14 Clínica y alteraciones bioquímicas en la anorexia y bulimia nervosas I. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ La personalidad de la anoréxica se caracteriza por una inestabilidad emocional. Son mujeres con un desarrollo precoz en determinadas áreas como la psicomotora, lenguaje y capacidad de autonomía, y que por otro lado tienen un retraso en la organización de su esfera sexual. El peso, forma o delgadez pueden ser los únicos factores para su autoestima y autovalorarse, teniendo un papel central en la enfermedad. Son personas con una elevada autoexigencia, constancia, perfeccionismo, aceptación de las normas sociales y aparente autonomía. Normalmente sus resultados escolares son muy buenos. Tienen unos pensamientos alterados relacionados con la comida, peso y la figura. Rechazan la posibilidad de ser o llegar a ser obesas, cifrando el éxito personal y la aceptación social en el hecho de estar delgadas. Esta situación puede deberse a factores educacionales (familia), pero la mayoría se debe a que son demasiado receptivas y sumisas a los mensajes de los medios de comunicación, que preconizan un estereotipo femenino concreto y, por otra parte, inasequible para la mayoría de ellas. El deseo de estar más delgada e iniciar una dieta es un proceso muy frecuente entre la mayoría de las adolescentes, pero en las anoréxicas se hace más reiterativo y prioritario en sus vidas: ser delgada indica perfección, autocontrol y virtud, y la adiposidad indica imperfección, enfermedad, pérdidas de control y transgresión moral. Ante el único objetivo de estar delgada no establecen límites de peso, estando éste cada vez más alejado del peso ideal para su edad y talla. 177 178 I. Rodríguez Rodríguez Los pensamientos relativos a su cuerpo, al peso o a la comida son continuos, ocupan la mayor parte del tiempo y son de características intrusivas (no se los pueden quitar de la cabeza y se convierten en una obsesión). Tienen una percepción alterada de su figura, evaluando erróneamente las dimensiones de su cuerpo, no siendo capaces de objetivar su delgadez. Siempre sobredimensionan sus medidas corporales y su peso, manteniendo una actitud negativa extrema hacia el propio cuerpo, consecuencia del grave déficit del concepto que tienen de sí mismas. En su conducta comienzan una dieta restrictiva, disminuyendo lo que ellas consideran alimentos que engordan. Rechazan las grasas y los hidratos de carbono. Utilizan diferentes subterfugios para comer menos: malcome a solas, tira la comida, la esconde. Se interesan porque los demás se alimenten bien e incluso cocinan para ellos. Como intento también de reducir peso, desarrollan una hiperactividad continua y duermen poco. La paciente bulímica acude a consulta más tarde que la anoréxica, porque la enfermedad es más tardía y además oculta su problema (1). Puede ser bien tolerada durante largo tiempo. El ocultamiento es una de las características de estas pacientes, y se complica con la mentira y, a veces, el robo de alimentos. Los atracones suelen ser de galletas, patatas fritas, bollos, dulces, todo en grandes cantidades y comido velozmente. El problema es cuando la adicción a la comida invade la vida de la paciente y no puede levantarse por las mañanas después de una crisis, abandonando los estudios que antes eran tan valorados. No tienen ningún control sobre sí mismas y el ansia permanente intentan calmarla con tabaco, alcohol y todo tipo de fármacos tranquilizantes. Sufren depresión en 9 de cada 10 casos, con ideas suicidas continuas. Los alimentos ingeridos en la crisis no obedecen a preferencias específicas y sí a condiciones circunstanciales. Suelen ser alimentos que rechazan por considerarlos hipercalóricos, grasas e hidratos de carbono, que pueden incluso no estar condimentados o estar semicongelados. Comen con voracidad gran cantidad de comida, y no terminan hasta que no acaban con los alimentos o su estado físico o psíquico se lo impide. Estos ágapes no coinciden con las horas de las comidas, en las que suelen mantener una dieta restrictiva, sino entre horas y a escondidas. Esta conducta también se da fuera de casa, y compra o roba alimentos. Ante el temor de engordar, eliminan lo ingerido con el vómito, laxantes, diuréticos o ejercicio intenso. La conducta más frecuente es el vómito al que asocian el laxante a grandes dosis y/o ejercicio, y menos el uso de diuréticos. Son incapaces de dedicar mucho tiempo al ejercicio. Clínica y alteraciones bioquímicas en la anorexia y bulimia nervosas 179 TABLA 1. – Rasgos diferenciadores entre la anorexia y la bulimia nervosas Anorexia Bulimia Inicio temprano Dieta restrictiva Bajo peso Pocos antecedentes de obesidad previa Control de peso estable: restricción alimentaria Hiperactividad Amenorrea Pocos intentos de suicidio Complicaciones médicas crónicas Baja impulsividad Inicio tardío Dieta variable (restrictiva y atracones) Peso con pocas variaciones Mayores antecedentes de obesidad previa Control de peso inestable: restricción, vómitos, laxantes y diuréticos Hipoactividad Amenorrea en el 50 % de los casos Más frecuentes Complicaciones médicas agudas Impulsividad Presentan conductas semejantes a la de los adictos, y al igual que ellos pueden asociar más de una conducta potencialmente adictiva: tabaco, alcohol, fármacos y drogas (un tercio de las bulímicas). Un 40 % de las bulímicas presentan problemas alcohólicos. La paciente bulímica se caracteriza por su mayor sociabilidad y tendencia a actuar de forma impulsiva, descontrolada y hostil. La anoréxica presenta una mayor introversión, autocontrol y perfeccionismo y un comportamiento más sumiso (2) (tabla 1). ANOREXIA Clínica El momento del inicio de la anorexia nervosa (AN) puede precisarse a menudo con exactitud, porque corresponde al momento en que la paciente decide perder peso. Esto, con frecuencia, se produce porque la adolescente se siente demasiado gorda, o como consecuencia de las críticas sobre su apariencia realizadas por sus familiares o compañeros (3). Se describen los siguientes signos y síntomas que se van presentando y acentuando con la pérdida progresiva de peso. 180 I. Rodríguez Rodríguez Síntomas iniciales — — — — — Pérdida de peso: > 10-15 % del ideal. Amenorrea primaria o secundaria. Estreñimiento. Intolerancia al frío. Vómitos. Signos Alteraciones cardiovasculares: — Bradicardia, arritmias, aumento de la prevalencia de la insuficiencia de la válvula mitral (4) e insuficiencia cardíaca congestiva (si se realiza renutrición rápida). Hipotensión arterial. — Alteraciones en ECG: disminución del voltaje, onda T plana o invertida, disminución del ST, aumento de QT. Alteraciones gastrointestinales: — Estreñimiento. — Dilatación gástrica aguda por realimentación rápida, pues el vaciado gástrico está retrasado para los sólidos y en algunas pacientes también para los líquidos (5). — Esofagitis severa o rotura esofágica en las vomitadoras. Alteraciones renales (70 % de los casos): — Disminuye la tasa de filtrado glomerular y aumenta la urea plasmática (cierta deshidratación). — Alteraciones electrolíticas si emplean diuréticos. — Edema y nefropatía hipocaliémica. Alteraciones cutáneas: — Piel seca. — Lanugo generalizado. Alteraciones de la termorregulación: — El 15 % de las pacientes presentan hipotermia. Alteraciones del crecimiento: retraso de crecimiento (6). Clínica y alteraciones bioquímicas en la anorexia y bulimia nervosas 181 — Mortalidad del 10 %: por alteraciones electrolíticas graves, arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva (7). Características psíquicas: — Gran capacidad de estudio. Éxito académico. Perfeccionistas («niñas modelo»). — Dependencia excesiva. Inmadurez del desarrollo. Aislamiento. — Trastornos del humor junto con síntomas maníacos, obsesivos, compulsivos, depresivos. — Alteraciones del patrón sueño: disminuyen las fases REM, como en los depresivos. Alteraciones bioquímicas Alteraciones hematológicas: — Anemia. — Leucopenia (neutropenia con linfocitosis relativa), pero no aumentan el riesgo de infecciones porque sólo presentan insuficiencia de la inmunidad humoral si el IMC < 60 % del normal para su edad (8). — Trombopenia (rara). — Disminución de la VSG y fibrinogenemia. — Poco frecuente pancitopenia por hipoplasia de médula ósea. Alteraciones electrolíticas: — Vomitadoras: disminución Na+, H+ y K+ del plasma: alcalosis metabólica. — Laxantes: disminución K+, HCO3–: acidosis metabólica. Disminución de Ca++, Mg++ y fosfato por malabsorción. — Diuréticos: alteración de la volemia y pérdida de Na+, K+, Ca++ por orina: alcalosis hipoclorémica (9). Alteraciones de las proteínas plasmáticas: — En la mayoría son normales, pero a veces presentan hipoalbuminemia. — Aumento de carotenos y vitamina A. — Aumento de amilasas por dilatación duodenoyeyunal durante la realimentación. Otras: — Disminución de cobre y cinc. — Metabolismo del hierro y ceruloplasmina normales. 182 I. Rodríguez Rodríguez BULIMIA Manifestaciones clínicas Los síntomas y signos suelen ser mínimos (10). Las alteraciones físicas que se presentan en las pacientes con peso normal suelen deberse a las purgas repetidas. Síntomas — — — — — — Debilidad y fatiga. Cefaleas. Sensación de plenitud abdominal. Náuseas. Molestias epigástricas, asociadas a esofagitis crónica. Hemorragias intestinales leves o moderadas, como consecuencia del vómito repetitivo. Signos — Alteraciones cutáneas de las manos: cambios en la piel del dorso de las manos relacionados con los vómitos autoinducidos, que pueden consistir en ulceraciones alargadas, hiperpigmentación, callosidades o cicatrices. — Aumento de tamaño de las glándulas salivales, especialmente de la parótida. Suele ser bilateral e indolora. — Erosiones dentarias: suelen darse en las superficies lingual, palatal y oclusiva posterior de los dientes. — Hinchazón de manos y pies. Alteraciones bioquímicas Son, fundamentalmente, alteraciones electrolíticas que se presentan de forma aguda y que son consecutivas a los vómitos y/o al uso en exceso de laxantes y diuréticos, siendo similares a las presentadas por las anoréxicas con hábitos de conducta semejantes. Clínica y alteraciones bioquímicas en la anorexia y bulimia nervosas 183 BIBLIOGRAFÍA 1. Russell G. 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