Calle 5ta A, Número 6020, entre 60 y 62, Repto Miramar, Municipio Playa, La Habana. CUBA. C.P. 11649. Telef: (537) 2164100, 2164147. E-mail: cecmed@cecmed.cu Web: www.cecmed.cu Solicitud de Autorización de Importaciones PARA EL USO EXCLUSIVO DEL CECMED No. Entrada: Fecha: No. de Autorización: Firma: Vigente hasta: DATOS DEL SOLICITANTE Nombre y Dirección de la Institución: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Teléfono:_______________________________ Fax:_______________________________________ Correo Electrónico:_____________________________________ Importador: Representante: Materia Primas farmacéuticas: OTROS DATOS Otras materias primas: Comercializadora: Medicamentos: Contrato No. ___________________________________________________ No. de productos solicitados: _____________ Vía de ingreso: _____________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________________ SOLICITANTE Cargo: ______________________________________________________________ Firma:___________________________Fecha_______________________ Cumplidas las exigencias prescritas en el Reglamento para el Control de Importaciones de Materias Primas, Medicamentos de Uso Humano, Diagnosticadores, Cosméticos y Artículos de Uso Personal o Doméstico de Origen Animal o que contengan componentes de este origen, puesto en vigor por la Resolución Ministerial No. 9/02 del 20 de Febrero del 2002 y en la Resolución Conjunta No. 2/2001 del Ministerio de Salud Pública y el Ministerio de la Agricultura del 5 de Octubre del 2000, se autoriza importación de los __________ productos cuyos datos se describen a continuación: PARA EL USO EXCLUSIVO DEL CECMED No. No. Entrada: No. de Autorización: Vigente hasta: DATOS SOBRE EL PRODUCTO Código: _____________________________________ Descripción: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Fabricante y país: ____________________________________________________________________ País de origen: __________________________ País de procedencia: __________________________ Cantidad: ______________________________ Lote: _______________________________________ Institución de destino: ______________________________________________________________ Finalidad: _________________________________________________________________________ ADJUNTOS: 1. Copia del Certificado de análisis del lote: SI NO 2. Certificados del(los) Servicio(s) Veterinario(s) del(los) país (es) de origen: SI NO 3. Para medicamentos y materias primas que se utilicen en medicamentos, que no estén registrados o no cuentan con Autorización de Comercialización Temporal: - Permiso o autorización expresa del Ministro de Salud Pública: SI NO - Datos del producto (Artículo 16, acápites 4 y 5 incisos a, b y c del Reglamento): SI NO - Certificado de liberación de lote emitido por la Autoridad Reguladora de Medicamentos del país de origen SI NO 4. Para los productos que se encuentran en fase de desarrollo, debe presentarse la justificación de la entidad que investiga del producto de referencia SI NO PARA EL USO EXCLUSIVO DEL CECMED APROBADA: RECHAZADA: SE RECHAZA LA SO LICITUD DEBIDO A: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________________ CECMED Cargo: ______________________________________________________________ Firma:___________________________Fecha_______________________ Registro de la Secretaría del CECMED Tomo_____ Folio___________ No.___________ Fecha_____________ Firma: ___________ INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL MODELO DE AUTORIZACION DE IMPORTACION GENERALIDADES. El modelo para solicitar la Autorización de Importación debe presentarse en Secretaría conjuntamente con los documentos que deben adjuntarse en cada caso, debiendo permanecer el solicitante en la misma hasta que el especialista de Recepción le informa la aceptación o el rechazo de la solicitud, de acuerdo a los procedimientos establecidos. En caso de rechazo el solicitante retirará la documentación. La Autorización de Importación puede amparar uno o varios productos, siempre y cuando correspondan al mismo contrato. Se llenará para cada contrato la primera hoja y tantas segundas hojas como número de productos ampare dicho contrato. PRIMERA HOJA PRIMER BLOQUE. La información de este bloque, es para uso exclusivo del CECMED, por lo que su llenado no corresponde al solicitante. SEGUNDO BLOQUE. Nombre y dirección de la Institución solicitante: Se describirá el nombre oficial completo, Dirección Postal, Número de Teléfono, Fax y Correo Electrónico en caso de disponerse. Importador, Representante o Comercializadora: Se marcará con una cruz según corresponda la Institución que solicita. TERCER BLOQUE. Materia Primas Farmacéuticas, Otras materias Primas o en Medicamentos: Se marcará con una cruz según sea la categoría de los productos incluidos en el contrato. En un mismo contrato no se incluirán productos de categorías diferentes. Contrato No.: Se anotará el número de contrato que corresponda. No. de productos solicitados: Se anotará la cantidad de productos incluidos en la solicitud. Vía de ingreso: Se reflejará el lugar por donde ingresan los productos, o sea puerto, aeropuerto, etc. CUARTO BLOQUE. Nombre del que solicita: Se reflejará el nombre completo del funcionario que solicita la autorización. Cargo: Se reflejará el cargo que ocupa el funcionario que solicita la autorización. Firma: El funcionario que solicita la autorización estampará su firma Fecha: El funcionario que solicita la autorización anota la fecha de confección la misma. PARRAFO FINAL: La información a llenar en este párrafo corresponde al CECMED. SEGUNDA HOJA PRIMER BLOQUE. La información de bloque, es para uso exclusivo del CECMED, por lo que su llenado no corresponde al solicitante. SEGUNDO BLOQUE. Código: Se anotará el código del producto según el Sistema Armonizado de Designación y Codificación de Mercancía. Descripción: Para Materias Primas se describirá: Nombre del producto (comercial y genérico), estado físico, No. de unidades internacionales (cuando proceda) y presentación (tipo de envase y cantidad por unidad). Para Medicamentos se describirá: Nombre del producto (comercial y genérico), dosis, forma farmacéutica, y presentación (tipo de envase y cantidad por unidad). Fabricante: Se reflejará el nombre y el país del fabricante del producto. País de origen: Se reflejará el nombre del país de donde proviene el material de origen animal utilizado en la fabricación del producto. País de procedencia: Se reflejará el nombre del país de donde procede el producto. Cantidad: Se anotará la cantidad del producto que ampara el contrato. Lote: Se anotará el número de lote Institución de destino: Se describirá el nombre oficial completo y el Número de Teléfono de la institución a la que está destinado el producto. Finalidad: Se declarará el uso a que está destinado el producto. ADJUNTOS: Para cada producto se adjuntarán, según correspondan, los documentos relacionados en los puntos 1 al 4 del modelo de Autorización de Importación. TERCER BLOQUE. La información de este bloque, es para uso exclusivo del CECMED, por lo que su llenado no corresponde al solicitante. CUARTO BLOQUE. La información de este bloque, es para uso exclusivo del CECMED, por lo que su llenado no corresponde al solicitante.