9 - 1.- Prevención de infecciones

IV.- ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN
_____________________________________________________________________________________
Herson Luís León González, Médico Ginecólogo.*
Alberto Valderrama M, Enfermero, Especialista en Cardiorespiratorio. **
*Ginecología, Hospital El Tunal E.S.E.
**Vigilancia Epidemiológica, Hospital El Tunal E.S.E.
Correo electrónico: htunalcove@yahoo.com
Material de educación continua.
Julio 2007.
RESUMEN EJECUTIVO.
La endometritis es la infección del endometrio, en la literatura consultada lo reportado para
infección puerperal es de 1 a 8 %; para el Hospital El Tunal en el periodo 2001 a 2005 la
endometritis posparto ha oscilado entre un 0,74% a un 1,84% y la endometritis poscesárea 1,01
a un 3,78%. Es una infección polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias
de la flora vaginal normal. Son factores de riesgo: cesárea, trabajo de parto prolongado, distocia
de presentación, instrumentación del parto, ruptura prematura de membranas, estrato socio
económico bajo, más de cinco tactos, monitoreo fetal interno, anemia, obesidad, infección
preexistente intraamniótica, vaginosis bacteriana y trabajo de parto pretermino. La mayoría de
los casos son de naturaleza poli-microbiana. Su diagnóstico se basa en fiebre, dolor abdominal
bajo, útero subinvolucionado y loquios malolientes; los tiempos para considerar endometritis
adquirida en el hospital, son para parto vaginal, hasta una semana, parto vaginal instrumentado,
dos semanas; poscesárea un mes. Los esquemas de tratamiento recomendados para el Hospital
son: primera línea: Clindamicina 600 mg. C/8 horas y gentamicina 240 mg/día, en segunda línea:
Ceftriaxona 1 g c/12 horas y metronidazol 500 mg. C/8 horas; En prevención es importante:
control prenatal, educación al paciente y recurso humano, procedimientos estandarizados,
lavado de manos quirúrgico, clínico y sanitización, precauciones de aislamiento, instrumentación
mínima del parto, mínimo número de tactos, antibiótico profiláctico para las cesáreas,
retroalimentación sobre índices de endometritis, actividades de control y autocontrol.
INTRODUCCIÓN.
Las endometritis son complicaciones infecciosas costosas, tanto para la paciente como para los
sistemas de salud, dado que generan incremento en la estancia hospitalaria, medicamentos
adicionales, pérdida de tiempo laboral y se constituyen en una amenaza de invalidez e incluso
de muerte.
Para el Hospital El Tunal E.S.E, el servicio de Ginecología y el equipo de Vigilancia
Epidemiológica, es muy importante dar a conocer a toda la comunidad hospitalaria, los
lineamientos generales para diagnóstico, tratamiento y prevención de la endometritis, con el fin
de seguir fortaleciendo a la institución, para brindar la mejor atención a las maternas y disminuir
así la morbi-mortalidad relacionada con el embarazo y el puerperio.
ENDOMETRITIS.
La endometritis se refiere a la infección del endometrio o decidua, con potencial extensión al
miometrio y al tejido parameterial. La endometritis posparto es una complicación infecciosa
puerperal frecuente, junto a la infección urinaria y la mastitis.
EPIDEMIOLOGÍA.
En la literatura consultada, lo reportado para infección puerperal es del 1 al 8 %; esta variabilidad
tan alta se entiende por la diversidad en la población estudiada y en los criterios de diagnóstico.
La endometritis posparto es menos frecuente en los partos vaginales que en las cesáreas.
La endometritis para en el Hospital El Tunal E.S.E. se encuentra en el rango medio si se
compara con los reportes mencionados anteriormente, sin embargo, un esfuerzo decidido y
conjunto, permitirá el mejoramiento. Durante el periodo 2001 a 2006 los índices de endometritis
posparto han oscilado entre un 0,74% a un 2.13% y para la endometritis poscesárea de un 1,01
a un 5.12%. En un estudio de costos realizado en el Hospital El Tunal E.S.E. en pacientes
mayores a 15 años, en el primer semestre del año 2001, el autor encontró que el costo promedio
de la endometritis fué de $469.140 y esta genera 3,5 días adicionales de hospitalización.
HOSPITAL EL TUNAL E.S.E., ESPECIALIDAD GINECOLOGÍA, ENDOMETRITIS POSPARTO
Y POSCESÁREA, DESDE EL AÑO 2001 A 2006.
INDICADOR
Año 2001
Año 2002
Número de cesáreas
1744
1795
Número de partos
3115
3086
Año 2003
1894
Año 2004
1427
2462
1761
51
48
39
30
Año 2006
Acumulado
2001-2006
1189
937
7797
1689
1313
9976
45
48
233
31
28
180
Año 2005
Número de endometritis Poscesárea
23
18
Número de endometritis posparto
29
23
Porcentaje de endometritis Poscesárea
1,32
1,00
2,69
3,36
3,78
5,12
2,99
Porcentaje de endometritis posparto
0,93
0,75
1,58
1,70
1,84
2,13
1,80
Fuente: Hospital El Tunal, Vigilancia Epidemiológica 2006.
HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. ESTIMACIÓN COSTO ECONÓMICO DE
ENDOMETRITIS ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL,
PRIMER SEMESTRE
DEL AÑO 2001
Concepto
Valor Promedio en
pesos
Valor Total en
pesos
Antibióticos
55.519
1'332.464
772
18.532
5.040
120.959
401.457
9'634.968
Cultivos
Laboratorios
Estancia en hospitalización
Total
469.140
11'259.356
Fuente: Hospital El Tunal, Farmacia, Costos y Vigilancia Epidemiológica.2001.
PATOGÉNESIS.
En la mayoría de los casos, la infección es polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y
anaerobias de la flora vaginal normal, sin embargo existen varios factores que parecen proteger
contra la infección franca de la vía genital: la acidez vaginal, el moco cervical espeso y las
inmunoglobulinas maternas. Durante el trabajo de parto y sobre todo después de la ruptura de
membranas, estos mecanismos se alteran, facilitándose la penetración de bacterias en la
cavidad uterina y las contracciones contribuyen a diseminarlas. El hecho de que la enfermedad
se exprese o no clínicamente depende de la presencia de factores predisponentes, duración de
la contaminación uterina y tipo y número de bacterias inoculadas. La necrosis decidual y otros
productos como los loquios, promueven la proliferación de bacterias anaerobias.
FACTORES DE RIESGO.
Tradicionalmente han sido considerados los siguientes:
Cesárea:
Es el factor mas importante tanto en frecuencia como en severidad; comparado con pacientes
en quienes ha ocurrido parto vaginal, el riesgo se aumenta hasta treinta veces y según la
población puede ocurrir hasta en el 51 % de los casos. El riesgo de bacteremia, abscesos,
evisceración y trombosis séptica pélvica también se aumenta.
Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM):
El trabajo de parto prolongado está relacionado con mas tactos vaginales, distocia de
presentación, mayor probabilidad de cesárea o instrumentación del parto.
Numerosos estudios soportan la íntima relación entre la RPM y la infección puerperal, así como
el riesgo aumentado cuando el parto ocurre por cesárea.
Estado socioeconómico:
Muchos reportes indican que las pacientes de estratos socioeconómicos bajos tienen mayor
índice de infección puerperal que las de estratos más altos, especialmente cuando concurren
otros factores de riesgo como la ruptura prematura de membranas y la cesárea; esto podría
explicarse por las diferencias en la flora, la higiene, la nutrición y la inhibición bacteriana del
líquido amniótico.
Número de tactos vaginales:
Aunque es difícil cuantificar el número exacto de exploraciones vaginales que tiene incidencia
sobre la infección, se ha mencionado que cuando excede de cinco, incrementa el riesgo de
manera directa; usando un estudio multivariado Gibbs desde hace veinte años lo encontró como
factor de riesgo definitivo.
Monitoreo fetal interno:
Es controversial y algunos autores lo involucran de manera directa; otros como Gibbs y Newton
le dan escasa o nula importancia.
Otros factores de riesgo:
El trabajo de parto distócico, la anemia y la obesidad como marcadores de estado nutricional, la
infección preexistente intraamniótica, la vaginosis bacteriana y el trabajo de parto pretérmino
también han sido relacionados directamente.
ETIOLOGÍA.
La mayoría de los casos de endometritis son de naturaleza polimicrobiana, y se originan en una
infección ascendente de los microorganismos de la flora vaginal residente. Se puede encontrar
una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios, Gram positivos y Gram negativos.
Pueden identificarse enterococos en un 25% de las mujeres que han recibido profilaxis con
cefalosporinas, sin embargo, su papel preciso en el desarrollo de la endometritis es aún incierto.
El anaerobio predominantemente aislado es el Bacteroides bivius, aunque también se ha
implicado al mycoplasma genital y a la Clamydia en la fisiopatología de la endometritis, sin
haberse establecido aún claramente su rol en este tipo de infecciones.
Los patógenos bacterianos más comunes son los Streptococos del grupo B, Streptococos
anaerobios, bacilos aerobios Gram-negativos (predominantemente E coli, K pneumoniae y
Proteus especies), y bacilos Gram-negativos anaerobios (principalmente Bacteroides y
Prevotella especies), C trachomatis no es una causa común de endometritis puerperal temprana,
pero se ha encontrado implicada en la infección tardía.
DIAGNÓSTICO.
La piedra angular en el diagnóstico oportuno es la clínica, siendo el elemento más importante la
aparición de fiebre, definida como la temperatura corporal mayor de 38°C en dos tomas
separadas por cuatro horas; casi todas las pacientes aquejarán dolor abdominal bajo y en el
examen físico se encontrará el útero subinvolucionado y extremadamente sensible y doloroso a
la movilización, adicionalmente cuando hay colonización por flora bacteriana anaerobia habrá
loquios malolientes. Pueden presentarse otros signos de respuesta inmune sistémica como
taquicardia y taquipnea.
Los criterios epidemiológicos diagnósticos son:
Criterio 1: El paciente tiene organismos cultivados de fluido o tejido del endometrio, obtenidos
durante operación quirúrgica, por aspiración de aguja o biopsia por escobillado.
Criterio 2: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos, sin otra
causa reconocida: fiebre (>38 grados centígrados), dolor abdominal, sensibilidad anormal
uterina, o drenaje purulento del útero.
Teniendo en cuenta los factores endógenos y ambientales de nuestra institución, se estableció
de común acuerdo entre la coordinación asistencial del servicio de Ginecología y Vigilancia
Epidemiológica, como tiempos para considerar endometritis adquirida en el hospital, los
siguientes:
Posparto vaginal, hasta una semana después.
Posparto vaginal instrumentado, dos semanas después.
Para poscesárea, se aplica el criterio de infección del sitio operatorio (ISO), un mes (30 días),
luego de la cesárea.
LABORATORIO.
En cuanto a los hallazgos hematológicos en el parto y posparto inmediato es frecuente la
leucocitosis siendo normal hasta 20.000, por tanto debe buscarse otros signos indirectos como
la desviación de la formula y la presencia de formas inmaduras; la velocidad de sedimentación
globular (VSG) no tiene utilidad en la embarazada por los cambios hematológicos normales que
ocurren en este periodo, siendo la positividad de la PCR de utilidad para sospechar proceso
infeccioso. El aporte de la ecografía es limitado y ésta es útil cuando se presume retención de
restos, es decir cuando el parto es vaginal y no hay antecedente de revisión uterina, en
poscesárea per se no tiene aplicación.
El valor de los cultivos endometriales en el cuidado de pacientes con endometritis posparto se
ha debatido durante años. Los opuestos a la toma rutinaria aducen que la contaminación con
flora vaginal es frecuente, que se trata de un estudio costoso y que la mayoría de los pacientes
se tratan inmediatamente después de la aparición de los síntomas y que su estado es mejor
para cuando los resultados de los cultivos están disponibles. Los hemocultivos y cultivos de
secreción endometrial obtenidos con escobillón protegido pueden resultar de utilidad, en los
pacientes en los que la terapéutica ha sido fallida.
TRATAMIENTO.
La combinación de clindamicina más un aminoglucósido como la gentamicina ha sido bien
probada, es efectiva y segura en el manejo de endometritis posparto, considerado a esta
asociación desde hace una década como el estándar de oro con relativamente pocos fracasos y
efectos colaterales. Existe controversia entre la dosificación única o múltiple de los
aminoglucósidos.
Otros antibióticos como las penicilinas o cefalosporinas de generaciones nuevas con o sin
inhibidores de betalactamasas, tienen espectro parecido a la combinación clindamicina
gentamicina y parecen tener tasas de curación similares con menos efectos colaterales pero su
elevado costo limita su uso, utilizándose como de segunda elección en combinación con el
metronidazol. Debe mantenerse el tratamiento antimicrobiano intrahospitalario por 48 horas
después de que el paciente esté afebril y luego es posible continuar el manejo ambulatorio.
Los esquemas de tratamiento antibiótico para tratamiento intrahospitalario recomendados para el
Hospital El Tunal son:
Primera línea: Clindamicina 600 mg. intravenoso cada 8 horas + Gentamicina 240 mg. al día
intravenoso en dosis única.
Segunda línea: Ceftriaxona 1 g intravenoso cada 12 horas + Metronidazol 500 mg. intravenoso
cada 8 horas.
Adicionalmente, debe utilizarse oxitocina, sobretodo cuando se realiza revisión de cavidad;
algunos prefieren usar el termino legrado ginecológico para describir el uso tendiente a expulsar
el contenido endometrial.
Sí no hay mejoría en 48 a 72horas debe pensarse en:






Un patógeno no cubierto o resistencia al esquema, lo cual es muy raro.
Un absceso pélvico, en el caso de cesárea.
Tromboflebitis séptica pélvica.
Miometritis que hace necesario el tratamiento quirúrgico.
Foco no ginecológico.
Fiebre por medicamentos.
PREVENCIÓN.
Vigilancia Epidemiológica y el servicio de Ginecología
prevención de casos de endometritis:
recomiendan como medidas de
Realización de control prenatal regular.
Educación a la paciente durante el control prenatal sobre las enfermedades de transmisión
sexual, la ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto pretérmino.
Diseñar y/o aplicar procesos y procedimientos estandarizados, para la atención del parto y la
cesárea.
Educación periódica al recurso humano de ginecología, sobre prevención de endometritis.
Para el parto y la cesárea, se debe realizar lavado de manos quirúrgico durante 5 minutos el
primer lavado del día y 3 minutos los siguientes, siempre y cuando no haya contaminación, de
preferencia con jabón quirúrgico, con principio activo a base de clorhexidina.
Antes de entrar en contacto con cualquier paciente, se debe realizar lavado de manos clínico (30
segundos) y después del contacto.
Sanitización de las manos, con el uso de alcohol glicerinado. cuando estas estén visiblemente
limpias y no han sido contaminadas con fluidos corporales, secreciones o excreciones.
Aplicación de las precauciones de aislamiento en las pacientes del servicio de ginecología y
obstetricia que lo requieran.
Realización del mínimo necesario de tactos vaginales, para la monitorización del trabajo de
parto.
Racionalización al mínimo necesario de la instrumentación del parto.
Notificación de riesgos para endometritis a vigilancia epidemiológica, para su evaluación y
corrección inmediata, así como la notificación de los casos diagnosticados de infección adquirida
en el hospital, entre los que merecen especial atención los de endometritis.
Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos relacionados con el seguimiento y atención
del parto.
Uso de antibióticos profilácticos, papel que esta claro en la reducción de endometritis
poscesárea, particularmente en las pacientes con ruptura de membranas y trabajos de parto
prolongados. El agente mas apropiado para la profilaxis es una cefalosporina de primera
generación, de espectro limitado como la cefazolina. En el Hospital El Tunal E.S.E se
recomienda como profilaxis cefazolina 1 g vía intravenosa, después de que se pinza el cordón
umbilical.
Difusión de la información a la comunidad hospitalaria por parte de vigilancia epidemiológica,
sobre el número, las tasas y los índices de infección adquirida en el hospital, y en forma
específica sobre las endometritis, a quienes trabajan en el área de ginecología y obstetricia.
Trabajo en equipo: El trabajo en equipo permite compartir recursos, fortalezas y riesgos para
lograr con eficiencia, eficacia y efectividad, la consecución de los objetivos propuestos. Es
importante que la especialidad de ginecología, la coordinación de salas de cirugía, la
subgerencia científica, la subgerencia administrativa, el laboratorio clínico y vigilancia
epidemiológica, aúnen esfuerzos y trabajen en equipo para detectar riesgos y controlar los casos
de endometritis.
Se propone el fijar unos límites de endometritis a no superar (por ejemplo: para endometritis pos
cesárea, menos del 1% y para endometritis posparto, menos del 0,73%), adelantar estrategias
de cumplimiento, procesos de autocontrol, control por terceros y evaluación del cumplimiento.
Control y autocontrol: se debe establecer mecanismos de control y autocontrol, dirigidos a
sustentar la planeación de las acciones anteriormente descritas, lo cual garantizará el éxito y la
permanencia de las medidas adoptadas.
BIBLIOGRAFÍA
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11 Ojeda C. Germán, Estudio de costos de infecciones intrahospitalarias en adultos. Hospital El
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12 Rakel: Conn's Current Therapy 2001, 53er ed. 2001 W. B. Saunders Company. 1063-1065.
13 Seweet RL, Gibbs RS 1999. Matrenal And fetal infectious disorders. In Creasy RK, Resnick
R (eds), Maternal- Fetal Medicine 4th ed., W.B. Saunders, Philadelphia, pp., 614-658.
14 Sweet RL, Gibbs RS 1995 Infections Disease of the female Genital Tract. Williams & Wilkins,
Baltimore.
ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN
Índice
RESUMEN EJECUTIVO. ............................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN. ....................................................................................................... 1
ENDOMETRITIS. ....................................................................................................... 1
EPIDEMIOLOGÍA. ..................................................................................................... 2
PATOGÉNESIS............................................................................................................ 2
FACTORES DE RIESGO. .......................................................................................... 3
Cesárea:....................................................................................................................... 3
Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM): ......................... 3
Estado socioeconómico: ................................................................................................ 3
Número de tactos vaginales: .......................................................................................... 3
Monitoreo fetal interno: .................................................................................................. 3
Otros factores de riesgo:................................................................................................ 3
ETIOLOGÍA. ................................................................................................................ 3
DIAGNÓSTICO. .......................................................................................................... 4
LABORATORIO.......................................................................................................... 4
TRATAMIENTO. ........................................................................................................ 4
PREVENCIÓN. ............................................................................................................ 5
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 7
E:\compartida\epidemiologia\ALBERTO VALDERRAMA\COMPORTAMIENTO EN SALAS DE CIRUGIA FEB 05\4
endometritis puerperal diagnostico manejo y prevencion.doc