Caso Clinico AGUILAFUENTE 9 mayo 2008

AGUILAFUENTE
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CASO CLÍNICO
 Varón de 68, bombero jubilado. Hace dos años, tras hallazgo de un
antígeno prostático específico elevado (APE), fue diagnosticado de
cáncer prostático con metástasis en fémures y en esternón. Eligió recibir
tratamiento hormonal y durante, aproximadamente 20 meses, su estado
fue bueno.
 Desde hace 3 meses, refiere dolor en su pierna derecha.
1 ¿Qué otros datos necesita en relación a la historia del paciente?
2 ¿Qué información necesita obtener en relación con el dolor?
¿Existe explicación para el dolor actual?
Con los datos actuales, ¿podemos clasificar el/los tipo/s de dolor
existentes?
¿Es necesario realizar alguna exploración complementaria y/o
interconsulta?
Con la información obtenida, ¿cuál es el planteamiento y cómo se
organiza el equipo para intervenir?
¿ La pauta de tratamiento farmacológico previa está siendo eficaz? ¿Por
qué?
¿Qué objetivos terapéuticos plantearían al paciente?¿Incluirían a
familiares?
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A la espera de valorar y proponer posibles intervenciones de tratamiento
radioterápico o quirúrgico, ¿iniciaría algún tipo de tratamiento
farmacológico?
¿Qué fármaco/s seleccionaría
¿Cuál sería la pauta?
¿Necesita añadir algún otro fármaco o medida terapéutica?
¿Qué otras indicaciones cree oportunas transmitir al paciente y
familiares?
¿Qué riesgo existe de pérdida funcional?
Información sobre Tratamiento:
 Se titula con OXYNORM 5mg hasta control del dolor, durante 5 días,
continuándose tratamiento con presentación de liberación controlada
Oxycontin 20 1-0-1.
 Se indica dosis extra de OXYNORM 10 mg.
 Se indicó Haloperidol 15 gotas en la cena, tres días
 Se prescribieron laxantes
 Se explicó al paciente y familiares por qué y para qué se prescribe cada
uno de los fármacos.
 Se indicó la necesidad de registrar las dosis extras utilizadas así como la
respuesta a las mismas.
¿Qué tiempo establece para revisar la evolución del tratamiento?
¿ Qué indicaciones específicas serian necesaria para abordar el dolor
incidental?
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Valorado por oncología, proponen al paciente tratamiento radioterápico.
¿Cómo afrontaría una negativa del paciente y familiares a esta opción?
¿Y si la opinión de la hija hubiera sido la causa?
¿Qué otras indicaciones cree oportunas transmitir al paciente y
familiares?
Se han necesitado dosis extra de opioide de , aproximadamente, 60
mg/día en equivalencia de Cloruro Mórfico. ¿Qué modificaciones en el
tratamiento analgésico han generado?
 El dolor ha ido incrementándose habiendo requerido ajustes de
dosis hasta ____ mg de oxycodona cada 24 horas.
 El control del dolor incidental se hace difícil y el estreñimiento, la
somnolencia y la sequedad de boca se han incrementado.
 Existen sospechas de incumplimiento terapéutico con el resto de
fármacos que tiene prescritos.
¿Qué alternativas de tratamiento podrían aplicarse?
¿Qué efectos secundarios del tratamiento habría que descartar?
En la evolución del proceso, ¿qué otros síntomas podrían haber
aparecido?
 Al cabo de dos semanas acuden el paciente y su hija a consulta.
En el periodo transcurrido ha experimentado un incremento del
dolor al apoyar que le tiene limitado a silla de ruedas. Ha sido
atendido por servicios de urgencia y le cambiaron las pastillas por
parches, primero Fentanilo 100/72 horas y, a los4-5 días, al no
mejorar, le añadieron un parche más de 50 ug/72 h.
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¿Considera correcta la pauta y dosificación actuales?
¿Los cambios realizados han conseguido el control del dolor?
¿Podría haber cambiado la etiología del dolor?
¿Qué alternativas de tratamiento podrían aplicarse?
¿Qué efectos secundarios del tratamiento habría que descartar?
En la evolución del proceso, ¿qué otros síntomas podrían haber
aparecido?
MÁS INFORMACIÓN (1)
A la vista de esta información, ¿cuál/es serían las intervenciones más
adecuadas?
MÁS INFORMACIÓN (2)
¿Qué equivalencia con cloruro mórfico representan las diferentes dosis
utilizadas en fentanilo y oxicodona?
El paciente y su familia preguntan por los riesgos de intervención frente a
no intervención. ¿Qué información habría que suministrarles?
¿Qué apoyos deben articularse para una decisión consensuada?
¿Qué objetivos conforman el plan terapéutico?
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 Transcurridos 4 meses desde la intervención, durante los cuales la
intensidad del dolor y las limitaciones funcionales secundarias han
sido reducidas, comienza a presentar dolor en ingle izquierda.
Recibió tratamiento radioterápico y sigue tratamiento opioide:
Fentanilo 25 ug/72 h+ Oxycodona 10 1-0-1.
 Anorexia, astenia y disnea comparten ahora protagonismo junto al
dolor y la inmovilidad.
¿Qué explicación tendría la evolución actual?
¿Qué otras valoraciones serían necesarias?.¿ Y qué tratamientos?
¿Qué fármacos coadyuvantes podrían ser de utilidad en esta fase?
¿Qué efectos secundarios del tratamiento habría que descartar?
¿Qué información habría que suministrar al paciente y familiares?
 Fentanilo 75 ug/72 h + Oxycodona 10 1-0-1; Dexametasona 2
mg/día; Gabapentina 1200mg/día; Omeprazol 40 mg/día; Lactitol 40
gr/día; Oxigenoterapia; curas tópicas ulceración por presión
sacrococcígea, estadio IV.
¿Qué objetivos conforman el plan terapéutico?
¿Qué fármacos podrían ser de utilidad en esta fase?
¿Qué otros tratamientos serían necesarios? (Farmacológicos y no
farmacológicos)
¿Qué efectos secundarios del tratamiento habría que descartar?
¿Qué información habría que suministrar al paciente y familiares?
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 En las últimas semanas
el empeoramiento ha sido manifiesto,
incrementándose los requerimientos analgésicos.
 El nivel de conciencia se ha visto mermado existiendo serias dificultades
para tragar los medicamentos sin masticar.
 Junto al dolor, secreciones respiratorias, tos ineficaz, disnea, edemas en
EEII, estreñimiento, retención vesical y ulceración por presión.
¿Qué alternativas de tratamiento podrían aplicarse?
¿Qué fármacos utilizaría en vía subcutánea?
¿Qué información habría que suministrar al paciente y familiares?