Ventilación mecánica no invasiva

VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA
Fisiopatología del Fallo Respiratorio
Indicaciones y contraindicaciones de la VMNI
Interfases y metodología
Definición
• Soporte ventilatorio aplicado sin colocación de tubo
endotraqueal.
– Se agrupan bajo el nombre de ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) aquellas modalidades de soporte respiratorio que permiten
incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de acceso artificial a
la vía aérea, a diferencia de la intubación endotraqueal.
T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27: 166-178.
Objetivos
• Mejorar la oxigenación arterial.
• Aumentar la ventilación alveolar.
• Disminuir el trabajo respiratorio.
• Prevenir complicaciones.
• Evitar la intubación traqueal.
T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001;
27: 166-178.
Ventajas y desventajas (con IOT)
• Mejor tolerancia: menores
requerimientos de sedación.
• Evita atrofia muscular al permitir
seguir utilizando la musculatura
respiratoria
• Permite la tos y eliminación de
secreciones así como una movilización
más activa del paciente.
• Facilita el destete precoz
• Evitamos las complicaciones
derivadas de IOT (compromiso
hemodinámico, neumonía nosocomial,
barotrauma, lesiones pulmonares)
• Ausencia de aislamiento y
protección de las vías aéreas
(estados de hipersecreción bronquial,
coma, convulsiones, ACVA).
Función Respiratoria
REPOSO
capacidad residual
funcional
VENTILACIÓN
Espiración
0
Inspiración
Presión
Hipoxia
Aporte tisular de O2 = GC x [Hb x 1.34 x Sat O2] + O2 disuelto
GC: gasto cardiaco
Hb: hemoglobina
Cantidad de oxígeno en la Hb
Hipoxia
Hipoxémica
Anémica
Circulatoria
Tisular
Función Ventilatoria
REPOSO
capacidad residual
funcional
Espiración
0
Inspiración
Presión
Función Respiratoria
• Intercambio gaseoso alveolar:
- Difusión depende de:
a) membrana alveolo-capilar.
b) gradiente de presiones.
c) tiempo de tránsito capilar.
d) coeficiente de difusión (CO2 difunde 20 veces más que O2)
- Relación Ventilación/Perfusión:
a) Ventilación alveolar 4-6 l/min.
b) Flujo sanguíneo 5 l/min.
- Shunt: Intra o extrapulmonar.
Fisiopatología
• pCO2: - depende de ventilación pulmonar
a) FR
b) Volumen Tidal
IPAP
c) Dinámica respiratoria.
• pO2: - depende de:
Aporte O2
a) FiO2
b) gasto cardiaco. Efectos hemodinámicos
CPAP o PEEP
c) diferencia Aa pulmonar de O2.
Reclutamiento alveolar
Modos ventilatorios
• Si consideramos compliance y resistencia como un
valor fijo, PRESIÓN, VOLUMEN Y FLUJO serán
variables e interdependientes.
• Si hacemos una de ellas independiente será variable
de control:
- por volumen.
- por presión.
- por flujo.
- por tiempo.
Modos ventilatorios
• CPAP: Presión positiva continua.
• BIPAP: Doble nivel de presión.
• PSV: Presión de soporte ventilatorio.
CPAP
PEEP/CPAP
Fisiopatología
O2
Reducir
colapso
alveolar
Capacidad
Residual
Apertura
alveolos
Funcional
Mejorar oxigenación
Corregir
hipoxemia
Efectos hemodinámicos CPAP
•
•
•
•
•
Aumento de la presión intratorácica
Aumento de la presión del ventrículo derecho.
Disminución de la precarga de ambos ventrículos.
Disminuye la postcarga.
Disminuye FEVI y gasto cardiaco EN EL
CORAZÓN SANO.
• En disfunción sistólica (EAP) aumenta el gasto.
Dispositivos
•
Modo CPAP incorporado a los Ventiladores mecánicos.
•
Sistemas de flujo continuo no mecánicos capaces de generar
presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo
respiratorio :
- Un sistema con válvula de PEEP “virtual” en la mascarilla
(Sistema de Boussignac).
- Un sistema conectado a una mascarilla hermética con
válvula espiratoria (PEEP) intercambiable (WhisperFlow)
CPAP de Boussignac
Secuencia efecto jet-turbulencia-válvula
virtual-presión positiva.
HIGH
PRESSURE.
LOW PRESSURE.
•
.
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
CPAP CARADYNE:
generador, filtro, tubuladura y oxímetro
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE:
mascarilla, tubuladura, arnes y válvulas
Fallo respiratorio en el EPOC
•
Resistencia al flujo aéreo
• Alteración V/Q
• Destrucción alveolar
frec. resp. y PEEP intr.
Vol Residual
hipoxemia/hipercapnia
Fatiga muscular
elasticidad pulmonar
Fisiopatología
REPOSO
REPOSO
Capacidad
Atrapamiento
Residual
aéreo
Funcional
autoPEEP
Presión
IPAP
• Modo de asistencia ventilatoria no invasiva, donde el
ventilador potencia la inspiración iniciada por el
paciente (como la CPAP, pero con ayuda inspiratoria).
• La ayuda inspiratoria se inicia al activar el paciente la señal
(trigger) de inicio de presión inspiratoria, propia del
ventilador (predeterminada o con posibilidad de
programación).
• Esta ayuda descarga el trabajo de la musculatura
respiratoria.
Modo PSV
• Los ciclos respiratorios son desencadenados por el esfuerzo
inspiratorio del paciente.
• El paciente determina la duración de la inspiración y la
frecuencia respiratoria.
• El Vt depende: fugas, presión seleccionada y de la mecánica
torácica del paciente (resistencia y distensibilidad).
• Podemos programar una FR mínima de seguridad y un tiempo
inspiratorio máximo.
BIPAP
IPAP
PS
PEEP/CPAP
IPAP = Reduce el trabajo respiratorio , mejora la PaC02
EPAP = Mejora la hipoxemia , evita la reinhalación
Patologías / Indicaciones
•
•
•
•
EPOC agudizado.
Edema Agudo de Pulmón.
Facilitar la extubación de paciente EPOC.
Inmunodeprimidos.
Nivel de evidencia A
Evidencias
• L´Her et al: El empleo de la CPAP mejora la supervivencia precoz
(primeras 48 h) y mejora los parámetros clínicos y de intercambio de gases
de forma rápida en el EAP.
L´Her E, Duquesne F, et al: Noninvasive continous airway presure in elderly
Cardiogenic pulmonary edema patients. Intensive Care Med 2004; 30:882-888
• VMNI disminuye la mortalidad y la necesidad de intubación.
Peter JV, Moran JL, Philips-Hugues J, Graham P, Bervten AD.Effect of oninvasive
positive pressure ventilation on mortality in patients with acute cardiogenic
pulmonary edema: a metaanalysis. Lancet 2006; 367:1155-1163.
Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA:
Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic
review and meta-analysis. JAMA 2005; 294:3124-3130.
Evidencias
“ Thus, either NIV or CPAP can be used to treat cardiogenic pulmonary
edema with equal expectations of success. Some recommend starting
with CPAP, because it is a simpler and potentially less expensive
therapy, with pressure support added if patients remain dyspneic
or hypercapnic on CPAP alone “.
Ambrosino N. Vagheggini G. Noninvasive positive pressure
ventilation in the acute care setting: where are we? :Eur Respir
J 2008; 31:874-886
Menor nivel de evidencia
•
•
•
•
Insuficiencia respiratoria en postoperatorio (B).
Exacervaciones asmáticas (C).
Neumonía (C).
Pacientes “no intubables” (C).
El éxito de la VMNI va a depender…
•
•
•
•
•
Selección del paciente.
Precocidad en el tratamiento.
Interfase.
Monitorización.
Equipo adecuadamente entrenado.
Criterios de inicio
• Siempre tener en cuenta:
- Infrautilización: deriva en no ofrecer un tto adecuado.
- Sobreutilización:
a) Mayor uso de recursos innecesarios.
b) Retrasar la IOT aumenta la mortalidad.
c) Si no es necesario la incomodidad no está justificada.
- La VMNI mal aplicada no es inocua.
Contraindicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
Inestabilidad hemodinámica.
Isquemia miocárdica (alteración EKG).
Trastornos del ritmo cardiaco no controlados.
Bajo nivel de conciencia.
Neumotórax.
Trauma torácico severo.
Emesis persistente.
Lesión facial o cirugía esofagogástrica reciente.
Contraindicaciones relativas
• Presencia de múltiples patologías asociadas.
• Confusión o agitación.
• Presencia de abundantes secreciones bronquiales.
• Consolidación focal en la radiografía de tórax.
• Presencia de un índice de gravedad elevado al ingreso a la
unidad.
Criterios de inclusión en CPAP
• Respiración espontánea.
• Buen nivel de conciencia (permite toser).
• FR > 30 rpm y Sat O2 < 90% con FiO2 > 0,5.
• Importante edema intersticial en Rx.
• Signos de gravedad como diaforesis y uso de musculatura
accesoria.
• Ausencia de indicación de IOT.
• Ausencia de contraindicación.
El uso de VMNI no debe retrasar ni sustituir
la IOT si está indicada
Inclusión en IRA hipercápnica
• Disnea grado moderado-severo, con uso de musculatura
accesoria y/o respiración paradójica abdominal.
• Acidosis( pH < 7.35), hipercapnia ( PaC02 > 45 mmHg ) .
Mejor respuesta con pH entre 7,25 – 7,35 mm Hg.
• Frecuencia respiratoria > 25 rpm ( en el AEPOC )
• Pa02 < 60 mmHg, Pa02/FI02 < 200 o Sa02 < 90 %
Objetivos
• En la primera hora:
- Disminuir frecuencia respiratoria
- Mejoría de la disnea
- Mejoría de la saturación de O2
- Mejoría del pH.
• Si no conseguimos estos objetivos en la primera hora nos
tendremos que plantear que no lo estamos haciendo bien o
que necesita algo más.
Factores predictores de éxito/ fracaso
Éxito
. pH inicial 7.25-7.35
. Mejoría del pH, PaCO2 y FR
después de 1 hora de VMNI
. Adecuado nivel de conciencia
Fracaso
. pH inicial < 7.25
. No mejoría del pH y pCO2 tras 1hora
de VMNI.
. Mala adaptación a la interfase.
. Bajo nivel de conciencia.
. Severidad enfermedad (APACHE).
. Neumonía en la radiografía de tórax.
. Secreciones respiratorias excesivas.
. Paciente sin dientes.
. Estado nutricional deficiente.
Interfases
• El éxito de la VMNI depende en gran medida de la
interfase.
• Buscar equilibrio:
- tolerancia del paciente.
- estabilización de las fugas.
- menor incidencia de complicaciones.
• La compensación de fugas no debe realizarse
exclusivamente a costa de comprimir la mascarilla.
Interfases
Características de mascarilla ideal
. Ligera y confortable.
. Fácil de colocar y retirar.
. Variedad de tamaños.
. Transparente e hipoalérgica.
. Baja resistencia y mínimo espacio muerto.
. Mínimas fugas de aire.
. Fácil de limpiar y bajo coste.
• Tubuladuras: no mayor de 2 metros.
– Rama única: necesita una salida espiratoria (en mascarilla o tubuladura)
para evitar reinhalación de CO2.
– Doble rama: no necesita salida espiratoria.
• Filtro antibacteriano:
– Se coloca a la salida del flujo principal de la máquina
– Reduce el riesgo de contaminación bacteriana
– Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI
prolongada
– Recomendables filtros de baja resistencia
• Humidificadores: calientan e incrementan la humedad en el aire
inspirado haciendo más fisiológica la ventilación. Indicados en pacientes
que requieren VMNI prolongada ( > 24 h) y pacientes con abundantes
secreciones.
– Pasivos
– Activos: los más utilizados.
• Aerosolterapia:
– Se utiliza tubo en T entre mascarilla y tubuladura.
– Mayor eficacia si se coloca cerca del paciente, con presiones
inspiratorias altas y espiratorias bajas.