SOLICITUD DE ASISTENCIA DEL FONDO BENÉFICO PARA BOXEADORES DEL WBC I. INFORMACION PERSONAL Apellidos: ___________________________ Nombre: ___________________ E-mail (si tiene): ___________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________ Ciudad: ___________________________ Estado: _______________________ Código postal: _______ Teléfono oficina: ____________ Teléfono casa: _________________ Celular: ___________________ II. SOLICITUD Y LA NATURALEZA DE LA NECESIDAD DE INFORMACIÓN A. Cantidad solicitada: $ circunstancias especiales) ($10,000 como máximo por persona al año, excepto bajo Por favor enumerar cuidadosamente la ayuda solicitada y ofrecer cifras reales que puedan ser verificados y respaldadas por su documentación. Compañía / Vendedor Cantidad Total del Monto Requerido B. Descripción de la crisis(sea especifico por favor): Las dificultades económicas debido a los gastos médicos no cubiertos por el seguro o el costo del seguro médico (describa por favor): C. Tipo de ayuda solicitada (Por favor, adjunte los documentos justificativos válidos. Ejemplos que figuran a continuación pueden incluir, pero no se limitan a, lo siguiente.) NOTA: Para que su solicitud sea revisada, debe proporcionar la siguiente documentación junto con la solicitud completa. Si no se proporciona la documentación de apoyo puede resultar en la denegación de su solicitud. Por favor, recuerde que la asistencia se proporciona en base a calificación de evento / crisis. La asistencia no se proporciona únicamente en función de las necesidades. 1 * Es la responsabilidad del solicitante a proporcionar copias de la documentación de apoyo y borrar todos los números de seguro social y números de cuentas bancarias. Todas las solicitudes deben incluir: Copia de la licencia de conducir del solicitante o de cualquier identificación oficial Copia del último recibo de sueldo del solicitante Estado de cuenta reciente (si está disponible) Comprobante de ingresos de su cónyuge o pareja doméstica (si es aplicable) Hipoteca o pago de alquiler Copia del acuerdo o copia alquiler / arrendamiento de cupón hipoteca / Declaración de apoyo con el nombre del solicitante Copia del aviso de pago o aviso de desalojo del solicitante Carta o declaración de la compañía de hipoteca que indica la cantidad vencida, desalojo o ejecución hipotecaria, los avisos también son aceptables Forma IRS W-9 del complejo de apartamentos o compañía hipotecaria. Servicios públicos (por ejemplo: agua, gas, electricidad y drenaje) Copia de la factura de servicios públicos con el nombre del solicitante Copia de la factura de servicios públicos / desconexión / Aviso con el nombre del solicitante o de una declaración de la empresa de servicios públicos Enfermedades medicas o lesiones Carta del médico explicando problema médico Prueba de licencia médica Factura médica con en el nombre del solicitante Explicación de los beneficios emitidos por la compañía de seguros (si aplica) Copia de la factura de seguro medico Otros (describa por favor): C. ¿Usted ha intentado hacer arreglos de pago, en su caso (por ejemplo, servicios públicos, alquiler / hipoteca, etc)? No, no lo he hecho. Si, lo he hecho, pero la compañía(s) no me han ayudado. III. iNFORMACIÓN FINANCIERA PERSONAL Las siguientes preguntas se centran en sus ingresos y gastos de los hogares. Las preguntas no están destinados a ser intrusivos, sino que son un paso necesario para proporcionar información a la comisión y aseguramos que estamos siguiendo las reglas del IRS. Ingresos y Rentas A. Bruto (antes de impuestos) Ingresos anuales: $ _______ Neto (después de impuestos) ingreso mensual: $ 2 _______ Efectivo disponible: $ _______ Cuenta de ahorros: $ _______ Cuenta de cheques : $ _______ Recibe algún otro ingreso (es decir, manutención de hijos, pensión alimenticia, liquidación, etc)? No Si, la forma de ingreso es:_____________________________________________________; Recibo $___________ por mes B. ¿Está recibiendo alguna compensación de trabajo o de algún Sindicato? No Si, la forma de ingreso es:_____________________________________________________; Recibo $___________ por semana/ mes (circule una) IV. COMPOSICIÓN DEL HOGAR A. Cuantas personas viven en su hogar? ________________ B. ¿Hay niños menores de edad, que usted es financieramente responsable, que viven en su casa? No Si _________________ (numero de niños menores) B. ¿Vive con su cónyuge / pareja doméstica? No Si, el ingreso mensual de mi esposa (o) /compañera domestica es de: $ ______________ . B. ¿Es dueño o renta su vivienda? Dueño Renta Al firmar, bajo pena de perjurio, declaro, a lo mejor de mi saber y entender, la información indicada arriba es verdadera y correcta. Autorizo a COMUNIDAD DE FUNDACIÓN DE NEVADA en nombre del fondo de caridad a los boxeadores del WBC ", a revelar información confidencial y / o financiera para el administrador de terceros en lo que respecta a esa solicitud. Voluntariamente autorizo la entrega de mi información de salud protegida para el administrador para el procesamiento de esta solicitud. 3 Entiendo que el proceso de criterios de elegibilidad y aplicación DEL FONDO DE CARIDAD DE LOS BOXEADORES DEL WBC Firma del solicitante: Fecha: Por favor, transmita el formulario de solicitud y toda la documentación de apoyo a una de las siguientes direcciones a la atención de Jane Ramos, Directora de Operaciones: 1. Via E-Mail: jane.ramos@nevadacf.org o info@nevadacf.org 2. Via correo or paquete (FedEx, UPS, DHL, etc.): Nevada Community Foundation 1635 Village Center Circle, ste. 160 Las Vegas, NV 89134, USA 3. Via Fax: (702) 892-8580 4