: Nom mare j Telefon , Llinages RN lgmi@Bl, ,' dad RN Fecha 12 m r Fecha 6 ine I paridad 2 m P Edad enc6M 1 Pediatra -1 -- Problema RN . I . , Guarderia Mocos 1' apisod MOCOS . -1 situaci Mocos + fieb U Mocos pediatra m Mocos 1 resf E Tos I resfria E. . TOSsituaci6 )Y TOS 1.0.e p i s o d - j TOS + fiebr . m Tos pediqka 17 Pitos pediatr r PeC 1 epis Pitos lo epis m P i t 0 ~~ i t ~ a c í u pito; +f.b , Pitos l resfri [? i j Otitis situaci m otitis ro e Otitis + fieb i I__? r] O t i t i i pediat 1 7 7' J Otitis TTO Otitis hospit L ' Dentici6n -1 + fiebr x j Reacci6n vacunas ' + fiebre m . Piel seca pliegues Piel seca TTO 1: 1_- . 1 m Ezcema TTO , ' . Ezcema 1 episod Ezcema p~i.gues ., hcema p e d l a t r a ' m 1 - i costra iactea ; 1 Costra ¡actea . .pidi [r? 1 Costra lacte Cereales clg Fruta , Verdura peicado , ' ' Yema huevo ' Polio. Ternera e. , f ~zcemaactua Piel &=a pediatra .' Clara huevo 'm . . ~eChey deri Cerdo y deri u m u 1 u 1 Otros alirnen Marca leche I . . 1 .- l J /.:m; =. - L=.i-. * I uint,ts~.&. 1 . . , C!.L!,L! (j- CAMBIO . DE'DOMICILIO , . . 1, Nueva direccion: ...;.................;..................................................................... r . 1.l. ¿Cuándo se cambió? (fecha): .................................................. l.--- ....... 1.2. Su domicilio se encuentra en: 1.Casco urbano . 2.Urbanización ' 3.Casa de campo ' 1.3. ¿Cuántas habitaciones tiene la casa?.................................................. 2. Otras caracte~sticasdel hogar: 2.1 .¿Tienen chimenea?.....:......................1.Sí 2.No - 2.24Y salamandra?............A................1 . . .Sí 2. No 2.3.¿Utiliza estufa de gas?.......................1.Si 2.No .2.4.~Tienecalefacción eléctrica?.............1.Si 2.No .. 2.5.~Tieneaire acondicionado?................1.Si 2. No 2.6.~Tienecalentador de gas?.................1.Si 2.No 2;7.En su vivienda, tiene? Salón Alfombras 1.3 Hab.bebé 2.No S 2.No Hab.padres Otras 1.si 2.No 1.Si 2.No Cortinas 1.Si 2.No 1.Sí 2.No - 1.Si 2.No 1.Sí Peluches 1.Si 2.No 1.Si ' 2.No 1.Si 2.No 1.Si 2.No Humedad 1.Sí 2.No 1.Si 2.No 1.Sí 2.No 1.SíS2.No . . 3. Cocina: . - Tipo de cocina: - Tipo de horno: .l. Butano - . . 2.Eléctrico . . 3.0tros; ......;....: - ¿Tiene extractor encima de la cocina? 1.Si Si la respuesta es si, lo utiliza: 1. Siempre 2. A veces 3. Nunca 2. No 2.No ENCUESTA 12 MESES . , , HABITACION BEBE: 8 1. ¿En que hibitacion duerme el niño ahora? . q.rgdres 2. Propia ' 3. Hermanos ~Aque edad cambió?................:meses.. . 2. ~CuAntaspersonas duermen en la habitación del niño/-a?......... 3. ¿Qué tipo de cama utiliza ahora7 /I .&una -- que edad?..... ¿&de 2. Cama \ ........meses. - 4. Tipo de colchón: 1.Espuma -. ? 2.Muelles 5. ~ i p de o almohada: . L 3.norrado plástico 4.0tros . 1.Espuma ?-Guata blancan . .. 3.0tros 4.No tiene 6. En esta habitación tiene: .. . 1 Alfombras 2.Peluches 3.1Cortinas 4;Humedad . . . 5................ . m ANIMALES '. . . . .. , 1. ¿Tiene animales en casa?. TABACO 1-.si 2 . n q . . ' 1. ¿Fuma alguién en'casa? l.si 2.no . ~adre Cuántos cig. total Cuántos cig. casa Marca tabaco Desde cuándo . - Padre - -.---. -. . . .