Respuesta a memorandum n°130/13 emitido por auditor mÉdico hospital regional Coyhaique Dra Coralia Fuentes Salas Coyhaique, marzo 22, 2013 En virtud de lo solicitado informo: - - - - - No fui interconsultada formalmente, sino en forma verbal por el equipo medico de la unidad de cuidado intensivo el 14 de enero del año en curso tras regresar de mi feriado legal e incorporarme en la visita matutina de entrega de turno. Realicé la primera atención clínica el mismo día a primera hora post-entrega de turno realizando anamnesis para rescatar antecedentes de uso de drogas recreacionales o bien patrón reumatológico ambos negativos si bien relató espontáneamente cuadro similar años atrás manejado en casa con infusiones orales de hierbas, frente a ello planteo síndrome urémico sin etiología precisada pero con elementos de cronicidad apoyados en ecoestructura renal y ecocardiograma, planteando necesidad posterior de biopsia renal una vez estabilizada disfunción plaquetaria inherente a uremia, ampliando estudio de laboratorio complemetando estudio autoinmune más electroforesis de proteinas, nuevo sedimento urinario para evaluar dismorfia, optimicé terapia hipouricemiante más uso de quelantes de fosforo y programacion de terapia sustitutiva renal mediante hemodialisis sumado a correcion de anemia mediante eritropoyetina. Descendio progresivamente uremia sintomatica, hasta el momento en que su evolucion clinica sufre abrupto viraje iniciando agitacion sicomotora y trastorno adaptativo agresivo evaluandolo el 18 de enero a las 10:00 am momento en el cual planteo descartar organicidad: vasculitis central versus cuadro piogeno memingeo para lo cual se discute caso con anestesia para efectos de solicitar sedacion para realizar tomografia axial computada de cerebro mas puncion lumbar para estudio de liquido cefalorraquideo, anestesia sugiere manejo por siquiatria para tales fines por lo cual interconsulto formalmente a siquiatria y paralelamente solicito evaluacion por neurologia mas apoyo del medico internista residente del servicio para realizacion de puncion lumbar, de todo ello se mantiene informada su madre y esposo e incluso su polola que estaba presente al momento de citar a la familia para informar de la compleja situacion clinica que enfrentaba el paciente y la necesidad imperiosa de realizar examenes para precisar etiologia de su cuadro. El estudio inmunologico a esa fecha aun estaba en analisis en santiago, la tomografia no tenia informe escrito y seria evaluada por neurologia El estudio del liquido cefalorraquideo resulto normal resultado que directamente revise la tarde del 18 de enero sin tener a la fecha aun el examen de orina solicitado el 14. En referencia a las hemodialisis realizadas se desarrollaron dentro de lo esperado de un paciente con alta azotemia renal y uremia en 334 mg/dl, es decir tolerancia macrohemodinamica normal con tendencia a hipertension sistodiastolica sin registros de hipotensiones ni fenomenos hemorragiparos ni trastornos con el acceso vascular (se describe limpio sin alteraciones en flujo), solo con elementos clinicos asociados a alta tasa uremica (nauseas y a ratos cefalea) sin hacer sindrome de desquilibrio. Se describe “inquieto” por enfermeria el 18 de enero a las 18:00 h dialisis que no fue indicada por mi pues esta constatado en ficha que iniciaria programa trisemanal por lo cual correspondia al dia sabado este procedimineto, el 19 de enero dia de su ultima - - - dialisis se describe “tranquilo” dializandose con kalemia normal y nitrogeno ureico plasmatico en 50 mg/dl. Con respecto a la solicitud de necropsia no fui advertida de su deceso hasta el lunes 21 de enero al momento de acudir al servicio de medicina a pasar visita clinica momento en el cual fui espontaneamente informada por un tecnico paramedico de su muerte la madrugada del domingo, al interpelar a la jefe de servicio pertinente sobre la necesidad perentoria de autopsia en un paciente sin diagnostico se me informa que el cuerpo fue entregado inmediatamente a su madre posterior a su muerte tras ser asistido por medico de unidad de cuidados intensivos. Puedo agregar a lo solicitado que el paciente fue particularmente manejado por un equipo multidisciplinario de especialistas, que su patología renal era crónica, que su cuadro clínico no correspondía a lupus clínicamente, que no hizo síndrome de desequilibrio asociado a diálisis y que no presentó meningitis que era la principal entidad a descartar por el riesgo de letalidad inherente, que no se administró sustancia alguna vía lumbar, que el procedimiento de punción lumbar no presentó complicaciones y que estuvo en manos de un médico con expertise técnica a quien se interconsultó formalmente, y que no dispuse de las placas de tomografía al momento de mi retiro del hospital por horario, las cuales serían posteriormente revisadas por neurología como consta en ficha. Es todo cuanto puedo informar. DECLARACIÓN DEFINITIVA DRA. ELIZABETH HELLMANN (PROPUESTA) RUC N° TRIBUNAL PACIENTE : 1300136746-8 : FISCALIA LOCAL DE COYHAIQUE : Juan Haro Ojeda (21 ) (Q.E.P.D.) 1.- Con fecha 14 de enero del año en curso, fui interconsultada – en forma verbalpaciente Juan Haro Ojeda, de 21 años, con había iniciado hemodiálisis con diagnóstico de síndrome urémico.2.- Realizo una completa anamnesis y examen clínico del paciente, a primera hora de entrega de turno, quien relata cuadro similar años atrás manejado en casa con infusiones orales de hierbas, frente a ello planteo hipótesis diagnóstica de síndrome urémico sin etiología precisada pero con elementos de cronicidad, apoyados en ecoestructura renal y ecocardiograma, por lo cual se configura como enfermedad renal crónica en etapa 5; asimismo, y según relato del paciente, descarto uso de drogas recreacionales y patrón reumatológico 3.- Planteo necesidad de biopsia renal una vez estabilizada disfunción plaquetaria inherente a uremia, ampliando estudio de laboratorio complementando con estudio autoinmune más electroforesis de proteínas, nuevo sedimento urinario para evaluar dismorfia, optimicé terapia hipouricemiante más uso de quelantes de fosforo y programación de terapia sustitutiva renal mediante hemodiálisis sumado a corrección de anemia mediante eritropoyetina. 4.- Con fecha 18 de Enero de 2013, me corresponde evaluar nuevamente a paciente, constato que desciende progresivamente uremia sintomática, hasta el momento en que su evolución clínica sufre abrupto viraje iniciando agitación sicomotora y trastorno adaptativo agresivo; por lo cual planteo descartar organicidad: vasculitis central versus cuadro piógeno memingeo. Ante este nuevo escenario, se discute caso con anestesia para efectos de solicitar sedación para realizar TAC de cerebro y punción lumbar para estudio de liquido cefalorraquídeo; anestesiólogo sugiere manejo por siquiatra para tales fines, por lo cual interconsulto formalmente a psiquiatría y, paralelamente solicito evaluación por neurología mas apoyo del medico internista residente del servicio para realización de punción lumbar.5.- En todo momento se mantiene informada a su madre y varón que la acompañaba, incluso a polola que estaba presente al momento de citar a la familia, de la compleja condición clínica del paciente y la necesidad imperiosa de realizar exámenes para precisar etiología de su cuadro. 6.- El estudio inmunológico a esa fecha aun estaba en análisis en Santiago, la tomografía no tenia informe escrito y seria evaluada por neurología; y estudio del liquido cefalorraquideo resulta normal, todo lo cual constato el mismo 18 de Enero en horas de la tarde; sin tener a la fecha aun el examen de orina -solicitado el 14-. 7.- En referencia a las hemodiálisis realizadas se desarrollaron dentro de lo esperado de un paciente con alta azotemia renal y uremia en 334 mg/dl, es decir tolerancia macrohemodinámica normal con tendencia a hipertensión sistodiastolica sin registros de hipotensiones ni fenómenos hemorragiparos ni trastornos con el acceso vascular (se describe limpio sin alteraciones en flujo), solo con elementos clínicos asociados a alta tasa urémica (nauseas y a ratos cefalea) sin hacer síndrome de desequilibrio. 8.- Se dejan indicaciones de programa trisemanal de diálisis, con fecha de inciio 19 de Enero de 2013, y en la cual se describe – en hoja de atención de enfermería- “tranquilo”; dializándose con kalemia normal y nitrógeno ureico plasmático en 50 mg/dl. - 9.- Sólo me entero del deceso del paciente, al retorno al servicio, el lunes 21 de enero al momento de acudir al servicio de medicina y pasar visita clínica momento en el cual fui informada por un técnico paramédico de su muerte la madrugada del domingo 20 DE Enero de 2013. Es todo cuanto puedo informar.