VERSION 2014 - SARLAFT FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA Fecha Diligenciamiento D M Ciudad A Tipo Solicitud Sucursal En el evento en que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente. CLASE DE VINCULACIÓN: TOMADOR ASEGURADO BENEFICIARIO AFIANZADO PROVEEDOR INTERMEDIARIO OTRA CUAL: INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO) Familiar Comercial Laboral Ninguna Otra ____________ Tomador - Asegurado Tomador - Beneficiario Asegurado -Beneficiario Si aplica, seleccione el ramo al cual pertenece la póliza solicitada. AUTOS HOGAR VIDA CUAL: OTRO PERSONA NATURAL C.C. C.E. NOMBRES SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO T.I. R.C. OTRO DÍA FECHA DE NACIMIENTO MES AÑO FECHA DE EXPEDICIÓN NÚMERO LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN RESIDENCIA E-MAIL ACTIVIDAD PRINCIPAL ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO CIIU PENSIONADO NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA ACTIVIDAD SECUNDARIA DÍA MES AÑO LUGAR DE EXPEDICIÓN NACIONALIDAD (1) CIIU NACIONALIDAD (2) CIUDAD DEPARTAMENTO TELÉFONO CELULAR OCUPACIÓN CARGO DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO OFICINA DIRECCIÓN TELÉFONO ¿QUÉ TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA (Independiente o Comerciantes) INGRESOS MENSUALES (Pesos) EGRESOS MENSUALES (Pesos) ACTIVOS (Pesos) PASIVO (Pesos) PATRIMONIO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos) CONCEPTO OTROS INGRESOS PERSONA JURÍDICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIT SEGUNDO APELLIDO REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO C.C. C.E. FECHA DE EXPEDICIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO MES DÍA AÑO NOMBRES DÍA LUGAR DE NACIMIENTO SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA: PRIVADA INDUSTRIAL MIXTA COMERCIAL MES AÑO LUGAR DE EXPEDICIÓN NACIONALIDAD (1) OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN TIPO DE EMPRESA: PÚBLICA DV NACIONALIDAD (2) CIUDAD TELÉFONO CIUDAD TELÉFONO FAX FAX SECTOR DE LA ECONOMÍA CIIU TRANSPORTE CONSTRUCCIÓN CUAL: AGRÍCOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS OTRA E-MAIL IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN): TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO ID ¿Por su actividad o cargo, administra recursos públicos? NOMBRE ¿Por su actividad o cargo, ejerce algún grado de poder público? ¿Por su actividad o cargo, goza de reconocimiento público? C.C. C.E. T.I. NIT SI NO SI NO SI NO C.C. C.E. T.I. NIT SI NO SI NO SI NO C.C. C.E. T.I. NIT SI NO SI NO SI NO C.C. C.E. T.I. NIT SI NO SI NO SI NO C.C. C.E. T.I. NIT SI NO SI NO SI NO INGRESOS MENSUALES (Pesos) ¿Esta obligado a declaración tributaria en otro país(es)? Indique cual (es) EGRESOS MENSUALES (Pesos) ACTIVOS (Pesos) PASIVO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos) CONCEPTO 1. CATEGORÍA PEP ¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI NO ¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL? SI NO ¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA? SI NO INDIQUE ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAÍSES? SI NO INDIQUE ¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PÚBLICO? SI NO 2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Declaro expresamente que: 1.Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente. 3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. 4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio): Origen: 3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES ¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO SI NO IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS OTRA INDIQUE OTRAS OPERACIONES ¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? TIPO DE PRODUCTO ¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? IDENTIFICACION O NÚMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD SI NO MONTO CIUDAD PAIS 4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS SI ¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS? AÑO RAMO COMPAÑÍA MONEDA VALOR NO RECLAM. INDEMNIZ. DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS: Persona Natural Se debe adjuntar la siguiente documentación: 1. Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda) 2. Inventario general de los bienes objeto del seguro salvo cuando se trate de pólizas flotantes o automáticas 3. Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% 4. Declaración de renta del último período gravable disponible (Si declara). 5. En caso de apoderamiento, adjuntar Poder. DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS: Persona Jurídica Se debe adjuntar la siguiente documentación: 1. Estados financieros comparados a último corte contable 2. Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% del representante legal 3. Declaración de renta del último periodo gravable disponible 4. Copia del RUT, camara de comercio no mayor a 30 días. 5. CLAUSULA DE AUTORIZACIÓN He sido informado que los datos que he suministrado a RSA Seguros son personales, que en particular los datos relacionados con salud son datos sensibles y que respecto a estos y a los datos a los que RSA Seguros llegue a tener acceso, la finalidad de su tratamiento es el cumplimiento del contrato de seguro. En este sentido, AUTORIZO a RSA Seguros a tratar dichos datos personales para fines, tales como: trámite de la solicitud de vinculación como consumidor financiero, circulación o transferencia de datos, determinación de primas y la selección de riesgos, verificación del estado del riesgo que se pretende trasladar a RSA de manera previa a la suscripción de la póliza, durante la vigencia del contrato y ante el acaecimiento del siniestro (para comprobar las circunstancias bajo las cuales se presentó); ejecución y cumplimiento de los contratos que celebre RSA; control y prevención del fraude; liquidación y pago de siniestros; en general la gestión integral del seguro contratado; elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora; envío de información y ofertas comerciales de seguros, así como del ofrecimiento de otros productos de esta Aseguradora; reportes regulatorios; envío de las modificaciones que se puedan presentar en las Políticas de Tratamiento de la Información adoptadas por RSA; igualmente a compartir los datos con terceros que estén relacionados con el desarrollo del contrato de seguro y con quienes sea necesario en virtud de la actividad aseguradora que ejerce RSA Seguros. Declaro que RSA Seguros me ha informado que mis datos personales son objeto de protección y se someterán a lo establecido en la ley 1581 de 2012, normatividad complementaria y el Manual de Políticas de Tratamiento de Datos Personales que tiene implementado RSA, en el cual constan los deberes de RSA y los derechos del Titular de los datos, y que pueden ser consultados en la página web www.rsagroup.com.co. 6. FIRMA Y HUELLA COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD 7. INFORMACIÓN ENTREVISTA 8. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DIA LUGAR DE LA ENTREVISTA FECHA VERIFICACION DIA MES AÑO FECHA DE LA ENTREVISTA RESULTADO: Aceptado HORA NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA Rechazado FIRMA NOMBRE INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE FIRMA INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE OBSERVACIONES OBSERVACIONES MES AÑO HORA