CURSO TALLER CARDIOLOGIA CRÍTICA 2010 VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA FALLA CARDÍACA Definimos asistencia respiratoria mecánica (ARM) a la sustitución parcial o total de la ventilación espontánea la cual pasa a ser realizada por un ventilador. La ARM se clasifica a su vez en Invasiva (ARMI) cuando la ventilación se realiza a través de la colocación de una interfase interna (sonda orotraqueal) o No Invasiva (ARMNI) cuando la ventilación se realiza a través de una interfase externa (máscara). En la insuficiencia respiratoria de causa cardiogénica o edema pulmonar cardiogénico (EPC) se debe inicialmente intentar implementar la ARMNI, esta afirmación está fundamentada en principios fisiológicos así como en trabajos clínicos. Desde el punto de vista fisiológico al conectar al paciente a una fuente ventilatoria a presión positiva se produce un aumento de la presión media intratorácica que determina a nivel cardiovascular una disminución del retorno venoso lo que agregado al aumento de la presión intrapleural provoca una disminución de la precarga del ventrículo derecho(VD), se produce además una disminución de la precarga del ventrículo izquierdo (VI) y por último una disminución de la postcarga del VI, todo esto genera una mejoría de la función de la bomba cardíaca con el consiguiente aumento del gasto cardíaco. A nivel respiratorio a su vez se logra un aumento de la ventilación alveolar y de la complacencia pulmonar, una mejoría del intercambio de gases y por aumento de la presión intralveolar una disminución del edema pulmonar. Existen más de 20 años de experiencia en la utilización clínica de la ARMNI en al EPC, los trabajos clínicos realizados independientemente de la fecha de publicación todos concluyen en que la ARMNI en EPC es un método de ventilación seguro, que corrige en menor tiempo el intercambio de gases, las alteraciones metabólicas, la sensación de disnea, la frecuencia cardíaca y el trabajo respiratorio. Con respecto a la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) los estudios clínicos iniciales concluyeron en que los pacientes ventilados con Doble Nivel de Presión en la Vía Aérea (BIPAP) tenían mayor incidencia de IAM que los ventilados con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP), posteriormente estudios más recientes y los metanálisis actuales concluyen en que no existen diferencias entre la incidencia de IAM y el modo ventilatorio utilizado. El número de pacientes que debe ser ventilado es menor si se realiza ARMNI tanto CPAP como BIPAP cuando se la compara con tratamiento médico convencional. 1 Con respecto a la mortalidad no existen hasta el momento actual suficiente evidencia que sostenga que la ARMNI disminuye la mortalidad significativamente cuando se la compara con tratamiento médico convencional. Resumiendo podemos afirmar que la ARMNI independientemente del modo utilizado ya sea CPAP o BIPAP es un método de ventilación seguro, que corrige en menor tiempo el intercambio de gases, las alteraciones metabólicas, la sensación de disnea, la frecuencia cardíaca y el trabajo respiratorio, que disminuye el número de pacientes intubados, que no determina aumento de la inicidencia de IAM. ASISTENCIA RESPIRATORIA NO INVASIVA La ventilación mecánica puede realizarse de manera no invasiva con máscaras faciales, nasales o interfases de diferente tipo que permiten la aplicación de presión positiva al paciente. El objetivo de la técnica es evitar las posibles complicaciones asociadas a la ventilación invasiva y a la necesidad de una vía aérea artificial. Interfases: máscaras faciales o nasales. Considerar la adecuada adaptación anatómica y minimizar las posibles fugas aéreas. La selección la máscara es fundamental para el éxito de la técnica. En el paciente crítico las máscaras faciales suelen dar mejores resultados. Se recomienda disponer de diferentes tipos y tamaños de máscaras con los correspondientes arneses de sujeción. Ventiladores artificiales pueden ser los propios ventiladores convencionales de la unidad o equipos más pequeños y portátiles (turbinas generadoras de presión positiva) especialmente diseñados para VNI. La principal ventaja de los equipos portátiles es la posibilidad de utilizarlos tanto en áreas intrahospitalarias como extrahospitalarias, dentro de sus desventajas es que poseen un circuito con una sola rama que es la inspiratoria, con lo cual aumenta el riesgo de reinhalación de CO2, se debe verificar previo al inicio de la ventilación si el circuito tiene dispositivo de no reinhalación, segundo la mayoría toman aire del ambiente por lo cual a veces no es posible calcular la fracción inspirada de oxígeno liberada (FIO2). Los ventiladores convencionales tienen la ventaja de separar la rama inspiratoria de la espiratoria de manera que se evita la re-inhalación de CO2, la alimentación de gases es central y además se puede fijar el nivel de FIO2 2 Modos ventilatorios: se basan en la modalidad de ventilación espontánea. Presión de soporte (PSI), presión positiva continúa en vía aérea (CPAP) y las combinaciones de ellas. Dependiendo del equipo usado, estos modos pueden recibir diferente denominación (IPAP, EPAP, BiPAP, etc). PSI: es una forma de asistencia parcial de ventilación espontánea que se logra a través de la aplicación de una presión positiva predeterminada en la vía aérea, que se mantiene durante todo la fase inspiratoria del ciclo. La PSI determina que parte del trabajo realizado para ventilar sea realizado por el ventilador y parte por el esfuerzo del paciente, se puede concluir entonces que la PSI actúa como si fuera un músculo respiratorio asociado al paciente. CPAP: es la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP). No constituye una modalidad ventilatoria por sí misma ya que no genera ingreso de aire al aparato respiratorio del paciente sino que lo que hace es mantener la apertura alveolar al final de la espiración, esto determina aumento de la CRF y por lo tanto un aumento de la complacencia pulmonar lo que permite que a igual cantidad de esfuerzo respiratorio realizado por el paciente se logre mayor volumen ventilatorio. Los trabajos clínicos sugieren utilizar niveles de CPAP de 10 cm de H 2O para pacientes con EPC. APLICACIÓN DE LA VNI: Una vez seleccionado el paciente debemos tener en cuenta: 1. Explicar el procedimiento al paciente 2. Paciente semisentado 3. Selección del modo y niveles de presión de acuerdo al caso clínico 4. Probar la adaptación del paciente a la máscara y al sistema 5. Comenzar ventilación aplicando la máscara inicialmente sin arnés, fijándola con nuestras manos 6. Para facilitar la adaptación inicial es aconsejable empezar con niveles de presión inferiores al máximo deseado e ir aumentando de manera gradual. 7. Fijar el arnés evitando una tensión excesiva 3 8. Minimizar las posibles fugas 9. Monitoreo clínico: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, volumen corriente, oximetría de pulso, gasometría arterial. 10. Proteger puntos de apoyo en la piel 11. Ajustar alarmas del sistema Criterios de Fracaso de VNI: Mala tolerancia al sistema y/o interfase. Ausencia de mejoría de gases en sangre. Ausencia de mejoría de frecuencia y/o trabajo respiratorio. Deterioro de conciencia. Trastornos hemodinámicos o del ritmo cardíaco. Mal manejo de secreciones. En todos los casos, no demorar la IOT si hay criterios de fracaso. Contraindicaciones Paro cardíaco o respiratorio Fallas orgánicas no respiratorias como: sangrado gastrointestinal severo, inestabilidad hemodinámica o arritmias cardíacas graves Cirugía maxilo facial, trauma o deformidad de cara, fractura de base de cráneo. Cirugía digestiva o de vía aérea reciente Incapacidad de eliminar correctamente las secreciones Depresión de conciencia o excitación Complicaciones 4 Conjuntivitis Aerofagia y vómitos Aspiración digestiva Lesiones de zonas de apoyo de la máscara. Hiperinsuflación y fatiga muscular. Disconfort e intolerancia al método. 5 LECTURAS RECOMENDADAS Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25(4):620-628. Bellone A, Monari A, Cortellaro F, Vettorello M, Arlati S, Coen D. Myocardial infarction rate in acute pulmonary edema: noninvasive pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure. Crit Care Med 2004;32(9):1860-1865. Ferrari G, Olliveri F, De Filippi G, Milan A, Apra F, Boccuzzi A, et al. Noninvasive positive airway pressure and risk of myocardial infarction in acute cardiogenic pulmonary edema: continuous positive airway pressure vs noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2007;132(6):1804-1809. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005;294(24):3124- 3130. Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema–a systematic review and metaanalysis. Crit Care 2006;10(2):R69. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. 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