Impreso revisiones médicas

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Departament de Política Esportiva
i Lleure
av. d’Espanya, 49
07800 Eivissa (Illes Balears)
tel. 971 19 59 00 · fax 971 39 19 59
esports@conselldeivissa.es
www.conselldeivissa.es
I.
HISTORIAL MÉDICO Y DEPORTIVO:
A rellenar por los padres o tutores legales del deportista a revisar.
A. Filiación: Datos de interés del niño o de la niña:
-
Nombre: ......................................................................
Apellidos: ....................................................................
DNI: ............................................................................
Lugar y fecha de nacimiento: ......................................
Domicilio: .....................................................................
Teléfono fijo/ movil: ......................................................
B. Historia deportiva:
-
Deporte con el cual participa: .....................................
Equipo / Escuela: ........................................................
Nº. de licencia (si tiene): ..............................................
Categoria: ....................................................................
Años de práctica deportiva: ........................................
Horas de entrenamiento semanal: ..............................
C. Antecedentes Patológicos familiares. Especial atención a los antecedentes
familiares cardiovasculares sufridos en menores de 40-50 años:
- Algun familiar ha sufrido infarto o angina de pecho o problemas cardiacos ...
- Algun familiar ha muerto antes de los 50 años a causa de problemas
cardiovasculares ..........................................................
- Alguna enfermedad hereditaria o congénita ................
D. Antecedentes Patológicos del deportista:
-
Enfermedades crónicas sufridas o que sufre actualmente: ..................
Alergias a medicamentos: .....................................................................
Otras alergias: ...................................................................... ................
Vacunaciones: .......................................................................................
Tratamiento medicinal: ..........................................................................
Está operado de lesiones o enfermedades. ¿Cuales son?: ..................
Lesiones deportivas y sus secuelas: .....................................................
Órtesis o prótesis
 Lentes correstoras: ..........................................................................
 Ortodoncia: .....................................................................................
 Plantillas: .........................................................................................
 Diabetes: .........................................................................................
 Asma: ..............................................................................................
 ¿Soplos en el corazón?: .................................................................
 Dolor en el pecho durante o despues del ejercicio: ........................
 Aumento o falta de latidos en el corazón: .......................................
 Sincopes o desmayos: ....................................................................
 Dificultad respiratoria ante el ejercicio de baja intensidad: .............
II.
EXPLORACIÓN CLÍNICA:
A revisar y rellenar por el médico.
Exploración general:
Boca, dentadura y faringe: ..............................................
Oídos. (Ortoscopia): ...................................................
Examen visual (luz): ...................................................
Examen reflejos osteotendinosos: ..............................
.....................................................................................
- Auscultación cardíaca (En caso de soplo cardíaco: ECG obligatorio)
...................................................................................
- Frecuencia cardíaca: .....................................................
- Tensión arterial: .............................................................
-
Balance morfoestático: se buscan anomalias, desviaciones y declinaciones.
-
Columna vertebral: .....................................................
Extremidades superiores: ...........................................
Extremidades inferiores: ..............................................
Pies y espaldarazo plantar (podoscopia) ....................
.....................................................................................
Estudio antropométrico:
-
Talla: .........................................................................
Pies: ..........................................................................
Predicción talla adulta: ..............................................
IMC (Valoración grasa, obesidad, delgadez: ............
.....................................................................................
Electrocardiograma en reposo (ECG)
En el primer reconocimiento y si es normal, repetirlo cada 4 años
..................................................................................
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Test de Ruffier (opcional)
III.
INFORME MÉDICO:
A redactar por el médico
1.
Datos mas importantes para padres, madres y entranadores/as.
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..................................................................................................................
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2.
Anomalias detectadas.
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..................................................................................................................
...................................................................................................................
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...................................................................................................................
3.
Consejos médicos.
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El médico de Clínic Balear
Ibiza,
de
de 20
INFORME METGE ESPORTIU
Deportista.........................................................................................................................................
CentrO / Club...........................................Preparador......................................................................
Deporte......................................................Nivel.................................Horas....................................
Antecedentes deportivos.....................................................................................................................
Antecedentes medico deportivos.........................................................................................................
Antecedentes personales....................................................................................................................
Antecedentes familiares......................................................................................................................
Enfermedades actuales………………………………………………………………………………………
Tratamiento y medicación……………………………………………………………………………………
Peso:……… Talla:…… Envergadura:……… %
Grasa:………. Peso Graso: ....................
Peso Oseo:................
Peso Residual:............
Peso muscular:............. Peso ideal: ..............
ACR ................................................................................................................................................
ECG ................................................................................................................................................
F.C. Reposo .............................................
F.C. Esfuerzo …………………………………………
T.A. Reposo ………………………………..
T.A. Esfuerzo ………………………………...............
Ergometria:
R 1’
W / Vel.
R 2’
R 3’
F.C
PWC 170: ...............W
W/Kg ...................
VO2 max.....................ml/Kg/mín
Espirometria: FVC ........................................................................................................................
Aparato locomotor:
C.Vertebral.....................................................................................................................................
EE.SS ............................................................................................................................................
EE.II ...............................................................................................................................................
Espaldarazos ................................................................................................................................
Vista ...............................................................................................................................................
Oido ...............................................................................................................................................
Boca y dentadura ................................................................................................................................
Observaciones...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.
Aptitud:
SI .............................................................................................................................
NO ...........................................................................................................................
Eivissa,.................de .............de 201........
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