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El pasado mes de octubre, coincidiendo con la XXVIII Reunión Científica de la Sociedad
Española de Epidemiología (SEE), se celebraron en Valencia las Jornadas Científicas
Anuales del Proyecto INMA-Infancia y Medioambiente. Estas jornadas de carácter
anual tienen lugar desde 2003, año en que se constituyó el consorcio de investigadores del
Proyecto INMA, y reúnen a los equipos responsables de cada una de las siete cohortes
madres-hijos establecidas en Menorca, Granada, Valencia, Sabadell, Guipúzcoa y Asturias.
Las Jornadas son el foro habitual de presentación de los estudios y trabajos desarrollados
durante el año, permiten debatir con todos los integrantes del Grupo INMA los últimos
avances y resultados de los estudios,y sirven para planear las líneas conjuntas de actuación.
La novedad de la edición 2010 fue su carácter de reunión abierta, lo que permitió que
investigadores ajenos al grupo INMA, interesados en salud reproductiva, salud ambiental y
salud infantil, participaran en las discusiones científicas. Clave del éxito de las Jornadas es la
presencia de investigadores jóvenes, que tienen la oportunidad de presentar los resultados
de su trabajo, discutir nuevas directrices a seguir y formarse en las técnicas de comunicación
y presentación pública de temas científicos.
El Proyecto INMA cuenta entre sus objetivos principales con describir la exposición individual
de las madres durante la gestación, y de su descendencia durante la primera infancia a los
contaminantes ambientales más importantes presentes en el aire, agua y en la dieta. Esto
incluye desde compuestos químicos organoclorados persistentes, a metales como mercurio y
plomo pasando por los compuestos volátiles presentes en el aire tanto exterior como interior
en las viviendas. Se valora, así mismo, la dieta de la madre y del niño desde una doble
vertiente, ya sea como vía de incorporación de los contaminantes, ya sea como vehículo de
nutrientes necesarios para el correcto desarrollo; tal es el caso de la atención prestada a los
ácidos grados esenciales, el ácido fólico o el yodo, o el interés por a los agentes que
protegen ante los riesgos ambientales, tal y como ocurre con los nutrientes antioxidantes.
Finalmente, como cualquier exposición puede tener consecuencias sobre la salud, el Proyecto
INMA evalúa determinados aspectos de desarrollo infantil y de la salud de la madre y el hijo,
entre los que se incluyen el crecimiento del feto, la función tiroidea de la madre y del niño, el
desarrollo neuroconductual infantil, el crecimiento ponderal, la estatura y la obesidad, y el
riesgo de infecciones respiratorias, alergia y asma durante la infancia.
Las cerca de 40 comunicaciones presentadas en el marco de las Jornadas científicas,
permitieron abordar aspectos muy variados de la exposición ambiental de madres e hijos y la
asociación entre exposición y salud. Como ejemplo de la variedad de temas presentados
sirvan algunos de los títulos “evaluación de la exposición a la contaminación atmosférica en
las cohortes INMA”, “medida de carga estrogénica total efectiva (TEXB) en tejido placentario
de las mujeres participantes en el estudio”, “efectos de la exposición prenatal a
organoclorados sobre la salud reproductiva y el desarrollo cognitivo y motor en niños de 14
meses” y “niveles de cortisol y alfa amilasa de las mujeres y niños de las cohortes INMA”.
Temas principales tratados en las Jornadas:
1. Exposición a contaminantes ambientales:
La contaminación atmosférica engloba una variedad de compuestos químicos a los que
las mujeres embarazadas y los niños pueden estar expuestos en concentraciones y
proporciones muy diferentes, dependientes de factores tales como distancia a fuentes
industriales y zonas de tráfico intenso. La evaluación de la calidad del aire se basa en el
estudio de varios contaminantes principales: partículas en suspensión, monóxido de carbono
(CO), dióxido de nitrógeno (NO2) y dióxido de azufre (SO2). Estos contaminantes provienen
principalmente de fuentes de emisión tan distintas como los vehículos, las calefacciones de
edificios y algunos procesos industriales. Los compuestos orgánicos volátiles (COVs), como el
benceno y los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAPs), son también contaminantes
atmosféricos de interés. Dado el marcado carácter geográfico de la contaminación
atmosférica, el Proyecto INMA ha incorporado mediciones objetivas mediante el uso de
Sistemas de Información Geográfica (SIG), que permiten asignar valores individuales de
exposición a los individuos estudiados. De esta manera se ha analizado la exposición
individual a NO2 y benceno en 2644 mujeres de las cohortes de Asturias, Sabadell, Valencia
y Guipúzcoa durante su embarazo. Los resultados revelaron que los niveles de NO2 y
benceno fueron diferentes para cada cohorte; los valores más altos de NO2 se registraron en
Sabadell y Valencia (áreas más urbanizadas), mientras en Asturias se encontraron los
valores más altos para benceno. El análisis de la exposición individual durante la etapa fetal
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permitirá investigar si ésta tiene alguna consecuencia en el desarrollo y la salud de los niños
nacidos, evaluando diferentes momentos de susceptibilidad particular durante las fases del
embarazo.
Dada la prevalencia de tabaquismo en la sociedad actual, la exposición activa y/o pasiva al
humo del tabaco es uno de los principales riesgos para la salud de mujeres embarazadas y
niños, asociados a ambientes interiores. El uso de cuestionarios diseñados para medir esta
exposición suele infravalorar la exposición real, por lo que el uso adicional de biomarcadores
permite una estimación más precisa. El biomarcador mas usado en el Proyecto INMA es la
medida de cotinina, un metabolito de la nicotina presente en orina. Este biomarcador se ha
aplicado con éxito en la investigación sobre mujeres embarazadas de las cohortes de
Valencia y Guipúzcoa, así como en niños de 4 años de la cohorte de Granada, poniéndose de
manifiesto, por ejemplo, la exposición pasiva al humo del tabaco en la población infantil.
Como consecuencia del empleo extendido de compuestos químicos, prácticamente la
totalidad de la población presenta concentraciones detectables de algunos contaminantes
ambientales. El elevado número de compuestos químicos, la variedad de sus posibles efectos
y la incertidumbre sobre las consecuencias sobre la salud, ha generado una preocupación
razonable en científicos, médicos y ambientalistas, entre otros profesionales, así como en
una parte no desdeñable de la sociedad. Algunas de estas sustancias químicas son
persistentes y bioacumulables, como plaguicidas o productos de origen industrial. En las
Jornadas INMA se han presentado datos sobre exposición a compuestos organoclorados y
polibromados en muestras de sangre de madres embarazadas, sangre de cordón y de
calostro de las cohortes de Sabadell, Guipúzcoa, Valencia, Asturias y Menorca. A pesar de
que el uso de muchos de estos contaminantes se prohibió hace más de veinte años en
nuestro país, su persistencia favorece la presencia como contaminantes habituales, si bien se
observa una franca caída en los niveles cuando comparamos los primeros niños
participantes, población de Menorca, incluidos en el estudio siete años antes que
reclutamientos más recientes (Asturias y País Vasco). Diferencias en la actividad agrícola e
industrial de las áreas geográficas de las cohortes incluidas podrían explicar los patrones
desiguales de exposición encontrados. También se presentaron datos de exposición a
plomo –un conocido neurotóxico- en sangre de cordón, de individuos de las cuatro cohortes
de novo (Asturias, Sabadell, Valencia y Guipúzcoa). Aunque los niveles de plomo han
descendido drásticamente desde la prohibición del uso de gasolina con plomo, aun se
encuentran niveles cuantificables en muestras biológicas. La movilización del plomo
bioacumulado por la madre parece ser el principal factor relacionado con la presencia de este
contaminante, así como el hábito tabáquico durante el primer trimestre de embarazo. En
cuanto a la exposición a mercurio (compuesto neurotóxico) durante el embarazo, los niveles
encontrados en las cohortes INMA, medidos en sangre de cordón, evidencian valores por
encima de los limites propuestos por la organizaciones internacionales como valores seguros,
concretamente en el 63,9% de la población estudiada. Por otra parte, la presencia de
contaminantes persistentes y bioacumulables como son plaguicidas, PCBs y dioxinas y
furanos se han encontrado en leches y alimentos infantiles comercializados en España y
Europa. Aunque los niveles de estos contaminantes no superan los límites máximos
establecidos la posible acción combinada de todos ellos, podría producir efectos paradójicos,
ya sean sinérgicos, antagónicos o simplemente aditivos al actuar conjuntamente.
Tan sólo en unas muy pocas ocasiones se ha abordado el tema de exposición ambiental de
forma global, considerando no sólo factores confundentes que pueden condicionarla, sino
también con aproximaciones novedosas en las que la exposición es cuantificada a través de
marcadores de “carga total” de compuestos que actuando a través de mecanismos comunes
resultan en un efecto biológico final, consecuencia de la mezcla de sustancias y de la
competencia establecida entre ellos. El proyecto INMA ha adoptado esta aproximación
analizando el efecto combinado de los contaminantes contenidos en las placentas de las
madres INMA. En las jornadas se han presentado los datos de exposición de 800 madres
procedentes de las cohortes de novo además de la cohorte de Granada, lo que originará en
los próximos meses publicaciones conjuntas del máximo interés. Con la medida de la carga
estrogénica total efectiva se ha caracterizado la exposición a disruptores endocrinos en cada
una de las cohortes y se han investigado los factores que condicionan la exposición.
Por último, del mayor interés han sido las presentaciones sobre la exposición materno
infantil a compuestos químicos persistentes o no, pero que no se bioacumulan en el
organismo. Estos estudios son de la mayor actualidad al haberse descubierto recientemente
su presencia como contaminantes en el entorno (agua, aire, alimentos, utensilios). Tal es el
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caso de ftalatos y fenoles (componentes del plástico y presentes en cosméticos) que han sido
analizados en muestras de orina de las madres de las cohortes INMA durante su embarazo y
en sus hijos durante los primeros años de vida. Los determinantes de la exposición y los
niveles de exposición son similares a los descritos recientemente en EE.UU y confirman la
universalidad del proceso.
2. Efectos sobre el crecimiento pre- y postnatal:
La exposición a contaminantes ambientales durante la vida fetal puede producir efectos
adversos sobre el crecimiento del niño, evidenciados tanto al nacimiento como durante los
primeros años de vida. En el proyecto INMA se ha estudiado la relación entre exposición
individual de la madre durante el embarazo a NO2 y benceno, y las medidas
antropométricas de sus recién nacidos. En las cohortes de Asturias, Sabadell, Valencia y
Guipúzcoa, se ha encontrado una asociación entre la exposición a NO2 y el peso y la talla de
los recién nacidos. Sin embargo no se halló ninguna relación con la exposición a benceno.
También el proyecto INMA está interesado en los efectos que tienen sobre el desarrollo fetal
la exposición a compuestos organoclorados (PCBs y pesticidas organoclorados) aunque
en una población como la nuestra esta exposición sea presumiblemente baja. Los
investigadores INMA han encontrado una relación inversa entre exposición a p,p´-DDE
(principal metabolito del pesticida DDT) y la duración de la gestación de los niños varones,
observándose también un efecto negativo, aunque no significativo, entre la concentración de
PCBs y hexaclorobenceno (HCB) en sangre de las madres y el peso de los recién nacidos.
Este mismo efecto (menor peso y talla) es el que presentan los recién nacidos más
expuestos a mercurio, después de ajustar por la ingesta de pescado de la madre, que es la
principal vía de exposición a este contaminante, aunque la asociación no fue
estadísticamente significativa.
La exposición de la madre durante el embarazo, a contaminantes derivados de su
ocupación, también ha sido asociada con efectos reproductivos negativos. Muchos países
europeos tienen legislaciones específicas para la protección de estas exposiciones
medioambientales en las trabajadoras embarazadas. La cohorte INMA es una buena
oportunidad para conocer la situación real en nuestro país. El trabajo presentado en Valencia
a este respecto ha puesto de manifiesto que casi el 50% de las mujeres del estudio INMA
estaban expuestas a contaminantes químicos y físicos, especialmente elevados en mujeres
extranjeras, jóvenes, y de bajo nivel cultural. La protección de la mujer trabajadora durante
el embarazo necesita, por tanto una mayor atención y cuidado. Estos resultados nos animan
a continuar trabajando para establecer estrategias que reduzcan la exposición a
contaminantes ambientales y con ello prevenir posibles efectos sobre poblaciones
especialmente vulnerables, como mujeres embarazadas y niños.
Por último, también se ha valorado la dieta de la madre no solo como vía de incorporación
de contaminantes, sino también como vehículo de nutrientes necesarios para un correcto
desarrollo. La adherencia a la dieta mediterránea durante el embarazo parece estar
relacionada con un menor riesgo de dar a luz niños con bajo peso y talla, especialmente
entre las embarazadas fumadoras, de acuerdo a los datos preliminares presentados en
Valencia.
3. Efectos sobre el Neurodesarrollo
Cada vez hay más evidencia científica de los efectos nocivos que tienen sobre el desarrollo
cognitivo y psicomotor de los niños, exposiciones a compuestos organoclorados durante la
gestación. Sin embargo, en la valoración inicial realizada con niños de las cohortes INMA de
Guipúzcoa, Sabadell y Valencia no se ha encontrado ninguna relación estadísticamente
significativa entre exposición prenatal a compuestos organoclorados (PCBs y pesticidas
organoclorados) y su desarrollo, evaluado mediante escalas Bayley de desarrollo infantil a los
14 meses de edad, según datos presentados en Valencia.
No obstante, otro estudio presentado ha confirmado que una adecuada función tiroidea de la
madre durante el embarazo, junto con niveles hormonales tiroideos apropiados, son
imprescindibles para lograr un buen desarrollo cognitivo y psicomotor en su descendencia.
Así pues, hijos de madres con bajos niveles de tiroxina libre (T4) durante el embarazo,
tuvieron menores puntuaciones en la escalas Bayley a los 11-20 meses de edad, mientras
que no se encontró relación entre valores de TSH y desarrollo cognitivo.
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La exposición a contaminantes ambientales en los primeros años de vida puede también
tener efectos negativos tanto en el desarrollo cognitivo de los niños como en los niveles de
sus hormonas tiroideas. Un estudio preliminar realizado con los niños de la cohorte de
Menorca ha revelado que aquellos más expuestos a compuestos polibromados, usados
principalmente como retardadores de la llama, tuvieron menores puntuaciones en el test de
McCarthy a los 4 años de edad, con un mayor riesgo de presentar síntomas de déficit de
atención y problemas de competencia social, aunque sin alcanzar la significación estadística.
No obstante, no se encontró relación entre exposición a estos contaminantes y los niveles
hormonales tiroideos de los niños. Para confirmar estos resultados los investigadores INMA
han decidido incorporar los datos de todos los niños de la cohorte.
También se está estudiando en INMA la asociación entre el desarrollo cognitivo de los niños
participantes y la exposición a contaminación atmosférica. Los valores de exposición a NO2 y
benceno durante el embarazo, anteriormente comentados, se relacionaron con las
puntuaciones de sus hijos en la escalas Bayley a los 1-1,5 años. Después de ajustar por
posibles variables confusoras, una mayor exposición a contaminantes atmosféricos se asoció
con menor desarrollo mental. Esta relación negativa fue incluso mayor en hijos de madres
con una ingesta baja en frutas y verduras, y bajos niveles de vitamina D, durante el primer
trimestre de embarazo, y en niños no amamantados. Pero, cuando se valora la exposición a
contaminantes atmosféricos, no solo hay que tener en cuenta los ambientes exteriores. En
nuestras casa pasamos mucho tiempo y sus características pueden influir en la calidad de su
aire interior. Así, los domicilios de padres fumadores tienen peor calidad de aire, al igual que
aquellos con cocinas de gas, especialmente las de butano y propano (vehículo de NO2). Uno
de los estudios presentados en las jornadas ha revelado menores puntuaciones en la
valoración del desarrollo mental en niños mayores de 14 meses residentes en este tipo de
domicilios.
Los beneficios de la lactancia materna, en términos de desarrollo cognitivo, se han
confirmado en la cohorte de INMA, especialmente cuando la alimentación materna se
prolonga mas allá de la baja maternal. Estos beneficios fueron especialmente evidentes en
madres fumadoras durante el embarazo, aunque este hábito se relaciona con una
disminución de la duración de la lactancia materna.
Por último, la dieta adecuada de la madre durante el embarazo también puede ser
beneficiosa para el desarrollo cognitivo del niño ya que, por ejemplo, los ácidos grasos
poliinsaturados, presentes en el pescado y en el marisco, contribuyen a esta mejora, pero
siempre siguiendo las recomendaciones establecidas de un consumo moderado. De la misma
forma, altos niveles de vitamina D durante este periodo se han asociado con una reducción
estadísticamente significativa de infecciones respiratorias y broquiolitis en la primera
infancia.
Colorario: Una de las grandes riquezas del Proyecto INMA es precisamente el carácter
multidisciplinar de sus miembros, que incluye la participación de obstetras, pediatras,
epidemiólogos, estadísticos, biólogos, químicos, ambientalistas, y psicólogos, entre otras
ramas del saber profesional. Esto posibilita la utilización de diferentes métodos y enfoques,
facilitando, entre otras cosas, la generación de nuevas hipótesis y líneas de trabajo. Los
retos más inmediatos que se nos plantean es alentar a las familias a seguir participando en
el estudio, publicar los resultados y saberlos comunicar a las familias y a la sociedad. Las
perspectivas de futuro quizás no sean muy alentadoras ante la dificultad de lograr fondos,
en tiempos de crisis, para financiar este proyecto, sin embargo el entusiasmo de las familias
participantes y de los investigadores implicados harán del estudio INMA algo cada vez más
grande y útil.
Informa, Marieta Fernández, doctora en Ciencias Químicas. Investigadora Ramón y Cajal
de la Universidad de Granada y responsable de la cohorte INMA de Granada.
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