UNIMED­VITORIA  Abril 2014  s Cambios sociales y epidemiológicos y la necesidad de una atención primaria fuerte.

UNIMED­VITORIA Abril 2014 Resumen científico de las actividades con Juan Gérvas1
Cambios sociales y epidemiológicos y la necesidad de una atención primaria fuerte.
En los últimos cincuenta años la sociedad, la tecnología y la medicina se han transformado radicalmente y por ello los sistemas sanitarios no pueden ser ya los de aquellos tiempos. En general la sociedad ha evolucionado en el sentido de proveer servicios básicos a (casi) toda la población, como educación, agua potable, electricidad, transportes públicos, atención médica y más. Por ejemplo, las viviendas son más seguras pues cumplen normas ambientales, de conducción eléctrica y otras. En lo que respecta a la población, la mejor educación y las posibilidades nuevas de trabajo han hecho que las familias hayan disminuido en tamaño al necesitarse menos la fuerza muscular y este cambio es quizá el fundamental por sus múltiples implicaciones. Los individuos viven más y aspiran a tener mejor salud y rechazan el sufrimiento; a veces en la búsqueda exagerada de "la juventud eterna" los que les vuelve expectantes y exigentes con el resultado de frustración a pesar de gozar de una salud que nunca fue tan buena.
La tecnología ha mejorado en sus aplicaciones generales y en las médicas. Así, por ejemplo, el transporte y las comunicaciones han permitido la existencia de mayor contacto a través de los viajes y de las tecnologías de la información. Por consecuencia la población es más móvil. Además, la tecnología aplicada al campo médico parece casi milagrosa, como medicamentos para virus como el SIDA, las prótesis de cadera, las ecografías en tres dimensiones, los transplantes cardíacos, las prótesis intraoculares, el ECG "de bolsillo" y otras. Ello permite más intervenciones, más seguras y más lejos del hospital que ya no tiene siempre "el monopolio" de la mejor tecnología.
Los cambios sociales y tecnológicos han tenido impacto sobre la epidemiología. Las enfermedades agudas siguen siendo importantes (infecciones, fracturas y lesiones, algunos cánceres, infartos de miocardio, etc) pero los pacientes sobreviven a muchas de ellas con minusvalías y complicaciones y/o desarrollan enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal, cáncer, psicosis, asma, Parkinson, insuficiencia cardíaca, Alzheimer, EPOC, etc). La prevalencia de las enfermedades ha cambiado y no sólo en cantidad sino en calidad; así, por ejemplo, los problemas de salud no se suman sino se multiplican entre sí. Por eso la "carga de enfermedad" provoca la potenciación del 1
Juan Gérvas es médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid (España), Doctor en Medicina y Profesor
Honorario de Salud Pública en la Universidad Autónoma de Madrid, Profesor Visitante en Salud Internacional de la
Escuela Nacional de Sanidad (Madrid) y Profesor en la Maestría de Gestión y Administración Sanitaria de la
Fundación Gaspar Casal (Madrid) y de la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona).jjgervas@gmail.com
@JuanGrvas
uso de los servicios por cada problema multiplicado por la presencia concomitante de otros problemas (agudos y crónicos).
La respuesta médica es cada vez más potente y precoz lo que produce beneficios inmensos que hay que poner en balance con los grandes daños si no se organiza bien el sistema sanitario. Así, las intervenciones médicas se convierten en los países desarrollados en la tercera causa de muerte. Además, el coste aumenta sin límite no tanto por el envejecimiento de la población como por el incremento de la "intensidad de atención" (más servicios para el mismo problema de salud).
¿Qué hacer? La solución es una atención primaria de calidad, muy "fuerte", capaz de proveer servicios muy variados a pacientes muy conocidos. Así, el médico de atención primaria (médico de familia) es el que ayuda al paciente a utilizar apropiadamente los recursos de los especialistas focales (ambulatorios, en urgencias y en el hospital). Se hace racional el beneficio y proporcional el daño. La atención primaria fuerte es muy accesible y flexible, muy polivalente, ofrece longitudinalidad (servicios muy variados a lo largo del tiempo, en una relación personal) y es capaz de coordinar los servicios de los especialistas focales.
Gestión clínica del trabajo clínico
Los médicos tienen un aprecio social enorme, y se lo merecen por su importante labor. No obstante, entre lo que los médicos hacen y pueden hacer hay un abismo (un abismo). Se precisa, pues, una mejora en la toma de decisiones clínicas.
En este campo, lo básico es que los médicos tengan autonomía e independencia pero con responsabilidad social, profesional y clínica. Se trata de tener una buena reputación. Así, de un buen médico que tenga reputación profesional y social se espera: 1/ capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos, 2/ uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños y 3/ habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples. En síntesis, el buen médico ofrece servicios con alternativas que se adapten a las necesidades de los pacientes de forma que se consigan los máximos beneficios con los mínimos daños (prevención cuaternaria). Se trata de salvar el abismo entre la eficacia (lo mejor en condiciones ideales) y la efectividad (lo mejor en condiciones reales). Para ello hay que 1/ centrarse en la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y médicamente evitable, 2/ mantener lealtad al tiempo al paciente, la profesión y la organización, 3/ trabajar con la ética de la ignorancia y la ética de la negativa y 4/ desarrollar sistemas que incentiven el buen trabajo a largo plazo.
Atención primaria en el mundo y en Brasil
Los países desarrollados tienen una atención primaria fuerte lo que les permite conseguir un alto nivel de salud a un coste razonable. La excepción es Estados Unidos, donde predomina la atención especializada y por consecuencia el gasto es el doble de la media y los resultados en salud son pobres (incluso para los ricos).
La atención primaria del sistema sanitario en Brasil se presta en centros de salud por funcionarios asalariados (financiación y provisión pública). Este mismo modelo es el de España, Finlandia, Portugal y Suecia, donde hay co­pagos para visitar al médico general­de familia (excepto en España, donde es gratis). Se pueden conseguir buenos resultados en salud pero la estructura es rígida.
La atención primaria en los demás países desarrollados (desde Japón a Alemania, pasando por Canadá, Australia y Austria, por ejemplo) se basa en médicos generales­de familia que son profesionales independientes y trabajan como pequeños empresarios. El sistema es de financiación pública pero de provisión privada. Se pueden conseguir buenos resultados en salud pero hay que promover una práctica clínica de gran calidad.
Cuando la atención primaria es fuerte el médico general­de familia establece fuertes lazos con los pacientes y sus familias por prestar servicios muy variados. Con ello logra su confianza y puede promover el mejor uso de los recursos, de forma que se logren grandes beneficios con pequeños daños. En este sentido, el médico general­de familia coordina los servicios ocasionales (en general episódicos y temporales) de los especialistas focales.
Un buen médico de atención primaria logra que sus pacientes reciban la mayor parte de los cuidados en su propia consulta y utiliza juiciosamente el consejo y los servicios de los especialistas focales de forma que evita los daños que provoca la actividad sanitaria (prevención cuaternaria).