Formulario de matr cula- profesorado

Sociedad Latina de Comunicación Social
[Asociación científica no lucrativa de apoyo a Revista Latina de Comunicación Social]
PROFESORADO
Formulario de inscripción en el IV Congreso Latina de Comunicación Social (enviar por correo electrónico a
adhesion-sociedad@revistalatinacs.org, con copia a jpablos@ull.es y a juanma140148@hotmail.com)
Don / Doña con residencia en ____________________________________________________, código postal
________________________,
calle / avenida / plaza
__________________________________________________, número __________,
correo electrónico: ________________________@_________________________________ ,
con ponencia aceptada número: ______________
en calidad de profesor o ponente
ABONA a Sociedad Latina de Comunicación Social la matrícula para su asistencia y participación en el IV Congreso
Internacional Latina de Comunicación Social (La Laguna, 4, 5 y 7 de diciembre de 2012).
[_____] mediante ingreso en ventanilla, a nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789) y
concepto “congreso diciembre” en la cuenta corriente 2038-9011-58-6000540497 de Bankia, calle Obispo Rey
Redondo - 38201 La Laguna (Tenerife). Códigos para transferencias internacionales:
IBAN: ES28 2038 9011 5860 0054 0497+ BIC - WIFT: C A H M E S M M X X X
Ingreso efectuado en la oficina __________ de Bancaja, a las _______(hora, que aparece en el resguardo) [_____]
por transferencia desde _________________________ (nombre banco o caja desde donde se hace) .
[_____] mediante PayPal [a la cuenta <adhesion-sociedad@revistalatinacs.org>].
(Almuerzos de los días 4, 5 y 7 incluidos) (hasta 2 ponencias por congresista, si ambas no son personales.
Tipos de matrícula:
- desde el 1 de febrero hasta el 5 de noviembre: 140€ + a,bc € *
Con dos ponencias, 170€ + a,bc € *
[* a,bc = cálculo derivado del número de registro de la ponencia
aceptada: La ponencia aceptada con el número 040 = + 0, 40 €; la 103 = + 1,03
€; la 215 = + 2,15 €, para la mejor gestión de los ingresos por matrículas.]
- desde el 6 de noviembre hasta el 20 de noviembre: 170 € + a,bc € * (Con
dos ponencias, 200 € + a,bc € *
- desde el 20 de noviembre hasta el congreso: 200 € + a,bc € * (Con dos
ponencias, 230 € + a,bc € *
Modalidad de matrícula elegida (es importante señalar con claridad la matrícula abonada):
[____] 140+ a,bc € =_____________€
[____] 170+ a,bc € =_____________€
[____] 200+ a,bc € =_____________€
[____] 239+ a,bc € =_____________€
Datos para la confección del diploma de asistencia / participación:
El firmante, de la Universidad _________________________________________es el autor/autora de la ponencia
titulada"______________________________________________"
[______] No presenta ponencia, sólo necesita el diploma de asistencia.
[______] Deseo que el recibo se haga a nombre de: _______________________________________________
CIF ___________________________________________
[ _____] y deseo recibirlo ya en este correo: _____________@______________
En___________________________, a________ de ____________________ de 2012
Copiar y enviar por correo electrónico a matricula-congreso@revistalatinacs.org, con copia a jpablos@ull.es y a
juanma140148@hotmail.com