Seguro Integral de Salud (PDF - 3.05 MB)

CONTENIDO
Misión – Visión - Organigrama
SIS como IAFAS. Marco normativo Vigente.
Cobertura Poblacional
Cobertura Prestacional
Financiamiento
I. MISIÓN – VISIÓN - ORGANIGRAMA
VISIÓN
“Ser la Institución líder en Aseguramiento Universal en
Salud en América Latina”
MISIÓN
“El Seguro Integral de Salud, tiene como misión lograr la
cobertura de Aseguramiento Universal en Salud y asegurar la
protección financiera y oportuna de su población objetivo, que
permita recibir una prestación de servicios de salud de calidad y
digna”
ORGANO DE
CONTROL
INSTITUCIONAL
JEFATURA DEL SIS
SECRETARIA GENERAL
OFICINA
GENERAL DE
ADMINISTRACIÓ
N DE RECURSOS
OFICINA
GENERAL DE
IMAGEN
INSTITUCIONAL
Y
TRANSPARENCI
A
OFICINA
GENERAL DE
TECNOLOGIA DE
LA
INFORMACION
GERENCIA DEL
ASEGURADO
OFICINA GENERAL
DE
PLANEAMIENTO ,
PRESUPUESTO Y
DESARROLLO
ORGANIZACIONAL
ORGANIGRAMA
ESTRUCTURAL
DEL SIS
OFICINA GENERAL
DE ASESORÍA
JURÍDICA
GERENCIA DE RIESGOS Y
EVALUACION DE LAS
PRESTACIONES
GERENCIA DE NEGOCIOS Y
FINANCIAMIENTO
GERENCIA
GERENCIA
GERENCIA
MACROREGIONAL
GERENCIA
MACROREGIONAL
MACROREGIONAL
GERENCIA
MACROREGIONAL
(NORTE,
SUR, CENTRO,
GERENCIA
MACROREGIONAL
(NORTE,
SUR,
CENTRO,
ORIENTE,
SUR
MEDIO
Y
MACROREGIONAL
(NORTE,
SUR,
CENTRO,
ORIENTE,
SUR
MEDIO
Y
CENTRO
MEDIO)
(NORTE,
SUR,
CENTRO,
ORIENTE,
SUR
MEDIO
Y
CENTRO MEDIO)
(NORTE,
SUR,
CENTRO,
ORIENTE,
SUR
MEDIO
Y
CENTRO
MEDIO)
ORIENTE,
SUR MEDIO Y
CENTRO MEDIO)
CENTRO MEDIO)
6
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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31
32
33
34
35
36
UDR NOM BRE
AMAZONAS - CHACHAPOYAS
BAGUA
ANCASH
ABANCAY
ANDAHUAYLAS
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA I - CAJAMARCA
CAJAMARCA II - CHOTA
CAJAMARCA III - CUTERVO
JAEN
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA SUR
LIMA ESTE
LIMA CIUDAD
HOSPITALES NACIONALES
LIMA NORTE
CERRO DE PASCO
LORETO
YURIMAGUAS
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PIURA I
PIURA II - LUCIANO CASTILLO
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
REGION
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
SEGURO INTEGRAL DE
SALUD
• Cuenta con 36 UDRs y 06
Gerencias Macroregionales a
nivel nacional.
LIMA METROPOLITANA
LIMA REGION
CERRO DE PASCO
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
• El personal de UDR atiende en
sus oficinas apostadas
céntricamente en las capitales
o ciudades mas importantes de
su jurisdicción geográfica.
7
II. SIS COMO IAFAS. MARCO NORMATIVO
VIGENTE.
PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN EL PERÚ
• Seguro
Materno Infantil
• Seguro Escolar
• Unidad de
Seguro Integral
de Salud
• Resolución
Suprema N°
445-2001-SA
• Organismo
Público
Descentralizad
o
• Ley N° 27657,
Ley del
Ministerio de
Salud
• Organismo
Público
Ejecutor
• D.S. N° 0032008-PCM
• Seguro Integral
de Salud y el
Aseguramiento
Universal de
Salud
• Ley N° 29344
Ley Marco de
Aseguramiento
Universal en
Salud
EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN EL
MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
ESSALUD
(RÉGIMEN CONTRIBUTIVOASEGURADOS REGULARES
E INDEPENDIENTES)
FUERZAS
ARMADAS
Y
POLICIALES
IAFAS PRIVADAS
(EPS,
ASEGURADORAS PRIVADAS)RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD
(MINSA, GGRR y Privados)
9
COBERTURA POBLACIONAL
IDENTIFICACIÓN DE LOS ASEGURADOS AL SIS
FUENTE: OGTI-SIS.
12
PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD.
2004-2012
COBERTURA PRESTACIONAL
PROGRESIÓN LOS PLANES DE BENEFICIOS DEL SIS
2002
D.S. Nº 003-2002-SA
Prestaciones del SIS
2006
D.S.
D.S. Nº
Nº 006-2006-SA
006-2006-SA
Ampliación
Ampliación de
de
prestaciones
prestaciones del
del SIS
SIS
2007
D.S.
D.S. Nº
Nº 004-2007-SA
004-2007-SA
Listado
Listado Priorizado
Priorizado de
de
Intervenciones
Intervenciones Sanitarias
Sanitarias
(LPIS)
(LPIS)
2008
2009
2012
R.M. Nº 277-2008/MINSA
Ampliación del LPIS
D.S. Nº 016-2009-SA
Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud
(PEAS)
D.S. Nº 007-2012-SA
Sustitución del LPIS por el
PEAS
Fuente y Elaboración: GREP – SIS
PLANES A, B Y C.
No incluye en plan (Exclusiones):
Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC,
agresiones, otros.
PLANES A, B, C, D Y E.
Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2:
Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro
COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO.
Exclusiones :
Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.
- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).
- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y
envenenamiento)
- PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS.
- Basado en condiciones.
- Plan mínimo a ser otorgado.
- Planes Complementarios.
- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE
INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A
NIVEL NACIONAL.
-Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.
PLANES DE BENEFICIOS ACTUALES
PEAS
PEAS
PEAS
PEAS
PLAN
COMPLEMENTA
RIO
REGULAR
PLAN
COMPLEMENTARIO
COBERTURA
EXTRAORDINARIA
LEAC
Se esta trabajando en estos planes a fin
de equipararlos
PLAN
COMPLEMENTAR
IO
REGULAR
PLAN
COMPLEMENTARIO
COBERTURA
EXTRAORDINARIA
LEAC
PROCESOS DE CONTROL Y VALIDACIÓN PRESTACIONAL DEL SEGURO
INTEGRAL DE SALUD
PEA
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
- Servicios Utilizados: Qx (052 – 066 – 067 – 064); Hosp S/Qx (065 – 051 – 068)
- C.Ext(056 – 072); Emerg (062 – 063); Partos (054 – 055)
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
Por fecha de Producción
(*) Proyección a Diciembre 2014
- Incluye Partos Vaginales y Cesáreas
COBERTURA FINANCIERA
PRESUPUESTO DEL SIS 2009-2014 (*)
Fuente: Consulta amigable del MEF - SIAF
EJECUCIÓN PRESUPUESTAL SIS
S/. 1.600.000.000,00
S/. 1.400.000.000,00
87.6%
S/. 1.200.000.000,00
98.9%
S/. 1.000.000.000,00
Presupuesto
S/. 800.000.000,00
89.5%
Ejecución*
S/. 600.000.000,00
S/. 400.000.000,00
S/. 200.000.000,00
S/. 0,00
2012
Fuente: OGPPDO, Consulta amigable MEF
*Ejecución al 30/09/2014
2013
2014
RELACIÓN ENTRE TRANSFERENCIAS SIS Y RECURSOS
DIRECTAMENTE RECAUDADOS
** Fuente consulta amigable MEF: Información Agosto 2014
MECANISMOS DE PAGO Y CONVENIOS
CONVENIO MARCO
SIS
ESSALUD
Reg.
Subsidiado
Reg
Contributivo
FUERZAS
ARMADAS Y
POLICIALES
IAFAS
PRIVADAS
Régimen
contributivo
CONTRATO
CONVENIO
SISOL
INTERCAMBIO
PRESTACIONAL
ESSALUD
2° Y 3° NIVEL
CONVENIO
PRELIQUIDACION
2° Y 3° NIVEL
1° NIVEL
CONVENIO CAPITA
IPRESS
GOBIERNO
REGIONAL
IPRESS
PUBLICA
(DISAS) LIMA
METROPOLIT
ANA
IPRESS
PUBLICA
ESSALUD
IPRESS
MIXTA
IPRESS
SISOL
PRIVADA
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD- IPRESS
¡MUCHAS
GRACIAS!