CONSENTIMIENTO INFORMADO CENTRO PRETTY WOMAN (Nº AUTORIZACIÓN SANITARIA STC002PTM000) Técnicos especialistas Maria Dolores Pérez Sancho y Rebeca Bermejo Pérez Av. Sta. Coloma 67 bjs Santa Coloma de Gramenet Barcelona 93 385 34 34 USUARIO Don/Doña…………………………………………………………………………….D.N.I.…………………………………………….. domicilio…………………………………………………………………………………………....Cod. Postal………………………… Telf……….……………………Fecha de nac..………………………….E-mail. ……………………………………………………….. DECLARO Que la práctica de la cual se me ha informado y voy a recibir es la de piercing Se me ha informado ampliamente sobre el tratamiento de las técnicas y de los procedimientos que se van a emplear. Que previamente me han entregado una hoja informativa sobre el tratamiento de piercing Que me hacen entrega de las normas para el post-tratamiento Doy mi expresa conformidad a todo ello. Que se me tomarán fotografías de la zona tratada y autorizo su uso para publicidad. INDICACIONES Piercing: procedimiento de decoración del cuerpo humano consistente en la perforación de piel, mucosas u otros tejidos con la finalidad de colgar joyas y objetos de metal. La persona usuaria no podrá realizar donaciones de sangre hasta un año después del tratamiento. Este establecimiento y el personal aplicador cumplen con la normativa vigente en cuanto a sistemas de aplicación del procedimiento, material utilizado y condiciones higiénico-sanitarias indicadas en el Decreto 90/2008 del 22 de Abril del 2008. CONTRAINDICACIONES DEBE APLAZAR MOMENTANEAMENTE EL TRATAMIENTO DE PIERCING: Si padece cualquier tipo de enfermedad o infección, afecciones de la piel en la zona de aplicación (dermatitis local, hematomas, cicatrices no estabilizadas, quemaduras solares, úlceras en la piel). NO DEBE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE PIERCING: Si tiene afecciones de la piel en la zona de aplicación (pecas, lunares, queloides, angiomas , verrugas, melanomas , impétigo, psoriasis, nevus y cáncer de piel). PUEDE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE PIERCING SOLO BAJO SUPERVISIÓN MÉDICA: En casos de diabetes. hemofilia, cardiopatía, epilepsia, VIH, hepatitis A B C , y otras patologías crónicas. RIESGOS Y COMPLICACIONES A pesar de la correcta aplicación del tratamiento, pueden producirse efectos no deseados: Infecciones, cicatrices, lesiones buco dentales, rechazo. RECOMENDACIONES HIGIENICO-SANITARIAS PREVIAS AL TRATAMIENTO 24 horas antes evitar tomar excitantes y vasodilatadores ( cafeína, alcohol, acido acetilsalicílico etc…. ) CUIDADOS NECESARIOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO PARA UNA CORRECTA CICATRIZACIÓN Durante 7 días después del tratamiento: No tomar sol ni rayos U:V:A. No bañarse en piscina Limpiar suavemente la zona con agua y jabón neutro, secar bien y a continuación aplicar solución antiséptica En lengua y boca: enjuagues bucales antisépticos después de cada comida. En genitales abstenerse de mantener relaciones sexuales durante unas tres semanas CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE 16 AÑOS I/O PERSONAS INCAPACITADAS Nombre y apellidos ………………………………………………. Fecha de nacimiento ……………………DNI ……………………………. En cualidad de … padre, …. Madre, representante legal, estando también informado, acredito que el usuario/a presenta la madurez suficiente para dar el consentimiento a que le sea realizado este piercing. Fecha ………………………………….. Firma ………………………………………………………………………………. (En virtud de los artículos 4,5 y 6 de la LOPD 15/1999, se pone en su conocimiento que Mª Dolores Pérez Sancho dispone de un fichero con datos de carácter personal, denominado clientes la finalidad de su creación es la prestación de asistencia o tratamiento y posterior facturación del servicio. Los destinatarios de la información, son los profesionales de este centro , no previniendose ninguna cesión de datos a terceros. En todo caso usted tiene derecho a ejercer los derechos de oposición, acceso rectificación y cancelación en el ámbito reconocido por la LOPD 15/1999 dirigiéndose a Mª Dolores Pérez Sancho a la dirección de Av. Sta. Coloma 67 Santa Coloma de Gramenet. Así mismo autorizo a que se me puedan hacer comunicaciones en relación a los servicios del Centro Sanitario, así como otras que se consideren que pueden ser de mi interés He comprendido las explicaciones que me han sido facilitadas en un lenguaje claro y sencillo. Manifiesto que estoy satisfecha/o con la información recibida .Y en tales condiciones CONSIENTO que me sea realizado el tratamiento de piercing Fecha…………………………….. Firma