Lugar y fecha: SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DE PAGOS Persona Natural Yo, , titular de la Cédula de Identidad N° autorizo a Telefónica Venezolana a efectuar los cargos de las facturas por el servicio de cuenta correspondiente al número de al siguiente instrumento de pago: Cuenta Corriente: Banco de , Número de cuenta , a nombre . Tarjeta de Crédito: Tarjeta Titular , Banco , , Fecha de vencimiento de la tarjeta Número de la o a la Tarjeta de Crédito que se emita sustituyendo la anterior, o a cualquier otra tarjeta de crédito emitida a mi nombre por cualquier entidad bancaria y de cualquier marca, sea Visa, MasterCard, American Express o Diners Club. Esta autorización se extiende a cualquier suma que por facturación deba pagar a Telefónica Venezolana C.A, y exonera a la entidad bancaria de toda responsabilidad por atraso en el pago por falta de fondos en mi cuenta o por no tener disponibilidad en mi Tarjeta de Crédito. Asimismo, en vista que no soy el titular de la tarjeta de crédito cuya domiciliación solicito, acompaño a la presente autorización y copia de , titular de la Cédula de Identidad N° de crédito anteriormente descrita (Marcar sólo si aplica). Atentamente, Firma la cédula de identidad del Sr(a). quien es el titular de la tarjeta