Cuestionario Ortodontico para Pacientes Menores Information del Paciente Nombre del paciente:___________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre Nombre Preferido:_____________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___________________ Correo Electronico:_____________________ Sexo: Macho Hembra Direccion: Calle:______________________ Ciudad:______________________ Estado:_________ Codigo Postal:_________________ Pasatiempos/Intereses:_________________________________________________________ Nombre de Escuela:___________________________________ Grado:__________________ Nombre de Partido Responsable:________________________________ Nombre Preferido:______________________ Telefono de Casa: ( ) _______ _Celular:( Correo Electronico:______________________ )_______ Trabajo:(___)____________ ¿Quien le podemos dar gracias por habernos recomendado?___________________________ ¿Porque esta usted y su hijo/a buscando tratamiento orthodontico? (favor de ser especifico) ___________________________________________________________________________ Estatus Familiar Nombre de Padre:_________________________ Telefono Celular:( )_________________ Ocupacion:______________Empleador:______________Telefono de Trabajo:(___)_________ Nombre de Madre:_________________________ Telephono Celular:( )________________ Ocupacion:______________Empleador:_______________Telephono de Trabajo:( )________ Estatdo Marital de Padres:______________________ ¿Es el paciente adoptado? Si Informacion de Seguro Medico ¿Estaria usando seguro dental? Si No No Nombre de seguro medico:________________________ Numero de Grupo:_______________ Numero Telefonico: ( ) ____________ Empleador:__________________________ Nombre de Suscriptor:______________________ Relacion al Paciente:__________________ Fecha de Nacimiento del Suscriptor:_______________ #SS:_________________________ Historia Dental Dentista General:__________________________ Numero de Telefono:( )_______________ Direccion:____________________________________________________________________ Fecha de su ultimo examen dental:______________________ ¿Su hijo/a a tenido una consulta ortodontica anteriormente? Si No ¿A tenido algun miembro de su familia tratamiento ortodontico? Si No ¿Quien?___________ Nombre:__________________________ El paciente hace/hizo lo siguiente: ¿Rechina sus dientes? Si No ¿Cepilla sus dientes? Seguido Ocasionalmente De mala gana Se chupa su dedo gordo, algun otro dedo, o chupon? Si No Si su respusta es si, a que edad descontinuo esa mala costumbre _______________________ La actitud del paciente hacia tratamiento ortodontico ¿Esta consciente el paciente del problema? Si No El interes del paciente en recibir tratamiento es: Excitado Esta dispuesto Resiste Evaluacion de Conducta Personalidad (circule los que applicant Calmado Nervioso/a Callado/a Timido/a Entusiasmado/a Poco dispuesto/a Cooperativo/a Confidente Miedo Alboroto emocional El progreso en la escula cuando comparado a otros jovenes de la misma edad: Atrasado Mismo nivel Avanzado Estado de Crecimiento Altura:____________ Peso:___________ Hembra: ¿La paciente a empezado su menstruacion? Si Si su respuesta es si, ¿aqual edad?________________ Macho: ¿El paciente a tenido cambios de voz? Si No ¿A crecido vello facial? Si No No Historia Clinica Medico Familiar:________________________________ Telefono:( )________________ Direccion:____________________________________________________________________ ¿Actualmente esta bajo cuidad de un medico? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar ____________________________________________________________________________ ¿En este momento esta tomando algun tipo de medicina? Si No Si su respuesta es si, porfavor anumerelos ______________________________________ ¿Es alergico a sierta medicacion? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar________ ¿Tiene alguna otra alergia? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar_____________ ¿Necesita ser medicado de antemano (con antibioticos para un procedimiento de rutina dental)? Si su respuesta es si, favor de especificar y la rason por la que es necesario:_______________ ____________________________________________________________________________ ¿Hay alguna vez a sido hospitalizado? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar:____ ____________________________________________________________________________ Hembras: ¿Esta embarazada? Si No ¿Tiene o a tenido algonos de los siguentes? (favor de chequear Si o No) Si No Si No Si No __ __SIDA/VIH __ __Herpes Labial __ __Herida a la Cabesa __ __Anemia __ __Fiebre Reumatica __ __Enfermedad de Riñon __ __Artritis __ __Diabetes __ __Enfermedad Pulmonar __ __Asma __ __Epilepsia/ Ataques __ __Cirugia Anterior __ __Ulceras Orales __ __Problema de Oido __ __Psicológico __ __Defecto Congenito__ __Condicion Cardiaca __ __Radiación /Terapia de Cáncer __ __Desorden de Sangrar __ __Terapia de Discurso __ __Anginas Cirugia Adenoideas __ __Paralisis Cerebral __ __Hepatitis __ __Heridas a cara/dientes/ensillas Si ¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema que no este en la lista? Porfavor explique: ___________________________________________________________________________ Firma de la persona completando esta forma:_____________________________________ Relacion al paciente:____________________________________ Fecha:________________ Gracias por su ayuda. ¡Estamos ansiosos por conocerlos mejor! No