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Sistema para el Monitoreo de la Calidad de la Atención en Salud por Indicadores
en los Hospitales de I, II y III Nivel de Atención
Book · January 2003
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Andrés Cubillos Novella
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y ADMINISTRATIVAS
POSGRADOS EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
FACULTAD DE ENFERMERIA
Sistema para el Monitoreo de la Calidad de la Atención en Salud por Indicadores en los
Hospitales de I, II y III Nivel de Atención. Bogotá, 2003
Investigador Principal:
Nelson Ardón Centeno
Co-Investigadores:
Zuleima Rubio Silva
Clara Isabel Parra Navarro
Rosa Daza de Caballero
Claudia Ariza Olarte
Asistente de Investigación:
Andrés Felipe Cubillos Novella
Bogotá, D.C.
2003
Proyecto 1201BH0401200. Financiado por la Vicerrectoría Académica de la Universidad
Javeriana y Registrado bajo el número 1399 de 2002
2
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
Gerardo Remolina Vargas, S.J.
Rector
Jairo Humberto Cifuentes Madrid
Vicerrector Académico
Pedro Pablo Martínez Serrano
Vicerrector Administrativo
Miguel Rozo Durán, S.J.
Vicerrector del Medio Universitario
Jaime Bernal Escobar, S.J.
Secretario General
FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y ADMINISTRATIVAS
Guillermo Galán Correa
Decano Académico
Luis Carlos Duque Naranjo
Decano del Medio Universitario
Adriana Campos Rodríguez
Secretaria Académica
Nelson Contreras Caballero
Director Posgrados en Administración de Salud y Seguridad Social
Nelson Ardón Centeno
Investigador Principal
3
Investigador Principal:
Nelson Ardón Centeno1
Co-Investigadores:
Zuleima Rubio Silva2
Clara Isabel Parra Navarro3
Rosa Daza de Caballero4
Claudia Ariza Olarte5
Asistente de Investigación:
Andrés Felipe Cubillos Novella6
1
Odontólogo. Magíster en Administración de Salud, Magíster en Educación con énfasis en Formación Universitaria y Especialista
en Política Social de la Universidad Javeriana. Profesor-Investigador Asistente de los Posgrados en Administración de Salud de la
Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad Javeriana. Director de la línea de investigación de “Calidad
en salud y calidad de la atención en salud”.
2
Licenciada en Bacteriología y Magíster en Microbiología Médica de la Universidad Javeriana. Diplomada en Gerencia de Empresas
del Sector Salud de la Universidad de los Andes. Especialidad en Sistemas de Calidad, Garantía de la Calidad y Auditoría de
CELAG e ICONTEC. Investigador Científico de la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de la
Superintendencia Nacional de Salud. Docente de Cátedra de Garantís de la Calidad y Auditoría en la Especialización en
Administración de Salud con énfasis en Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la
Universidad Javeriana.
3
Odontóloga de la Fundación Universitaria San Martín. Especialista en Administración Hospitalaria de la escuela de
Administración de Negocios. Especialista en Auditoria en Entidades de Salud de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora
del Rosario. Especialista en Gestión Pública de la escuela Superior de Administración Pública. Profesional especializado en el Proceso
de Garantía de la Calidad del Área de Vigilancia y Control de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud de la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá.
4
Enfermera de la Universidad de Cartagena. Magíster en Filosofía de la Universidad Javeriana y Magíster en Docencia
Universitaria de la Universidad de los Andes. Enfermera Pediatra de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la
Universidad Nacional Autónoma de México. Profesora Investigadora Asociada del departamento de Enfermería Clínica de la
facultad de Enfermería de la Universidad Javeriana.
5
Licenciada en Enfermería de la Universidad Javeriana. Enfermera Cardióloga del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez de México. Profesora Investigadora del Departamento de Enfermería Clínica de la Facultad de Enfermería de la
Universidad Javeriana. Coordinadora del Programa de Posgrado en Cuidado Crítico de la Facultad de Enfermería de la Universidad
Javeriana.
6
Odontólogo del Colegio Odontológico Colombiano. Estudiante del Segundo Semestre de la Especialización en Administración de
Salud con énfasis en Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad Javeriana.
4
5
AGRADECIMIENTOS
A las autoridades de la Pontificia Universidad Javeriana por la oportunidad y el apoyo brindados
durante el diseño y ejecución del proyecto.
A la Dra. Amparo Hernández Bello, profesora asistente de los Posgrados en Administración de Salud y
Seguridad Social, en cuya dirección nos fue aprobado el proyecto.
Al Dr. Nelson Contreras Caballero, Director de los Posgrados en Administración de Salud y Seguridad
Social por todos sus aportes y apoyo al proceso.
Al Dr. Henry Jaír García, quien nos brindó sus valiosos aportes para la primera parte del proyecto.
Al Dr. Francisco Raúl Restrepo Parra, por toda su colaboración y las asesorías y aportes brindados a lo
largo del desarrollo del trabajo.
Al Dr. Jesús Fonseca Cruz, por su colaboración al revisarnos como par académico nuestro informe de
investigación.
6
TABLA DE CONTENIDO
pág.
PROLOGO
9
1.
CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN
10
1.9
OBJETIVOS
47
1.9.1
Objetivo General
47
1.9.2
Objetivos Específicos
47
2.
METODO
49
2.1
Tipo de Estudio
49
2.2
Fuentes de Información
49
2.3
Instrumentos
49
2.4
Variables
49
2.5
Recolección de la Información
49
2.6
Procesamiento de la Información
50
2.7
Análisis de la Información
50
2.8
Criterios para la Selección de IPS de la muestra
50
2.9
Selección de las IPS
52
2.10
Elección de las IPS de la muestra para la prueba piloto
55
3.
RESULTADOS
57
3.1
Sistema de Indicadores para el monitoreo de la calidad en hospitales de I, II y III
57
Nivel de atención
3.2
Metodología para la aplicación del sistema de indicadores para el monitoreo de la
73
calidad en hospitales de I, II y III nivel de atención
BIBLIOGRAFÍA
81
GLOSARIO DE TERMINOS
84
7
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1
Marco Legal de Calidad de la Atención en Salud en Colombia
Anexo 2
Criterios de selección de los hospitales de I, II y III nivel de atención para la
prueba piloto
Código de Ética para la aplicación del sistema de indicadores para el monitoreo
de la calidad en hospitales de I, II y III nivel de atención
Cuestionario de aplicación para los hospitales de I, II y III nivel de atención
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
Base de datos para la consignación de la información del Sistema de Indicadores
para el monitoreo de la calidad en los hospitales de I, II y III nivel de atención
8
PROLOGO
El trabajo desarrollado por el grupo de investigadores acá publicado, constituye en mi concepto un
importante avance en especial en dos aspectos relevantes: la notable mejora en la solidez del marco
conceptual, y la incorporación del manejo integral de los indicadores clínicos de calidad, por lo cual
pronostico que se constituirá en un punto de referencia para los trabajos subsecuentes en el tema.
A sus autores felicito por el excelente esfuerzo realizado y la Universidad agradezco la oportunidad de
haber podido revisar el manuscrito y aportar observaciones que, espero, hayan contribuido a sumar un
granito de arena para el impulso de las metodologías de evaluación y mejoramiento de la calidad en
nuestro país.
FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRA
Médico Epidemiólogo de la Universidad de Antioquia. Postgrado en Evaluación y Mejora de la Calidad de la
Universidad Autónoma de Barcelona/Fundación Avedis Donabedian. Docente de cátedra de la Pontificia Universidad
Javeriana. Ponente en las Conferencias Internacionales de Calidad de Dublín y Buenos Aires. Autor de diversos textos
de calidad y Ex Gerente Nacional de Calidad del Instituto de Seguro Social
Se presenta a la comunidad académica el estudio “Sistema para el Monitoreo de la Calidad de la
Atención en Salud por indicadores en los Hospitales de I, II y III Nivel de Atención” En relación con
los aspectos metodológicos y formales, el documento recoge los resultados de varios años de esfuerzo
de un grupo de profesores y estudiantes de la Universidad en esta línea de investigación. El marco
teórico realiza una revisión de las principales aproximaciones conceptuales a la calidad en salud, así
como precisa la importancia y el impacto del seguimiento permanente a los indicadores más relevantes
en la prestación de los servicios de salud. El desarrollo metodológico posterior ofrece a los
responsables de la gestión de calidad en las Instituciones Prestadoras de Servicios, los elementos
necesarios para aproximarse al diseño de un sistema de indicadores práctico y útil para la toma de
decisiones.
Estamos seguros de que este documento realizará un aporte sustancial a la cultura de la gestión por
calidad en las instituciones que formarán parte del estudio y de todas aquellas que, una vez terminado,
se beneficiarán con los resultados del mismo.
JESÚS A. FONSECA CRUZ
Jefe Oficina de Calidad
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
9
CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN
1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) creado con la Ley 100 de 1993, estableció la
calidad, como uno de los fundamentos en la prestación de los servicios de salud, en la cual el control de
los servicios de salud se orienta
a garantizar unas condiciones de oportunidad, de atención
personalizada, humanizada, integral y continua, según los estándares nacionales y los procedimientos de
la práctica profesional.
Bajo este concepto, en Colombia, tras la implementación del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) se crearon expectativas en torno al cambio real que este sistema involucraba
especialmente en materia de calidad de prestación de los servicios de salud por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios (IPS), y más aún luego del decreto 2174/96 en el cual se organizó el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad, donde cada IPS debe incorporar dentro de sus actividades diarias la
cultura de la calidad, y el desarrollo del sistema a partir de la creación interna de un subsistema de
información soportado con el consolidado de la información estadística de la Institución, para poder
evaluar no sólo el desempeño del servicio sino también la calidad con la que se presta y que termina
justificando su existencia.
Así mismo, los organismos de control de Estado, especialmente la Superintendencia Nacional de Salud,
han mantenido un interés en poder conocer cómo se encuentra la calidad en las instituciones de salud,
especialmente en las Empresas Sociales del Estado, para lo cual se han establecido algunos indicadores
de reporte mensual o semestral obligatorio para éstas Instituciones. Así mismo se ha difundido una
Guía para Evaluar el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud. Sin embargo, a la fecha no se cuenta con estudios que hayan hecho un monitoreo o
que evalúen la calidad con la que éstas Instituciones se encuentran prestando los Servicios, luego de la
reglamentación. Por lo anterior el presente estudio pretende realizar el diseño, la selección, aplicación
de una prueba piloto y el análisis de unos indicadores básicos de calidad para las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud de Primero, Segundo y Tercer Nivel.
10
Es importante destacar algunos conceptos que hacen parte del marco de referencia y sobre los cuales se
apoyó el desarrollo de la investigación:
1.1 Calidad. En un sentido etimológico el concepto de calidad proviene del latín QUALITIS que
significa el conjunto de cualidades que constituyen la manera de ser de una persona o cosa, y es
sinónimo de cualidad, clase, aptitud, excelencia, categoría, casta, nobleza, superioridad entre otras
muchas acepciones. (Ardón, N. y Jara, M. I. 1998)
La calidad no es un concepto simple y su significado varía dependiendo de las condiciones históricas,
culturales, etc. Según Donabedian “La evaluación de la calidad debe apoyarse en una definición
conceptual y operativa de lo que significa “calidad de la atención médica”. En este aspecto fundamental
se presentan muchos problemas, pues la calidad de la atención es una idea extraordinariamente difícil de
definir” y agrega “Hay algunos que consideran que la calidad del cuidado de la salud es una propiedad
tan compleja y misteriosa, tan variable de significado entre una y otra situación, que no es asignable a
una especificación previa. Algunos otros tienen otro punto de vista creyendo que la calidad puede llegar
a tal especificación que puede ser comprada y venida por ‘kilos’”. (Donabedian, A. 1993)
Según Juran “Hay muchas frases cortas entre las que elegir, pero la frase corta es una trampa. No se
conoce ninguna definición breve que traiga como consecuencia un acuerdo real sobre lo que quiere
decir calidad. Sin embargo, es vital el acuerdo real; no podemos planificar la calidad a menos que
primero nos pongamos de acuerdo en lo que quiere decir calidad.” Muchos conceptos diferentes han de
ser incluidos de manera que la definición cubra todos los aspectos importantes de la calidad asistencial.
La experiencia nos ha demostrado que no hay una simple medida de la calidad que abarque todos estos
aspectos, diferentes apreciaciones pueden discrepar sobre la calidad de determinados procesos
asistenciales, dependiendo desde el punto de vista del que se le mire, el interés del proveedor de los
servicios (IPS, profesional),
desacuerdos
del
pagador (EPS, ARS, paciente)
o del receptor (paciente), los
pueden surgir al hacerse hincapié en diferentes valores o aspectos de la calidad.
Frecuentemente, por lo tanto, un estudio concreto de garantía de calidad se centra sobre un
determinado aspecto para conseguir su mejora.
Al revisar algunos de los principales abordajes que mejor se adapten a las necesidades especificas del
entorno en el cual deba desarrollarse la actividad especifica de calidad, lo más importante para tener en
claro es que la definición del concepto de calidad que se adopte para el programa de calidad debe ser lo
11
suficientemente concreta como para permitir que las evaluaciones que se hagan del desempeño puedan
medir la calidad de éste en términos claramente cuantificables y que ofrezcan validez y reproducibilidad.
Desde el punto de vista del modelo industrial, la calidad tiende a definirse en función de la aceptación
del producto por el cliente: Juran la define como “idoneidad o aptitud o para el uso” (Juran, J.M. 1990);
en tanto que para Ishikawa es la “satisfacción de los requisitos de los consumidores de ese producto o
servicio”. (Ishikawa, K. 1985)
Desde el punto de vista de los diversos esfuerzos desarrollados en el campo asistencial, las definiciones
han ido variando desde abordajes tan cualitativos como los expresados en los Criterios de Lee y Jones7
hasta definiciones como la del Institute of Medicine: calidad del cuidado de la salud es “la medida en
que los servicios de salud tanto los enfocados a los individuos como a las poblaciones mejoran la probabilidad de
unos resultados
de
salud
favorables
y son pertinentes al conocimiento actual profesional”. (Suñol, R. 1998)
“Donabedian define la Calidad de la atención como "el tipo de atención que se espera que va a
maximizar el bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias y pérdidas que se
relacionan con todas las partes del proceso de atención". (Donabedian, A. 1984)
Para su análisis, Donabedian señala tres puntos de vista diferentes según los elementos que la integran
(aspectos técnico-científicos, interpersonales y del entorno), los factores resultantes (grado de atención,
costos y riesgos y beneficios) y quién la define. Desde una óptica exclusivamente científica, técnica o
profesional, la calidad de la atención médica sería el grado en que se consiguiera restaurar la salud de un
paciente teniendo en cuenta solamente la ciencia y la tecnología médicas. En este caso, la atención
médica de calidad se definiría como el tratamiento que alcanzara el mejor equilibrio entre los beneficios
y los riesgos. Cuando, desde una perspectiva individual, es el usuario el que define la calidad de la
atención médica, intervendrían sus expectativas y valoración sobre los costos, los beneficios y riesgos
que comporte la asistencia. Este enfoque obligaría al paciente a implicarse en la toma de decisiones a
partir de la información proporcionada por el profesional sanitario. Desde una óptica social, en la
definición de la calidad de la asistencia médica se considerarían los mismos factores que al enunciarla
desde la perspectiva individual. Pero habría que estimar nuevos criterios: el beneficio o la utilidad netos
para toda una población, el modo de distribución del beneficio a toda la comunidad y procurar
producir, al menor costo social, los bienes y servicios más valorados por la sociedad.” (Saturno, P.
1990)
7
En el capítulo referente a desarrollo histórico internacional de R. Suñol Y J. Bañeres, se ha incluido la transcripción de
tales criterios que en su momento constituyeron un importante hito en la conceptualización de la calidad
12
Asimismo, a la luz del análisis de la teoría del Dr. Donabedian, se encuentra que la calidad de la
atención trae consigo una interrelación entre dos componentes:
la atención técnica y la relación
interpersonal, de la cual se derivan componentes adicionales y subcomponentes, los cuales se terminan
agrupando en tres diferentes aproximaciones para la evaluación: la estructura,
el proceso y los
resultados de dicha atención. Esta conclusión también podría tener diferentes aproximaciones desde el
punto de vista de los entes reguladores del administrador, del prestador del servicio y por último del
usuario. (Donabedian, A. 1990)
Con base en las definiciones anteriores se deduce que la calidad implica dimensiones tales como la
dimensión técnica. Al no tener un gran desarrollo en nuestro país, la dimensión técnica requiere de la
mejor aplicación del conocimiento a nivel de la idoneidad profesional y la tecnología, a nivel de los
procedimientos y equipos disponibles en favor del paciente. Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis
Donabedian, reitera que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica de un modo que
rinda los máximos beneficios para la salud sin aumentar de forma proporcional los riesgos. (Public
Health Policy, 1998). En la dimensión técnica adquiere gran relevancia el tema de la seguridad. Con ella
se busca que al tratar un paciente se consiga el mayor beneficio y el menor riesgo posible, por lo que en
las medidas de calidad se debe ponderar el grado en que se logró el equilibrio más favorable entre ellos
y se enfatiza que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar los riesgos a él o a
terceros.
En la tercera dimensión de la calidad, a nivel del servicio, es necesario considerar la oportunidad y
continuidad con que se presta la atención, siendo importante la relación interpersonal con el paciente,
las características del lugar en que se preste el servicio y la facilidad de acceso que se tenga para la
prestación de éste.
Hacer calidad es un imperativo ético de la vida. El reto para los profesionales de la salud es mantener
una alta calidad en su desempeño, y el vehículo para ello es el establecimiento de procesos de control
total de calidad como medida para evaluar y probar que se está entregando un cuidado óptimo, eficaz,
efectivo, con la satisfacción absoluta del paciente.
Otra razón a tener en cuenta es el mandato legal. Las Leyes son la expresión normativa de lo que una
sociedad es; por lo tanto, son el punto final y no el comienzo de los desarrollos históricos. Hay que
tenerlo en cuenta porque al desarrollar programas de calidad en cumplimiento de normatividad no se
debe perder de vista la racionalidad económica: “hacer calidad es un imperativo ético de la vida profesional sin
lugar a dudas, en este sentido significa retomar el ideal del ser profesional para desarrollar esfuerzos en un proceso de
13
alcanzarlo en la práctica profesional de la vida cotidiana; sin embargo, y a pesar de la altruista que esto pueda parecer, no
es la única, tal vez ni siquiera la principal explicación de porqué están tan “a la moda” actual los programas de calidad,
hay otra razón, que aunque no tan altruista, quizá tiene mayor peso práctico, sin que en ningún momento digamos que
menos importancia que la anterior: hay una razón de necesidad económica: lo que la evolución de la humanidad de las
últimas décadas ha evidenciado hasta la saciedad es que los diferentes métodos para el control de la calidad se han
mostrado altamente ineficientes en el propósito de establecer barreras externas al prestador del servicio: hemos descubierto
que finalmente es más rentable convencer al proveedor del servicio de que hay que hacerlo bien, y darle los medios y las
técnicas para ello, que montarle 1000 inspectores policíacos a su alrededor; finalmente, y como consecuencia de lo anterior
hay una tercera razón: el mandato legal para que se hagan esfuerzos en la mejora de la calidad de los servicios de salud; es
importante tener en cuenta esto, puesto que las Leyes como tal simplemente son la expresión normativa de lo que una
sociedad es, por lo tanto, son el punto final y no el comienzo de los desarrollos históricos, hay que tenerlo en cuenta, porque
al desarrollar programas de calidad en cumplimiento de la normatividad, nunca debemos perder de vista la racionalidad
económica y de otro tipo que les ha dado origen. (Restrepo, F. R. Video “La Ruta de la Calidad”)
A partir de esta conceptualización, un experto norteamericano, W. Edwards Deming (1992), describe la
calidad como “un grado predecible de uniformidad y confiabilidad de un producto a bajo costo y
acorde con el mercado.” Esto solo será posible si se establece un control estadístico de la calidad, si se
logra el cambio en la cultura organizacional y se compromete a los trabajadores en los procesos de
producción de la empresa. Una observación que acompaña esta definición establece que al determinar
si un producto o servicio satisface su aplicación debe considerarse el efecto de tal producto o servicio a
la sociedad.
De acuerdo con Rafael Ignacio Pérez Uribe (1992), la calidad es la satisfacción de las necesidades a
diferentes niveles a partir de la producción de un bien o servicio para y por el hombre. (Pérez, R.. 1992)
Para Gómez (1991) por ejemplo, la calidad puede definirse como “la satisfacción de un consumidor
utilizando para ello adecuadamente los factores humanos, económicos, administrativos y técnicos de tal
forma que se logre un desarrollo integral y armónico del hombre de la empresa y de la comunidad”
(Gómez, E. 1991). Esto significa que la calidad no esta circunscrita exclusivamente al producto sino que
se puede ampliar a aspectos tan variados como la calidad de vida, la calidad humana, calidad de la
administración, calidad del sistema de la comercialización, calidad del servicio y calidad del cliente.
En términos generales, la calidad puede definirse como el conjunto de características de un bien o
servicio que logra satisfacer las necesidades y expectativas del cliente. (OPS. Programa de garantía y
mejoramiento de la calidad en los servicios de salud en América Latina).
14
Finalmente, la Ley 100 de 1993 estableció la Calidad como uno de los fundamentos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, con el objeto de garantizar a los usuarios una Calidad de la atención en
salud oportuna, integral, continua y humanizada.
1.2 Los dos Componentes del Cuidado de la Salud. Otro concepto importante para tener claro, por
su comportamiento diferente en la industria y en al ámbito sanitario, es el de los componentes del
cuidado de la salud, lo cual también le da unas características específicas a la conceptualización de la
calidad en el ámbito del cuidado de la salud. En palabras de Donabedian: “el cuidado del paciente tiene
dos componentes: técnico e interpersonal. La calidad del manejo técnico depende del balance de los
riesgos y beneficios esperados. La calidad del proceso interpersonal consiste en la conformidad con las
legítimas expectativas del paciente y las normas sociales y profesionales. De esta conformidad se espera
que resulte en beneficios personal y social. Una definición unificada de la calidad podría derivarse
incluyendo los beneficios y los riesgos de ambos aspectos del cuidado” (Donabedian, A. 1979)
1.3 Calidad de la atención en salud. Teniendo en cuenta los anteriores puntos de vista, muchos
expertos se han esforzado en establecer de manera clara y precisa la definición de la calidad en salud; sin
embargo, quien más ha trabajado este concepto es el Dr. Avedis Donabedian, quien desde finales de los
años 60´s y hasta la fecha se ha convertido en la máxima autoridad mundial sobre la calidad de la
atención médica. Él define la calidad en salud así: “la calidad en salud es una propiedad de la atención
médica que puede ser obtenida en diversos grados. Es la obtención de los mayores beneficios con
menores riesgos para el paciente en función de los recursos disponibles y de los valores sociales
imperantes” (Donabedian). A. 1980)
Para una conceptualización más completa de calidad en salud se necesita considerar la relación entre el
valor de la mejoría del estado de salud y los recursos necesarios para producir dicha mejoría.
Donabedian al respecto especifica que “la atención médica se da como el tratamiento que proporciona
un profesional de la salud a un episodio de enfermedad claramente establecido, en un paciente dado, del
cual se originan dos aspectos, el primero, como la atención técnica que es la aplicación de la ciencia y
tecnología para la resolución de un problema de salud y el segundo como la relación interpersonal, que
es la interacción social y económica entre el profesional de la salud y el paciente” (Donabedian, A.
1990)
En las definiciones anteriores se deduce que la calidad implica varias dimensiones, las cuales son la
dimensión técnica, la seguridad, el servicio y el costo racional, donde la dimensión técnica es la más
15
importante, ya que consiste en la mejor aplicación del conocimiento a nivel de la idoneidad profesional
y la tecnología a nivel de los procedimientos y equipos disponibles en favor del paciente. Refiriéndose a
la calidad técnica, Avedis Donabedian reitera que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología
médica de un modo que rinda los máximos beneficios para la salud sin aumentar de forma proporcional
los riesgos. (Public Health Policy. 1998)
La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el
equilibrio más favorable entre los riesgos y beneficios. El modelo entonces propuesto por Avedis
Donabedian abarca tres aspectos de control de la calidad: estructura, proceso y resultados.
(Donabedian, A. 1985)
Otra de las dimensiones que se toman en cuenta para evaluar la calidad es la dimensión de la seguridad:
se busca que al tratar un paciente se consiga mayor beneficio que riesgo para él mismo; por tanto, en las
medidas de calidad respectivas se debe ponderar en que grado se logró el equilibrio más favorable entre
ellos y se enfatiza que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar los riesgos a él
o a terceros. En la tercera dimensión de la calidad, a nivel del servicio, se considera importante la
oportunidad y continuidad con que se presta la atención, siendo muy importante la relación
interpersonal con el paciente, las características del lugar en que se preste el servicio y la facilidad de
acceso que se tenga para la prestación del servicio. La cuarta dimensión es el costo racional de la
atención, entendiendo su relación con los beneficios y riesgos que se derivan de ello, ya que al mejorar
la calidad puede implicar incrementar los costos, pero también, el hacer uso innecesario o inadecuado
de servicios se generan aumentos que no aumentan la calidad. (SDS, Guía. 2000)
Por su parte Lee R. J., en forma de “ocho artículos de fe”, enuncia como atributos que serán bases
científicas para la practica médica la prevención, la colaboración de los consumidores, de proveedores,
el tratamiento del individuo en su totalidad, la relación estrecha y continuidad entre paciente y médico y
el acceso integral para toda la población como variables que influyen directamente en la calidad de la
salud. (Ardón, N. y Jara, M.I. 1998)
En este sentido, entonces, la calidad en salud puede ser casi cualquier cosa que se quiera que sea, si
bien por lo común es un reflejo de los valores y metas vigentes en el sistema de atención médica y en la
sociedad. Sin embargo, es importante que la calidad de la atención que se brinda en salud sea regulada y
evaluada constantemente bajo criterios estandarizados, para así garantizar un servicio sanitario óptimo.
16
1.4 Evaluación de la calidad en salud. En las instituciones que prestan servicios de salud se debe
propender por que las acciones y programas de garantía de calidad se desarrollen en varios ámbitos del
sistema de salud, desde el servicio clínico individual hasta la red nacional de establecimientos y
servicios. Se hace entonces indispensable desarrollar mecanismos permanentes para medir y evaluar
tanto cuantitativa como cualitativamente y desde el punto de vista de los financiadores, observadores,
prestadores y usuarios del sistema. Para esto se deben establecer estándares que permitan comparar
permanentemente el sistema y la percepción que de él tienen los usuarios, todo esto con el fin de
establecer procesos de mejoramiento continuo que eleven la calidad dentro del sistema y hacia los
usuarios del mismo.
Para poder evaluar la calidad de la atención se deben definir los criterios, indicadores y estándares, ya que
estos deben adaptarse y formularse de acuerdo a la situación particular que se va a evaluar y los objetivos
que se persiguen, porque el gran reto de los sistemas de salud para establecer una metodología de
evaluación apropiada y adaptada a las necesidades y oportunidades de diversas áreas radica en establecer
criterios unificados acerca de lo que consiste la atención en salud. (Ardón, N. y Jara, M.I. 1998)
Las metodologías documentadas en gran parte dirigen su enfoque ante todo al conocimiento de los
aspectos que determinan la evaluación de la calidad y toman en cuenta tres elementos de aproximación
fundamentales: la estructura (atributos de los sitios en que se presta la atención), el proceso (incluye a todos
los proveedores de la atención y sus habilidades para brindarla) y los resultados (los beneficios que obtiene
el paciente). El método clínico, la revisión por pares y la auditoria médica (fundamentada en la revisión de
la historia clínica) siguen siendo utilizados por algunos autores, a pesar de que reconocen que los registros
médicos por sí solos no sirven de base para establecer criterios de evaluación de la atención que se brinde al
paciente. (Ardón, N. y Jara, M. 1998)
Al realizar la evaluación de la calidad a nivel de la estructura se tiene como objeto el análisis sobre las
características de las instalaciones, equipos, tecnología, recurso humano técnico y auxiliar, recursos
financieros y sistema de información interna y externa. Las ventajas de esta evaluación residen en la
posibilidad de alcanzar información objetiva, de gran validez y confiabilidad. Su mayor desventaja está
en que no se puede deducir de la calidad de la estructura, la buena calidad de la atención. Al realizar la
evaluación de la calidad a nivel del Proceso se reúne información sobre la calidad de los servicios
ofrecidos por los profesionales de la institución, y sobre el grado de coordinación e integración entre las
distintas dependencias encargadas del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y del soporte
administrativo financiero, donde cobra gran importancia la existencia y aplicación de las guías o
protocolos de manejo diagnosticó y terapéutico. Por tanto, para realizar una buena evaluación de
17
procesos se debe tener mecanismos de seguimiento de la atención, tendientes a garantizar la calidad del
servicio. Y por último, al realizar la evaluación de la calidad en los Resultados, se relaciona con la
preocupación de si la prestación del servicio ha reportado beneficios para el usuario. El resultado se
evalúa mediante indicadores que miden la conservación o mejoría en el estado de salud del paciente, la
presencia o ausencia de complicaciones, la muerte o invalidez en distinto grado. Se evalúa igualmente la
satisfacción obtenida por el proveedor y el usuario de los servicios. Las ventajas de esta evaluación son
la efectividad del cuidado en salud, que los resultados en términos generales son más concretos y la
cuantificación mas exacta, y los estudios pueden ser mas universales y comparables en razón de la
validez y confiabilidad de sus resultados. Sin embargo, como desventajas se tiene que los resultados
dependen mas de la capacidad técnico-científica del personal de salud que de la calidad integral de la
atención; además, los resultados pueden ser no muy significantes en la valoración del proceso integral
de la atención y finalmente los resultados de la satisfacción de usuarios y proveedores tienen un alto
grado de subjetividad, resultando difícil su cuantificación. (Malagón, G. y otros. 1998)
En el ámbito internacional se observa un interés por evaluar el desempeño de los profesionales de la salud,
especialmente los autores mexicanos que han sido los más preocupados no sólo por establecer y
documentar por escrito metodologías con enfoques y elementos mejor definidos, sino también por
establecer mecanismos y estrategias que consoliden el Sistema Nacional de Salud de su país y mejoren la
calidad de la prestación de sus servicios. Pero Avedis Donabedian es el más descriptivo en su metodología,
especialmente en lo referente a los criterios que deben tomarse en cuenta para la evaluación de la calidad.
Los criterios enfocados hacia la estructura involucran los recursos con que cuentan los proveedores de la
salud; los criterios del proceso incluyen el objeto primario de evaluación, ya que comprende las actividades
que se llevarán a cabo por y entre profesionales y pacientes, y entre los criterios de resultado se incorpora el
cambio del estado actual y futuro de la salud del paciente. (Ardón, N. y Jara, M.I. 1998)
La evaluación de la calidad y su implementación ha tenido una evolución en el tiempo. Inicialmente las
actividades relacionadas con la Calidad de los servicios sanitarios se centraron, (década de los años
60´s), en la evaluación de los servicios sanitarios.
Las primeras experiencias consistieron en la
acreditación de los centros sanitarios e instituciones docentes, evaluando los aspectos estructurales en
los que se desarrollaban estas actividades. En un momento posterior y en forma paralela al crecimiento
del sistema de acreditación de centros sanitarios, se desarrolló la metodología necesaria para evaluar la
práctica clínica, observando directamente el proceso mediante el empleo de criterios implícitos o bien
aplicando métodos estructurados como el audit. Médico, en el que se utilizaron criterios explícitos que
permitían, además de establecer estándares asistenciales, comparar la Calidad entre diversos centros. La
evaluación del proceso asistencial cobró un fuerte impulso como consecuencia de que la acreditación,
18
además del prestigio que suponía, fue una vía importante para acceder a fuentes de financiación pública
que establecía, entre sus requisitos, la realización de auditorias médicas.
A partir de la década de los 70´s la evaluación de la Calidad se complementa, haciendo un énfasis
especial, con su mejora explícita. Comienza lo que se puede denominar “la etapa de la garantía o
mejora de la Calidad”.
Durante esta fase, el incremento de los costes asistenciales justificó la
implementación de programas externos en los que se evaluaba la adecuación de los ingresos y las
estancias hospitalarias, así como la utilización de los recursos asistenciales. La necesidad de evaluar la
eficiencia de la atención facilitó el desarrollo de métodos basados en la evaluación de los resultados de
la asistencia.
Dentro de estos resultados se incluyó, además de las modificaciones en el estado de
salud, la satisfacción de los pacientes atendidos. Además, el interés por la contención de costos
favoreció también las evaluaciones de tipo concurrente, ya que para que las actividades de mejora de la
Calidad tuvieran impacto sobre los costos, éstas debían realizarse antes de que se concluyera el proceso
asistencial.
A partir de la década de los 80´s, se van incorporando y adaptando los conceptos y métodos de la
Gestión de Calidad de la industria. Las principales aportaciones han sido la estructuración de los
programas de mejora de la Calidad en un ciclo secuencial con tres actividades definidas: planificación,
ejecución de la tarea y comprobación; la metodología del control estadístico de proceso y la
incorporación de una cultura de la Calidad en la que tienen una gran relevancia el liderazgo de los
gestores, la participación de los profesionales y las necesidades del usuario.
En el país, tras la implementación del SGSSS, se han creado expectativas en torno al cambio real que
éste involucra especialmente en materia de la calidad de la prestación de los servicios de salud por parte
de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), más aún luego del decreto 2174 de 1996 con el cual
se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, se establece que cada IPS debe incorporar
dentro de sus actividades diarias la cultura de la Calidad y el desarrollo del sistema a partir de la creación
interna de un subsistema de información soportado con el consolidado de la información estadística de
la Institución, para poder evaluar no sólo el desempeño del servicio sino también la calidad con la que
se presta.
Por ello, se está promoviendo a nivel gubernamental que las instituciones prestadoras de servicios
realicen el montaje de sus sistemas de garantía de calidad, para que puedan someterse a evaluaciones
19
externas, como es la de los requisitos esenciales y la de acreditación. Con los requisitos esenciales se
pretende que al ser éstos estándares básicos para la prestación de los servicios de salud, se constituyan el
primer escalón de calidad y por tanto la primera evaluación de calidad a la que debe estar sometida una
IPS. Con la acreditación se pretende que mediante una institución no gubernamental se acredite que
una Institución Prestadora de Servicios cumple con estándares elevados de calidad.(SDS, Guía. 2000)
Pero para pensar en la evaluación de la calidad hay que
establecimiento de un Sistema de Monitorización,
tener en cuenta la importancia del
considerado como el conjunto consolidado de
mecanismos para la recolección, procesamiento y análisis de datos relativos al estado de la calidad. Un
Sistema de Monitorización constituye uno de los elementos que integran el sistema de Calidad y
constituye un sistema de alerta en puntos críticos que mediante la identificación de la variación contra
estándares internos o externos, o las variaciones esporádicas indicadoras de problemas, puede dirigir
los esfuerzos a desatar acciones que disminuyan costos o mejoren los procesos.
Por tanto, antes de diseñar un sistema de monitorización es necesario tener en cuenta los siguientes
aspectos: definir cuál es el desempeño, identificar las funciones claves y precisar los problemas o
riesgos.
Asimismo, es necesario tener en cuenta una serie de dificultades que se pueden presentar durante la
instauración de un eficiente sistema de monitorización:
o
Desequilibrio del desarrollo metodológico en su diseño. El hacer énfasis en el qué medir, en
el para qué o el cómo, se introduce un desequilibrio en el proceso de diseño de los indicadores
que finalmente afecta su valor predictivo y su capacidad real para representar herramientas
gerenciales que permitan obtener resultados específicos, cuantificables y significativos para la
gestión institucional o los resultados de la atención del paciente.
o
Dificultades para centrarse en lo importante. No hay que medir mucho, hay que medir lo
estrictamente necesario para obtener resultados importantes. Hay que medir los procesos
claves en los cuales existan riesgos importantes para la calidad y en los cuales se puedan
obtener resultados concretos que justifiquen el esfuerzo. Para obtener una medición efectiva
deben cumplirse condiciones tales como conocer qué es lo importante y relevante para medir,
disponibilidad de buenas herramientas de medición, habilidad en la aplicación de estos
instrumentos y medir correctamente las cosas correctas.
20
o
Enfoque estructuralista.
Existe la tendencia a privilegiar el enfoque hacia deficiencias
estructurales de los prestadores de los servicios dándose como resultante instrumentos de
evaluación con numerosos criterios, estándares e indicadores que identifican las deficiencias en
la estructura o en recursos humanos, físicos y tecnológicos. Sin embargo, la existencia de la
estructura no garantiza que el resultado final que se pretende alcanzar se consiga.
o
Desconocimiento del desarrollo metodológico. La construcción de indicadores es un paso
intermedio y no el primero de un sistema de garantía de calidad que tiene que estar articulado
en el conjunto del sistema y es necesario conocer los enfoques posibles, sus componentes, sus
fuentes y las metodologías necesarias para desarrollar sistemas de monitorización modernos
con capacidad de tener resultados.
1.5 Indicadores. La medición es acción y efecto de medir y medir es determinar una cantidad
comparándola con otra. Proporcionar y comparar una cosa con otra, pero es importante determinar el
porqué de la medición:
•
La medición permite planificar con mayor certeza y confiabilidad
•
La medición permite discernir con mayor precisión las oportunidades de mejora de un proceso
dado.
•
La medición permite analizar y explicar cómo han sucedido los hechos.
El argumento más importante y que incluye los anteriores, es que la medición es necesaria e
indispensable para conocer a fondo los procesos, ya sean administrativos o técnicos, de producción o
de apoyo que se dan en la organización, y para gerenciar su mejoramiento acorde con la exigente
competencia actual.
El conocimiento de un proceso parte de admitir y conocer su variabilidad y sus causas, y las mismas son
imposibles de conocer sin medición. Conocer esto es precisamente la clave para gerenciar el proceso,
para alcanzar los objetivos de excelencia que se plantean.
Conocer un proceso no es hacer “un estudio una vez”, sino que se trata de una actitud permanente de
observación y estudio para aprender las tendencias del proceso, sus condiciones, potencialidades,
limitaciones y causas.
21
Muchas veces se interpreta que la medición solo es útil para conocer las tendencias “promedios”,
olvidando que éstas son útiles dependiendo de cómo sean presentadas o procesadas y que cuando se
dirigen procesos dentro de las empresas (y se quiere hacerlo a los niveles de la excelencia que está
exigiendo la competencia en la actualidad) no basta solo saber las tendencias promedios sino que se
debe ir más allá, conociendo con precisión la variabilidad en toda su gama y la interconexión de factores
y causas en cada nueva situación.
Medir es el medio o instrumento para gerenciar sobre la base de datos, para evitar el “yo creo”, “me
parece”, “yo pienso”, dejando opiniones subjetivas para las situaciones en las que no existan medios
cuantificables para medir y verificar a través de datos.
La gerencia sobre la base de datos es, a su vez, una clave para la gerencia participativa, ya que se
eliminan muchas discusiones, facilitando la observación común de todos y los aportes enriquecidos que
surgen de interpretar una realidad específica correctamente desde diversas posiciones o puntos de vista.
Por otra parte, desde el mismo punto de la participación, hay mucha resistencia a la medición. Algunos
manifiestan que lo importante es hacer las cosas bien, con calidad, mejorar siempre y por tanto la
medición es innecesaria; sin embargo, pronto o tarde caen en cuenta que no se pueden desarrollar
mejoras si no tenemos claro cómo medir lo que vamos a mejorar. Esta resistencia parte de la gerencia
que no dota al personal de habilidades para medir, establecer y calcular indicadores válidos,
representativos del proceso o trabajo en el que intervienen; en segundo lugar parte del mal uso que ha
tenido la medición cuando lo que se pretende es buscar culpables.
La medición no puede entenderse como un proceso de recoger datos, sino que debe insertarse
adecuadamente a un sistema de toma de decisiones. Por esto es importante resaltar que para entender
un fenómeno es necesario tener una teoría que ayude a explicar la concatenación y sucesión de los
hechos que se quieren estudiar. Los datos ayudarán a confirmar o a replantear una teoría, pero siempre
se debe contar con un marco teórico que posibilite la caracterización de los datos que se requieren y
que además ayude a interpretarlos. Se pueden tener muchos datos sobre las causas de un efecto, pero si
no se tiende a clasificarlos, estudiar su frecuencia, aislar los principales y establecer sus relaciones, con la
finalidad, ya sea de poner bajo control el proceso o de mejorar su desempeño, de poco servirán dichos
datos y su medición.
Para garantizar la confiabilidad de los resultados de un sistema de medición es fundamental contar con
un clima organizacional sano, donde los intereses comunes de la organización prevalezcan sobre los de
22
los departamentos y mucho más sobre aquellos intereses individuales incompatibles con el logro de los
objetivos del sistema analizado.
En esta perspectiva debe buscarse que el análisis de las mediciones tienda a identificar responsabilidades
de mejora y no a establecer culpables. Por responsable se entiende aquel que puede y debe tomar las
decisiones pertinentes para la mejora en el momento oportuno. Establecer este clima es una de las
tareas fundamentales de la alta gerencia, que debe propender por despejar las dudas que atentan contra
ese clima de confianza.
Se debe insistir en que la medición interesa como un aspecto de los procesos de toma de decisiones a
los diferentes niveles y vista la dimensión organizacional de las mediciones, es importante desarrollar las
mismas de la manera más participativa posible. Esto ayuda a lograr el clima de confianza y aceptación
en que deben desenvolverse las mediciones, así como a mejorar los niveles de participación y
compromiso de todo el grupo de trabajo en las etapas ulteriores de análisis y mejoramiento de las áreas
de oportunidad detectadas.
Una buena medición debe tener características y atributos. Debe ser transparente y entendible para
quienes deben hacer uso de ella y además debe tener:
•
Pertinencia
•
Precisión
•
Oportunidad
•
Confiabilidad
•
Economía
La pertinencia se refiere a que las mediciones que se hagan deben ser tomadas en cuenta y tener
importancia en las decisiones que se toman sobre la base de las mismas. Esta medición debe revisarse
periódicamente, ya que algo que sea muy importante en un momento determinado puede dejar de serlo
al transcurrir el tiempo.
La precisión se refiere al grado en que la medida obtenida refleja fielmente la magnitud el hecho que se
quiere analizar y corroborar. Para lograr la precisión de una medición se debe contar con una buena
definición operativa, se debe elegir un instrumento de medición y se debe asegurar que el dato dado por
el instrumento sea bien recogido por el operador.
23
La medición es la información para el logro de ese conocimiento profundo de los procesos que permita
tomar las decisiones adecuadas, bien sea para prevenir, corregir o para diseñar elementos que impidan
que las características deseadas se salgan fuera de los límites de tolerancia. Por esto, contar con la
información procesada oportunamente es un requisito importante para quienes diseñan un sistema de
medición.
La confiabilidad hace referencia al hecho de que la medición en la empresa no es un acto que se haga
una sola vez; es un acto repetitivo y de naturaleza generalmente periódica.
Un aspecto de suma importancia para garantizar la calidad en el desarrollo de
herramientas de
medición para la evaluación de la calidad en salud son los Indicadores, ya que estos se definen como “...
Instrumentos de medición válidos destinados a establecer el cambio, resultado o impacto de una
actividad, proyecto o programa... ” (CIENES/OEA. 1995)
Otros autores dicen que un indicador es un rastro, una señal, una medida de las variables, y que todo
indicador tiene una dimensión cualitativa (descripción de la variable) y una dimensión cuantitativa (la
expresión porcentual, numérica, o de cantidad, que puede adquirir). Los indicadores están disponibles
para respaldar integralmente la gestión organizacional y gerencial, pero es el tipo y alcance de la gestión
lo que, en primera instancia, potencia sus resultados (Giraldo, P. 1997)
El diccionario Larousse define indicador como “que indica o sirve para indicar”, si a ésta se añade el
calificativo de “gestión” que es “la acción y efecto de administrar la empresa”, se puede obtener una
definición completa y factible de ser operacionalizada: “es la expresión cuantitativa del comportamiento
o desempeño de una organización o departamento, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel de
referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones correctivas o
preventivas según sea el caso”.
Se pueden resaltar algunas de las virtudes de los indicadores, entre las cuales sobresalen las siguientes:
permiten una visión globalizante; focalizan la atención y los esfuerzos; hablan por sí mismos y por ello
deben ser claros y objetivos, subjetivos bajo estándares; potencian y promueven la acción; se defienden
con base en un acuerdo, lo que permite que sean comúnmente aceptados; y su medición y análisis
sistemático son viables (Granados, R. 1997)
24
La Joint Commission define que un indicador de calidad “... es una medida cuantitativa que puede ser
usada para monitorizar y evaluar la calidad de las funciones claves del gobierno, la administración,
clínica y de soporte, que afectan los resultados del paciente. Un indicador no es una medida directa de
la calidad. Sin embargo, es un instrumento que puede ser utilizado para evaluar el desempeño y puede
dirigir la atención a los asuntos potenciales del desempeño que podrían requerir mas intensiva revisión
dentro de una organización.” (Restrepo, F. R. 1998)
De otra parte, Rafael Rincón define un indicador de calidad como una herramienta que nos permite
evaluar unas actividades y si lo aplicamos a las actividades de la organización que implican directamente
en el producto o servicio y por lo tanto en el cliente, estas medidas se transforman en indicadores de
calidad. (Rincón, R. 1998)
Los indicadores de gestión son expresiones cuantitativas que permiten analizar cuan bien se está
administrando la empresa o unidad en áreas como uso de recursos (eficiencia), cumplimiento de las
actividades
programadas (eficacia), errores de documentos (calidad), etc.
Para trabajar con los
indicadores se debe establecer todo un sistema que vaya desde la correcta aprehensión del hecho o
característica a ser medida hasta la toma de decisiones acertadas para mantener, mejorar e innovar el
proceso del cual dan cuenta.
Por ello en la construcción de indicadores de gestión se deben tener en cuenta los siguientes elementos:
•
Definición
•
Objetivo
•
Niveles de referencia
•
Responsabilidad
•
Puntos de lectura
•
Periodicidad
•
Sistema de procesamiento y toma de decisiones
Cada vez que se tenga que establecer un indicador nuevo o revisar los existentes se deben chequear los
anteriores elementos para garantizar su uso adecuado.
La definición de un indicador es la expresión matemática que cuantifica el estado de la característica o
hecho que se quiere controlar. La definición debe ser expresada de la manera más específica posible,
evitando incluir las causas y soluciones en la relación. Se debe contemplar solo la característica o hecho
25
que se observará o medirá. Se pueden medir cantidades de producción, proporciones, lapsos de
tiempo, etc.
Ejemplos de indicadores que se pueden definir son: porcentaje de ocupación de camas, número de
accidentes de trabajo mensuales, porcentajes de cumplimiento de un estándar, rotación de personal,
número de facturas cobradas antes de 45 días de vencimiento, cantidad de reportes retrasados, número
de errores por informe.
El objetivo del indicador debe expresar el “para qué se quiere gerenciar el indicador seleccionado”;
expresa el lineamiento político, la mejora que se busca y el sentido de esa mejora
(maximizar,
minimizar, eliminar, etc). El objetivo, en consecuencia, permitirá seleccionar y combinar acciones
preventivas y correctivas en una sola dirección. Esta combinación dependerá de la magnitud de los
problemas y el momento (oportunidad) de intervención. No es lo mismo atacar un problema de
porcentaje de productos defectuosos al momento de diseñar el producto, que al momento de cumplir la
producción del día. El objetivo permitirá tener claridad sobre lo que significa mantener un estándar en
niveles de excelencia y adecuarlo permanentemente ante los diversos cambios, así como proponerse
nuevos retos.
El acto de medir se realiza a través de la comparación, y ésta no es posible si no se cuenta con una
referencia contra la cual contrastar el valor de un indicador. Esa desviación es la que realmente se
transforma en el reto a resolver. Un mismo valor actual de un indicador puede señalar varios tipos de
problemas si se comparan contra diversos niveles de referencia, dentro de los cuales se pueden
mencionar histórico, estándar (medición del trabajo), teórico, requerimiento de los usuarios,
competencia, consideración política, técnica de consenso, planificado.
El nivel histórico se determina a partir del análisis que se haga de la serie de tiempo de un indicador,
presenta la manera como ha variado en el tiempo. Con esa información, y aplicando las técnicas de
análisis y proyección adecuadas, se pueden proyectar y calcular un valor esperado para el período que
se está gerenciando bajo las premisas de que nada cambiará.
El valor histórico es clave para
presupuestos y programas sobre bases realistas y para ilustrar el logro en la evolución de los resultados.
El valor histórico señala la variación de los resultados de la unidad de análisis, su capacidad real, actual y
probada. Informa acerca de si el proceso está o ha estado controlado o no, según la disposición de sus
valores. Cada resultado muestra la manera como se han combinado en un período determinado los
factores externos e internos, los factores controlables y los no controlables, las circunstanciales, los
26
permanentes, etc. El valor histórico dice qué se ha hecho, pero no dice el potencial alcanzable, aunque
dependiendo del grado de control, algunos valores pueden estar indicando capacidades del sistema, si se
eliminaran las llamadas causas especiales.
El estándar se calcula utilizando las técnicas de estudio de métodos y de medición del trabajo. El
estándar señala el potencial de un sistema determinado, unos equipos, insumos y mano de obra dada,
con unos métodos de trabajo dados en unas instalaciones dadas, etc. Representa lo mejor del statu quo.
En este sentido representa el valor que se puede lograr si se hacen bien las tareas.
El estándar nos dice el comportamiento del sistema en el tiempo; no dice mucho acerca de la incidencia
de factores externos en coyunturas, o del comportamiento ante la presencia de factores o situaciones
extraordinarias. El estándar es un nivel de preferencia insustituible y siempre debe tratar de construirse;
pero el estándar no se calcula una sola vez, sino que hay que mantenerlo actualizado con los diversos
cambios de orden tecnológico o de materias primas, o avances en las curvas de aprendizaje de los
operarios, o por mejoras de los métodos y sistemas.
El nivel teórico, llamado también de diseño se utiliza como referencia de indicadores vinculados a
capacidades de máquinas y equipos en cuanto a producción, consumo de materiales, fallas esperadas.
El nivel teórico de referencia es un dato que da el fabricante del equipo, es un dato de diseño. Este da
la máxima capacidad del sistema con una maquinaria y equipos determinados, cuya operación solo
puede ser superada si se mejora, modifica, innova o sustituye la tecnología dura del mismo. Su
incumplimiento refiere causas múltiples asociadas a los sistemas, normas, métodos, recursos humanos,
materiales, etc. con que se operan dichos equipos, es decir, asignables a la gerencia de la empresa.
La utilización de los requerimientos del cliente como nivel de referencia señala las pautas inmediatas de
la mejora en caso de que estos sean deficientes. En el caso de que se cumplan holgadamente puede
llevar a reorientar acciones frente a la competencia o a redefinir políticas de tarifas, o a incursionar en
mercados más exigentes y atractivos.
La utilización adecuada de los requerimientos de los usuarios como nivel de referencia presupone un
conocimiento a fondo de las verdaderas necesidades de los usuarios. Implica el conocimiento de las
características de calidad real del usuario, a fin de fijar adecuadamente parámetros para las características
de calidad sustitutas.
27
Para abordar el uso de niveles de referencia provenientes de la competencia se dividen en dos grupos:
aquellos que se refieren al producto final (calidad, impacto) y aquellos que se refieren al proceso
(rendimientos, productividad, eficiencia). El uso del primer grupo de indicadores es un imperativo del
mercado, el cliente optará por la mejor combinación de características en la gama de productos que le
están ofreciendo. De ahí que debe considerarse ineludible compararse con el mejor de la competencia
si se quiere asegurar la permanencia en el mercado. Esta perspectiva exige un permanente afinamiento
de las estrategias de mercadeo y ventas, a fin de asegurar las ventajas competitivas que se vayan
logrando.
El uso del segundo grupo de indicadores referidos incide en los niveles de costos y por esa vía en la
magnitud de los beneficios. El uso de indicadores de la competencia no toma en cuenta las
características de capacidad del proceso de cada empresa, de ahí que deba tenerse claridad que la
comparación con la competencia solo señala hacia dónde y con qué rapidez se debe mejorar, pero no
dice nada del esfuerzo.
En el nivel planificado se han visto diversos niveles de referencia con métodos de cálculo específico, los
cuales tienen utilidad para establecer responsabilidades por la mejora de diferentes niveles o para
tipificar las causas particulares. También se han mencionado en sentido inverso a lo que se podría
llamar la pirámide de los niveles de referencia para los indicadores de gestión, comenzando en la base
con el histórico y concluyendo en la cúspide con la referencia política.
En cada nivel habrá mayores o menores desviaciones a ser gerenciadas a través de un plan de acciones
específicas, por ello entre cada nivel se tendrán niveles de referencia planificados que no son otra cosa
que los niveles-meta que se pueden y deben alcanzar en el futuro inmediato.
La responsabilidad se refiere a la necesidad de especificar y clarificar a quiénes les corresponde actuar
en cada momento y en cada nivel de la organización frente a la información que está suministrando el
indicador y su posible desviación respecto a las referencias escogidas.
Un indicador clínico es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para monitorear y evaluar
la calidad de actividades importantes al paciente y los servicios de apoyo. Un indicador no es una
medida directa de calidad. Es un filtro o barrera que identifica o dirige los aspectos específicos del
desempeño en una organización de salud hacia áreas que requieren un análisis más profundo. La calidad
de la atención al paciente es determinada por varios factores que incluyen: accesibilidad, oportunidad,
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efectividad, eficacia, eficiencia, continuidad, privacidad, confidencialidad, participación y adecuación; los
indicadores son usados para evaluar uno o más de los factores anteriores.
Los indicadores de calidad en Enfermería definen la esencia de la práctica de la profesión al describir el
alcance y contenido de un excelente cuidado. Describen qué deberá hacerse, y cómo se beneficiará el
paciente de unos buenos cuidados. Además, identifican las responsabilidades principales de la
enfermera y definen la calidad de la ejecución de estas responsabilidades. Los indicadores de calidad
ayudan en la evaluación y en el perfeccionamiento de la propia experiencia, dando satisfacción cuando
se desempeñan de manera excelente, proporcionando criterios objetivos para la valoración de una
actividad y determinando las necesidades del personal de una unidad de cuidados de Enfermería.
En el ambiente de calidad, los empleados ya no tienen temor de señalar los problemas en el sistema; el
trabajo en equipo aumenta la capacidad de integración de conceptos y ofrece una visión más amplia de
la empresa permitiendo una mayor cobertura. El doctor Deming introdujo conceptos de gran valor
para el mejoramiento de la calidad y entre otros nos ofrece 14 aspectos que incluyen el trabajo en
equipo. Este debe crear un constante propósito hacia el mejoramiento del producto y del servicio, con
el objetivo de hacerse competitivo, permanecer en el círculo laboral y ofrecer oportunidades de trabajo.
El grupo debe adoptar una nueva filosofía: asumir responsabilidades y tomar el liderazgo como
cambio; reducir al mínimo posible el costo total; mejorar constantemente y para siempre el sistema de
producción y servicios para subir la calidad y productividad, disminuyendo así los costos y en forma
constante; establecer el entrenamiento en el trabajo; establecer el liderazgo, eliminar los temores de
modo que todos puedan trabajar eficientemente para la compañía; echar abajo las barreras entre
departamentos, eliminar las consignas, exhortaciones y objetivos para la fuerza del trabajo, pidiendo
nuevos niveles de productividad; eliminar la administración de objetivos; romper las barreras que roban
al trabajador contratado por horas su derecho a sentirse orgulloso del trabajo realizado; establecer un
programa vigoroso de educación y mejoramiento de sí mismos; poner a todo el mundo en la institución
a trabajar en el logro de la transformación. Estos “deberes” para el mejoramiento, proporcionan una
guía para la creación y el establecimiento de un ambiente de calidad mediante cambios en el
comportamiento y la utilización de métodos estadísticos para mejorar continuamente un proceso.
Dentro de ellos encontramos el diseño y aplicación de indicadores que permiten la evaluación de dicho
proceso, como se ha mencionado anteriormente.
Es importante hacer énfasis en que todo proceso debe comenzarse con una planeación estratégica
dentro de la cual se resaltan los siguientes aspectos:
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• Recurso Humano y la Calidad Total: Este punto resalta la necesidad de hacer participar a todos
en el proceso de gerencia de la calidad total, con el fin de desarrollar el potencial que posee cada una
de las personas que conforman la empresa o institución. Es importante tener en cuenta la calidad
humana al hacer la selección y reclutamiento del personal que ingresará a la empresa, pues serán los
empleados los responsables del proceso y el resultado de su trabajo, bajo las directrices de acción
que brinda la empresa.
Pretende hacer sentir a las personas como dueñas de sus tareas y que la
empresa confía en su capacidad para realizarla de manera que converjan los objetivos del empleado,
la empresa y el usuario y así contribuir al mejoramiento de la calidad.
• Evaluación del desempeño: Debe satisfacer las expectativas de las personas y permitir el
desarrollo de su potencial. Debe tener en cuenta las expectativas y objetivos tanto de la institución
como de los clientes internos y externos. Debe incluir la evaluación de proceso y resultado para
identificar en qué parte se encuentran las fallas del desempeño. Los resultados obtenidos de la
evaluación del desempeño deben dar lugar a un sistema de reconocimiento, no solo de tipo
económico, sino también de promociones, ascensos, diplomas, que contribuyan a mantener un
elevado espíritu de trabajo; además, este sistema de reconocimiento está directamente relacionado
con el éxito o fracaso de la aplicación de la filosofía de la calidad total
•
Educación en calidad total: Es una manera eficaz de transformación que permite establecer un
rumbo a la organización. Es necesario enseñar la filosofía de la calidad total, qué se pretende con
ella y qué papel juega cada uno en el proceso de cambio; también se debe enseñar los métodos y
técnicas para aplicar los principios de la calidad total en el trabajo diario y favorecer el desarrollo de
habilidades. La educación en calidad total se convierte en una inversión en capital humano,
considerado como el más importante de la empresa.
• Metodología para mejorar la calidad: Existen modelos que buscan contribuir al mejoramiento de
la calidad mediante su aplicación, la cual es llevada a cabo en forma cíclica para favorecer su
aprovechamiento. Dentro de ellos se pueden mencionar:
NECA:
Normalizar el proceso
Ejecutar el proceso según normas
Comprobar estabilidad o variabilidad del proceso
Actuar para hacer cumplir las normas
30
PHVA:
Planear el cambio del proceso (cómo, cuándo, qué, quien, dónde, para qué, cuánto)
Hacer el cambio según el plan
Verificar los resultados
Actuar para mejorar
• Escuchar al cliente interno: Todos los empleados deben participar en la formulación de la misión
de su departamento (razón de ser, para qué existe, propósito). Así se establece un compromiso con
ésta y cada uno tiene bien claro y definido su papel en el cumplimiento de la misión, la cual es
integrada a la de la empresa.
Escuchar al cliente interno sirve para definir proyectos de
mejoramiento, identificar problemas que pueden ser solucionados en el departamento, o que
involucran a otros departamentos y de esta manera poder conformar un equipo de mejoramiento
interdepartamental. Incluye los siguientes aspectos:
* Identificar el problema de calidad
* Conformar el equipo de mejoramiento
* Ratificar la gravedad del problema
* Escuchar al cliente sus necesidades y expectativas
* Definir el proceso
* Identificar las raíces del problema
* Formular estrategias para la búsqueda de soluciones
* Normalizar acciones correctivas
* Reconocimiento a quienes hayan impulsado la calidad total
* Hacer el control sistemático por medio de ciclos de control.
• La calidad del servicio: Servicio es el resultado tangible de una actividad de trabajo. Quien define
la calidad es el cliente con base en la satisfacción de sus necesidades y expectativas en relación con el
producto o servicio obtenido.
Es importante medir la lealtad del cliente, establecer canales
permanentes de comunicación con el cliente, evaluación de procesos y productos internos,
responsabilizar al empleado para que afronte los riesgos en la búsqueda de la satisfacción del cliente,
crear un departamento de servicio al cliente, dar reconocimiento a las personas por aplicar la
filosofía de la calidad total, y realizar autoevaluación periódica.
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Para este proyecto de investigación es importante tener en cuenta el concepto de indicadores de calidad
en salud, que según Ruiz (1998) Joint Commission los define como “... una medida cuantitativa que
puede ser usada para monitorear y avaluar la calidad de las funciones claves del gobierno, la
administración clínica y de soporte que afectan los resultados del paciente. Un indicador no es una
medida directa de la calidad; sin embargo, es un instrumento que puede ser utilizado para evaluar el
desempeño y puede dirigir la atención a los asuntos potenciales del desempeño que podrían requerir
mas intensiva revisión dentro de una organización...” (Ruiz, L. 1998). Por ello, en el marco de esta
investigación, un indicador será considerado como una unidad de medida de las variables que permiten
monitorear y evaluar la calidad en la prestación de los servicios de salud de las instituciones prestadoras
de servicios de salud tanto de primero, segundo como de tercer nivel.
1.5.1 Utilidad de los indicadores. Los indicadores sirven para conocer el cambio o comportamiento
de una variable; miden la capacidad de reacción ante cambios en el entorno (flexibles); determinan el
aprovechamiento de recursos frente a unos resultados (eficiencia); muestran un cumplimiento o un
avance en determinada actividad (eficacia); y sirven para “observar” y medir los cambios cuantitativos
(mayores o menores) y cualitativos (positivos o negativos) que presentan, en determinado momento del
tiempo o entre períodos del tiempo, cierta variable. (Giraldo, P. 1997)
1.5.2 Construcción de indicadores. Los indicadores se construyen con base en la identificación de las
variables que subyacen en los objetivos del estudio, en sus metas y en sus resultados. Para lograrlo, es
necesario: identificar los “conceptos claves” del estudio; construir un significado colectivo de la
variable, lo que exige llegar a un acuerdo sobre lo que se entiende por cada variable; desglosar las
variables, a través de un proceso de deducción lógica, en indicadores que representan ámbitos
específicos de las variables y se encuentran en un nivel de abstracción intermedio; diseñar todos los
indicadores que sean necesarios para expresar cada dimensión de una variable; priorizar y seleccionar
los indicadores. (Giraldo, P. 1997)
1.5.3 Formas de expresar los indicadores. Dentro de la forma de expresar los indicadores se
encuentran: las proporciones, que se usan para destacar aspectos de distribución; las tasas, para mostrar
la evolución de un fenómeno en el tiempo; las medidas estadísticas, que se usan para mostrar
comportamientos típicos (promedios, mediana, moda; y las razones (índices) que se utilizan para dar
cuentas de características particulares en un momento dado. Una vez que se cuenta con la información
proveniente de fuentes primarias o secundarias, se realiza el respectivo cálculo, el cual depende del tipo
de indicador seleccionado (cifra absoluta, tasa, promedio, etc.) y de su estructura (simple o compleja)
(Giraldo, P. 1997)
32
1.5.4 Tipos de indicadores: Los indicadores pueden clasificarse de acuerdo al objeto de evaluación,
según su umbral de activación o según el resultado esperado:
1.5.4.1
Según su aproximación: Donabedian estableció tres clasificaciones que deben ser
tenidos en cuenta al evaluar la calidad. Ellos son ESTRUCTURA, PROCESO Y
RESULTADOS; por tanto, los indicadores pueden ser de estructura, de proceso y/o
de resultado. Sin embargo, los de estructura tienen poco uso, ya que su sola existencia
no garantiza el resultado esperado se de. En cambio, cuando el resultado es negativo,
en el análisis puede retrocederse hasta detectar si la falla se ha dado en la estructura.
Los indicadores de proceso tienen valor en cuanto tengan alta correlación con los
resultados esperados, que definen una atención de calidad. Y los indicadores de
resultado son los más importantes, puesto que evidencian si efectivamente se dio la
atención con calidad. Sin embargo, en muchas ocasiones los resultados se dan al final
del proceso de atención y su información no es siempre oportuna para tomar los
correctivos necesarios.
1.5.4.2
Según Umbral de activación pueden ser basados en Tasas o Centinelas.
Los
primeros operan en función de la Tasa, en la cual los eventos ocurren dentro de un
universo definido en un período de tiempo determinado. Cuando ellos son utilizados
es necesario definir un umbral (estándar) para el indicador. Cuando el estándar se fija
en umbrales inferiores al comportamiento observado poco sirve como elemento para
presionar el inicio de un proceso de mejoramiento. Cuando es ubicado en niveles
superiores fija metas que por lo inalcanzables tampoco consiguen el objetivo.
1.5.4.3
Según el resultado esperado se clasifican en deseables y no deseables.
Todo lo anterior lleva a pensar que el reto para los profesionales de la salud en la presente década es
mantener una alta calidad en su desempeño. El vehículo para esto es el establecimiento del control de
la calidad como medida para presentar y probar que se está entregando un cuidado óptimo en eficiencia
y efectividad con la satisfacción absoluta del paciente.
Dicha calidad y su mejoramiento dependen en gran parte de la habilidad de la administración para crear
una atmósfera que demuestre su dedicación en comprender su importancia y en aceptar la
responsabilidad para mejorarla. El medio ambiente de la calidad fomenta el trabajo en grupo, la
comunicación, la solución de los problemas en común, la seguridad, el orgullo en la labor ejecutada, la
33
confianza y un mejoramiento interminable.
En esta clase de atmósfera prevalece un espíritu de
verdadera comunicación; el trabajo en grupo es un requisito previo para las operaciones de la
institución y para mejorar constantemente el proceso aplicado.
1.6 Sistema de indicadores. Para Blalock (1984), un sistema de indicadores constituye las operaciones
y mediciones a través de, o por medio de las cuales se va a estudiar o a investigar un fenómeno.
También constituye las operaciones y mediciones necesarias para la evaluación de un fenómeno
(Guillén, F. y otras. 1997)
Para la presente investigación, el sistema de indicadores se define como el conjunto de unidades de
medida que permite caracterizar un fenómeno, a través de la operacionalización y conceptualización de
variables. La información requerida por un indicador dentro de un sistema permite entender su utilidad,
logística, interpretación, y en general lo concerniente a su capacidad explicativa del sistema.
1.7 Marco legal para el sistema de monitoreo de la calidad por indicadores en IPS del I, II y III
nivel de atención.
Si bien es cierto que al revisar la normatividad Colombiana en materia de salud, se puede observar que
ésta es bastante extensa y ha contemplado múltiples aspectos, el tema de la calidad de los servicios de
salud no ha sido tratado de manera específica y directa sino hasta hace aproximadamente una década.
Al referirnos a la Ley 9 de enero 24 de 1979 podemos mencionar que ésta dispuso la utilización de la
información epidemiológica, dentro del proceso de vigilancia y control (capítulo 2, titulo VII, art. 488),
con el objeto de informar sobre el estado de salud de la comunidad, prevenir y reducir el daño en la
salud. Desde este momento la expresó su voluntad de reglamentar un sistema de “Auditoria para las
profesiones médicas y paramédicas, con base en el seguimiento de eventos infecciosos, para prevenirlos
y controlarlos.
Once años después, la Ley 10 del 10 de enero de 1990, mediante la cual se reorganizó el Sistema
Nacional de Salud reafirma la necesidad de contar con normas de calidad de los servicios de salud que
deban ser objeto de seguimiento por la Superintendencia Nacional de Salud y
las entidades de
seguridad y previsión social (art. 1), incluyendo dentro de esta normatividad el régimen de referencia y
contrarreferencia de pacientes, según los niveles de atención.
34
El régimen de referencia y contrarreferencia se reglamenta con el Decreto 2759 del 11 diciembre de
1.991 y se define como el conjunto de normas técnicas y administrativas que permiten prestar
adecuadamente al usuario el servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de los
organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia, para facilitar acceso universal de la población
al nivel de tecnología que se requiera, propender por una racional utilización de los recursos
institucionales y la prestación oportuna y eficaz de los servicios de salud (artículo 2).
Es de resaltar que la Ley 10 de 1.990 establece como requisito especial para el reconocimiento de
personería jurídica de las instituciones o fundaciones de utilidad común y para las corporaciones o
asociaciones sin ánimo de lucro, cuyo objeto sea la prestación de servicios de salud, que cumplan con
las “condiciones de calidad tecnológica y científica para la atención médica, de suficiencia patrimonial y de capacidad
técnico-administrativa, que previamente determine el Gobierno Nacional.“. Este concepto es retomado
posteriormente por la Ley 715 del 2001, (once años después), con el Sistema Único de Habilitación y
reglamentado mediante el Decreto 2309 del 2002 y la Resolución 1439 del 2002, actualmente vigentes.
Adicionalmente, esta normatividad dispone la obligatoriedad de evaluar la Calidad de la Atención,
mediante la identificación de procesos críticos y el diseño de indicadores y estándares que permitan
evaluar estos procesos críticos.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia establecido mediante la Ley 100 de 1.993
dispone que uno de los fundamentos del servicio público de salud sea la calidad (art. 153, N. 9 Ley 100
de 1.993) y la relaciona con mecanismos de evaluación y control de los servicios de salud que garanticen
unas condiciones de calidad, en términos de atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y
continua, según los estándares nacionales y los procedimientos en la práctica profesional.
Además de establecer la Calidad como un fundamento del S.G.S.S.S., la Ley 100 de 1.993 en sus
artículos 186, 199, 227 y 232 dispone que reglamentará el Sistema de Acreditación para brindar
información a los usuarios sobre la calidad de la prestación de servicios de salud y promover su
mejoramiento, como también que definirá normas para medir la satisfacción de los usuarios, los
tiempos máximos de espera por servicios, según patologías y necesidades del paciente. Así mismo, los
artículos 227 y 232 disponen la obligatoriedad de los Sistemas de Garantía de Calidad y auditoria por
parte de las IPS y EPS, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios.
Con base en esta legislación el Ministerio de Salud reglamentó el Sistema de Garantía de Calidad en los
Prestadores de Servicios de Salud, en el cual se estableció como de uno de los objetivos generales, la
necesidad de estimular el desarrollo de un Sistema de Información sobre la Calidad para facilitar labor
35
de auditoria, de vigilancia y control, como también para informar a los usuarios. (Artículo 5, N. 4,
Decreto 2174 de 1.996)
Paralelamente, y con el objeto de instruir a sus vigilados sobre la aplicación de la normatividad en
materia de Calidad, la Superintendencia Nacional de Salud expidió varias circulares, como son: la
Circular Externa No. 014 del 28 de diciembre de 1995, sobre la Atención de Urgencias; la Circular
Externa 022 del 13 de noviembre de 1.996, sobre las competencias del Nivel Departamental sobre
Inspección, Vigilancia y Control (IVC) del SGSSS que dispone que las actividades de inspección, control y
vigilancia de la calidad en la prestación de los servicios de salud buscan verificar que los prestadores del
Servicio Público de Salud realicen sus actividades de acuerdo con el marco jurídico que los regula, en
especial frente al cumplimiento de los principios rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
contenidos en la Ley 100 de 1993, dentro de los que está el de Calidad.
Con la expedición de la Ley 715 del 21 del 2001 se reafirma el mandato de la Ley 100 de 1.993 y se
dispone el ajuste del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, así como la reglamentación de los
Sistemas de Habilitación y de Acreditación de EPS y EPS (Capítulo I. Artículo 42.10 y 42.15).
Es así que después de casi nueve años y por segunda vez, se expide la actual reglamentación en materia
de Garantía de Calidad, basada en un amplio estudio contratado por el Ministerio de Salud, la cual
contó con una discusión de casi dos años y la participación de los integrantes del S.G.S.S.S. en
Colombia, así como
de dos organismos extranjeros (QUALIMED de México y CONSEJO
CANADIENSE DE ACREDITACIÓN).
Mediante el Decreto 2309 del 15 de Octubre del 2002 se dispone su aplicación en los Prestadores de
Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud. En su artículo 6, del decreto en mención define las características del
S.O.G.C. del S.G.S.S.S., con el objeto de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, así:
“1.
Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2.
Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten
retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
36
3.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en
evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias.
4.
Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la
evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5.
Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia
lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.”
En esta reglamentación se enfatiza la necesidad que las organizaciones de salud cuenten con
mecanismos de auditoria, define su operación y funcionamiento en cada una de ellas (Art. 39, EPS, IPS,
Ministerio Público (MP) y Direcciones Territoriales de Salud (DTS)), como también establece la
necesidad de adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad
esperada en sus procesos de atención. Con base en esta información, estas Entidades deben
implementar acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales, en las que evalúen de manera
continua y sistemática, la concordancia entre los parámetros establecidos y los resultados obtenidos,
para el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la
pertinencia y la continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.
En el artículo 40 del mismo decreto se definen los procesos de carácter prioritario que deben se objeto
de evaluación para cada una de ellas. En el caso de las EPS, ARS y MP, éstas deben realizar procesos de
autoevaluación sistemática de la suficiencia de su red de servicios de salud; del desempeño del sistema
de referencia y contrarreferencia, como también deberán verificar que todos los prestadores de su red
de servicios estén habilitados. Adicionalmente las EPS deberán evaluar sistemáticamente la satisfacción
de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y oportunidad de los servicios.
En las IPS las Auditorias de Calidad deben enfocarse como mínimo en procesos de Auto-evaluación
de eventos identificados como prioritarios, con base en el cumplimiento de las características de calidad
establecidas en el Artículo 6 del Decreto 2309/02, como también de la satisfacción de los usuarios, con
relación a los servicios ofrecidos. (artículo 42)
La operación del Sistema de Habilitación de IPS fue reglamentada mediante la Resolución 001439 del 1
de Noviembre del 2002, con la cual se adoptan los formularios de inscripción y novedades para el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, se establecen los Manuales de Estándares y de
Procedimientos, las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera del Sistema Único de
Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud.
37
El Manual de Estándares de las Condiciones Tecnológicas y Científicas del Sistema Único de
Habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud define los procesos prioritarios que deben ser
objeto de evaluación y seguimiento por parte las IPS, como también se incluyen los criterios de
evaluación.
En relación con estos procesos, se estableció: “Procesos prioritarios asistenciales. Estándar: Están documentados
los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
Criterios:
1. Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guías clínicas de atención y los
protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio, e
incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimento.
2. Los procedimientos, procesos, guías y protocolos son conocidos por el personal encargado y
responsable de su aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento.
3. La institución cuenta con guías clínicas de atención para las patologías que constituyen las
primeras 10 causas de consulta o egreso, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios
de hospitalización, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados,
obstetricia, cirugía, consulta externa y urgencias.
4. Si la institución ofrece actividades de promoción y prevención, ha implantado las Normas
Técnicas de protección específica y detección temprana definidas por las autoridades en salud
del nivel nacional
5. La institución cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos
hospitalarios infecciosos o de riesgo biológico.
6. Si la institución ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene establecido
un procedimiento para la revisión en cada turno del equipo de reanimación; la solicitud de
interconsultas y un sistema organizado de alerta.
7. La institución cuenta con procedimientos de coordinación permanente entre el comité de
infecciones y el servicio de esterilización, limpieza y aseo y mantenimiento hospitalario.
8. La institución cuenta con guías sobre el manejo de gases medicinales, cambio de tanques de
agua y sistemas de alarma.
9. Si la institución presta servicios de hospitalarios, y en especial unidad de cuidado intermedio e
intensivo, unidad de quemados, obstetricia, cirugía o urgencias, cuenta con: Procedimientos
para la entrega de turno por parte de enfermería y de medicina, y normas sobre la ronda
38
médica diaria de evolución a los pacientes, Guías o manuales de los siguientes procedimientos:
Atención en Reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar, control de líquidos, plan de cuidados de
enfermería, administración de medicamentos, inmovilización de pacientes, venopunción, toma
de muestras de laboratorio, cateterismo vesical y preparación para la toma de imágenes
diagnósticas.
10. Si la institución presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo, además de lo
anterior cuenta con: Guías para: sondas de alimentación, declaración de muerte cerebral,
colocación de catéter de presión intracraneana, inserción de catéteres centrales, inserción de
marcapaso interno transitorio, traqueostomía, broncoscopia, toracentesis, cambio de líneas IV
(centrales y periféricas), control de nutrición parenteral, anticoagulación profiláctica.”
Con la reglamentación aquí analizada es posible concluir que la evaluación y mejora de la Calidad de los
servicios de salud en Colombia tiene un desarrollo de aproximadamente diez años y durante este
tiempo, esta evaluación se ha enfocado en aspectos de tipo asistencial, como también de la evaluación
de la percepción de los usuarios. No obstante, no es sino hasta la expedición del Decreto 2309 del 2002
que estas evaluaciones tienen una clara orientación hacia los principales problemas de las instituciones,
los cuales han sido detectados por las diferentes organizaciones de salud del S.G.S.S.S. Así mismo, se
estableció la obligatoriedad de diseñar indicadores para monitorear estos problemas, los cuales deben
ser utilizados dentro de los procesos de auditoria de la calidad de la atención en salud.
En virtud de la reglamentación descrita en el presente documento, se puede concluir que desde un poco
mas de una década existe una gran necesidad normativa de evaluar y mejorar las condiciones en que
prestan los servicios de salud en Colombia, la cual dispone de una amplia gama de procesos que deben
ser medidos, como también de las características que deben cumplir estos servicios y de la herramientas
que deben utilizarse, para lo cual el desarrollo de los Indicadores de Monitoreo de la Calidad se
constituye en un tema de gran trascendencia, que debe ser abordado con prioridad.
1.8 Estado del arte. Al estudiar la evolución de la Calidad en Salud en el mundo encontramos que ésta
se inició desde hace aproximadamente un siglo con las evaluaciones del Colegio Americano de
Cirujanos en 1.912 a los hospitales en Norteamérica, a partir de las cuales se definieron los primeros
estándares mínimos que cumplirían voluntariamente las instituciones de salud. Estos estándares se
centraron en la composición y calificación del personal médico, en la necesidad de contar con una
Historia Clínica por paciente y en la revisión y análisis periódico de la práctica clínica. Con estas
evaluaciones se dio origen al proceso de Acreditación Hospitalaria en Norteamérica, desarrollada por la
39
Comisión Conjunta Norteamericana para Acreditación de Hospitales (JCAHO), establecida
formalmente desde los años 50. En Canadá se inició igualmente el proceso de Acreditación con el
Consejo Canadiense de Acreditación Hospitalaria (CCA). (Affelt, J.E. Shanahan, F. 1987)
De otra parte y casi medio siglo antes, hacia 1.854, la enfermera Florence Nightingale había demostrado
con sus cuidados de desinfección que podía reducir la mortalidad de los pacientes hospitalizados de un
32 % al 2%, en un período de 6 meses.
Con estos ejemplos es posible afirmar que las primeras evaluaciones de calidad de los servicios de salud
se centraron, en una primera etapa, en la evaluación de los aspectos estructurales en los que se
desarrollaban estas actividades. Posteriormente, con el crecimiento del Sistema de Acreditación en las
instituciones de salud, se desarrolló la metodología para evaluar la práctica clínica, observando
directamente el proceso de atención mediante el empleo de criterios implícitos o la aplicación de
métodos estructurados como el “audit médico” en el que se utilizaron por primera vez criterios
explícitos que permitían, además de establecer estándares asistenciales, comparar la Calidad entre las
diferentes instituciones.
La evaluación del proceso asistencial
al interior de los proveedores (evaluación interna) cobró
importancia como consecuencia de que la acreditación era una vía para acceder a fuentes de
financiación pública, la cual establecía entre sus requisitos, la realización de auditorias médicas, además
del prestigio que representaba.
Hacia los años setenta, la evaluación de la Calidad enfatizó la mejora explícita de los servicios de salud y
se inició "la etapa de la Garantía o Mejora de la Calidad". En esta etapa se implementaron programas de
evaluación externa de los ingresos, las estancias hospitalarias y la utilización de los recursos asistenciales;
debido principalmente al incremento de los costos de la asistencia. La necesidad de valorar la eficiencia
de la atención facilitó el desarrollo de métodos basados en la evaluación de los resultados de la
asistencia. Dentro de estos resultados se incluyó, además de las modificaciones en el estado de salud, la
satisfacción de los pacientes atendidos. El interés por la contención de costos favoreció las evaluaciones
de tipo concurrente, de manera que las actividades de mejora de la Calidad tuvieran impacto sobre los
costos. A pesar de la aplicación de procedimientos de auditoria y de contención de costos, no se pudo
probar la relación entre la reducción de los costos y el mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud.
Por el contrario, y desde el sector industrial, los americanos Deming y Juran demostraron que la
40
disminución del costo no se traducía necesariamente en mejoría de la calidad. Sus conceptos sobre el
enfoque estadístico de la calidad, los procesos y la responsabilidad final de la calidad y la denominada
“trilogía de la calidad: planificación, control y mejora”, sentaron las bases de los procesos de mejora
continua de la calidad. (Suñol, R. Bañeres, J. 1998)
En la década de los ochenta se incorporan y adaptan de manera paulatina los conceptos y métodos de la
Gestión de la Calidad de la industria en Norteamérica, ya aplicados en Japón. Entre los principales aportes
de este concepto tenemos la estructuración de los Programas de Mejora de la Calidad en un ciclo con tres
actividades definidas: planificación, ejecución de la tarea y comprobación; la Metodología del Control
Estadístico de Procesos y la incorporación de una Cultura de la Calidad en la que tienen una gran relevancia
el liderazgo de los gestores, la participación de los profesionales y las necesidades del usuario.
El desarrollo de los programas de calidad de los ochenta en los hospitales se ocupó de proyectos de
mejora de la utilización de recursos, la disminución de la estancia media y el uso de pruebas
diagnósticas. El staff médico tenía su propio programa de garantía de Calidad basado habitualmente en
la revisión de casos; las áreas de enfermería evaluaban de forma periódica su trabajo y jugaba un papel
específico en los estudios de utilización de recursos. Los centros de salud desarrollaron sistemas de
prevención de riesgo (risk management) encaminados en principio a evitar las demandas judiciales
aunque progresivamente se enfocaron hacia temas de prevención (abordando problemas de prevención
de caídas, lesiones por presión, etc.).A partir de los departamentos de relaciones públicas surgieron los
estudios de la opinión del paciente donde se recogían sugerencias, reclamaciones, encuestas etc.
Durante esta década la JCAHO (Comisión Conjunta de Acreditación Hospitalaria) requirió de planes de
calidad en todos los centros. En 1986 propone la “agenda para el cambio” que incluye el estándar que
implementaba los sistemas de monitorización y su desarrollo metodológico. Los sistemas de
monitorización concebidos como una valoración global de todo un servicio y no sólo de las áreas
problemáticas que pudieran detectarse. Para llevarlos a cabo era necesario definir el tipo de atención
que se realizaba en un determinado servicio o centro mediante un proceso "dimensionado",
estableciendo las principales áreas de trabajo y creando los indicadores que permitían medirlo. Estos
indicadores se evaluaban de forma periódica, permitiendo tener una visión del conjunto de la calidad
del servicio, para actuar en los casos en que se presentaran desviaciones. Se aplicaron básicamente a la
evaluación de diferentes especialidades y con menos intensidad a nivel global de los centros. Además, a
finales de los 80 la JCAHO propuso la instauración de indicadores de resultados que permitieran la
comparación de los diferentes proveedores de servicios. Con esta finalidad se inicia un ambicioso
proyecto de desarrollo de indicadores que se prolongó hasta mediados de los 90. (Restrepo, F. R. 1.998)
41
Al estudiar el papel de la Garantía de Calidad, a finales de 1990 Donabedian, analiza la importancia del
Monitoreo de la Evaluación del Desempeño Clínico como una forma de mejorar y mantener la
Calidad. (Donabedian, A. 1990)
En Colombia las primeras evaluaciones de calidad de los servicios de salud se iniciaron a finales de los
años 70, por parte del ISS, en las cuales se estudiaba la calidad de las historias clínicas, la
implementación de los comités de calidad, en especial el Comité Ad- hoc como herramienta de
auditoría y la revisión de la cama hospitalaria. En 1983, se inician las evaluaciones sistemáticas y se
publica “Garantía de Calidad de los Servicios de Salud” primer documento formal y estructurado sobre
los procesos de calidad en el país.
A partir de la Ley 100 de 1.993 se introduce el concepto del Control de la Calidad, relacionado con
características como la oportunidad, continuidad, suficiencia, integralidad y humanización. A partir de
un mandato legal se establece la necesidad de desarrollar Sistemas de Garantía de Calidad y Auditoría en
las organizaciones de salud del S.G.S.S.S., cuyos componentes se establecen por primera vez en el
Decreto 2174 de 1.996: los Requisitos Esenciales, componente básico de carácter estructural, la
Auditoría Médica, el Sistema de Información, los Planes de Mejoramiento de Calidad, la Acreditación y
la Evaluación de Tecnología de Biomédica. De estos componentes sólo se desarrolla ampliamente el de
los requisitos mínimos, pero su orientación no es clara y es sobredimensionado.
Después de cuatro años de su emisión y con base en la problemática encontrada para la
implementación del sistema, el anterior Ministerio de Salud realiza el primer estudio que identifica la
problemática y desarrolla los ajustes que requiere el S.O.G.C., el cual concluye dos años mas tarde, con
la emisión del Decreto 2309 del 2002 que define y organiza el S.O.G.C., la Resolución 1439 del 2002,
mediante la cual define el Sistema de Habilitación y la Resolución 1474 del 2002, mediante la cual se
define el Sistema de Acreditación de IPS y EPS.
Con estos ajustes, Colombia define que el Sistema de Garantía de Calidad en Salud involucra a todas las
organizaciones de salud, independiente de su papel de asesor, de vigilancia y control, de prestador y
administrador; para que desarrollen procedimientos como la Autoevaluación, las Auditorias Internas y
Externas, con la utilización de metodologías de monitorización de procesos, en primera instancia
“críticos”, que incluyan el desarrollo de indicadores para los procesos de interés prioritario, como son
todos aquellos relacionados con los principales riesgos para los usuarios. Estas mediciones o
procedimientos de control de calidad deben realizarse por pares (“peer review”) y frente a estándares
42
predeterminados, de manera que permitan determinar el grado de cumplimiento de la calidad
observada frente a la calidad deseada.
Durante la última década ha habido marcado interés por el desarrollo de medidas de resultado y de
proceso de la Atención en Salud.
Al revisar las investigaciones que se han realizado sobre el tema, se encuentra que se han realizado para
generar o analizar metodologías para la evaluación de la calidad, para desarrollar sistemas de
indicadores, y algunos estudios sobre evaluaciones aisladas de la calidad vista desde la perspectiva de los
usuarios: en 1995 Mario Díaz y otros autores, conceptualizaron la calidad de los servicios de salud y las
metodologías para su medición; posteriormente, en 1996, Ruth Bello y otros autores analizaron
críticamente las metodologías para evaluar la calidad de los servicios de salud frente a los
requerimientos de información de los máximos organismos de control y las condiciones de información
existentes en las Instituciones del S.G.S.S.S. Ellos establecieron que en Colombia no existe un marco de
referencia debidamente reglamentado en cuanto a las metodologías para la evaluación de la calidad.
Luego, Fabricio Guillén y otras autoras, en 1997, diseñaron un sistema de indicadores para el diseño
y/o adaptación de una metodología que permita evaluar los cambios de la calidad en la prestación de
los servicios en salud y lograron avances significativos en la generación de instrumentos de medición,
como son los indicadores determinados y la importancia de la necesidad de la unificación de la
información requerida por entes reguladores y la de las instituciones, ya que para ese momento no se
había diseñado el sistema único de Información del Ministerio de Salud. En 1998, Cano, Giselle y otras
analizaron los resultados de la encuesta de calidad de vida relacionados con la calidad en la prestación
de servicios de salud, y concluyeron que en Colombia se han realizado esfuerzos al formular criterios
para evaluar el proceso y los resultados de la atención médica, al estandarizar casos que impliquen
calidad en sus resultados; sin embargo, en este estudio no se evidencia una evaluación de la calidad de
prestación de Servicios de las Instituciones; en 1999 Daniel Heredia e Isaías Montilla, diseñan el
sistema de indicadores básicos para la evaluación y seguimiento de la calidad del Sistema General de
Seguridad Social en Salud a través del Sistema Integral de Información del Ministerio de Salud, en el
cual generan 75 indicadores clasificados en los tres aspectos que involucran la calidad: Estructura,
Proceso y Resultados, los cuales dependen totalmente del Sistema del Ministerio y arrojan información
generalizada para el territorio Nacional. Sin embargo, en éste estudio solamente se realiza el diseño de
los indicadores, sin realizarse su aplicación para el monitoreo y evaluación de la calidad en las
instituciones prestadoras de servicios.
43
La Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de la Superintendencia Nacional de Salud
identificó la necesidad de disponer de un Sistema de Monitoreo de la Calidad en la Prestación de
Servicios de Salud por Niveles de Atención que permitiera conocer la operatividad de algunos procesos
institucionales relacionados con las características de Seguridad, Oportunidad y Racionalidad Técnico Científica, para orientar sus acciones de Vigilancia y Control hacia los aspectos prioritarios que deben
ser mejorados en las IPS, así como para promover el desarrollo de una cultura de la obtención,
procesamiento, análisis y utilización de la información en la toma de decisiones, todo esto en aras de
avanzar en el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud en Colombia.
En este orden de ideas, la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, a partir del año
2.000 inició el diseño de un grupo de Indicadores para Monitorear la Calidad en las IPS del II y III
nivel de atención. Después de analizar los diferentes temas manejados en la Dirección y de identificar
algunos aspectos críticos para la Calidad, se conformó un grupo interinstitucional en el que participaron
varias organizaciones del Sector Salud. Después de un año de trabajo de este grupo, se obtuvo un
conjunto de 13 indicadores, los cuales fueron aplicados en una prueba piloto a 33 hospitales de Bogotá,
Cundinamarca y Boyacá.
De la prueba piloto se obtuvo alguna información sobre la organización, obtención, procesamiento y
utilización de los datos, así como de los beneficios y dificultades enfrentadas por las instituciones
participantes para la aplicación de los indicadores. Posteriormente se realizó una reunión de
retroalimentación y se determinó la necesidad de ajustar las fichas técnicas, de elaborar un instructivo
para la aplicación de los indicadores que incluyera un Glosario de Términos, de disponer de una Base
de Datos o aplicativo para la consolidación de la información y generación de reportes, como también
para la obtención de recursos para continuar con la prueba piloto e iniciar procesos de discusión y
capacitación de las instituciones participantes.
De acuerdo con lo dispuesto en la reunión en mención, se ajustaron las Fichas Técnicas de los
Indicadores y se modificaron algunos de éstos, resultando dieciséis (16) en total. Después de una
interrupción coyuntural del proyecto, se realizó una reunión en la que se determinó la necesidad de
iniciar una Segunda Fase del proyecto, con la realización de otra prueba piloto, teniendo en cuenta que
la anterior no continuó por dificultades de capacidad de resolución de la Dirección de Calidad. Así
mismo, se manifestó la necesidad de contar con recursos asignados para el proyecto.
En este momento, la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad dispone de dieciséis (16)
Indicadores para Monitorear la Calidad en la Prestación de Servicios de Salud del II y III nivel de
atención, los cuales deben ser utilizados en la próxima prueba piloto, en la que la información obtenida
44
sea manejada y analizada con la utilización de una base de datos. Esta prueba piloto deberá permitir la
identificación
de la estrategia a ser utilizada para ampliar el número de instituciones que se
comprometerían a participar en el proyecto, dentro de un ambiente de análisis y discusión de los
procesos de carácter administrativo y técnico - científico que deban ser ajustados para mejorar la
Gestión de Calidad de las instituciones involucradas, como también para la realización de actividades
de capacitación y de asistencia técnica que se generen de este proceso. En el caso de las instituciones de
baja complejidad, I nivel de atención, no se dispone de indicadores, por lo que es necesario diseñarlos y
aplicarlos en la prueba piloto.
De otra parte, el proyecto del Sistema de Garantía de la Calidad en Salud para Colombia, proyecto
prioritario para el país y para el sector, fue ejecutado por el consorcio internacional conformado por la
Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de
Salud y Qualimed, como resultado del concurso internacional de méritos 06 de 1999, llevado a cabo por
el Ministerio de Salud con cofinanciación del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en 1999.
Este proyecto se inició en enero del año 2000 e incluyó la revisión y ajuste de los requisitos esenciales
para la prestación de servicios de salud, como un instrumento de defensa del usuario; el desarrollo de
un sistema de acreditación para que los prestadores de servicios, de manera voluntaria, puedan
compararse contra estándares superiores de calidad con el fin de buscar su propio mejoramiento; el
desarrollo de un sistema de acreditación similar para las EPS, ARS y ESS; el desarrollo de un sistema de
información a los usuarios que a través de elementos de juicio de calidad les permita tomar decisiones
sobre los prestadores y aseguradores; el diseño de un conjunto de incentivos para promover calidad en
el país; y finalmente, apoyar la implementación y avance de los procesos de auditoria de servicios.
El proceso de acreditación de prestadores de servicios de salud y el de entidades promotoras y similares
siguió un proceso similar que tuvo tres fases: diseño, desarrollo e implementación. Dentro de los
productos obtenidos del componente de acreditación pueden mencionarse: la filosofía y lineamientos
base para este proceso, el modelo de acreditación para el país y su estructura, los estándares de
acreditación, el manual para los evaluadores y la guía preparación de las instituciones para la
acreditación. (Ministerio de Salud, 2001)
La Secretaría Distrital de Salud desarrolló en 1999 el Proyecto Monitorización de Indicadores de
Calidad para IPS del Distrito Capital, con el nombre “Desarrollo de Indicadores de Calidad para
Instituciones de Salud” y presentado por el Centro de Gestión Hospitalaria, el cual vincula a seis (6)
instituciones para aplicación de la prueba piloto. Dentro de la propuesta de indicadores se concentraron
45
algunos trazadores como: salud materno infantil, infección respiratoria aguda y trauma
craneoencefálico; adicionalmente, incluye 15 indicadores para las EPS - ARS y ESS.
En el año 2001 se realizó el primer consolidado de la monitorización a través del software
ESTRATEGOS, donde se incluyeron 14 instituciones de primer nivel de atención (Empresas Sociales
del Estado), 29 de segundo nivel de atención y 31 de tercer nivel de atención, para un total de 74
instituciones, sin embargo no todas reportaron los datos completamente. A pesar de que era un proceso
vital para el seguimiento a la calidad de la atención en salud, el proceso no tuvo continuidad, debido a
que no existía en las instituciones una cultura de información establecida que permitiera la oportunidad
del dato; adicional a esto en la Secretaria se dificultó el soporte técnico permanente al software que
permitiera el análisis oportuno de la información y la correspondiente retroalimentación.
Por esta razón la Secretaria de Salud de Bogotá se incorporó al proyecto de monitorización de calidad
en salud a través de indicadores, direccionado por la Universidad Javeriana y con la participación de la
Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de entregar a las instituciones de salud una herramienta
útil de gestión y
la unificación de la información requerida por parte de lo Entes de Control,
motivando el compromiso gerencial de las instituciones para que reporten y analicen la información,
obteniendo como resultado la mejora continua de la calidad en salud.
Finalmente, Freddy Velandia y otros investigadores de los Posgrados en Administración de Salud y
Seguridad Social de la Universidad Javeriana, en el 2001, y como una consultoría para COLCIENCIAS
a través del Programa de Investigación en Salud Pública y Sistemas de Salud de la Universidad de
Caldas, realizaron la investigación “Satisfacción, oportunidad y razones de no uso de los servicios de
salud en Colombia” en el cual, basado en los resultados de la encuesta de Calidad de Vida de 1997, la
calidad es vista como el grado de satisfacción del usuario con la prestación de los servicios de salud, y
por esta misma razón se recomienda profundizar en el estudio de la problemática de la calidad al
interior del sistema y en la evaluación de la calidad de los servicios propiamente dichos, puesto que al
realizar el análisis a partir de los resultados de encuestas prediseñadas, se presentan limitaciones en la
información y más aún por ser desde la perspectiva del usuario y no desde la prestación misma de los
servicios a nivel de las Instituciones.
Los últimos avances en este sentido los ha logrado la Secretaria Distrital de Salud de la Ciudad de
Bogotá, quien ha realizado esfuerzos para que se logre tener una aproximación al estado de la calidad en
las Instituciones Prestadoras de Servicios de la Red Adscrita, para lo cual diseño 8 indicadores, en los
cuáles se incluye indicadores de proceso, de resultados, e incluso indicadores financieros. Así mismo, se
46
ha promovido la creación de los comités de calidad, de los manuales de calidad y de la autoevaluación
de la calidad, mediante guías.
Pero, a pesar de todos los esfuerzos anteriormente mencionados, hasta la fecha no se ha desarrollado
un sistema de indicadores que ayude a monitorear y evaluar la calidad en la prestación de los servicios
de las instituciones de primero, segundo y tercer nivel de complejidad, tanto a nivel nacional como
local, aplicando los indicadores diseñados y buscando determinar su pertinencia y sensibilidad; todo ello
a pesar que se encuentra reglamentada desde la misma Ley 100 de 1993 en su artículo 153 y con el
Decreto 2174 de 1996, el Ministerio de Salud organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
del SGSSS.
1.9 Objetivos
1.9.1 Objetivo General: Desarrollar un sistema de monitoreo de la calidad de la provisión de los
servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios de salud de I, II y III nivel, mediante un
conjunto de indicadores factibles, sensibles, implantables y con capacidad de uso generalizado, a partir
del cual se genere información relevante y precisa sobre las condiciones de calidad en que se prestan
estos servicios.
1.9.2 Objetivos Específicos:
Para la primera fase de la investigación se cumplieron los siguientes objetivos:
1.9.2.1 Elaborar un modelo conceptual del sistema de monitoreo a aplicar, según las características
mencionadas en el objetivo general.
1.9.2.2 Determinar los criterios para la selección de las instituciones prestadoras de servicios de salud a
ser tenidas en cuenta en el estudio.
1.9.2.3 Realizar un caracterización de los tipos de servicios, instituciones prestadoras de servicios de
salud y redes que podrían ser comparados por el conjunto de indicadores seleccionados.
1.9.2.4 Diseñar el Sistema de indicadores para el Monitoreo de la Calidad en las instituciones de I nivel
y ajustar los indicadores para II y III nivel de atención.
1.9.2.5 Seleccionar del conjunto de indicadores los que sean mas sensibles y pertinentes para monitorear
la calidad de la prestación de servicios de salud en las instituciones de I, II y III nivel de atención.
47
1.9.2.6 Determinar la articulación del conjunto de indicadores para monitorear la calidad de la
prestación de servicios de salud con la plataforma estratégica organizacional de las instituciones de I, II
y III nivel de atención.
1.9.2.6 Determinar los instrumentos y procesos que se requerirán para la aplicación del Sistema de
Indicadores para el Monitoreo de la Calidad en las instituciones de I, II y III Nivel de Atención.
Para el desarrollo de la segunda fase de la investigación, la cual está sujeta a la asignación de fondos por
parte de la Universidad Javeriana y se tiene planeado llevarla a cabo durante el año 2004, se tienen
definidos los siguientes objetivos:
1.9.2.7 Validar los indicadores seleccionados, los instrumentos y los procesos diseñados para la
generación y envío de información, en una prueba piloto que incluya las instituciones de I, II y III nivel
de atención, previamente seleccionadas.
1.9.2.8 Seleccionar del conjunto de indicadores aplicados en la prueba piloto, y de acuerdo con los
resultados obtenidos en la misma, los que sean mas sensibles y pertinentes para monitorear la calidad de
la prestación de servicios de salud en las instituciones de I, II y III nivel de atención.
1.9.2.8 Determinar la evidencia en las cual está basado el conjunto de indicadores para monitorear la
calidad de la prestación de servicios de salud de las instituciones de I, II y III nivel de atención.
1.9.2.9 Diseñar, proponer y presentar una estrategia pedagógica que contenga los medios e
instrumentos para la implementación del Sistema de Monitoreo de la Calidad por indicadores en las
instituciones de I, II y III nivel de atención, que incluya todas las actividades requeridas para el análisis
de los procesos y los responsables de su aplicación.
48
II. METODO
2.1 Tipo de Estudio: Se adoptó un diseño descriptivo-evaluativo de corte transversal , en el que se
diseñó el sistema para el monitoreo de la calidad y se probará en algunos de los hospitales de I, II y III
nivel de atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud, seleccionados previamente.
2.2 Fuentes de Información: las fuentes de información para este estudio estuvieron constituidas por:
la documentación del estudio realizado por la dirección de calidad de Superintendencia Nacional de
Salud sobre indicadores para IPS del año 2000-2001, los documentos del proyecto de ajuste del sistema
obligatorio de garantía de calidad del Ministerio de Protección Social y los estudios sobre indicadores
para evaluación de la calidad de la Secretaría Distrital de Salud, la reglamentación actual sobre el sistema
de garantía de calidad; además, textos relacionados con los indicadores para medir la calidad de la
prestación de servicios de salud.
2.3 Instrumentos: los instrumentos utilizados fueron formatos de inspección de archivos y de
documentos.
2.4 Variables: las variables fueron definidas conforme las revisiones de la bibliografía sobre indicadores
para medir la calidad de la prestación del servicio y teniendo en cuenta las apreciaciones de los
funcionarios del Ministerio de Protección Social, de la Superintendencia Nacional de Salud y de la
Secretaría Distrital de Salud. Además, se tuvieron en cuenta los indicadores que habían sido definidos
en los estudios realizados por estos organismos.
2.5 Recolección de la Información: la información se recolectó en varias etapas: en la primera se hizo
la recopilación y sistematización de estudios y datos relevantes para la investigación; se revisó
bibliografía nacional e internacional sobre calidad y evaluación de la calidad, con el fin de determinar los
indicadores pertinentes, se realizó el análisis de las experiencias y documentación; además, se realizaron
discusiones con funcionarios de las entidades de control y con expertos en el tema con el fin de depurar
los indicadores establecidos por ellos. En la segunda etapa se realizó el diseño y ajuste de los
instrumentos de captura de la información del sistema de indicadores para el monitoreo de la calidad,
fichas técnicas y demás instrumentos necesarios para la aplicación de dicho sistema. Además, se realizó
la caracterización de los tipos de servicios, las instituciones y redes que podrían ser comparados por el
conjunto de indicadores seleccionados. En la tercera etapa se realizó el ajuste de los indicadores y se
determinó que estos podrían ser aplicados indistintamente en los tres niveles de atención.
Posteriormente, en la segunda fase del estudio se procederá a hacer la aplicación de los indicadores
49
definidos, en las instituciones hospitalarias seleccionadas, en una prueba piloto de la cual se generará un
análisis preliminar de los resultados del proyecto. Finalmente se realizará la elaboración y presentación
de la propuesta final de la estrategia para la implementación del sistema para el monitoreo de la calidad
en las instituciones hospitalarias de I, II y III nivel de atención del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
2.6 Procesamiento de la Información: la información se procesó de múltiples formas, por una parte
la información de las discusiones se procesó y manejó con miras a retroalimentar la estructuración del
marco teórico, y con el fin de poder tener la visión de cada uno de los entes de control del sistema. De
otro lado, con base en los estudios sobre indicadores desarrollados por la Supersalud, el Ministerio de
Protección Social y la Secretaría Distrital de Salud, se estructuró una base datos para consignar la
información de cada una de las instituciones hospitalarias, la cual será manejada, procesada y analizada
en la aplicación de la prueba piloto. Los resultados obtenidos en la prueba piloto en relación con las
puntuaciones de los indicadores, serán manejados por medio de escalas de medición comparándolos
con patrones nacionales e internacionales que se encuentran establecidos en la literatura.
2.7 Análisis de la Información: se realizaron dos tipos de análisis: en el primero se analizó cada uno
de los indicadores diseñados en los estudios realizados por la Supersalud, el Ministerio de Protección
Social y la Secretaría Distrital de Salud y se seleccionarán los que eran mas pertinentes y sensibles para
el objetivo del estudio; posteriormente se presentaron a dos pares expertos en el tema, con el fin de que
ellos avalen el proceso. En la segunda fase se tiene planeado realizar un segundo análisis una vez se
haya hecho la prueba piloto con el fin de determinar cuáles de los indicadores son los que
definitivamente conformarán el sistema para el monitoreo y evaluación de la calidad en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud de I, II y III nivel de atención del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
2.8 Criterios para la selección de IPS de la muestra: La selección de las instituciones de la muestra
para la prueba piloto y la aplicación de los indicadores tuvo en cuenta, en primer lugar, la Base de Datos
del Distrito Capital, dado que representa aproximadamente una cuarta parte de la oferta de servicios del
País, así como la facilidad de ubicación para la realización del estudio y el apoyo proporcionado al
proyecto por la Secretaría de Salud de Bogotá.
Los criterios de selección de la muestra son elementos que permiten circunscribir el tamaño de la
misma, de manera que el estudio sea aplicable. Se recomienda no establecer infinidad de criterios sino
50
que éstos incluyan aquellos aspectos objetivos, de acuerdo con la realidad de las instituciones, deben ser
sencillos, claros, de común utilización y aplicables en el análisis de la información obtenida.
Adicionalmente, se tuvo en cuenta la reglamentación de Calidad actualmente vigente en el País, dentro
de la que podemos mencionar el Mapa de Habilitación de los Prestadores de Servicios de salud, el
artículo 9 de la Resolución 486 del 4 de abril del 2.003 y la Circular del Ministerio de Protección Social
del 13 de mayo del 2.003, en la cual se definen algunos criterios para el Plan de Análisis del Mapa.
Finalmente, se elaboró un cuestionario que pretende indagar sobre el grado de desarrollo e
implementación dl Sistema de Garantía de Calidad en las IPS, así como del Sistema de Información y el
compromiso con que cuentan las instituciones para la implantación del Sistema de Monitoreo mediante
los indicadores seleccionados.
De acuerdo con lo anterior se incluyeron como Criterios de Selección de las IPS de la prueba piloto los
siguientes:
1. Ubicación Geográfica: Distrito Capital Bogotá, Zonas Norte, Sur, Este y Occidente, Localidades
(Chapinero, Usaquen, Teusaquillo, etc.).
2. Naturaleza Jurídica: Públicas, Privadas, Mixtas
3. Tipo de Prestador: Institucional
4. Tipo de Servicios declarados en Habilitación: Ambulatorios: Consulta Externa General y
Especializada, Farmacia, Laboratorio Clínico, Imágenes Diagnósticas. Pediatría y Ortopedia opcionales.
Hospitalarios: Cirugía, Ginecoobstetricia, UCI y Urgencias
5. Nivel de Complejidad: Bajo, Medio y Alto (Resoluciones 14707 de 1.99 y 1439 del 2.002)
6. Cuestionario evaluación y desarrollo del Sistema de Garantía de Calidad en las IPS
51
2.9 Selección de las IPS:
Con base en los criterios anteriormente mencionados se procedió a realizar una serie de filtros a las
bases de datos con el fin de ir depurándolas y que fueran quedando únicamente las instituciones que
cumplieran con todos y cada uno de los criterios seleccionados; la depuración de las bases de datos dio
el siguiente resultado:
2.9.1 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención: El número
total de instituciones una vez filtradas fue de 156, que incluían IPS de todo tipo; de ellas se
seleccionaron 46, las cuales se detallan a continuación:
1. Fundación Hospital San Carlos-Clínica Santa Rosa
2. Caja de Compensación Familiar Compensar
3. Cami Chircales
4. Cami Trinidad Galán
5. Hospital San Cristóbal
6. Cami Altamira
7. Upa 1° de Mayo
8. Upa Bello Horizonte
9. Upa los Alpes
10. Fundación San Juan de Dios-Instituto Materno Infantil
11. Cami Gaitana
12. Cami Perseverancia
13. Cami Jerusalem
14. Cami Manuela Beltrán
15. Upa Candelaria Nueva
16. Cami Chapinero
17. Hospital de Usaquén
18. Clínica Colsanitas S.A.-Clinicentro Cedro Bolivar
19. Clínica Colsanitas S.A.-Clinicentro Infantil
20. Clínica Colsanitas S.A.-Clinicentro Calle 69
21. Cami Nazareth
22. Cami San Juan de Sumapaz
23. Cami Santa Librada
52
24. Virrey Solis IPS S.A.
25. Salud Total S.A. Plaza
26. Salud Total S.A. Chapinero
27. Salud Total S.A. Occidente
28. Clínica Federman
29. Policlínica los Andes E.U.
30. Caja de Compensación Familiar de Cundinamarca
31. Cami Vista Hermosa
32. Hospital de Suba
33. Cami Prado Veraniego
34. Cami Samper Mendoza
35. Cami Garcés Navas
36. Hospital Pablo VI Bosa
37. Upa Olaya
38. Cami Verbenal
39. Salud Total S.A.-Avenida Caracas 34
40. Upa Emaus
41. Cami Diana Turbay
42. Cami Patio Bonito
43. Upa San Blas
44. Upa La Victoria
45. Cami Usme
46. Salud Total S.A.-Calle 100
2.9.2 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Segundo Nivel de Atención: El número
total de instituciones una vez filtradas fue de 67, que incluían IPS de todo tipo; de ellas se seleccionaron
29, las cuales se detallan a continuación:
1. Hospital Fundación Clínica Emmanuel
2. Clínica Cafam
3. Inversiones Dama Salud S.A.
4. Cruz Roja Colombiana-Seccional Bogotá
5. Clínica de Traumatología y Ortopedia Limitada
6. Universidad del Bosque
53
7. Hospital Vecinal de Suba San Pedro Claver
8. Clínica La Carolina S.A.
9. Hospital San Blas
10. Hospital de Bosa
11. Red Salud IPS-Clínica el Campín
12. Cami 2 El Guavio
13. Hospital Meissen
14. Centro de Investigaciones Oncológicas Clínica San Diego
15. Clínica Candelaria IPS Limitada
16. Clínica Juan N. Corpas Limitada
17. Cami 2 La Granja
18. Clínica Fundadores
19. Cami 2 Fontibón
20. Hospital Tunjuelito
21. Clínica Quirúrgica
22. Instituto de Ortopedia y Cirugía Plástica S.A.
23. Eusalud Limitada
24. Clínica Palermo
25. Sociedad Médica las Américas Limitada
26. Clínica Infantil Colsubsidio
27. Clínica Materno Infantil
28. Clínica de Medicina Interna
29. Clínica David Restrepo
2.9.3 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Tercer Nivel de Atención: El número
total de instituciones una vez filtradas fue de 34, que incluían IPS de todo tipo; de ellas se seleccionaron
25, las cuales se detallan a continuación:
1. Hospital Santa Clara
2. Clínica El Bosque S.A.
3. Clínica La Inmaculada
4. Hospital Universitario Clínica San Rafael
5. Hospital de La Misericordia
6. Clínica de Nuestra Señora de La Paz
7. Instituto Nacional de Cancerología
54
8. Fundación Abood Shaio
9. Clínica Nueva
10. Epsiclínicas S.A.
11. Sociedad de Cirugía de Bogota-Hospital de San José
12. Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología
13. Clínica Colsanitas-Clínica Reina Sofía
14. Clínica de Marly S.A.
15. Clínica San Pedro Claver
16. Clínica del Niño
17. Clínica Fray Bartolomé de Las Casas
18. Hospital Simón Bolívar
19. Clínica El Country
20. Hospital Universitario de San Ignacio
21. Clínica del Occidente Limitada
22. Hospital El Tunal
23. Hospital Universitario de La Samaritana
24. Hospital Occidente de Kennedy
25. Fundación Santa Fe de Bogotá
2.10 Elección de IPS de la muestra para la prueba piloto:
Con base en los anteriores resultados se procedió a realizar una asesoría estadística con una estadísticaepidemióloga de la Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital San Ignacio, se decidió tomar el 10%
de cada una de las instituciones incluidas en cada uno de los niveles de atención. Los resultados fueron
los siguientes:
2.10.1 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención:
1. Fundación Hospital San Carlos-Clínica Santa Rosa
2. Hospital San Cristóbal
3. Hospital de Usaquén
4. Hospital Vista Hermosa
5. Hospital de Suba.
55
6. Hospital Pablo VI Bosa
2.10.2 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Segundo Nivel de Atención:
1. Clínica Cafam
2. Clínica La Carolina
3. Clínica Palermo
2.10.3 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Tercer Nivel de Atención:
1. Hospital Universitario Clínica San Rafael
2. Hospital Universitario de San Ignacio
3. Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología
56
III. RESULTADOS DEL ESTUDIO
3.1 Fichas Técnicas del Sistema de Indicadores para el Monitoreo de la Calidad de la Atención
en Hospitales de I, II y III Nivel de Atención
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 1
OPORTUNIDAD EN CIRUGIAS PROGRAMADAS
Estructura
Proceso
(x) Resultado
Accesibilidad (x) Seguridad ( )
Pertinencia
(x)
Continuidad ()
Oportunidad (x)
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Número de días que transcurren entre la presentación de la solicitud del
usuario para que se le programe el procedimiento quirúrgico trazador,
indicado por el médico y su ejecución durante el año. Este indicador debe
establecerse mediante trazadores por especialidades, de manera que puedan
hacerse comparaciones entre diferentes IPS en condiciones similares.
Ejemplo: reemplazo total de cadera
Fórmula: Denominador
Número de usuarios con indicación de que se les realice el procedimiento
quirúrgico trazador, durante el año.
Unidad de medida
Promedio de tiempo de espera en días. Los datos se expresan en días como
unidad de tiempo.
Valor de los datos
Entre menor sea el valor, mejor la oportunidad de la autorización. Cuando el
procedimiento sea autorizado el mismo día de la radicación de la solicitud
(sin tratarse de una urgencia quirúrgica) se considera que el tiempo de espera
es igual a cero. Cuando el procedimiento no pueda ser programado por
mora en el pago de aportes del usuario o por condiciones médicas del
paciente, no será considerado como procedimiento indicado, siempre y
cuando estas condiciones se hayan presentado en el momento en que se
indicó el procedimiento.
Descripción del cálculo.
Numerador: Se toma la fecha de radicación de las solicitudes del
procedimiento quirúrgico trazador indicadas por los médicos y presentadas
por los usuarios ante la IPS, durante el periodo a estudiar y la fecha en la que
el prestador lo programe y se establece el número de días transcurrido entre
los dos datos.
Denominador: Se toma el total de las solicitudes del procedimiento
quirúrgico trazador indicadas a los usuarios y recibidas por la IPS en el
mismo período.
Ajuste por riesgo
La oportunidad con que el prestador programe el procedimiento autorizado,
deberá medirse para evaluación de la red de prestadores, como un indicador
separado. No pueden ser tenidos en cuenta en esta medición, los
procedimientos quirúrgicos, cuando estos se realicen como consecuencia de
una situación de urgencia médica.
Nombre
Categoría ámbito sistémico
Dimensiones
57
Nombre
VARIABLES
Fuente primaria
Unidad de medida
Frecuencia de medición
Utilización del Indicador
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 1
OPORTUNIDAD EN CIRUGIAS PROGRAMADAS
NUMERADOR
DENOMINADOR
Departamento, división u oficina de la Departamento, división u oficina de
IPS responsable por la aprobación de la IPS responsable por la
procedimientos quirúrgicos.
aprobación de procedimientos
quirúrgicos.
Número (cantidad)
Número (cantidad)
Este indicador deberá emitirse en Este indicador deberá emitirse en
forma anual de tal manera que se forma anual de tal manera que se
garantice un volumen representativo garantice un volumen representativo
de casos y puedan corregirse sesgos de casos y puedan corregirse sesgos
por
situaciones
coyunturales, por
situaciones
coyunturales,
realizando consolidados anuales. En realizando consolidados anuales. En
caso de signos de problema en alguna caso de signos de problema en
especialidad, deberá desarrollarse el alguna
especialidad,
deberá
indicador o una variante de este para desarrollarse el indicador o una
un seguimiento a más corto tiempo.
variante de este para un seguimiento
a más corto tiempo.
La oportunidad en la realización de los procesos quirúrgicos indicados a los
usuarios se relaciona con la efectividad del procedimiento, el mejoramiento
de las condiciones físicas del usuario, la disminución de riesgos de
incapacidad en tiempo y severidad, la gravedad de las secuelas y la
congestión y mal uso de servicios de urgencias. El seguimiento de este
indicador permite evidenciar la aplicación de políticas contrarias al bienestar
de los usuarios y detectar problemas de suficiencia de la red de prestadores
y orientar la selección de IPS con base en criterios de calidad.
58
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 2
OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN DE CONSULTA CON
MEDICO GENERAL EN LAS IPS
Categoría ámbito sistémico
Estructura
(x) Proceso
()
Resultado
(X)
Dimensiones
Accesibilidad (x)
Pertinencia
()
Continuidad
()
Oportunidad (x)
Seguridad
()
Nombre
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
Número de días/horas que transcurren en la institución prestadora de
servicios de salud, entre la solicitud de una consulta general programada y la
atención por parte del médico en el mes y el trimestre.
Número de consultantes para medicina general en el mes y el trimestre.
Promedio de tiempo de espera. Los datos se expresan en unidades de tiempo
– horas y días.
El mejor resultado es el más cercano a cero, cuanto menor sea el valor es
mejor la oportunidad de la atención.
Numerador: Se toma la fecha y hora del total de las solicitudes de consulta
médica general programada realizadas por el prestador de servicios de salud
durante cada período trimestral y la fecha y hora en la que fue otorgada la
cita y se establece el tiempo (en horas) transcurrido entre los dos datos.
Cuando el tiempo de espera supera las 72 horas, los resultados se enuncian
en número de días eliminando las fracciones restantes de horas. En ningún
caso se enunciarán en número de meses.
Denominador: Se toma el total de las solicitudes de consulta médica general
programada recibidas por el prestador de servicios de salud durante el
mismo período.
Este indicador deberá emitirse en forma mensual y trimestral, de manera que
puedan corregirse sesgos por situaciones coyunturales, realizando
consolidados semestrales y anuales.
Esta medida puede ser desviada por eventos coyunturales, situaciones
epidemiológicas o de estacionalidad de los eventos en salud. Por lo tanto se
recomienda su medición en períodos trimestrales.
59
Nombre
VARIABLES
Fuente primaria
Unidad de medida
Frecuencia de medición
Utilización del Indicador
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 2
OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN DE CONSULTA CON
MEDICO GENERAL EN LAS IPS
NUMERADOR
DENOMINADOR
Departamento, división u oficina del Departamento, división u oficina del
prestador de servicios de salud, prestador de servicios de salud,
responsable por la asignación de citas. responsable por la asignación de
citas.
Días/Horas
Número(cantidad)
Mensual/Trimestral
Mensual/Trimestral
La atención por médico general es una de la más frecuentes puertas de
entrada al sistema. Este indicador muestra la oportunidad y el acceso a los
servicios de salud. Las IPS tienen una capacidad resolutiva de la demanda del
usuario y orientan, en alguna proporción de casos la demanda a niveles
superiores de complejidad y especialidad. Una respuesta rápida en este nivel
contribuye a la detección y tratamiento en etapas iniciales del proceso
patológico disminuyendo la incapacidad, secuelas y riesgos inherentes al
proceso, disminuye la congestión y mal uso de servicios especializados y de
urgencias. El tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar útil para
medir la suficiencia institucional para la demanda de servicios que recibe,
orientando decisiones de mejoramiento.
La información de este indicador orienta a los usuarios sobre la oportunidad
de la atención, para la selección de prestadores de servicios y permite la
comparación entre los diferentes prestadores de servicios de salud.
Adicionalmente con información de otros indicadores, orienta la suficiencia
de la oferta de servicios en el país.
60
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 3
Nombre
Categoría ámbito sistémico
Dimensiones
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN DE
ESPECIALIZADA PROGRAMADA EN LAS IPS
Estructura
Proceso
()
Resultado
Accesibilidad ( )
Pertinencia
Continuidad
()
Oportunidad
Seguridad
CONSULTA
(x )
(x)
(x)
(x)
Número de días / horas que transcurren en la institución prestadora de
servicios de salud, entre la solicitud de una consulta especializada
programada especialidad trazadora y la atención por parte del médico en el
mes y el trimestre.
Número de consultantes para la consulta especializada trazadora en el mes y
el trimestre.
Los datos se expresan en unidades de tiempo: horas y días.
El mejor resultado es el más cercano a cero, cuanto menor sea el valor es
mejor la oportunidad de la atención.
Numerador: Se toma la fecha y hora del total de las solicitudes de consulta
especializada programada realizadas al prestador de servicios de salud,
durante cada período trimestral, la fecha y hora en la que fue otorgada la cita
y se establece el tiempo (en horas) transcurrido entre los dos datos. Cuando
el tiempo de espera supere las 72 horas, los resultados se enuncian en
número de días eliminando las fracciones restantes de horas. En ningún caso
se enunciarán en número de meses.
Denominador: Se toma el total de las solicitudes de consulta médica
especializada programada recibidas por el prestador de servicios de salud
durante el mismo período.
Este indicador deberá emitirse en forma mensual y trimestral, de manera que
puedan corregirse sesgos por situaciones coyunturales, realizando
consolidados semestrales y anuales.
Esta medida puede ser desviada por eventos coyunturales, situaciones
epidemiológicas o de estacionalidad de los eventos en salud. Por lo tanto se
recomienda su medición en períodos trimestrales.
61
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 3
Nombre
Unidad de medida
OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN DE CONSULTA
ESPECIALIZADA PROGRAMADA EN LAS IPS
NUMERADOR
DENOMINADOR
Se relaciona con la necesidad de la atención de casos de mayor complejidad
que requieren de la intervención de especialistas. La oportunidad en la
respuesta tiene relación con a capacidad resolutiva de los casos. Su detección
y atención temprana disminuye los riesgos de incapacidad en tiempo,
severidad, secuelas, la congestión y mal uso de servicios de urgencias. El
tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar útil para medir la
suficiencia institucional ya la demanda de servicios que recibe, orientando
decisiones de mejoramiento y la evaluación de IPS por las EPS.
Provee a los diferentes usuarios y clientes del sector salud, la información
que permita una comparación entre los diferentes prestadores de servicios de
salud.
Orienta la evaluación sobre la suficiencia de la oferta de servicios.
Departamento, división u oficina del Departamento, división u oficina del
prestador de servicios de salud prestador de servicios de salud
responsable por la asignación de citas. responsable por la asignación de
citas.
Número (cantidad)
Días/Horas
Frecuencia de medición
Mensual/ Trimestral
VARIABLES
Utilización del Indicador
Fuente primaria
62
Mensual/Trimestral
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NÚMERO 4
SATISFACCIÓN GLOBAL DE LOS USUARIOS CON LOS
SERVICIOS RECIBIDOS EN LA IPS
Categoría ámbito sistémico
Estructura
()
Proceso
Resultado
(x)
Dimensiones
Aceptabilidad (x) Coordinación (x) Idoneidad
(x)
Nombre
DEFINICION OPERACIONAL
Ámbito de atención al usuario en la realización de trámites administrativos ante la IPS
Fórmula: Numerador
Sumatoria de la calificación sobre atención al usuario o su representante,
para la realización de trámites administrativos pertinentes para el acceso al
servicio en la IPS en el trimestre
Fórmula: Denominador
Número total de encuestas que respondieron el ámbito, en el trimestre.
Ámbito de atención al usuario en el trato y relaciones interpersonales del personal
Asistencial y administrativos de la IPS
Fórmula: Numerador
Sumatoria de la calificación sobre trato y relaciones interpersonales del
personal asistencial y administrativo que atiende al paciente en la institución
prestadora de servicios de salud en el trimestre.
Fórmula: Denominador
Número total de encuestas que respondieron en el trimestre.
Ámbito de atención al usuario en la calidad técnica de los servicios de la IPS
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Utilización
Sumatoria de la calificación sobre calidad técnica de los servicios de salud,
percibida por el usuario en el trimestre.
Número total de encuestas que respondieron el ámbito en el trimestre.
La percepción de satisfacción de los usuarios ha demostrado en diferentes
estudios que es uno de los factores con mayor incidencia, en la toma de
decisiones al momento de seleccionar instituciones prestadoras de servicios
de salud. Por esta razón es importante que el sistema estructure el indicador
con los factores más preponderantes del mismo – tratando de corregir en
algún grado la subjetividad- para ser entregado a la población general como
elemento orientador de la selección.
63
Nombre
Foco
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NÚMERO 5
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE LA HISTORIA CLINICA,
PARA LOS EVENTOS EN LOS QUE EL PACIENTE ES
INTERNADO EN LA INSTITUCIÓN
Se considera una historia clínica completa aquella que cuenta con los
siguientes registros, en forma ordenada sistemática y cronológicamente:
Categoría ámbito sistémico
Dimensiones
INGRESO:
ü Identificación del paciente
ü Motivo de consulta
ü Antecedentes personales y familiares
ü Examen físico de ingreso
ü Impresión diagnóstica
ü Conducta médica
EVOLUCION DIARIA
ü Notas diarias de evolución
ü Notas diarias de enfermería
ü Control de Signos Vitales
ü Controles de líquidos (según requerimiento)
ü Controles neurológicos (según requerimiento)
ü Otros controles especiales (según requerimiento)
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
ü Informe de procedimientos medico quirúrgicos realizados
ü Resultados de procedimientos diagnósticos realizados
ü Registro de Medicamentos aplicados
RESUMEN DE ATENCIÓN
Estructura
( x) Proceso
(x) Resultado
()
Accesibilidad (x )
Pertinencia
(x)
Continuidad
(x )
Oportunidad (x )
Seguridad
(x)
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Número de Historia Clínicas completas durante el mes.
Total de Historia Clínicas revisadas en el mes.
Porcentaje de Historia Clínicas de pacientes que estuvieron hospitalizados
durante el periodo de tiempo a estudiar que contienen todos los registros
enunciados. Los datos deben expresarse en porcentaje de historias clínicas
completas.
El mejor resultado será el más cercano a 100%.
64
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
VARIABLES
Nombre
Fuente primaria
Frecuencia de medición
Para la operacionalización de este indicador, puede tomarse una muestra
estadísticamente representativa de Historia Clínicas considerando como
universo el total de pacientes que fueron hospitalizados durante el periodo
de tiempo a estudiar y dando a la muestra una estratificación por servicios o
unidades funcionales. Como estrategia para establecer planes de
mejoramiento institucional en este aspecto, se puede establecer el porcentaje
de cumplimiento de acuerdo a la existencia o no de los registros, asignando
una participación porcentual igual a cada uno de los registros.
Numerador: En el numerador se registra el número de Historias Clínicas que
a la revisión, presentaban todos los registros básicos enunciados en forma
ordenada y legible. En el caso de que los registros encontrados no sean
legibles o se encuentren en desorden, se considerará como incompleta o
inadecuada.
Denominador: En el denominador se registra el total de las Historia Clínicas
revisadas como muestra estadísticamente representativa de los casos
atendidos en el periodo a estudiar.
El indicador debe ser producido mensualmente en la IPS. Para efectos de
presentación y divulgación a los usuarios y al sistema en general, puede
manejarse a través de consolidados semestrales y anuales.
No requiere.
NUMERADOR
DENOMINADOR
Número
de
Historia
Clínicas Total de Historia Clínicas revisadas
completas durante el mes.
en el mes.
Historias Clínicas de los pacientes que Historias Clínicas de los pacientes
estuvieron hospitalizados durante el que
estuvieron
hospitalizados
período de tiempo a estudiar, ubicadas durante el período de tiempo a
en los departamentos o direcciones de estudiar,
ubicadas
en
los
estadística o archivo.
departamentos o direcciones de
estadística o archivo.
Mensual
Mensual
65
Nombre
Categoría ámbito sistémico
Dimensiones
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NÚMERO 6
MORTALIDAD PERINATAL
Estructura
( ) Proceso
( ) Resultado
Oportunidad (x) Continuidad
(x) Pertinencia
Accesibilidad (x)
Seguridad
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
(x)
(x)
(x)
Número de defunciones de recién nacidos en las 48 horas siguientes al parto
en el mes.
Total recién nacidos vivos en el mes.
Mortalidad perinatal. Los datos deben expresarse en porcentaje de
mortalidad perinatal dentro de las 48 horas siguientes al parto.
El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará
directamente relacionado con las características institucionales.
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
Utilización del Indicador
VARIABLES
Fuente primaria
Frecuencia de medición
Numerador: Debe registrarse el número de recién nacidos vivos que
murieron dentro de la institución dentro de las 48 horas siguientes al parto,
durante el período a evaluar.
Denominador: Debe registrarse el total de recién nacidos vivos en la
institución en el mismo período.
El indicador debe ser producido mensualmente en el ámbito de la institución
prestadora de servicios de salud. Para efectos de presentación y divulgación
en general, puede manejarse a través de consolidados semestrales y anuales.
Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos:
ü
Nivel de complejidad
ü
Carácter general o especializado.
ü
Carácter público o privado.
ü
Nivel socio económico y cultural de las maternas que atiende.
ü
Control prenatal
ü
Patología concomitante con el embarazo
ü
Edad gestacional del recién nacido
ü
Peso al nacer
ü Patología congénita
La tasa de mortalidad perinatal es un indicador utilizado en los sistemas de
salud para detectar problemas de calidad en la atención tanto al proceso
asistencial del parto a madre e hijo, como a la atención y control prenatal.
Está directamente relacionado con características como nivel de complejidad
de los servicios de gineco-obstetricia y pediatría de la institución, el nivel
socio cultural de las maternas que demandan servicios en la institución, su
perfil epidemiológico y el seguimiento o no del embarazo a través del
control prenatal.
NUMERADOR
DENOMINADOR
Registros
hospitalarios
– Registro de ingresos hospitalarios.
Certificados de defunción, ubicados
en los departamentos o direcciones
de estadística o archivo.
Mensual
Mensual
66
Nombre
Categoría ámbito sistémico
Dimensiones
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 7
TASA DE MORTALIDAD MATERNA
Estructura
( ) Proceso
( ) Resultado
Oportunidad (x) Continuidad
(x) Pertinencia
Accesibilidad (x)
Seguridad
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
Utilidad del Indicador
(x)
(x)
(x)
Número de defunciones en maternas en las 48 horas siguientes al ingreso a
la institución, en el mes.
Total recién nacidos vivos por 100.000 en el mes.
Los datos deben expresarse en porcentaje de mortalidad materna dentro de
las 48 horas siguientes al ingreso.
El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará
directamente relacionado con las características institucionales.
Numerador: Debe registrarse el número de maternas que murieron dentro
de la institución con dentro de las 48 horas siguientes al ingreso, durante el
período a evaluar.
Denominador: Debe registrarse el total de maternas egresadas en la
institución en el mismo período.
El indicador debe ser producido mensualmente en el ámbito de la institución
prestadora de servicios de salud. Para efectos de presentación y divulgación
en general, puede manejarse a través de consolidados semestrales y anuales.
Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos:
ü
Nivel de complejidad
ü
Carácter general o especializado.
ü
Carácter público o privado.
ü
Nivel socio económico y cultural de las maternas que atiende.
ü
Control prenatal
ü
Patología concomitante o complicación del embarazo
ü Patologías no relacionadas con el embarazo.
Determinar la mortalidad de las maternas dentro de las 48 horas siguientes a
su ingreso, considerando como maternas las mujeres que durante la estancia
y como consecuencia de su embarazo, realizaron el proceso de parto en
forma espontánea, inducidas o sometidas a cesárea. Excluye los abortos
espontáneos o inducidos por razones médicas y a aquellas mujeres
embarazadas admitidas en la institución para atención de patologías
concomitantes o complicaciones del embarazo, pero que dentro del proceso,
no cursa el parto.
VARIABLES
Nombre
Fuente primaria
Unidad de medida
NUMERADOR
Número de defunciones en maternas
en las 48 horas siguientes al ingreso a
la institución, en el mes.
Registros hospitalarios – Certificados
de defunción, ubicados en los
departamentos o direcciones de
estadística o archivo
Número (cantidad)
67
DENOMINADOR
Total recién nacidos vivos en la
institución durante el mes, por
100.000
Registro de egresos hospitalarios.
Número (cantidad)
Nombre
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 8
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Foco
Categoría ámbito sistémico
Dimensiones
Tasa de Infección Nosocomial de la institución.
Estructura
( ) Proceso
( ) Resultado
Oportunidad (x) Continuidad
()
Pertinencia
Accesibilidad ()
Seguridad
(x)
(x)
(x)
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
Utilidad del Indicador
VARIABLES
Nombre
Fuente primaria
Frecuencia de medición
Número de infecciones nosocomiales en el mes.
Total egresos en el mes.
Los datos deben expresarse en índice de infección nosocomial dentro de la
institución.
El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará
directamente relacionado con las características institucionales.
Sobre este indicador pueden realizarse múltiples estratificaciones por
servicios o unidades funcionales, por patología de ingreso, por otras
patologías presentes en el paciente y que pueden constituirse como factores
de riesgo para la infección nosocomial, entre otros.
Numerador: Debe registrarse el número de infecciones que se presentaron
en los pacientes atendidos por la institución durante el período estudiado.
En el caso de que un mismo paciente presente infección nosocomial en más
de un órgano o por más de un agente infeccioso, estas deberán registrarse el
dato por número de infecciones y no como un solo caso.
Denominador: Debe registrarse el total de egresos de la IPS en el mismo
período.
El indicador debe ser producido mensualmente en el ámbito de la institución
prestadora de servicios de salud. Para efectos de presentación y divulgación a
los usuarios y al sistema en general, puede manejarse a través de
consolidados semestrales y anuales.
Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos:
ü
Nivel de complejidad de la institución
ü
Servicio o unidad funcional donde es atendido el paciente.
ü
Carácter general o especializado de la institución
ü
Especialidad que atiende al paciente.
ü Patología concomitante de los pacientes con infección nosocomial.
Permite tener una visión transversal de la institución, teniendo en cuenta que
involucra múltiples áreas y disciplinas, además de la participación de los
usuarios y un acercamiento entre los aspectos de carácter técnico, científico,
administrativo y aquellos subjetivos inherentes a la cultura organizacional y
de los usuarios.
NUMERADOR
DENOMINADOR
Número
de
infecciones Total ingresos en el mes.
nosocomiales en el mes.
Registros hospitalarios debidamente Registro de ingresos hospitalarios.
diligenciados por el Comité de
Vigilancia
Epidemiológica
o
Infecciones de la Institución
Mensual
Mensual
68
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NUMERO 9
INFECCIONES NOSOCOMIALES POR PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
Categoría ámbito sistémico
Estructura
( ) Proceso
( ) Resultado
(x)
Dimensiones
Accesibilidad ()
Continuidad
()
Pertinencia
(x)
Oportunidad (x)
Seguridad
(x)
Nombre
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
Utilidad del Indicador
VARIABLES
Nombre
Fuente primaria
Frecuencia de medición
Número de infecciones nosocomiales en procedimientos quirúrgicos en el
mes.
Total pacientes con procedimientos quirúrgicos.
Los datos deben expresarse en índice de infección nosocomial quirúrgica
dentro de la institución.
El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará
directamente relacionado con las características
Numerador: Debe registrarse el número de infecciones que como
complicación de un procedimiento quirúrgico, se presentaron en los
pacientes quirúrgicos atendidos por la institución durante el período
estudiado. Se incluyen en este indicador las infecciones directamente
relacionadas con el proceso quirúrgico como infecciones de herida
quirúrgica o abscesos en los tejidos adyacentes y no las infecciones de otros
órganos o tejidos derivados de procesos invasivos, excepto cuando estos
hayan sido realizados dentro del área quirúrgica y por personal de la misma.
Denominador: Debe registrarse el total de pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas en la institución durante el período estudiado.
El indicador debe ser producido mensualmente en el ámbito de la institución
prestadora de servicios de salud. Para efectos de presentación y divulgación a
los usuarios y al sistema en general, puede manejarse a través de
consolidados semestrales y anuales.
Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos:
ü
Nivel de complejidad
ü
Carácter general o especializado y tipo de especialidad.
ü
Especialidades quirúrgicas contenidas en el portafolio de servicios.
ü
Patología concomitante de los pacientes con infección nosocomial
quirúrgica.
NUMERADOR
DENOMINADOR
Número de infecciones nosocomiales
en procedimientos quirúrgicos en el
mes.
Registros hospitalarios debidamente
diligenciados por el Comité de
Vigilancia
Epidemiológica
o
Infecciones de la Institución
Mensual
Total pacientes con procedimientos
quirúrgicos.
69
Registro de ingreso de pacientes a
salas de cirugía
Mensual
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NÚMERO 10
OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE
URGENCIAS EN LAS IPS
Categoría ámbito sistémico
Estructura
( ) Proceso
(x) Resultado
()
Dimensiones
Accesibilidad ()
Continuidad
()
Idoneidad
(x)
Oportunidad ()
Seguridad
(x)
Nombre
DEFINICION OPERACIONAL
Tiempo de espera para la atención de urgencias de triage 1
Fórmula: Numerador
Número de minutos que transcurren en el servicio de urgencias de la
institución prestadora de servicios de salud, entre la solicitud de una consulta
de urgencias clasificada como triage 1 y su atención por parte del médico en
el trimestre.
Fórmula: Denominador
Número de consultantes clasificados como triage 1 en el servicio de
urgencias en el trimestre.
Tiempo de espera para la atención de urgencias de triage 2
Fórmula: Numerador
Número de minutos que transcurren en el servicio de urgencias de la
institución prestadora de servicios de salud, entre la solicitud de una consulta
de urgencias clasificada como triage 2 y su atención por parte del médico en
el trimestre.
Fórmula: Denominador
Número de consultantes clasificados como triage 2 en el servicio de
urgencias en el trimestre.
Tiempo de espera para la atención de urgencias de triage 3
Fórmula: Numerador
Número de minutos que transcurren en el servicio de urgencias de la
institución prestadora de servicios de salud, entre la solicitud de una consulta
de urgencias clasificada como triage 3 y su atención por parte del médico en
el trimestre.
Fórmula: Denominador
Número de consultantes clasificados como triage 3 en el servicio de
urgencias en el trimestre.
Tiempo de espera para la atención de urgencias de triage 4
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Número de minutos que transcurren en el servicio de urgencias de la
institución prestadora de servicios de salud, entre la solicitud de una consulta
de urgencias clasificada como triage 4 y su atención por parte del médico en
el trimestre.
Número de consultantes clasificados como triage 4 en el servicio de
urgencias en el trimestre.
Promedio de tiempo de espera según clasificación de triage. Los datos se
expresan en unidades de tiempo –minutos.
El mejor resultado es el más cercano a cero, cuanto menor sea el valor es
mejor la oportunidad de la atención.
70
FICHA TECNICA DEL INDICADOR NÚMERO 11
REINGRESO DE PACIENTES ATENDIDOS EN URGENCIAS
DENTRO DE LAS 48 HORAS SIGUIENTES AL EGRESO DEL
SERVICIO
Categoría ámbito sistémico
Estructura
()
Proceso
( x) Resultado
(x)
Dimensiones
Accesibilidad ( ) Continuidad
(x) Pertinencia
( x)
Oportunidad ()
Seguridad
(x)
Nombre
DEFINICION OPERACIONAL
Fórmula: Numerador
Fórmula: Denominador
Unidad de medida
Valor de los datos
Descripción del cálculo.
Frecuencia de medición
Ajuste por riesgo
Utilización del Indicador
VARIABLES
Nombre
Fuente primaria
Unidad de medida
Frecuencia de medición
Número de reingresos en las 48 horas siguientes al alta de una atención de
urgencias.
Número total de pacientes atendidos por urgencias.
Porcentaje de reingreso antes de las 48 horas en los servicios de urgencias.
Los datos deben expresarse en porcentaje de pacientes que reingresaron al
servicio de urgencias antes de las 48 horas después de haber sido dados de
alta.
El mejor resultado será el más cercano a 0, pero este debe compararse con
los parámetros establecidos como de reingreso esperado, común y adecuado
según la evolución clínica del paciente.
Numerador: Numero de pacientes que habiendo sido atendidos en los
servicios de urgencias, reingresan a estos antes de 48 horas de haber sido
dados de alta.
Denominador: Número total de pacientes que fueron atendidos en el
servicio de urgencias en el mismo período.
Este indicador debe ser llevado en forma trimestral, realizando consolidados
semestrales y anuales.
Existen casos en los que la evolución de la patología del paciente no
responde a los protocolos o mejores prácticas médicas, sin que por esta
razón pueda inferirse una falla en la calidad de la atención. Por esto es
necesario comparar el indicador frente a los registros históricos de la
institución y a los de otras entidades de características similares,
identificando el margen de reingreso esperado.
El reingreso de los pacientes a los servicios de urgencias se presenta con
frecuencia, como consecuencia de un deficiente abordaje y la solución del
problema que generó la consulta o fallas en la calidad de la información dada
al usuario sobre la evolución del evento médico que la generó. Por esta
razón, este indicador puede constituirse como un signo de alarma sobre la
calidad de los servicios prestados.
NUMERADOR
DENOMINADOR
Número de reingresos en las 48 horas Número
total
de
pacientes
siguientes al alta de una atención de atendidos por urgencias.
urgencias.
Registros de los servicios de Registros de los servicios de
urgencias.
urgencias.
Número (cantidad)
Número (cantidad)
Trimestral (consolidado semestral y
Trimestral (consolidado semestral y
anual)
anual)
71
Nombre
Categoría ámbito sistémico
Dimensiones
FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR NÚMERO 12
TASA DE MORTALIDAD HOSPITALARIA
Estructura
()
Proceso
( ) Resultado
Accesibilidad (x) Continuidad
(x) Pertinencia
Oportunidad (x)
Seguridad
DEFINICION OPERACIONAL
Definición
Interpretación
Límites de la Interpretación
Método de Cálculo
Fuente
Unidades de medida
Frecuencia de medición
(x)
(x)
(x)
Proporción de pacientes que egresaron por muerte respecto al total de
pacientes egresados en un período.
Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de la institución
hospitalaria, esto quiere decir que tiene que ver con la disposición y gestión
de recursos para la atención, como también con la capacidad técnicocientífica ofrecida.
Este índice de mortalidad hospitalaria es necesario estudiarlo con otros
aspectos que tienen que ver con las condiciones premórbidas del paciente,
por ejemplo en trauma agudo, quemados etc. Además depende del nivel de
complejidad de que se trate y los servicios que se presten, tales como:
Unidad de Cuidado Intensivo o Unidades de Recién Nacidos, Servicios de
Trauma Agudo.
Numerador: Número de egresos por muerte.
Denominador: Número total de egresos en el período
Multiplicado por la base de 100
Registros de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Número de egresos hospitalarios
Número de egresos por muerte
Mensual
Mensual
72
3.2 Metodología de Aplicación del Sistema de Indicadores de Calidad
Para desarrollar el tema objeto de este capítulo, es necesario retomar algunos conceptos teóricos sobre
los indicadores, su identificación, su utilización, en qué consiste el Sistema de Monitoreo Mediante
Indicadores y la metodología para su implementación.
3.2.1. Los Indicadores: Los indicadores son medidas usadas en el tiempo, para determinar el
desempeño de funciones o procesos, para evaluar la adherencia a un estándar o el logro de metas de
calidad. Adicionalmente se definen como valores cuantificables que pueden usarse en la evaluación de
elementos de estructura, de proceso y de resultado de la atención en salud y proporcionan una imagen
del estado de la calidad en una organización. Pueden expresarse en tasas y porcentajes, por ejemplo de
las infecciones intrahospitalarias, de mortalidad; como también basarse en el seguimiento de eventos
centinelas o eventos adversos, tales como reacciones a medicamentos, caídas de pacientes y manejo de
errores. Los indicadores deben cumplir con características como la validez, objetividad, poder ajustarse
por riesgo o severidad y ser extraídos de bases de datos, no deben ser muchos y deben seleccionarse
por consenso, sobre los procesos críticos identificados como críticos. (Rooney L. A., Vam Ostemberg,
P.R. 1999)
3.2.2. El Sistema de Monitoreo mediante la utilización de Indicadores de Calidad: el sistema de
monitoreo mediante indicadores de calidad corresponde a un conjunto de herramientas de evaluación
que permiten obtener información sobre los principales problemas a estudiar por las organizaciones de
salud, dentro de los cuales están los indicadores entre sí, la utilización de un instrumento o cuestionario
de evaluación del grado de desarrollo del sistema de garantía de calidad en las instituciones, con el
propósito de indagar sobre la capacidad de las instituciones para la implementación del sistema de
monitoreo; el análisis de la variación en los procesos identificados para el seguimiento, el
establecimiento de acciones de mejora de los procesos y resultados, en términos de efectividad,
eficiencia y el cumplimiento de las normas mínimas de la calidad, así como los mecanismos
implementados para la difusión de la información obtenida.
En la implementación de este sistema se requiere de algunos pasos previos orientados a determinar el
alcance y nivel de aplicación del mismo. Estos pasos podrán identificarse como: 1. La definición del
Nivel de Desempeño en que se encuentra la institución; 2. La identificación de las Funciones Claves; 3.
73
El diseño de los indicadores; 4. El establecimiento de los estándares; 5. La utilización de Bases de
Datos; 6. El Análisis y Seguimiento de la Información; 7. Las acciones de Mejoramiento y 8. La
presentación y difusión de la información obtenida.
3.2.3. Definición del nivel de desempeño: Para la definición del nivel de desempeño, las
instituciones deben autoevaluarse y determinar el grado de desarrollo de su Sistema de Calidad,
identificar los procesos clave objeto de evaluación, los recursos disponibles, las metas a alcanzar de
manera cuantificable, la capacidad para liderar el proceso de calidad en términos de compromiso con la
filosofía de mejoramiento continuo, la identificación y desarrollo de las competencias y habilidades con
que cuenta la institución. Para la implementación de un sistema de monitoreo por indicadores de
resultados, éste debe tener en cuenta el tipo de resultados a ser medidos, la relación entre la medida de
resultado y el establecimiento de estándares, cómo serán colectados los datos, como serán agrupados,
cómo serán utilizados los datos para los procesos de referenciación o identificación de mejores
prácticas y acceso de los datos al público, entre otros. (Rooney L. A., Vam Ostemberg, P.R. 1999)
3.2.4. Identificación de funciones claves: Para la identificación de funciones claves es necesario
tener en cuenta, aquellas que están directamente relacionadas con los efectos en el paciente y su familia,
como son: los deberes y derechos, las necesidades iniciales y futuras, la asistencia personalizada, el
impulso de comportamientos saludables y potenciación de la coordinación de la asistencia. Otras
funciones claves a tener en cuenta corresponden a aquellas relacionadas con el Direccionamiento de la
Organización, como son: el Liderazgo, la Gestión del Entorno, de los Recursos Humanos, de la
Información, de la Vigilancia y Control de Infecciones, de aquellos procesos que involucren mayor
posibilidad de riesgo para los usuarios, que presentan alto volumen y altos costos. En este punto es de
importancia fundamental que la organización haya identificado los procesos claves, razón de ser de la
misma.
Es necesario que las instituciones se centren en aquellas funciones verdaderamente importantes, que
sean objeto de evaluación y seguimiento, cuya información sea utilizada para tomar decisiones y permita
realizar ajustes y establecer acciones de mejoramiento. En este punto se recomienda tener en cuenta, en
una primera etapa, los procesos mínimos establecidos en la reglamentación de habilitación como son el
seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta, la mortalidad hospitalaria, las
infecciones intrahospitalarias; complicaciones quirúrgicas inmediatas, anestésicas, terapéuticas,
especialmente medicamentosas y transfusionales y aquellas complicaciones derivadas de la falta de
74
efectividad de las intervenciones de protección específica y detección temprana. Posteriormente y a
medida que la institución desarrolle y maneje su sistema de monitorización por indicadores podrá
ajustarlos, de manera que su base se amplíe y su orientación hacia las funciones clínicas se fortalezca.
3.2.5. Guías, estándares, base de datos, análisis y seguimiento de la información: Como se
mencionó anteriormente los indicadores deben identificarse por consenso, con la participación de toda
la organización, orientados a procesos y resultados, previa identificación de los procesos prioritarios,
relacionados directamente con la Seguridad y Satisfacción de los clientes o usuarios. El Sistema de
Monitorización debe ser liderado por la alta dirección de la institución, de manera que se garantice su
implementación, funcionamiento, su confiabilidad y la utilización de sus resultados para la toma de
decisiones. Para optimizar la utilización de los recursos del sistema y lograr un mayor impacto del
mismo, es recomendable organizar una estructura en “cascada”, es decir que incluya la definición de
niveles, el desarrollo de indicadores que atraviesen todos los niveles, así como indicadores propios de
cada nivel y según las necesidades del servicio. Los indicadores deben ser mas administrativos y globales
en el nivel más alto y más específicos y clínicos en los niveles básicos.
Los estándares corresponden a documentos obtenidos por consenso para el cumplimiento de un
objetivo, definición del desempeño, capacidad, método, procedimiento,
responsabilidad,
deber,
autoridad, concepto, etc; con el objetivo de unificar y simplificar criterios, de manera que sean
convenientes y benéficos para las personas involucradas. (Restrepo, F. R. Monitorización de
Indicadores, mayo 2002, sin publicar). Estos se obtienen con la información obtenida periódicamente y
después de consultar las necesidades y expectativas de los usuarios, mediante la utilización de
herramientas como la Gerencia de Procesos. (Gerencia de Procesos, Vía Salud 2001)
3.2.6. Análisis y Evaluación de la información: Para el análisis y evaluación de los resultados
obtenidos durante el proceso de monitorización es necesario capacitar al personal en la filosofía del
mejoramiento continuo, en la reglamentación de calidad en nuestro país, en la identificación de
procesos prioritarios, la utilización de formatos de registro y obtención de la información, manejo de
bases de datos para la consolidación, generación de los reportes, metodologías de consenso para la
discusión de la información. Adicionalmente al procesamiento de la información, es de importancia
fundamental tener claridad sobre conceptos de Variabilidad y Control Estadístico. En este sentido se
presentan los siguientes conceptos:
75
3.2.6.1. Variabilidad natural y Control Estadístico: El concepto de “variabilidad”, en el ámbito
sanitario según J.C. Benneyan, puede ser planteado así: “muchos procesos exhiben alguna variabilidad,
cuyas causas pueden ser clasificadas en dos categorías: “natural” o “no natural”. La variación natural de
un proceso es la variación sistémica inherente como parte regular del proceso. Algunos ejemplos de
“causas comunes” de la variabilidad natural podrían incluir la duración del día, el censo del hospital y
el “case-mix”, peso y condiciones físicas de los pacientes, otras diferencias entre pacientes y variaciones
en los comportamientos y demografía. Dado que ellas son causadas por fuentes regulares dentro del
proceso o su entorno, los datos que representan la variación natural, pueden ocurrir en frecuencias
predecibles y relativamente comunes. (Benneyan, J.C. 1998).
Por el contrario, los resultados u observaciones en el proceso que tienen muy pocas probabilidades de
ocurrencia, usualmente representan desviaciones del proceso regular y sugieren que el proceso
fundamental ha cambiado, para bien o para mal, debido a la variabilidad atípica, no natural que podría
señalarse por la ruta de causas asignables en el manejo de la intervención. Ejemplos de “causas
especiales” de variabilidad no natural podrían incluir cambios en los procedimientos clínicos, falla en
la habilidad, falla del equipo, nuevo staff y cambios en la demografía de la población, tasa de la
enfermedad o la fisiología del paciente.
De otra parte, el término “control estadístico” se refiere a la estabilidad y predictibilidad de un proceso
sobre el tiempo y el tipo de variabilidad que existe. Un proceso que es completamente estable en el
tiempo exhibe solamente variabilidad natural, la cual es comportamiento aleatorio regular que
permanece inalterado y al cual se refiere como estando en un estado de control estadístico.
Inversamente, un proceso que cambia respecto a su norma exhibirá variación natural y será referido
como estando fuera de control estadístico.
3.2.6.2. Análisis de la Ruta Causal. (Root Cause Analysis). El análisis de la ruta causal es un proceso
para identificar los factores básicos o causales que subyacen en la variación del desempeño, incluyendo
la ocurrencia o posible ocurrencia de un evento centinela. Este análisis se enfoca primariamente a los
sistemas y los procesos, al progreso de las causas especiales, las causas comunes, a través de la pregunta
repetitiva porqué?, porqué y porqué?. Su meta es el rediseño para la reducción del riesgo, con la
utilización de una serie de preguntas que pretenderán ir de lo general a los especifico y de lo superficial
a las causas reales que originaron el problema.
76
A continuación se transcribe, en una traducción libre, los pasos recomendados por la JAHC, para
realizar un Análisis de la Ruta Causal:
Asignar un equipo para la evaluación del evento centinela, incluyendo personal de todos los niveles
estrechamente ligados al asunto a evaluar, inclusive aquel con capacidad de decisión. Este equipo debe
tener sus miembros claves y líderes claramente identificados, reunirse tan frecuente como sea necesario,
estar facultado para hacer su evaluación y los cambios o recomendaciones para los cambios, disponer
de los recursos necesarios, incluido tiempo para hacer su trabajo, contar con una estructura y procesos
definidos para moverse hacia delante. Establecer una vía de comunicar su progreso y hallazgos a la alta
dirección y mantener informados a los directivos. Es muy importante que el equipo pueda crear un plan
de alto nivel, que incluya fechas para las cuales pueda llevar a cabo objetivos específicos de tal manera
que tenga un referente contra el cual guiar y medir su progreso.
Mediante una lluvia de ideas se puede identificar todas las causas posibles o potenciales, siguiendo las
reglas tradicionales tales como “no hay idea mala” y no expresar comentarios de las ideas. Es necesario
mantenerse enfocado en el proceso, no en la gente. Hacer preguntas de “porqué”, buscar las causas
encubiertas hasta que su comprensión haya explorado exhaustivamente todas las posibles preguntas y
causas. La importancia de esta etapa no debe ser subestimada. Ella proveerá la sustancia inicial para su
análisis sin la cual no se podrá proceder. Seguidamente ordene y analice su lista de causas, construya un
diagrama de causa y efecto. Posteriormente se empezará determinando el proceso o sistema con cada
causa, si es una causa especial o común en el sistema. Es posible encontrar que una misma causa sea
especial en un proceso y una común en otro. El proceso de hacer un diagrama de flujo puede ser útil.
No se debe esperar hasta acabar el análisis causal para empezar a diseñar e implementar los cambios,
éstos podrían ser no sólo apropiados, sino necesarios y podrían necesitarse para reducir un riesgo
inmediato. Además, podrían se parte de un ciclo de Planear-hacer-estudiar-actuar para probar el
proceso de rediseño antes de implementarlo extensamente en la organización. Finalmente podrían
existir causas adicionales encubiertas, que fueron previamente enmascaradas, pero que son críticas para
su búsqueda de la ruta causal. Periódicamente debe evaluar el progreso para hacer ajustes.
Repita ciertas actividades como la lluvia de ideas, el diagrama de causa y efecto para mejor identificar
partes de un proceso y definir el blanco de las mejoras, tantas veces como sea necesario. Además de
hacer mejoras intermedias a lo largo del trabajo, no pare su análisis antes de identificar la ruta causal y
tomar la acción correctiva. Enfoque los esfuerzos de mejora en el sistema global. Solo los sistemas
globales pueden ser rediseñados para eliminar las causas comunes de variación. Rediseñe para eliminar
77
la ruta causal. Esto puede involucrar cambios en el entrenamiento, las políticas, los procedimientos, las
formas, el equipo, etc. (Fuente: Joint Commission On Accreditattion Of Healthcare Organizations:
Root Cause Analysis)
3.2.7. Análisis de Acciones de Mejora: Se deben buscar las estrategias y acciones que permitan
corregir el problema determinado anteriormente y canalizar los que sean del manejo de otros grupos
En esta fase es muy importante tener en cuenta el grado de cumplimiento de los criterios, puesto que
así podrá determinar en cual de las causas es en la que irá a trabajar para generar mejora, así como el
impacto esperado de las acciones que se desarrollen de manera que se alcance una relación costo
efectividad que justifique tales acciones. Igualmente hay que tener cuidado de que las acciones que se
determinen estén integradas y coordinadas con las que se desarrollarán para impactar los otros
problemas que haya decidido enfrentar el programa de calidad. También en está etapa se podrán utilizar
técnicas sobre priorización de problemas.
3.2.7.1. Priorización de Problemas. Con base en los problemas detectados, se debe proceder a
agruparlos en orden descendente según la importancia. Los criterios con los cuales se haga tal
priorización pueden ser establecidos por expertos, pero siempre utilizando alguna de las técnicas de
consenso que eviten la inútil dispersión de los esfuerzos en elucubraciones interesantes desde el punto
de vista teórico pero con poco efecto como orientadores de un plan de acción específico.
Por consenso y de acuerdo al análisis de los problemas según los criterios establecidos para la
priorización de problemas, se analizan los problemas y da un orden de importancia, como se observa
en el siguiente ejemplo:
1. Infecciones Postoperatorias
2. Mal Manejo De Desechos Cortopunzantes
3. Falta Colaboración De Los Pacientes En La Higiene
4. No Hay Dispensadores De Jabón De Pedal
5. No Hay Descripción Quirúrgica
6. No Hay Protocolo De Antibióticos
7. Cancelaciones Por Falta De Suministros En Ortopedia
8. Pacientes Sin Consulta Preanestesica
9. Relación Oferta Demanda
10. Falta Actualización Para Los Profesionales
78
3.2.8. Implantación de Acciones de Mejora: La sistemática de la implantación estará estrechamente
ligada a la planificación de diferentes estrategias para favorecer el cambio y tratar las resistencias que
todo cambio provoca. Por lo tanto se deberá trabajar en buscar acciones para lograr el cambio y
detectar las posibles resistencias, el motivo de las mismas y las acciones a tomar.
3.2.9. Reevaluación: Una vez implantadas las acciones de mejora se evalúan el impacto frente a los
criterios de evaluación definidos, se harán los correctivos o ajustes necesarios de acuerdo con los
nuevos resultados y si se identifican nuevos problemas se repetirá nuevamente el ciclo. (Restrepo, F.
R.. 2000)
Para la definición de los indicadores diseñados en el presente trabajo se revisaron los indicadores de la
Superintendencia Nacional de Salud, los diseñados por el Ministerio de Protección Social en el estudio
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, contratado con el Consorcio del Centro de Gestión
Hospitalaria, los desarrollados en el anexo técnico de la Resolución 1439 del 2002, sobre el Sistema
Único de Habilitación, los indicadores de la AJCHA y en Manual de la Organización Panamericana de
la Salud sobre Garantía de la Calidad de 1996.
3.2.10. Implementación del Sistema de Monitoreo por Indicadores en la Prueba Piloto: Para la
implementación del Sistema de Monitoreo por Indicadores en las IPS de la Prueba Piloto, se invitará a
las instituciones a participar en el proyecto y aquellas que decidan ser incluidas en el marco de la
muestra diseñada, serán seleccionadas al azar. Estas instituciones deberán formalizar su intención de
participar en el proyecto, mediante la presentación de una solicitud por parte del Representante Legal,
incluyendo el informe de la autoevaluación desarrollada, de conformidad con el cuestionario
suministrado por el estudio, un plan para la implementación de los indicadores que incluya: los
antecedentes de calidad, los objetivos establecidos, la metodología diseñada para la aplicación de los
indicadores, recursos asignados, tiempo proyectado para su ejecución y la presentación del líder del
proyecto.
Una vez agotada la presentación de la documentación, se procederá a la evaluación documental y
posteriormente se realizarán visitas por el equipo definido para evaluar en campo la concordancia de la
documentación, con los informes presentados. Esta evaluación se realizará mediante la asignación y
cumplimiento de puntajes.
Al inicio del proyecto se realizarán reuniones conjuntas con las organizaciones definidas en la prueba
piloto, en las que se discutirá la metodología a utilizar, para homologar conceptos y definir, por
79
consenso, las metas a lograr, el tiempo para su cumplimiento y el procedimiento que será utilizado para
la medición de los compromisos adquiridos. En este momento se adoptará y firmará la carta de
compromiso de la ética de las organizaciones. Durante el desarrollo de la prueba piloto se invitarán
expertos en Calidad, para la discusión de temas, así como de las dudas surgidas en el proceso por los
participantes y posibles ajustes requeridos.
Se presentarán informes trimestrales y semestrales, según el Plan diseñado por las instituciones, los
cuales serán conjuntamente analizados y retroalimentados. Una vez se termine el proyecto se presentará
un informe consolidado de las IPS que hayan presentado su información, el cual será divulgado
mediante presentaciones, publicaciones y charlas.
80
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Garantía de Calidad de Instituciones Prestadoras de Servicios de salud. Centro de Gestión
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83
GLOSARIO DE TERMINOS
1. Auditoria de la Calidad: es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de
Habilitación. Los procesos de auditoria serán obligatorios para las entidades departamentales, distritales
y municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de
salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina
prepagada.
2. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica: La realización
de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; y la comparación
entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante
guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
La auditoría base de este documento para todos los efectos se entenderá como auditoría de la calidad de la atención en
salud, definida en los términos contenidos en el artículo 14 del Decreto 2174 de agosto de 1996 como “la evaluación
sistemática de la atención en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de los servicios”. Significa la
comparación entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas técnico - científicas y
administrativas previamente estipuladas para la atención en salud. (2) Se define como un examen sistemático de las
actuaciones y decisiones de las personas con respecto a la calidad, con el objeto de verificar o evaluar de manera
independiente e informar el cumplimiento de los requisitos operativos del programa de calidad o de la especificación o de los
requisitos del contrato del producto o servicioi. (3) Es una iniciativa que busca mejorar la calidad y resultado de la
atención en salud, se examinan sus prácticas contra estándares preestablecidos y se modifica la práctica donde esté indicado
3. Auditoria interna: es uno de los componentes del Sistema de Control Interno, de nivel gerencial o
directivo, encargado de medir y evaluar la eficiencia, eficacia y economía de los controles, asesorando a
la dirección en la continuidad del proceso administrativo, la reevaluación de los planes establecidos y en
la introducción de los correctivos necesarios para el cumplimiento de las metas u objetivos previstos.ii
4. Auditoria externa: en este tipo de auditoria se presenta un cambio en la relación entre los
participantes. El cliente es una organización separada de la del auditado, lo cual es, por supuesto, el
motivo por el que es una auditoria externa
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5. Autocontrol: es una condición que permite a cualquier individuo controlar el proceso de trabajo al
tiempo que lo ejecuta. El trabajador debe: Querer intervenir: debe estar motivado para desempeñar
mejor sus tareas. Saber intervenir: ha de tener la formación necesaria no sólo para saber hacer su
trabajo, sino también para detectar los fallos y corregirlos. Poder intervenir: tiene que estar dotado de la
suficiente autonomía y responsabilidad para poder subsanar, por sí mismo, aquellos errores que se
produzcan en el trabajo
6. Cliente: cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo a la organización) que
recibe cuidados y tratamientos o servicios de la organizacióniii. En el contexto de este manual de
estándares se homologará la palabra cliente externo al de paciente.
7. Código de Ética: conjunto de estándares para la construcción y funcionamiento de los principios de
la moral aplicados a las acciones humanas.
8. Confidencialidad: respeto a los derechos del paciente para controlar la distribución y difusión de
los datos de su enfermedad. Limitación al acceso, a los datos y la información a los individuos que
tengan necesidad, motivo y esté autorizado su acceso
9. Control: conjunto de operaciones encaminadas a verificar y comprobar el funcionamiento,
productividad, de algún proceso de acuerdo con unas directrices y planes establecidos.
10. Efectividad: el grado en que la asistencia médica se presta de forma correcta, según el estado actual
del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el paciente.
11. Eficacia: el grado en que el resultado proyectado o deseado por el paciente es logrado por la
asistencia médica prestada. En la prestación de servicios sanitarios, beneficio o utilidad para el individuo
de los servicios preventivos, terapéuticos o diagnósticos que se le presten.
12. Eficiencia: indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en un proceso para
atender los requisitos de los clientes. Relación entre los resultados (resultados de la asistencia) y los
recursos utilizados para prestar la asistencia al paciente.
13. Estándar: nivel alcanzable y deseable del desempeño contra el cual puede ser comparado el
desempeño actual. En evaluación de la calidad es un valor numérico o rango numérico de variaciones
que especifica el nivel aceptable, adecuado u óptimo de calidad.
85
14. Estrategia: acción de largo y mediano plazo necesaria para alcanzar la visión. Camino que ha de
seguir por la organización para garantizar su supervivencia en el largo plazo. Medios o caminos
escogidos (necesarios) para alcanzar posiciones futuras favorables (metas) con relación a otros
competidores en determinado mercado.
15. Exámenes Diagnósticos: es la suma del número de pruebas y sus técnicas realizadas en las
instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de contribuir a la investigación y
esclarecimiento de las características y circunstancias del estado de salud de los usuarios y sus patologías
(incluye
exámenes
de
laboratorio
clínico,
patológico,
inmunológico,
genético,
biológico,
electrofisiológico, oftalmológico, auditivo, etc.; así como también pruebas imagenológicas invasivas y
no invasivas).
16. Guías de Práctica Clínica: las guías de manejo clínico basadas en evidencia científica son
recomendaciones desarrolladas de manera sistemática que buscan ayudar al médico y al paciente en
decisiones sobre el cuidado apropiado en salud en circunstancias clínicas específicasiv. Las guías de
manejo clínico han sido promovidas como una estrategia para apoyar las decisiones clínicas, buscando
mejorar la efectividad y optimizar costos de los servicios de salud. Promueven una apreciación mas
explícita de los determinantes de la toma de decisiones clínicas y facilitan la estandarización y evaluación
de la calidad de la práctica médica mediante parámetros confiables y científicamente sólidos.
17. Historia Clínica Única: es la historia clínica de los tratamientos ambulatorios archivada en el
mismo lugar de la historia clínica de tratamientos intrahospitalarios hechos al paciente y que es de fácil
acceso y consecución. También incluye los resultados de los exámenes clínicos, radiológicos y de
laboratorio realizados al paciente.
18. Infecciones nosocomiales (u hospitalarias): todas las infecciones que se presentan en el hospital,
excepto los casos en los que el paciente ingresa con la infección activa o en período de incubación.
Infecciones adquiridas en el hospital que no se ponen de manifiesto hasta después del alta. Infecciones
entre el personal sanitario
19. Indicador: La Joint Commission define que un indicador de calidad “... es una medida cuantitativa
que puede ser usada para monitorizar y evaluar la calidad de las funciones claves del gobierno, la
administración, clínica y de soporte, que afectan los resultados del paciente. Un indicador no es una
medida directa de la calidad. Sin embargo, es un instrumento que puede ser utilizado para evaluar el
86
desempeño y puede dirigir la atención a los asuntos potenciales del desempeño que podrían requerir
mas intensiva revisión dentro de una organización.”
20. Insumos: son los recursos humanos, financieros, de infraestructura, materiales, etc., que utilizan
una institución para producir servicios.
21. Monitoreo: se refiere a la vigilancia constante y la medición sistemática de un fenómeno, se utiliza
para detectar tempranamente cualquier alejamiento del buen manejo o estándar del proceso y su
corrección inmediata. Se utilizan criterios explícitos para temas considerados como importantes,
esenciales o básicos, manejados en condiciones específicas.
22. Oportunidad: dimensión de la actuación referente a la manera en que se presta la asistencia o se
realiza una intervención en el paciente en el momento más beneficioso o necesario
23. Personal: funcionarios que laboran en o para la organización. Incluye a los profesionales de la
salud, a los profesionales de áreas diferentes de la salud y a los demás trabajadores no profesionales de
cualquier nivel.
24. Pertinencia: cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al objetivo que se trate.
25. Proceso: el concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de causas que provocan un
o unos efectosv. La Joint Commission lo define como una serie de acciones, sucesos, mecanismos, o
pasos interrelacionados y orientados hacia un objetivovi. Vicente Falconi lo define como la secuencia de
tareas organizadas, repetitivas que producen un resultado (producto/bien/o servicio) predeterminado, y
tienen un solo responsablevii. En este documento se entenderá por proceso una forma de articular el
conjunto de actividades, prácticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos
repetitivos con los cuales opera una organización.viii
26. Productividad: es la relación entre la cantidad de un bien o servicio y la cantidad de factores que
han servido para producirlo. La productividad se relaciona con la capacidad de los recursos para
producir o no los servicios necesarios.
27. Producto: es la combinación de bienes y/o servicios que se ofrece al mercado para su adquisición,
uso o consumo y que satisface una necesidad o un deseo. Así los productos en salud pueden verse
representados en una glicemia, una curva de glicemia, una apendicectomía, una curación de una herida,
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la atención de un parto, un día de hospitalización o una comida. La definición de cada uno de los
productos lleva implícita un costeo y una fijación de precio, pues cada producto se debe manejar como
un ente independiente. Habitualmente suele distinguirse entre productos intermedios y finales. Los
productos intermedios (outputs) se refieren a las diversas actividades que (de forma diferenciada según la
naturaleza del producto) se integran en el proceso global de producción componiendo el producto final;
mientras que los productos finales (Outcomes) se refieren a la integralidad de tales bienes o servicios, que
constituyen en cada caso los objetos básicos (unitariamente facturables) de la actividad considerada.
28. Resultado (Outcomes): efecto y consecuencia de la actuación (o no actuación) de una función o
proceso(s).
29. Resultado de Calidad: es un cambio en el estado actual y futuro de la salud del paciente, en sus
aspectos físico, fisiológico y social que pueden ser atribuidos al antecedente de la atención médica.
30. Triage: es un término de origen francés que significa clasificar para definir prioridades; se aplica en
la medicina de desastres para establecer no cuáles pacientes están más graves, sino para establecer el
orden en el cual deben ser manejadas (rescate, estabilización, remisión, tratamiento).
31. Unidad Funcional: conjunto organizado de factores o recursos productivos que interactúan de
una manera armónica, se encuentran bajo el control de un centro de decisión único y están dedicados a
la obtención de productos o resultados concretos.
32. Validez (de datos): verificación de la corrección de los datos, refleja una situación verdadera.
También se refiere a la característica de un instrumento de medir lo que se propone medir.
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