad es un estado clínico definible que implica múltiples signos y síntomas. En
segundo lugar, las manifestaciones clínicas de la fragilidad, en teoría, pueden organizarse en un ciclo
autoperpetuante de eventos que progresan naturalmente (Figura 1) consistente con las observaciones
clínicas.2,9En tercer lugar, hay líneas de evidencia convergentes que sugieren que estas
manifestaciones exhiben asociaciones10–15que sean consistentes con una presentación sindrómica.1
En cuarto lugar, las tres razones mencionadas anteriormente proporcionan un marco teórico a priori
que facilita la investigación de los mecanismos subyacentes al desarrollo de la fragilidad.16
Por último, se podría argumentar que el fenotipo de cinco componentes es más atractivo para su uso en un
entorno clínico que el FI, que normalmente contiene entre 30 y 70 elementos.
HISTORIA NATURAL DE LAS MANIFESTACIONES DE LA FRAGILIDAD CRITERIOS
Comprender los puntos de aparición de la fragilidad es vital para la identificación temprana de las personas en riesgo y
la intervención en aquellos componentes que se ven afectados primero, cuando se produce la reversión.
Pérdida de peso
Desnutrición crónica
(Ingesta inadecuada de proteínas
& energía; micronutriente
deficiencias)
Sarcopenia
Gasto total de energía
Descansando
metabólico
tasa
Actividad
Vo máx./
2
Caminando
velocidad
Fortaleza
Energía/
Agotamiento
Equilibrio deteriorado
Discapacidad
Inmovilización
Caídas y
Dependencia
lesiones
Figura 1.Ciclo de fragilidad. (Xue QL, Bandeen-Roche K, Varadhan R, et al. Manifestaciones iniciales de
los criterios de fragilidad y desarrollo del fenotipo de fragilidad en el Estudio de Salud y Envejecimiento
de la Mujer II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(9):984–90, con autorización de la Sociedad
Gerontológica de América.)
El síndrome de fragilidad: definición e historia natural
Puede ser lo más posible. La detección preclínica de las manifestaciones tempranas que conducen al
síndrome de fragilidad requiere una comprensión de la historia natural del desarrollo de la fragilidad.
El autor sugiere dos hipótesis potenciales en cuanto a la historia natural del inicio y la progresión de la
fragilidad. El autor planteó la hipótesis de que el ciclo de fragilidad podría iniciarse a través de
cualquiera de las manifestaciones clínicas, lo que podría precipitar un círculo vicioso que culmine en un
síndrome agregado; y diferentes manifestaciones iniciales pueden conducir a tasas diferenciales de
progresión a la fragilidad. Basándose en un estudio longitudinal de 7,5 años de 420 participantes de los
Estudios de Salud y Envejecimiento de la Mujer (WHAS) II que se definieron como no frágiles utilizando
la definición de Fried del fenotipo de fragilidad al inicio, el autor encontró evidencia inicial de un orden
parcialmente jerárquico en el inicio de las manifestaciones de fragilidad a lo largo del tiempo.6Aunque
hubo una notable heterogeneidad en las manifestaciones iniciales de fragilidad, la debilidad fue la
primera manifestación más común, y la aparición de debilidad, lentitud y baja actividad física precedió
al agotamiento y la pérdida de peso en el 76% de las mujeres que no eran frágiles al inicio del estudio.
El hecho de que la debilidad presagie la aparición de fragilidad es coherente con informes anteriores
que sugieren que la pérdida de fuerza muscular comienza en la mediana edad.17–19La disminución de la
fuerza muscular se ha atribuido a la pérdida de masa muscular y calidad muscular, lo que se conoce
como sarcopenia, resultado de cambios anatómicos y bioquímicos en el músculo envejecido.20Los
mecanismos causales subyacentes a la sarcopenia son muchos, incluidos el estrés oxidativo, la
desregulación de las citocinas y hormonas inflamatorias, la desnutrición, la inactividad física y la
apoptosis muscular.21,22Se ha planteado la hipótesis de que todos ellos contribuyen a la fragilidad a
través de vías interactivas en múltiples escalas temporales y espaciales.16
El hallazgo de heterogeneidad en los criterios iniciales es coherente con la hipótesis de que el ciclo
de fragilidad puede iniciarse por insultos en muchos puntos de un ciclo hipotético de energética
desregulada.2,9No fue el número de manifestaciones tempranas (es decir, 1 o 2), sino las
manifestaciones específicas inicialmente presentes las que distinguieron el riesgo y la tasa de aparición
de fragilidad. Específicamente, las mujeres con agotamiento o pérdida de peso como síntomas iniciales
de presentación tenían de 3 a 5 veces más probabilidades de volverse frágiles que las mujeres sin
ningún criterio, después de ajustar por edad inicial, raza, educación y comorbilidad. La debilidad fue
moderadamente predictiva de la aparición de fragilidad (cociente de riesgos instantáneos)52.6) Ni la
velocidad de marcha lenta ni la actividad baja al inicio se asociaron significativamente con la aparición
de fragilidad. Queda por determinar si los diferentes patrones de acumulación inicial de criterios de
fragilidad representan diferentes vías causales con diferentes tasas de progresión a la fragilidad, ya sea
específicas de un órgano o que representan desregulaciones fisiológicas sistémicas del envejecimiento.
Alternativamente, ciertas medidas de criterios pueden ser más sensibles que otras a los cambios
asociados con el envejecimiento normal, por ejemplo, los criterios basados en el rendimiento en
contraposición a los criterios informados por los propios pacientes.
A pesar de los puntos de entrada heterogéneos en el ciclo de la fragilidad, el 80% de las transiciones
a la fragilidad implicaron la adición de agotamiento y/o pérdida de peso. Este hallazgo plantea la
posibilidad de que la disminución de la producción de energía o el aumento del uso, como en las
condiciones de desgaste, puedan estar involucrados en la transición umbral en una vía común final
hacia la fragilidad. La pérdida de peso y el agotamiento rara vez se desarrollaron solos, sino que
ocurrieron junto con otras manifestaciones. Esta coocurrencia es consistente con la teoría de la
confiabilidad,23donde una agregación emergente de múltiples manifestaciones de fragilidad resulta del
agotamiento de la redundancia del sistema o de los mecanismos compensatorios, de modo que
cualquier nuevo déficit conduce al fracaso de todo el organismo.24–27Entonces, la detección temprana
de cambios subclínicos o déficits a nivel molecular, celular y/o fisiológico es clave para prevenir o
retrasar el desarrollo de la fragilidad.
La utilidad clínica de estos hallazgos radica en que la debilidad fue la manifestación
inicial más común del fenotipo de fragilidad. Se evidenció sólo moderada
5
6
Xue
validez predictiva para la fragilidad incidental. Sin embargo, según la conceptualización del autor, el
desarrollo de la fragilidad es progresivo y multisistémico y cualquier criterio específico por sí solo,
especialmente en una etapa temprana del proceso como en el caso de la debilidad, puede no ser
suficiente ni específico para la predicción de la fragilidad. Dado que se sabe que los criterios que
definen los umbrales para la fuerza de agarre están asociados con un mayor riesgo de resultados
adversos, incluida la discapacidad y la mortalidad,28Sin embargo, la debilidad puede ser un indicador
clínicamente significativo de una vulnerabilidad creciente en una etapa relativamente temprana del
proceso de fragilidad, cuando la intervención preventiva podría ser más fácil de implementar y
teóricamente más efectiva. Aunque la aparición posterior o simultánea de pérdida de peso o
agotamiento con los otros criterios puede predecir mejor la aparición de la fragilidad, para cuando
alguien experimenta pérdida de peso o agotamiento, puede ser demasiado tarde para implementar
intervenciones para la fragilidad. Por lo tanto, se debe considerar la posible compensación entre la
predicción del riesgo y el potencial de beneficios al decidir el momento y los objetivos adecuados de las
intervenciones.
EVIDENCIA DE LA FRAGILIDAD COMO SÍNDROME MÉDICO
Un síndrome médico es “un grupo de signos y síntomas que se presentan juntos y caracterizan una
anomalía particular”. Para evaluar formalmente el grado en el que el fenotipo de fragilidad se ajusta a
la definición de un síndrome médico, Bandeen-Roche y sus colegas1Se analizaron los patrones de
coocurrencia de los 5 criterios que definen la fragilidad basándose en datos de una muestra
combinada de mujeres de 70 a 79 años de WHAS I y WHAS II. Los patrones de coocurrencia de criterios
que respaldarían la definición del síndrome son “(1) manifestación en una masa crítica y (2) agregación
en un orden jerárquico, como ocurriría en un ciclo en el que la desregulación en un sistema centinela
puede desencadenar una cascada de alteraciones en otros sistemas”.1La propensión a que los criterios
se presenten simultáneamente en distintos subgrupos sugeriría los efectos de distintos procesos
biológicos en lugar de un síndrome. Utilizando el análisis de clases latentes,29Se identificaron tres
subconjuntos de la población (también denominados clases) con perfiles similares de coocurrencia de
criterios de fragilidad; la prevalencia de cada criterio aumentó progresivamente en los subconjuntos de
la población, lo que indica un aumento en la gravedad de la fragilidad. Estos hallazgos respaldaron la
validez interna de los criterios de fragilidad frente a la teoría declarada que caracteriza la fragilidad
como un síndrome médico y proporcionaron justificación a la estrategia de conteo actual para definir
las categorías de fragilidad (es decir, no frágil, prefrágil y frágil).
PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA FRAGILIDAD
Según los criterios de fragilidad desarrollados en el Estudio de Salud Cardiovascular (CHS), la
prevalencia general de fragilidad en adultos mayores de 65 años que viven en la comunidad en
los Estados Unidos varía entre el 7% y el 12%. En el CHS, la prevalencia de fragilidad aumentó
con la edad del 3,9% en el grupo de edad de 65 a 74 años al 25% en el grupo de edad de más de
85 años y fue mayor en mujeres que en hombres (8% frente a 5%).2Los afroamericanos tenían
más del doble de probabilidades de ser frágiles que los blancos en la CHS (13% frente a 6%) y la
WHAS (16% frente a 10%). La estimación de 1996 para los mexicano-americanos de las
Poblaciones Hispanas Establecidas para Estudios Epidemiológicos de los Ancianos fue del 7,8%,
similar a la de los blancos.4
Se han reportado tendencias de edad y diferencias de género similares para las poblaciones de
adultos mayores en países europeos y latinoamericanos (Tabla 2). Una encuesta reciente de 7.510
adultos mayores que viven en la comunidad en 10 países europeos encontró que la prevalencia de
fragilidad variaba del 5,8% en Suiza al 27% en España, con una prevalencia general del 17% y era más
alta en el sur que en el norte de Europa, en consonancia con un gradiente de riesgo de salud norte-sur
inexplicable informado previamente en la misma población.30,31
El síndrome de fragilidad: definición e historia natural
La variación geográfica en la prevalencia de fragilidad entre estos países europeos persistió
después de ajustar por edad y género, lo que llevó a los investigadores a especular que podría
haber diferencias en las características culturales, que influyen en la percepción de la salud y/o
la interpretación de las preguntas sobre fragilidad.30Según una encuesta realizada a 7334
adultos mayores de 60 años o más que viven en cinco grandes ciudades de América Latina y el
Caribe, entre ellas Bridgetown, Barbados (n51446); Sao Paulo, Brasil (n51879); Santiago de Chile
(n51220); La Habana, Cuba (n51726); y Ciudad de México, México (n51063), la prevalencia de
fragilidad varió del 30% al 48% en mujeres y del 21% al 35% en hombres, lo que fue mucho más
alto que sus contrapartes estadounidenses y europeas.32
TRANSICIONES DE FRAGILIDAD
Los datos epidemiológicos sobre las transiciones entre estados de fragilidad (es decir, no frágil, prefrágil, frágil)
fueron informados por primera vez por Gill y colegas.3En un estudio longitudinal de 4,5 años de duración de
754 adultos mayores que vivían en la comunidad y tenían 70 años o más, se observó que el 58 % de los 754
participantes había experimentado al menos una transición entre 2 de los 3 estados de fragilidad en una de las
3 visitas de seguimiento con 18 meses de diferencia durante el estudio; el 37 %, el 22 % y el 9 % de los
participantes habían experimentado 1, 2 y 3 transiciones. Aproximadamente un tercio (35 %) de todas las
transiciones de 18 meses fueron de estados de mayor fragilidad a estados de menor fragilidad (calculados con
base en datos de Tabla 3de Gill y colegas3). Sin embargo, la probabilidad de pasar de ser frágil a no frágil fue
extremadamente rara durante cada uno de los intervalos de 18 meses.
En el estudio WHAS II, se evaluó repetidamente el estado de fragilidad de 405 mujeres que
representan dos tercios de las mujeres de 70 a 79 años que viven en la comunidad y que presentan una
discapacidad menor, al inicio y al menos en una de las 4 visitas de seguimiento que abarcaron 7,5 años
(aproximadamente con 18 meses de diferencia, excepto el intervalo entre el tercer y el cuarto examen,
que fue, en promedio, de 3 años). De las 405 mujeres, el 72 % tuvo al menos 1 transición entre estados
de fragilidad durante 7,5 años; el 37 %, el 24 %, el 16 % y el 2 % tuvieron 1, 2, 3 y 4 transiciones. En
consonancia con el hallazgo de Gill y colegas,3La mayoría de las transiciones se produjeron entre
estados de fragilidad adyacentes; un tercio (34%) de todas las transiciones de 18 meses fueron de
estados de mayor fragilidad a estados de menor fragilidad. En WHAS II, la tasa de transición de frágil a
no frágil fue notablemente mayor (17%) durante los primeros 18 meses que la del estudio anterior, lo
que podría deberse al pequeño tamaño de la muestra del grupo de fragilidad (ver Tabla 3). También se
encontró que dos tercios de los 24 (n515) Las mujeres que no eran frágiles al inicio y se volvieron
frágiles durante el curso del estudio lo hicieron de manera lenta y progresiva, mientras que un tercio (n
59) Tuvieron un inicio rápido de fragilidad sin progresar a través de ninguna etapa prefrágil
identificada. Esta observación sugiere que la velocidad a la que progresa la fragilidad puede variar
drásticamente entre los adultos mayores, es decir, más repentina y catastrófica en algunas personas y
lentamente progresiva en otras. Gill y sus colegas informaron hallazgos similares3y para
discapacidades de movilidad severa, con una tasa de progresión que depende del nivel de
comorbilidad así como de los tipos específicos de enfermedad.33Debido a la baja incidencia de
fragilidad, el autor tuvo un poder limitado para detectar factores que diferencian el ritmo del desarrollo
de la fragilidad.
Dado que algunos malinterpretan la fragilidad como un estado premórbido que define el final de la vida, los
hallazgos informados anteriormente sugieren que la fragilidad no es un proceso irreversible, y ciertamente no
una trayectoria inevitable hacia la muerte. Por lo tanto, el desarrollo y la evaluación de intervenciones
diseñadas para prevenir o mejorar la fragilidad deben seguir siendo una de las principales prioridades en la
investigación sobre la fragilidad.
PRECURSORES CONDUCTUALES DEL DESARROLLO DE LA FRAGILIDAD
Se cree que un estado manifiesto de fragilidad está precedido por una adaptación conductual realizada
en respuesta a la disminución de la reserva fisiológica y de la capacidad para afrontar
7
8
Xue
Tabla 2
Prevalencia y criterios de fragilidad en distintos países
Fuente
País
Fried y otros,22001
Estados Unidos
Número
de Pacientes
Prevalencia de la fragilidad
Criterios de fragilidad
5317
Edad
Criterios CHS (verTabla 1)
65–74 años
75–84 años
Mayor de 85 años
Sexo
Mujer
Hombres
3,9%
11,6%
25,0%
8,2%
5,2%
Carrera
Blanco
Afroamericano
Bandeen-Roche
Estados Unidos
786
y otros,12006
Edad
70–79 años
5,9%
12,9%
11,3%
Criterios WHAS (verTabla 1)
Carrera
Blanco
Afroamericano
Santos-Eggimann
y otros,302009
10 europeos
países:
Suecia
Dinamarca
Países Bajos
Alemania
Austria
Suiza
Francia
Italia
España
Grecia
7510
Mayor de 65 años
9,8%
15,8%
17,0%
8,6%
12,4%
11,3%
12,1%
10,8%
5,8%
15,0%
23,0%
27,3%
14,7%
Tres o más de los siguientes 5 criterios: Pérdida de
peso:autoinforme de una disminución en la
deseo de comida en respuesta a la pregunta:
"¿Cómo ha sido su apetito?" Agotamiento:
respondiendo “Sí” a la pregunta, “En
¿El mes pasado tuviste muy poca energía para
hacer las cosas que querías hacer?
Debilidad:Lo mismo que en CHS
Lentitud:autoinforme de tener “Dificultad
(se espera que dure más de 3 meses) caminar 100
m” o “subir un tramo de escaleras sin descansar”
por razones de salud
Baja actividad:respondiendo “1 a 3 veces al mes” o
“Casi nunca o nunca” a la pregunta: “¿Con qué
frecuencia realiza actividades que requieren un
nivel bajo o moderado de energía, como hacer
jardinería, limpiar el coche o salir a caminar?”
Graham y otros,42009
Estados Unidos
1996
Mayor de 65 años
Carrera
mexicano-americano
7,8%
Tres o más de los siguientes 5 criterios: Pérdida
de peso:pérdida de peso involuntaria
4,5 kilos
En el último año Agotamiento:
Lo mismo que en CHS Debilidad
por fuerza de agarre:
El 20% más débil de los hombres:
21 kg para un IMC de 24,2 24,5 kg
para un IMC de 24,3 a 26,8
25,4 kg para un IMC de 26,9 a 29,5
25,5 kg para IMC > 29,5
El 20% más débil de mujeres:
13,5 kg para un IMC de 24,7
14,2 kg para un IMC de 24,8 a 28,3
15,0 kg para IMC > 32,1
Lentitudpor 4,9 m–caminata cronometrada a paso rápido
El 20% más lento para los hombres:
11,2 s para una altura de 168 cm
9,7 s para altura >168 cm
El 20% más lento para mujeres:
12,0 s para una altura de 154 cm
11,2 s para altura >154 cm
Baja actividad:percentil 20 más bajo sobre la base de
Género en la Escala de Actividad Física para Personas
Mayores
El 20% más bajo para hombres: 3047
El 20% más bajo para mujeres: 27,547
(continúa en la página siguiente)
El síndrome de fragilidad: definición e historia natural
15,0 kg para un IMC de 28,4 a 32,1
9
10
Xue
Tabla 2
(continuado)
Fuente
País
Alvarado y otros,322008
Número
Fragilidad
de Pacientes
Predominio
Barbados
1446
Cuba
1726
México
1063
Chile
1220
Mujer
Hombres
Mujer
Hombres
Mujer
Hombres
Mujer
Hombres
Brasil
1879
Criterios de fragilidad
Mayor de 60 años
Mujer
Hombres
30,0%
21,5%
46,7%
26,2%
45,5%
30,4%
48,2%
31,7%
44,1%
35,4%
Tres o más de los siguientes 5 criterios: Pérdida
de peso:Autoinforme de pérdida de >4,5 kg
sin querer durante los 3 meses anteriores
Agotamiento:respondiendo “No” a la pregunta,
“¿Tienes mucha energía?” y/o responder “Sí” a la
pregunta “¿Has abandonado muchas de tus
actividades o intereses?” Debilidad:Lo mismo que
en CHS
Lentitud:Autoinforme de dificultad para caminar 100
yd y/o subir un tramo de escaleras Baja
actividad:respondiendo “No” a la pregunta,
“En los últimos 12 meses, ¿hizo ejercicio
regularmente o participó en una actividad física
vigorosa, como practicar un deporte, bailar o hacer
tareas domésticas pesadas, 3 o más veces por
semana?”
Ávila-Funes
Francia
6030
Mayor de 65 años
7.0%
y otros,442009
Tres o más de los siguientes 5 criterios: Pérdida de
peso:Autoinforme de pérdida reciente de 3 kg
sin intención o IMC <21 kg/m2
Agotamiento:Lo mismo que en CHS
Debilidad:respondiendo “Sí” a la pregunta,
“¿Tiene dificultad para levantarse de una silla?”
Lentitud:más bajo ajustado por género y altura
Cuantil en una prueba de marcha cronometrada de 6 m al ritmo
habitual
Baja actividad:se le negó la realización de actividades de ocio diarias,
como caminar, hacer jardinería o participar en una
actividad atlética al menos una vez a la semana.
IMC: Índice de masa corporal; calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado.
Tabla 3
Número y tasa de transiciones según intervalo de seguimiento
Número
Transición
Tasa (%)
Número
Línea base a 18 meses
No frágil a
Tasa (%)
Número
18–36 meses
norte5244
Tasa (%)
Número
36–72 meses
norte5222
Tasa (%)
72–90 meses
norte5147
norte5129
179
73.4
132
59,5
93
63.3
66
51.2
Prefrágil
61
25.0
86
38.7
40
27.2
58
45.0
Frágil
3
1.2
4
1.8
6
4.1
2
1.6
Muerte
1
0,4
0
0
8
5.4
3
Prefrail a
norte5137
norte5130
norte5161
2.3
norte5130
No frágil
48
35.0
26
20.0
36
22.4
22
16.9
Prefrágil
75
54.7
89
68,5
92
57.1
85
65.4
Frágil
9
6.6
11
8.5
15
9.3
15
11.5
Muerte
5
3.7
4
3.1
18
11.2
8
Frágil a
norte512
norte513
norte514
6.2
norte528
No frágil
2
16.7
1
0,8
2
14.3
0
0
Prefrágil
7
58.3
10
76,9
5
35.7
10
35.7
Frágil
2
16.7
2
15.4
7
50.0
13
46.4
Muerte
1
8.3
0
0
0
0
5
17.9
El síndrome de fragilidad: definición e historia natural
No frágil
11
12
Xue
Desafíos ambientales. Es probable que las causas de esta pérdida de reserva fisiológica sean
multifactoriales, incluyendo tanto desafíos ambientales (por ejemplo, privación de área) como desafíos
intraindividuales (por ejemplo, cambios fisiológicos relacionados con la edad). Las observaciones de
cambios conductuales tempranos durante esta fase preclínica en adultos mayores en quienes se está
desarrollando la fragilidad, pero aún no se ha detectado, podrían brindar información sobre el proceso
de desarrollo de la fragilidad y sugerir medios para una intervención temprana. Más importante aún,
tales cambios pueden no ser capturados por medidas convencionales de función, como pruebas de
caminata de distancia fija o tiempo fijo para la función de movilidad, que evalúan la capacidad
funcional de una persona en condiciones hipotéticas o experimentales en lugar de la función
representada en el mundo real.34Por lo tanto, la evaluación de los cambios en la vida real puede reflejar
el impacto neto de la disminución de la reserva, teniendo en cuenta el equilibrio entre la capacidad
fisiológica interna y los desafíos externos que los adultos mayores experimentan en la vida diaria.
Un ejemplo de tal precursor del comportamiento es el espacio vital, una medida de movilidad
espacial, definida como el tamaño del área espacial por la que las personas se mueven
deliberadamente en su vida diaria, así como la frecuencia de los viajes dentro de un período de tiempo
específico.35,36El autor analizó la incidencia acumulada de fragilidad en 3 años utilizando el fenotipo
WHAS en relación con la constricción del espacio vital inicial entre 599 mujeres que vivían en la
comunidad que tenían 65 años o más y que no eran frágiles al inicio. La mortalidad sin fragilidad (es
decir, la muerte antes de la observación de la fragilidad) se trató como un riesgo competitivo. Los
modelos de supervivencia multivariados mostraron que, en comparación con las mujeres que
abandonaban el barrio 4 o más veces por semana, las que abandonaban el barrio con menor
frecuencia lo hacían 1,7 veces (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,1-2,4;PAG<.05) tenían más
probabilidades de volverse frágiles, y aquellos que nunca salieron de sus hogares experimentaron un
aumento de tres veces en la mortalidad sin fragilidad (IC del 95 %, 1,4–7,7;PAG<.01), después del ajuste
por enfermedad crónica, discapacidad física y factores psicosociales.37Resulta particularmente
interesante descubrir que las dificultades de movilidad, las actividades instrumentales de la vida diaria
y las actividades de la vida diaria por sí solas no necesariamente condujeron a una reducción del
espacio vital. De hecho, el 97% de los participantes en la cohorte del estudio ya habían informado de
una discapacidad de movilidad al inicio del estudio. Esta discordancia entre la capacidad funcional y el
rendimiento real se ha descrito en varios otros estudios.34,38,39Para explicar la discrepancia, se podría
argumentar que algunas personas pueden compensar las disminuciones funcionales subyacentes
adaptándose a una rutina diaria modificada (por ejemplo, el uso de dispositivos de asistencia) para
mantener el mismo nivel de desempeño en la vida real (es decir, la función representada).40Aunque las
razones exactas de esta discrepancia siguen siendo desconocidas, el autor plantea la hipótesis de que
el empleo de estrategias compensatorias externas (por ejemplo, apoyo social) e internas (por ejemplo,
uso de un bastón) (denominadas apoyos ambientales y apoyos intraindividuales, respectivamente)
Figura 2) puede ayudar a minimizar el impacto de la pérdida de la reserva fisiológica y, por lo tanto,
preservar la movilidad en el espacio vital. Por otra parte, la capacidad de compensar eficazmente las
limitaciones funcionales puede ser en sí misma una función de la reserva fisiológica. Puede ser la
interacción de las limitaciones funcionales y la reserva funcional la que determine la función y el
comportamiento reales.
Obtener evidencia empírica de esta asociación es el primer paso fundamental para evaluar un
marco conceptual amplio sobre la causa de la fragilidad (verFigura 2). En el caso del espacio
vital, se ha planteado la teoría de que la constricción del espacio vital es un marcador de la
disminución de la reserva fisiológica y que la constricción del espacio vital en sí misma podría
conducir a una disminución de la actividad física y del compromiso social, un
desacondicionamiento acelerado y una disminución exacerbada de la reserva fisiológica,
contribuyendo directamente, a medida que estos procesos progresan, al desarrollo de la
fragilidad clínica y la posterior mortalidad. El desarrollo futuro de herramientas para la
evaluación de la reserva fisiológica y el análisis de sus relaciones con las inadaptaciones
conductuales podría ayudar a delinear la vía causal hipotética.
El síndrome de fragilidad: definición e historia natural
Eje espacial
Apoyos ambientales
Lazos familiares
Red social
Desafíos ambientales
Privación de área
Entorno construido
Desorganización social
Conductual
mala adaptación
Desacondicionamiento/
Más pérdidas de
fisiológico
Fragilidad
Discapacidad
Mortalidad
reserva/capacidad
Eje del tiempo
Desafíos intraindividuales
Cambios fisiológicos relacionados
con la edad
Carga de enfermedad
Limitaciones de la salud mental
Apoyos intraindividuales
Dispositivos de asistencia
Otras compensaciones
estrategias
Figura 2.Modelo teórico de la asociación del espacio vital con el síndrome clínico de fragilidad. Las
líneas continuas y discontinuas representan efectos directos e indirectos, respectivamente; las flechas
representan la dirección causal. (Xue QL, Fried LP, Glass TA, et al. Life-space constriction, development
of frailty, and the competitive risk of mortality: the Women's Health And Aging Study I. Am J Epidemiol
2008;167(2):240–8, con autorización de Oxford University Press.)
RESUMEN
Los trabajos recientes sobre la historia natural de la fragilidad han permitido avanzar en la
comprensión del proceso de envejecimiento y sus posibles correlatos fisiológicos. El debate en curso
sobre la definición operativa de la fragilidad, sus subdominios (p. ej., físico frente a cognitivo) y su
relación con el envejecimiento, la discapacidad y las enfermedades crónicas41–45Señala que es necesario
trabajar más para definir y cuantificar mejor la reserva y la resiliencia, las características de la
fragilidad.16,46A pesar de este debate, los investigadores y los médicos no se ponen de acuerdo sobre el
grave impacto que tiene la fragilidad en los adultos mayores, sus cuidadores y en la sociedad en su
conjunto. Aunque todavía no se han desarrollado ni probado tratamientos específicos para la
fragilidad, las medidas clínicas existentes de fragilidad proporcionan medios útiles para identificar a los
individuos de alto riesgo y, por lo tanto, podrían conducir a una mejora del tratamiento, la toma de
decisiones y la gestión de la atención al tener en cuenta las vulnerabilidades individuales y la
propensión a sufrir resultados adversos para la salud.
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