TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 1. EPIDEMIOLOGIA - - - Los más frecuentes (como grupo): o GLIOMAS: 40% del total de tumores del SNC Dentro de ellos, el Glioblastoma multiforme o Astrocitoma maligno, es el tumor aislado más frecuente: Representa el 20% del total de Tumores SNC Por tanto el 50% de los Gliomas son astrocitomas malignos. Los segundos en frecuencia o METASTASIS: Son El 23% de los Tumores S.N.C. 3º Meningiomas: El 17% 4º Adenoma de Hipófisis 5% Otros: Schwanoma 5%; Linfoma 3%; Otros 7% Ante una metástasis en el SNC la causa más probable de tumor primario es: Hombre Cancer de Pulmon Mujer Cancer de Mama Ante un tumor sistémico, el que más tendencia tiene a metastatizar en SNC es el Melanoma MIR 95-98, 104 MIR 99-05, 123 LA PREGUNTA: MIR 99-05, 123 Alteraciones genéticas o Astrocitomas: Cromosomas 10p, 17p (mutación del antioncogen p53) GBM: Amplificación del gen EGFR o Oligodendrogliomas: 1p y 19q o Meningiomas: 22q 2. CLINICA GENERAL Tres tipos de Manifestaciones: a. Hipertensión intracraneal: a. Cefalea ( síntoma inicial en la mitad de pacientes con tumor cerebral, lo más frecuente ), vómitos, papiledema, diplopia. b. Más frecuente en tumores que asocian hidrocefalia = fosa posterior ). c. Dejada a su evolución provoca la herniación cerebral. b. Convulsiones de debut en el adulto. c. Sintomatologia psiquiátrica: tumores frontales, temporales o diencefálicos. - Sintomatologia Particular o Neurinoma del Acústico o Adenomas Hipofisarios HEMORRAGIA INTRATUMORAL - Es frecuente en los siguientes tumores primarios: o Glioblastoma multiforme o Oligodendroglioma o Hemangioblastoma - También tienen tendencia a sangrar los Tumores Metastásicos: o Melanoma o Carcinomas de Pulmon Tiroides Riñon o Coriocarcinoma. 3. DIAGNÓSTICO GENERAL o o o RM con Gd. Secuencias especiales de RM: Perfusión para vascularización tumoral y grado Espectroscopia con correlación patrón bioquímico-tipo histológico RM funcional para cirugía en áreas elocuentes TC sólo superior para ver relaciones con estructuras óseas (hiperostosis, destrucción), o en tumores calcificados (meningioma, oligodendroglioma) PET (útil para elección de “blanco metabólico” en biopsia estereotáxica) y SPECT para diferenciar radionecrosis de recidiva tumoral Se precisa siempre de diagnóstico anatomopatológico antes de comenzar tratamiento adyuvante (salvo glioma troncoencefálico, localización extremadamente riesgosa) 4. TRATAMIENTO GENERAL 1) Cirugía asistida de marco estereotáxico, neuronavegador, ultrasonidos, endoscopia, microscopio quirúrgico, monitorización neurofisiológica intraoperatoria, mapping… técnicas que permiten resección más radical. Complicaciones (más frecuentes en pacientes mayores y con déficits neurológicos prequirúrgicos): 1-3% mortalidad, 2-3% crisis epilépticas postquirúrgicas, 15% emperoramiento neurológico (transitorio o permanente). 1-2% infecciones, 1-5% hematomas postquirúrgicos La biopsia estereotáxica es preferida en pacientes ancianos, en mal estado, lesiones profundas, múltiples o infiltrativas, pequeñas o en áreas elocuentes. Segura pero con errores al subestimar el grado tumoral. 2) Radioterapia. Fotones desde bomba de cobalto o acelerador linear. Paliativa, de especial utilidad en gliomas de bajo y alto grado y metástasis. Curativa en germinomas Para reducir efectos secundarios se fracciona la dosis (en 2530 sesiones) y se limita el campo irradiado a la “diana” tumoral con el mínimo margen posible peritumoral Radiocirugía y gamma knife: variantes que permiten mayor dosis en una única sesión y con campo más circunscrito(utilidad en lesiones de <3 cms), para metástasis, meningiomas, neurinomas del acústico, gliomas y malformaciones arteriovenosas Otras variantes: braquiterapia intersticial, partículas pesadas (ciclotron, de especial utilidad en tumores de base del cráneo: hipofisarios) - - 3) cordomas, condrosarcomas, adenomas Efectos secundarios de la RDT: Agudos (horas-días): cefalea o deterioro neurológico por edema Precoces (semanas-meses): desmielinización reversible con deterioro neurológico, responde a corticoides. Letargia, fatiga, pérdida de memoria Tardíos (años): RADIONECROSIS a veces indistinguible de la progresión tumoral, no responde a corticoides. Demencia en distintos grados. Nueva neoplasia (glioma, meningioma) Quimioterapia Más uso en tumores pediátricos (meduloblastoma y tumores neuroectodérmicos primitivos) Uso en glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico en el adulto (recidivas). Mayor quimiosensibilidad en oligodendrogliomas malignos Inconvenientes: i. Dificultad de paso de la barrera hematoencefálica (opciones intrarterial y polímeros intratumorales de carmustina en recidivas de tumores gliales malignos) ii. Resistencia al tratamiento iii. Toxicidad: mielosupresión e incluso neurotoxicidad Opciones: o Temozolamida. El más usado o Nitrosoureas. Lomustina (CCNU) oral y carmustina (BCNU) intravenosa o Procarbazina, vincristina (polineuropatías como efecto secundario), útiles también en linfomas. En pautas combinadas con lomustina (PCV) o Cisplatino o Nuevos agentes antiangiogénicos: Bevacizumab 5. METASTASIS CEREBRALES - Un 25% de los Canceres Sistémicos dan metástasis cerebrales Epidemiologia o Metástasis más frecuentes: pulmon (sobre todo el oat cell) y mama o Mayor tendencia a metastatizar a SNC: melanoma (50%) Radiológicamente típica imagen en la unión sustancia grisblanca (supra o infratentorial) con captación del contraste en anillo y marcado edema perilesional. En la mitad de casos son múltiples Obligatorio el estadiaje tumoral. Tratamiento: o o o o El edema responde bien a la dexametasona Radioterapia holocraneal (en casos seleccionados además radiocirugía). Si metástasis única y accesible además se indica cirugía. La quimioterapia es útil sobre todo en pacientes donde: MIR 95-98, 58. MIR 95-98, 112 la metástasis cerebral es el debut diagnóstico en las de oat cell, mama, testicular o coriocarcinoma opción en enfermedad sistémica no controlada MIR 2009, 70 Metástasis cáncer mama 6. TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS 1. GLIOMAS Tumores derivados de células oligodendrocitos o células ependimarias gliales: astrocitos, CLASIFICACION GLIOMAS ASTROCITARIOS (los más frecuentes) o GRADO I Incluye el astrocitoma pilocítico y el astrocitoma subependimario (esclerosis tuberosa) o GRADO II (ASTROCITOMA DE BAJO GRADO) o GRADO III (ASTROCITOMA ANAPLASICO) o GRADO IV (GLIOBLASTOMA MULTIFORME, con necrosis y proliferación endotelial) El pronóstico depende del grado histológico Los grados III y IV (malignos) pueden ser de novo o progresión desde un astrocitoma de bajo grado preexistente MIR 2007, 228 GLIOBLASTOMA MULTIFORME - 50 % de los gliomas del adulto (el más frecuente y agresivo) - Localización más frecuente: Sustancia blanca de los hemisferios cerebrales - Captación hetereogénea del contraste en RM habitualmente con centro necrótico-quístico, infiltrativo con márgenes mal definidos, marcado edema perilesional - Tratamiento: máxima resección quirúrgica posible seguida de radioterapia y en gran número de casos (recidivan en menos de dos años) quimioterapia - Supervivencia a pesar (carácter infiltrativo) Glioblastoma multiforme Cirugía glioblastoma ASTROCITOMA ANAPLÁSICO o 20% de gliomas de tratamiento óptimo: 9-12 meses o o Imagen sólida en RM con captación de contraste. 24-36 meses de supervivencia a pesar de cirugía + radioterapia + quimioterapia (más usada esta última que en el GBM) Astrocitoma anaplásico ASTROCITOMA DE BAJO GRADO o Pacientes 30-50 años que debutan con crisis epilépticas o RM con lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que no capta contraste o Supervivencia media 5-10 años o A veces se opta por la observación durante un tiempo, pero es preferible un diagnóstico histológico mediante la máxima cirugía resectiva posible (a veces biopsia estereotáxica solamente en lesiones inaccesibles o de áreas elocuentes) o RDT controvertida (se difiere para casos de progresión) ASTROCITOMA PILOCÍTICO o Característico de la edad pediátrica o Típicas localizaciones: cerebelo (masa quística con nódulo mural captante de contrste), vías ópticas, diencéfalo y tronco del encéfalo o La resección quirúrgica completa del nódulo cerebeloso a menudo es curativa MIR 95-98, 74 OLIGODENDROGLIOMA - Variantes: oligodendroglioma y oligodendroglioma anaplásico (también una variante mixta con el astrocitoma = oligoastrocitoma) - Similar epidemiología a equivalentes astrocitarios, pero con mejor pronóstico - Frecuentemente con calcificaciones en su interior ( a veces sangrados) - Anatomía patológica con células “en Huevo Frito” Tratamiento quirúrgico. Mayor radio y quimiosensibilidad (esta última sobre todo en el oligodendroglioma anaplásico con pérdida de la heterocigosidad 1p y 19q) EPENDIMOMA o Más típico de la edad pediátrica o Fecuentemente en fosa posterior o La cirugía puede ser curativa o En variantes malignas se utiliza RDT (o QT en niños muy pequeños para evitar la irradiación craneal) - 2. MENINGIOMA - - - Frecuentes. Benignos más del 90%. Mas frecuente en mujeres (receptores estrogénicos tumorales, asociación con cáncer de mama) de 40 a 60 años Frecuentemente asintomáticos (hallazgo incidental = observación frecuentemente como conducta terapéutica) Hallazgos radiológicos: o Tumores extrínsecos al parénquima cerebral (origen en cap cells de la aracnoides) y bien delimitados o Localización en hoz, convexidad, ala del esfenoides, surco del olfatorio o Frecuentemente calcificados y con hiperostosis adyacente o Captación homogénea e intensa del contraste y con realce en duramadre adyacente (“cola”) Pronóstico determinado por el grado de resección quirúrgico: resección ideal = radical tumoral + base de implantación dural Aquellos irresecables al completo (seno cavernoso, base de cráneo) pueden beneficiarse de RDT o radiocirugía. MIR 99-05, 27 MIR 99-05, 37 Meningioma de la convexidad 3. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC - - No Hodgkin Tipo B (CD20+) en 90% Típico debut clínico con afectación cognitiva: o Afectación de lóbulos frontales, cuerpo calloso y estructuras profundas periventriculares, a menudo multifocal o Visibles en RM con Gd (captación homogénea “algodonosa”, escaso efecto de masa) Diseminación leptomeníngea en 40% de casos: debe obtenerse LCR por punción lumbar para citología Biopsia estereotáxica (procedimiento quirúrgico de elección) Tras ella se administran corticoides: gran sensibilidad a ellos, marcada reducción tumoral en 24-48 h Radioterapia holocraneal y QT con metotrexate a altas dosis (en >60 años sólo QT) Neurotoxicidad secundaria al tto: leucoencefalopatía con demencia, ataxia e incontinencia urinaria Recidivas frecuentes (corticorresistentes) Frecuente asociación en pacientes con HIV: o Después de la toxoplasmosis es la lesión ocupante del espacio intracraneal más frecuente en VIH (SPECT con Tl y PET diferencian) o Relación con infección de linfocitos B por virus de Epstein-Barr (identificable en LCR) 4. TUMORES DEL III VENTRICULO y REGION PINEAL A. REGIÓN SUPRASELAR - CRANEOFARINGIOMAS o Niños. Origen: Bolsa de RATHKE o La localización supraselar provoca alteraciones visuales: hemianopsia bitemporal o Calcificaciones (visibles radiológicamente) y quistes con frecuencia MIR 95-98, 40 MIR 95-98, 120 MIR 99-05, 47 B. III ventriculo - Quistes coloides o Son los tumores más frecuentes del III ventriculo. o Material PAS + o Clinica tipica: Hidrocefalia aguda intermitente por bloqueo intermitente del agujero de MONRO La cirugía endoscópica es resolutiva C. REGION PINEAL - Clinica: o Sindrome de Parinaud (limitación de la mirada vertical por compresión de tubérculos cuadrigéminos superiores) + Hidrocefalia (compresión acueducto silviano) - Variedades histológicas más frecuentes: GERMINOMAS - Los tumores pineales más frecuentes - Pueden localizarse también a nivel supraselar - Más frecuentes en adolescentes varones - Diagnóstico: o Elevación de -FP y β-hCG en suero y LCR marcadores tumorales o Debe hacerse citología en LCR y RM cerebral y raquídea (posibilidad de diseminación leptomeníngea) o En caso de ser negativos los marcadores debe diagnosticarse por biopsia (por endoscopia que permite además resolver la hidrocefalia por ventriculostomía premamilar) - Tratamiento: o Radioterapia (sólo los germinomas son radiosensibles) con opción craneoespinal si se demuestra diseminación leptomeníngea MIR 95-98, 119 Pineoblastoma y Pineocitoma - Radioresistentes. Tratamiento con Cirugía. 5. TUMORES DE LA FOSA POSTERIOR Mayor frecuencia de hidrocefalia y herniación de las amigdalas cerebelosas - Signos cerebelosos. Son propios de: o Hemangioblastoma o Meduloblastoma o Astrocitoma pilocítico - 2/3 de los tumores del SNC pediátricos son infratentoriales (astrocitoma pilocítico cerebeloso, meduloblastoma, glioma troncoencefálico, ependimona), por sólo 1/3 de los adultos (metástasis, neurinoma del acústico, hemangioblastoma) - A.HEMANGIOBLASTOMA o Tumor primario intrínseco más frecuente posterior del adulto o Productor de eritropoyetina o Esporádico o como parte de Von (hemangioblatosis cerebeloretiniana) o Imagen quística con nódulo mural o La cirugía suele ser curativa de la fosa Hippel-Lindau B.TUMORES DEL ANGULO PONTO-CEREBELOSO - Localización extrínseca al parénquima cerebral Más propios del adulto Afectacion de pares craneales VII y VIII Por orden de frecuencia: neurinoma (schwannoma), meningioma, quiste epidermoide MIR 99-05, 105 MIR 2006, 63 C. TUMORES NEUROECTODERMICOS PRIMITIVOS (TNEP) - Niños. - Pueden dar diseminacion leptomeníngea subaracnoideo ( e incluso extraneural) por el espacio MEDULOBLASTOMA - TNEP más frecuente y tumor cerebral maligno más frecuente de la edad pediátrica - Localizacion: o Vermis cerebeloso (en adultos más en hemisferios cerebelosos) o Provoca frecuentemente hidrocefalia - Tratamiento: o Cirugia + RDT craneoespinal o Mal pronóstico si restos tumorales o diseminación por LCR MIR 99-05, 93 6. TUMORES DE LA BASE DEL CRANEO CORDOMA: o o o o Se origina en Restos de la Notocorda Localizaciones tipicas: clivus del esfenoides sacro Tratamiento: Cirugia + Radioterapia (ciclotron) Afectacion de los Pares Craneales Importante! y CARCINOMA NASOFARÍNGEO 7. TUMORES RAQUÍDEOS Y MEDULARES - Representan el 25% de los tumores del S.N.C. 55% Extradurales o Metástasis (linfoma, pulmón, mama, próstata) o Cordomas o Neurofibromas o Mieloma múltiple y plasmocitoma solitario 40% Intradurales extramedulares: o Meningiomas (Mujeres 9/1) y neurinomas (schwannomas) - Clinica General de los Tumores Extramedulares o Sindrome radicular o Sindrome de compresion medular (tipo hemisección medular de Brown-Sequard) o Tumores del Cono Medular y cola de caballo sindrome especial Clinica similar a hernia discal: dolor lumbar, en gluteos y piernas. Afectacion de Esfinteres Diagnóstico Diferencial con Hernia discal. 5% Intramedulares o Ependimomas (más frecuentes en filum terminale) y, menos, los astrocitomas o o Los tumores intramedulares provocan la clinica local acorde a su nivel de localización. Es frecuente el Sindrome Siringomielico DIAGNOSTICO: RM RM Ependimoma filum terminale Cirugía Ependimoma filum terminale TRATAMIENTO o Quirurgico o RDT en metástasis, cordoma, mieloma y variantes malignas de ependimoma o astrocitoma MIR 95-98, 115 MIR 2009, 98 8. SINDROMES NEUROLÓGICOS PARANEOPLÁSICOS. El tumor de origen más frecuente es el broncopulmonar 1. NEUROPATIA PERIFÉRICA - Es el más frecuente de los sindromes paraneoplásicos neurológicos. Axonal la más frecuente 2. OTROS. - - ACV por estados paraneoplásicos de hipercoagulabilidad Sindrome miasteniforme de Eaton Lambert: i. Cáncer de pulmón. ii. Anticuerpos anti canales presinápticos del calcio. Encefalomielitis (Ac-antiHu): Degeneración cerebelosa (Ac-antiYo) Recordar la carcinomatosis meníngea como opción de afectación del SNC por neoplasia (frecuente sobre todo en Ca mama,linfoma no Hodgkin y Ca pulmonar) 8. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER: SINDROME Delirio-confusión AGUDAS CRÓNICAS CAUSA Glucocorticoides Ifosfamida Crisis epilépticas Ciclosporina Sindromes focales Metotrexate transitorios Sindrome cerebeloso Arabinósido-C Mielopatia MTX, Ara-C intratecal Neuropatia Vincristina, Cisplatino Leucoencefalopatia MTX intratecal, Radioterapia Mielopatia Radioterapia Tumores cerebrales Radioterapia