OMIC Solicitud de mediación en materia de Consumo Registro de entrada Datos de la persona reclamante Nombre y apellidos / Razón social DNI/NIE/CIF Domicilo a efectos de notificaciones Nº Municipio / Provincia Código postal Dirección de correo electrónico Piso Puerta Teléfono Datos de la persona representante (sólo en caso de que la persona reclamante sea una razón social) Nombre y apellidos DNI/NIE Datos del establecimiento reclamado Nombre de la empresa o razón social CIF Domicilio Nº Municipio/ Provincia Código postal Dirección de correo electrónico Piso Puerta Teléfono Motivo de la solicitud de mediación Explique los hechos y razones que motivan su solicitud de mediación (si necessita más espacio, puede escribir al dorso de la solicitud) Pretensión Concrete aquí su pretensión de la manera más clara y breve posible Relación de documentos que se aportan Adjunte los documentos como la factura, recibo, tiquet, albarán, presupuesto, contrato, o de cualquier otra tipología necesarios para la tramitación y relaciónelos: 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________ 4.______________________________________________ Fecha de la instancia 5.____________________________________________ 6.____________________________________________ 7.____________________________________________ 8.____________________________________________ Firma de la persona reclamante Sra. Alcaldesa del Ayuntamiento de Barberà del Vallès De acuerdo con la Ley 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa a la persona interesada que los datos facilitados serán incluidos en el fichero automatizado del Registro General de documentos, así como en el fichero automatizado del cual es titular el Servicio de la Oficina Municipal de Información al Consumidor del Ayuntamiento de Barberà del Vallès, con las finalidades de tramitar reclamaciones y atender consultas. Sus datos podrán ser cedidos a la entidad contra la cual se reclama o a otro Organismo, con el fin de gestionar la reclamación. La presentación de esta solicitud comporta el consentimiento expreso al tratamiento de sus datos por el fin indicado. Así mismo se le informa que podrá ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente sobre protección de datos, dirigiéndose por escrito a la dirección: Avda. Generalitat 70, 08210 - Barberà del Vallès. Oficina Municipal de Información al Consumidor La Oficina municipal de información al consumidor (OMIC) es un servicio público integrado en los Servicios de atención ciudadana del Ayuntamiento de Barberà del Vallès para atender, asesorar e informar a los consumidores y usuarios. Su reclamación será atendida en esta oficina para iniciar las gestiones de mediación con la empresa y/o los profesionales motivo de la reclamación. Nos comprometemos a mantenerle informado puntualmente sobre las gestiones realizadas.