Intervalo QT: Medición, patología y tratamiento

Anuncio
Intervalo QT
Medición, patología y tratamiento
Afonso Barroso de Freitas Ferraz
Potencial de acción
Potencial de acción
Intervalo QT
 Representa la sumatoria de
todos los potenciales de
acción de los cardiomiocitos
ventriculares
 Incluye la despolarización y
repolarización ventricular
Medición del Intervalo QT
Se mide desde el inicio del QRS hasta el
final de la onda T
Derivaciones II o V5, V3 y V4.
Incluye onda U?
Medición del intervalo QT
Corrección
 Existe una relación inversa entre la FC y el intervalo QT
 El primer modelo matemático que describe la relación
entre el intervalo QT y el ritmo cardíaco fue publicado
en1920 por Bazett y Fridericia
 Fórmulas: corrección del intervalo QT para una FC
standard de 60 lpm. (segundos!)
 Variabilidad interindividual
 Variabilidad según el tono simpático
Corrección. Fórmulas
Bazett modificada
por Taran y Szilagyi
QTc = QT
√ RR
Fridericia
QTc =
Framingham-Sagie
QTc = QT + 0,154 (1 – RR)
Hodges
QTc = QT + 1.75 (FC - 60)
Sarma
QTc = QT (RR)½
Normograma
QTc = 237 + 0.158 × RR (para FC 60 -100 lpm)
Cobos
QTc =
QT
3√ RR
QT
s
(1+RR)/2
Valores Normales
QTc normal ≤ 440 mseg
QTc anormalmente
prolongado: > 470 mseg
QTc normal ≤ 460 mseg
QTc anormalmente
prolongado > 480 mseg
QTc > 500 mseg : alto riesgo de TdP
Síndrome de QT largo
Síndrome de QT largo
S. QT
Largo
Congénito
Adquirido
SQTL congénito. Introducción
Canalopatía
arritmogénica
Alteración en la
repolarización
Prolongación QT
Arritmias ventriculares
(TdP/FV)
Muerte súbita
Introducción
 Niños y adultos jóvenes aparentemente sanos
 Edad media inicio síntomas: 12 años
 Prevalencia:
 1:2500 nacidos vivos
 S.Jervell y Lange-Nielsen: 1.6-6:106
 10-35% QTc normal
 Importancia
 Parada cardíaca/Muerte súbita personas jóvenes
 Tratamientos efectivos
Clasificación
Sordera
neurosensorial
Variantes
fenotípicas
Sí
S. Jervell
Lange-Nielsen
AR
No
S. Romano
Ward
AD
Herencia
SQTL
SQTL y Genética
Clínica
 Asintomático
 Palpitaciones
 Mareos, presíncopes, síncopes
 Crisis convulsivas
 Muerte súbita
Correlación genotipo-fenotipo
SQTL1
 Subtipo más frecuente y explica 30-35% de
los casos
 Eventos desencadenados más
frecuentemente por estímulos
adrenérgicos(68%): ejercicio, natación
(exposición agua fría)
 ECG: Frecuente una onda T de base ancha
y duración prolongada
Correlación genotipo-fenotipo
SQTL2
 Eventos suelen desencadenarse por
estímulos auditivos súbitos , estrés emocional
y, con menos frecuencia, durante el sueño o
el ejercicio
 Particularmente susceptible a presentar
arritmias en el período posparto y a la hipoK
 ECG: Onda T suele ser de baja amplitud,
bífida, con muescas
Correlación genotipo-fenotipo
SQTL3
 Mayor riesgo de presentar arritmias malignas
durante el reposo o bradicardia.
 Penetrancia cercana al 90%
 Menos sintomático pero más letal que SQTL1
o2
 ECG: Onda T acuminada precedida de
alargamiento del segmento ST.
Correlación genotipo-fenotipo
S. Andersen.Tawil (SQTL7)
Barajas-Martinez H et al. Circ Cardiovasc Genet.
2011;4:51-57
S. Timothy (SQTL8)
Splawski I et al. PNAS 2005;102:8089-8096
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
1) Probabilidad pretest
 Prevalencia 1/2500 nacidos vivos
 Schwartz PJ et al. Prevalence of the congenital long-QT syndrome.
Circulation 2009;120:1761-1767.
 Familiar con SQTL (clínica+genética): 50%
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
2) Historia personal y familiar
 50% de los casos de SQTL tuvieron o tendrán síntomas:
síncope/ síncope+convulsiones/ parada cardíaca
recuperada/ muerte súbita
 Prevalencia de síncopes vasovagales igual a la
población general. No aumenta la probabilidad pretest.
 1ª causa de sobrediagnóstico.
Taggart NW et al. Diagnostic miscues in congenital long QT syndrome. Circulation 2007;
115:2613-2620.
2) Historia personal y familiar
 Indagar en familiares de hasta 3er grado
acerca de
 Muerte súbitas prematuras
 Accidentes y ahogamientos inexplicados
 Historia de “epilepsia” (crisis convulsivas)
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
3) ECG: Consideraciones
 Sólo cuando QTc ≥ 500ms la probabilidad pre-test va a favor de un
caso índice con SQTL respecto a un outlier extremo.


GuíasAHA/ACC/HRS: QTc prolongado- H≥450ms/M≥460ms (percentil95) VPP<1%
Ej: Mujer asintomática sin Htªfamiliar QTc 481ms (>percentil99) VPP<10%
 Medición del QT
 Inclusión onda U: 2ª causa sobrediagnóstico de SQTL
 Importancia de la onda T:
 Variación de la onda T según genotipo
 SQTL1: onda T ancha
 SQTL2 : onda T de baja amplitud y mellada
 SQTL3 : segmento ST prolongado y una onda T estrecha y picuda
 Alternancia de la onda
 Aumento en la dispersión del intervalo QT
 Otros: bradicardia sinusal, pausas sinusales, BAV 2:1, FA
3) ECG: Consideraciones
 Sólo cuando QTc ≥ 500ms la probabilidad pre-test va a favor de un
caso índice con SQTL respecto a un outlier extremo.


GuíasAHA/ACC/HRS: QTc prolongado- H≥450ms/M≥460ms (percentil95) VPP<1%
Ej: Mujer asintomática sin Htªfamiliar QTc 481ms (>percentil99) VPP<10%
 Medición del QT
 Inclusión onda U: 2ª causa sobrediagnóstico de SQTL
 Importancia de la onda T:
 Variación de la onda T según genotipo
 SQTL1: onda T ancha
 SQTL2 : onda T de baja amplitud y mellada
 SQTL3 : segmento ST prolongado y una onda T estrecha y picuda
 Alternancia de la onda
 Aumento en la dispersión del intervalo QT
 Otros: bradicardia sinusal, pausas sinusales, BAV 2:1, FA
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
4)Criterios diagnósticos: “Schwartz score”
Probabilidad padecer
SQTL
Score
≤1:Baja probabilidad
1.5-3: Probabilidad intermedia
≥3.5: Alta probabilidad
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
5)Pruebas complementarias
 Holter: Valoración dinámica intervalo QT y onda T,
Arritmias ventriculares asintomáticas, episodios disfunción
sinusal, BAV…
 Pruebas de provocación
 Prueba de esfuerzo
 Protocolo con epinefrina (Mayo Clinic/Shimizu)
 Pruebas genéticas
5.1) Prueba de esfuerzo
 Respuesta paradójica al esfuerzo : Alargamiento QT
 Variantes genotípicas
 SQTL1: No alcanzan FCMT. Alargamiento QT que persiste en
la fase de recuperación.
 SQTL2: Suelen alcanzar FCMT. Prolongación discreta o
normal.
 SQTL3: Respuesta “suprafisiológica” Acortamiento QT mayor
que población sana.
Argelia Medeiros-Domingo. Rev Esp Cardiol. 2007;60:739-52
Derivation and Validation of a Simple Exercise-Based
Algorithm for Prediction of Genetic Testing in Relatives of
LQTS Probands Clinical Perspective
Sy R et al. Circulation 2011;124:2187-2194
5.2. Protocolos epinefrina
 Protocolo de Ackerman
 Infusión continua de dosis crecientes de adrenalina
 SQTL1:  QT > 30ms
 Protocolo de Shimizu
 Bolo de adrenalina seguido de infusión continua
 SQTL1:  QTc > 35 ms
 SQTL2: alargamiento inicial del QT que coincide con el bolo
y que posteriormente vuelve a valores basales.
 VPP>70%. VPN 95% para SQTL1.
5.3. Pruebas genéticas
¿Cuándo realizar pruebas genéticas?
 Índice de sospecha alto (Schwartz ≥ 3.5)
 QTc >500ms en pacientes asintomáticos y sin H. familiar,
tras descartar causas secundarias.
 Valorarlo en pacientes asintomáticos con QTc > 480 ms
en ECG seriados
 Familiares 1er grado de pacientes con SQTL+ mutación
genética comprobada
HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic
Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. Heart Rhythm 2011; 8:1308 –1339
Síndrome de QT Largo: Criterios diagnósticos
HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the
Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary
Arrhythmia Syndromes
Síndrome de QT Largo: Criterios diagnósticos
HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the
Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary
Arrhythmia Syndromes
Estratificación del riesgo
 Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen / S. de Timothy
 SQTL2: Mutaciones en la región del poro del canal de K
 Polimorfismo en gen NOS1AP
 QTc > 500 ms
 Alternancia eléctrica en la onda T
 Síncope y/o parada cardíaca recuperada < 7 años
 Sobretodo en primer año de vida
 Eventos a pesar de tratamiento médico óptimo
Estratificación del riesgo
Priori et al., 2003; Cerroni y Priori 2011
Moss et al. Circulation 2002
Tratamiento
Betabloqueantes
No todos los BB son igual de eficaces
 Propranolol:
 2-4mg/Kg/día (bid-tid según posología)
 Nadolol:
 0.75-1.5mg/Kg/día. Mayor vida media.
 Atenolol es menos efectivo
 Metoprolol no es útil
 Mayor beneficio en SQTL1 (97% reducción riesgo de
eventos) > SQTL2 > SQTL3
Denervación simpática cardíaca izquierda
 Eventos cardíacos a pesar de tratamiento BB óptimo
 Intolerancia/efectos secundarios a los BB
 Pacientes de alto riesgo en los que la farmacoterapia no
es suficiente.
 Ej: S. Jervel y Lange-Nielsen y S. Timothy
 Descargas apropriadas de DAI
Desfibrilador cardíaco implantable
 Indicaciones
 Parada cardíaca recuperada
 En tratamiento médico óptimo
 En ausencia de causas secundarias
 Síncopes a pesar de tratamiento BB a dosis máximas toleradas y
LCSD
 Excepcionalmente en pacientes asintomáticos:
 Mujeres postpúberes con SQTL2 +QTc ≥ 550ms
 QTc≥550ms + signos de “inestabilidad eléctrica” o evidencia
de riesgo elevado a pesar de tratamiento BB y LCDS
 S. Lange-Nielson / S. Timothy
M-FACT risk score
Schwartz P J et al. Circulation. 2010;122:1272-1282
Tratamiento genético específico
 SQTL1
 Evitar deportes de competición

Precaución con la natación: 99% de eventos arrítmicos asociados con SQTL1.
 SQTL2

Gran sensibilidad a los níveles de K+

Valorar necesidad de suplementos y fármacos ahorradores de k+

Retirar despertadores y télefonos de las habitaciones

Especial cuidado en los 3-4meses postparto
 SQTL3

Mutación SCN5A condiciona una “ganacia de función”

Mexiletina

Ranolazina

(Mexiletina)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
SQTL y deporte de competición
36th Bethesda Conference
 Síntomas
 Asintomático con
QTc:
  >470ms
  >480ms
Sociedad Europea de
Cardiología
 QTc:
  >440ms
  >460ms
 Portador de DAI
Importante individualizar
Pacientes asintomáticos con SQTL confirmado, de bajo riesgo, con QTc borderline y
sin historia familiar de muerte súbita
353 pacientes SQTL(1-3) >> 130 deporte de competición:
54% no cumplían criterios SEC / 46% no cumplían Bethesda/SEC
Tasa de incidencia 0.003 atleta-año
Johnson et al JAMA, 2012. 308(8)
Síndrome de QT largo adquirido
Síndrome de QT largo adquirido
Retraso en la repolarización ventricular -> prolongación
patológica del intervalo QT
Secundario a un factor ambiental, desequilibrios
hidroelectrolíticos o fármacos.
El QT vuelve a la normalidad al retirar la causa.
Se asocia con el desarrollo de TdP
Síndrome de QT largo adquirido
 El mecanismo principal implicado es el bloqueo de IKr
 La corriente IKr esta mediada por el canal de potasio
codificado por el gen KCNH2
KCNH2
 El bloqueo de IKr enlentece la fase 3 del potencial de
acción.
 Prolongación de la repolación  Mayor riesgo de
pospotenciales precoces debido a la activación de
corrientes de Na y Ca  mayor riesgo de extrasistoles
 Heterogenicidad en la repolarización  reentrada  TdP
TdP en SQTL adquirido
 Frecuentemente es precipitada por intervalos RR cortolargo.
 Son más frecuentes en pacientes con bradicardia:
 Dependencia de frecuencia inversa
  FC   K+ extracelular local   bloqueo IKr
  prolongación del QT
Fármacos que prolongan el QT
www.qtdrugs.org
www.qtdrugs.org
COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE TORSADES DE POINTES (TDP)
Crediblemeds.org is your trusted partner providing reliable information on medicines. This
is a composite list of drugs that CredibleMeds has concluded either 1) have a risk of TdP,
2) prolong QT and therefore have a possible risk of TdP or 3) have a risk of TdP under
certain conditions such as overdose, drugdrug interactions or when administered to
certain high-risk individuals (e.g. congenital long QT syndrome).
Generic Name
Brand Name
Generic Name
Brand Name
Generic Name
Brand Name
Alfuzosin
Uroxatral®
Dabrafenib
Tafinlar®
Gemifloxacin
Factive®
Amantadine
Symmetrel® and others
Dasatinib
Sprycel®
Granisetron
Kytril® and others
Amiodarone
Cordarone® and others
Desipramine
Pertofrane® and others
Halofantrine
Halfan®
Amisulpride
Solian® and others
Dexmedetomidine
Precedex® and others
Haloperidol
Dihydroartemisinin+piperaquine
Eurartesim®
Haldol® (US & UK) and
others
Amitriptyline
Elavil® (Discontinued
6/13) and others
Diphenhydramine
Benadryl® and others
Hydrochlorothiazide
Apo-Hydro® and others
Disopyramide
Norpace®
Ibutilide
Corvert®
Iloperidone
Fanapt® and others
Imipramine (melipramine)
Tofranil®
Indapamide
Lozol® and others
Isradipine
Dynacirc®
Itraconazole
Sporanox® and others
Ketoconazole
Nizoral® and others
Lapatinib
Tykerb® and others
Levofloxacin
Levaquin® and others
Levomethadyl (Off US
mkt)
Orlaam®
Lithium
Eskalith® and others
Amoxapine
Asendin® and others
Anagrelide
Agrylin® and others
Apomorphine
Apokyn® and others
Arsenic trioxide
Trisenox®
Astemizole (Off US mkt)
Hismanal®
Atazanavir
Reyataz®
Azithromycin
Zithromax® and others
Bedaquiline
Sirturo®
Bepridil (Off US mkt)
Vascor®
Bortezomib
Velcade® and others
Bosutinib
Bosulif®
Chloral hydrate
Aquachloral® and others
Chloroquine
Aralen®
Chlorpromazine
Thorazine® and others
Ciprofloxacin
Cipro® and others
Cisapride (Off US mkt)
Propulsid®
Citalopram
Celexa® and others
Clarithromycin
Biaxin® and others
Clomipramine
Anafranil®
Clozapine
Clozaril® and others
Cocaine
Cocaine
Crizotinib
Xalkori®
Dofetilide
Dolasetron
Domperidone (Not on US mkt)
Tikosyn®
Anzemet®
Motilium® and others
Doxepin
Sinequan® and others
Dronedarone
Multaq®
Droperidol
Eribulin
Erythromycin
Inapsine® and others
Halaven®
E.E.S.® and others
Escitalopram
Cipralex® and others
Famotidine
Pepcid® and others
Felbamate
Felbatol®
Fingolimod
Gilenya®
Mesoridazine (Off US
mkt)
Serentil®
Flecainide
Tambocor® and others
Methadone
Dolophine® and others
Fluconazole
Diflucan® and others
Mifepristone
Korlym® and others
Fluoxetine
Prozac® and others
Mirabegron
Myrbetriq®
Foscavir®
Mirtazapine
Remeron
Fosphenytoin
Cerebyx® and others
Moexipril/HCTZ
Uniretic® and others
Furosemide (Frusemide)
Lasix® and others
Moxifloxacin
Avelox® and others
Galantamine
Reminyl® and others
Nicardipine
Cardene®
Gatifloxacin (Off US mkt)
Tequin®
Nilotinib
Tasigna®
Norfloxacin
Noroxin® and others
Nortriptyline
Pamelor® and others
Foscarnet
www.qtdrugs.org
COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE T
COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE TORSADES DE POINTES (TDP)
Crediblemeds.org
your
trusted
prov
Crediblemeds.org is your
trusted partner providingis
reliable
information
on partner
medicines. This
is
a
composite
list
of
drugs
that
CredibleMeds
is a composite list of drugs that CredibleMeds has concluded either 1) have a risk of TdP,
2) prolong
QT and
possible
2) prolong QT and therefore
have a possible
risk of therefore
TdP or 3) havehave
a risk ofaTdP
under
certain
conditions
such
as
overdose,
drugdru
certain conditions such as overdose, drugdrug interactions or when administered to
certain
high-risk
certain high-risk individuals
(e.g. congenital
longindividuals
QT syndrome). (e.g. congenital lo
Generic
Name
Generic Name
Brand Name Brand Name Generic Name
Floxin®
Ofloxacin
Ofloxacin
Olanzapine
Olanzapine
Floxin®
Ondansetron
Ondansetron
Zofran® and others
Zofran® and others
Sotalol
Oxytocin
Oxytocin
Pitocin® and others
Pitocin® and others
Sparfloxacin (Off US mkt)
Paliperidone
Paliperidone
Invega® and others
Invega® and others
Sulpiride (Not on US
Mkt.)
Paxil® and others
Paxil® and others
Sunitinib
Signifor®
Signifor®
Tacrolimus
Votrient®
Votrient®
Paroxetine
Paroxetine
Pasireotide
Pasireotide
Pazopanib
Pazopanib
Solifenacin
Zyprexa® and others
Zyprexa® and others
Sorafenib
Pentamidine
Pentamidine
and Tamoxifen
others
NebuPent® andNebuPent®
others
Perflutren
Perflutren lipid lipid
microspheres
microspheres
Definity®
Definity®
Pimozide
Pimozide
Orap®
Orap®
Telaprevir
Telavancin
Telithromycin
Noxafil® and others
Noxafil® and others
Terfenadine (Off US mkt)
Probucol (Off (Off
US mkt)
Lorelco®
Probucol
US mkt)
Lorelco®
Tetrabenazine (Orphan
Procainamide (Oral off
Procainamide
(Oral Pronestyl®
off
drug in US)
andPronestyl®
others
and others
US
mkt)
US mkt)
Thioridazine
Promethazine
Phenergan® Phenergan®
Promethazine
Tizanidine
Protriptyline
Vivactil®
Protriptyline
Vivactil®
Tolterodine
Quetiapine
Seroquel®
Quetiapine
Seroquel®
Toremifene
Quinidine
Quinaglute® and
others
Quinidine
Quinaglute®
and others
Trazodone
Quinine sulfate
Qualaquin®
Quinine
sulfate
Qualaquin®
Posaconazole
Posaconazole
Ranolazine
Ranexa® and others
Trimethoprim-Sulfa
Ranolazine
Ranexa® and others
Rilpivirine
Edurant® and others
Trimipramine
Rilpivirine
Edurant® and others
Risperidone
Risperdal®
Vandetanib
Risperidone
Risperdal®
Ritonavir
Norvir®
Vardenafil
Ritonavir
Norvir®
Roxithromycin (Not on
Vemurafenib
Rulide® and others
Roxithromycin
(Not
on
US Mkt)
Rulide® and others
US Mkt)
Venlafaxine
Saquinavir
Invirase®(combo)
Saquinavir
Invirase®(combo)
Voriconazole
Sertindole (Not on US
Serdolect® and others
Sertindole
(Not on US
mkt)
Serdolect® and Vorinostat
others
mkt)
Sertraline
Zoloft® and others
Ziprasidone
Sertraline
Zoloft® and others
Sevoflurane
Ulane® and others
Sevoflurane
Ulane® and others
Brand Name
Medi
Note: Medicines
on this list are reviewed on Note:
an ongoing
VESIcare®
basis
to
basis to assure that the available evidence supports their ass
Nexavar®
continued
continued placement on this list. The list changes
regularly p
Sotalol
Betapace® and others
Betapace®
and others
and
we rec
and we recommend
checkingthe website at
Zagam®
Zagam®Sparfloxacin (Off US mkt)
credibleme
crediblemeds.org for the most up-todate information.
Sulpiride (Not on US
Dogmatil® and others
Dogmatil®
and others
may
Mkt.)
There may
be many additional brand names There
that are not
Sutent®
listed on thi
Sutent® Sunitinib
listed on this
form.
Generic Name
Brand Name
Solifenacin
VESIcare®
Sorafenib
Nexavar®
Prograf®Tacrolimus
and others
Prograf® and others
Nolvadex®(discontinued
Disclaimer
Disclaimer
and Waiver: The information presented
is
6/13) and others
intended
so
intended
solely
for
the
purpose
of
providing
general
Incivek® and others
Incivek®Telaprevir
and others
information
about
health-related
matters.
It
is
not
intended
information
Vibativ®Telavancin
Vibativ®
for any other
purpose, including but not limited
to medical
for
any othe
Ketek® Telithromycin
Ketek®
advice
and/or
treatment,
nor
is
it
intended
to
substitute
for
advice
and/
Seldane®
Terfenadine (Off US mkt)
Seldane®
the
users
relationships
with
their
own
health
care
the users re
Tetrabenazine
(Orphan
Nitoman®
and others
Nitoman® and others
drug in US)
providers. To that extent, by use of this website
and the
providers.
T
Mellaril®Thioridazine
and others
Mellaril® and others
information
it contains, the user affirms the understanding
information
Zanaflex®
and others
Tizanidine
Zanaflex® and others
of the purpose
and releases AZCERT, Inc. from
any purpo
of the
Detrol® and
others
Tolterodine
Detrol® and others
claims
arising
out
of
his/her
use
of
the
website
and
its lists.
claims
arisi
Fareston®
Toremifene
Fareston®
The
absence
of
drugs
from
these
lists
should
not
be
The
absenc
Desyrel® (discontinued
Desyrel® (discontinued
6/13) andTrazodone
others
considered
an and
indication
risk of QT
6/13)
others that they are free ofconsidered
Septra® and others
Trimethoprim-Sulfaprolongation
Septra®
andMany
othersmedicines have not been
or TdP.
prolongatio
Surmontil® and others
Trimipramine
othersespecially those with
tested for Surmontil®
this risk in and
patients,
tested for th
Caprelsa®
Vandetanib
congenitalCaprelsa®
long QT syndrome.
congenital l
Levitra®
Nolvadex®(discontinued
Tamoxifen
6/13) and others
Vardenafil
Zelboraf®
Vemurafenib
Effexor® and others
Venlafaxine
VFend®
Voriconazole
Zolinza®
Vorinostat
Geodon® and others
Ziprasidone
Levitra®
Zelboraf®
Effexor® and others
VFend®
Zolinza®
Geodon® and others
Epidemiología
 El uso de fármacos no cardiológicos que prolongan el QT
se asocian a un aumento del riesgo de muerte súbita
(OR 2.7).
 Antipsicóticos (OR 5)
 3.1% de los pacientes con muerte súbita estaban en tto con
fármacos que prolongan el QT
 Los antiarrítmicos son responsables del 71% de TdP
inducida por fármacos.
Incidencia TdP por fármacos
Antiarritmicos
Clase IA
Quinidina
Incidencia: 0.6 – 1.5%
48h después de iniciado el tto
Procainamida Incidencia desconocida (< Quinidina)
NAPA: bloquea canales de K
Mayor riesgo en acetiladores rápidos
Clase III
Sotalol
Incidencia: 2% hombres, 4% mujeres.
Dosis dependiente
Dofetilide
Incidencia: 0.9% en IAM y disfunción VI. 3.3% en IC
Debe iniciarse el tto en Pc hospitalizados y monitorizar x 3
días
Ibutilide
Incidencia TdP sostenidas: 0.8% Pc sin IC
5.4% Pc con IC
Amiodarona
Prolonga marcadamente el QT
Raramente se asocia con TdP
No tiene efecto de “Dependencia de frecuencia inversa“
TdP por fármacos
Psicotrópicos
Haloperidol
Mayor riesgo cuando se administra IV o en dosis mayores a las
recomendadas.
Los antipsicóticos típicos y atípicos tiene efectos sobre el intervalo QT y se asocian
con incidencia similar de muerte súbita cardiaca
Otros
Cisapride
Procinético.
Fue la causa más común de TdP inducida por fármacos
(13%) después de los antiarritmicos.
Prolonga el QT en 31% de los pc. TdP 5.4%
Factores de Riesgo
Relacionados
con el
paciente
Sexo femenino
Edad avanzada
Cardioversión reciente de FA (1-3% con fármacos que prolongal el QT)
Cardiopatías:
- Insuficiencia cardiaca
- Infarto de miocardio
- Hipertrofia ventricular izquierda
Hipotiroidismo
Hipotermia
Factores
metabólicos
Hipopotasemia (< 3.5)
Hipomagnesemia (<1.5)
Hipocalcemia
Insuficiencia renal o hepática
Factores de Riesgo
Relacionados
con el ECG
Prolongación del QT basal
Prolongación marcada del QT (> 500 mseg) o cambios en
la morfología de la onda T.
Bradicardia: (<60 lpm)
- Bradicardia sinusal
- Bloqueos AV
- Extrasistoles  ciclos “short-long-short”
SQLT congénito, mutaciones silentes o polimorfismo en los
genes SQTL
Relacionados
con el fármaco
Dosis y concentración plasmática del fármaco
Infusión IV rápida
Combinación de varios fármacos que puedan prolongar
el QT
Uso combinado de un fármaco que prolonga el QT con
otro que enlentezca su metabolismo (Ej. Inhibición de
CP450)
Tratamiento con diuréticos
Tratamiento. Aspectos generales
• Mantener K cerca del límite normal superior
• Sulfato de Magnesio
• Marcapasos transitorio
• Isoproterenol
Tratamiento
• Puede mantenerse el tratamiento si es necesario
• Vigilancia ambulatoria
• ECG y Holter periódicos y especialmente si se modifica la dosis
• Ingreso con telemetría mientras se elimina el fármaco
• Desfibrilador externo disponible
Torsades de Pointes
Inestabilidad
hemodinámica
No
Sí
Desfibrilación
eléctrica No
sincronizada
Sulfato de Mg
IV
Marcapasos
transitorio
- Tto y prevención
de recurrencia
- TdP que no
responden a Mg
- No acorta el QT
- Disminuye las
postdespolarizaciones tempranas
- Bolo IV 2 gr en 1-2
min
- Repetir en 15 min si
es necesario
- Perfusión continua:
3-20 mg/min
- Puede acortar el
QT
- 100 lpm
Isoproterenol
Medida
temporal
antes de
implantar el
MP transitorio
Descargar