Patología - otorrino
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Fisiopatología de la fonación Dr. Vicente Carrillo A. Anatomía de la laringe • La laringe está situada en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por debajo del hueso hioides y por arriba de la tráquea. Es el órgano esencial de la fonación y está formada por cartílagos impares (cricoides, tiroides y epiglotis) y pares (aritenoides, corniculados o de Santorini y de Morgagni o Wrisberg). • Asismismo presenta articulaciones y ligamentos que unen entre sí los cartílagos de la laringe (articulaciones cricotiroídeas, cricoaritenoídeas y aricorniculadas y ligamento cricocorniculado, además de la membrana cricotiroídea y la membrana y el cono elásticos de la laringe) y que unen la laringe a órganos vecinos (membrana tirohioídea y ligamentos tirohioídeos laterales, membrana hioepiglótica, ligamentos glosoepiglóticos y faringoepiglóticos y membrana cricotraqueal). Cartílagos (Esqueleto de la laringe) cartílago tiroides cartílago cricoides cartílagos aritenoides cartílago epiglótico cartílagos accesorios: Santorini o corniculados Wrisberg o Morgagni División interna supraglotis glotis subglotis Articulaciones 3 pares: cricotiroídeas, cricoaritenoídeas, ari-corniculadas Ligamentos y membranas extrínsecos membrana tirohioídea membrana cricotraqueal membrana hioepiglótica ligamentos glosoepiglóticos ligamentos faringoepiglóticos intrínsecos membrana cricotiroídea ligamento tiroepiglótico ligamento yugal ligamento cricocorniculado membrana fibroelástica de la laringe Membrana fibroelástica o cono elástico - ligamentos aritenoepiglóticos - ligamentos tiroaritenoídeos superiores - ligamentos tiroaritenoídeos inferiores Inervación Neumogástrico (X) nervio mixto (motor y sensitivo) Ramas sensitivas nacen en el Haz Solitario Núcleo Dorsal (tiene ramas colaterales por la Cinta de Reil, que se unen al hipogloso) Ramas motoras nacen en el núcleo ambiguo Trayecto: sale del bulbo raquídeo por el surco lateral, encima del par XI y sale del cráneo por el Foramen Yugular El par X inerva la laringe a través de dos nervios: Nervio Laríngeo Superior: Rama externa: m. cricotiroídeo y fibras sensitivas a la mucosa Rama interna: totalmente sensitivo para mucosa de epiglotis, aritenoides y boca del esófago. Se anastomosa con el nervio laríngeo inferior (asa de Galeno) Nervio Laríngeo Inferior o Recurrente: Inerva el resto de los músculos laríngeos. Se relaciona intimamente con la glándula tiroides, esófago y tráquea. Pasa bajo la arteria subclavia a derecha y bajo el cayado aórtico a izquierda. Vascularización arteria carótida -- > A. Tiroídea superior A. Laríngea superior inferior tronco bicérvico-escapular -- > A. Tiroídea inferior A. Laríngea posterior Músculos Los músculos de la laringe se clasifican en: Extrínsecos: de la laringe a órganos vecinos esternotiroídeo, tirohioídeo, constrictor inferior de la faringe, estilofaríngeo, faringoestafilino Intrínsecos: pertenecen a la laringe se dividen en grupos 1.- músculos tensores de las cuerdas vocales: m. cricotiroídeo 2.- músculos dilatadores de la glotis: m. cricoaritenoídeo posterior 3.- músculos constrictores de la glotis: m. cricoaritenoídeos laterales m. tiroaritenoídeos inferiores m. tiroaritenoídeos superiores m. ariaritenoídeo (impar) todos son pares a excepción del ariaritenoídeo Patología Disfonías Disfonías disorgánicas Disfonías disfuncionales Disfonías de carácter ambivalente Disfonías disorgánicas Trastornos laríngeos Trastornos respiratorios Trastornos de las cavidades de resonancia Trastornos laríngeos - - - Traumatismos:fracturas, heridas (iatrogénicas), vapor tóxico, fibrosis y anquilosis, esfuerzo vocal exagerado que puede causar: - hemorragia submucosa - cuerda vocal equimótica - desgarro muscular - hemorragia sub-mucosa: hematoma coleccionado entre la mucosa y el tejido muscular Inflamaciones agudas (bacterianas): laringitis Inflamación crónica: tabaco: hiperplasia epitelial queratinización de cuerdas metaplasia en bandas atipias nucleares (pre-canceroso) edema de Reincke leucoplasia alcohol: congestión crónica gaz, humo y polvo: laringitis crónica tuberculosis Vasculares Neurológicos Neuromusculares Hormonales Tumorales: Tumores benignos:quiste, abceso, laringocele, pólipo y nódulo, granuloma, papiloma, angioma, fibroma, lipoma, otros como: condroma, neurinoma, tumor amiloide, teratoma, etc. Tumores malignos: epiteliomas El efecto de los tumores sobre la voz depende más de la ubicación que de la dimensión. Las lesiones tumorales afectan la fonación: - por deformación de bordes libres de las cuerdas vocales. - impidiendo una aducción completa - desbalanceando las masa de ambas cuerdas - al infiltrar la mucosa Disfonías disfuncionales Hábito defectuoso Corresponden a distonías hipertonía <-------------> hipotonía hiperkinesia<-----------> hipokinesia también tienen relación con trastornos de relación o emocionales se mantiene y agrava por el “círculo vicioso del esfuerzo vocal” Muda vocal Afonía psicógena Disfonía espástica Disfonías de carácter ambivalente Hiperhemia de bordes libres Nódulos y pólipos de cuerdas vocales Ulceras de contacto Hiperplasia de pliegues vestibulares Laringitis pseudomixomatosa Disodias Clasificación de las voces cantadas Según textura y extensión: Voz masculina Voz femenina Voz infantil Según la potencia (en dB) Disodias específicas: - clasificación inadecuada - problemas de potencia - problemas de timbre - problemas de textura - problemas de vibrato - fatigabilidad Síntomas Si se analizan las características de la voz como parte del lenguaje podemos tener un enfoque distinto, es decir podemos considerarlo un trastorno de la comunicación Ejemplos: - un profesor universitario se queja porque sus alumnos no lo entienden - una señora se queja de que en el teléfono la confunden con un hombre - un fumador refiere aumento de la ronquera que se acompaña últimamente de dolor al tragar Así tenemos: - problemas de intensidad de tono de timbre de flexibilidad o variabilidad - o una combinación de ellos ¿Cuáles son los requisitos para una voz adecuada? 1.- sonoridad acorde con la situación verbal 2.- tono acorde con la edad y sexo 3.- timbre agradable 4.- buena flexibilidad en cuanto a tono y sonoridad - Problemas de intensidad o sonoridad: pueden ocurrir en ambientes que requieren mayor potencia de voz (grandes aulas por ejemplo o ambientes con mucho ruido) - Problemas de tono: muy agudo o muy grave, monotonía o tono inadecuado con el significado de lo que dicen. - Problemas del timbre de la voz: 1.- nasalidad: rinolalia abierta o cerrada (resonancia) 2.- voz soplante 3.- voz áspera: ruidosa y raspante por excesiva tensión si es grave es gutural si es aguda es estridente 4.- ronquera: combina voz soplante y áspera - Problemas de flexibilidad: cada individuo tiende a utilizar una pequeña gama de notas contiguas en la mayoría de sus emisiones vocales, pero en ocasiones se apela a otros tonos más agudos o más graves que las notas para impartir una entonación o acento melódico acorde con el significado o la emoción que se intenta transmitir. El locutor tiende a mantener un nivel de sonoridad parejo, pero alza la voz o la deprime de acuerdo con los puntos que desea destacar o señalar. Síntomas de acuerdo al diagnóstico Sintoma Diagnóstico Voz resollante Fatiga vocal Ahogamiento Odinofonía Dolor o tensión paralaríngeos Laringoespasmo Estridor Disfagia Temblor vocal Insuficiencia velofaríngea Globo faríngeo Parálisis de cuerdas vocales Lesión en masa de las cuerdas vocales Atrofia o parálisis de las cuerdas vocales Disfonía neurógena Parálisis laríngea (accidente cerebrovascular) Granuloma de cuerda vocal (disfonía por tensión muscular) Disfonía por tensión muscular Reflujo gastroesofágico, lesión de nervios Parálisis bilateral de cuerdas Estenosis laríngea Movimiento paradojal de cuerdas vocales Carcinoma laríngeo Parálisis unilateral de cuerdas Accidente cerebrovascular Disfonía espasmódica Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis Esclerosis lateral amiotrófica Reflujo gastroesofágico Enfermedad neurológica Trastornos neurológicos que producen disfonía Tipo de trastorno Causas Hipoaducción . Enfermedad de Parkinson Distrofia muscular Miastenia Gravis Lesión encefálica traumática Disfonía espasmódica en abducción Syndrome de Shy-Drager Hiperaducción Disfonía espasmódica en aducción Parálisis seudobulbar Enfermedad de Hunttington Componentes de abducción y aducción Exclerosis Múltiple Disfonía atáxica (cerebelosa) Esclerosis lateral amiotrófica Temblor vocal Enfermedad de Parkinson Temblor esencial benigno Disfonía espasmódica Mioclono palatofaringolaríngeo .
