ADECUACIÓN DE lA ATENCiÓN FARMACÉUTICA A USUARIOS

ADECUACIÓN DE lA ATENCiÓN FARMACÉUTICA
A USUARIOS CON INCUMPLIMIENTO DE TERAPIA:
lA EXPERIENCIA DE UN PROGRAMA
DE ATENCiÓN DOMICiliAR EN GUATUSO,
COSTA RICA
Lisseth Mora Hurtado
Farmacia, Clínica de Guatuso, Alajuela, Costa Rica.
asodeme@racsa.co.cr
RESUMEN
El Monitoreo domiciliar como parte de la atención farmacéutica se ha venido practicando en diferentes clínicas de la Caja
Costarricense del Seguro Social en la Región Huetar Norte de Costa Rica de manera informal y sin la documentación necesaria
para evaluar los resultados. En noviembre de 2003 se tomó una muestra de pacientes basada en la experiencia de los Equipos
Técnicos Básicos de Atención Primaria (ATAP). Se encontró un uso irracional del servicio y mala utilización de los medicamentos
por parte de la población. Se recomienda personalizar el tratamiento y educar tanto a los pacientes como al personal técnico
en el uso de productos, usar etiquetas comprensibles para personas con vista disminuida o analfabetas y mantener un control
cruzado con las farmacias, en especial en el caso de psicotrópicos y estupefacientes.
Palabras clave:
uso de medicamentos,
control, educación en uso de medicamentos,
pacientes con dificultades
de lectura,
ATAP.
ABSTRACT
House monitoring, as part of pharmaceutical care, has been practiced informally and without proper documentation in local c1inics of the Costa Rican Social Security System in Guatuzo, northern Costa Rica. On November 2003 a sample of patients was
selected on the basis of the experience gained by the teams in charge. I found an irrational use of the service and bad use of
medicaments by patients. I recommend the use of individually tailored treatment, education of patients and staff on proper use
of medicines, the use of labels that can be understood by patients with reduced sight or who cannot read, and crossed control
of dispatched medicaments, specially in the case of psychotropics and other prescription drugs.
Key words:
use of medication, education in medical drug use, patients with reading disabilities.
A partir de la última década del siglo anterior,
los servicios de atención brindados por la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS), han
sido protagonistas de un importante cambio
de rumbo, que involucra desde lo meramente
estructural y organizativo hasta la oferta de servicios a la población general, como respuesta al
proceso de Reforma del Sector Salud.
Uno de los cambios a los que más atención
se les ha puesto, ha sido el fortalecimiento del
Primer Nivel Atención de la Salud, con el fin primordial de promover la atención integral de las
personas en todo el territorio nacional.
De lo anterior, no ha quedado excluido el
cantón de Guatuso, pues entre los años 1995 y
1996, se implementaron una serie de acciones
como parte del Plan Nacional de Reforma que
vinieron a transformar los servicios de salud
que en aquel entonces brindaba el Ministerio
de Salud y la CCSS.
Rev. Latinoam. de Derecho Médico y Medicina Legal Vol 8 (2), Dic. 2003- 9(1-2), Jun.-Dic. 2004: 75-84.
Rev. Latinoamericana
de Derecho Medico y Médicina Legal
de trabajo a más allá de los centros de salud,
según sean las necesidaº~la
población.
Es de esta manera que nace el Area de
Salud Guatuso, con la firme intención de
mejorar los índices sanitarios de uno de los
cantones más pobres del pa"ís. Para esto, al
área se le dota de un equipo interdisciplinario
que brinda apoyo técnico y logística a los cuª-.
tro Equipos Básicos de Atención Integral en
Salud (EBAIS) destacados en cada uno de los
sectores en los que se dividió el territorio del
cantón, de acuerdo a razones geográficas de
pOblación y acceso.
Como ejemplo de esto podemos citar:
-Clínicas de atención a hipertensos y diabéticos
-Grupos de adolescentes protagonistas
-Cursos psicofísicos del parto
-Escuelas para padres
Los anteriores ejemplos, son un fragmento
importante de un conjunto de proyectos complementarios a los servicios de salud que la institución tradicionalmente ha venido ofreciendo
a los asegurados, los cuales han nacido como
parte de una estrategia de atacar las debilidades y amenazas del cantón en aspectos de
salud, detectados previamente en el análisis de
la situación local.
Así, a pesar del corto tiempo que ha transcurrido, se ha mejorado importantemente la oferta
de servicios en salud por parte de la CCSS a
nuestros usuarios y con esto el bienestar integral de los Guatuseños; lo cual se refleja, en
los excelentes índices de salud que maneja
el cantón a pesar de su situación socioeconómica. De igual manera, el éxito logrado en los
dos últimos años en los Compromisos de Gestión (3), son una muestra de la calidad de los
servicios de atención que están recibiendo los
asegurados.
Más recientemente, el equipo de trabajo del
área y fundamentalmente, el departamento de
farmacia, ha comenzado a valorar las razones
por las cuales un número significativo de personas con patologías crónicas (hipertensión, diabetes, asma persistente, entre otros) presentan
en sus expedientes clínicos, consultas a repetición por descompensación de sus patologías
de fondo y por ende, la prescripción de más
medicamentos, que a su vez y en la mayoría
de los casos dentro de un ciclo, no mejora la
descompensación debido a la polifarmacia, aparición de interacciones medicamentosas o usos
indebidos de fármacos.
Sin embargo, como producto de la misma
forma de trabajo y específicamente al proceso de retroalimentación, que constantemente
se está llevando a cabo dentro del área, se
detectó un importante problema que está afectando a cierto grupo de usuarios, como es, el
incorrecto uso de medicamentos por parte de
personas, que por sus patologías de fondo
dependen, para su bienestar del control médico
y de la farmacoterapia debida y oportuna.
El nuevo modelo de atención para el primer
nivel, pretende brindar a las personas, a las
familias y a la comunidad, servicios de salud
caracterizados por la calidad y la eficiencia,
basándose en un enfoque integral, que encierra a su vez actividades de curación, rehabilitación, prevención y promoción.
Esta situación se logró identificar gracias al
plan piloto de Atención Farmacéutica Domiciliar
iniciado en noviembre del año 2003, donde a la
fecha, se han visitado 24 pacientes con algún
tipo de problema, logrando identificar a tres de
ellos con grandes deficiencias en el uso y manejo de medicamentos a los cuales se les brinda
un seguimiento semanal.
Bajo este marco teórico, los funcionarios del
Área de Salud Guatuso, desarrollan continuamente sus actividades; ampliándose el campo
Dentro de las principales causas encontradas, están el analfabetismo, los problemas de
visión, la confusión por la presentación similar
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Liseth Mora / Adecuación de la atención farmacéutica
Las dosis mayores y por un período más
prolongado podrán ser prescritas bajo su responsabilidad, sujetándose a las disposiciones
reglamentarias vigentes.
o diferente de los medicamentos y el uso inadecuado de etiquetas con letras diminutas que
indican los datos de toma de los fármacos.
Fundamentos legales
Es solidario en esta responsabilidad el dueño del establecimiento.
Ley General de Salud: (4)
Artículo 56: Sólo los Farmacéuticos podrán
despachar recetas de medicamentos, y en todo
caso están en la obligación de rechazar el despacho de toda receta que no sea conforme a las
exigencias científicas, legales y reglamentarias.
La problemática legál para las visitas Domiciliares a Nivel Farmacéutico es que la institución
por el poco personal farmacéutico obliga al profesional a mantenerse entre cuatro paredes dedicándose a hacer labores administrativas además de las que son parte de la profesión. El no
poder hacer visitas y ver el entorno del paciente
crea un retroceso para la atención primaria.
Artículo 57: Queda prohibida la regencia
profesional de más de un establecimiento
farmacéutico.
La falta de controles en los medicamentos
psicotrópicos y estupefacientes crea un problema grave para la institución y la sociedad
costarricense; ya que no sabemos el destino
de estos productos y la utilización que le dan.
Además por ser productos tan adictivos, mal
manipulados podrían causar un deterioro grande a las personas que los consumen sin la
debida prescripción médica y un seguimiento
farmacológico.
Artículo 96: Todo establecimiento farmacéutico requiere de la regencia de un Farmacéutico para su operación, a excepción de los
botiquines y de los laboratorios farmacéuticos
que se dediquen exclusivamente a la fabricación de cosméticos que no contengan medicamentos. Los establecimientos exclusivamente
de medicamentos para uso veterinario, en
casos especiales, pueden ser regentados por
un Médico Veterinario. Para tales efectos se
considera regente al profesional que de conformidad con la ley y los reglamentos respectivos, asume la dirección técnica y científica
de cualquier establecimiento farmacéutico. Tal
regente es responsable de cuanto afecte la
identidad, pureza y buen estado de los medicamentos que se elaboren, preparen, manipulen, mantengan y se suministren, así como de
la contravención a las disposiciones legales y
reglamentarias que se deriven de la operación
de los establecimientos.
OBJETIVOS
La investigación tuvo como objetivo la adecuación de la atención farmacéutica a los requerimientos de aquellos usuarios con problemas
detectados para el cumplimiento de la terapia
prescrita por el equipo médico. De acuerdo
con el Proyecto de Atención Farmacéutica
Domiciliar a Pacientes Crónicos del Cantón de
Guatuso, el proyecto inició el 1 de noviembre
del 2003 y finalizó el 30 de noviembre del 2004,
pudiéndose establecer en caso de ser necesario una prórroga por un tiempo posteriormente
a determinar. (6)
Es solidario en esta responsabilidad el dueño del establecimiento.
Ley de Psicotrópicos y Estupefacientes: (5)
Artículo 59: Los médicos están obligados
a informar al Ministerio los casos de adicción
a drogas que conozcan con ocasión de su
ejercicio profesional y sólo podrán recetar medicamentos estupefacientes en formularios y en
dosis terapéuticas oficiales para ser usadas
dentro de las setenta y dos horas siguientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población: Pacientes Crónicos poli-consultantes y con más de cuatro medicamentos
prescritos.
77
de Derecho Médico y Médicina Legal
Rev. Latinoamericana
Figura 1
Costos de consulta médica y asistencia en dos casos (A y B).
Caso A: Consulta Médica
150
-u. 100
en
G/
~
111Costo Mersuall
50
l
Ere Feb Mar Abr
May JLn
Jli
Ag
Set
Oct Nov Die Ere Feb
I
Mar
Ene-03 a Mar-04
--------------------------------.
Caso A: Asistencia a Consulta
15
10
IIIID NoConsL1tasI
5
Ere Feb Mar Abr May JlJ1 Jul Ag Set Oct Nov Die Ene Feb Mar
Ene~3 a Mar~4
Caso B: Consulta
Médica
200
-u-
150
~
100
:!:
50
111 Costo
Ene Feb Mar Abr May Jun
Jul
Ag
Mensual
1
Set Oct Nov Die Ene Feb Mar
Ene-03 Mar-04
Caso B: Asislencia
Consulta
15
le
10
15 5
O
11INo OlnSlitas
~ ~ * ~ - ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~
B1e~3M.~
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Liseth
Mora
/ Adecuación
de la atención farmacéutica
Muestra: Intencional basado en la experiencia de los técnicos de campo, farmacia y profesionales en salud.
Caso 3
Policonsultante
Edad: 60 años.
Costarricense
Analfabeto
Vive solo
Ocupación: Zapatero artesano
Vivienda en mal estado
Pobreza extrema
Paciente asmático y hipertenso.
Poli-consultante
Captado por ATAP.
Se encontró deprimido, cansado mareado sin
poder trabajar. ..
Tenía en su hogar más de 10 clases de medicamentos.
Por cada malestar que sentía tomaba cualquiera medicamento que encontrara sin mejoría
alguna.
Consulta de 2 a 3 veces por semana sin resultados positivos.
Con el aumento de la cobertura se priorizaron y analizaron un número determinado de
casos a los cuales se les realizó las actividades
de intervención y seguimiento hasta alcanzar
el avance deseado, para posteriormente iniciar
con un nuevo grupo de personas.
RESULTADOS:
(7)
Los costos de la consulta médica y la asistencia se muestran para dos casos en la figura 1:
Se nota la existencia de ciclos aparentes.
Caso: 1
Policonsultante
Masculino.
Edad: 89 años.
Vive 5010 en un cuarto.
Analfabeto.
Recibe pensión régimen no contributivo.
Dolor lumbar crónico.
Los medicamentos se los entrega una vecina.
Eltratamiento usual son AINE, Tramal en ampolla y Vitaminas.
Frecuencia a la Clínica por Soledad
El paciente llega a la Clínica para pasar el tiempo conversando con otros pacientes.
Expediente incompleto al no archivarse hojas
de consulta vespertina.
Caso 3
Medicamentos encontrados:
17 Bombas de Salbutamol
1 Bomba de Beclometasona
50 Tabletas de MS 100mg
60 Tabletas de Teofilina AP
55 Tabletas de Prednisolona 5mg
80 Tabletas de Enalapril 20mg
10 Tabletas de Sulindaco
1 Frasco de Nitroglicerina
10 Tabletas de Hidroclorotiazida
2 Tabletas de Acetaminofen
10 tabletas de Ibuprofeno
Medicamentos actuales:
1 Tableta de Prednisolona 5mg.
1Tableta de Teofilina AP.
1 Tableta de Enalapril 20mg.
? Tableta de Hidroclorotiazida.
1 Tableta de MS 100mg.
1 Bomba de Salbutamol
Situación actual:
Visita a la clínica cada 3 meses
Mejoró la calidad de vida al sentirse bien
Mejoró su presentación personal y eficiencia
en su trabajo
Hace uso correcto de los medicamentos
Fuente: departamento de validación de derechos. Modelo Tarifario para el I trimestre del
2004.
(8)
Caso:2
Policonsultante.
Femenina.
Edad: 37 años.
Nicaraguense.
Analfabeta.
Ocupación: Venta de comida.
Cocina con leña.
Ella trabaja para mantener 6 personas.
Es Asmática y Diabética.
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Rev. Latinoamericana
de Derecho Médico y Médicina Legal
utilización.
Se le visita cada 15 días en el hogar
Caso 4
Caso 5
Polifarmacia
Edad: 77 años
Costarricense
Analfabeta
Residencia en La Cabanga, vive con su marido
que también es analfabeta
Ocupación: Ama de casa
La vivienda se encuentra en buen estado
Entre sus padecimientos están el ser diabética,
hipertensa, asmática, prolapso vesical, catarata bilateral, dislipidemia, antecedentes de bocio
y enfermedad ácido péptica.
Recibe control médico en:
Nefrología y Oftalmología del H. México
Cardiología en H. San Ramón
Medicina Interna en HSC
Medicina General EBA/S Palenque Margarita.
Todos los domingos su hija le acomoda los
medicamentos agrupados para cada día en
bolsitas.
Toma 12 clases de medicamentos los cuales
son prescritos por especialistas para sus tratamientos crónicos: (9)
Acido Acetil Salicilico 100mg
Nitrofurantoína Tabletas
Hidróxido de Magnesio
Amlodipina 5mg
Enalapril 20 mg,
Furosemida 40mg
Levotiroxina 0.1 mg
Lovastatina 40mg
Tiamina 100mg
Famotidina 40mg
Metformina 250mg
Acido Fólico
Además se administra Insulina NPH
Masculino con antecedentes psiquiátricos.
Edad: 28años.
Costarricense.
Vive con la familia del hermano.
Abandonó el tratamiento.No tenía control de lo que dice o hace.
Se mantenía caminando por todo el pueblo.
Dormía en los potreros o donde se le hiciera
noche.
Descripción
Problema social (la gente tenía miedo que en
cualquier momento se volviera agresivo.
Se habla con la familia.
Se solicitó una revaloración de Psiquiatría en
el HSC.
El paciente accede a tomar el tratamiento.
La recuperación fue lenta pero constante.
Mejoró su presentación personal.
Medicamentos antiguos:
2 Tabletas de Carbamacepina.
5 Tabletas Tioridazida 100mg.
2 Tabletas Biperideno.
Medicamentos actuales:
1 Tableta de Biperideno
3 Tabletas Carbamazepina
3 Tabletas Tioridazina 100mg
2CC Flufenazina por mes
Caso 6
NicargOense
35 años
Enfermera graduada
Vive con sus padres
Está separada de su marido tiene dos hijos
(varón de 6 años y niña de12 años).
Su hija es quien la asiste.
Diagnosticó en 1999 ELA en Nicaragua.
Ingresa a Costa Rica con la intensión de que el
Seguro Social le consiga el tratamiento.
Entra a la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos en el año 2000.
Descripción
Se encuentra postrada en cama desde hace
un año
Es alimenta por gastrostomía.
Aqueja dolores varios y ocasionalmente dificul-
Caso 4
Solución
Se le dio capacitación a su hija quien es la que le
alista los medicamentos todas las semanas.
Se le entrega un modelo de pictograma y se
explica a la hija y a la afectada como se utiliza.
Se le da un seguimiento al tratamiento y los
cambios en el. Además un seguimiento de la
80
Liseth
Mora
/ Adecuación
de la atención farmacéutica
tad respiratoria.
Es visitada por la clínica del dolor del H. Calderon Guardía y del H. San Carlos.
Se detecta un despacho triple de medicamentos
Los medicamentos eran retirados por los familiares directos.
La familia exigencia los medicamentos, alegando que no tenían tratamiento.
Conseguía las recetas con la historia de que
no le despachaban la cantidad requerida de
medicamentos.
Medicamentos despachados en Diciembre del
2003 por parte de tres farmacias de distintos
sectores.
210 Ampollas Morfina.
14 Latas Formula Enterica.
60 Tabletas de Tizanidina.
4 Frascos de Hidroxido de Alumino.
60 Tabletas de Famotidina.
8 Tubos de Sulfadiazina de Plata.
10 Supositorios de Bisacodilo.
60 Ampollas de Hioscina
180 Tabletas de Dimenhidrinato.
12 Tubos de Crema de Rosas.
4 Frascos de Clonazepam.
120 Tabletas de Riluzol.
30 Tabletas de Hioscina.
Entre las dificultades encontradas en la ejecución del proyecto:
Resistencia del médico para variar el
tratamiento.
Poca aceptación del médico para las visitas por parte del farmacéutico.
Carencia de transporte.
Poco personal y recursos materiales.
Etiquetas inadecuadas.
Cambio constante de los blister en color
y tamaño.
Las visitas Domiciliares por parte del Farmacéutico permiten desarrollar la parte social
del medicamento; ya que mejora el estilo de
vida del paciente cuando se siente ayudado y
acompañado.
Hay una alarmante falta de control y seguimiento a nivel domiciliar de los pacientes con
psicotrópicos y estupefacientes.
Encontramos que las hojas de emergencias
no se están guardando en el expediente por lo
que no se lleva control de la cantidad de consultas por mes de cada paciente. Esto ocasiona
que el Médico no sepa la terapéutica que el
colega utilizo anteriormente; por ello el paciente tiene recetas para mas medicamentos de los
que debe utilizar.
Problemática
Falta de control en los pacientes tratados
con psicotropicos y estupefacientes.
No hay comunicación entre las farmacias.
Se le da el privilegio de la duda al paciente y
sus familiares cuando hay anomalias.
Cantidades altas de medicamentos con costos elevados.
CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
En la mayoría de pacientes se encontró
un inadecuado uso y manejo de los fármacos,
repercutiendo en el estado de salud del paciente y altos costos para el Área de Salud.
El importante saber que hay problemas que
suelen presentarse con relación al uso de medicamentos como lo es: (10)
Los pacientes crónicos carecen de información sobre el uso y manejo de los productos en
sus hogares.
Indicaciones no tratadas
Elección inapropiada del medicamento
Dosis subterapéutica
Falla al recibir el medicamento
Sobredosis
Efectos adversos
Interacciones farmacológicas
Uso de medicamentos sin indicación médica
Los pacientes cronlcos son heterogéneos
por lo que cada uno requiere de una intervención personalizada según la situación en la que
se encuentre.
El personal técnico y en especial los ATAP
no cuentan con los conocimientos básicos en el
uso y manejo de productos.
81
Rev. Latinoamericana
de Derecho Médico y Médicina Legal
Establecer la referencia del perfil fármacoterapéutico por parte del farmacéutico a cada
médico tratante (estudio de interacciones y
ajuste de dosis según sea el caso).
Sevilla Martínez Donaldo José. Informe de Gestión 1998-2002. Dirección de Servicios Médicos Región Huetar Norte. Ciudad Quesada,
San Carlos, Costa Rica.
Revisar tratamiento cuando no hay respuesta en un determinado tiempo.
Ley General de Salud. Costa Rica.
Ley General de Psicotrópicos y Estupefacientes.
Determinar estrategias integrales de solución del problema social que afecta el problema
de salud del paciente. (costo-beneficio).
Llevar un control y seguimiento a nivel domiciliar de los pacientes tratados con psicotrópicos y estupefacientes.
Mora H Lisseth. Proyecto de Atención Farmacéutica Domiciliar a Pacientes Crónicos del
Cantón de Guatuso. Guatuso, Costa Rica.
Enero 2004
Mantener el tamaño y color de los blister ya
que el cambio en ellos confunde a los pacientes.
Caja Costarricense de Seguro Social. Expedientes de pacientes crónicos de Visitas Domiciliarias. Clínica de Guatuso. Guatuso, Costa
Rica. 2003
Aumentar el tamaño de la letra de las etiquetas. Ya que no hay etiquetas adecuadas para
personas que no sepan leer o que tienen algún
problema visual.
Caja Costarricense de Seguro Social. Departamento de Validación de derechos. Modelo
Tarifario del I trimestre del 2004. Clínica de
Guatuso, Costa Rica 2004.
Se debe de mantener un control cruzado con
las distintas farmacias y en especial cuando los
pacientes tienen terapia restringida como es el
caso de psicotrópicos y estupefacientes.
Caja Costarricense de Seguro Social, Lista
Oficial de Medicamentos. 2002. San José,
Costa Rica.
Perete M, Ciccia G. Reingeniería de la Práctica
Farmacéutica. Editorial Médica Panamericana SA Buenos Aires, Argentina. 1998.
BIBLIOGRAFIA
Alvarez R. José Luis. Diseño y Monitoreo de
Proyectos El Enfoque G.O.R. San José, Costa Rica. 2003.
Definición de la Organización Mundial de la
Salud 1993. Curso de Atención Farmacéutica 2004. Buenos Aires, Argentina
Fonseca Retana Leones. Curso CCSS sobre
Técnicas de Control y Evaluación de Proyectos de Gestión en Salud. Instituto Centroamericano de Administración
Pública ICAP.
San José. Set. 2003.
Herrera Carranza Joaquín. Manual de Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica. Graficas Marte, SA España. 2003. Capítulo 1.
Página 5
82
Liseth Mora
/ Adecuación
de la atención farmacéutica
Rojas Ballardo, Rodríguez José Carlos. Costos
de mantenimiento de Vehículos. Guatuso,
Costa Rica: 2 Enero de 2004 (comunicación
personal).
Ministerio de Agricultura y Ganadería. El Sistema de Planificación: Orientaciones, Metodología e Instrumentos para su operación.
Dirección de Planificación nacional. San
José Costa Rica. 2000.
83