Formato Prueba de PCR

SOLICITUD DE PRUEBA DE PCR
Apellido Paterno
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Apellido Materno
Nombres
M( ) F( )
Entidad de procedencia
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Médico solicitante
Teléfono
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Tipo muestra /origen anatómico
Fecha y hora de colección
Fecha y hora de recepción en YUENLAB
Marque con un aspa (x) las pruebas que requiera.
Enfermedades Infecciosas Bacterianas
Tuberculosis (TBC)/micobacterias atípicas
Resistencia a TBC (MDR y XDR)
Helicobacter pylori
1
Panel de bacterias respiratorias (5)
Enfermedades Transmisión Sexual
Salmonella spp.
Enfermedades Genéticas Humanas
Factor V (Leiden) mutación G1691A
Factor II mutación G20210A
MTHFR mutación A1298C
5
Panel de Trombosis
Riesgo de Alzheimer (ApoE)
Carcinoma Papilar Tiroideo BRAF V600E
Enfermedades Infecciosas Virales
Dengue
Rabia
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV tipo 1
Virus JC/BK
Epstein Bar Virus
Citomegalovirus
Herpes simple tipo 1/2 (HSV)
2
Papiloma virus (HPV28)
3
Papiloma virus (HPV14)
4
Panel de virus respiratorios (16)
H1N1
(1) Incluye Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella
pertussis, Bordetella parapertussis.
(2) Incluye 19 genotipos de alto riesgo: 16,18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73,
82 y 9 genotipos de bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70.
(3) Incluye 14 genotipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68
(4) Incluye Set A: Influenza A virus, Influenza B virus, human adenovirus, human parainfluenza virus 1,
human parainfluenza virus 2, human parainfluenza virus 3, human parainfluenza virus 4, human
rhinovirus A/B/C. Human respiratory syncitial virus A, Human respiratory syncitial virus B, human
metapneumovirus, human coranovirus 229E, human coranovirus NL63, human coranovirus OC43.
(5) Incluye Factor II (G20210A), Factor V (R506Q, H1299R, Y1702C) y MTHFR (C677T, A1298C).
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