Asociación Profesional de Informadores Técnicos Sanitarios Hotel Guadiana Pta.4ª, Of. 1 presidente@itsciudadreal.com C/Guadiana 36 13002-Ciudad Real DOCUMENTO DE CESION VOLUNTARIA DE DATOS SEGUN LPD De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE VISITADORES MEDICOS le informa que sus datos de carácter personal recogidos en la entidad serán objeto de tratamiento en nuestros ficheros, con la finalidad de tramitar su solicitud de inscripción como asociado/a y para la gestión interna de la ASOCIACIÓN. (Señale lo procedente) Autorizo a que mis datos puedan ser utilizados para enviarme información por vía postal o comunicaciones vía electrónica sobre las actividades, cursos, eventos, jornadas y servicios de la Asociacion que pudieran ser de mi interés. Autorizo al mantenimiento de mis datos en los ficheros de la Asociacion de I.T.S para consultarlos en posteriores ocasiones. Autorizo a que mis datos sean cedidos a la entidad bancaria correspondiente para el cobro de mis cuotas de asociado. Autorizo a que me envien felicitaciones, calendarios, agendas y similares en nombre de la Asociacion Vd. podrá en cualquier momento ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999. El responsable del tratamiento es la ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE VISITADORES MEDICOS, DE CIUDAD REAL en Hotel Guadiana Pta. 4ª, Oficina 1., sito en Calle Guadiana 36 de Ciudad Real, adjuntando fotocopia de su DNI. El titular de los datos se compromete a comunicar por escrito a la asociación cualquier modificación que se produzca en los datos aportados. Firma Fdo. ______________________________________________ D.N.I.______________________________________ Ejemplar para remitir a la Asociacion ASOCIACION DE INFORMADORES TECNICOS SANITARIOS DE CIUDAD REAL A cumplimentar por la Asociación: [ ] Alta [ ] Modificación datos CODIGO ASOCIADO Nº |__|__| / |__|__|__|__| / |__|__|__|__|__| [ ] Baja en la Asociación Provincia Clave Laboratorio Nº de Clave en ALTA y CON OFERTA al S.N.S.: |__|__|__|__| Nº Asociado . Datos del asociado . Foto 1º Apellido: _____________________________ 2º Apellido: _________________________________ Nombre: ________________________________ D.N.I. nº ____________________ Sexo (M) ______ Lugar Nacimiento:__________________________ Fecha: _______________________ Dirección actual ___________________________ Código Postal: _________________ Población_________________________________ Provincia: ____________________ Telefonos _________________________________Email:________________________ Laboratorios _____________________________________________________________________ Fecha de alta ___________________________ Fecha de baja ______________________________ Observaciones: ___________________________________________________TARGET ________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Domiciliación bancaria: Entidad Nº de cuenta: Oficina D.C. Nº de Cuenta / / / / / / / / / / / / / / / / / / Declaro que los datos arriba expresados son ciertos y que puedo aportar la documentación acreditativa como prueba en el momento que se me solicite. Asimismo, declaro no hallarme incurso en las incompatibilidades legales para el ejercicio de la visita médica, a tenor del Real Decreto 1416/1994 (B.O.E. 180 de 29/7/1994). Me comprometo a ejercer de acuerdo con lo establecido en Estatutos, Normas de Régimen Interno y acuerdos adoptados en Asamblea y Junta Directiva. Me obligo a informar a la Asociación, de cualquier modificación de los datos arriba anotados (domicilio, teléfonos, domiciliación bancaria, Laboratorio que represento y datos complementarios: nº Clave en ALTA y CON OFERTA al SNS, etc., etc.) para actualizarlos. Acogiéndome a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, declaro que doy mi consentimiento para que de los datos aquí anotados, únicamente sean utilizados los necesarios para el desarrollo de mi actividad profesional, de acuerdo con los Estatutos, Reglamento Interno y acuerdos adoptados en Asamblea General y Junta Directiva de la Asociación. Ciudad Real , a _____ de ____________________ de _________ Sello Fdo. por la Asociación _______________________________________________________ DOCUMENTACION QUE DEBE APORTAR EN LA ASOCIACION PROVINCIAL QUE VA A DARSE DE ALTA ºººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººº Para formalizar el ALTA en la Asociación correspondiente, además de cumplimentar el impreso adjunto en todos sus términos, debe presentar: • • • • • • • • D.N.I. o Documento Identidad de su país en la Unión Europea, que indique lugar de residencia. Certificado del Laboratorio que representa, con el nº de Clave en ALTA y CON OFERTA al Sistema Nacional de Salud (SNS). Cuando proceda: Cartonaje de al menos de un producto (medicamento) de su representado, con el nº de Clave en ALTA y CON OFERTA al Sistema Nacional de Salud (SNS). 1 Fotografía de tamaño carnet, actualizadas. Importe del ALTA establecida y CUOTA ANUAL que le corresponda o domiciliación bancaria, para su cargo. Si procede de otra Asociación en donde está asociado, deberá presentar Certificado de la citada Asociación, indicando que está al corriente de pago, para librarle del importe del ALTA. Otros: ___________________________________________________________________________. _________________________________________________________________________________.