OUT OF THIS WORLD DENTISTRY

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Out of this
World
OUT OF THI S WORLD
DENTI STRY
entistry
and
Orthodontics
Nombre _____________________________________________________________________________ Nombre Preferido ____________________
Sr. Sra.. Ms. Dr.
Primer
Segundo Nombre
Apellido
Sexo: M ____ F ____ F. Nacimiento __________________Edad ______ Razón de visita?_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Quién podemos agradecer por referirlo a la oficina?_____________________________________________________________________________
INFORMACIÓN GENERAL
Esta información se solicita para fines financieros y de crédito.
Dirección ________________________________________________ City _________________________ ST _________ Zip ________________
Telefono (
) _________________ Cell (
___ Soltero/a
) ____________________ SS# ________ - ________ - _______ Dl# _______________________
___ Casado/a
___ Viudo/a
___ Divorciado/a
Empleador ___________________________________________________ Telefono(
___ Separado/a
) ____________________ Ext. __________________
Dirección __________________________________________________ Ciudad ___________________ ST _______ Zip _____________________
Correo Electronico________________________________________________________________________________________________________
Information del Esposo/a
Nombre _____________________________________________________ F. Nacimiento___________________ SS# _______ - _______ - ________
Empleador __________________________________________________ Telefono(
) ________________________ Ext. ________________
En caso de una emergencia
Hay alguien que vive cerca de usted que debe ponerse en contacto?
Nombre ________________________________________________________ Relación __________________________
Telefono de Casa (
) _______________________ Telefono de Trabajo (
) ___________________________
Responsable de Cuenta
Nombre _____________________________ Relación _______________ Telefono(
) _______________ Cell (
) _______________
Dirección ________________________________________________ Ciudad ___________________ ST ________ Zip __________________
Empleador _____________________________________________ SS# ______ - ______ - ______ Dl # __________________________________
Seguro Dental Primario
Nombre de Suscriptor ____________________________________ ID de Suscriptor____________________ No. de Grupo __________________
Nombre de la Compañía de Seguros. ________________________________________________ Telefono ________________________________
Dirección ____________________________________________________ Ciudad_____________________ ST __________ Zip ______________
Empleador___________________________________________________________________________________________________
Seguro Dental Secundario
Nombre de Suscriptor______________________________________ ID de Suscriptor_____________________ No. de Grupo __________________
Nombre de la Compañía de Seguros. ________________________________________________ Telefono. ________________________________
Dirección ____________________________________________________ Ciudad _____________________ ST __________ Zip ______________
Empleador___________________________________________________________________________________________________
Asignación de Beneficios: Autorizo à Out of this World Dentistry amueblar mi Compañía de Seguros con Toda La Información dental
Autorizo a la compañía de seguros pagar todos los beneficios debidos a mí directamente Out of this World Dentistry.
Yo entiendo que soy responsable de los gastos que no están cubiertos por esta asignación.
Firma (Persona con Seguro) _______________________________________________________ Fecha ______________
AVISO: Habrá un cargo de $ 25 para
citas canceladas
sin previo
aviso 24 horas. Inicial _____________
PLEASE
SEE REVERSE
SIDE
POR FAVOR VEA OTRO LADO
Historia Dental
Historia Dental
Por qué has venido al dentista hoy?_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Está usted en el dolor?
Si ___
No ___
Necesita antibióticos antes del tratamiento dental?
Si ___
No ___
Su salud dental actual es
Buena ___
Razonable ___
Mala ___
Estás contento con tu trabajo dental existente?
Si ___ No ___
Por favor explique: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tiene o ha tenido alguna vez algún dolor / malestar en la articulación de la mandíbula? Si ___
Sus encías sangran cada vez?
Si ___
No ___
Alguno de sus dientes sueltos?
Si ___
No ___
Alguna vez has tenido un problema grave / dificultad asociada con el trabajo dental anterior?
No ___
Si ___ No ___
En caso afirmativo, por favor explique:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Dentista Anterior _________________________________________________________________________________
Fecha de la última visita _________________________ Fecha de la últimos radiografías dentales __________________
Qué es lo más importante en una relación con su dentista? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Apariencia Odontología
Si pudieras cambiar algo de tu sonrisa, cuál sería? _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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INFORMACIÓN MÉDICA
Su salud física actual es Buena ___ Razonable ___ Mala ___
Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico Si ___ No ___
Por favor explique ________________________________________________________________________________________________________
Nombre del médico ___________________________ Telefono __________________________ Fecha de la última visita _______________________
Está tomando cualquier prescripción o medicamentos de venta libre? Si ___ No ___ Por favor, indique cada una ______________________________
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Es usted alérgico a cualquiera de las siguientes drogas?
S N Penicilina
S N Tetraciclina
S N
Látex
S N
Aspirina
S N
Anestésicos Dentales
S N Sulfa
S N Eritromicina
S N
Codeína
S N
Otro____________________________________
Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas médicos?
Si
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
No
___
___
___
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___
___
___
___
___
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___
___
Infarto
Ataque Fulminante
Cancer/Chemo
Soplo Cardíaco
Fiebre Reumática
Problemas Cardíacos
VIH / SIDA
Tuberculosis
Convulsiones
Colitis
Asma
Artritis
Drogas Anterior / Alcohol
Si
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
No
Si
___
Cirugía Cardíaca
___
___
Marcapasos
___
___
Prolapso Válvula Mitral
___
___
Riñón / Hígado Problemas ___
___
Huesos Artificiales
___
___
Válvulas Artificiales
___
___
Sinusitis
___
___
Epilepsia
___
___
Enfermedades Venéreas
___
___
Cardiopatía Congénita
___
___
Hepatitis A
___
___ Hospitalizado por cualquier razón ___
___
Hemofilia / Sangrado anormal
No
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___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Hipertensión
Presión Arterial Baja
Transfusión Sanguínea
Ampollas febriles
Problemas psiquiátricos
Diabetes
Problemas respiratorios
Desmayos
Ulceras
Tratamiento de radiación
Hepatitis B
Glaucoma
Por favor discuta cualquier condición médica seria (s) que haya tenido alguna vez: _____________________________________________________
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Para Mujeres
Está tomando pastillas anticonceptivas?
Está usted embarazada?
Estás Amamantar
Si
___
___
___
No
___
___
___
Semana # ____
NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________________________________________________
RECONOCIMIENTO DE SALUD CUESTIONARIO Y CONSENTIMIENTO PARA PROCEDER: Certifico que las respuestas a
las preguntas sobre la salud son exactos y correctos a lo mejor de mi conocimiento. Dado que un cambio de la condición médica o
medicamentos pueden afectar el tratamiento dental, entiendo la importancia y se compromete a notificar al dentista de cualquier cambio
en cualquier cita subsiguiente.
Autorizo Dr. Quiram y tales socios o asistentes como él/ella signe para llevar a cabo los procedimientos que se consideren necesarios o
convenientes para mantener mi salud dental o la salud dental de cualquier persona menor de edad o de otro tipo por el que tengo la
responsabilidad, incluida la disposición y / o administración de cualquier agente farmacéutico sedante (incluyendo óxido nitroso)
analgésica, terapéuticos y / u otro (s) incluyendo los relacionados con la restauración, tratamientos paliativos, terapéuticos o quirúrgicos.
Entiendo que la administración de anestesia local puede causar una reacción adversa en los efectos secundarios. Que mi incluyen, pero no
se limitan a, magulladuras, hematomas, la estimulación cardíaca, y entumecimiento temporal o permanente raramente, y el dolor
muscular.
Yo voluntariamente asumo todos los riesgos posibles, incluyendo el riesgo de daño sustancial y grave caso, que pueden estar asociados
con los procedimientos generales de tratamiento preventivo y operativo con la esperanza de obtener los resultados deseados posibles, que
pueden o no pueden conseguir, por mi beneficio o el beneficio de mi hijo menor de edad o pupilo. Reconozco que la naturaleza y la
finalidad de los procedimientos anteriores han explicado a mí si es necesario y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas.
Firma: ____________________________________________________________________ Fecha ________________
(Tutor del paciente, legal o agente autorizado del paciente)
Oficina de Políticas Financieras y Declaración de Veracidad en los Préstamos
Nuestra política financiera es recibir el pago completo por el tiempo de tratamiento se ha completado. Si usted tiene seguro
dental, su estimado co-pago se abonará en el momento del servicio. Si esto no es conveniente para usted, aceptamos VISA,
Mastercard, Discover, and American Express. Como condición para su tratamiento por esta oficina, los arreglos financieros
deben hacerse con anticipación. La práctica depende de reembolso de nuestros pacientes por los costos incurridos en el
cuidado de su responsabilidad de permanecer viable y financiera por parte de cada paciente debe ser determinado antes del
tratamiento.
Todos los servicios dentales de emergencia, o cualquier servicio dental realizado sin arreglos financieros previos, deben ser
pagados en efectivo al tiempo que los servicios son prestados.
Los pacientes que tienen seguro dental entienden que todos los servicios dentales proporcionados pagan directamente al
paciente y que él o ella es personalmente responsable del pago de todos los servicios dentales. Esta oficina ayudará a preparar
los formularios de seguros de nuestro paciente o ayudarlo a tomar recaudos recibidos en la cuenta de los pacientes como una
cortesía. Sin embargo, esta oficina dental no puede prestar sus servicios en la suposición de que nuestros cargos serán pagados
en su totalidad por una compañía de seguros. Se le cobrará por cualquier saldo restante que no se le paga por su seguro.
Los intereses, a una tasa anual del 18% (compuesto mensualmente), se añadirán al saldo de más de 60 días, contados a partir
de la fecha en que se hizo el cargo a menos que previamente escritas arreglos financieros están satisfechos. Entiendo que la
estimación de honorarios listados para esta atención dental sólo puede ser prorrogado por un período de seis meses a partir de
la fecha de la exploración del paciente.
Como contraprestación por los servicios profesionales prestados a mí, ni a mi solicitud de mi hijo menor de edad o pupilo por
el dentista, estoy de acuerdo en pagar, a dicho dentistas o su cesionario en el momento dijo que los servicios son prestados, o
dentro de los noventa (90) días de facturación si el crédito podrá ser prorrogado. Cualquier cuenta de más de 90 días
delincuente será entregado a una agencia de cobros. Si esta cuenta se le asigna a una agencia externa para la recolección
estamos de acuerdo en pagar todos los honorarios de abogados, costas judiciales, honorarios de proceso de servicio, las tasas
de presentación, y cualquier cargo o comisión, hasta el 40%, puedan ser evaluados por un organismo de recaudación retenidos
tratando este asunto.
Yo doy mi permiso a usted oa su cesionario a llamarme por teléfono en casa o en mi lugar de trabajo para discutir asuntos
relacionados con este formulario.
Cita Perdida
Un cargo de $ 25.00 será añadido a todas las cuentas de cada cita perdida con un preaviso de menos de 24 horas.
autorizo cesión o el pago de todos los beneficios dentales y / o quirúrgico para que yo o miembro de la familia tienen derecho,
incluido el seguro dental privado y otros beneficios del plan de salud de otro modo pagadero al suscrito a Out of this World
Dentistry.
Yo certifico que he contestado todas las preguntas de este formulario con precisión y con lo mejor de mi conocimiento.
Yo estoy de acuerdo en cumplir las condiciones expuestas en este documento.
___________________________________________________________________________________________________
Signature of Patient, Parent or Guardian
Date
Relationship to Patient
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