UNIDAD 2 TEMA 7 LECTURA 2: FILO - PROTOZOOS CLASE - APICOMPLEJOS SUBCLASE - COCCIDIOIDEA ORDEN - HEMOSPORIDIA GENERO - PLASMODIUM Orden Hemosporidia: Los esporozoítos siempre permanecen dentro del cuerpo de uno de los hospederos, no presentan cubierta protectora, a diferencia del Orden Eimeriida (ej. Toxoplasma). Plasmodium falciparum: ciclo eritrocítico de 24 - 48 hs. Fiebre subterciana o terciana maligna. P. vivax: ciclo eritrocítico cada 48 hs. Fiebre terciana benigna. P. ovale: ciclo eritrocítico cada 48 hs. Fiebre terciana suave. P. malarie: ciclo eritrocítico cada 72 hs. Fiebre cuartana. CICLO DEL PLASMODIUM: HOSPEDERO DEFINITIVO: Mosquito hembra del Género Anopheles. En el mosquito ocurre: GAMOGONIA REPRODUCCIÓN SEXUADA ESPOROGONIA HOSPEDERO INTERMEDIARIO: Hombre y otros vertebrados. En estos se producen ESQUIZOGONIAS (rep. asexuada) en los tejidos y en los glóbulos rojos. PLASMODIUM Parasitosis producida por la proliferación asexuada de los plasmodium en los hematíes. Protozoario sistémico, transmitido por el mosquito del género anófeles, su distribución amenaza con el 50% de la población mundial, caso importante de muerte de niños de 1 a 5 años. Una forma importante de infección es la forma transfusional que en el 84% de los casos corresponde al plasmodium malariae. Etiopatogenia Las especies de parásitos que producen la enfermedad humana son: Plasmodium vivax causante de la terciana benigna. Plasmodium falciparum causante de la terciana maligna Plasmodium malariae causante de la cuartana Plasmodium ovale causante de la fiebre terciana El ciclo biológico comprende la reproducción esquizogónica o asexuada en el hombre y la reproducción sexuada y esporogonia en el mosquito. Fase Asexuada o Esquizogonica Que tiene una fase extra eritrocitaria, el mosquito inocula el parásito en forma de esporozoito que llega a los hepatocitos donde se convierte en esquizonte tisular que contiene millones de núcleos, dando lugar a 40 o 50 mil merozoitos, toda esta fase dura 3 semanas. Dichos merozoitos ingresan en los glóbulos rojos lo que se denomina fase eritrocitaria, el merozoito se denomina entonces trofozoito, se divide y forma el esquizonte hemático que al destruir el glóbulo rojo libera según la especie de 8 a 32 merozoitos que vuelven a parasitar nuevos hematíes, después de algunos ciclos eritrocitarios algunos trofozoitos se convierten en gametocitos masculino y femenino, pueden ser microgametocitos o macrogametocitos. Los gametocitos, al ingresar al mosquito cuando este absorbe sangre, forman gametos, los cuales inician la fase sexuada. Se unen en el estómago del mosquito formando un cigoto móvil que atraviesa la pared estomacal y se convierte en oocisto (ooquiste). Se produce la esporogonia y el oocisto se rompe liberando gran cantidad de esporozoitos que emigran hasta las glándulas salivales del mosquito desde la que se infecta a nuevos huéspedes. La malaria puede ser también accidentalmente transmitida por hemotransfusiones o esporádicamente por vía transplacentaria que es la congénita. Epidemiología El conjunto de la enfermedad requiere la presencia del parásito el agente vector las condiciones ambientales favorables y los sujetos humanos susceptibles y accesibles a la picadura del mosquito. Aunque cada uno de estos factores a pretendido controlarse la enfermedad aun tiene alta morbi-mortalidad, compromete a un cuarto de la población de Asia, Africa, América Central y del Sur. El hombre llega a ser el reservorio más importante y el grupo de niños de 6 a 24 meses es el de mayor letalidad, igualmente son susceptibles los pacientes con deficiencia nutricional o inmunológica, pacientes mediterráneos o del Africa Occidental con anemia falciforme y talasemias o deficiencias de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, son también susceptibles. Cuadro clínico Periodo de incubación de 8 a 28 días. Usar según la especie y el grado de inmunidad, el inicio súbito con escalofríos, fiebre elevada y diaforesis profusa son características de la enfermedad. En el caso del plasmodium malariae y vivax la fiebre se presenta cada 4 días en accesos acompañados de cuadro tóxico infeccioso además de hepatoesplenomegalia. La forma más grave ocurre con plasmodium falciparum que ocasiona la fiebre terciana maligna que muestra rápido compromiso del estado general con manifestaciones de disfunción cerebral, renal o hepática y el cuadro febril no presenta la recurrencia característica de las otras especies. El cuadro clínico en niños no es característico pero en regiones endémicas las fiebres y la esplenomegalia nos obliga a descartar la enfermedad. Laboratorio Sangre periférica en extensión o gota gruesa, eventualmente investigaciones en médula o bazo. La inmunofluorecencia indirecta, se utiliza la investigación epidemiológica y en donadores de sangre. Los anticuerpos específicos aparecen en la primera semana, pueden permanecer por mucho tiempo. La biometría hemática muestra hipocromía, leucopenia y monocitosis. Tratamiento A menos que se sospeche una resistencia del plasmodium falciparum a Cloroquina esta es la droga indicada para cualquier especie. 1er. Grupo Quinina, Quinidina, Cloroquina, Mefloquina, Amodiaquina y Halofantrina. 2do. Grupo Pirimetamina, Proguanil y medicamentos afines. 3er. Grupo Sulfamida 4to. Grupo Primaquina 5to. Grupo Artemicinina y fármacos relacionados 6to. Grupo Diversos antimicrobianos y fármacos experimentales. Pautas de Tratamiento A menos que se sospeche que el paciente sufre una infección por plasmodium falciparum con resistencia a Cloroquina, el tratamiento usual de paludismo en un individuo no inmune es el mismo independientemente del plasmodium. Se administra 4 dosis repartidas en un período de 3 días para alcanzar una dosis total de 20 a 25 mg/kg. de peso corporal. Una tableta de 500 mg. de fosfato de Cloroquina corresponde a 300 mg. de Cloroquina base. El primer día se dan 2 dosis separadas por 6 horas entre si y en los 2 días siguientes una dosis única por día. Debido a que los lactantes y niños pequeños son muy sensibles a la toxicidad de la Cloroquina debemos recibir una dosis total más baja. La dosis total máxima para niños mayores y adultos desde 1.5 g de Cloroquina base distribuida de la siguiente manera: 600 mg. en la primera dosis 300 mg. 6 horas después 300 mg. en cada uno de los dos siguientes días Si se sospecha de plasmodium falciparum resistente a la Cloroquina la Mefloquina y la Quinina son los fármacos de elección, debido a que alivian rápidamente los síntomas. La dosis de Sulfato de Quinina es de 20 mg/kg./día por 10 a 14 días. La dosis terapéutica de la Mefloquina es de 15 a 25 mg/kg. en una sola dosis. Además puede utilizarse el Fancidar que es una combinación de Trimentamina con Sulfonamida. Cuando el paciente esta enfermo de gravedad y no tolera medicamentos orales los mejores fármacos son la Quinina y la Quinidina EV, sólo en caso de urgencia. Quimioprofilaxis La Cloroquina continúa siendo el fármaco antipalúdico más seguro y eficaz para la profilaxis, aunque su empleo no asegura protección contra plasmodium falciparum resistente, se administran 300 mg por semana.