Carcinoma de células renales (C64X)

Carcinoma de células renales (C64X)
Epidemiología: Los carcinomas de células renales constituyen aproximadamente 1-2% de las neoplasias
malignas, con aproximadamente 500-1000 casos en Colombia por año. Es más común en hombres (2:1). Tiende
a presentarse de la 4ª a 6ª década de la vida.
Factores de riesgo – Usualmente irrelevantes. Existen variedades hereditarias que se mencionan mucho en
la literatura (Sindrome de Von Hippel Lindau que tiene angiomas retinianos, hemangioblastomas cerebrales y
carcinoma renal y se asocia a anormalidades en el cromosoma 3p autosómico dominante). La importancia
práctica de la naturaleza hereditaria del tumor para un paciente individual es, a lo suma, muy poca.
Tamizaje – No existen maniobras de tamizaje recomendadas para esta enfermedad
Sospecha diagnóstica – En el 50% se detectan en forma incidental por imágenes hechas por otros motivos.
La tríada dolor en el flanco, masa palpable y hematuria es una presentación rara (10%), pero relativamente
específica. El estudio de hematuria de origen no claro debe incluir siempre una imagen ya que la hematuria
ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con carcinoma de células renales. Los estudios que ofrecen
mayor información diagnóstica son: TAC contrastado, Resonancia Magnética contrastada, Uro-TAC, urografía
excretora o ecografía renal y de vías urinarias. El carcinoma renal puede ser la entidad de base en anemia
normocítica normocrómica, pérdida de peso, eritrocitosis, hipercalcemia, fiebre y otros sindromes
paraneoplásicos.
Diagnóstico – El TAC contrastado es usualmente suficiente para establecer el diagnóstico preoperatorio.
Ocasionalmente, lesiones quísticas de características indeterminadas pueden ser biopsiadas en forma
percutánea para establecer el diagnóstico antes de proceder a la nefrectomía. El uso de otros métodos
diagnósticos casi no se recomiendan hoy en día. La comprobación histológica preoperatoria rara vez es necesaria
dada la naturaleza altamente específica de las imágenes contemporáneas. La comprobación histológica es
necesaria, sin embargo, en pacientes no candidatos a nefrectomía y se obtiene por una biopsia percutánea
dirigida por imágenes (TAC o Ecografía).
Patología – Los carcinomas de células renales se originan de las células del tubo contorneado proximal y
pueden adoptar diferentes patrones: Células claras, Granulares o sarcomatoides. La variedad sarcomatoide
constituye el 1-6% de los tumores y es más agresiva.
Patrones de diseminación – Crecimiento local y regional, invasión de la vena cava inferior (trombos
tumorales), metástasis pulmonares, metástasis óseas. El carcinoma renal es un tumor que puede hacer
metástasis a sitios atípicos con relativa frecuencia (metástasis óseas por debajo del codo o rodillas).
Maniobras de estadificación – TAC de abdomen contrastado, rayos X de tórax y fosfatasas alcalinas, Calcio.
Si hay dolor óseo, fosfatasas alcalinas elevadas o hipercalcemia se debe practicar una gammagrafía ósea. Si los
rayos X de tórax son negativos, no se obtiene mucha información adicional con TAC de tórax y no se recomienda
en forma rutinaria.
Estadificación: Tumor: T1: Tumor limitado a los riñones de <= 7 cm en diámetro mayor (T1a: <= 4 cm, T1b: >
4 cm); T2: Confinado a los riñones de más de 7 cm; T3: Extensión local a las venas renales, adrenales, tejido
perinéfrico pero sin sobrepasar la fascia de Gerota (T3a: Compromiso de la glándula adrenal o tejido perirrenal,
T3b: Compromiso de los vasos, incluyendo la vena cava inferior por debajo del diafragma, T3c: Compromiso de la
pared vascular de la vena cava inferior o compromiso de la cava inferior por encima del diafragma); T4: Invasión
más allá de la fascia de Gerota. N (Ganglios): N1: Compromiso de 1 ganglio linfático regional, N2: Compromiso
de >1 ganglio linfático regional. Metátasis: M1: Compromiso de órganos a distancia. Estadíos: Estadío I:
T1N0M0, Estadío II: T2N0M0; Estadío III: T0-T3N1M0, Estadío IV: Cualquiera de los siguientes: T4, N2 o M1
Pronóstico: La supervivencia a 5 años del carcinoma renal es 96% para el estadío I, 82% para el estadío II,
64% para el estadío III y 23% para el estadío IV. Para establecer el pronóstico de pacientes resecados se utilizará
el nomograma propuesto por el Memorial-Sloan Kettering Cancer Center basado en seguimiento de más de 1400
pacientes (Sorbellini M, Kattan MW, Snyder ME, Reuter V, Motzer R, Goetzl M, McKiernan J, Russo P. A
postoperative prognostic nomogram predicting recurrence for patients with conventional clear cell renal cell
carcinoma.. J Urol. 2005 Jan;173(1):48-51). El cálculo se simplifica con la versión para computador personal y
para la palm que está disponible, sin costo alguno, en el www.nomograms.org (accesado en 03/04/2005)
Intención del tratamiento – Estadíos I-III: Curativo. Estadío IV: Paliativo (sólo ocasionalmente hay intención
curativa con interleucina 2 o con metastatectomía total)
Tratamiento quirúrgico: La NEFRECTOMÍA RADICAL es el tratamiento estándar para pacientes con
carcinoma renal. Esta cirugía consiste en la resección del riñón, adrenales, tejido graso perirrenal incluido en la
fascia de Gerota. La disección ganglionar retroperitoneal se hace con fines pronósticos en algunas situaciones.
Como la cirugía es la única modalidad curativa se debe ofrecer aún a pacientes con enfermedad localmente
avanzada. En pacientes con buen desempeño, candidatos a terapias con citoquinas y con enfermedad
metastásica, se recomienda la nefrectomía pues esta incrementa en varios meses la sobrevida en este grupo de
pacientes. En otros pacientes con enfermedad metastásica, la nefrectomía se hace con fines paliativos.
Radioterapia – PRIMARIA: Se recomienda en pacientes que no son candidatos a cirugía por desempeño
malo, comorbilidades o tumor demasiado avanzado (4500 cGy con un refuerzo hasta 5500 cGy). ADYUVANTE:
Se recomienda cuando hay extensión locorregional a la adrenal, grasa perirrenal o márgenes comprometidos
(4500 cGy con posible refuerzo hasta 5500 cGy). PALIATIVA: En diferentes situaciones, incluyendo enfermedad
metastásica ósea.
Terapia sistémica: La terapia sistémica adyuvante (después de cirugía curativa) no está indicada. Los agentes
citostáticos convencionales tienen una tasa de respuesta baja (<5%). Terapia sistémica para enfermedad
metastásica: En pacientes con enfermedad metastásica y en buenas condiciones generales se puede utilizar
Interleucina-2 de altas dosis que obtiene respuestas del 15% (7% de remisión completa y 8% de remisión
parcial). Esta respuesta es usualmente durable con una mediana de 54 meses. La dosis es: Interleucina 2:
720.000 Unidades / kg de peso en bolo IV de 15 minutos cada 8 horas por 14 dosis y que se repite una vez
después de un descanso de 9 días. Si hay respuesta, entonces se repite 1-2 veces todo el curso (Rosenberg SA,
Yang JC, Topalian SL, et al. Treatment of 283 consecutive patients with metastatic melanoma or renal cell cancer
using high-dose bolus interleukin 2. JAMA 1994;271:907; Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al: J Clin Oncol
13:688–696, 1995). Este esquema de tratamiento puede causar un sindrome parecido a la sepsis como un shock
distributivo con vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular que puede causar hipotensión y requiere
de manejo apropiado de líquidos y vasopresores para evitar un edema pulmonar no cardiogénico. Este
tratamiento debe ser administrado con acceso inmediato a cuidados intensivos en caso de ser requerido. Otras
formas de administración de la Interleucina 2: Bajas dosis: 72.000 Unidades / kg en bolo IV de 15 minutos
cada 8 horas por hasta 15 dosis, repetir a los 7-10 días. En pacientes que responden se dá un 2º - 4º ciclo (Yang
JC, Topalian SL, Parkinson D, et al: J Clin Oncol 12:1572–1576, 1998). Aunque la toxicidad asociada con el
esquema de bajas dosis es menor, su eficacia es también inferior dado que las remisiones completas tienden a
ser transitorias (Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Randomized study of high-dose and low-dose
interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol 2003;21:3127). Varios de estos esquemas son
combinados con interferón alfa y fluoruracilo. Terapia con Interferón: Numerosos estudios han mostrado que el
interferón ofrece respuestas en aproximadamente 15% de los pacientes (2-3%). La mayoría de las respuestas
son parciales y las completas son transitorias. (Quesada JR, Swanson DA, Gutterman JU. Phase II study of
interferon alpha in metastatic renal-cell carcinoma: a progress report. J Clin Oncol 1985;3:1086). Estudios
aleatorizados han demostrado que el interferón alfa comparado con medroxiprogesterona tiene una sobrevida
mediana de 8.5 meses comparado con 6 (Medical Research Council Renal Cancer Collaborators. Interferonand survival in metastatic renal carcinoma: early results of a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:14). La
dosis de interferón alfa 2b óptima parece ser 3-6 millones de unidades SC / IM cada día. TERAPIA
ANTIANGIOGÉNICA: El carcinoma renal es altamente vascular y por ello es atractivo para el estudio de terapias
antiangiogénicas. El anticuerpo monoclonal humanizado bevacizumab a 10 mg/kg IV cada 2 semanas
incrementó en forma importante la sobrevida libre de progresión con un efecto mínimo sobre la regresión tumoral
(Yang JC, Haworth L, Sherry RM, et al. A randomized trial of Bevacizumab, an anti-vascular endothelial growth
factor antibody, for metastatic renal cancer. N Engl J Med 2003;349:427). Este medicamento no está disponible
en Colombia al momento de hacer este documento (03/04/2005). Su elevado costo seguramente va a ser un
obstáculo para que nuestros pacientes se puedan beneficiar del mismo.TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
ALOGÉNICO:En reportes de la literatura se ha utilizado trasplante de médula alogénico ósea no mieloablativo
como una forma de terapia inmunológica con respuesta de 33-47%. Sin embargo la alta mortalidad inherente a la
enfermedad injerto contra huésped, el elevado costo, la dificultad en la obtención de donantes apropiados, etc
han hecho que esta modalidad permanezca como experimental y yo no la recomiendo a mis pacientes (Childs R,
Chernoff A, Contentin N, et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogeneic
peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med 2000;343:750). ENFOQUE DE MANEJO DE
ENFERMEDAD METASTÁSICA: El autor recomienda a sus pacientes: Resección de las metástasis, si son
resecables. Una vez resecadas se procede a interferón alfa hasta evidencia de progresión. Si las lesiones no son
resecables y el paciente es por lo demás sano con excelente desempeño y sin enfermedad coronariana, se
considera terapia con Interleucina-2 de altas dosis. Si el paciente no cumple con esos criterios, se utiliza
Interleucina 2 de baja dosis con interferón y fluoruracilo (Esquema del Instituto Nacional de Cancerología de
Bogotá) o interferón alfa. Este mismo grupo de pacientes serían los candidatos idóneos para terapia
antiangiogénica con bevacizumab. Si la terapia biológica es ineficaz se utiliza quimioterapia: Fluoruracilo,
Vinblastina, etc en pacientes con buen desempeño. En pacientes con muy pobre desempeño pero que deseen
tratamiento, se le recomienda acetato de megestrol 160 mg cada día vía oral.
Seguimiento post tratamiento: En los primeros 2 años: Visita clínica cada 3 meses, rayos X de tórax cada 6
meses e imagen (TAC o Resonancia magnética del sitio del tumor cada 6 meses). De 2 a-5 años: Visita clínica
cada 6 meses, rayos X de tórax e imagen del sitio del tumor cada año. Más de 5 años: Visita clínica y rayos X de
tórax cada año.
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD