1 LA ATENCIÓN AL ANCIANO DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA. LÍMITES Y POSIBILIDADES. Iñaki Martín Lesende C. de S. de Cotolino (Castro Urdiales, Cantabria) 1. PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CUIDADO AL ANCIANO 1.1 Importancia de la Atención Primaria en el cuidado al anciano El Primer nivel asistencial es el lugar privilegiado y de referencia para ofrecer atención a la población anciana, por varias características: -un 95% de los mayores de 65 años viven en su domicilio -amplio contacto con la población (un 90% serán vistos a lo largo de un año). Al menos 1/3 de las consultas en el primer nivel asistencial corresponden a pacientes de más de 65 años, así como un 45% de los avisos domiciliarios. -continuidad a lo largo del tiempo en la asistencia -atención integral y multidisciplinar -integración de actividades de promoción y prevención -medios y recursos suficientes para atender un 95% de los problemas que éstos presentan 1.2 La Atención Primaria en el engranaje del cuidado sanitario- clínico al anciano. Actividades y funciones. La atención que oferta la Atención Primaria a este colectivo la desarrolla mediante una asistencia “habitual”, actividades programadas no dirigidos exclusivamente a ellos (vacunación antigripal, paciente inmovilizado/domiciliario, paciente terminal, diabetes, hipertensión...), y actividades específicas. Esto lo hace tanto en consulta como en domicilio. El objetivo principal es el mantenimiento de la persona mayor en la comunidad, durante el mayor tiempo posible y en adecuadas condiciones de salud. Para lograrlo debe abarcar aspectos de: promoción y prevención de la salud, detección y asistencia precoz, priorización en la visita domiciliaria, cuidados paliativos, y educación para la salud al individuo y cuidadores, potenciando el autocuidado y la atención informal. El 2 médico de familia tiene un papel primordial en cuanto a colaborar y mantener al paciente en la comunidad en adecuadas condiciones de salud. Debe trabajar integrado con otros profesionales implicados como son: enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas, etc. El siguiente gráfico sintetiza la posición de la Atención Primaria, y relación con otros niveles en la atención al anciano. Niveles de cuidado y atención al anciano ATENCIÓN ESPECIALIZADA Hospitalización a domicilio HOSPITAL GENERAL Unidad geriátrica Unidades estancia media Hospitales de día geriátricos Unidades pacientes crónicos COMUNIDAD / ATENCIÓN PRIMARIA Familia y cuidadores Recursos socio-sanitarios Atención domiciliaria Los ancianos frágiles o de alto riesgo, deben ser objetivo primordial en los diferentes programas , o actuaciones sistemáticas. 3 2. ASISTENCIA HABITUAL 2.1 No hay que menospreciarla. Por una parte intenta satisfacer las demandas que nos presentan, pero por otra desarrolla actividades programadas que les afectan aunque no se dirijan exclusivamente a ellos (vacunación antigripal, paciente inmovilizado/domiciliario, paciente terminal, diabetes, hipertensión...), y actividades de promoción y prevención de la salud integradas en la función de nuestro trabajo. 2.2 Actividades de promoción de la salud y preventivas Por encima de los 65 años son actividades de promoción y prevención primaria claramente recomendadas: la vacunación antigripal, la vacunación antitetánica, y detección y consejo antitabáquico; se recomiendan también, sin tan clara evidencia: detección y consejo antialcohólico, detección y consejo nutricional, ejercicio físico, detección problemas dentales, y vacunación neumocócica. Se recomiendan una serie de actividades de prevención secundaria y terciaria en el anciano, lógicamente individualizando el criterio. A partir de 65 años: presión arterial, cancer de mama, de cervix, y de colon; a partir de los 75 años: caídas, polifarmacia, agudeza visual y auditiva; también demencia e incontinencia urinaria. 3. ABORDAJE SELECTIVO/ESPECÍFICO. Valoración Geriátrica Exhaustiva. 3.1 Pertinencia Extensión del problema. La población de 75 o más años supone cerca del 6% de la población general, y la de 65 o más años el 13%; la esperanza de vida se situaba en 1990 en 73,8 años para los varones, y en 80 años para las mujeres. Por otra parte los cambios demográficos actuales han producido un aumento en la esperanza de vida activa, pero también un aumento de la incapacidad y dependencia al final de la vida. Es obvia la repercusión socioeconómica desencadenada (se considera el primer factor que contribuirá al crecimiento del gasto sanitario tanto en España como en Europa). Al menos 1/3 de las consultas en el primer nivel asistencial corresponden a pacientes de más de 65 años. Viabilidad. Se han llevado a cabo múltiples intervenciones en el ámbito de la Atención 4 Primaria que posteriormente han tenido continuidad, sin suponer una gran carga de los profesionales y teniendo buena aceptación por los pacientes. Los medios de que disponemos son suficientes para intervenciones adecuadas a nuestro ámbito. Utilidad. Múltiples experiencias e investigaciones, en consonancia con las tendencias actuales de intervención y en nuestro ámbito, demuestran sus beneficios. 3.2 En Atención Primaria las Intervenciones deben reunir unas condiciones básicas: -Realista -Breves y formuladas de manera sencilla -Multidisciplinar (núcleo básico médico, enfermera y cuidador, y asistente social) -Periódicas y sistemáticas 3.3 Valoración Geriátrica Exhaustiva (o Global). Es la valoración y detección multidimensional de déficits en la esfera clínicomédica, funcional, mental, y social, con el fin de conseguir un plan racional e integrado de tratamiento y seguimiento. Va orientada hacia la funcionalidad del sujeto, y por tanto no se centra exclusivamente en un área. La VGG ha demostrado su efectividad tanto en el marco institucional como en el medio comunitario, aunque más inconsistentemente en este último. En general, parece demostrarse un aumento de la supervivencia, disminución en las admisiones hospitalarias y su estancia media, disminución de la institucionalización definitiva, y mejoría en el “status funcional”. 3.3.1 Objetivos. *identificar, con mayor sensibilidad diagnóstica, áreas de deficiencia *identificar población anciana de riesgo *adecuar medidas preventivas *mejora y eficiencia en los cuidados y tratamiento a dispensar *prevenir la incapacidad y fomentar la independencia *situar al paciente en el nivel médico-social más adecuado, a ser posible en su domicilio *documentar la evolución y cambios a través del tiempo. 5 3.3.2 Principales áreas que abarca. Datos biomédicos. -Recopilación de problemas médicos relevantes -Datos nutricionales (dieta, peso) -Medicación habitual -Antecedentes y causas de caídas -Funciones perceptivas (audición y visión) -Cuantificación de las necesidades y uso de servicios socisanitarios Capacidad funcional. -Capacidad de realizar Actividades básicas de la Vida Diaria (AVD) -Capacidad de realizar Actividades instrumentales de la Vida Diaria AVDi Esfera mental -Función cognitiva -Función afectiva Valoración social -Red de interacción y relación social -Necesidades y fuentes de soporte social -Recursos económicos, vivienda, acceso a servicios sanitarios 3.3.3 Escalas de valoración. Facilitan y estandarizan la valoración y detección de problemas en las diferentes áreas. Ayudan a completar una evaluación clínica estándar y establecer sus objetivos terapeúticos, y contribuyen a monitorizar la evolución en el tiempo. El instrumento elegido para Atención Primaria, además de ser válido y fiable para la función que va a medir, debe tener además los requisitos de ser breve y manejable. En la siguiente tabla se recogen los principales instrumentos empleados en nuestro medio para cada área. 6 Principales escalas empleadas en la valoración de cada área Función físico-funcional AVD básicas Índice de Katz Escala de incapacidad física de la Cruz Roja Índice de Barthel AVD instrumentales Escala de Lawton y Brody Láminas de COOP-WONCA Función cognitiva Cuestionario de Pfeiffer Examen Mini Mental de Folstein (o el de Lobo) Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja Test del reloj de Shulman Dementia Rasting Scale de Blessed Función afectiva Escala Geriátrica de Depresión Escala de Hamilton Cuestionario de Goldberg Valoración social Valoración social de la escala OARS 3.3.4 Estrategias/método de abordaje Son 2 las principales estrategias específicas organizativas de abordaje de la población anciana desde la consulta de Atención Primaria: Abordaje universal Consiste en hacer una valoración de manera sistemática sobre todas las personas 7 mayores. Hoy en día, los equipos que adoptan este abordaje lo hacen a partir de 75-80 años. Abordaje selectivo. Esta estrategia trata de rentabilizar los programas de VGG dirigiendo selectivamente las actuaciones hacia grupos predefinidos de ancianos frágiles o de riesgo. Hoy se habla más de intervenir sobre ancianos frágiles, con nuevos criterios. Se consideran ancianos frágiles o de alto riesgo: mayor de 80 años, vive sólo, recién enviudado, patología crónica que ocasiona inacapacidad funcional, caídas, polifarmacia, ingreso hospitalario en el último año, demencia u otro deterioro cognitivo o depresión, deficiencia económica, déficit en soporte social. Se puede intervenir mediante 2 procedimientos: Detección de estos ancianos de una manera predeterminada. Presenta el inconveniente de que requiere una fuente de datos (registro) adecuada, y actualizada con frecuencia. Esto, en la práctica, lo hace bastante inviable. Detección de individuos de riesgo mediante cribado. En una primera fase se hace un cribado para detectar los individuos a que aplicar una valoración más completa. Se emplean cuestionarios, o preguntas de selección. BIBLIOGRAFÍA Martín I, Gorroñogoitia A, Fernández A, Gerediaga E, Gorostiaga I. Valoración y abordaje de la población anciana en Atención Primaria de Salud. En: Grupo de trabajo de la semFYC, Ediciones Eurobook, SL. Atención al anciano. Madrid, 1997: 11-47. Valoración del paciente anciano. Salgado A, Alarcón Mª T. Ed. MASSON, SA. 1993. Cruz AJ. Evaluación funcional del anciano. En: Ribera JM, Cruz AJ. Geriatría en atención primaria (2ª edición). Uriach & Cia., Barcelona. 1997: 17-25 Benítez Rosario, MA, Vazquez Díaz, JR. Valoración del grado de autonomía de los ancianos. Aten Primaria 1992; 10:888-891. Ribera JM. Asistencia Geriátrica en atención primaria. En: Ribera JM, Cruz AJ. Geriatría en atención primaria (2ª edición). Uriach & Cia., Barcelona. 1997: 9-15 Ruipérez I, Jiménez MP, Hornillos M, Sepúlveda D. 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