ASEGURADORA POPULAR, S.A. FICHA INTEGRAL Y REGISTRO ESPECIAL DEL CLIENTE O TERCERO CONOZCA A SU CLIENTE Cliente: Tercero: Póliza de Seguro Fianzas Prèstamos Otros A. INFORMACION DE PERSONA JURIDICA Y REPRESENTANTE LEGAL Razon Social: SIGLAS: Dirección: NIT : Registro Fiscal No.: Mail. Tel. FAX: Giro o Actividad Económica: Datos del Representante Legal Nombre: Lugar y Fecha de Nacimiento: Dirección de Residencia: Mail. NIT: DUI: Lugar y Fecha de expedición de documento de identificación: Tel. FAX: Pasaporte No.: Otro: B. INFORMACION DE PERSONA NATURAL Nombre: Lugar y Fecha de Nacimiento: Dirección de Residencia: NIT: DUI: Pasaporte No.: Lugar y Fecha de expedición de documento de identificación: Sexo: Estado Civil: Profesión: Actividad Económica del Cliente ó Tercero (marcar X): Empleado Comerciante Especificar actividad (Si no es empleado): Lugar de Trabajo: Dirección del Lugar de Trabajo: Otro: Profesional Otros Teléfono: C. INFORMACION GENERAL DE PERSONA JURIDICA Y NATURAL(si no es empleado) Principales Clientes que provee Nombre Dirección Teléfono Principales Proveedores Nombre Dirección Teléfono Se realizó visita al Cliente o Tercero: Si No Comentarios: Lugar y Fecha de Vinculación con la Aseguradora: Comentarios sobre verificación de información: D. DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTARSE Persona Jurídica 1 Copia de Escritura de Constitución Vigente (Para Sociedades) 2 Acuerdo ejecutivo, Decreto o Acta de Constitución (para asociaciones, Cooperativas, ONG´s, Otros) 3 Fotocopia de NIT y Número de Registro Fiscal 4 Copia de comprobante de domicilio de la empresa Persona Natural 1 2 3 4 Copia de DUI Copia NIT o Licencia de Conducir Copia de Pasaporte o Carnet de Residencia si es extranjero Copia Tarjeta de Registro Fiscal (si aplica) (puede ser recibo de agua, luz ó teléfono) 5 Credencial de elección del Representante Legal 6 Copia de DUI, NIT del Representante Legal 7 Copia de Pasaporte o Carnet de Residencia si es extranjero NOTA: Obligatorio para todo negocio nuevo, y para renovaciones cuando existieren cambios en dichos documentos Lugar y Fecha Nombre, No.de autorización SSF y Firma Intermediario Nombre y Firma responsable de verificar informacion Depto. Suscripción, Tesorería, Fianzas, Otro Decreto Ejecutivo No. 2, vigencia 08 de febrero de 2000, artículo 11 del “Reglamento de la Ley Contra el Lavado de Dinero y Activos”. Acuerdo No. 356 de la Fiscalía General de La República, vigencia 1 de febrero de 2002 “Instructivo de la Unidad de Investigación Financiera para la Prevención del Lavado de Dinero y Activos, Capítulo III Identificación de Clientes