Nom: __________________ Num. Id.: _________ Visita 14 anys Data:_____ / _____ / ______ - Presa de medicació i malalties últimis dies: o Ha pres algun medicament les últimes 24 hores?: No ___ Si ___ o Si ha respost si: quins i quantes hores fa? ______________________________ fa ________ hores ______________________________ fa ________ hores ______________________________ fa ________ hores o Ha estat refredat o ha tingut grip la última setmana? No___ Si___ o Ha tingut algún altre problema de salut la última setmana? No ___ Si ___ - Quin:_________________________________ Antropometría: o Pes: ________ Kg Talla: _______ cm. o Circumferència cintura: ________ cm - Medició Tensió Arterial: o Braç: Dret ___ Esquerra ___ o TA max: _______ mm Hg. TA min: _______ mm Hg. o Pulsacions: ______ o TA max: _______ mm Hg. TA min: _______ mm Hg. o Pulsacions: ______ o TA max: _______ mm Hg. TA min: _______ mm Hg. o Pulsacions: ______ - Espirometria (EasyOne): (queda tota registrada al EasyOne) o FEV 1 ___,___ % Teor _____ o FVC ___,___ % Teor _____ Funció semàntica i fonètica: (s’apunten totes les paraules i després es fa el recompte, guardant els originals) - En 1 minut, número de paraules que comencen per ‘p’: _______ /rep.__ - En 1 minut, número de noms d’animals: _______/rep._______ Es fan els tests neuro per ordinador: - Beni (TMT-B) - Breathe (n-back i fingertapping) Preguntes èczema (Medall) Has tingut alguna erupción amb picor a la pell en algún moment en els darrers 12 mesos? 1.- Si 2.- No (pasa al següent apartat) Quina edat tenies quant aquestes erupcions amb picor van començar? 1.- Menys de 2 anys 2.- Entre 2 i 5 anys 3.- Entre 6 i 10 anys 4.- Més de 10 anys ¿Has tingut alguna erupció amb picor a la pell en algún moment durant la darrera setmana? 1.- Si 2.- No Si has contestat que Si, contesta les següents preguntes: 1) Durant la darrera setmana, quànts díes has tingut picor degut al eczema? 1.- Cap dia 2.- 1-2 dies 3.- 3-4 dies 4.- 5-6 dies 5.- Cada dia 2) Durant la darrera setmana, quàntes nits t’has despertat degut al eczema? 1.- Cap dia 2.- 1-2 dies 3.- 3-4 dies 4.- 5-6 dies 5.- Cada dia 3) Durant la darrera setmana, quànts díes t’ha sangrat la pell degut al eczema? 1.- Cap dia 2.- 1-2 dies 3.- 3-4 dies 4.- 5-6 dies 5.- Cada dia 4) Durant la darrera setmana, quànts díes t’ha supurat o sortit un suc clar per la pell degut al eczema? 1.- Cap dia 2.- 1-2 dies 3.- 3-4 dies 4.- 5-6 dies 5.- Cada dia 5) Durant la darrera setmana, quànts díes se t’ha agrietat la pell degut al eczema? 1.- Cap dia 2.- 1-2 dies 3.- 3-4 dies 4.- 5-6 dies 5.- Cada dia 6) Durant la darrera setmana, quànts díes se t’ha descamat la pell o has perdut pel degut al eczema? 1.- Cap dia 2.- 1-2 dies 3.- 3-4 dies 4.- 5-6 dies 5.- Cada dia 7) Durant la darrera setmana, quànts díes has notat la pell seca o rugosa/àspre degut al eczema? 1.- Cap dia 2.- 1-2 dies 3.- 3-4 dies 4.- 5-6 dies 5.- Cada dia Preguntes sobre rendiment escolar (com li va anar el darrer curs): 1.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs? 1) Suspens (0 – 4.9) 2) Aprovat/suficient (5 – 6) 3) Bé (6 – 7) 4) Notable (7 – 9) 5) Excel·lent (9 – 10) 9) NS/NC 2.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en matemàtiques? 1) Suspens (0 – 4.9) 2) Aprovat/suficient (5 – 6) 3) Bé (6 – 7) 4) Notable (7 – 9) 5) Excel·lent (9 – 10) 9) NS/NC 3.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en llengua catalana? 1) Suspens (0 – 4.9) 2) Aprovat/suficient (5 – 6) 3) Bé (6 – 7) 4) Notable (7 – 9) 5) Excel·lent (9 – 10) 9) NS/NC 4.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en llengua castellana? 1) Suspens (0 – 4.9) 2) Aprovat/suficient (5 – 6) 3) Bé (6 – 7) 4) Notable (7 – 9) 5) Excel·lent (9 – 10) 9) NS/NC 5.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en ciències naturals? 1) Suspens (0 – 4.9) 2) Aprovat/suficient (5 – 6) 3) Bé (6 – 7) 4) Notable (7 – 9) 5) Excel·lent (9 – 10) 9) NS/NC - Es passa el SDQ al adolescent Es dona petició i cita per extracció de sang i orina