ANESTÈSIA I OBESITAT Núria Isach Comallonga Hospital General de Granollers OBESITAT És una malaltia metabòlica en que el teixit adipòs està en una proporció superior a la normal en els teixits corporals. La obesitat implica una alteració de la salut física i psíquica i una reducció de l’expectativa de vida. La obesitat pot quantificar-se mitjançant dos conceptes: - Index de masa corporal (IMC) = pes (kg) / alçada2 ( m) - Pes corporal ideal (PCI) = alçada (cm) – x ( x= 100 en homes i 105 en dones) Es considera que un individu té un pes normal si l’IMC és < 25 Kg/m2 ; sobrepes si té un valor entre 25 i 30 Kg/m2 ; obesitat a partir de 30 Kg/m2 i obesitat mòrbida i superobesitat mòrbida si és superior a 35 i 55 Kg/m2 , respectivament. Malalties asociades La obesitat s’asocia a moltes malalties cròniques. Descrites per sistemes són les següents: -Cardiovascular: Mort sobtada, cardiomiopatia de l’obesitat, hipertensió arterial, coronariopatia, hiperlipèmia, cor pulmonale, accidents cerebrovasculars, vasculopatia perfèrica, varices, trombosis venosa i embolisme pulmonar. -Respiratori: Patologia restrictiva, apnea obstructiva de la son, síndrome de hipoventilació de l’obesitat. -Endocrí: Diabetis mellitus, malaltia de Cushing, hipotiroidisme, infertilitat. -Gastrointestinal: Hernia de hiatus, colelitiasi, hernia angonal. -Genitourinari: Alteracions mesntruals, incontinència urinària, càlculs renals. -Neoplasies: Mama, pròstata, colorectal, endometrial. -Musculoesquelètic: Afectació d’articulacions de suport, dolor d’esquena. La morbimortalitat dels individus obesos augmenta a partir d’un IMC > 30 Kg/m2 , particularment si s’asocia a tabaquisme. Aquest risc és proporcional a la duració de l’obesitat. Per al mateix nivell d’obesitat els homes tenen més risc que les dones. 1 Etiologia: Hi ha múltiples factors que influeixen: -Genètics: El gen ob/ob s’asocia a una baixa producció de leptina, amb tendència a la sobreingesta. L’administració exògena de leptina evita la hiperfàgia. -Influències ètniques: Africans i mexicans tenen més obesitat que els caucasians. -Factors socioeconòmics. -Transtorns mèdics: La malatia de Cushing, l’hipotiroidisme, el tractament amb corticosteroids, antidepresius i antihistamínics predisposen a la obesitat. -Balanç energètic: La diferència positiva entre la ingesta i la despesa calòrica marquen la tendència a la obesitat. Distribució greix corporal: La distribució del greix corporal té relació amb el risc i el tipus de malalties asociades. La distribució central o androide és més freqüent en homes, s’asocia a acúmul de greix en la part superior del cos, intraabdominal i visceral. La distribució perifèrica o ginecoide és més freqüent en dones i s’acumula greix en les cuixes, natges i malucs. El teixit adipòs central és metabolicament més actiu que el de distribució perifèrica i s’asocia a dislipèmia, diabetis mellitus, malalties cardiovasculars i disfunció ventricular esquerra. Hi ha una teoria que explica que això és per pas directe de productes metabòlics dels teixit gras visceral a la circulació portal. Els canvis asociats a la obesitat per sistemes són els següents: SISTEMA RESPIRATORI: - Disminució de la capacitat residual funcional (CRF), del volum de reserva espiratori (VRE) i de la capacitat pulmonar total (CPT). -Disminució de la compliance pulmonar i toràcica. -Trantorns de la relació ventilació / perfussió (V/Q) i hipoxèmia peroperatòria. -Augment de la producció de CO2 i del consum d’oxígen. -Síndrome d’apnea de la son obstructiva. -Síndrome de Pickwick. -Dificultat maneig de la via aèria. La CRF disminueix de forma exponencial al IMC i es deguda a desplaçament del diafragma pel greix abdominal. En l’obès anestesiat la reducció de la CRF és del 50%, comparat amb l’individu de pes normal en que és del 20%. Això provoca tancament de la petita via aèria, transtorns de la V/Q i hipoxèmia. En el pacient anestesiat pot augmentar-se la CRF utilitzant volums corrents elevats ( 15 – 20 ml/Kg) o amb PEEP. La CRF disminuida provoca que els obesos tolerin malament els períodes d’apnea i es desaturin ràpidament desprès de la inducció anestèsica. La compliance pulmonar està disminuida per augment del volum sanguini pulmonar i la toràcica per acumul de greix en el tòrax. 2 El teixit adipòs és metabolicament actiu i el consum d’oxígen i la producció de CO2 augmenta amb l’increment de pes. La normocapnia es manté per un increment de la ventilació minut però a costa d’un augemnt del treball respiratori. Molts obesos pateixen la síndrome d’apnea obstructiva de la son deguda a l’aparició d’obstrucció faríngea al pas d’aire per pèrdua de to muscular durant la son i que es caracteritza per períodes d’apnea nocturns ( >5 / hora) que provoquen hipoxèmia i hipercàrbia, arritmies, hipertensió pulmonar i somnolència diurna. Un percentatge d’obesos mòrbids presenten la síndrome de Pickwick en que hi ha hipoventilació d’origen central. Es caracteritza per: somnolència diurna, hipoxèmia, hipercàrbia, policitèmia, hipertensió pulmonar i hipertròfia ventricular dreta. La cirur gia bariàtrica s’asocia a millores significatives dels transtorns respiratoris dels obesos. SISTEMA CARDIOVASCULAR Es caracteritza per: -Augment de la despesa cardíaca. -Hipertensió arterial. -Miocardiopatia de la obesitat. -Hipertròfia del ventricle esquerre i augment de la pressió telediastòlica del VE. -Hipertensió pulmonar. -Cardiopatia isquèmica. La despesa cardíaca s’incrementa de forma proporcional amb el pes corporal. El volum d’ejecció augmenta perquè la volèmia és major per irrigar el teixit adipòs adicional. Es produeix hipertròfia cardíaca i hipertensió sistèmica per augment de la despesa cardíaca amb resistències vasculars normals. L’augment de la pre i postcàrrega provoca hipertròfia del ventricle esquerre i augment de la PTDVE i també hipertensió pulmonar. En pacients obesos joves es pot produir disfunció ventricular esquerra i en vells és més frequent la disfunció dreta. La obesitat és un factor de risc per l’aparició de cardiopatia isquèmica i és més freqüent en obesos amb distribució central del greix. S’ha vist que en 40% d’obesos amb angor no hi ha malaltia coronària demostrable i que l’angina pot ser una manifestació de la obesitat. La pèrdua de pes pot revertir la disfunció cardíaca i la hipertensió arterial. 3 SISTEMA GASTROINTESTINAL: Els canvis asociats són: -Augment del volum gàstric i disminució del pH. -Retard en el buidament gàstric -Hernia de hiatus i refluxe gastroesofàgic. -Esteatohepatitis. -Colelitiasi. Els pacients amb obesitat mòrbida tene n majors volums gàstrics (> 25 ml) amb pH baix ( <2.5). També s’asocia amb una alta incidència de refluxe gastroesofàgic i hernia de hiatus. Més del 70% dels obesos mòrbids tenen pirosis. La infiltració del fetge per greix o esteatohepatitis es present en el 20-30% dels obesos mòrbids i és similar a la que es veu en l’alcoholisme. Els canvis histològics reverteixen desprès de la pèrdua de pes. La prevalència de colelitiasi és del 20%. Frequenment es practica colecistectomia en el moment de la cirurgia bariàtrica. VALORACIÓ PREOPERATÒRIA És molt important diagnosticar la variada i numerosa patologia asociada que tenen els obesos. És important definir si pateixen o no síndrome obstructiva de la son. També cal conèixer la medicació que prenen de forma crònica. Molts d’ells prenen medicació per la obesitat com anfetamines, antidepresius i supresors de la gana no anfetamínics. Aquests últims ( fenfluramina, dexfenfluramina, aminorex) poden provocar hipertensió pulmonar primària i valvulopatia. A més provoquen una elevació dels nivells de serotonina i poden provocar la síndrome serotoninèrgica ( alteració estat mental, inestabilitat autonòmica, transtorns neuromusculars, tremolor, hiperreflexia i mioclonus). Les drogues anoxèriques s’han de reduir dues setmanes abans d’una intervenció. Cal realitzar radiografia de tòrax i electrocardiograma on es pot detectar cardiomegàlia i taquiarritmies auriculars i desviació de l’eix cardíac. L’Ecocardiograma pot ser difícil per la quantitat de greix toràcic, aleshores cal realitar un ecocardio transesofàgic. L’espirometria ens ajudarà a quantificar els canvis asociats a l’obesitat. Premedicació : Es necesari fer protecció gàstrica amb antihistamínics H2 i metoclopramida. Cal evitar sedació excesiva per no provocar hipoxèmia i hipercàrbia. Quan es preveu dificultat per a la intubació s’ha de planificar fer-ho amb fibrobroncoscopi amb el pacient despert. Hi ha autors que recomanen fer-ho sistemàticament quan el PCI > 175%. 4 PROCEDIMENT INTRAOPERATORI Tipus de intervenció: Les intervencions a que han d’estar sotmesos els pacients obesos són les mateixes que els no obesos,a més de la cirurgia bariàtrica encaminada a eliminar la obesitat. La cirurgia bariàtrica té com objectiu disminuir la capacitat de l’estòmac per evitar la hiperfàgia. Hi ha dos tipus de procediments: el bypass gastro-jejunal en Y de Roux i la gastroplàstia en banda vertical. Aquests procediments poden realitzar-ze per laparotomia o per laparoscòpia.Toleren bé la insuflació amb gas sempre que no augmenti molt la pressió intrabdominal. La obesitat mòrbida no és un criteri d’exclusió per la cirurgia ambulatòria. Via aèria : Els obesos presenten dificultat per a la ventilació amb màscara facial i la intubació traqueal degut a l’acumulació de greix en cara i coll, llengua gran, excès de teixits tous en paladar i faringe, obertura bucal limitada, coll curt i limitació per l’extensió cervical. A més, la obstrucció de la via aèria superior en el pacient dormit i la baixa compliança pulmonar dificulten molt la ventilació amb màscara facial. Si es decideix intubació amb fibrobroncoscopi s’ha de fer amb el pacient despert, amb anestèsia tòpica i sense o mínima sedació perquè els obesos ràpidament fan obstrucció de la via aèria i hipoxèmia i hipercarbia. Si no es preveu dificultat per a la intubació la preoxigenació seguida de la inducció de seqüència ràpida amb pressió cricoidea evita la regurgitació gàstrica. El maneig de la via aèria de l’obès seria ideal fer-ho entre dos anestesiòlegs. Monitorització : La col.locació de vies venoses pot ser difícil degut al greix subcutani. La monitorització de la tensió arterial mitjançant un manegot braquial pot ser errònia i pot ser necesari la col.locació d’un càteter radial per mesurar la tensió arterial invasiva. Posició quirúrgica: Els obesos toleren malament el decúbit supi. La CRF disminueix per desplaçament del contingut abdominal cap al tòrax, aquesta disminució és més marcada si el pacient està anestesiat i sotmès a ventilació mecànica i en posició de Trendelenburg. També es produeix, amb el decúbit, un augment del retorn venós, augment de la despesa cardíaca que juntament amb l’augment del treball respiratori que provoca el decúbit pot desencadenar una descompensació cardiopulmonar fatal ( síndrome de la mort supina en l’obès) . Es tolera millor la posició en decúbit prono i en decúbit lateral. Els obesos no toleren bé l’anestèsia sota ventilació espontània perquè fan hipoxèmia i hipercàrbia. Anestèsia regional: L’anestèsia regional evita els problemes descrits de maneig de la via aèria i funcionalisme respiratori. La realització de bloquejos centrals o perifèrics és més difícil en els obesos. Quan es realitzen amb neuroestimulador es necesitan agulles més llarges i amb aïllament en el seu trajecte. L’anestèsia espinal també requereix agulles de major longitud, però no hi ha relació entre l’IMC i la distància de la pell a l’espai peridural. La punció dural accidental és de 2 a 8 vegades més freqüent en el pacient obès, però la incidència de cefalea 5 post-punció dural és més baixa en els obesos. Les dosis d’anestèsic local s’han de reduir un 20 – 25% en els bloquejos peridural i subaracnoideos. L’augment de greix peridural i l’augment de pressió intrabdominal redueixen l’espai peridural i hi ha més progressió de l’anestèsic. La combinació d’anestèsia peridural i general és una bona opció perquè disminueix les complicacions respiratòries postoperatòries i s’aconseguiex un bon control del dolor i una mobilització precoç. Ventilació: La ventilació s’ha de realitzat amb volums corrents grans ( 12 – 15 ml/ Kg ) basats en el pes corporal ideal i amb Fi O2 altes per compensar la disminució de la CRF i del transtorn V/Q. També pot utilitzar-se PEEP moderades per no disminuir el retorn venós i la despesa cardíaca. Reposició hídrica: El maneig de líquids intraoperatori en el pacient obès és difícil perquè la volèmia està augmentada, però és inferior a la que correspondria en funció del pes ja que el teixit adipòs està poc irrigat. Una ràpida o excesiva reposició pot precipitar insuficiència cardíaca congestiva en aquests pacients que tenen miocardiopatia de la obesitat sovint subclínica. La monitorització de la perssió venosa central o de la pressió en l’arteria pulmonar pot ajudar al seu maneig en funció del pacient i tipus de intervenció. FARMACOCINÈTICA Per als fàrmacs liposolubles ( tiopental, benzodiacepines i anestèsics halogenats ) el volum de distribució está augmentat, també augmenta la vida mitja d’eliminació per acúmul en el teixit adipòs. La implicació clínica és que són necesàries dosis d’inici més altes i de manteniment més baixes que en els no obesos i sempre basades en el pes corporal ideal. Per als fàrmacs hidrosolubles no hi ha canvis, tan sols l’adequació al pes corporal ideal. El desflurà i el propofol són els fàrmacs “ideals” per realitzar anestesia en els pacients amb obesitat mòrbida perquè no s’acumulen en el teixit adipós i faciliten un despertar precoç. Hi ha nivells plasmàtics elevats de pseudocolinesterasa plasmàtica i per tant la dosi necesària de succinilcolina és més alta: 1.5 mg/kg. Respecte als no despolaritzzants no hi ha diferències en les dosis ni el temps de recuperació. Els opiacis no presenten diferències en la dosi i duració d’acció respecte als no obesos. Respecte als halogenats hi ha estudis que demostren que el temps de recuperació clínica és similar entre obesos i no obesos en procediments llargs. Els obesos són més susceptibles a la toxicitat hepàtica de l’halotà i també s’ha vist increment de la concentració d’ions fluorur que poden ocasionar nefrotoxicitat per l’enfluorà, però no s’ha demostrat pel sevofluorà. POSTOPERATORI Si la situació hemodinàmica ho permet el pacient té que col.locar-se semiassegut per minimitzar els canvis respiratoris que provoca el decúbit supí. 6 Es necesària l’administració d’oxígen suplementari en el postoperatori durant 2 ó 3 dies en procediments toràcics i abdominals. Els pacients amb sleep apnea que reben tractament domiciliari amb CPAP o bi-PAP han de rebre-ho ja en el postoperatori immediat. La complicació potencial que poden presentar és distensió gàstrica i disrupció de la gastrojejunostomia. Es necesari fer profilaxis de la trombosi venosa profunda i del tromboembolisme pulmonar amb heparina. No s’han establert dosis diferents per als obesos. Cal fer també una mobilització precoç en el postoperatori. L’analgèsia postoperatòria pot planificar-se igual que en els individus de pes normal: epidural amb opiacis i/o anestèsics locals i opiacis endovenosos en pauta fixa o PCA. És molt important que sigui efectiva per evitar complicacions respiratories postoperatòries i una precoç mobilització. BIBLIOGRAFIA: .- Adams J.P.; Mutphy P.G. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85: 91-108. .- Brodsky J.B.; Vierra M.A. Anesthesic management of the obese patient. Advances in Anesthesiology 2001; cap 6: 149-171. .- Davies K.E.; Houghton K; Montgomery J.E. Obesity and day-case surgery. Anaesthesia 2001; 56:1112-1115. .- Atkins M; White J; Ahmed K. Day surgery and body mass index: results of a national survey. Anaesthesia 2002; 57: 180-182. 7