CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Y CIRUGÍA SIN BOMBA I. NÚÑEZ CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA …el cirujano que intentara suturar el corazón perdería el respeto de sus colegas… T. Billroth, 1883 JUSTIFICACIÓN 1.Cirugía sobre corazón y grandes vasos. 2.Se vacía y detiene el corazón. 3.Oxigena y bombea la sangre. Asistencia. HISTORIA 1813 Le Gallois: sugiere perfusión artificial independiente del corazón para preservar función 1858 Brown-Sequard: mantiene actividad nerviosa refleja en brazos de decapitados, con sangre oxigenada. 1885 Frey y Gruber: sistema extrapulmonar para oxigenación sanguínea. 1920 Brukhonenko: perfusión corporal total tras extracción cardíaca HISTORIA II 1916 Mc Lean : Heparina. 1903-1973 1934 De Bakey : Bomba de rodillos. 1937 Chargraff : Protamina. 1937 Gibbons : Idea de CEC 1950 Bigelow : Hipotermia. 1953 Gibbons :Primera extracorpórea ( cierre CIA, Celia Bavolek ). 1954 Lillehei : Circulación cruzada. John H. Gibbons Jr. CPB : La máquina 1.Bomba 2.Oxigenador 3.Tubos/circuito 4.Filtros 5.Intercambiador de calor 6.Fluidos 7.Perfusionista ESQUEMA BOMBAS Ideal : 1. 2. 3. 4. 5. No daña la sangre Flujo fácil de controlar. No turbulencias ni cizallas. Operable manualmente Pulsátil ? Tipos :Centrífugas. Tipos : De rodillos Tipos :Neumáticas. Abiomed BVS System 5000 Tipos :Tornillo de Arquímedes. Impella Oxigenadores Ideal: – Oxigenación adecuada – Eliminación CO2 – Mínimo trauma sanguíneo – Pequeño volumen de cebado – Seguros Suelen incluir reservorio. Tipos : Burbuja Tipos : Membrana Oxigenadores Tubos Flexibles y resistentes. No angulables. Transparentes. No tóxicos. No hemólisis. Esterilizables. Un solo uso. PVC, silicona, recubiertos de heparina. Cánulas Arteriales – Aórticas – Femorales – Axilares Venosas – – – – Double stage Cavas Femorales Axilares Tubos/Cánulas Sangre oxigenada Aorta Sangre venosa Corazón Otros Componentes Filtros Atrapa burbujas Intercambiadores de calor. Hemoconcentradores Cell savers… ESQUEMA Aspectos Importantes Anticoagulación SIEEEEEMPRE!!!! Hipotermia Protección miocárdica Monitorización SEGÚN CIRUGÍA Y CIRUJANO SEGÚN CIRUGÍA Y CIRUJANO SIEEEEEMPRE!!!! Anticoagulación 1. Contacto sanguíneo con superficies artificiales 2. Heparina y efectos adversos 3. Monitorización 4. Protamina 5. Antifibrinolíticos en el cebado Hipotermia 1. Disminuye el metabolismo 2. Menor consumo de O2 3. Viscosidad Hipotermia Viscosidad de la sangre con la temperatura Protección miocárdica 1. Cardioplejia 1. 2. 3. 4. 5. Hemática/Cristalina Ante/retrógrada Caliente/fría Continua o no Reperfusión 2. Hipotermia 3. Acidosis – buffer. Monitorización 1. Electrocardiografía 2. Parámetros hemodinámicos ( PA,PCP,PVC ) 3. Temperatura 4. Actividad neurológica ( Biss ) 5. Coagulación ( ACT ) 6. Hematocrito_Gasometría 7. Diuresis PROCEDIMIENTO Preparar paciente y máquina Acceso ( EM ½ ) Disección estructuras Heparinización ( 3 mg/ Kg) PROCEDIMIENTO II Canulación Conexión cánulas Sacar el aire Cuando ACT > 400 iniciar CEC PROCEDIMIENTO III Vaciar corazón, ir enfriando ( hasta 28 C ), entrar en asistencia total, desconectar ventilador. Clampar aorta y pasar cardioplejia ( rica en K ). CIRUGÍA ( CABG, Etc… ) Calentar y llenar el corazón PROCEDIMIENTO IV Conectar el ventilador Desfibrilar o marcapasos Desclampar Control Constantes y TTO inotrópico. Ir disminuyendo la asistencia Destete Protamina ( 1 mg / 100U ) Clampar y extraer canulas venosas. Extraer cánula arterial FISIOLOGÍA Alteraciones a todos los niveles : – – – – – – – – – – sanguíneo, miocárdico ( isquemia, reperfusión ) renal hormonal endotelial pulmonar inmunológico hepático SNC Y MÁS…. SRIS CIRUGÍA SIN BOMBA DIFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. No máquina corazón - pulmón Corazón latiente No se clampa la Aorta Menos heparinización La sutura es más compleja. Estabilizadores Vacío Octopus III INDICACIONES Coronariopatía. Aorta muy calcificada. Nefropatía. Enfermedad pulmonar. Ictus previo. Enfermedad vascular periférica difusa. CONTRAINDICACIONES 1. 2. 3. 4. Vasos intramiocárdicos profundos. Vasos distales muy finos. Cirugía emergente ? Experiencia limitada. VENTAJAS 1. No se canulan los grandes vasos. 2. Extubación temprana. 3. Menor incidencia de lesiones neurológicas. 4. OPCAB conferiría mayor protección renal. 5. No se daña la sangre por la superficie de los tubos. 6. Disminuye la posibilidad de hemodilución. 7. Menor estancia, recuperación más rápida. DESVENTAJAS 4. Anastomosis más compleja. La distal podría ser peor que a corazón parado, con deposición plaquetaria aumentada y oclusión más temprana. Al reconvertir en CEC peor que CEC sola. Menor tasas de revascularización completa? No disponemos de estudios a largo plazo. 1. 2. 3. RESULTADOS ON/OFF pump Nathoe, 03. Pacientes de Bajo riesgo. – – – – Simple o doble vaso ( 1 año ) 139 / 142 pacs No diferencias pronósticas. OPCAB más coste-efectividad. Khan,04. – – – – Multivaso 50 / 54 pacs OPCAB igual de segura y < daño miocárdico Permeabilidad injertos OPCAB < a 3 meses. OTRAS APROXIMACIONES: FUTURO Cirugía mínimamente invasiva Robótica/Telecirugía Alguna pregunta ?