FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE APERTURA DE VENTAS DE MEDICAMENTOS EN MERCADOS, SUPERMERCADOS Y OTROS Número De solicitud: _____________ Número de comprobante de pago (trámite de inscripción):__________ 1. Datos del propietario (sólo Persona Natural) NOMBRE COMPLETO NÚMERO DE DUI LUGAR DE EXPEDICIÓN NÚMERO DE NIT PROFESIÓN TELÉFONO NÚMERO DE IVA CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO 2. Datos de la sociedad (sólo Persona Jurídica) DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL ABREVIATURA DE LA SOCIEDAD NÚMERO DE NIT DOMICILIO SOCIAL NUMERO DE INSCRIPCION NUMERO DE LIBRO REPRESENTANTE LEGAL 3. Datos del Representante Legal (para Persona Jurídica) NOMBRE COMPLETO NÚMERO DE DUI LUGAR DE EXPEDICIÓN PROFESIÓN NÚMERO DE NIT NÚMERO DE CARNET DE RESIDENTE (Solo para extranjeros) TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO 4. Datos del establecimiento TIPO DE ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (MERCADO EN EL QUE SE UBICA Y NÚMERO DE ESTABLECIMIENTO) DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DONDE SE UBICA HORARIO DE SERVICIO TELÉFONO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO 5. Notificaciones LUGAR PARA OIR NOTIFICACIONES TELÉFONO PERSONA AUTORIZADA PARA RECIBIR DOCUMENTOS E-MAIL 6. Declaración jurada (Propietario o Representante Legal):DECLARO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS SON VERDADEROS, Y QUE ADEMÁS CUMPLO CON LOS REQUISITOS TÉCNICOS Y ADMINISTRATIVOS ESTABLECIDOS PARA LA AUTORIZACIÓN DE ESTA CLASE DE ESTABLECIMIENTOS, POR LO QUE ASUMO LAS RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS Y PENALES QUE CORRESPONDAN. Y ME COMPROMETO A VENDER SOLO MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE AUTORIZADOS POR LA DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS. ANEXOS QUE SE PRESENTAN: (MARQUE CON UNA “X”): NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO CROQUIS DE UBICACIÓN NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE HACE EL TRÁMITE CROQUIS DEL ESTABLECIMIENTO 7. Para uso notarial (legalización de firmas, en caso de ser presentado el escrito por una persona distinta a la que firmo el documento). DOY FE QUE LA (S) FIRMA (S) QUE CALZA (N) EL ANTERIOR ESCRITO QUE SE LEE (N) ES (SON) AUTENTICA (S) POR HABER SIDO PUESTA (S) DE SU PUÑO Y LETRA ANTE MI PRESENCIA POR EL (LOS) SEÑOR (ES) DE AÑOS DE EDAD, DEL DOMICILIO DE A QUIEN (ES) CONOZCO POR SU DOCUMENTO (S) NÚMERO (S) (RESPECTIVAMENTE). SAN SALVADOR, A LOS ________________________________________________________________________ FIRMA Y SELLO DEL NOTARIO 8. Espacio de uso exclusivo del DNM NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA DOCUMENTACIÓN FECHA DE RECEPCIÓN __________________________________________________ RECIBÍ COMPROBANTE – NOMBRE Y FIRMA 9. Comprobante del solicitante NÚMERO DE SOLICITUD FECHA DE RECEPCIÓN ___________________________________ SELLO DE VENTANILLA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Croquis de Ubicación, favor señalar los puntos cardinales y Acceso al puesto (Para todos los establecimientos)